Oxigênio Hiperbárico 2003:
Indicações e Resultados
Relatório do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica
John Feldmeier, D.O.
Presidente e Editor
Undersea and Hyperbaric Medical Society
10531 Metropolitan Avenue
Kensington, Maryland 20895-2627
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ÍNDICE
Prefácio .................................................................................................................................................................. 5
Membros do Comitê................................................................................................................................................ 7
I.
1 Histórico ....................................................................................................................................................11
II. Oxigênio Hiperbárico: Definição ...................................................................................................................11
III.
Revisão da Utilização de Terapia com Oxigênio Hiperbárico.....................................................................12
IV.
Aceitação de Novas Indicações para Terapia de Oxigênio Hiperbárico ......................................................12
V. Considerações Especiais: Oxigênio Tópico X Sistema de Oxigênio Hiperbárico.............................................13
1. EMBOLIA GASOSA .........................................................................................................................................14
Fundamentos ......................................................................................................................................................14
Orientação para Uso de OHB na Embolia Gasosa ...............................................................................................16
Reavaliação da Eficácia do Tratamento...............................................................................................................17
Impacto do Custo ...............................................................................................................................................17
Bibliografia: .......................................................................................................................................................17
2. INTOXICAÇÃO PELO MONÓXIDO DE CARBONO ......................................................................................21
Fundamentos ......................................................................................................................................................21
Revisão da Utilização .........................................................................................................................................23
Impacto no Custo ...............................................................................................................................................23
INTOXICAÇÃO PELO CO COMPLICADA PELA INTOXICAÇÃO PELO CIANETO....................................23
Fundamentos ......................................................................................................................................................23
Revisão de Utilização .........................................................................................................................................24
Impacto nos Custos ............................................................................................................................................24
Bibliografia: .......................................................................................................................................................24
3. MIONECROSE POR CLOSTRIDIUM (Gangrena Gasosa) ................................................................................28
Fundamentos ......................................................................................................................................................28
Revisão de utilização ..........................................................................................................................................32
Impacto de custo ................................................................................................................................................33
Bibliografia: .......................................................................................................................................................34
4. LESÕES POR ESMAGAMENTO E SÍNDROMES MÚSCULO-ESQUELÉTICA COMPARTIMENTAL .........37
Fundamentos ......................................................................................................................................................37
Protocolos de Tratamento ...................................................................................................................................38
Critérios para o uso de OHB ...............................................................................................................................39
Considerações quanto a utilização.......................................................................................................................40
Indicações baseadas em evidências .....................................................................................................................42
Impacto no Custo ...............................................................................................................................................42
Bibliografia: .......................................................................................................................................................43
5. DOENÇA DESCOMPRESSIVA ........................................................................................................................46
Fundamentos ......................................................................................................................................................46
Orientação para o uso de O2HB em doença descompressiva ................................................................................48
Revisão da indicação ..........................................................................................................................................48
Impacto Econômico............................................................................................................................................48
Bibliografia: .......................................................................................................................................................49
6. FERIDAS REFRATÁRIAS SELECIONADAS ..................................................................................................52
Fundamentos ......................................................................................................................................................52
Fisiologia da Oxigenação Hiperbárica de Feridas ................................................................................................55
Feridas Diabéticas de Extremidades, o Protótipo das Feridas Hipóxicas...............................................................56
Experiência Clínica com O2HB em Feridas Diabéticas de Extremidades ..............................................................57
Outras Feridas Potencialmente Hipóxicas ...........................................................................................................64
Protocolos de Tratamento com Oxigênio Hiperbárico..........................................................................................65
Revisão de Utilização .........................................................................................................................................65
Impacto Financeiro.............................................................................................................................................65
Bibliografia: .......................................................................................................................................................66
7. ANEMIA EXCEPCIONAL ................................................................................................................................71
Fundamentação ..................................................................................................................................................71
Quadro Clínico...................................................................................................................................................72
Papel da Oxigenioterapia Hiperbárica .................................................................................................................72
Revisão de Utilização e Impacto Financeiro ........................................................................................................74
Bibliografia: .......................................................................................................................................................74
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
8 - ABSCESSO CRANIANO .................................................................................................................................78
Fundamentação ..................................................................................................................................................78
Revisão da Indicação ..........................................................................................................................................80
Impacto Financeiro.............................................................................................................................................80
Bibliografia: .......................................................................................................................................................80
9. INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES ...................................................................................84
Fundamentos ......................................................................................................................................................84
Síndromes Clínicas.............................................................................................................................................85
RESUMO ..........................................................................................................................................................90
REVISÃO DE UTILIZAÇÃO ............................................................................................................................91
IMPACTO DE CUSTO ......................................................................................................................................91
Bibliografia: .......................................................................................................................................................91
10. OSTEOMIELITE REFRATÁRIA ....................................................................................................................95
FUNDAMENTOS..............................................................................................................................................95
Experiência Clínica ............................................................................................................................................96
Indicações Clínicas Adicionais ...........................................................................................................................97
Indicações de Tratamento / Critérios de Seleção ..................................................................................................98
Revisão da Utilização .........................................................................................................................................99
Impacto nos Custos. ......................................................................................................................................... 100
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 100
11. LESÕES ACTÍNICAS (PARTES MOLES E OSTEORRADIONECROSE) .................................................... 103
Fundamentos .................................................................................................................................................... 103
OHB como Tratamento Profilático de Osteorradionecrose de Mandíbula ........................................................... 104
Lesões Actínicas de Laringe, Cabeça e Pescoço ................................................................................................ 106
Lesões Actínicas de Parede Torácica ................................................................................................................ 107
Cistite Actínica................................................................................................................................................. 108
Proctite Actínica............................................................................................................................................... 108
Outras Lesões Actínicas Abdominais e Pélvicas ................................................................................................ 109
Lesão Actínica de Extremidades ....................................................................................................................... 110
Lesões Neurológicas Secundárias à Radiação.................................................................................................... 110
Considerações Especiais: OHB na profilaxia das lesões actínicas: ..................................................................... 112
Aspectos Relacionados com o Potencial Carcinogênico ou Estimulação do Crescimento do Câncer ................... 113
Reavaliação da Eficácia do Tratamento............................................................................................................. 114
Impacto do Custo ............................................................................................................................................. 114
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 115
12. ENXERTOS CUTÂNEOS E ROTAÇÕES DE TECIDOS (COMPROMETIDOS) .......................................... 120
Resumo ............................................................................................................................................................ 120
Estudos em animais .......................................................................................................................................... 120
Estudos Clínicos............................................................................................................................................... 124
Protocolo Clínico ............................................................................................................................................. 125
Revisão para utilização ..................................................................................................................................... 126
Impacto de custo .............................................................................................................................................. 126
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 126
13. TRAUMA TÉRMICO (Queimaduras) ............................................................................................................ 129
Fundamentos .................................................................................................................................................... 129
Dados Experimentais........................................................................................................................................ 130
Experiência Clínica .......................................................................................................................................... 134
Perspectivas Cirúrgicas..................................................................................................................................... 137
Seleção de Pacientes......................................................................................................................................... 138
Protocolo de Tratamento................................................................................................................................... 138
Resumo ............................................................................................................................................................ 139
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 140
14. ENSAIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS.......................................................................................... 144
Fundamentos .................................................................................................................................................... 144
Medicina Baseada em Evidências ..................................................................................................................... 145
Estratégias de Busca ......................................................................................................................................... 146
Avaliação Crítica dos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) ........................................................................... 147
Conduzindo ECR ............................................................................................................................................. 147
Abrangência da amostra ................................................................................................................................... 150
Distribuição dissimulada e ocultação ................................................................................................................ 150
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Análise Estatística ............................................................................................................................................ 151
Auxílio geral e aconselhamento ........................................................................................................................ 151
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 152
15. EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES ............................................................................................. 163
Fundamentos .................................................................................................................................................... 163
Bibliografia: ..................................................................................................................................................... 166
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Prefácio
Um clérigo britânico, chamado Henshaw, foi o primeiro indivíduo de que se tem
conhecimento a utilizar o ar pressurizado como estratégia terapêutica para disfunções
médicas, em 1662. Henshaw tratou uma variedade de disfunções respiratórias em uma
cápsula chamada “Domicillium”. A sua teoria era que o aumento de temperatura iria
beneficiar disfunções médicas agudas enquanto a diminuição de pressão seria mais benéfica
para doenças crônicas. Em suas instalações, o aumento de pressão era providenciado por
um mecanismo em sua parte inferior. Portanto, a Medicina Hiperbárica remonta suas
origens há mais de três séculos.
A primeira aplicação do oxigênio sob pressão provavelmente ocorreu em 1879
quando um cirurgião francês chamado Fontaine desenvolveu uma sala de operações
pressurizada móvel. Em suas instalações, anestesia por óxido nitroso era dada com uma
mistura de oxigênio enriquecida a 42%, em pressão ambiente de 2 atmosferas absolutas.
Dessa forma se obtinha uma anestesia adequada e os pacientes não eram levados à hipoxia.
Com as descobertas de Paul Bert no fim do século 19 e o trabalho de pioneiros como
Behnke e Cousteau no início do século 20, o ser humano aprendeu a conquistar os pontos
mais profundos dos oceanos com segurança e com temor. Operações de mergulho foram
feitas com mais segurança com o desenvolvimento e a aplicação de teorias de
descompressão e a utilização de teorias de recompressão para mergulhadores que
experimentaram “disbarismo”. Interessantes trabalhos e pesquisa em fisiologia do
mergulho continuaram agora no presente século tanto nos setores civil quanto no militar.
Pesquisadores continuam a prosseguir com o nosso entendimento e acesso às antes
inacessíveis e misteriosas profundidades aquáticas.
A Medicina Hiperbárica clínica prosseguiu inicialmente de forma lenta. Grandes
marcos históricos incluem a pesquisa de Boerema e o trabalho de George Hart inicialmente
na Marinha dos EUA e de Jefferson Davis também primeiramente nas Forças Aéreas norteamericanas. Muitos outros contribuíram de forma substancial para o avanço da Medicina
Hiperbárica clínica.
Em 1967, a “Undersea Medical Society” foi fundada por seis oficiais médicos de
Mergulho e de Operações Submarinas da Marinha dos EUA, com o objetivo específico de
promover o mergulho e a medicina hiperbárica. Em pouco tempo, essa sociedade se
expandiu, com o intuito de receber todos aqueles interessados na medicina hiperbárica
clínica. Em reconhecimento ao duplo interesse dos membros tanto em mergulho quanto nas
aplicações clínicas da terapia de compressão, a sociedade foi renomeada “The Undersea
and Hyperbaic Medical Society” (UHMS) em 1986.
Em 1972, funcionários do “Medicare” indicaram uma comissão ad hoc para
identificar as condições médicas nas quais o oxigênio hiperbárico tenha demonstrado
eficácia e merecido a cobertura dos seguros. Em 1976, o “Hyperbaric Oxygen Therapy
Comittee” se transformou em uma comissão padrão para a UHMS. O primeiro relatório da
“Hyperbaric Oxygen Therapy Comittee” foi publicado em 1977 com Eric Kindwall como
seu editor e também como presidente da comissão. O relatório teve na época um papel
fundamental em fornecer orientação ao “Medicare” e outros parceiros terceirizados em
determinar um reembolso. Desde que o primeiro relatório da comissão foi feito em 1977, a
“Hyperbaric Oxygen Therapy Comittee” tem atualizado seu relatório de forma regular,
normalmente de 3 em 3 ou de 4 em 4 anos. O último relatório foi publicado em 1999. Este
5
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
é feito com o intuito de providenciar orientação e de ser um documento que sirva de fonte
para as pessoas que praticam e para cientistas interessados na terapia de oxigênio
hiperbárico. Espera-se também que os parceiros terceirizados usarão o documento como
referência para determinar o quão apropriado será o reembolso.
A UHMS atualmente reconhece 13 entidades patológicas que são beneficiadas pelo
substancial apoio científico da oxigenoterapia. Essas doenças deveriam ser consideradas
apropriadas tanto para a intervenção com a terapia hiperbárica quanto para a cobertura de
seguros terceirizada. A fisiologia e os esforços médicos da entrega de oxigênio sob pressão
são áreas interessantes para pesquisas posteriores. A comissão reconhece que de tempos em
tempos os pesquisadores tendem a realizar estudos científicos que servirão de suporte para
a aplicação de oxigênio hiperbárico em estados patológicos adicionais. O Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica tem estabelecido procedimentos para revisar indicações
adicionais, e esses serão discutidos seção Histórico dessa publicação, e que segue esse
prefácio.
Como editor desse texto, e em nome dos seus autores e de todo o Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica, orgulhosamente apresento o Oxigênio Hiperbárico -2003 –
Indicações e Resultados como a última atualização do relatório do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica.
John J. Feldmeier, D.O.
Presidente
Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica
6
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Membros do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica – 1999-2003
Supervisão:
John J. Feldmeier, D.O.
Professor e Supervisor do Departamento
de Radioterapia da Escola Médica de
Ohio - Toledo, Ohio, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Radioterapia; Medicina Hiperbárica e de
Mergulho
Medicina Interna; Medicina Hiperbárica
e de Mergulho
James M. Clark, M.D., PhD.
Professor Clínico Associado de Medicina
Ambiental e Farmacologia do
Instituto para Medicina Ambiental da
Universidade da Pensilvânia
Filadélfia, Pensilvânia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Farmacologia; Pesquisa em Fisiologia;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Dirk J. Bakker, M.D.
Diretor Médico do Centro Médico
Acadêmico da Universidade de
Amsterdã, Amsterdã, Holanda.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica.
Neil B. Hampson, M.D., FACCP,
FCCP
Professor Clínico Associado de Medicina
da Universidade de Washington e
Diretor Médico do Centro para Medicina
Hiperbárica do Centro Médico Virginia
Mason, Seattle, Washington, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Pneumologia; Medicina Intensiva;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Mike Bennett, FANZCA, DipDHM
Diretor Médico e Professor Emérito do
Departamento de Mergulho e Medicina
Hiperbárica do Hospital Príncipe de
Gales da Universidade de NSW, Sidney,
Austrália.
Especialidade/área de interesse:
Anestesia; Medicina Hiperbárica.
Brett B. Hart, M.D.,CDR MC USN
Departamento de Anestesiologia do
Centro Médico Naval de Portsmouth,
Vancuver, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia; Medicina Hiperbárica e
de Mergulho.
Enrico M. Camporesi, M.D.
Professor Catedrático do Departamento
de Anestesiologia e Professor de
Fisiologia da Universidade do Estado de
Nova York. Centro de Ciências da Saúde
de Siracusa - Siracusa, Nova York, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesia; Pneumologia; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Harried W. Hopf, M. D.
Professor Associado de Anestesia e
Cirurgia e Diretor Associado do
Laboratório de Cicatrização de Feridas
da Universidade da Califórnia em San
Francisco, San Francisco, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia, Medicina Hiperbárica e
de Mergulho.
Paul Cianci, M.D.
Diretor Medico de Medicina Hiperbárica
e de Mergulho do Centro Médico John
Muir e Professor de Medicina Clínica da
Universidade da Califórnia, Davis
Walnut Creek e San Pablo, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
7
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Irving Jacoby, M.D., FACEP
Professor de Clínica Médica e Cirurgia,
Diretor Assistente do Departamento de
Emergência e Diretor Associado do
Centro Médico Hiperbárico da Faculdade
de Medicina da Universidade da
Califórnia em San Diego
San Diego, Califórnia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Infectologia; Medicina de Urgência;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Especialidade/área de interesse:
Medicina de Família; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Robert E. Marx, D.D.S.
Professor de Cirurgia e Diretor do Centro
para Tumor Maxilofacial e Cirurgia
Reconstrutiva da Escola de Medicina da
Universidade de Miami, Miami, Flórida,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Buco-Maxilofacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Patrick N. Kimbrell, M.D.
Professor Clinica Associado de Medicina
Hiperbárica do Departamento de
Anestesiologia, Diretor Médico do Total
Wound Specialists, San Antonio, Texas,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica e de Mergulho;
Geriatria e Medicina de Família;
Medicina Aeroespacial.
Luís A. Matos, M.D.
Professor Associado de Clínica Cirúrgica
e Diretor da Divisão de Medicina
Hiperbárica da Escola de Medicina da
Universidade de Miami, Miami, Flórida,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Aeroespacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Eric P. Kindwall, M.D.
Professor Emérito Associado de
Medicina Hiperbárica do Departamento
de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva,
Farmacologia e Toxicologia da Escola
Médica de Wisconsin, Brookfield,
Wisconsin, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Richard E. Moon, M.D.
