Pró-Reitoria de Pós Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
ATUAÇÃO PRECOCE DA FISIOTERAPIA
INTENSIVA NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE
QUEIMADO
Autor(a): Aniquellem Jesus da Silva
Orientador: Saint Clair Gomes Bernardes Neto
Brasília – DF
2011
ANIQUELLEM JESUS DA SILVA
Atuação Precoce da Fisioterapia Intensiva na Reabilitação do Paciente Queimado.
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação Lato Sensu em Fisioterapia em
Terapia Intensiva da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do certificado de Especialista em Fisioterapia
Intensiva.
Orientador: Saint Clair Gomes Bernardes Neto
Especialista em Fisioterapia Respiratória
Brasília
2011
RESUMO
Referência: DA SILVA, Aniquellem Jesus. Atuação Precoce da Fisioterapia Intensiva na
reabilitação do paciente queimado. 40 folhas. Fisioterapia em Terapia Intensiva. –
Universidade Católica de Brasília, Brasília-Df, 2011.
Sabe-se que a queimadura é uma lesão que pode acometer qualquer indivíduo,
indiferentemente de gênero e faixa etária, podendo causar alterações corporais deformantes,
bem como podendo levar o indivíduo a óbito. Posto isso, foi realizado uma pesquisa
demonstrando a atuação precoce da fisioterapia intensiva no paciente queimado visando à
realização de condutas fisioterapêuticas, a recuperação e total reabilitação do indivíduo
acometido por lesão. Objetivo: demonstrar a atuação precoce da fisioterapia intensiva e sua
importância no grande queimado. Materiais e Métodos: revisão bibliográfica (1998 – 2009)
onde foram selecionados artigos da literatura nacional publicados em Português, com os
resumos disponíveis na base de dados informatizada da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS),
especificamente: Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Online (SCIELO). Resultados: as técnicas fisioterapêuticas e a assistência ventilatória
adequadas facilitam a higiene brônquica, melhoram a oxigenação, expansão torácica,
atividade de endurance, diminui a freqüência respiratória e incidência de intubação. Além
disso, a cinesioterapia demonstrou ser capaz de minimizar os efeitos das lesões capacitando o
indivíduo a realizar novamente suas atividades, sendo ainda a técnica primordial em um plano
de assistência à pacientes queimados. Conclusão: no tratamento dos pacientes queimados, a
atuação precoce da fisioterapia intensiva, realizada de forma sistemática e constante é um
fator essencial para a reabilitação, podendo quase sempre evitar seqüelas, tais como a
formação de cicatrizes viciosas que bloqueiam a liberdade de movimento, além disso, age
com eficácia na prevenção e melhoria das complicações respiratórias associadas, acelerando o
tempo de recuperação do paciente queimado e seu tempo de internação. No entanto, os
estudos revisados demonstram a não existência de protocolos específicos para este grupo de
pacientes, havendo apenas dados estatísticos sobre o assunto.
Palavras chaves: Fisioterapia Intensiva. Queimadura. Reabilitação.
ABSTRACT
Acting of Early Intensive Physiotherapy in the rehabilitation of the burned patient.
It is known that the burn is an injury that can affect any individual, regardless of gender and
age, and cause disfiguring body changes, as well as lead the individual to death. Put it, a
survey was conducted demonstrating the performance of early intensive physical therapy in
burned patients, looking for the physiotherapeutical ongoings, rehabilitation and full recovery
of the individual affected by injury. Objective: To demonstrate the performance of early
intensive physical therapy and its importance in severe burn. Materials and Methods: A
literature review (1998-2009) which were selected from the national academic articles
published in Portuguese, with abstracts available on the digital database of the Virtual Health
Library (VHL), specifically: the Latin American and Caribbean Health Sciences (LACHS)
Online (SciELO). Results: The physiotherapy techniques and the adequate ventilatory
assistancy facilitate bronchial hygiene, improve oxygenation, chest expansion, an endurance
activity, decreases the respiratory rate and the incidence of intubation. In addition,
kinesiotherapy has been shown to minimize the effects of lesions, enabling the individual to
carry on on their activities, being the primary technique in a care plan for burn patients.
Conclusion: the treatment of burn patients, the performance of early intensive physical
therapy, in a systematic and constant way is an essential factor for the rehabilitation and can
almost always avoid sequelae such as scarring of vicious blocking freedom of movement, and
also is at work in the prevention and improvement of respiratory complications associated
with accelerating the recovery time from burn patient during its hospital stay. However, the
studies showed the absence of specific protocols for this group of patients, with only
statistical data on the subject.
Keywords: Intensive Physiotherapy. Burn. Rehabilitation.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 07
1.1 METODOLOGIA ........................................................................................................... 08
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 10
2.1 QUEIMADURAS ........................................................................................................... 10
2.2 FISIOPATOLOGIA........................................................................................................ 10
2.3 CLASSIFICAÇÃO ......................................................................................................... 11
2.3.1 Agente Causador da Lesão .................................................................................... 11
2.3.1.1 Queimaduras químicas ................................................................................. 11
2.3.1.2 Queimaduras elétricas .................................................................................. 11
2.3.1.3 Queimaduras térmicas .................................................................................. 12
2.3.2 Quanto à Profundidade da Lesão ......................................................................... 12
2.3.2.1 Queimaduras de primeiro grau ..................................................................... 12
2.3.2.2 Queimaduras de segundo grau ..................................................................... 13
2.3.2.3 Queimaduras de terceiro grau ...................................................................... 13
2.3.3 Quanto à Extensão da Área Queimada ................................................................ 13
2.3.3.1 Regra dos nove ............................................................................................ 14
2.3.3.2 Método de Lund Browder ........................................................................... 14
2.3.4 Quanto à Gravidade da Lesão ............................................................................... 14
2.3.4.1 Mínima ......................................................................................................... 15
2.3.4.2 Moderada .................................................................................................... 15
2.3.4.3 Maior ............................................................................................................ 15
3 CONSEQÜÊNCIAS SISTÊMICAS DA QUEIMADURA .............................................. 16
3.1 COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS ............................................................................... 16
3.2 COMPLICAÇÕES METABÓLICAS ............................................................................ 17
3.2.1 Falta de Correto Suporte Nutricional .................................................................. 17
3.3 ANEMIA ........................................................................................................................ 17
3.4 COMPLICAÇÕES RENAIS .......................................................................................... 18
3.5 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES ............................................................... 18
3.6 COMPLICAÇÕES PULMONARES ............................................................................. 19
3.6.1 Pneumonia ............................................................................................................... 21
3.6.2 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ..................................... 22
4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA ........................................................................... 25
4.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ................................................................................ 26
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 28
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 34
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 38
7
1 INTRODUÇÃO
Com o crescimento e o desenvolvimento da industrialização, o avanço da tecnologia,
as condições de vida e a própria agressividade do homem mediante determinadas situações,
vem aumentando gradativamente a incidência de queimaduras. No Brasil, estima-se que dois
milhões de pessoas ao ano sofrem queimaduras, onde cerca de um milhão de reais por mês é o
valor médio gasto pelo Ministério da Saúde com a internação destes pacientes. Nos Estados
Unidos, ocorrem dois milhões de queimaduras por ano e, embora as maiorias dessas
queimaduras sejam pequenas, 100.000 pacientes necessitam internação em centros de
tratamento de queimados, e 5.000 desses pacientes morrem (Ministério da Saúde, 2002).
A faixa etária mais atingida são as crianças de até 05 anos de idade. O tratamento
destes pacientes sempre foi um grande desafio aos cirurgiões plásticos em todo o mundo,
tanto pela complexidade das lesões, quanto pela necessidade de cuidados intensivo e
multidisciplinar, envolvendo os mais diversos profissionais da saúde.
Apesar dos dados dramáticos, as medidas preventivas e os constantes avanços da
ciência médica reduziram, significativamente, o número de óbitos ocasionados pelas
queimaduras (O’SULLIVAN-1999). Além das novas técnicas médicas que vem surgindo, o
processo de reabilitação também vem se atualizando, melhorando o prognóstico e a
capacidade funcional dos pacientes que sobrevivem as lesões por queimaduras.
O processo de reabilitação compreende várias etapas onde a meta é o restabelecimento
funcional e social do paciente (RUSSO, 1998). Dentro deste processo se enquadra a
fisioterapia, que usa de vários métodos e técnicas para melhora do bem estar físico e psíquico
do indivíduo (O’SULLIVAN, 1999).
Até pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a
alta hospitalar. Hoje, apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda.
A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que
apresentavam seqüelas. Na queimadura, ela exerce um papel preventivo, impedindo as
deformidades, complicações pulmonares e cardíacas, sendo iniciada precocemente no
momento em que o paciente é admitido na unidade (Falkel, 1993). É nesta fase de prevenção
que a fisioterapia intensiva será de grande importância para o paciente.
Caso contrário, o paciente poderá evoluir com acúmulo de secreções brônquicas,
edemas, congestão pulmonar, anóxia de condução, aumento no número de cirurgias
8
reparadoras, além de desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização ou pela posição
antálgica que exerce (Boswick, 1999). Se o fisioterapeuta estiver envolvido ativamente com o
tratamento precoce e estabelecer um programa de movimentos em conjunção com o processo
de cicatrização, a reabilitação pós-cicatrização poderá ser muito menos traumática e bem mais
sucedida.