Diretor Médico do Divers Alert
Network. Professor de Anestesiologia,
Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina
Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do
Centro Médico da Universidade de Duke,
Durham, Carolina do Norte, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia; Pneumologia; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Michael Lepawsky, B.A., M.D.,
CCFP(C), FCFP
Diretor Médico do Centro Médico
Hiperbárico do Hospital Memorial Geral
de Vancouver William George Trapp.
Professor Clínico Assistente da
Faculdade de Medicina da Universidade
da Columbia Britânica, Vancouver,
Canadá.
Jeffrey A. Stone, D.O.
Diretor Médico da Unidade de
Medicina Hiperbárica e Diretor
Médico da Unidade de Medicina
J. Benjamin Slade, M.D.
Diretor Associado da Baromedical
Associates e do Doctors Medical Center
San Pablo, Califórnia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Clínica Médica; Medicina Hiperbárica.
Aeroespacial do Instituto para o
Exercício e de Medicina Ambiental do
Hospital Presbiteriano de Dalas, Dalas,
Texas, EUA.
8
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Hiperbárica e de Mergulho
Especialidade/área de interesse:
Medicina Aeroespacial; Medicina
Michael B. Strauss, M.D.
FACS, AAOS, ABPM/UHM
Diretor Médico do Departamento
Baromédico do Centro Médico Memorial
Long Beach, Long Beach, CA. Professor
de Clínica e Cirurgia Ortopédica da
Escola de Medicina da Universidade da
Califórnia em Irvine, Irvine, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Ortopédica; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Anestesiologia; Terapia Intensiva;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Lindell K. Weaver, M.D, FACP.
FCCP, FCCM
Diretor Médico de Medicina Hiperbárica
e Co-Diretor Médico Unidade de Terapia
Respiratória Intensiva de Trauma e
Choque do Hospital LDS em Salt Lake
City, Utah. Professor Associado da
Escola de Medicina da Universidade de
Utah, Salt Lake City, Utah, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Terapia Intensiva; Pneumologia;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho
Stephen R. Thom, M.D., PhD., FACEP
Professor de Medicina de Urgência e
Chefe de Medicina Hiperbárica da
Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Emergência; Medicina Hiperbárica e de
Mergulho.
Wilbur T. Workman, M.S., C.H.T.
Diretor de Regulação e Segurança de
Qualidade da Undersea and Hyperbaric
Medical Society, Bethesda, Mariland,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Fisiologia Aeroespacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Keith Van Meter, M.D., FACEP
Professor Clinico Associado de Cirurgia
e Professor de Clínica Médica da Escola
de Medicina da Universidade do Estado
da Luisiania, Medicina de Urgência do
Departamento de Medicina do Hospital
Charity, Nova Orleans, Luisiania, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Emergência; Pediatria; Medicina
Hiperbárica
William A. Zamboni, M.D., FACS
Professor e Catedrático de Cirurgia e
Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica da
Escola de Medicina da Universidade de
Nevada, Las Vegas, Nevada, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Plástica; Microcirurgia. Autor
não pertencente ao Comitê.
Robert A. Warriner III M.D., FACA
FCCP, CWS
Diretor Médico do Centro Sudeste do
Texas para Medicina Hiperbárica e
Cuidados com Feridas do Centro Médico
Regional Conroe, Conroe, Texas, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Himansu R. Shah, M.D.
Instrutor Clínico da Divisão de Cirurgia
Plástica da Escola de Medicina da
Universidade de Nevada, Las Vegas,
Nevada, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Plástica.
O coordenador e membros do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica gostariam de reconhecer os
esforços de três funcionários da UHMS, Kathy Davidson. Ann McMullin and Lisa Wasdin, e agradecer
sua ajuda na leitura das provas, edição, e desenho da versão de 2003 do Relatório do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica.
9
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Agradecemos também a Oxyheal Corporation pelo uso da foto de sua câmara, Oxyheal Modelo
9018 que foi usada na capa deste relatório.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
I. 1 Histórico
A “Undersea and Hyperbaric Medical Society” (UHMS) antiga “Undersea Medical
Society” é uma organização científica internacional que foi fundada em 1967 para
proporcionar troca de informações em fisiologia e medicina de mergulho comercial e
militar. Com o passar dos anos, os interesses da sociedade cresceram para incluir a terapia
clínica de oxigênio hiperbárico. A sociedade cresceu para mais ou menos 2000 membros e
se estabeleceu como o maior receptáculo de pesquisa de mergulho e terapia hiperbárica em
um só lugar. Informação clínica, uma base de dados bibliográfica com milhares de papéis
científicos, assim como livros, e relatórios técnicos que representam resultados de mais de
100 anos de pesquisa por parte do corpo militar e dos laboratórios das universidades ao
redor do mundo, e que estão na biblioteca da UHMS. Os resultados de pesquisas atuais e
de aspectos clínicos da medicina submarina e hiperbárica são postados anualmente em
reuniões científicas e no “Undersea and Hyperbaric Medicine” publicado a cada quinzena.
Antigamente a sociedade patrocinava dois jornais, “Undersea Biomedical Research” e
“Journal of Hyperbaric Medicine”. Esses dois jornais sofreram uma fusão em 1993.
II. Oxigênio Hiperbárico: Definição
Oxigênio hiperbárico (OHB2) é um tratamento em que o paciente respira oxigênio
100% puro incessantemente enquanto se encontra em uma câmara com pressão maior que
aquela do nível do mar (i.e. > 1 atmosfera absoluta, atm abs). Isso pode ser visto como a
aplicação de uma antiga e conceituada tecnologia que ajuda a resolver certos problemas
médicos caros, inúteis ou recalcitrantes. Em certas circunstâncias, isso representa a
modalidade primária de tratamento enquanto que em outros é um adendo a intervenções
farmacológicas ou cirúrgicas.
Tratamento pode ser levado tanto em câmaras “mono” ou “multiplaces”. A primeira
acomoda somente um paciente, a câmara inteira é pressurizada com oxigênio 100% puro e
o paciente respira o ambiente da câmara diretamente. A última comporta duas ou mais
pessoas (pacientes, observadores e/ou pessoal de suporte); a câmara é pressurizada com ar
comprimido enquanto que os pacientes respiram oxigênio 100% puro via máscaras, tendas
cefálias ou tubos endotraqueais. De acordo com a definição da UHMS e a determinação do
“Medicare” e outros entes terceirizados, respirar oxigênio 100% puro em 1 atmosfera de
pressão ou expondo partes isoladas do corpo a 100% de oxigênio puro não constitui terapia
de OHB2. O paciente deve receber o oxigênio por inalação enquanto se encontra em uma
câmara pressurizada. Informações atuais indicam que pressurização deve ser de no mínimo
1,4 atm abs ou mais.
A literatura de tratamento de OHB2 começa a aparecer durante o fim dos anos 30
enquanto marinhas e universidades ao redor do mundo começam estudos em inalação de
oxigênio em pressões elevadas como forma mais segura de descompressão de
mergulhadores e como tratamento de doença descompressiva e embolia gasosa arterial.
Durante os anos 40, OHB2 foi incorporada em tabelas de tratamento padrão na Marinha dos
EUA. Pesquisas extensivas em toxicidade de oxigênio foram feitas com o intuito de
estabelecer limites seguros, segurança geral, e aspectos médicos e fisiológicos de um
ambiente de gás comprimido. Esses esforços levaram a uma vasta literatura que serve de
suporte para a OHB2 moderna.
Em 1976, reconhecendo a necessidade de um escrutínio meticuloso do crescimento
das aplicações clínicas de OHB2, o Comitê Executivo da UHMS estabeleceu o Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica. O comitê recebeu a responsabilidade de rever continuamente
11
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
a pesquisa e informação clínica e recomendações diversas quanto ao assunto de eficiência
clínica e segurança da OHB2. Para se chegar a esse objetivo, o comitê com múltiplas
especialidades é composto por práticos e investigadores científicos nos campos de Medicina
Interna, Doenças Infecciosas, Farmacologia, Medicina de Emergência, Cirurgia Geral,
Cirurgia Ortopédica, Cirurgia de Trauma, Cirurgia Torácica, Otorrinolaringologia, Cirurgia
Buço-Maxilofacial, Anestesiologia, Pneumologia, Terapia Intensiva, Oncologia Radiologia
e Medicina Aeroespacial.
Desde 1976, o comitê tem se encontrado anualmente para revisar a pesquisa e as
informações técnicas. De 28 indicações por onde reembolso por instituições terceirizantes
foi recomendado em 1976 e 1979, esse número de aprovações foi diminuído para 13 no
relatório atual. Essas indicações são aquelas em que informações sobre pesquisa clínica in
vitro e in vivo assim como uma extensiva experiência clínica positiva e estudo têm se
tornado convincentes.
Evidências consideradas pelo comitê incluem evidências fisiológicas convincentes,
estudos in vivo ou in vitro que demonstram efetivo sucesso, estudo com animais
controlados, estudos clínicos prospectivos controladas, e experiência clínica extensiva de
múltiplos centros de medicina hiperbárica reconhecidos.
O comitê tem como requisito que evidências clínicas submetidas à eficácia de
tratamentos de OHB2 para uma doença seja ao menos tão convincente como um tratamento
existente já aceito para aquela modalidade patológica. Estudos em progresso vão continuar
a esclarecer mecanismos de ação, dosagem ótima de oxigênio, duração do tempo de
exposição, freqüência de tratamentos, e critério de seleção de pacientes. O comitê
recomenda que se faça o reembolso por instituições terceirizantes para terapia de OHB 2
para doenças inclusas numa categoria de condições aceitas. Atualmente, grande parte das
seguradoras estabeleceu políticas para reembolso em tratamentos com OHB2.
O comitê também revisa a efetividade dos custos e estabeleceu linhas que guiam
cada entidade. Resultados mostram que, adicionados a essa eficácia clínica, a terapia com
OHB2 leva a economia do custo direto, resolvendo de forma eficiente uma grande
percentagem de doenças caras e difíceis, com isso diminuindo uma hospitalização
prolongada. Porém, o comitê recomenda que cada instalação hiperbárica, de forma
individual, seja ela “mono” ou “multiplace”, estabeleça seus próprios custos de acordo com
os custos reais deste tipo de serviço.
III. Revisão da Utilização de Terapia com Oxigênio Hiperbárico
Uma sessão para a revisão de utilização é apresentada para cada indicação aprovada
para tratamento com OHB2. É recomendado que a revisão de utilização seja efetuada se o
número de tratamentos com OHB2 for aquele que exceda o número recomendado para
tratamentos para aquela indicação. Esse tipo de revisão deve envolver discussões sobre
casos clínicos com médicos de outra instituição, qualificados para exercer a medicina
hiperbárica. Se esse indivíduo concorda com o tratamento adicional de OHB2 o mesmo é
garantido, e assim pode exceder o número usual de tratamentos prescritos.
IV. Aceitação de Novas Indicações para Terapia de Oxigênio Hiperbárico
Novas indicações para tratamento com terapia de OHB2 são considerados para
aceitação no encontro do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica durante a reunião anual da
“Undersea and Hyerbaric Medical Society”. Essa consideração pode ser iniciada por meio
do próprio comitê ou pode resultar da resposta a um pedido escrito de um membro de fora
12
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
do comitê. Quando uma nova indicação é considerada para aceitação, se estabelece uma
posição. Essa informação deve servir de sumário para a nova indicação de terapia de OHB2
nas modalidades clínica, in vitro e in vivo. Dois membros do Comitê de Oxigenoterapia
Hiperbárica revisam essa posição e cada um escreve uma crítica. A posiçãoo e as críticas
são apresentados ao Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica. Requere-se um consenso do
Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica para a recomendação da indicação ser movida para
a categoria de aprovação. Se o comitê determina que uma nova condição mereça aprovação,
isso faz com que essa recomendação vá para o Comitê Executivo da Sociedade que vota
por último para aprovar ou desaprovar essa nova indicação.
V. Considerações Especiais: Oxigênio Tópico X Sistema de Oxigênio Hiperbárico
Desde que o relatório original do comitê indicado pelo “Medicare” em 1972 – vide
supra em Prefácio – médicos e cientistas do UHMS e entidades de reembolso de seguros
de saúde, inclusive o “Medicare” (atualmente CMS), e outras entidades terceirizadas como
o “Blue Cross” e o “Blue Shield” têm reconhecido somente terapia de oxigênio hiperbárico
sistêmica como a real terapia hiperbárica. Essa terapia é a única terapia hiperbárica
recomendada como sendo adequada para a cobertura do seguro pela UHMS. Na terapia com
oxigênio hiperbárico sistêmico, o corpo inteiro do paciente é colocado em uma cápsula
pressurizada (podendo ser uma câmara “mono” ou “multiplace”) e o paciente respira
pressões parciais de oxigênio elevadas (normalmente próximo dos 100%) em uma câmara
com uma pressão maior que 1 atmosfera absoluta.
Nas últimas décadas, várias de publicações tem surgido onde autores têm descrito
uma terapia liberando oxigênio tópico a uma alta taxa de fluidez em uma superfície aberta
de um ferimento aplicando o termo oxigênio hiperbárico. Eles têm freqüentemente
equiparado os efeitos dessa entrega tópica de oxigênio em uma pressão ligeiramente
aumentada ao oxigênio hiperbárico sistêmico. Embora o Comitê de Oxigenoterapia
Hiperbárica tenha conhecimento de alguns benefícios putativos em aumentar a epitalização
com o aumento da disponibilidade levada à superfície do ferimento, o Comitê reafirma que
essa terapia com oxigênio tópico não é oxigênio hiperbárico como vem sendo aceito pelas
organizações financeiras de saúde apropriadas e não pode recomendar sua aplicação e seu
reembolso.
O grande número de trabalhos na literatura dando suporte ao uso de oxigênio
hiperbárico sistêmico (muitos dos quais são discutidos e usados como referencias nessa
publicação) não pode ser citada de forma apropriada como sendo suporte para a terapia com
oxigênio tópico. Mesmo através de feridas abertas, o oxigênio tópico penetra somente
superficialmente e só pode ter significado em 30 a 50 micron de profundidade, por onde
irá se difundir sob condições consideradas ótimas. Oxigênio hiperbárico sistêmico leva a
níveis aumentados de oxigênio a tecidos doentes ou feridos quando inalado pelo paciente e
transportado pelo sistema circulatório ao local da patologia. Obviamente, o oxigênio tópico
não traz beneficiao terapeutico em gases presos em embolias gasosas arteriais ou doenças
descompressivas.
13
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
1. EMBOLIA GASOSA
Richard E. Moon, M.D.1
Fundamentos
A embolia gasosa ocorre quando bolhas de gás penetram em artérias e veias. A
embolia gasosa arterial foi classicamente descrita durante o treinamento de escape de
submarinos, quando um barotrauma pulmonar ocorria durante uma subida livre após a
utilização de ar comprimido na profundidade. O barotrauma pulmonar e a embolia
arterial devido à retenção de ar comprimido nos pulmões, podem acontecer após
variações de profundidade tão pequenas como um metro (1). A embolia arterial que
ocorre em mergulhadores após uma ascensão normal é atribuída a uma patologia
pulmonar preexistente, tal como pneumotórax espontâneo ou asma brônquica (2,3). O
barotrauma pulmonar também pode ocorrer como o resultado de uma lesão por
explosão dentro ou fora d’água (4,5), ventilação mecânica (6), traumatismo torácico
penetrante (7), entubação orotraqueal (8) e broncoscopia (9).
A embolia gasosa venosa ocorre comumente após mergulho com gás comprimido
(10, 11). Normalmente as bolhas que constituem estes êmbolos são retidas pelos
capilares pulmonares e não causam sintomas clínicos. Contudo, em grandes volumes,
a embolia gasosa venosa pode provocar tosse, dispnéia e edema pulmonar (12,13),
podendo sobrepujar a capacidade de retenção da rede capilar pulmonar e com isto
alcançar a circulação arterial (14,15). A embolia gasosa venosa pode também penetrar
no coração esquerdo diretamente através de um septo atrial defeituoso ou de um
forâmen oval patente (16-19).
Além dos acidentes de mergulho, as embolias gasosas venosas podem ser
provocadas por injeção intravenosa acidental de ar (20, 21), acidentes de by-pass
cardiopulmonar (22), hemodiálise (23), desconexão ou má colocação de cateter venoso
central (24,25), endoscopia gastrointestinal, irrigação de peróxido de hidrogênio
(27,28) ou sua ingestão (29-31), artroscopia (32,33), punção hepática transcutânea,
penetração de ar na vagina durante a prática de sexo oral (35-37), ato sexual após o
parto (38), laparoscopia (39-43), prostatectomia transuretral (44). Embolia gasosa
venosa massiva pode ocorrer devido à entrada passiva de ar em feridas cirúrgicas que
são elevadas acima do nível do coração, quando a pressão nas veias adjacentes se torna
inferior à pressão atmosférica. Isto é uma ocorrência descrita classicamente em
craniotomias realizadas na posição sentada (46), mas também ocorre durante cesarianas
(47), prostatectomia radicais por via perineal (48) e retropúbica (49,50), cirurgias
envolvendo a medula espinhal, substituição de quadril (52), ressecção de fígado (53),
transplante de fígado (54) e realização de implantes dentários (55,56).
Déficits clínicos podem ocorrer até mesmo com a injeção intra-arterial de pequenos
volumes de ar. A injeção intravenosa de ar é freqüentemente assintomática. A injeção
de volumes de até 0,5 –1 ml/kg em experimentos animais foi bem tolerada. Em seres
humanos, a infusão contínua de oxigênio de até 10 ml por minuto não causou
problemas, mas quando se aumentou esta infusão para 20 ml por minuto, sintomas
1
Diretor Médico do Divers Alert Network. Professor de Anestesiologia, Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do Centro Médico da Universidade
de Duke, Durham, Carolina do Norte, EUA.
14
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
foram observados (58). A injeção súbita de gás na corrente sangüínea, quando
comparada com uma infusão constante, mais provavelmente causará anormalidades
clínicas (59).
Há vários mecanismos possíveis de injúria, incluindo o “fechamento por vapor”, com
conseqüente hipotensão ou parada circulatória aguda e oclusão arterial direta. Estudos
animais utilizando uma janela cranial demonstrou que bolhas podem causar um declínio
progressivo no fluxo sangüíneo cerebral (60,61), mesmo na ausência da oclusão de
vasos. Este efeito parece ser mediado por neutrófilos (62) e pode ser iniciado por um
dano endotelial induzido por bolhas (63-65). Em alguns casos de embolia gasosa
arterial cerebral, pode haver uma melhora clínica imediata, seguida de uma deterioração
tardia do quadro, que ocorre poucas horas depois (66). Mecanismos que foram
aventados para justificar estes quadros incluiriam edema, novo aumento do tamanho da
bolha e oclusão trombótica secundária.
Manifestações de embolia gasosa arterial incluem perda da consciência, confusão
mental, déficits neurológicos focais, arritmias cardíacas ou isquemia. A embolia gasosa
venosa manifesta-se com hipotensão, taquipnéia, hipocapnia, edema pulmonar ou
parada cardíaca (67-69). Embolia gasosa arterial em mergulhadores com um prévio
aumento da quantidade de gás inerte absorvido (devido ao mergulho) pode precipitar
manifestações neurológicas que são mais comumente vistas na doença descompressiva,
tais como paraplegia que se segue ao comprometimento da medula nervosa (70).
Enquanto os estudos por imagem algumas vezes revelam a presença de bolhas de ar
intravascular, as imagens do cérebro são freqüentemente normais mesmo na presença
de anormalidades neurológicas (71-74).
O tratamento imediato em casos de embolia gasosa inclui suporte respiratório e da
circulação. O fornecimento de oxigênio é recomendado não só porque mantém a
oxigenação arterial, mas também porque facilita a reabsorção das bolhas ao estabelecer
um gradiente de difusão do gás inerte que compõe a bolha. O fornecimento óxido
nitroso a pacientes anestesiados deverá ser descontinuado, sendo substituído pelo
oxigênio diante de uma suspeita de embolia gasosa. Isto se deve ao fato do óxido nitroso
promover o crescimento do êmbolo gasoso.
A posição de Trendelemburg é algumas vezes recomendada como parte do
atendimento inicial de pacientes portadores de embolia gasosa arterial, a fim de
minimizar o risco de embolização arterial cerebral adicional devido á gravidade e
também com o intuito de diminuir o tamanho das bolhas devido ao incremento da
pressão hidrostática, sendo este fato suportado por alguns relatos (75). O decúbito
lateral tem sido também recomendado nestes casos. No entanto, a gravidade exerce
pouco ou nenhum efeito sobre a distribuição do ar intravascular, quer seja arterial ou
venoso, sendo que a posição de Trendelemburg pode agravar o edema cerebral (78).
Daí, exceto por um curto período (menos que 10 minutos), em que esta posição pode
talvez resultar numa resolução das bolhas localizadas na circulação cerebral ,a posição
supina é preferível.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) empregada no tratamento da embolia gasosa
arterial continua sendo o tratamento definitivo para esta intercorrência (79,80). As
manifestações clínicas que recomendam este tratamento incluem sinais e sintomas
neurológicos ou instabilidade cardiovascular. Uma revisão de 597 casos de embolia
gasosa arterial revela uma evolução superior com o emprego de OHB, quando
15
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
comparada com o tratamento não recompressivo (36,67,81-90). A OHB não é
necessária para o tratamento da embolia gasosa assintomática, podendo ser, no entanto,
produzir melhora clínica em pacientes com edema pulmonar secundário (91). É sabido
que as bolhas gasosas podem persistir por vários dias, existindo vários relatos de
tratamentos bem sucedidos que foram iniciados horas ou dias após a ocorrência de uma
embolia gasosa (36,89,93). Uma tentativa de tratamento com oxigênio hiperbárico deve
ser feita mesmo para aqueles pacientes que são conduzidos para uma Unidade de
Medicina Hiperbárica após uma significativa demora na procura deste tratamento.
Devido à tendência destes pacientes a apresentar uma deterioração do seu estado clínico
após uma aparente recuperação, a administração de OHB precocemente é recomendada
mesmo para pacientes que aparentemente tiveram melhora espontânea. Um autor
sugeriu que a detecção de bolhas de ar através de uma tomografia computadorizada do
cérebro deve ser utilizada como um critério para o emprego da OHB (94). Contudo, a
oportuna administração de OHB geralmente promove alguma melhora clínica, mesmo
que não se possa confirmar a presença de ar. A realização de exames de imagem do
cérebro usualmente atrasa o início da terapia hiperbárica e raramente é útil do ponto de
vista clínico.
Pacientes portadores de embolia gasosa arterial causada por um barotrauma
pulmonar podem apresentar concomitantemente pneumotórax, que pode evoluir para
um pneumotórax hipertensivo durante a despressurização da câmara. Por isto, se o
paciente está sendo tratado em uma câmara monoplace, é recomendável a colocação de
um dreno torácico antes do início do tratamento. Em câmaras multiplace, a
monitorização cuidadosa do paciente é uma opção possível. A coexistência de um
pneumomediastino em geral não demanda nenhum cuidado específico e geralmente
será resolvido com o tratamento hiperbárico.
A realização de tratamentos repetidos é recomendada até que não haja melhora
adicional, o que ocorre normalmente após 1-2 sessões, podendo eventualmente haver a
necessidade de se realizar até 5-10 sessões (95).
Recompressão imediata a 6 atmosferas absolutas de pressão foi recomendada no
passado. Entretanto, não há evidências conclusivas de que pressões maiores do que 2,8
atmosferas absolutas (equivalentes a 18 metros de profundidade) oferecem alguma
vantagem. Se possível, deve ser empregada a tabela 6 da Marinha Americana, que prevê
o fornecimento de oxigênio a 100% ao paciente a uma compressão inicial a 2,8
atmosferas absolutas. Se a resposta clínica ao tratamento não é a esperada, uma das
opções a ser considerada é a utilização de maiores pressões ou a extensão da tabela
empregada, de acordo com o a experiência e conhecimento do pessoal médico
envolvido no tratamento.
Terapias adjuvantes, tais como administração endovenosa de fluidos, corticóides e
lidocaína são discutidas em um volume separado (96). Um resumo das recomendações
correntes para terapia adjuvante estão disponíveis no site da Undersea and Hyperbaric
Medical Society (http://www.uhms.org).
Orientação para Uso de OHB na Embolia Gasosa
A OHB tem sido administrada de modo seguro e efetivo por muitos anos, sendo o
tratamento definitivo para embolia gasosa arterial e embolia gasosa venosa sintomática;
qualquer outra medida é considerada adjuvante.
16
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Reavaliação da Eficácia do Tratamento
0 paciente deve ser reavaliado após 10 sessões.
Impacto do Custo
O custo do emprego da OHB no tratamento da embolia gasosa é secundário, por ser,
independente da sua etiologia, o único efetivo para esta patologia, responsável pela
prevenção ou redução de seqüelas neurológicas e das altas taxas de mortalidade
prevalentes.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
2. INTOXICAÇÃO PELO MONÓXIDO DE CARBONO
Stephen R.. Thom, M.D., PhD., FACEP 2
Lindell K. Weaver, M.D, FACP. FCCP, FCCM 3
Fundamentos
As lesões causadas pelo monóxido de carbono (CO) têm sido vistas tradicionalmente como
conseqüência do stress hipóxico mediado pelos níveis elevados de carboxihemoglobina (COHb). O
dois sistemas orgânicos mais suscetíveis à lesão pelo CO são o cardiovascular e o sistema nervoso
central. Dados de animais e humanos indicam que a lesão cardíaca mais importante e primariamente
devida ao stress hipóxico induzido pelo CO (1-3). Entretanto, o nível de COHb não se correlaciona bem
com o desenvolvimento das lesões neurológicas (4-8). Investigações recentes estabeleceram que o stress
oxidativo pudesse surgir da exposição ao CO e que as lesões perivascular e neuronal surgem por
mecanismos diferentes da hipóxia (9,10). A Neuropatologia parece ser devida a uma cascata complexa de
eventos bioquímicos envolvendo processos fisiopatológicos severos (11-18).
A administração de oxigênio suplementar é a pedra de angulo do tratamento da intoxicação pelo
CO. A inalação de oxigênio irá acelerar a dissociação do CO da hemoglobina assim como fornecer
oxigenação tecidual elevada. Oxigênio Hiperbárico (O2HB) causa dissociação da carboxihemoglobina
em uma velocidade daquela alcançada pela inalação de oxigênio puro com uma pressão ao nível do mar
(19-22). Adicionalmente a O2HB, ao contrário da administração de oxigênio à pressão ambiente, tem
demonstrado em animais várias ações na melhora de eventos fisiopatológicos associados a lesões mediadas
pelo CO no sistema nervoso central (SNC). Estas incluem uma melhora no processo oxidativo
mitocondrial (23), inibição da peroxidação lipídica (24), e dificultar a adesão leucocitária à microvasculatura
lesada (25). Animais intoxicados com CO e tratados com O2HB tiveram uma melhora mais rápida na
condição cardiovascular (19), menor mortalidade (26), e menor incidência de seqüela neurológica (27, 28).
Desde 1960, o uso clínico da O2HB para a intoxicação do CO tem sido cada vez maior. Mais de 2.500
pacientes intoxicados por CO foram tratados em câmaras hiperbáricas nos EUA em 1992 (29). Entretanto,
esta é apenas uma pequena fração daqueles intoxicados com CO. Extrapolando dados de uma pesquisa de
1994 de três estados do oeste dos EUA projetaram que mais de 40.000 pacientes intoxicados com CO são
avaliados em serviços de emergência anualmente no EUA (30). Em relatos, a recuperação entre pacientes
tratados com O2HB parecem melhorar mais do que o esperado em pacientes tratados com oxigênio na
pressão ambiente. Isto foi observado tanto em termos de mortalidade como de morbidade neurológica (31
– 36). Esta pesquisa concluiu que o benefício ótimo da O2HB ocorre naqueles tratados com o mínimo
intervalo de tempo após a exposição (32) e que tratamentos repetidos podem levar a um resultado melhor
do que um tratamento único em pacientes selecionados (36).
Existem cinco trabalhos clínicos randomisados na intoxicação aguda do CO, com resultados
conflitantes (37 -41). No trabalho de Raphael et al, não houve nenhum beneficio estatístico significante na
comparação do uso de 2 atmosferas absolutas (atm abs) quando comparado ao uso de oxigênio
normobárico (37). Deve-se notar, entretanto, que cerca de metade do grupo estudado foi tratado com mais
de seis horas após a exposição, a dose de O2HB pode ter sido insuficiente (42), não foram efetuadas
avaliações neuropsicológicas ao final, e nenhum paciente tinha perdido a consciência. Em termos do
mecanismo proposto para o uso da O2HB na intoxicação pelo CO, uma pressão de tratamento menor tem
uma expectativa de resultado menor na recuperação do metabolismo mitocondrial (23) e uma pressão
parcial de oxigênio maior que 2 atm abs tem sido considerada como necessária para se alcançar uma
máxima inibição na adesão de moléculas nos leucócitos polimorfonucleares humanos (43).
Então, este estudo foi instrutivo na chamada de atenção de que uma pressão parcial de oxigênio
2
Professor de Medicina de Urgência e Chefe de Medicina Hiperbárica da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia, EUA.
3
Diretor Médico de Medicina Hiperbárica e Co-Diretor Médico Unidade de Terapia Respiratória Intensiva de
Trauma e Choque do Hospital LDS em Salt Lake City, Utah. Professor Associado da Escola de Medicina da
Universidade de Utah, Salt Lake City, Utah, EUA.
21
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
insuficiente e um retardo relativo no tratamento pode comprometer o efeito terapêutico da O2HB. Os
estudos clínicos de Ducasse , Thom et al foram prospectivos e randomisados envolvendo o tratamento a
2,5-2,8 atm abs com no máximo 6 horas da intoxicação e obtiveram um resultado significantemente melhor
com uso de oxigênio versus o tratamento com oxigênio à pressão ambiente (38,39). A falta do critério de
duplo-cego limita o potencial do uso que se pode ter destes estudos. Um estudo duplo-cego randomisado
da Austrália demonstrou que o uso da O2HB não melhorou o resultado quando comparado com o uso de
máscara facial ou tubo endotraqueal por 3 dias (40). Este estudo tem vários questionamentos metodológicos
que limitam a confiança nas conclusões do autor, incluindo: 1) Somente 1 mês de acompanhamento.
Somente 46% dos pacientes envolvidos retornou para o acompanhamento de 1 mês. 2) O grupo controle
foi tratado de modo não convencional com 3 dias de alta concentração suplementar de oxigênio. 3)
Randomização em grupo, o que pode ter influenciado o resultado. 4) Falta da análise de intenção de tratar ,
se bem que com uma taxa de acompanhamento baixa os resultados provavelmente seriam similares. 5)
Diferenças na duração da exposição ao CO e estudos cruzados. Um estudo duplo-cego randomizado
recente com altas taxas de acompanhamento, análise da intenção de tratar e todos os pacientes responsáveis
pela comunicação dos resultados, demonstrou uma redução importante nas taxas de seqüela
neuropsicológicas em 6 semanas em pacientes tratados com O2HB (25% versus 46,1%; p=0,007) (41).
Também concluíram que uma disfunção cerebelar antes do tratamento estava associada com seqüelas
cognitivas (taxa=5,71; 95% de intervalo de confiança = 69 para 19,31; p=0,005). Mesmo após correção
para disfunção cerebelar antes do tratamento e estratificação das variáveis (idade, perda de consciência,
tempo para início do tratamento), O2HB permaneceu a terapia mais eficaz (taxa = 5,71; 95 % intervalo de
confiança;=0,22 para 0,92; p=0,03) Embora não fosse parte deste estudo, os autores relataram que as
seqüelas cognitivas foram menos freqüentes nos pacientes tratados com O2HB após 12 meses, pela análise
da intenção-de-tratar (p=0,04) ou, somente naqueles pacientes com dados (N=128; p+0,08). Neste estudo,
os pacientes foram tratados com 3 sessões de O2HB em 24 horas, mas os autores admitem que a dose ótima
de O2HB para a intoxicação pelo CO é desconhecida.
Até o momento não existe consenso entre hiperbaristas quanto ao tempo de demora entre a intoxicação
e o tratamento além do qual não haveria benefício do uso da O2HB (29). À medida que os estudos básicos
e clínicos envolvendo neuroimagem e avaliação cognitiva se tornam mais sofisticados, parece haver
alguma anormalidade vascular cerebral e cognitiva da intoxicação pelo CO que persistem apesar da terapia
agressiva (41, 44-45). Pacientes podem apresentar déficit persistente embora a incidência seja menor com
o tratamento pela O2HB (39, 41, 52).
Os níveis de COHb não foram identificados com um fator de risco per si para a morbidade ou
mortalidade mediada pelo CO (4-7, 31-35). Sabe-se, entretanto, que quando os níveis de COHb excedem
25-30% há um risco aumentado de comprometimento cardiovascular. Em alguns modelos animais, a
hipóxia mediada pelo CO e a diminuição da perfusão devida a uma associação de dano cardiovascular são
requisitos para a precipitação da patologia no SNC (3, 10, 11, 23, 53, 54). A exposição a níveis relativamente
baixos de CO (50 a 90 PPM por 60 minutos) tem demonstrado causar stress oxidativo em estudos animais,
embora a relevância clínica permaneça por se determinada (9, 55, 56).