Segundo Sullivan & Schmitz (1998), a fisioterapia no grande queimado tem como
objetivo: manter a amplitude de movimento e a mobilidade cutânea; impedir complicações e
reduzir as contraturas cicatriciais; reduzir o edema; proporcionar boa cicatrização; evitar
seqüelas ou auxiliar no tratamento de seqüelas já instaladas; diminuir a hipoxemia na região
atingida; manter a força e a resistência muscular; manter adequada função cardiovascular e
respiratória; prevenir as complicações pulmonares; minimizar as seqüelas pulmonares,
diminuindo desta forma o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a taxa
de mortalidade. No entanto, quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os
resultados futuros (GOMES et al, 2001apud Ferreira 2003). Contudo, quais técnicas
fisioterapêuticas devem ser empregadas para obter a melhor reabilitação?
O objetivo deste trabalho é demonstrar a atuação precoce da fisioterapia intensiva e
sua importância no grande queimado.
1.1 METODOLOGIA
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica de caráter
exploratório e descritivo. Para Duarte et. al, a revisão bibliográfica, num sentido amplo é o
planejamento global inicial de qualquer trabalho de pesquisa que vai desde a identificação,
localização e obtenção da bibliografia pertinente sobre o assunto até a apresentação de um
texto sistematizado, onde é apresentada toda literatura que o aluno examinou, de forma a
evidenciar o entendimento do pensamento dos autores, acrescido de suas próprias idéias e
opiniões.
Para execução do objetivo do estudo foram selecionados artigos da literatura nacional
publicados em Português, com os resumos disponíveis na base de dados informatizada da
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), especificamente: Literatura Latino Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Online (SCIELO). Tomaram-se por recorte temporal
9
o período de 1998 a 2009, para analisar a atuação precoce da fisioterapia intensiva na
reabilitação do paciente queimado.
Para efeito de comparação foram selecionados estudos controlados, randomizados e
prospectivos, abordando o tema fisioterapia intensiva na reabilitação do paciente queimado.
Estudos em pediatria, experimentais, revisões sistemáticas e metanálises foram excluídos.
10
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 QUEIMADURAS
Queimadura pode ser considerada toda lesão causada por agente térmico, químico,
elétrico ou radioativo no tecido de revestimento do corpo, destruindo parcial ou totalmente a
pele, podendo atingir tecidos mais profundos, como subcutâneo, músculos, tendão e ossos.
Essa lesão pode resultar em complicações tanto físicas quanto psíquicas, as quais exigem
tratamento global de reabilitação, em coordenação com a equipe de cuidado agudo do
queimado (Fernandes, 2004).
2.2 FISIOPATOLOGIA
Segundo Sheridan (2003), as queimaduras comprometem a integridade funcional da
pele, quebrando a homeostase hidroeletrolítica e alterando o controle da temperatura interna,
flexibilidade e lubrificação da superfície corporal. O comprometimento da pele ocorre devido
à extensão e profundidade das lesões.
Melega (2002) relata a participação de dois eventos fisiopatológicos nas queimaduras:
o aumento da permeabilidade, e conseqüentemente, o edema.
Após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a excitação
de terminações nervosas que liberam mediadores químicos (histamina, prostaglandina,
serotonina, leucotrienos). Estes mediadores
permeabilidade
vascular,
havendo
causam vasodilatação e aumento da
extravasamento
de
plasma
para
o
interstício.
Concomitantemente há alteração da bomba de sódio que leva ao aumento de água intracelular
e conseqüentemente, morte celular. Do ponto de vista hemodinâmico, haverá diminuição do
volume sangüíneo, do débito cardíaco, da pressão arterial sistêmica, aumento da freqüência
cardíaca e da resistência vascular periférica. A hipovolemia instalada leva a hipoperfusão
periférica, esplênica e com isso ao choque circulatório. O organismo fica em situação de
hipermetabolismo, com o consumo aumentado em até seis vezes mais que o normal. A
gliconeogênese, lipólise, hiponatremia, hipercalemia se instalam. A proteína c - reativa (PCR
11
marcador inflamatório) aparece em ascensão assim como, o consumo muscular que é
denotado pelo aumento das enzimas musculares CPK-MB (Fernandes, 2004).
2.3 CLASSIFICAÇÃO
As queimaduras originam lesões fundamentais com destruição da superfície cutânea a
partir de um agente agressivo externo físico ou químico, variando de pequena vesícula, bolha
ou erosão a perdas mais profundas ou largas capazes de desencadear uma grande diversidade
de respostas sistêmicas (MÉLEGA, 2002). Dependendo do agente, as queimaduras podem ser
classificadas em primeiro, segundo ou terceiro grau (CHEM, 2007).
Mais especificamente, costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a
profundidade da pele lesada. Esta classificação é importante para se avaliar o prognóstico
(previsão de cicatrização e cura) da queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o
prognóstico, já as queimaduras mais profundas têm um prognóstico mais grave (SAÚDE
TOTAL, 2008).
Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, as queimaduras são classificadas
quanto ao agente causal, profundidade da lesão, extensão e gravidade.
2.3.1. Agente causador da lesão:
2.3.1.1. Queimaduras químicas:
As queimaduras químicas são geralmente causadas por ácidos e bases fortes.
2.3.1.2. Queimaduras elétricas:
A queimadura elétrica é resultado da passagem da corrente elétrica pelo corpo do
paciente. Os tecidos humanos que melhor conduzem a corrente elétrica são os nervos,
12
músculos e os vasos sangüíneos. Este tipo de queimadura pode resultar em profundas
alterações no balanço ácido-básico e na produção de mioglobulina, acarretando sérias
alterações da função renal. Os efeitos cardíacos associados são arritmias e parada respiratória.
No sistema nervoso central pode haver lesão aguda da medula espinhal ou fratura vertebral
(GOMES e col,. 1999; GOLDEMBERG et al., 1998).
2.3.1.3. Queimaduras térmicas:
São causadas pela ação do calor (escaldantes, de contato com sólidos aquecidos ou por
chama) ou pela ação do frio (GEMPERLI et al.,1999).
Segundo Gomes (2000), as queimaduras escaldantes constituem a principal fonte de
queimaduras domésticas não fatais, sendo que as maiores vítimas são as crianças entre 0 e 6
anos. Os incêndios, acidentes por chama, representam 69% dos casos, e são responsáveis por
aproximadamente 85% do total de óbitos. Ainda como lesões térmicas, pode-se verificar as
queimaduras induzidas pelo frio intenso.
2.3.2 Quanto à Profundidade da Lesão
A profundidade da lesão depende da temperatura do agente gerador da queimadura e
da duração do contato com o agente (Smeltzer e Bare, 2002). A profundidade das lesões é
diretamente proporcional a quantidade de calor que atua por unidade de superfície (Russo,
1999).
2.3 2.1. Queimadura de primeiro grau:
É a queimadura mais superficial e caracteriza-se pela perda da epiderme. Manifestação
com eritema e dor. Este tipo de queimadura não provoca alterações hemodinâmicas ou
clínicas significativas, visto a ausência de vascularização epitelial. De maneira geral, as
13
queimaduras de primeiro grau podem ser tratadas clinicamente com a utilização de pomadas e
evoluem satisfatoriamente. Resolução em 48-72 horas (Gemperli et al, 1999).
2.3.2.2 Queimadura de segundo grau:
Caracteriza se pelo aparecimento da bolha (flictema) que é a manifestação externa de
um descolamento dermo epidérmico. Tem uma profundidade intermediária. Permanece
cicatriz com resultado estético não satisfatório (JOSE, et al., 2004)
2.3.2.3 Queimadura de terceiro grau:
Caracteriza se pelo aparecimento de uma zona de morte tecidual (necrose). São
profundas atingindo todas as camadas da pele. Fibras musculares e tecidos ósseos subjacentes
podem ser acometidos. Não apresentam sintomatologia dolorosa e não reepitelizam, havendo
perda dos anexos epidérmicos e das terminações nervosas epidérmicas e dérmicas.
2.3.3 Quanto à Extensão da Área Queimada
A extensão da área queimada determina os riscos gerais dos queimados nas primeiras
horas, sendo maiores as repercussões sistêmicas quanto maior for à área lesionada, devido à
perda funcional da pele. Torna-se, desta forma, importante o conhecimento da proporção da
área corporal sadia e queimada (VALE 2005; SHERIDAN, et al., 2003; JOSE, et al., 2004).
Há vários métodos para avaliar a extensão da área lesada, entre elas a regra dos nove e o
método de Lund e Browder.
14
2.3.3.1. Regra dos noves:
Nessa técnica divide-se o corpo adulto anatomicamente em onze partes, cada uma
compreendendo 9% da área total. Este método foi proposto para adultos, no qual o esquema
propõe o valor de 9% para a cabeça e 9% para cada membro superior; 18% para o tronco
posterior, 18% para o tronco anterior e 18% para cada membro inferior; 1% para o pescoço.
Avaliam-se as partes queimadas de segundo e terceiro grau. A soma das respectivas
porcentagens representa a magnitude da lesão (Gemperli et al, 1999).
2.3.3.2 Método de Lund e Browder:
É o método mais exato para avaliar a extensão da queimadura, reconhece o percentual
da superfície corporal queimada (SCQ) de diversas regiões anatômicas ao dividir o corpo em
áreas muito pequenas e dar uma estimativa da proporção da SCQ atribuída para essas partes
do corpo, pode obter-se uma estimativa do total de SCQ (Smeltzer e Bare, 2002);
2.3.4 Quanto a Gravidade da Lesão
A percentagem da área corporal queimada, a profundidade da queimadura, sexo e a
faixa etária são fortes indicativos da gravidade da lesão e sua estreita relação com a
mortalidade. Índices são propostos para estimar a mortalidade após queimaduras severas.
Além da área corporal total, o comprometimento de todas as camadas de pele e tecidos
profundos, a inalação de fumaça e produtos tóxicos, idade abaixo de 30 anos e acima de 60
anos são preditivos de aumento na mortalidade.
Em relação ao sexo, deve-se atentar que entre a faixa de 30 a 59 anos, a mortalidade
na mulher é duas vezes maior, e que, a despeito de todo avanço no diagnóstico, tratamento e o
aumento na sobrevida do paciente jovem, no paciente idoso, especialmente acima de 75 anos,
não há melhora na expectativa de sobrevida (Cunha, 2001).
Tobiasen e cols. desenvolveram uma tabela de valores que pode ser utilizada para
cálculo do tratamento e para a previsibilidade de resultados quanto ao paciente queimado.
15
2.3.4.1. Mínima:
Quando menor que 15% da espessura parcial de SCQ em adulto e < 2% da espessura
total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou períneo;
2.3.4.2. Moderada:
Todas com 15-25% de SCQ em adultos, 2-10% da espessura total da superfície
corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou períneo;
2.3.4.3. Maior:
Quando todas forem maiores que 25% de espessura da superfície corporal ou igual a
10% da espessura total de SCQ no adulto. Todas as queimaduras de face, olhos, orelhas, pés.
Todas as elétricas, por inalação, com fratura ou trauma tecidual importante.
16
3 CONSEQÜÊNCIAS SISTÊMICAS DAS QUEIMADURAS
3.1 COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
As complicações infecciosas continuam sendo um desafio e uma das principais causas
de óbito do queimado
A perda da barreira da pele, a presença de tecido morto, as alterações do fluxo
sanguíneo e a imunodepressão sistêmica contribuem para o surgimento da infecção na
queimadura. Estima-se que 75% das mortes seguidas da lesão termal sejam relacionadas a ela
(REVATHI, 2000; VINDENES, 1999). A colonização da escara e mesmo a bacteremia
transitória são freqüentes, além do que os sintomas decorrentes da lesão podem simular um
processo infeccioso (FERNANDES, 2004). As queimaduras tornam-se infectadas porque o
ambiente no sítio da ferida é ideal para a multiplicação de microrganismos. O estado
imunossupressivo do paciente e a imediata falta de anticorpos é que permitem a livre
multiplicação de potenciais patógenos na ferida (EDWARDS-JONES, 2003). As lesões
causadas pelas queimaduras representam um local suscetível para a colonização de
organismos endógenos ou exógenos. Após a injúria térmica, o exsudato, principalmente nas
escaldaduras, oriundo da área queimada constitui excelente meio de cultura para o
desenvolvimento e a proliferação de bactérias (Barreto et al, 1998). Atualmente, tem-se
acreditado que muitos casos de sepse são causados por fontes endógenas de contaminação
bacteriana e que essas fontes estão localizadas principalmente na própria queimadura.
As principais complicações infecciosas nas Unidades de Queimados são a infecção da
corrente sanguínea, seguida por infecção da ferida e pneumonia. Macedo 2007 destaca como
principais fatores preditivos para o desenvolvimento de infecção dos pacientes internados na
Unidade de Queimados: o tempo de internação, a superfície corporal queimada, a necessidade
de cirurgia e a presença de fungo na ferida.
O aumento significativo das secreções ou as queimaduras secas e de odor fétido
podem sugerir infecção grave (Neeley, 1998).
17
3.2 COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
3.2.1 Falta de Correto Suporte Nutricional
O queimado vive um estado de hipermetabolismo tão intenso que se não houver um
correto suporte nutricional, por mais reserva que tenha o doente, logo entrará em
autocanibalismo (Falkel, 1998). O estado de má nutrição calórico-protéica dos queimados
inibe a capacidade fagocitária do neutrófilo. A deficiência vitamínica (da vitamina A, pela sua
importância na resistência à infecção; da vitamina C, como auxiliar na cicatrização e no
processo infeccioso; e da tiamina, como auxiliar na produção de anticorpos) facilita a
infecção. A deficiência de minerais se associada a um aumento de ferro, que funciona como
alimento para os microorganismos, agrava a infecção.
3.3 ANEMIA
A anemia agrava muito o quadro clínico do paciente, não devendo ser preterida a
reposição de concentrado de hemácias, devendo-se manter sempre o hematrócito superior a
30%. É muito comum encontrarmos pacientes queimados extremamente hipocorados,
apresentando
hematrócitos
muito
baixos.
Após
o
estabelecimento
do
equilíbrio
hemodinâmico, observa-se uma redução importante do hematrócito que, somado a outros
fatores, contribui para as múltiplas transfusões sanguíneas as quais o paciente é submetido.
Um dos fatores que mais contribui para a constante e importante queda do hematrócito é a
perda sanguínea, seja decorrente da lesão em si ou dos desbridamentos diários. O
aparecimento de pequenos focos hemorrágicos é constante, sendo alguns tão intensos que
necessitam de intervenção cirúrgica para a hemostasia (REVATHI, 2000. Conclui-se, então,
que a anemia do queimado não decorre de apenas um fator, mas do somatório de vários
fatores.
18
3.4 COMPLICAÇÕES RENAIS
A queimadura constitui uma das maiores agressões que o organismo pode suportar. O
desequilíbrio hidroelétrico decorrente do trauma térmico é tão intenso que culmina no
estabelecimento de um quadro agudo de choque hipovolêmico. A hipovolemia transforma
uma queimadura de espessura parcial viável em uma queimadura de espessura total,
aumentando a morbidade e a mortalidade. O choque é agravado, nos dias subseqüentes, pela
perda contínua de água através da superfície queimada. Esta perda pode atingir um volume de
até 120ml/m2/h e permanece enquanto não se completa a cicatrização, precisando portanto de
uma reposição volêmica muito agressiva. Na ausência de uma reposição adequada, ocorrerá
redução do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal. A insuficiência renal, tanto oligúrica
quanto de alto débito, tem sido registrada, aumentando acentuadamente a taxa de mortalidade
(Cunha, 2001).
Esta patologia atualmente tem sido observada naqueles pacientes que desenvolvem
sepse da queimadura, fazendo parte do quadro de falência de múltiplos órgãos.
3.5 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
Logo após a lesão por queimadura pode ocorrer hemólise direta pós-trauma em
função da exposição com diminuição do volume intravascular. Há também inversão do
gradiente osmótico/oncótico; aumento do pulso por diminuição da resistência vascular
periférica e diminuição acentuada do débito cardíaco, podendo chegar a uma queda de 30%
dentro de 30 minutos pós-queimadura. O débito cardíaco atinge lentamente os níveis normais
dentro de 36 horas. Uma das causas suspeitas é a depressão e alteração da função cardíaca que
têm sido rotuladas de "fator depressor do miocárdio". Também ocorrem alterações
hematológicas e circulatórias, em seguida a uma lesão por queimadura (Falkel, 1998).
Segundo Chem (2007), pacientes com queimaduras por corrente elétrica, na fase
aguda, apresentam aumento do risco de eventos cardíacos, tais como infarto do miocárdio,
insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia dilatada e arritmias cardíacas, sendo esta a
mais freqüente alteração cardiovascular observada nos queimados.
19
Em ordem crescente de gravidade, temos ectopia atrial ou ventricular, taquicardia
sinusal, bradicardia, alterações do segmento ST, aplanamento ou inversão de ondas T,
distúrbios de condução, isquemia miocárdica, fibrilação ventricular, edema agudo de pulmão,
embolia cerebral ou pulmonar.
Estas alterações estão presentes em 10-36% dos pacientes, devido a um estado de
concentração e função plaquetária, fatores da coagulação, componentes leucocitários, e
disfunção das hemácias, com conseqüente aumento da estimulação adrenérgica e alterações
na fibrinólise para o infarto miocárdico.
O infarto do miocárdio pode ocorrer várias horas após o acidente, mas não é uma
complicação freqüente. Andes diagnosticou infarto agudo do miocárdio (IAM) em 11
pacientes que faleceram entre os 450 pacientes queimados internados num período de 21
meses; a idade dos pacientes variou de 19 a 75 anos e a extensão da queimadura de 13 a 81%
da superfície corporal total. Goff fez uma revisão de 2.477 admissões de pacientes queimados,
observando 8% de casos de infartos agudos do miocárdio entre aqueles pacientes, com uma
mortalidade 3,5 a 4 vezes superior à de infartados sem queimaduras internadas em unidades
coronarianas.
De acordo com Queiroz (2005), entre as possíveis causas de cardiomiopatia dilatada
no curso natural dos pacientes severamente queimados, a miocardite infecciosa é a mais
comum, sendo o miocárdio envolvido nas disseminações de infecções distantes. Infecção
cardíaca aguda ocorre em, aproximadamente, 2,1% dos pacientes devido á contaminação das
feridas, tromboflebite ou infecções pulmonares, causando aumento da mortalidade.