Estudos epidemiológicos sugerem que o prognóstico e mais pobre para pacientes que possuam doença
cardiovascular subjacente, tenham mais de 60 anos, ou tenham sofrido um intervalo de inconsciência
devida a intoxicação pelo CO (6, 7). Num estudo prospectivo, a presença de disfunção cerebelar antes do
início do tratamento foi associada com seqüela cognitiva (41). Sinais de disfunção cerebelar pode ser
justificativa para a terapia com O2HB. Até o momento não há uma definição mais precisa para a intoxicação
pelo CO e permanece difícil a avaliação prospectiva das vítimas de intoxicação. A experiência clínica indica
que a perda de consciência não é sempre um indicador confiável de mau prognóstico. A recuperação
espontânea da intoxicação grave pelo CO também é possível (57). Entretanto, até que marcadores mais
objetivos sejam identificados, a recomendação para O2HB está baseada para aqueles com risco elevado de
mortalidade e morbidade. Então, pacientes que manifestem sinais de intoxicação grave (isto é>
inconsciência transitória ou prolongada, sinais neurológicos, disfunção cardiovascular ou acidose severa),
deveria ser encaminhado para O2HB, independentemente dos seus níveis de COHb, O papel dos testes
neuropsicológicos na avaliação da lesão aguda ou na seleção dos pacientes para O2HB não está clara (37,
38, 39, 47, 52, 58). A maioria dos médicos hiperbáricos usam O2HB para tratar com sintomas leves quando
22
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
os testes neuropsicológicos estão anormais ou quando os níveis de COHB estão maiores que 25-30% (29).
Um trabalho de consenso recente discute o estado da arte na intoxicação aguda pelo CO, incluindo a
recomendação da O2HB e orientações para pesquisas futuras (59).
Revisão da Utilização
A determinação do número ótimo de tratamentos hiperbáricos com oxigênio requerem estudos
adicionais, como o tempo após a intoxicação após o qual a terapia não é mais efetiva, e a pressão ótima de
tratamento. A maioria dos centros hiperbáricos seguem a norma de que todos os pacientes de alto risco
merecem um tratamento único, com múltiplos tratamentos para aqueles que não demonstraram
recuperação total ao fim do primeiro tratamento.
Em pacientes como disfunção neurológica persistente após o tratamento inicial, tratamentos
subseqüentes podem ser realizados dentro de 6 a 8 horas e continuado uma a duas vezes ao dia até que não
haja mais melhora na função cognitiva. Uma revisão da utilização é mandatória após o quinto tratamento.
Weaver et al, trataram pacientes com oxigênio hiperbárico três vezes ao dia em 24 horas (41), e Gorman et
al acharam as taxas de recorrência de seqüelas cognitivas foram menores em pacientes tratados duas ou
mais vezes comparados aos tratados uma vez (36). A dose ótima de oxigênio hiperbárico, ou seja a pressão
de tratamento, não podem ser claramente estabelecidas até que os mecanismos da lesão e as ações
terapêuticas da hiperóxia sejam mais bem definidas. Pacientes na investigação de Weaver receberam
oxigênio a 3.0 atm abs, e dois outros estudos randomisados que acharam beneficio para o oxigênio
hiperbárico usado a 2,5 atm abs e 2,8 atm abs (38, 39). Então, o uso do oxigênio hiperbárico entre 2,5 e 3,0
atm abs parece estar apropriado.
Impacto no Custo
O custo da O2HB nesta condição é modesto, já que é o modo primário de tratamento,
Adicionalmente, a prevenção da morbidade das seqüelas neurológicas tardias representam uma economia
substancial nos custos para o sistema de saúde e para a sociedade, se bem que o percentual de redução das
seqüelas neurológicas devido a O2HB permanece incerto.
INTOXICAÇÃO PELO CO COMPLICADA PELA INTOXICAÇÃO PELO CIANETO
Fundamentos
A intoxicação pelo CO e pelo cianeto frequentemente ocorrem simultaneamente em vítimas de
inalação de fumaça (60-66). Em combinação, estes dois agentes exibem um sinergismo tóxico (67, 68).
O2HB deveria ser fortemente considerada em tais casos. Em adição ao seu efeito no CO, O2HB pode ter
um efeito direto na redução da toxicidade do cianeto (69-73) e no aumento do benefício do tratamento com
antídoto (74-76). Relatos clínicos envolvendo o uso da O2HB em intoxicações por cianeto puro são
infrequentes; entretanto, alguns relatos sugerem um benefício (77-79). Como a condição tem um alto risco
de mortalidade, o tratamento com O2HB é justificado se a terapia convencional não funcionar. O antídoto
tradicional para a intoxicação por cianeto envolve a formação de meta hemoglobina pela infusão de nitrito
de sódio (80, 81). Este tratamento tem o potencial de impedir a capacidade de transporte de oxigênio pela
hemoglobina. Na vítima de inalação de fumaça, com concomitante COHb e possível lesão pulmonar, há
um patente risco adicional de formação de meta hemoglobina. O aumento no conteúdo de oxigênio
dissolvido no plasma mediado pela O2HB oferece um benefício direto. Entretanto deve-se ter cuidado neste
caso porque os níveis de meta hemoglobina pode ser diretamente diminuído pela hiperóxia (pelo menos 4
atm abs), possivelmente reduzindo por sua vez, a eficácia da terapêutica pelo antídoto (82).
Existem outras terapias com antídotos diferentes da formação meta hemoglobina-nitrito, embora
seu uso ainda esteja sob investigação. A hidroxicobalamina e o EDTA dicobalto se ligam diretamente ao
23
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
cianeto, diminuindo a necessidade da formação da meta hemoglobina (83, 86); entretanto, como estes
agentes possuem sua toxicidade própria, seu uso está limitado atualmente. Até que antídotos diretos estejam
disponíveis, O2HB está recomendada como adjuvante ao tratamento da intoxicação pelo CO, complicada
pela intoxicação pelo cianeto.
Baseado em relatos clínicos e trabalhos controlados em animais (87-90), O2HB exerce um efeito
benéfico para a lesão pulmonar relacionada a inalação de fumaça. Entretanto, há atualmente evidência
suficiente que corrobore seu uso fora de protocolos experimentais.
Revisão de Utilização
O protocolo de tratamento é o mesmo da intoxicação pelo CO. Oxigênio administrado a 2,4 a 3,0
atm abs por até 120 minutos no primeiro tratamento. Este tratamento pode ser repetido, dependendo da
resposta do paciente.
Impacto nos Custos
Como a maioria dos pacientes com intoxicação pelo CO complicada pela intoxicação pelo cianeto
receberão somente um tratamento, o custo da ---- para esta condição é justificável. Nesta condição grave,
uma redução na mortalidade, e possivelmente na morbidade, reduz os custos com a saúde.
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27
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
3. MIONECROSE POR CLOSTRIDIUM (Gangrena Gasosa)
Dirk J. Bakker, M.D. 4
Fundamentos
Para miosite e mionecrosite causada por Clostridium (ou Gangrena Gasosa) ou
celulite por Clostridium difusa com toxicidade sistêmica (ou mesmo um diagnostico
sugestivo) o tratamento preferido é a combinação de oxigênio hiperbárico (OHB), cirurgia
e antibióticos.
A miosite causada por Clostridium com mionecrose ou gangrena gasosa é uma
infecção aguda, rapidamente progressiva, não piogênica e invasiva do Clostridium no
tecido músculo-esquelético, caracterizada pela profunda toxemia, com edema extenso,
grande perda tecidual, e um grau variável de produção de gás.
A gangrena gasosa é também uma infecção endógena causada por contaminação
de um foco de Clostridium pelo corpo (como o intestino por exemplo) ou mesmo uma
infecção exógena, a maioria em pacientes com fraturas complicadas ou compostas com
lesões extensas de tecidos moles após acidentes urbanos.
A infecção é causada por bactérias anaeróbias, gram-positivas, formadas por
esporos, bacilos encapsulados do gênero Clostridium. Mais de 150 espécies de
Clostridium já foram reconhecidas, mas a maioria comumente isolada é o Clostridium
perfringes (95%), seja sozinho ou em combinação com outros Clostridium patogênicos,
tais como, C. novyi (8%), C. septicum (4%), e C. histolyticum, C. fallax, e C. sordelli (1%
ou menos das infecções) (1,2).
Uma outra subdivisão pode ser feita em Clostridium que são toxigênicos, como por
exemplo, C. perfringens, C. septicum, C. novyi, e outros deste gênero que acreditam serem
somente proteolíticos. Outros como C. histolyticum, C. bifrementans, C. sporognes, e C.
fallax, que intensificam uma infecção por suas capacidades proteolíticas mas não causam
a clássica gangrena gasosa, C. ternium, C. sphenoides, e C. sordelli podem ser
considerados como contaminantes. Já se sabe quando e o que estes microorganismos
adicionam no processo de doença. A função essencial da alfa-toxina na patogênese da
gangrena gasosa foi confirmada por Williamson e Titball (3), que desenvolveram uma
vacina pela engenharia genética contra a alfa-toxina. Esta vacina provou ser de grande
valor em experimentos com animais.
Clostridium perfringens não é um anaeróbio estrito; pode crescer com liberdade
em pressões de oxigênio de ate 30mmHg e em ambientes restritos em pressões de ate 70
mmhg (4).
A seqüência completa do genoma de C. perfringens foi publicada recentemente (5).
A chave para entender a fisiopatologia da gangrena gasosa é abordá-la sob o
conceito clinico, melhor do que a definição de entidade bacteriológica ou patológica.
Para a indução de gangrena gasosa, duas condições devem ser preenchidas: 1) a
presença de esporos de Clostridium e 2) uma área de baixo potencial de oxidação-redução
causada por destruição da microcirculação ou seja na área acometida ou pela extensa
injuria e necrose ao tecido muscular esquelético. Esta condição resulta em uma área com
pressões baixas de oxigênio, onde os esporos de Clostridium podem se desenvolver sob
uma forma vegetativa.
4
Diretor Médico do Centro Médico Acadêmico da Universidade de Amsterdã, Amsterdã, Holanda.
28
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Mais de 20 exotoxinas de diferentes Clostridium foram identificadas, nove das
quais estão implicadas em modificações locais e sistêmicas observadas na gangrena
gasosa: alfa-toxina, teta-toxina ou hemolisina que é cardiotóxica; kappa-toxina, uma
colagenase; mu-toxina, uma hialuronidase; nu-toxina, uma deoxyribonuclease;
fibrinolisina, uma neuraminidase, “circulating factor” e “ bursting factor” (6-8).
O mais prevalente é a lecitinase e fosfolipase-C com O2-estável, uma alfa-toxina,
que é hemolítica e necrotizante de tecido. Ela destrói plaquetas e leucócitos
polimorfonucleares e causam injuria capilar difusa e é freqüentemente letal. As outras
toxinas são auxiliares da alfa-toxina; elas promovem um aumento da hemoglobinúria,
hemólise, icterícia, anemia, necrose de tecido, insuficiência renal, e sérios efeitos
sistêmicos tais como cardiotoxicidade e disfunção cerebral. As outras exotoxinas são
sinergísticas e potencializam a difusão da infecção por destruir, liquefazer e dissecar a
integridade do tecido. Os organismos do gênero Clostridium se envolvem por toxinas.
Os mecanismos locais de defesa são abolidos quando a produção de toxina é
suficientemente alta. Estes resultados foram obtidos em experimentos com destruição
fulminante de tecidos e posterior crescimento de Clostridium. A alfa-toxina pode ser
fixada a células da epiderme susceptíveis em 20-30 minutos. Este tecido é então
contaminado e as toxinas do germe estarão presentes após 2 horas a contaminação. Isto
pode causar imunidade ativa pela produção de antitoxinas especificas (6,9). Sem
intervenção decisiva e efetiva, a infecção, portanto, é rapidamente progressiva com
produção continua de alfa-toxina que pode levar o paciente a morte antes que haja tempo
de desenvolver imunidade.
Stevens e colaboradores (10) recentemente investigaram a função da teta-toxina na
patogênese da gangrena gasosa causada pelo Clostridium. Eles encontraram evidencias
para a sugestão de que a teta-toxina em altas concentrações é uma potente citolisina e
promove injuria vascular direta no local da infecção. Em baixas concentrações, a tetatoxina ativa PMNs e células endoteliais, e ainda promove injuria vascular distalmente pela
ativação de mecanismos de aderência pela aderência de moléculas PMN-dependente
como as integrinas CD11/CD18.
A rápida necrose de tecido associada com infecção por C. perfringens é relacionada
ao comprometimento vascular progressivo orquestrado pela resposta celular desregulada
do hospedeiro, induzida pela teta-toxina (10).
Em artigo mais antigo, Stevens e colaboradores (11) descreveram os efeitos letais
e cardiovasculares da alfa e da teta toxinas purificadas de C. perfringens.
Awad e colaboradores (12) demonstraram evidencia genética para a função
essencial da alfa-toxina na gangrena gasosa.
Eaton e colaboradores (13) descreveram em seguida a estrutura em cristal em uma
combinação com mecanismos de trabalho da alfa-toxina. Em conjunção com achados
prévios, quase todo mecanismo de trabalho com a estrutura da toxina é agora conhecido.
Stevens e colaboradores (14) também demonstraram evidencia de que a alfa e a
teta toxinas modulam diferenciadamente a resposta imune e induzem necrose aguda de
tecido na gangrena gasosa causada pelo Clostridium.
Muito mais tem sido descoberto nos anos mais recentes sobre a ação e também a
interação entre varias toxinas de Clostridium desde a instalação até a progressão da
gangrena gasosa. Uma revisão muito informativa em um modelo celular e molecular da
patogênese da mionecrose causada pelo Clostridium, incluindo o dado acima mencionado
29
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
foi observado por Stevens (15).
A ação da OHB em Clostridium (e outros anaeróbios) é baseada na formação de
radicais livres de O2 na relativa ausência de enzimas degradantes de radical livre, como a
superóxido dismutase, catalases e peroxidase. Van Unnik (16) mostrou que uma pressão
de O2 de 250 mmHg é necessária para cessar a produção de alfa-toxina. Apesar de
não matar todos os Clostridium, o seu efeito bacteriostático foi demonstrado tanto in vivo
quanto in vitro (16-20). As medidas de O2 feitas por Shoemaker (21), Kivisaari e
Niinikoski (22), and Sheffield (23) demonstraram que o tratamento com OHB a 2.0 ATA
é freqüentemente escolhido para ativar as pressões parciais do tecido acima de 300 mmHg.
Toxinas livres circulantes e/ou toxinas ligadas a algum tecido não são afetadas pelos níveis
de pressão parcial de O2 aumentados mas eles são rapidamente desintoxicadas pelas
condições normais do hospedeiro (5, 17, 24, 25). Se a elaboração de uma toxina é
prevenida pela adição de oxigênio hiperbárico, um paciente muito grave pode
rapidamente ser transformado em não tóxico.
O diagnostico de mionecrose causada por Clostridium é baseado primariamente em
dados clínicos, sugeridos pela demonstração de bactérias gram-positivas em fluidos de
tecidos envolvidos, assim como uma ausência virtual de leucócitos. Uma leucocitose
indica uma infecção mista. Roggentin e colaboradores (26) desenvolveram um
imunoensaio para a detecção rápida e especifica de C. perfringens, C. septicum e C.
sordelli pela determinação da atividade da sialidase (neuramidase) no plasma e nos tecidos
adjacentes.
Sialidases produzidas por estes três tipos de Clostridium são limitadas pelo
aumento da produção de anticorpos policlonais contra as respectivas enzimas e
neutralizam-nas. Aplicados a nove amostras de pacientes, houve uma forte correlação
entre os resultados do imunoensaio e a analise bacteriológica da infecção (26).
Scheven (27) descreveu a identificação do C. perfringens em material clinico de
infecções mistas pelas medias do Teste-CAMP reverso modificado.
A instalação da gangrena gasosa pode ocorrer entre 1 e 6 horas depois da injuria e
seu inicio é caracterizado por dor súbita e severa na área infectada. A pele circunjacente
tem aspecto brilhante e edemaciado na fase mais inicial e, em seguida, começa a escurecer
e progressivamente vai tendo uma descoloração em tom bronze. A infecção pode avançar
até uma taxa de 6 polegadas por hora. Qualquer demora em reconhecer ou tratar pode ser
fatal. Bolhas hemorrágicas ou vesículas podem também ser notadas. Um exsudato fino,
sero-sanguinolento, com um odor fétido e doce pode estar presente. O edema da área
infectada é geralmente pronunciado. Os músculos aparecem de coloração vermelhoescura ou esverdeada. Eles são não-contráteis e não sangram quando são cortados.
O gás do tecido pode ser visto nas radiografias como parecendo plumas entre as
fibras musculares e é muito característico da mionecrose causada pelo Clostridium.
Crepitação pode também estar presente.
O problema agudo da gangrena gasosa não é o tecido normal ou o já tecido
necrótico, mas o avanço rápido do fleimão existente entre os dois que é causado pela
continua produção de alfa-toxina no tecido infectado mas que ainda é viável. É essencial
que a produção de alfa-toxina seja interrompida tão logo seja possível e continuar a terapia
ate que o avanço do processo de doença tenha sido claramente abortado. Desde que Van
Unnik mostrou que a pressão de O2 no tecido de 250 mmHg é necessária para interromper
a produção da toxina completamente, a única saída para ativar este processo é iniciar
30
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Oxigenoterapia hiperbárica tão logo seja possível (16). Um mínimo de 3 a 4 sessões de
OHB é necessária para esta resposta. O tratamento começa como base no quadro clinico
e na detecção de bactéria gram-positiva vista ao microscópio. O tratamento com OHB
interrompe a produção de alfa-toxina e inibe o crescimento bacteriano, fazendo assim,
com que o próprio organismo do hospedeiro possa utilizar seus próprios mecanismos de
defesa (16-20).
Apesar de uma abordagem tripla, consistindo de OHB, cirurgia e antibióticos, é
essencial que no tratamento da gangrena gasosa, a cirurgia inicial seja restrita a apenas
abrir a ferida. Uma fasciotomia inicial pode deixar de ser feita, e procedimentos extensos
e profundos podem ser adiados, dependendo da precocidade em que a OHB será iniciada.
O desbridamento do tecido necrótico pode ser feito entre as sessões de OHB, ou mesmo
durante a sessão, um uma câmara multiface, e deve ser programado ate que a demarcação
clara entre o tecido necrótico e o tecido viável possa ser vista.
Os primeiros resultados clínicos na gangrena gasosa foram marcantes, mas muito
difíceis de serem reproduzidos em modelo animal (18, 19, 43).
Mesmo com grandes variações na tolerância de O2 entre animais de laboratório
grandes e pequenos e seres humanos, a OHB tem sido usada para tratar infecções por
Clostridium experimentais em animais. A excelente redução de mortalidade em cães, com
uma taxa de sobrevivência de 95%, foi alcançada pela combinação de OHB, cirurgia e
antibióticos (28). Em geral, estudos de vários pesquisadores (18,19, 28-30, 43) tem
mostrado que a OHB reduz substancialmente a morbi-mortalidade em animais que
tiveram infecções pelo Clostridium, quando tiveram em sua abordagem tanto a cirurgia
quanto os antibióticos.
Estudos clínicos retrospectivos mais importantes indicam que a menor morbimortalidade foi alcançada com uma cirurgia inicial conservadora e o inicio imediato de
OHB. Os resultados declinaram progressivamente quando a OHB demorava a ser
instituída. Uma cirurgia inicial agressiva associada à demora no inicio da OHB levaram
ao aumento significativo da morbi-mortalidade quando comparada à instalação imediata
da OHB (31-33).
Eartmann e Havermann indicam, com base em suas experiências de uma serie de
136 pacientes, tratados em um período de mais de 20 anos, a necessidade de tratamento
por uma abordagem combinada. No entanto, eles indicavam a cirurgia mais cedo neste
protocolo, algumas vezes logo após a primeira sessão de OHB. Todos os pacientes
tratados sem OHB ou apenas uma sessão ou duas, faleceram (34).
O trabalho de Brummelkamp e colaboradores (35, 36) atualizado por Bakker (2,
37, 38) totalizando 462 casos de gangrena gasosa causada pelo Clostridium mostraram a
mortalidade diretamente relacionada à infecção pelo Clostridium em 11,7%. Os 54
pacientes que faleceram, tiveram este destino nas primeiras 24 horas depois de iniciada a
OHB. Nenhum paciente faleceu devido à gangrena gasosa depois da terceira sessão de
OHB. A OHB também reduziu significativamente a taxa de amputação: apenas 18%
tinham indicação de amputação vs. 50-55% que foram submetidos à cirurgia primaria (31,
32, 38).
Hart e colaboradores (39) alcançaram uma taxa de amputação de 17% com
abordagem terapêutica combinada. Taxas reduzidas de mortalidade foram também
demonstradas por Hart e colaboradores (39), Hitchcock e colaboradores (7), Holland e
colaboradores (40), Van Zijl (41), e Heimbach (42). Heimbach (8) mostrou uma taxa de
31
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
mortalidade de 5,1% entre os 58 pacientes cujas sessões de OHB se iniciaram com ate 24
horas da instalação da gangrena gasosa; estes resultados reforçam os ensaios clínicos
vistos anteriormente.
A mortalidade nas series de Hirn (43) foi de 28%. Ele concluiu que a morbimortalidade poderia ser reduzida se a doença fosse reconhecida o mais precocemente
possível e a terapia apropriada fosse aplicada imediatamente. Ele recomenda
desbridamento adequado e cirúrgico, antibióticos, OHB e cuidados cirúrgicos intensivos.
Em gangrena gasosa monomicrobial experimental, a terapia combinada de cirurgia
e OHB foi iniciada 45 minutos depois da inoculação da bactéria. Este experimento
reduziu a mortalidade para 13% comparada a 38% que foram submetidos à cirurgia
apenas. A terapia combinada parece ser especialmente efetiva na cicatrização da ferida e
na prevenção de morbidade comparada com o desbridamento cirúrgico apenas. A
efetividade desta abordagem terapêutica combinada foi fortemente tempo-dependente.
Em um modelo de gangrena gasosa multimicrobiano, a adição de OHB a cirurgia
tendeu a reduzir a mortalidade, mas a diferença entre os grupos não foi estatisticamente
significativa. No entanto, a terapia combinada com cirurgia e OHB foi altamente efetiva
em reduzir a morbi-mortalidade e melhorar o processo de cicatrização da ferida
comparado com o desbridamento cirúrgico apenas (43).
As vantagens da adição precoce da OHB são:
1.
É salvadora de vidas por causa da redução de necessidade de cirurgias
heróicas realizadas em pacientes gravemente doentes e a interrupção
rápida da produção de alfa-toxina.
2.
É salvadora de membros e tecidos porque nenhuma amputação ou
excisão maiores são feitas prematuramente (exceto abrir as feridas). A
OHB esclarece a demarcação da necrose tecidual, assim em 24-30 horas
há a clara distinção entre o tecido morto e o ainda viável. A quantidade
de perda de tecido é bastante reduzida pela instalação de OHB
precocemente. Tanto o numero quanto a extensão das amputações são
reduzidos.
Em 1984, Peirce já havia concluído que o tratamento moderno da gangrena gasosa
envolvia o uso simultâneo de antibióticos, desbridamento cirúrgico e Oxigenoterapia
hiperbárica (44). Ele também acreditava que, mesmo naquela época, seria antiético
desenvolver um estudo clinico randomizado para comparar estas três modalidades de
tratamento. Esta opinião foi baseada em resultados publicados ate 1984 (44).
Experiências subseqüentes continuaram a suportar a abordagem combinada que ele
recomendou. Com a mesma terapia, estes resultados tem sido consistentes com o passar
dos anos, e seus resultados tem sido amplamente melhorados com o avanço da medicina
intensiva (38).
Revisão de utilização
O protocolo de tratamento recomendado consiste em O2 a 3.0 ATA por 90 minutos,
3 vezes nas primeiras 24 horas e, em seguida, duas vezes por dia pelos próximos 2-5 dias.
A decisão atual de termino do tratamento depende da resposta do paciente a OHB. Em
nossa serie de casos (38), não houve mortalidade após a terceira sessão de OHB. Isto é
32
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
confirmado por Ertmann e Havemann (34). Se o paciente permanece tóxico, o protocolo
de tratamento precisa ser estendido. A revisão de utilização é indicada após 10 sessões
de OHB.
Impacto de custo
O oxigênio hiperbárico reduz a morbidade e previne ou torna mais baixo o nível de
amputação implicada pela gangrena gasosa de um membro, por isso justificando os custos.
A OHB é geralmente usada não mais do 5-7 dias.
Grau de evidencia da eficácia do tratamento
O primeiro relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica (em 1977) colocou
a gangrena gasosa na Categoria I, onde a OHB é considerada uma intervenção terapêutica
primaria a ser incluída com cirurgia e antibióticos. A justificativa para isso era: “Desde
1956, a eficácia do oxigênio hiperbárico no tratamento de gangrena gasosa causada por
Clostridium tem sido amplamente demonstrada por numerosos casos clínicos". Tanto a
morbidade quanto a mortalidade tem sido significativamente reduzidas.
Redução da morbidade, salvação de articulações importantes em gangrena de
membro e a sobrevivência de casos severos justificam os custos. “O tratamento estendido
alem de alguns dias é infrequente e será requerido.”
Em 1960, um ensaio clinico randomizado foi muito estranho (46). Pouco mudou
desde então, quanto à fisiopatologia, aos experimentos ou aos resultados clínicos, exceto
o meio em que estabelecemos a evidencia de nossos resultados (46). Este conceito de
Medicina Baseada em Evidencias (MBE) é mais um conceito dinâmica do que estático.
Nos não sabemos de nenhum ensaio clinico randomizado (ECR) em gangrena
gasosa e Oxigenoterapia Hiperbárica, porque isto foi declarado antiético já em 1984 (44),
considerando os resultados publicados e, mais importante, a consistência de resultados
através dos anos.
Tibbles e Edelsberg (47) classificaram gangrena gasosa como uma doença em que
o peso de evidencias cientificas suportam a OHB como terapia adjuvante efetiva. A
descoberta de efeitos celulares e bioquímicos benéficos fortalecem a razão para isto,
apesar de eles reconhecerem a carência de ECR. No entanto, isto também é verdade para
varias outras terapias em varias indicações da medicina clinica (por exemplo,
apendicectomia para apendicite aguda).
Mitton e Hailey (48) concluíram de uma revisão retrospectiva e um estudo nível
IV que há uma forte razão para o uso da Oxigenoterapia Hiperbárica na gangrena gasosa
por causa da evidencia sugestiva de redução significativa tanto na morbidade quanto na
mortalidade.
Heimbach (8) encontrou mais de 1200 casos de gangrena gasosa tratada com OHB
em 117 artigos na literatura. Quando nos adicionamos nossos 600 casos, nos podemos
assumir que ao menos 2000 pacientes foram tratados. Os resultados em todas as series
de publicações (38) indicam uma redução significativa na morbi-mortalidade pelo uso
adjuvante de Oxigenoterapia Hiperbárica.
O Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica tem avaliado também a evidencia que
suporta o oxigênio hiperbárico no tratamento da gangrena gasosa. A falta de ECR coloca
a gangrena gasosa oficialmente no nível 3 (evidencia de ação benéfica mas fracamente
sustentada), mas em consideração a grande quantidade de relatórios experimentais e
33
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
clínicos com resultados consistentes, a evidencia é sustentada para nível 2 (evidencia
convincente de ação benéfica). Isto é sustentado pelo fato de que a experiência clinica e
as escolhas do paciente tem um lugar muito mais central na medicina baseada em
evidencias do que há alguns anos atrás (49).
A Classificação da American Heart Association requisita ECR para os níveis I e II.
Estudos controlados, prospectivos, mas não randomizados são nível III. Na luz dos dados
acima mencionados nos colocamos a Oxigenoterapia Hiperbárica como um tratamento
adjuvante a cirurgia e antibióticos no tratamento da gangrena gasosa na classe IIb
(razoável a boa evidencia proporciona sustentação) para a classe IIa (muito boa evidencia
proporciona sustentação).
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36
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
4. LESÕES POR ESMAGAMENTO E SÍNDROMES MÚSCULO-ESQUELÉTICA
COMPARTIMENTAL
Michael B. Straus, M.D. 5
Fundamentos
Introdução
Lesões por esmagamento estão diretamente associadas ao trauma enquanto a síndrome músculoesquelética compartimental surge a partir da isquemia, obstrução do fluxo sanguíneo, esforço,
compressão externa e também pelo trauma propriamente dito. Apresentam as seguintes características
em comum: 1)isquemia e hipóxia no local de injúria; 2) gradiente de lesão; 3)potencial para a
autoperpetuação da lesão.
A conduta na maioria dos casos graves quase sempre requer cirurgia. O oxigênio hiperbárico (OHB)
é uma intervenção efetiva que neutraliza os eventos fisiopatológicos que ocorrem nestas condições.
Estudos estatísticos mostram reduções significativas na perda da função muscular e redução dos
metabólitos associados com a lesão muscular além do edema e da necrose muscular ao usar OHB nos
modelos experimentais (1-6). Conseqüentemente, OHB deve ser usado como tratamento adjuvante para
estas doenças, principalmente quando existe a expectativa de piora das lesões e suas complicações e / ou
ao menos otimizar a melhora no período pós-intervenção cirúrgica. Assim, o OHB deverá sempre ser
considerado nas condições severas relacionadas como queimaduras, enxertias (principalmente de risco),
reimplantes e queimaduras por frio.
Fisiopatologia
A ameaça principal quanto à sobrevivência dos tecidos lesados após o trauma ou a síndrome
compartimental é a perfusão ser ou não suficiente para que mantenha a viabilidade deste tecido
traumatizado. O edema vasogênico pós-trauma desenvolve-se como uma conseqüência do trauma e é
aumentado devido ao edema citogênico; as células em hipóxia perdem sua capacidade de manter sua
água intracelular. O aumento da distância de difusão do oxigênio através deste edema e o colapso da
microcirculação secundária à pressão que surge (como ocorre na síndrome compartimental) reduz o
oxigênio disponível para os tecidos lesados.
Quando as tensões de oxigênio tecidual caem abaixo de 30 mmhg a resposta do paciente para
infecção e isquemia é reduzida (7). Nos ambientes hipóxicos, os neutrófilos dependentes de oxigênio
tornam-se ineficazes ou inexistente e com isso os processos de reparo tecidual envolvendo migração de
fibroblastos, proliferação e secreção de colágeno não ocorrem (8-10). Portanto, a neovascularização é
impedida devido à perda de matriz de colágeno que é necessária como substrato para angiogênese
capilar.
5
Diretor Médico do Departamento Baromédico do Centro Médico Memorial Long Beach, Long Beach, CA.
Professor de Clínica e Cirurgia Ortopédica da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em Irvine,
Irvine, Califórnia, EUA.
37
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Mecanismos de Ação da OHB
O objetivo primário para o uso do OH nestes tipos de lesões se dá de duas formas:
Ofertar oxigênio para os tecidos que podem se tornar inviáveis durante hipóxia, num período recente
pós-injúria quando a perfusão é mais provável de ser inadequada – imediatamente pós-lesão.
OHB aumenta tensão de oxigênio a níveis que façam possíveis as respostas do paciente acima
mencionadas funcionar
Com OHB em 2 ATA, o conteúdo de oxigênio no sangue (somatório do oxigênio com a Hb e o
presente no plasma) é aumentada em 125%. A tensão de oxigênio no plasma assim como nos fluidos
teciduais aumenta em até 1000% (11-13) e seu poder de ação se eleva em até três vezes. Isto ajuda a
compensar os efeitos prejudiciais que o edema provoca ao reduzir a disponibilidade de oxigênio para as
células (14-15). Assim, a quantidade de oxigênio suficiente dissolve-se no plasma em condições
hiperbáricas para manter a viabilidade do tecido vivo sem depender da quantidade de hemoglobina
presente (13).
A redução do edema é um efeito secundário do tecido hiperoxigenado. O OHB induz
vasoconstricção através da redução do fluxo sanguíneo em 20% (12); porém, mesmo com este influxo
reduzido, o efeito final é a redução do edema em 20% (4-6, 16,17). A redução do edema ocorre devido
à redução da filtração do fluido oriundo do capilar para o espaço extravascular como conseqüência da
vasoconstricção, enquanto a reabsorção do fluido extracelular no capilar é mantida. A hiperoxigenação
mantém a liberação de oxigênio na presença da vasoconstricção induzida pelo OHB (13, 18,19). Além
disso, o fluxo sangüíneo na microcirculação é melhorado através da redução da pressão no fluido
intersticial oriunda da redução do edema.