3.6 COMPLICAÇÕES PULMONARES
As complicações pulmonares são numerosas, podendo influenciar no prognóstico
destes pacientes, que na maioria dos casos apresentam queimaduras em mais de 40% da área
de superfície corpórea e podendo ter restrição torácica em algum grau causado pela
queimadura de tórax. O paciente com queimaduras em tórax apresenta restrição torácica
imposta pela própria queimadura e pela dor, causando diminuição de força muscular e dos
volumes pulmonares e podendo levar a áreas de colapso pulmonar. O movimento torácico fica
reduzido com a respiração, o que leva à diminuição dos volumes e capacidades pulmonares.
20
Aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentam complicações pulmonares
e a doença pulmonar é responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos.
Das alterações sistêmicas, a insuficiência e/ou falência respiratória aparece como
sendo a principal e mais freqüente complicação observada nos pacientes queimados severos,
cerca de 49% dos casos com franca insuficiência respiratória, e outros 23% de disfunção
respiratória (CUMMING e col., 2000).
De acordo com Zemlin (2000), os principais problemas, exceto os relacionados com a
inalação de fumaça ou queimadura direta de via aérea, são: queimadura de face evoluindo
com edema importante, edema pulmonar oriundo da hipervolemia, restrição respiratória
proveniente de edema de tórax e em queimaduras circulares levando a esforço respiratório,
que deverá ser tratada cirurgicamente com escarotomia. Associada a este quadro respiratório
podemos observar a elevação da pressão arterial pulmonar induzida por agentes
vasoconstritores, tais como catecolaminas, tromboxane e serotonina, que são liberados pelo
tecido queimado. Uma redução na pressão de oxigênio e na complacência pulmonar é
freqüentemente observada.
As infecções respiratórias também são complicações importantes, que podem estar
presentes principalmente se o paciente encontra-se restrito ao leito por apresentar queimadura
extensa de membros inferiores ou está com tubo orotraqueal.
A queimadura das vias aéreas provoca uma lesão progressiva, dentre elas o
broncoespasmo intenso, que, conforme o agravamento do edema da mucosa brônquica
lesionada pode levar a um grave quadro de insuficiência respiratória.
Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesão inalatória e o
risco aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada. A presença
de lesão inalatória, por si, aumenta em 20% a mortalidade associada à extensão da
queimadura. Sabe-se que a fumaça promove traqueobronquite, formação de bridas nas vias
aéreas, migração de leucócitos para os capilares pulmonares e liberação de mediadores
inflamatórios. Como conseqüências podem ocorrer, obstrução da via aérea superior
broncoespasmo secundário a irritantes inalados, hiperemia do epitélio ciliado, presença de
exsudação traqueobrônquica, obstrução das vias aéreas inferiores por edema e perda do
mecanismo de depuração ciliar; microatelectasias difusas por perda de surfactante e mudanças
na permeabilidade capilar pulmonar resultando em edema pulmonar. A perda do mecanismo
de depuração ciliar e a redução da função imunitária pulmonar facilitam o crescimento
bacteriano e pneumonia (KIRBY et ai. 2000; GEMPERLI et ai., 1999).
21
Nas grandes inalações, há queda na relação Pa02/Fi02 < 200 mmHg e importante
elevação da resistência das vias aéreas, sendo que 20% dos pacientes que inalaram grande
quantidade de material de combustão podem, em curto espaço de tempo (24 a 30 horas),
apresentar a síndrome do desconforto respiratório agudo.
Hipersecreção brônquica, tosse, ausculta pulmonar com roncos e sibilos difusos,
dispnéia, desorientação e coma. Esses sintomas têm início, na maioria das vezes, 24 a 48
horas após a queimadura. O início mais precoce desses sintomas pode representar um sinal de
gravidade.
3.6.1 Pneumonia
Assim como a ferida na queimadura, os pulmões são meios para a disseminação de
microorganismos, e conseqüente Septicemia (BARRETO et aL,1998; RAMZY e col.,1998;
STILL, 2000). A forma mais comum desta complicação é a broncopneumonia ou pneumonia
de contaminação por via aérea, pois são precoces e relacionadas a diversos fatores, como a
extensão da queimadura, a broncoaspiração, a lesão por inalação, a presença de um tubo
orotraqueal ou de uma cânula de traqueostomia e aparelhos respiradores. Os principais
agentes causadores são bactérias endógenas constituídas pelas floras da orofaringe e
gastrintestinal, onde inclui-se: Staphylococus aureus, Streptococus pneumonie e Haemophylus
influenza18 (Cal et al. 2001).
Segundo RAMZY e col. (1998) a pneumonia tem sido associada à mortalidade de 40%
destes pacientes. Este índice aumenta para 60% quando há inalação de fumaça. A lesão
inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas e pode ser o determinante
mais importante da mortalidade, prevalecendo sobre a extensão da queimadura e idade. Tal
incidência pode ser confirmada pelo estudo de RUE et ai. (1995), onde foi observado que a
taxa de pneumonia sobe de 9%, nos queimados sem presença de lesão por inalação, para 38%
no grupo que apresenta lesão por inalação de fumaça. Essa suscetibilidade à infecção pode ser
elucidada pela interrupção da “barreira mecânica” que a pele normalmente providencia,
associada ao estado generalizado de imunossupressão. Além disso, a lesão por significativa
inalação de fumaça prejudica o transporte mucocilar, predispondo o paciente à invasão da
árvore traqueobrônquica por microorganismos. O mesmo ocorre durante o período de
22
intubação oro-traqueal ou traqueostomia, já que a aspiração das secreções contaminadas da
orofaringe é o primeiro passo na patogênese da infecção das vias aéreas inferiores.
A estas alterações somam-se a imobilidade, freqüentemente observada neste paciente,
e a diminuição do reflexo de tosse pela lesão das vias aéreas. As alterações fisiopatológicas
são caracterizadas pela invasão do alvéolo e vias aéreas por exsudato inflamatório (zona de
condensação alveolar), mecanismo, este, que altera a relação ventilação/perfusão (V/Q), já que
cria um efeito shunt. Observa-se ainda, no parênquima pulmonar, que mesmo fluídos ácidos
não contaminados podem se disseminar produzindo hemorragia e edema pulmonar. Partículas
maiores podem ser aspiradas para as vias aéreas de menor calibre, acarretando obstrução
aguda das mesmas, e conseqüentemente, levar à sintomatologia semelhante à da asma, além
de áreas de colapso alveolar e atelectasia. As áreas de colapso são agravadas na presença de
queimaduras circunferenciais do tórax, as quais restringem sua mobilidade e diminuem a
capacidade vital.
3.6.2 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Por definição, a SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente
da lesão, de natureza inflamatória, da barreira constituída pelo epitélio alveolar e pelo
endotélio, que determina, entre outras coisas, a formação de um edema alveolar rico em
proteínas. Esta condição relaciona-se diretamente com altos índices de morbidade e
mortalidade e afeta 48% dos pacientes queimados internados em unidades de terapia intensiva
(TORTOROLO et al. 1999).
A doença é, habitualmente, progressiva, caracterizada por estágios variáveis, com
manifestações clínicas, histopatológicas e radiográficas específicas.
Apesar de esta patologia estar associada a várias etiologias, é possível classificá-la de
acordo com o mecanismo da lesão da membrana alvéolo-capilar em: lesões diretas que
englobam a infecção pulmonar difusa, pneumonias de diversas etiologias, inalação de gases
tóxicos, contusão pulmonar e lesões indiretas como a síndrome séptica, pós-circulação
extracorpórea, politraumas e politransfusões. Estas são as causas de SDRA freqüentemente
observadas nos pacientes queimados (AMATO et ai., 2000; PELOSI et ai.; 2000).
A SDRA caracteriza-se por alteração na permeabilidade da membrana alvéolo capilar
com extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos e formação de edema pulmonar
23
não-cardiogênico. Logo o edema envolve as paredes dos alvéolos, altera as suas estruturas e
toma o surfactante inativo ou com sua produção diminuída. A perda da função do surfactante
leva ao aumento da tensão superficial na interface alvéolo-capilar, causando microatelectasias
alveolares e em outras vias aéreas inferiores (KRISHINAN et ai., 2000).
Precocemente, encontra-se progressiva congestão capilar com alguns pontos de
estiramento e abertura das junções endoteliais, juntamente com a agregação de granulócitos à
sua luz. A partir dai ocorre extravasamento de líquido protéico e migração de células, em
particular neutrófilos, da circulação para o interstício e para o espaço alveolar, causando dano
difuso nas membranas endotelial e epitelial do pulmão. Os espaços alveolares tornam-se
assim colapsados e com exsudatos e osinofílicos constituídos, pela membrana hialina.
Posteriormente ocorre necrose com desprendimento dos pneumócitos tipo 1 das membranas
basais e vasos trombosados. Macroscopicamente os pulmões estão pesados, acima de 2 Kg, e
com a consistência aumentada. Esta fase, denominada Exsudativa, perdura de três a sete dias
(MARSHALL et ai., 1998).
A segunda fase, chamada Proliferativa, é o estágio de organização do exsudato
intersticial e alveolar. A resposta inflamatória já está estabelecida, os espaços alveolares
abrem-se para o interstício, e são invadidos por fibroblastos e células endoteliais. Os
pneumócitos tipo II perdem suas granulações, o que resulta na queda da produção de
surfactante, enquanto já se esboça sua transformação em pneumócitos tipo 1. Nos casos com
tendência a cronificação, a proliferação fibroblástica progride e o liquido do edema reduz
(AZEVEDO et al., 1999).
A partir daí inicia-se a fase de reparo e fibrose, onde o pulmão comprometido entra em
um processo desordenado de regeneração, havendo assim nítida proliferação fibroblástica
com presença focal de fibras musculares lisas no interstício. Os fibroblastos ativados secretam
proteínas da matriz extracelular dentro do interstício, e também migram para o espaço
alveolar, ligando as membranas basais lesadas contribuindo assim para a fibrose intraalveolar.
Completa-se o mecanismo de regeneração quando os pneumócitos tipo II recuperam
os sacos alveolares, com epitélio cubóide em meio a restos de membrana hialina e
atelectasias. Nas formas graves ocorre retenção pulmonar, tomando-se o pulmão pequeno e
microcístico (MARSHALL et ai, 1998; AZEVEDO et aL, 1999).
A fibrose progressiva é causa direta de morte em 40% dos pacientes nos Estados
Unidos, e também constitui uma causa indireta devido à infecção nosocomial e progressiva
24
falência de múltiplos órgãos em mais de 70% dos pacientes que evoluem para óbito por esta
patologia (MARSHALL et ai., 1998).
Seu diagnóstico, de acordo com a última reunião do Consenso Europeu Americano,
está associado a três componentes:
1. infiltrado radiológico alveolar bilateral;
2. relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de oxigênio
(PaO2/ FiO2) entre 201 e 300 mmHg, independentemente do valor da pressão positiva
expiratória final (PEEP);
3. ausência de evidência clínica de elevação da pressão atrial esquerda, se avaliada, a
pressão de enchimento capilar pulmonar não deve exceder 18 mmHg (BERNARD et al.
1999).
Uma consideração importante a ser realizada é a distribuição heterogênea desta
patologia no parênquima pulmonar, intercalando áreas normalmente ventiladas e áreas com
shunt intrapulmonar nas regiões dependentes da gravidade (AMATO et ai., 2000; GEISER
ET ai., 2001). Este fato relaciona-se diretamente com o tipo de abordagem ventilatória eleito
para o tratamento desta patologia.
Embora o desenvolvimento de insuficiência respiratória possa ser atribuído à inalação
de produtos tóxicos da combustão, grande parte dos pacientes não apresenta história clara de
lesão pulmonar direta. O desenvolvimento da SDRA em pacientes que não possuem história de
lesão por inalação de fumaça é comum, relacionando-se a altos índices de mortalidade
(QINGZHONG et ai., 1998).
25
4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
As lesões por queimadura representam um importante problema de saúde em termos
de tratamento, onde cuidados em pacientes sobreviventes e o traumatismo ocasionado pela
queimadura, na maioria das vezes, é uma das mais devastadoras ocorrências na vida do
indivíduo. A reabilitação do paciente queimado inicia-se no momento de sua admissão no
hospital. É nesta fase de prevenção que a fisioterapia intensiva será de grande importância
para o paciente. O fisioterapeuta deve observar, antes de prescrever seu plano de tratamento,
qual o tipo de postura ou movimento, qual o tipo de contração muscular, qual a sucessão de
movimentos e o ritmo que ele deseja aplicar e que seja possível ao paciente executar, sendo
para este a melhor escolha aquela relacionada ao seu estado atual (Dourado, 1994)
Afonso & Martins afirmam que a fisioterapia é uma ciência que está crescendo a cada
dia e está sendo aplicada como coadjuvante para a cura do paciente. Em queimaduras, a
fisioterapia acompanha o paciente desde a fase inicial do tratamento, evitando complicações
pulmonares e prevenindo deformidades e contraturas até a completa maturação das cicatrizes,
e acompanhamento das reconstruções estéticas e funcionais.
Ter um fisioterapeuta como parte da equipe de queimaduras é essencial. O terapeuta
físico tem capacidade de entender os objetivos médicos, as modalidades de tratamento e o
comportamento do paciente, já que tem uma compreensão da magnitude da queimadura, das
seqüelas sistêmicas, das complicações e do prognóstico geral.
Para Guirro e Guirro (2002), o fisioterapeuta está ativamente envolvido no tratamento
e afirma que o atendimento precoce e contínuo é fundamental para a reabilitação,
proporcionando a diminuição das seqüelas, o tempo de internação e mortalidade.
Conforme Maciel & Serra (2004), a fisioterapia respiratória também tem importância
no tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, pois o pulmão e a função pulmonar do
paciente queimado necessitam de observação e monitorização por parte do fisioterapeuta, pois
é neste sistema quer tenha sido atingido ou não pela injúria térmica, que vão se localizar
alterações clínicas importantes como indicadores da instabilidade ou estabilidade do paciente.
De acordo com Gemperli et al, 2000, na unidade de terapia intensiva o paciente
queimado tem na fisioterapia um recurso de grande valor, devido a imobilidade decorrente de
vários fatores. Dessa forma a prevenção de retrações, contratura e deformidades, além de
complicações respiratórias no paciente queimado, deve ter início no primeiro atendimento
fisioterapêutico (Bonatto et al, 1989)
26
4.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
O avanço tecnológico tem favorecido o aparecimento de complicações clínicas, as
quais são, entretanto, passíveis de serem prevenidas, principalmente quando se atua de forma
interdisciplinar. Junto aos pacientes acamados, sedados, dependentes de ventilação mecânica
e que necessitam recuperar suas funções respiratórias, o fisioterapeuta pode atuar com
objetivo de melhorar a ventilação pulmonar e, conseqüentemente, a oxigenação. Uma das
ações preventivas que evitam complicações pulmonares é a fisioterapia respiratória, que visa à
recuperação funcional e respiratória do paciente o mais breve possível. As manobras de
fisioterapia, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, serão
usadas para facilitar a desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão pulmonar, com o
objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob este risco. A intervenção da fisioterapia
respiratória favorece também a respiração profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo
a quantidade de secreção e facilitando a higienização dos brônquios. Sendo estes importantes
condutores para a aspiração, o acúmulo de secreção pode resultar em foco de contaminação
pulmonar.
A fisioterapia respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por
meio de outras funções como ventilação/perfusão, distribuição e difusão, visando promover e
manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a
ventilação pulmonar. Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com
atelectasia.
A fisioterapia respiratória tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários
para a manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica (desobstrução
brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também utilizada no tratamento de
enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da expansibilidade pulmonar durante a
ventilação mecânica.
O foco do cuidado ao doente está na importância de se intervir somente o necessário,
para ajudar o organismo a se recuperar com menor ônus e melhor qualidade. Quando se está
frente a um doente acamado, com problemas respiratórios e sob ventilação mecânica, é
preciso ter clara consciência de quais os procedimentos que poderão auxiliar em sua volta ao
seio familiar. Para se estar seguro de que os procedimentos a serem realizados contribuirão de
fato para a melhora do paciente, é necessário que o fisioterapeuta observe as evidências que
27
possam orientá-lo nas intervenções. A prevenção de complicações pulmonares poderá ser
efetivada quando todos os fatores intervenientes puderem ser controlados
As manobras são realizadas, freqüentemente, em combinação e/ou associada a outras
técnicas. É importante ressaltar, que tais recursos terapêuticos dependem primordialmente do
conhecimento da técnica e de seu efeito fisiológico. Portanto, é necessário o estudo da técnica
propriamente dita e de suas indicações, contra-indicações e efeitos alcançados com a
utilização da mesma (HARDY & ANDERSON, 1998; SLUTZKY, 1999).
A técnica a ser utilizada deve ser escolhida individualmente para cada paciente. Nos
queimados deve ser observado à presença de lesões na caixa torácica e em outros locais do
corpo que restrinjam a aplicação de diversas técnicas por constituírem importantes contraindicações à execução de manobras que exijam manipulação direta do tórax e drenagem
postural. Finalmente, nesses casos, a técnica empregada deve respeitar as limitações de cada
paciente, e, portanto pode ser indicada a manobra de ZEEP, hiperinsuflação manual com
bolsa auto-insuflável (Ambu) e aspiração traqueal.
A fisioterapia respiratória não é apenas indicada para a reabilitação ou a cura do
paciente, mas também para a prevenção de complicações pulmonares, já que, ao melhorar a
função pulmonar, favorece a redução de infecção pulmonar, reduz o tempo de permanência no
ventilador mecânico e libera o doente do risco da realização de traqueostomia; benefícios
estes que, além de reduzirem a permanência do paciente internado, reduzem o custo
hospitalar.
28
5. RESULTADOS
No Brasil a média de idade de pacientes vítimas de queimaduras é de 36 anos,
predomínio do sexo masculino, e uma média de 38% de superfície corporal queimada. A
lesão inalatória está presente em 51% dos pacientes queimados. A ventilação mecânica (VM)
é necessária em 58% desses pacientes. A mortalidade é de 40% tendo como fatores associados
à idade, a superfície corporal queimada, sexo feminino, e as complicações respiratórias como
a Pneumonia e a SDRA (GUIRRO et al., 2002; YOUNG et al., 2001).