A proteção dos tecidos diante da injúria por reperfusão é outro efeito secundário do OHB quando
aplicado nas lesões por esmagamento e na sindrome compartimental (20-22). OHB antagoniza as
interações entre radicais livres tóxicos e a membrana lipídica celular evitando a peroxidação lipídica da
membrana celular (23). Além disso, OHB inibe o seqüestro de neutrófilos nas vênulas pós-capilares e,
portanto interfere no início do componente – “sem refluxo –” da lesão por reperfusão (24). O OHB
especificamente antagoniza o sistema da B2 integrina que inicia a aderência deste neutrófilo no endotélio
da vênula pós-capilar. Ao reduzir o radical superóxido, sua reação com a molécula do óxido nítrico leva
a formação do radical peroxinitrito altamente reativo que é reduzido (25).
Outro mecanismo do OHB na lesão por reperfusão é prover oxigênio adicional para reperfundir
tecidos através das células varredoras – scavengers – (26-27); estas, incluindo a superóxido desmutase,
catalase, peroxidase e glutationa detoxifica o ambiente destruindo os radicais livres de oxigênio antes que
haja lesão tecidual e inicie o fenômeno do “não-refluxo”.
Protocolos de Tratamento
Em 1964 Perrins relatou que a sobrevivência de tecidos ameaçados foi aumentada em três vezes
quando OHB foi utilizado (28). O uso de OHB em mais de 700 lesões por esmagamento foi relatado
numa revisão em 1979 (29). A maioria dos relatos descreve os benefícios do OHB em termos subjetivos
como: foi “útil”, “encontrados bons resultados” ou a “isquemia ou problemas semelhantes desta
magnitude no passado que não receberam OH tiveram como resultado a amputação “ (32).
Revisões indicam que quanto mais freqüente o uso de OHB, maior a probabilidade de sucesso.
Quando os tratamentos foram realizados uma vez ao dia para isquemias periféricas, a taxa de amputação
foi de 59 % em contraste com o relato de ausência de amputação quando realizado num intervalo de 4
horas; nestes casos, OHB foi utilizado para reduzir edema e congestão, especialmente usado nos casos
de reimplante de membros.
38
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Nos anos 80, os efeitos do OHB na síndrome compartimental foram relatados numa série de artigos
usando modelo com cães (4-6); OHB reduziu significativamente a necrose muscular quando comparado
com o grupo controle. Mesmo com atraso de 2 horas e piora da lesão, houve melhora em comparação
com o grupo controle. Um terceiro grupo de estudo tratou animais com choque hemorrágico; outra vez
o grupo tratado com OHB obteve menor necrose muscular e edema pós injúria que o controle.
Estudos de Nylander com isquemia feita com torniquete mostrou similar benefício com OHB (16);
Zamboni relatou que o tratamento de animais com OHB obteve melhora significativa da necrose se
iniciada durante ou imediatamente seguida do insulto isquêmico (24); Thom revisou na literatura o efeito
do OHB em queimadura por frio em 1985 (33). Infelizmente, nenhum relato foi encontrado descrevendo
o uso do OHB concorrendo com o reaquecimento e o estágio de reperfusão crítica na queimadura pelo
frio. Entretanto, revisões indicam que OHB foi benéfico em feridas em cicatrização, acelerando as
limitações e salvando o tecido questionável quanto à viabilidade após reaquecimento. Esta publicação
foi seguida um ano após pelo relato de Bowersox que mostrou 90% de taxa de cicatrização quando o
OH foi usado para dirigir o local comprometido e / ou falha em enxertia (34).
Em 1987, Shupak relatou recuperação de membro em 75% dos pacientes que tiveram risco de
amputaçãoapós trauma com lesão isquêmica concomitante (35). Os benefícios do OHB na síndrome
compartimental foram relatados em estudo clínico prospectivo em 1989 (36).
De experimentos de guerra na Croácia, Radonii relatou em 1994 que o tratamento com OHB melhora
a cicatrização quando usado como adjuvante na revascularização (37). Os benefícios do OHB para
síndrome compartimental induzida no modelo neuropático foram relatados em 1998 (1).
Bouachour, em 1996, num estudo randomizado duplo-cego, controlado, utilizando fraturas expostas
e lesões por esmagamento gera uma indicação adicional para o uso do OHB (38). A completa
cicatrização ocorre em 94% do grupo com OHB ao invés de 59% do controle. Procedimentos cirúrgicos
adicionais foram necessários em 6% do grupo OHB e 33 % no grupo controle. Finalmente, a
cicatrização de fratura em pacientes acima de 40 anos de idade foi significativamente maior com OHB.
Os investigadores também relataram a mensuração de oxigênio transcutâneo e acharam que está
significativamente aumentado no grupo em tratamento com OHB quando comparados com o controle.
Além disso, os pacientes com fratura curada tiveram maior leitura do oxigênio transcutâneo que aqueles
que não cuidaram, outra vez mostrando o valor do ambiente hiperbárico na cicatrização das fraturas.
Critérios para o uso de OHB
Lesões por esmagamento
Critério une o método clássico – sistema ortopédico associado ou não com o OHB para lesões por
esmagamento e síndrome compartimental. Além disso, a habilidade do paciente responder a lesão deve
ser considerada. A classificação de Gustilo é um sistema bem aceito para fraturas expostas associadas
com lesões por esmagamento e junto com o estado do paciente leva à decisão para o uso do OHB (3940). A escala de extrema severidade de Manged também pode oferecer critérios objetivos para o uso do
OHB (41-43). Muito freqüentemente, OHB é iniciado após auto-injúria, edema e isquemia antes que
ocorram mudanças irreversíveis e que o momento mais eficaz do OHB tenham passado.
Conseqüentemente, OHB deverá ser iniciado tão logo seja possível após diagnóstico da fratura exposta
ou lesão por esmagamento tenham ocorrido pois existem indicações objetivas para seu uso.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Síndromes compartimentais
A progressão clínica da síndrome compartimental pode ser dividida em 3 fases: a suspeita clínica,
iminência e estabilização do quadro. Na fase iminente, a síndrome compartimental não está presente,
mas a gravidade da lesão ou das circunstâncias (tempo prolongado de isquemia) aumenta a suspeita de
que a síndrome compartimental pode se desenvolver. Nesta fase, OHB não é recomendada, mas
freqüentemente o sistema neuro-circulatório é checado na extremidade lesada para reconhecer
precocemente a possibilidade de desenvolver síndrome compartimental. Se o ciclo edema-isquemia
autoperpetuar, a fase suspeita evolui para a fase iminente. Nesta última, sinais objetivos da síndrome
compartimental estão presentes e incluem: dor, hiperestesia e / ou fraqueza da porção distal do membro
e desconforto com o esforço passivo além da tensão local. Se qualquer um destes existirem, a pressão
do compartimento deverá ser medida. Se os níveis de pressão e achados clínicos tais como os acima
citados, a fasciotomia não é necessária, então o OHB é indicado.Como nas lesões por esmagamento,
indicações deverão ser específicas, considerando o estado do paciente para a indicação de OHB.
O termo fase “lag” refere-se ao tempo do intervalo da injúria ou insulto até o tempo dos sintomas da
síndrome compartimental serem severos o suficiente para que a fasciotomia seja necessária. Exceto para
OHB, não existe outro método efetivo conhecido que interrompa a autoperpetuação do ciclo edemaisquemia durante fase suspeita.
TABELA 1: Determinação do estado do paciente
Critérios
Achados
1
2 Pontos
1 P ontos1
Idade
<40
40 a 60
2
Deambulação
Independente
Somente em casa
Cardiovascular / Rim
Normal
Lesão
Fumo / Uso de CE
Não
Passado
Neuropatia/Deformidade
Não
Moderada
0 Pontos1
> 60
Acamado
Descompensado
Sim
Severa
Interpretação
Saudável 8–10
Pontos
Doente
4–7 Pontos
Grave
0-3 Pontos
Obs : 1- Usar ½ ponto se observar meio termo entre dois achados
2- Subtrair ½ ponto se deambula com auxílio – muleta, cadeira de rodas
Na fase de estabelecimento da síndrome compartimental, sintomas e sinais e/ou mensuração da
pressão confirmam o diagnóstico e indicam que a fasciotomia imediata seja feita. Após procedimento
cirúrgico OHB deverá ser usado para reduzir a morbidade se houver lesão residual significativa a partir
da síndrome compartimental remanescente.
Considerações quanto a utilização
Programa de Tratamento e Revisão
A aplicação precoce do OHB preferencialmente dentro de 4 a 6 h após a lesão é essencial para melhor
benefício da terapia (5,6,21,23). O programa de tratamento para lesão por esmagamamento e síndrome
compartimental necessita de ser baseado na suspeita fisiopatológica. A partir desta informação, a dose e
40
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
o tempo necessários serão estimados. A maioria das experiências relata que OHB para lesão por
esmagamento e síndrome compartimental usam entre 2,0 a 2,5 ATA no tempo entre 1h e 1/2 a 2h
TABELA 2: Uso de HBO em fraturas expostas, e lesões por esmagamento. (Classificação de Gustilo 39,40)
Resultados esperados em
Tipo
Achados
Uso de HBO (Ver Tabela 1)
sadios
Sadios
Doentes
Grave
Pequena (<1cm) laceração, Geralmente sem diferenças
I
Não
Não
Sim
de fora para dentro
com fratura fechada
Grande laceração,
II
mas mínima lesão dos
Semelhante acima
Não
Sim
Sim
tecidos moles
III
Lesões por esmagamento
Tecido mole suficiente
A
<10% de complicações
Não
Sim
Sim
para cobrir a lesão
B Necessária enxertia
50% de complicações
Sim
Sim
Sim
(infecção, não consolidação)
C Lesão vascular principal
OS: considerar III seja A,B ou C amputação primária em pacientes grave (com HBO para sobrevivência dos enxertos)
TABELA 3: Indicações para uso de HBO nas síndromes compartimentais
I – Fase iminente (Ver tabela 1)
Achados clínicos (3 ou mais)
OU
Mensuração da pressão (1 ou mais)
1 – dor no músculo acometido
1 – aumento seriado da pressão mensurada
2 – desconforto ao movimento passivo
3 – sensação de ou sudorese no local
2 – mais que 40 mmhg de pressão: sadios
4 – hiperestesia e / ou fraqueza
5 – hospedeiro doente ou grave
3 – 30 – 40 mmhg de pressão: doentes
6 – encefalopatia, mielopatia/ou neuropatia
7 – hipotensão
4 – 20 – 30 mmgh: graves ou chocados
8 – tempo de isquemia longo ( >6 h)
II – Estágio já estabelecido (Pós fasciotomia- 1 ou mais)
Isquemia residual
Demarcação da viabilidade ou não tecidual sem clareza
Enxetia ameaçada
Neuropatia residual
Sudorese intensa
Hospedeiro doente ou grave
Tempo longo de isquemia ( > 6h)
OBS – HBO NÃO substitui fasciotomia quando existe indicação para tal procedimento
41
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
TABELA IV: Opções de tratamento e revisão para uso de OHB para lesões por esmagamento/síndrome
compartimental
Condições primárias
Revisão – dias de
Condições
HBO
Comentários
tratamento com OHB
1- suspeita de lesão
Mínimo trauma tecidual – após transplante,
1 ou 2
1
por reperfusão
enxertias livres, isquemia transitória.
3x / dia por 2 dias
2 – lesão por
Se a deterioração for notada com os dias,
2x / dia por 2 dias
6
esmagamento
retornar esquema inicial.
Diariamente por 2 dias
3 – sindrome
3x/daí no 1 dia
1
Fase iminente: não necessária fasciotomia
compartimental
Complicações ou problemas residuais
1 – enxertos
Semelhante a lesão
comprometidos por esmagamento
2 – feridas
complicadas
2x /dia por 7 dias;
diariamente por 7
dias
3 – osteomielite Diariamente por 21
refratária
dias
Ditto
14 (28)
21 (21)
Complicações pós fasciotomiaf
(veja Tabela 3) e feridas residuais
após cuidado primário das lesões
por
esmagamento
Pode necessitar de 60 sessões;
Recomenda-se reavaliação após 40
sessões
Indicações baseadas em evidências
Quando os critérios da Associação Americana de Cardiologia são utilizados para avaliar a lesão por
esmagamento e a síndrome compartimental, OHB encontra-se na categoria 1. Isto é baseado
amplamente no grande benefício que o tratamento promove nos mecanismos de ação e por existir
estudos publicados. Num total de 10 pontos-sistema de classificação – utilização de 5 critérios
(resultados, mecanismos, meta-análise, ausência de outro tratamento intervencionista e estudo controle
randomizado) cada graduação de 2 – melhor – até zero – pior -. LE com 7 pontos e SCV com 6 pontos
(45); quando temos 5 pontos ou mais, qualifica para o uso do OHB.
Impacto no Custo
O custo adicional associado com OHB quando usado para estes casos pesa de forma favorável contra
o custo do tratamento com 50 % de complicações sem o uso de OHB para fratura exposta, Gustilo IIIBC e lesões por esmagamento ( 39,40).
Brighton relatou em 1977 que o custo por idade para resolver 100.00 leões do tipo fratura, gerava nos
EUA custo anual de 140,000 dólares (46). Hoje, os custos podem ser maiores. Aproximadamente 800
relatos de casos e séries mantêm o uso do OHB para lesões por esmagamento enquanto 250 para
síndrome compartimental (30,35,37,38,44,45,47).
Experiências usando OHB para estes tipos de lesão estão mostrando que as complicações estão reduzidas
em torno de 1/3 dos casos. No estudo de Bouchour para LE, as fraturas confirmam os dados de que
42
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
estudos menos rigorosos aumentam a cicatrização primária em 35 % e que cirurgias extras foram
reduzidas em 27 % no grupo tratado com OHB(38). Complicações na cicatrização das fraturas foram
reduzidas em 49 % e a taxa de amputação reduzida para 50 % com Gustilo tipo III-B e C com OHB
quando grupo de Matos tratados com OHB foi comparado com grupo de Caudel (48,49) – sem OHB
para síndrome compartimental, o custo total foi 75 % menos quando OHB foi usado na fase iminente
para evitar a progressão ao comparar com o uso na fase estabilizada no manuseio das complicações (50).
Devido ao grande número de lesões por esmagamento e fraturas expostas que ocorrem nos EUA a
cada ano, a redução da morbidade como descrita acima deverá ter impacto significativo no custo da
saúde e, além disso, nos gastos extras associados com tratamento com OH.
Não se pode desconsiderar ainda que os benefícios na cicatrização primária e ao evitar amputação
promove efeitos extraordinários para o estado geral do paciente e para que ele rapidamente retorne a sua
rotina.
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45
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
5. DOENÇA DESCOMPRESSIVA
Richard E. Moon, M.D. 6
Fundamentos
A Doença descompressiva (“bends”, DD) surge à partir da geração de bolhas de gás
inerte nos tecidos e/ou no sangue, em volume suficiente para interferir nas funções orgânicas
(1-5), causada pela descompressão rápida durante a ascensão de um mergulho, durante um
vôo, ou em uma câmara hiperbárica/hipobárica. A formação de bolhas ocorre quando a
velocidade de descompressão excede a taxa de difusão/perfusão necessária para reduzir a
pressão parcial tissular do gás inerte. As manifestações clínicas resultantes incluem dores
articulares (“bends” nos membros), erupções cutâneas ou exantemas (“bends” de pele),
disfunção neurológica (“bends” de sistema nervoso central ou periférico), sintomas
cardiorrespiratórios e edema pulmonar (sufocamento), choque e morte (6). Diversos
mecanismos pelos quais as bolhas possam exercer seus efeitos deletérios foram especulados.
Eles incluem desagregação mecânica direta dos tecidos, oclusão do fluxo sanguíneo,
deposição plaquetária e ativação da cascata de coagulação (7), disfunção endotelial (8,9) e
hiperpermeabilidade capilar (10-12), ativação do complemento (13,14) e interação
leucocitária-endotelial (15).
O diagnóstico de DD é feito baseado nos sinais e/ou sintomas após um mergulho ou
exposição à altitude (16). As manifestações incluem mais freqüentemente parestesias,
hiperestesias, dores articulares, exantema e indisposição. Sintomas e sinais mais sérios
incluem fraqueza muscular, ataxia, dispnéia, disfunção esfincteriana uretral e anal, choque e
morte (6,16,17).
A radiografia de tórax em casos selecionados, antes de iniciar o tratamento com O2HB,
pode ser útil para excluir pneumotórax (o que vai exigir drenagem torácica antes da
recompressão) e para excluir causas não relacionadas com o mergulho para as quais
tratamentos outros que não O2HB seriam apropriados (ex. hérnia discal). Entretanto, estudos
radiológicos geralmente são inúteis (18,19) e não devem ser o embasamento para confirmar
o diagnóstico de DD ou para decidir se um paciente com suspeita de DD necessita de O 2HB.