É estimado que 26% dos pacientes queimados evoluam com insuficiência respiratória
(Rodeberg et al, 1999). As causas mais freqüentes de insuficiência respiratória aguda é a lesão
inalatória, seguida por SDRA. A síndrome do desconforto respiratório agudo desenvolve-se
em 46% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva de queimados. Pneumonia
desenvolve-se em 48 a 56% dos pacientes queimados, requerendo o uso de ventilação
mecânica. Diversos estudos indicaram que a incidência de complicações pulmonares em
seguida as queimaduras graves oscilam entre 24% até mais de 84% de todos os acidentes com
queimaduras e que a morte devida apenas à pneumonia pode responder por mais de um terço
das mortes das vítimas de queimaduras (WEBGATE, 2001). Essas complicações respiratórias
na maioria das vezes são tratadas com ventilação mecânica invasiva, embora a ventilação
mecânica não invasiva (VMNI) tenha demonstrado ser tão eficaz quanto à ventilação
convencional na melhora da troca gasosa. Portanto, a VMNI é eficiente na função de suporte
respiratório e com isso a intubação endotraqueal pode ser evitada em muitos casos (Smailes,
2002). Quando a ventilação se mostra comprometida pela execução torácica restrita, a
escarotomia imediata é necessária. A incidência de ventilação mecânica em estudos
publicados está entre 27% a 81%. Quanto à intubação endotraqueal existem algumas contra
indicações, como obstrução nasal ou intraoral, edema de laringe entre outras. Se a intubação
endotraqueal não for possível ou se o paciente necessitar de mais do que três dias de suporte
ventilatório deve se optar por uma traqueostomia eletiva (Jelenko et al,1999). A
traqueostomia precoce tem sido requerida para reduzir o suporte ventilatório, os cuidados
intensivos e a duração da estadia hospitalar dos pacientes na UTI. Quando comparada com a
intubação endotraqueal não há diferença no suporte ventilatório, tempo de estadia, incidência
de pneumonia ou sobrevida. Porém a traqueostomia oferece algumas vantagens em termos de
conforto e segurança para o paciente. A rotina da intubação endotraqueal em pacientes
29
queimados não melhora os resultados, logo não reduz o tempo de assistência ventilatória
(Saffle et al, 2001)
De acordo com Lund et al, 1999, as seqüelas geralmente podem ser observadas com
mais freqüência após realização da traqueostomia quando comparada a intubação
nasotraqueal. A duração do posicionamento do tubo e a presença de estoma traqueal eram um
dos fatores etiológicos mais importantes nos danos permanentes.
Na especialidade dos cuidados intensivos, tanto na intubação endotraqueal como na
traqueostomia, as utilizações de estratégias protetoras para reduzir as lesões pulmonares
causadas pela ventilação estão sob investigação (Wolter et al, 2004). O suporte ventilatório
em pacientes queimados pode ser obtido pela estratégia protetora de ventilação pulmonar
(Cão et al, 2002). Porém, para que os benefícios esperados sejam alcançados, deve-se
obedecer determinados critérios, os quais, em conjunto, denominam-se Estratégia Protetora
Pulmonar (AMATO et ai., 1998; CHRYSOPOULO e col., 1998). O modo ventilatório
escolhido deverá ser aquele qual o profissional está habituado, sendo preferíveis modalidades
que minimizem a pressão nas vias aéreas, como Pressão Controlada (PCV), pressão de
suporte (PSV), ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VARSV). Na
impossibilidade da utilização dessas modalidades, aceita-se ventilação com volume
controlado (VCV), desde que com fluxo decrescente (CARVALHO, 2000). Devem ser
utilizados valores de Volume Corrente (Vt) entre 4 e 7 mL/Kg e freqüência respiratória (f)
entre 12 e 20 ciclos/min, sempre respeitando a Pressão de Platô (Ppl) inferior a 35 cmH2O. O
emprego desta estratégia ventilatória permite o repouso alveolar, porém acarreta acúmulo de
O2 no sangue artérial e venoso, o que denomina-se hipercapnia permissiva (CARVALI-IO,
2000).
O prolongamento do tempo inspiratório também tem demonstrado ser eficiente para o
recrutamento alveolar, levando a uma importante redução do espaço morto fisiológico.
Entretanto os riscos inerentes a esta manobra limitam o seu uso a situações onde há risco de
lesão pulmonar induzida por altas concentrações de O2 (CARVALHO, 2000). Deve ser
utilizada quando a estratégia protetora falha, ou seja, quando se torna necessário uma Fio2
maior do que 50 % para garantir oxigenação arterial aceitável. Tal técnica deve ser realizada
sempre no modo PCV, iniciando-se com relação I:E de 1:1, aumentando progressivamente até
3:1 caso necessário (CARVALHO, 2000).
Wolter et al, 2004 conclui que a ventilação com valores elevados da pressão
positiva no final da expiração (PEEP) e baixo volume corrente em pacientes queimados tem
30
como benefício a melhora do índice de oxigenação, porém não altera a mortalidade, o número
de complicações pulmonares ou o índice de pneumotórax.
Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Cox et al, 1992, comparou os efeitos
imediatos da iniciação da ventilação com pressão positiva (PPV) mais PEEP versus a PPV
mais PEEP tendo inicio somente após hipoxemia seguida de severa lesão inalatótia. Foi
concluído que PPV mais PEEP imediatamente após lesão não prevenia o desenvolvimento da
hipóxia e era associada com o aumento da formação de fluido pleural. Precocemente a PPV
com PEEP de preferência iniciada imediatamente após a inalação ofensiva, significantemente
aumenta a curto-prazo a sobrevida.
O processo de extubação deve ser conduzido seqüencialmente à evolução clínica do
paciente queimado. A melhora é exibida constantemente pela elevação gradativa da Pao2 ou
pelo Pao2 maior que 150 mmHg ou ambos. A PEEP é reduzida de 3 a 5 cmH2O, antes de
cada redução, o paciente deve ser capaz de manter uma saturação de oxigênio a 100%
durante monitorização diária. O tubo T pode ser usado nesta etapa. Se o paciente estiver
traqueostomizado o balonete deve ser esvaziado, e a próxima etapa é diminuir
progressivamente o diâmetro do tubo e após isso retira-lo (Jelenko et al, 1999).
A função respiratória do paciente é maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas. Segundo
Silverberg et al, 1995, as técnicas mais aplicadas pelos fisioterapeutas nos centros de
queimados são: aspiração (96%), tosse quando possível (92%), inspirômetria de incentivo
(92%), inspiração profunda (91%), drenagem postural (88%), percussão e vibração (84%), o
treinamento da musculatura respiratória (39%) e posicionamento no leito (28%).
Demonstrando ainda que após tratamento houve melhora na ausculta dos ruídos adventícios
(62%), no esforço expiratório representando a tosse (58%), nos valores dos gases sangüíneos
(55%), na oxigenação (51%), no esforço inspiratório, na expansão torácica, na atividade de
endurance, na freqüência respiratória e na incidência de intubação.
Referente ao sistema músculo-esquelético e ao tecido conjuntivo, a meta principal na
reabilitação é minimizar as conseqüências de cicatrizes hipertróficas e contraturas
concomitantes (Richard et al, 2000 e Rochet et al, 2002). A atividade terapêutica deve ser
iniciada precocemente, para evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade
associada, podendo ser uma das chaves para a recuperação do paciente. O paciente queimado
devido à perda da elasticidade, da integridade do seu órgão de revestimento, de porções
musculares e exposições osteotendinosas, apresentam restrições motoras graves necessitando
de habilidade e cuidados especiais do fisioterapeuta para manter as condições favoráveis, a
fim de recobrar os movimentos e prevenir às deformidades que poderão torná-lo incapacitado.
31
A mobilização reduz os efeitos do imobilismo e do repouso, além de também otimizar o
transporte de oxigênio. Os exercícios passivos visam manter a movimentação da articulação,
o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de
tromboembolismo. O posicionamento e imobilização têm início no dia da admissão, exigindo
cuidados e atenção constantes para que não ocorram contraturas. O posicionamento adequado
no leito dos pacientes na UTI pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o
transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos
volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e
aumento do clearance muco ciliar.
Uma pesquisa realizada na Alemanha verificou os efeitos da técnica de
posicionamento em pacientes na unidade de terapia intensiva. Um questionário com 12 itens
de múltipla escolha foi enviado para 1763 unidades de terapia intensiva que foram
identificados a partir do hospital alemão "Deutsches Krankenhausadressbuch". Um total de
702 questionários (40,4%) foram devolvidos e analisados. O estudo mostrou que, a técnica de
posicionamento no leito melhorou a oxigenação dos pacientes (95%) e também foi eficaz na
redução das complicações associadas ao ventilador mecânico.
A anestesia deve ser aplicada o menos possível em pacientes queimados. O
fisioterapeuta manipula estes pacientes já no centro cirúrgico, com finalidade de colocar o
segmento em uma posição normal, movimentar todas as articulações deste segmento,
partindo das maiores em direção às menores, e liberar aderências, mantendo-o posteriormente
em posição funcional, através de talas gessadas de fácil remoção; essas imobilizações são
removidas para a cinesioterapia ser aplicada novamente e mantido o segmento na posição
inicial (Raffoul et al, 1998). Para todas as fases de tratamento, avaliações são necessárias
para rever as metas da reabilitação e atividades.
Durante a fase aguda a alternância do posicionamento é priorizada em ordem para
manter a extremidade afetada numa posição antideformantes usando talas ou outros
dispositivos. Em fase de reabilitação, o tratamento é focado em exercícios de fortalecimento
e uso de talas dinâmicas e na correção de contraturas. O tratamento baseia-se em movimentos
em cadeia passivo ou ativo, exercícios de fortalecimento e treinamento de endurance (Rochet
et al, 2002). Cada parte do corpo deve ter uma visão diferenciada, os membros inferiores
(MMII) não podem assumir posturas patológicas, como retrações, flexões ou extensões
exageradas em favor da queimadura. Nas queimaduras que não atingem a região de tornozelo,
o cuidado é para que o pé não assuma posição eqüina. O pé deve ser mantido em uma postura
contínua, repousado sobre o leito ou caído para fora deste, e em posição ortogonal em relação
32
ao resto do membro. Deve ser evitada a posição de flexão e cruzamento de um membro sobre
o outro, por acarretar rotação de pelve sobre a coluna lombar e desta sobre a dorsal,
provocando retração da musculatura e rotação dos cíngulos (Dourado, 1999).
Nos casos dos MMII queimados e recém enxertados, preconiza-se repouso de seis dias
pós-operatório. O primeiro curativo inicia-se com isometria e, depois de 15 dias com
exercícios isotônicos (Simon, 1998). Os pacientes com queimaduras extensas na região dorsal
devem manter uma postura no leito de maneira que não desenvolvam hiperlordose; caso
atinjam a porção anterior, não permitir o desenvolvimento de posturas cifóticas; e aquelas que
atingem a porção lateral do tronco devem ser prevenidas, não permitindo a posição de flexão
lateral, para não ocasionar uma postura escoliótica (Dourado, 1999). O membro superior deve
permanecer abduzido, evitando posições de extensão, flexão e adução exageradas, que
impedem uma funcionalidade razoável do referido segmento. A posição deve ser a mais
funcional, procurando uma semiflexão (Simon, 1986). As drenagens com elevação do
membro são utilizadas devido à presença de edema. As compressões e preensão, com o
auxílio de objetos elásticos, a mobilização das mãos, em posição fechada ou semifechada,
conforme a tendência de retração, e o uso das férulas ajudam o fisioterapeuta no tratamento. A
mão é uma grande preocupação para o fisioterapeuta. O tratamento é iniciado com o cuidado
na imobilização, envolvendo parte por parte, para evitar as sinéquias e posições antifuncional,
a fim de facilitar a movimentação das articulações interfalângicas durante a cinesioterapia. Se
a lesão ocorrer em toda região da mão, a postura ideal será de punho em posição neutra, leve
flexão dos metacarpos, extensão das falanges e abdução dos dedos (Bonatto et al, 1998). O
enfaixamento deve ser feito com cuidado e critérios. Isto é possível através de apoios entre os
dedos, e a regulagem de tração através da própria faixa, com o objetivo do posicionamento
correto das articulações. Se a queimadura for na região dorsal ou palmar o enfaixamento deve
ser da seguinte maneira: apenas na região palmar - as falanges devem ficar em extensão e
abduzidos com o punho em postura neutra. Se a queimadura for apenas na região dorsal, as
falanges devem estar em semiflexão palmar com abdução dos dedos e punho também em
postura neutra. Outro meio de manter as articulações em boa postura é a utilização de talas
moldáveis (Bonatto et al.,1998). A queimadura de pescoço e face provocam edemas de
grandes proporções, deformam a fisionomia, acarretam alterações ao aparelho respiratório, do
tipo obstrutivo ou tóxico, podendo surgir edemas, secreções brônquicas, congestão pulmonar
ou anóxia de condução. A fisioterapia nestes pacientes deve incentivar a execução de mímicas
faciais, como sorrir exageradamente, franzir a fronte e outros músculos, e principalmente o
enfoque na articulação temporomandibular (ATM) e a mobilização da mandíbula (Dourado,
33
1999). Em queimadura de pescoço deve se posicionar a cabeça sobre o leito e manter em
flexão dorsal, por efeito de tração ou pela elevação dos ombros sobre travesseiros, deixando a
cabeça cair no colchão, a fim de evitar bridas, sem impedir os movimentos mandibulares e
mastigação. Pode se usar também o colar de Thomas para ajudar a manter o pescoço em
extensão (Dourado, 1999). Em geral, na fase de pré-enxertia deve-se iniciar o exercício e dar
continuidade ao enfaixamento e postura. Devido à hiperalgia o paciente adquire posturas
viciosas, este posicionamento deve ser praticado intermitentemente a fim de aliviar o
sofrimento e promover a correção. Após o enxerto de pele a fisioterapia atuará novamente na
postura correta e ideal de imobilização, iniciando o tratamento fisioterapêutico para a
prevenção de seqüelas após três semanas, tendo como cuidado, não deslocar o enxerto
(Bonatto et al,1998). A massagem é um estimulo benéfico quando corretamente aplicado e
pode atuar nos sistemas através de vários caminhos: pelas vias linfáticas e nervosas, sobre a
fibra muscular, os tendões e através das peridromias, onde se situam os dermátomos. Atua
também, eliminando uma parte de material nocivo que o traumatismo determina na área
lesionada. Os principais efeitos produzidos pela massagem são a recomposição do tecido em
menor espaço de tempo, a distribuição e a destinação dos líquidos para o sistema linfático e a
diminuição das aderências, cicatrizes hipertróficas e quelóide (Dourado, 1999). Apesar de
todos os avanços, a cinesioterapia continua sendo a técnica primordial em um plano de
tratamento para os queimados.
No entanto, muitas técnicas de tratamento têm sido usadas com sucesso, mas sem uma
investigação crítica da melhor prática de cuidados (Richard et al, 2000).
34
6 DISCUSSÃO
Apesar dos dados dramáticos, os constantes avanços das ciências de saúde estão
reduzindo, significativamente, o número de óbitos ocasionados por queimaduras. Além das
novas técnicas médicas que estão em desenvolvimento, o processo de reabilitação também
está se atualizando. Esse processo, de fundamental importância, se inicia na chegada do
paciente ao serviço de saúde, percorrendo seu cotidiano até alguns anos após a alta
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008).
A lesão por queimadura não é apenas uma urgência médica, mas desencadeia sérios
problemas físicos, psicológicos e financeiros para o paciente, sua família e sociedade. Os
efeitos das grandes queimaduras podem ser considerados como irreparáveis em todas as áreas
da vida do paciente. A distribuição do sexo varia conforme o local estudado. Porém, no
Brasil, observa-se que mais de 60% das queimaduras ocorrem em homens (JUNQUEIRA;
CARNEIRO, 2008; GUIRRO et al., 2002).
As lesões por queimaduras não são apenas problemas de países em desenvolvimento.
Nos Estados Unidos, as queimaduras são a quarta causa de morte por trauma.
Aproximadamente 1,25 milhões de pessoas sofrem queimaduras todos os anos. Cerca de 1
milhão de pessoas solicitam tratamento. Destes casos, 100.000 queimaduras são consideradas
de moderada a grave, sendo que em 51% é necessária a hospitalização. Nestas situações de
hospitalização,
ocorrem
5.500
mortes
anuais
em
decorrência
de
queimaduras
(HETTIARATCHY, et al., 2004; SHERIDAN, et al., 2003).
Os acidentes de trabalho acontecem principalmente no setor produtivo para homens,
como soldadores e mecânicos, e para as mulheres em atividades domésticas ou exercendo sua
profissão no setor de serviços como cozinheira. Desta forma, a literatura evidencia maior risco
nas atividades domésticas. Isso se deve à utilização direta do fogo para cozinhar e do uso de
álcool como produto de limpeza.
Estudos demonstram que o agente térmico é o maior causador de queimaduras. Os
eventos desencadeados por eletricidade e por substâncias químicas são menos freqüentes,
contudo, em virtude da agressividade destes agentes, são sempre consideradas as mais graves.
Analisando-se a profundidade, pode-se constatar que 55% dos pacientes são acometidos por
lesão de 2° grau profundo, enquanto 45% são acometidos por lesões de 3º grau, no qual se
obtêm maior número de seqüelas. Estes dados foram concretizados por estudiosos, proferindo
35
em sua literatura que as queimaduras de 3° grau são graves e de difícil cicatrização, deixando
muitas seqüelas (MÉLEGA, 2002).
A queimadura grave não-fatal causada por calor, eletricidade, agentes químicos e
radiantes é considerada a lesão mais intensa que o corpo humano pode sofrer.
As queimaduras ainda configuram importante causa de mortalidade. Esta se deve
principalmente à infecção, que pode evoluir com septicemia, assim como a repercussão
sistêmica, com possíveis complicações renais, adrenais, cardiovasculares, pulmonares,
músculo-esqueléticas, hematológicas e gastrointestinais.
No Brasil, Santucci et al. (2003) relataram que 175 (55%) de um total de 320 pacientes
internados na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
desenvolveram infecção, totalizando 388 episódios infecciosos. Os principais sítios de
infecção foram: a corrente sanguínea, ocorrendo em 49% dos pacientes internados, a ferida
queimada em 21% e o pulmão em 14%.
Na revisão da literatura foi observado que a lesão por queimadura desencadeia uma
série de alterações fisiopatológicas que culminam com a franca insuficiência respiratória.
Observa-se ainda o surgimento freqüente de complicações, dentre as quais a pneumonia e a
SDRA merecem grande destaque devido ao alto índice de mortalidade. A insuficiência
respiratória ocorre quando o comprometimento da ventilação e da troca gasosa comporta risco
de vida. A prescrição imediata é a intubação e a ventilação mecânica. Quando a ventilação se
mostra comprometida pela execução torácica restrita, a escarotomia imediata é necessária. A
síndrome do desconforto respiratório agudo desenvolve-se em 46% dos pacientes internados
na unidade de terapia intensiva de queimados, a média de permanência desses pacientes na
UTI é de 31 dias. A SDRA pode desenvolver-se nos primeiros dias depois da queimadura,
secundária às respostas sistêmica e pulmonar à queimadura e à lesão inalatória
(BRUNNER,1999). A pneumonia é uma importante causa de morbidade e letalidade no
paciente vítima de trauma. A pneumonia é segunda ou terceira causa de infecção hospitalar,
ocorrendo em percentual de 5 a 10 casos por 100 internações. Essa incidência aumenta 6 a 20
vezes, caso o paciente seja ventilado mecanicamente. A presença de pneumonia aumenta a
permanência hospitalar em 7 a 9 dias, sendo a letalidade de 16 a 37%, podendo chegar a 70%
nos casos determinados por Pseudômonas aeruginosa (Franco et al. 1998).