Além das medidas gerais de suporte, incluindo reposição volêmica, proteção da via
aérea e manutenção da pressão arterial, o tratamento definitivo da doença descompressiva é
a recompressão apropriada para pressões maiores que a do nível do mar. A melhora dos
sintomas de doença descompressiva como resultado da recompressão foi observada
primeiramente no século dezenove (20). A recompressão como tratamento específico para
este fim foi primeiramente relatada em 1896 (21). Foi observado que a ventilação de oxigênio
favorecia a melhora dos sinais de doença descompressiva em animais (22). O uso de oxigênio
em ambiente pressurizado para acelerar a difusão do gás e a resolução de bolhas foi sugerido
primeiramente em 1897 (23) e finalmente testado em DD em humanos e recomendado para
o tratamento de mergulhadores (24). A fundamentação para o tratamento com oxigênio
6
Diretor Médico do Divers Alert Network. Professor de Anestesiologia, Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do Centro Médico da
Universidade de Duke, Durham, Carolina do Norte, EUA.
46
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
hiperbárico (O2HB) inclui redução imediata do volume das bolhas, aumento do gradiente de
difusão do gás inerte das bolhas para os tecidos adjacentes, oxigenação dos tecidos
isquêmicos e redução do edema do sistema nervoso central. É também provável que a O2HB
tenha outros efeitos farmacológicos benéficos tais como, redução da adesividade dos
neutrófilos ao endotélio capilar (25,26). A eficácia da administração de oxigênio em um
ambiente pressurizado (oxigênio hiperbárico, O2HB) é amplamente aceita e a O2HB é o esteio
do tratamento para esta doença (27-30).
Uma ampla variedade de regimes hiperbáricos iniciais foram descritos, diferindo no
tempo e pressão de tratamento, pressão parcial de oxigênio e gás diluente. Apesar de não
haver nenhum dado evolutivo obtido em estudos prospectivos, randomizados para o
tratamento de doença descompressiva relacionada ao mergulho, os princípios gerais sobre os
quais há concordância (26) incluem: (a) a resolução completa é mais provável como resultado
do tratamento hiperbárico precoce (17); as tabelas de tratamento com oxigênio da Marinha
dos Estados Unidos (31) (e as tabelas similares da Marinha Real inglesa e da COMEX) com
recompressão inicial a 60 pés (18 metros, 2,82 atm abs - atmosferas absolutas) têm sido os
procedimentos de recompressão mais amplamente utilizados para o tratamento de doença
descompressiva (DD) iniciado na superfície e atingiram um alto grau de sucesso, resolvendo
os sintomas se a demora para iniciar o tratamento não é excessiva (17,28, 32, 33).
Câmaras monoplace são originalmente destinadas à administração contínua de oxigênio
a 100% e não foram equipadas para a administração de ar intermitentemente. Para câmaras
monoplace deste tipo há tabelas disponíveis para o tratamento de doença descompressiva,
mais curtas que as tabelas padrão da marinha dos Estados Unidos (34-36). Evidências
retrospectivas através de acompanhamento por telefone, sugerem que estas tabelas podem ser
tão eficazes quanto as tabelas padrão da marinha americana para o tratamento de pacientes
levemente ou moderadamente afetados (27,37). Entretanto, muitas câmaras monoplace são
agora equipadas com os meios para fornecer ar e, portanto podem ser usadas para administrar
tabelas padrão da marinha dos Estados Unidos.
Para a vasta maioria dos casos de DD, a superioridade dos tratamentos com pressões
excedendo 2.82 atm abs (NT: atmosferas absolutas) ou usando hélio como gás diluente ou
ainda usando técnicas de saturação, não foi demonstrada. O uso de esquemas de tratamento
com modificações das tabelas com oxigênio da marinha dos Estados Unidos ou das tabelas
publicadas para câmaras monopaciente deve ser reservado para instituições e pessoal com a
experiência e os equipamentos necessários para lidar com respostas adversas.
Enquanto demoras para iniciar o tratamento tendem a estar associadas com resolução
incompleta dos sintomas, os dados disponíveis atualmente não estabelecem um tempo
máximo (horas ou dias) após o qual a recompressão é ineficaz (38-44).
A vasta maioria dos casos responde satisfatoriamente a um único tratamento
hiperbárico. Para pacientes com sintomas residuais após a recompressão inicial, tratamentos
repetidos são recomendados até que a estabilidade clínica tenha sido alcançada. A O2HB
deve ser administrada intermitentemente até que uma melhora estável ocorra, baseada em
sinais e sintomas claramente documentados. A resolução completa dos sintomas ou a falta
de sinais de melhora após dois tratamentos consecutivos define o ponto final de tratamento.
Apesar de que uma pequena minoria de mergulhadores com lesão neurológica severa podem
47
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
não atingir um platô clínico até que 15 a 20 tratamentos consecutivos tenham sido
administrados, a análise estatística formal de aproximadamente 3.000 casos de DD suporta a
eficácia de não mais que 5 a 10 tratamentos para a maioria dos indivíduos (45). Em um grupo
de 414 mergulhadores recreativos acidentados o número médio de tratamentos hiperbáricos
foi 2 e apenas 6% dos mergulhadores receberam mais do que 5 tratamentos (17).
A administração de oxigênio a 100% ao nível do mar (1 atm abs) é recomendada como
primeiro socorro para todos os casos de DD e pode ser o tratamento definitivo para DD
induzida pela altitude ( 46, 47). Para o tratamento definitivo dos casos de DD induzida pela
altitude que não respondem ao oxigênio ao nível do mar e para DD após mergulho, a O 2HB
continua sendo o tratamento padrão (30, 31, 48).
Os tratamentos associados tais como a administração de oxigênio de emergência,
reposição volêmica e, para os pacientes com imobilidade de membros, a profilaxia do
tromboembolismo venoso, estão indicados. Estes são discutidos em detalhe em uma
monografia à parte (49). Um resumo das recomendações atuais para terapias adjuvantes está
disponível na página eletrônica da Undersea and Hyperbaric Medical Society (http:
//www.uhms.org).
Orientação para o uso de O2HB em doença descompressiva
O uso de O2HB para a doença descompressiva deve ser considerada uma recomendação
nível 1 da American Hyperbaric Association apesar da falta de evidência tipo 1 (ensaios
controlados randomizados). Oxigênio hiperbárico é o tratamento definitivo para esta
entidade e tem uma história de muitos anos de aplicação efetiva e segura. Não existe outro
tratamento definitivo. Todos os outros tratamentos são adjuvantes ao oxigênio hiperbárico.
Revisão da indicação
A escolha da tabela de tratamento e o número de tratamentos requeridos vão depender
de: (1) a gravidade clínica da doença; (2) a resposta clínica ao tratamento; e (3) dos sintomas
residuais após a recompressão inicial. Dependendo da resposta inicial do paciente, podem
ser necessários tratamentos repetitivos. Os pacientes devem ser tratados até que o exame
clínico revele não haver melhora adicional em resposta aos tratamentos com O2HB. A
necessidade de acompanhamento posterior (“perseguindo” os tratamentos) deve ser apoiada
por documentação da evolução clínica antes e após cada tratamento. Revisão da indicação
deve ocorrer após 10 tratamentos.
Impacto Econômico
Apenas aquelas pessoas expostas a pressões ambientes elevadas (mergulhadores e
trabalhadores em ar comprimido) ou aqueles que apresentam doença descompressiva na
altitude são afetados. Portanto a aplicação de O2HB será limitada porque existem
relativamente poucos indivíduos que desenvolvem esta condição. O2HB é um tratamento que
geralmente produz a resolução ou melhora significativa desta desordem que pode de outra
forma, resultar em lesão permanente da medula espinhal, cérebro ou da inervação periférica
48
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ou mesmo em morte. É, portanto um tratamento excepcionalmente economicamente efetivo.
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50
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
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51
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
6. FERIDAS REFRATÁRIAS SELECIONADAS
Robert A. Warriner III, M.D., FACA FCCP, CWS
Harriet W. Hopf , M.D. 8
7
Fundamentos
Incidência e prevalência de Feridas Refratárias
Feridas refratárias representam um desafio significativo e crescente para nosso sistema
de saúde. A incidência e prevalência destas feridas estão aumentando na população,
causando a utilização crescente de recursos médicos e de despesas. A úlcera venosa de
membro inferior representa a mais freqüente ferida de extremidade, vista nos ambulatórios
de centros de tratamento de feridas, apresentando freqüentes recorrências e evoluções
insatisfatórias. Úlceras de pressão são comuns em pacientes em situações de internações
prolongadas, acrescentando elevações significativas nos custos, além de incapacitação e
maiores exigências. Úlceras nos pés de pacientes diabéticos contribuem para mais da metade
das amputações de extremidades inferiores nos Estados Unidos em um grupo de risco que
representa apenas 3% da população (1). Em resposta a este desafio programas especializados
surgiram, projetados para identificar e gerenciar estes pacientes, usando uma grande
variedade de novas tecnologias para melhorar a evolução. O tratamento com oxigênio
hiperbárico tem sido crescentemente utilizado em um papel adjuvante em muitos destes
pacientes, coincidindo com a otimização dos cuidados locais da ferida e do próprio paciente.
A hipóxia na incapacidade de cicatrização das feridas
A cicatrização normal de uma ferida se processa através de uma seqüência ordenada
de etapas envolvendo o controle da contaminação e da infecção, a resolução da inflamação,
a regeneração da matriz de tecido conectivo, angiogênese e reepitelização. Algumas destas
etapas são criticamente dependentes de perfusão adequada e da disponibilidade de oxigênio.
O resultado final deste processo é a restauração sustentada da continuidade anatômica e da
integridade funcional. Feridas problemáticas ou difíceis são lesões que não puderam
prosseguir através desta seqüência ordenada de eventos e que não atingiram um resultado
anatômico e funcional estável (2). A falha na cicatrização é geralmente resultado de um ou
mais fator local ou sistêmico, inibidor da resposta tissular normal à agressão. Estes fatores
incluem infecção persistente, má perfusão e hipóxia, falência celular e pressão mecânica
persistente ou trauma recorrente.
A natureza hipóxica de todas as feridas foi demonstrada (3) e a hipóxia, quando agravada
patológicamente, foi correlacionada com o bloqueio da cicatrização (4) e elevação do índice
de infecção. A tensão do oxigênio nas cercanias das feridas é de aproximadamente a metade
dos valores observados nos tecidos normais não lesionados (5,6,7). Foi demonstrado que a
7
Diretor Médico do Centro Sudeste do Texas para Medicina Hiperbárica e Cuidados com Feridas do
Centro Médico Regional Conroe, Conroe, Texas, EUA.
8
Professor Associado de Anestesia e Cirurgia e Diretor Associado do Laboratório de Cicatrização de
Feridas da Universidade da Califórnia em San Francisco, San Francisco, Califórnia, EUA.
52
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
velocidade média com que feridas normalmente cicatrizam é dependente de oxigênio. A
replicação de fibroblastos, a deposição de colágeno (8), a angiogênese (9,10,11), a resistência
à infecção (12, 13) e a fagocitose com destruição intracelular leucocitária de bactérias (14,
15), são respostas oxigênio-sensíveis essenciais para a cicatrização normal. Entretanto, se o
tecido peri-lesional estiver normalmente perfundido, então expressivos gradientes de
oxigênio da periferia para o centro hipóxico da ferida serão suficientes para sustentar uma
resposta cicatrizante normal (16, 17).
Medição da Hipóxia na Ferida
As leituras da oximetria transcutânea (PtcO2) fornecem uma avaliação quantitativa
direta da disponibilidade de oxigênio para a pele que circunda a ferida e uma medida indireta
do fluxo sanguíneo na microcirculação perilesional. A aplicação da medida da PtcO 2 na
avaliação da doença vascular periférica foi bem descrita por Scheffer (18) e suas aplicações
em problemas de cicatrização de feridas por Sheffield (19, 20). Esta tecnologia permite a
determinação objetiva da presença e grau de hipóxia local perilesional, servindo como uma
ferramenta de seleção para identificar pacientes com riscos de falha na cicatrização de feridas
primárias ou de cotos de amputação. Ela pode também ser usada durante a avaliação de
pacientes com feridas de extremidades inferiores como um instrumento de identificação na
doença oclusiva arterial periférica.
As medidas de PtcO2 são realizadas através da aplicação de um eletrodo polarográfico
modelo Clarck em um segmento preparado da pele. Uma voltagem constante é aplicada ao
catodo o que reduz as moléculas de oxigênio que tenham se difundido a partir do plexo capilar
da derme superficial através da epiderme, stratum corneum, e da membrana do eletrodo,
gerando uma corrente que pode ser medida e convertida para um valor que representa a
pressão parcial do oxigênio em mmHg. O eletrodo aquece a superfície da pele a até 43º C –
45º C para aumentar o fluxo sanguíneo cutâneo, a permeabilidade da pele e a difusão de
oxigênio. O eletrodo é geralmente posicionado a cerca de 0,3mm da rede capilar da pele
normal (21). A PtcO2 não é linear na relação com o fluxo sanguíneo, exibindo uma resposta
hiperbólica às alterações do fluxo, a qual é mais pronunciada a medida que o fluxo decai (18).
A PtcO2 é um reflexo mais preciso das alterações de perfusão do que a medida do índice de
perfusão tornozelo-braquial (22).
Apesar de haver algumas variações nos valores da PtcO2 obtidos de acordo com o tipo
de eletrodo usado e da temperatura produzida, em geral, valores abaixo de 25-40 mmHg têm
sido associados com cicatrização limitada de feridas e de cotos de amputação sendo mais
grave o comprometimento quanto menor é o valor aferido. Diversos estudos (22-31)
demonstraram que os valores da PtcO2 refletem melhor as possibilidades de sucesso ou
fracasso da cicatrização de retalhos e enxertos após amputações ou revascularizações, do que
estudos com Doppler arterial ou avaliações clínicas, particularmente em pacientes com
úlceras diabéticas nos pés (mal perfurante plantar) (32-33). A adição de testes provocativos
com a elevação de extremidades ou contingenciamento circulatório (34-35) ou após isquemia
induzida por oclusão e recuperação (36) ou com ventilação de oxigênio a 100% (37) pode
elevar a sensibilidade do teste como ferramenta investigatória para detectar insuficiência
arterial oculta de extremidades.
53
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
A ventilação de oxigênio a 100% a 1 ATA ou em condições hiperbáricas pode
aumentar a acurácia preditiva da PtcO2 quanto à cicatrização bem sucedida com
oxigenioterapia hiperbárica (O2HB) adjuvante. As conclusões à seguir foram colhidas de um
estudo com 1.144 pacientes com úlceras diabéticas nos pés submetidos a O2HB, no suporte
da cicatrização de feridas ou no salvamento do membro inferior (38). As medidas da PtcO2
com ventilação de ar ao nível do mar, definem a grau de hipóxia perilesional, mas não têm
quase nenhum valor em predizer o benefício com o tratamento subseqüente com O2HB. Essas
medidas são mais úteis em predizer quem não vai conseguir cicatrizar sem o tratamento com
oxigenioterapia hiperbárica. Valores de PtcO2 abaixo de 35mmHg obtidos durante a
ventilação com oxigênio a 100% ao nível do mar, estão associados a uma taxa de 41% de
falha na cicatrização mesmo com tratamento subseqüente com O2HB enquanto valores acima
de 35mmHg foram associados a taxas de 69% de probabilidade de resposta benéfica. Valores
de PtcO2 medidos durante a O2HB excedendo um valor limítrofe de 200mmHg foram 74%
mais fidedignos na previsão da otimização da cicatrização ou do salvamento do membro
afetado, como resultado do curso terapêutico com oxigênio hiperbárico. Este valor preditivo
favorável é consistente com aqueles comunicados por outros autores tanto na insuficiência
arterial quanto nas lesões de extremidades dos diabéticos (39-41).
Quando avaliando feridas crônicas ou agudas problemáticas nas quais a hipóxia local
supostamente desempenha um papel na dificuldade de cicatrização, as medidas iniciais da
PtcO2 devem ser feitas com o paciente ventilando ar ao nível do mar, para definir a presença
e o grau da hipóxia perilesional. Um teste provocativo com a elevação das extremidades
inferiores a 30 graus, pode otimizar a sensibilidade do teste para identificar doença vascular
periférica oculta (34-35). Se a hipóxia for identificada, então a medida da PtcO2 feita durante
a ventilação com oxigênio a 100% ao nível do mar ou preferencialmente, com oxigênio a
100% durante o tratamento hiperbárico, pode indicar quem mais provavelmente vai responder
adequadamente ao tratamento. O teste pode também ser repetido após a angioplastia ou a
revascularização de extremidades inferiores para avaliar o benefício fisiológico de tais
intervenções.