A revisão da literatura tem enfatizado a enorme importância que representam esses
sítios de infecção na morbidade e letalidade em pacientes queimados, os quais exigem atenção
renovada e constante no acompanhamento.
36
As complicações respiratórias são encontradas em (23,9%) dos pacientes internados
em UTI, sendo mais prevalente a lesão inalatória (32,5%), que é o resultado do processo
inflamatório das vias aéreas após a inalação de produtos incompletos da combustão e é a
principal responsável pela mortalidade (até 77%) dos pacientes vítimas de queimaduras.
Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesão inalatória e o risco
aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada. A presença de
lesão inalatória, por si, aumenta em 20% a mortalidade associada à extensão da queimadura.
Pacientes internados em UTIs apresentam necessidades especiais e básicas, as quais,
na maioria das vezes, exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados
objetivando evitar complicações. O trabalho do profissional em fisioterapia nesses casos tem
se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerada parte integrante da equipe responsável
pelos cuidados em pacientes de UTIs.
Estudos apontam que no tratamento dos pacientes queimados, a atuação precoce da
fisioterapia intensiva, realizada de forma sistemática e constante é um fator essencial para que
a reabilitação seja conseguida com sucesso, podendo quase sempre evitar seqüelas, tais como
a formação de cicatrizes viciosas que bloqueiam a liberdade de movimento, como também
tem papel indispensável na prevenção e melhoria das complicações respiratórias associadas.
Nos trabalhos de reabilitação já desenvolvidos, a função respiratória demonstrou ser
maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas e a assistência ventilatória adequada, instituída
precocemente e direcionada para estes pacientes, havendo melhora na oxigenação, higiene
brônquica, expansão torácica, atividade de endurance, freqüência respiratória e incidência de
intubação. A reabilitação começa imediatamente depois da ocorrência da queimadura – tão
precocemente quanto à fase emergencial e, com freqüência, estende-se por anos depois da
lesão.
37
7 CONCLUSÃO
O conhecimento inerente às seqüelas de queimaduras é importante para a identificação
do impacto das queimaduras em nosso meio. A fisioterapia intensiva vem atuando
precocemente na fase aguda da injúria térmica, sendo de fundamental importância no
tratamento de grandes queimados evitando possíveis complicações, seqüelas, acelerando o
processo de recuperação e diminuindo o tempo de internação. Portanto, um instrumento capaz
de auxiliar a reabilitação do paciente como um todo.
Embora já esteja bem estabelecida na literatura a fisioterapia como importante
ferramenta de reabilitação do aparelho locomotor, pouco se estuda sobre a abordagem
pneumofuncional nestes pacientes, visto que há uma série de seqüelas associadas à lesão por
queimadura. Apesar de todos os avanços, a cinesioterapia ainda é a técnica primordial em um
plano de assistência à pacientes queimados, sendo eficaz para manter condições favoráveis,
recobrando os movimentos e prevenindo as deformidades que poderão torná-lo incapacitado.
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que se faz urgentemente necessária a
produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da Fisioterapia
Intensiva no grande queimado, especialmente no que concerne as complicações pulmonares,
tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade
nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo.
38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. VIEIRA, S.R.R. Pressão respiratória final positiva na lesão pulmonar Agudo e na
síndrome da angústia respiratória aguda. Res.Bras. Terap. Intens.; 1999; 11: 158162.
2. AMATO, M.B P.; BARBAS, C.S.V.. Suporte ventilatório na Síndrome da
angústia respiratória aguda (SARA). J. Pneumol, 2000; 26: 38 -41.
3. BARRETO, M. X.; LEONARDI, D. F.; SILVA, M. A. Infecção em queimaduras:
estudo da flora predominante na UTI — Queimados do Hospital de Pronto Socorro
de Porto Alegre. Rev. Bras. Terap. Intens., 1999; 10: 177 — 180.
4. BERALDO, P.S.S., NUNES, L.G.N, SILVA, LP., RAMOS, M.F.G. Predição de
Mortalidade em Unidade de Queimados. Brasília Med., 1999; 36:82—89.
5. COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo, Atheneu, 1999.
6. BERALDO, P.S.S. e colaboradores. Predição de mortalidade em unidade de
queimados. BSBM - Brasileiro Médica, v. 36, n. 3\4, p.82-89, 1999. Artigo original;
7. CUNHA, N.T. Complicações das queimaduras. In: GOMES, D.R.; SERRA, M.C. e
MACIEIRA, L.J. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;
8. FERNANDES, P.V. Atuação Fisioterápica no Queimado - Relato de caso.
Disponível em: http:// www.geocities.com/doug_unesp/ queimados. htm; >. Acesso
em: 19 jan. 2011.
9. GEMPERLI, R.; DIAMANT, J. E ALMEIDA, M.F. O Grande Queimado. In:
KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 2. ed. v.2; São Paulo:Atheneu, 2000;
10. GOMES, R.D. E SERRA, M.C.Conhecendo o paciente queimado. IN: GOMES,
D.R.; SERRA, M.C. e MACIEIRA, L.J. Condutas atuais em queimaduras. Rio de
Janeiro: Revinter, 2001;
11. FERREIRA, Sara. O grande queimado uma abordagem fisioterapêutica. Goiânia,
2003. Disponível em: <http://www.ucg.br/fisio/monografia/30.PDF>. Acesso em: 10
Mai. 2011.
39
12. GUIRRO Elaine et al. Fisioterapia dermato – funcional. 3ª edição. São Paulo;
Ceci, 2004.
13. GLENN, L. Irion. Feridas novas abordagens. Manejo clinico e Atlas em cores. Rio
de Janeiro: LAB, 2005.
14. TANAKA, E.D. Atuação da fisioterapia intensiva no grande queimado. São Paulo,
2003. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Hospital Santa Cruz.
15. MORAIS, C.C; CORRÊA, U.D.;RODRIGUES, S.D. Tratamento de um paciente
queimado na fase aguda. In: MEDSTUDENTS. São Paulo: UGF, 2004. Disponível
em: < http://www.medstudents.com.br >. Acesso em: 25 jun. 2011.
16. MANDELBAUM, S.H.; SANTIS, E.P.; MANDELBAUM, M.H.S.A. Cicatrização:
conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. Anais Brasileiros de Dermatologia,
Rio de Janeiro, v.78, n.4, jul./ago. 2003.
17. O’SULLIVAN, Susan B. & SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e
Tratamento. 2. Ed. São Paulo: Manole, 1999.
18. Afonso CL, Carneiro JA, Borges LB. Tratamento fisioterápico das cicatrizes. In:
Maciel E, Serra MC, eds. Tratado de queimaduras. São Paulo:Ateneu;2004. p.347-51.
19. Melo MC. Atendimento ao queimado: atuação da fisioterapia e terapia
ocupacional. Fortaleza: Gráfica Minerva; 2004.
20. Helm OP, Fisher SV, Cromes Junior GF. Reabilitação de queimados. In: Delisa AJ,
Gans BM, eds. Tratado de medicina da reabilitação: princípios e pratica. 3ª ed. São
Paulo: Manole; 2002. p.1653-77.
21. Knoplich J. Queimaduras e reabilitação precoce – a importância da fisioterapia.
Bibliomed. Disponível em: http://www.espacorealmedico.com.br/índex
/informações/artigos.
22. Rossi LA, Barruffini RPC, Garcia TR, Chianca TCM. Queimaduras: características
dos casos tratados em um hospital escola em Ribeirão Preto-SP, Brasil. Rev
Panam Salud Publica [on line]. 1999. Disponível em: http://www.scielo.org >. Acesso
em: 18 jul. 2011.
40
23. . Macedo JLS, Rosa SC, Macedo KCS, Castro C. Fatores de risco para sepse em
pacientes queimados. Ver Col Bras Cir. 2005; 32:173-7.
24. Macedo JLS. Complicações infecciosas e fatores preditivos de infecção em
pacientes queimados. [Tese de Doutorado] Brasília: Faculdade de Medicina,
Universidade de Brasília; 2006.
25. Haddad V. 40 dias sob terapia intensiva. Jornal do 1-1 C, 2000/2001. In:
http//www.hcnet.usp.br/jornaldohc/pagina7.htm>. Acesso em: 01 Ag. 2011.
26. Costa DM, Abrantes MM, Lamounier JA, Lemos ATO. Estudo descritivo de
queimaduras em crianças e adolescentes. J Pediatra. 1999;75(3):181-6.
27. Gonçalves LS. Estudo multicêntrico sobre a epidemiologia das crianças
queimadas, internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão. Florianópolis. 2005.
Disponível em: http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br>. Acesso em: 20 jul. 2011.
28. Alves TK, Najas C. A importância da musculatura respiratória no processo de
desmame em pacientes submetidos à ventilação. 2009. Disponível em:
http://www.fisionet.com.br/monografias/interna. Acesso em: 21 jul. 2011.