A evidência laboratorial da hipóxia desempenhando um papel primordial na
dificuldade de cicatrização das feridas não está em debate e foi discutida acima. Estudos
clínicos identificando os riscos de fracasso na cicatrização de lesões ou de cotos de
amputação(42) definem a hipóxia perilesional como um determinante primário da futura
falha de cicatrização. Na prática clínica, médicos hiperbaristas medem rotineiramente a PO2
transcutânea e usam a informação obtida para fazer a seleção de pacientes e tomar decisões.
Infelizmente, entretanto, os ensaios clínicos e a casuística descritos abaixo, não usaram a
medida da hipóxia perilesional como um critério específico de seleção de pacientes. Portanto,
faltam dados objetivos de ensaios clínicos, confirmando a hipóxia perilesional como critério
de seleção para tratamento com O2HB e demonstrando a contribuição do tratamento com
oxigênio hiperbárico na otimização da evolução nessas circunstâncias.
Revisões
independentes baseadas em evidências, do tratamento com O2HB em feridas difíceis (43,44)
não foram capazes de definir uma “ferida hipóxica” como uma categoria específica de ferida.
Em vez disso, estas revisões endossaram o tratamento de tipos específicos de feridas tais
como úlceras diabéticas dos pés, lesões agudas traumáticas isquêmicas, lesões por radiação e
54
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
enxertos e retalhos comprometidos, dentre outras.
Fisiologia da Oxigenação Hiperbárica de Feridas
Independentemente da etiologia primária da ferida difícil, uma das razões
fundamentais para a não cicatrização é a interação entre hipoperfusão tissular, com a hipóxia
resultante e a infecção. Existe uma grande quantidade de evidências demonstrando que a
oxigenação intermitente de leitos hipoperfundidos de feridas, um processo alcançável apenas
em pacientes selecionados submetidos ao tratamento com oxigênio hiperbárico, atenua
muitos destes impedimentos e põe em andamento uma cascata de eventos que levam à
cicatrização. A oxigenação hiperbárica é alcançada quando um paciente ventila oxigênio a
100% a uma pressão atmosférica elevada. Fisiologicamente, isto produz um aumento
diretamente proporcional do volume da fração de oxigênio transportado no plasma, o qual se
torna imediatamente disponível para o metabolismo celular. Elevações de até 1.500 mmHg
ou mais da PO2 arterial, são atingidas com 2.0 a 2.5 atm abs (atmosferas absolutas), sendo
os níveis de PO2 nos tecidos moles e nos músculos, elevados de forma correspondente. A
difusão do oxigênio varia numa relação linear direta com o aumento da pressão parcial do
oxigênio presente no plasma circulante, causada pela oxigenioterapia hiperbárica. Este nível
significativo de hiperoxigenação permite a reversão da hipóxia tissular localizada, a qual
pode ser secundária à isquemia ou a outros fatores locais afetando os tecidos comprometidos.
Na lesão hipóxica, a oxigenioterapia hiperbárica corrige agudamente a patofisiologia
relacionada ao déficit de oxigênio e ao impedimento da cicatrização. Um fator essencial na
melhora do ambiente hipóxico promovido pelo oxigênio hiperbárico é sua capacidade de
estabelecer uma adequada disponibilidade de oxigênio na intimidade do compartimento de
tecido conectivo vascularizado que circunda a lesão. A oxigenação satisfatória deste
compartimento de tecido conectivo vascularizado é crucial para a iniciação eficiente do
processo de recuperação da lesão e se torna um importante fator balizador da intensidade das
funções celulares associadas com diversos aspectos da cicatrização. Neutrófilos, fibroblastos,
macrófagos e osteoclastos são todos dependentes de um ambiente no qual o oxigênio não seja
insuficiente, para poder realizar suas funções inflamatórias e reparadoras específicas. Dois
grupos de respostas induzidas acontecem:
1) Otimização da função leucocitária de destruição bacteriana (45-46), potencialização
de antibióticos (48,49) e aumento da síntese de colágeno (8), durante períodos de
PO2 tecidual elevada.
2) Supressão da síntese de toxinas bacterianas (50), abrandamento da resposta
inflamatória sistêmica (51) e prevenção da ativação e aderência leucocitária
decorrente da síndrome de isquemia-reperfusão (52-54), efeitos estes que podem
persistir mesmo após a conclusão do tratamento com O2HB.
Adicionalmente, a liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é
estimulada (55) e a ativação do receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF) (56-58) é também induzida. O resultado líquido da exposição intermitente ao
oxigênio hiperbárico é a otimização da resposta imunitária local, remoção da infecção,
aceleração do crescimento de tecidos e angiogênese (59) com melhora progressiva da
55
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
oxigenação tissular local e epitelização das feridas hipóxicas.
Feridas Diabéticas de Extremidades, o Protótipo das Feridas Hipóxicas
Amputações e úlceras de extremidades inferiores são um problema crescente para
pessoas com Diabetes. Até 6% de todas as hospitalizações por Diabetes incluem uma úlcera
de extremidade como diagnóstico final. Quando presente, uma úlcera prolonga o tempo de
hospitalização em até 59% em média, quando comparado com diabéticos internados sem
úlceras de extremidade. Finalmente, uma vez que uma amputação ocorra, de 9% a 20% dos
pacientes diabéticos evoluirão para outra amputação ipsilateral ou contralateral dentro de 12
meses e de 28% a 52% dentro de 5 anos (1). O custo de tratamento para uma nova úlcera
diabética de extremidade foi calculado em US$27.987,00 nos dois anos seguintes após o
diagnóstico (60).
A fisiopatologia da ulceração do pé diabético, da cicatrização insuficiente e da perda
de membros inferiores foi bem descrita (42,61,62). Ela envolve o desenvolvimento
progressivo de neuropatia autonômica, sensitiva e motora, levando à perda da sensibilidade
protetora, ao aumento das pressões na região plantar que agravam as deformidades e a
alterações na auto regulação do fluxo sanguíneo subcutâneo. Os diabéticos apresentam
desenvolvimento precoce e rápida progressão de doença oclusiva arterial periférica com uma
predileção pelos vasos ao nível da trifurcação logo abaixo do joelho. O comprometimento da
resposta imune à infecção e a possível disfunção celular, também contribuem para a evolução
clínica descrita acima.
As intervenções terapêuticas, da mesma forma, foram extensamente descritas (63-66)
e incluem a atenção cuidadosa para a identificação e abordagem da infecção, desbridamento
cirúrgico agressivo, avaliação e correção da insuficiência vascular em repouso e controle
glicêmico (67,68). Uma discussão completa destas intervenções está além do escopo desta
revisão, porém elas formam a base do tratamento efetivo da úlcera diabética de extremidade
e devem ser aplicadas consistentemente se intervenções adjuvantes forem indicadas para
acrescentar qualidade. Outras intervenções foram advogadas recentemente, incluindo a
aplicação tópica de um fator de crescimento recombinante derivado de plaquetas (PDGF-BB,
becaplermin) (69), enxerto com tela única de fibroblastos humanos manipulados em
laboratório (70-72), enxertos com tela dupla de fibroblastos e queratinócitos (73,74) e terapia
de feridas com pressão negativa (“Wound Vac”) (75,76). Evidentemente, a despeito das
intervenções aplicadas, o índice de salvamento de membros aumenta quando o tratamento é
aplicado em um cenário multidisciplinar usando protocolos abrangentes (77).
A hipóxia na região da lesão desempenha um papel fundamental no impedimento da
cicatrização e na perda do membro como foi evidenciado no relato de Pecoraro (42) segundo
o qual quando os valores perilesionais da PtcO2 foram abaixo de 20mmHg, eles foram
associados com um aumento de 39 vezes de bloqueio da cicatrização primária. Conquanto
que o enxerto vascular extenso e a angioplastia em membros inferiores tenham contribuído
para a maior incidência de cicatrização das lesões e de salvamento de membros, o sucesso
técnico dos enxertos não necessariamente equivale a salvamento do membro. A
56
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Oxigenioterapia Hiperbárica oferece uma fascinante oportunidade para maximizar a
distribuição de oxigênio num cenário de fluxo sanguíneo mínimo ou insuficientemente
corrigido.
Experiência Clínica com O2HB em Feridas Diabéticas de Extremidades
Desde 1999 foram publicadas oito revisões independentes baseadas em evidências que
investigaram a eficácia do tratamento com oxigênio hiperbárico em feridas crônicas
problemáticas.
Estas revisões avaliaram os resultados de:
1) Quatro ensaios clínicos controlados e randomizados de tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica em feridas diabéticas crônicas de extremidade
(tabela 1).
2) Dois ensaios controlados e randomizados em úlceras não diabéticas de membro
inferior ou em casos em que a cicatrização não era o fator indicador da evolução
(tabela 2).
3) Dois ensaios controlados não randomizados em feridas diabéticas de
extremidades (tabela 3).
4) Uma série prospectiva de casos de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica
e angioplastia infra popliteal em feridas diabéticas de extremidade (tabela 4).
5) Oito séries de casos não controlados, retrospectivos ou prospectivos, de feridas
diabéticas de extremidades (tabela 5).
Tabela 1. Ensaios Controlados e Randomizados de O 2HB em UDMI 2
Autor
Protocolo
PtcO2
Ano
N
Condição
do estudo
registrado
País
ECR
30 (15 O2HB
hospitalizado
s, 15
controle)
UDMI 2
N
Faglia (86)
1996
Itália
ECR
70 (35 O2HB
33 controle)
UDMI 2
grave
infectada
S1
Abidia (87)
2001
RU
ECR
placebo
resumo
33 (19 O2HB,
14 controle)
UDMI 2
N
Kalani(88)
2002
Suécia
ECR + EC
38 (17 O2HB
21 controle),
UDMI 2
N
Doctor (85)
1992
Índia
57
Resultados
amputações acima do
joelho: O2HB 2/15,
controle 7/15. P<0.05;
Amputações menores NS
Nº de culturas + Menor
c/O2HB (p<0.05)
Amputaçõe maiores: O2HB
s 3/35 (8.6%) Controle
11/33 (33.3%) P=0.016
cicatrização em 12
semanas O2HB 13/19
(68%) Controle 4/14
(29%) Sem diferença na
taxa de amputações entre
os grupos.
Cicatrização após 3 anos:
O2HB 13/17 (76%),
Controle 10/21 (48%);
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
amputações O2HB 2/17,
(12%), controle7/21 (33%)
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UDMI 2 - (úlcera diabética de membros inferiores)
Tabela 2. Ensaios controlados e randomizados de O 2HB em UnDMI 2 ou quando a
cicatrização não era o fator que definia a evolução
Autor
Protocolo
PtcO2
Ano
Condição
Resultados
N
do estudo
registrado
País
Área média da ferida
Hammarlund
ECR,
16
Úlceras de
diminuiu ao final de 6
(92)
DC,
(8 OHB, 8
pé não
N
semanas: 35,7%(± 17%),
1994
Placebo
controles)
diabéticas
Controles: 2,7%(± 11%)
Suécia
P<0,001
Melhora na função
29
Diabetes
Lin(99)
vascular: PtcO2 após 30
ECR,
(17 OHB,
com
2000
S1
tratamentos de OHB 57,5 ±
Resumo
12
Wagner 0,
Taiwan
20,7 mmHg vs controles
controles)
I ou II
35,8 ± 21,2 mmHg P<0,01
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UnDMI 2 - Úlcera não diabética de membros inferiores
Tabela 3. Séries prospectivas de O2HB combinadas com angioplastia de extremidades distais.
Autor
Protocolo do
PtcO2
Ano
Condição
Resultados
N
estudo
registrado
País
PtcO2 < 40 mm Hg
associada com cicatrização
deficiente, alterações na
PtcO2 é melhor preditor do
Úlcera de
resultado que IBT 2, aos 6
pé
meses 23/29, 79% tiveram
Hanna(22)
Série não
29
Diabético
cicatrização completa, 3/9
1997,
controlada,
angioplastia
com
tiveram recanalização
1
S
Estados
consecutiva, infra poplítea
Doença
deficiente com AAbJ 3
Unidos
prospectiva
+ OHB
Vascular
subseqüente, 2/29 tiveram
Periférica
AAbJ 3 apesar da
severa
recanalização devido a
osteomielite severa
persistente, 1/29 espiraram
da IAM 4 com cicatrização
da ferida
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
58
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
IBT 2 – Índice Braço Tornozelo
AAbJ 3 – Amputação abaixo do Joelho
IAM 4 – Infarto Agudo do Miocárdio
.
Tabela 4. Ensaios controlados de O2HB em UDMI 2
Autor
Protocolo
PtcO2
Ano
Condição
N
do estudo
registrado
País
Resultados
OHB com cuidados padrão
reduzem o tamanho da ferida
Zamboni
comparado com cuidados padrão
(100)
10 (5 OHB, Úlcera de
isolado p<0,05
1997,
5
pé
S1
SC
Em 2 a 6 meses o grupo OHB
Estados
controles) Diabético
teve maior taxa de cicatrização
Unidos
completa (4/5 comparado a
controles 1/5)
Cicatrização:
Baroni
OHB : 16/18 (89%),
28(18
Úlcera de
(101),
Controles: 1/10 (10%)
OHB, 10
pé
N
SC
1987,
p =0,001
controles
Diabético
Italia
Amputações: OHB: 2/18
Controles: 4/10
1
S - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UnDMI 2 - Úlcera diabética de membros inferiores
Nos ensaios controlados, 334 pacientes foram incluídos no grupo de tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica e 582 pacientes no grupo controle. Nas séries de casos, foram
relatados 1590 pacientes. Houve pequenas séries retrospectivas adicionais que não foram
incluídas nesta revisão.
Em geral, enquanto critérios de seleção específicos para inclusão no tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica não foram fornecidos, pode-se inferir, à partir da descrição dos
pacientes incluídos, que a maioria era classificada como Wagner grau III (tabela 6) ou com
úlceras maiores, já que a “gangrena diabética” foi mencionada freqüentemente na descrição
dos pacientes incluídos. Valores hipóxicos da PO2 transcutânea não foram mencionados
como fator de inclusão para a seleção para os ensaios clínicos controlados e randomizados.
Tabela 5. Ensaios prospectivos/retrospectivos não controlados de O2HB em UPD 2
Autor
Protocolo do
PtcO2
Ano
Condição
Resultados
N
estudo
registrado
País
118/168 (70%) Cicatrização de
Davis
pacientes a um nível
(102),
Retrospectivo
propiciando deambulação
2
1987,
168 OHB
UPD
N
Revisão
bípede, 50/168 (30%)
Estados
requerindo AAbJ 3 ou AAcJ 4,
Unidos
falha em pacientes com doença
59
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
UPD 2,
49%, 51%
outras
feridas de
membros,
41% antes
de bypass
não possível de bypass aou
acima do tornozelo.
Taxa de salvamento de
membro (ATM 5 ou menos)
35/39, 90%, diabetes e
necessidade de
revascularização aumenta o
risco de falha (somente 75% de
sucesso se diabetes e
revascularização para lesão
ameaçando a lesão), custo
hospitalar total de US$
36.706,00
“Recuperação”: OHB: 59/62
(96%), Controle: 12/18 (67%);
Amputação: OHB: 3/62 (5%),
6/18 (33%) p<0,001
52/59 (88%) cicatrizados sem
grandes amputações, 7/59
(12%) necessitaram
amputações maiores, valores
significantemente maiores de
PtcO2 alcançados durante OHB
(789 ± 258 mmHg vs 323 ±
214) em sucessos comparados
a falhas.
Cianci
(96)
1988
Estados
Unidos
Prospectivos
Consecutivo,
sem controle
39 OHB
Oriani
(103)
1990
Itália
Retrospectivo
Comparativo
80 (62
OHB, 18
controles)
UPD
2
N
Wattel
(104)
1991
França
Revisão
retrospectiva
Consecutiva
59 OHB
UPD
2
S1
Oriani
(105)
1992
Itália
Revisão
Retrospectiva
Consecutiva
Sem Controle
151 OHB
(pode
incluir
pacientes
das séries
de 1990)
UPD
2
N
130/151, 86% cicatrizado com
OHB, 21/15, 14% de falha com
OHB
Resumo
revisão
retrospectiva
469 (87
OHB,
382
controles)
UPD
2
N
Salvamento de membro: OHB:
72%, Controles 53% p<0,002
Comparativa
115 (51
OHB, 64
controles
OHB
UPD
2
S1
Grandes amputações : OHB:
7/51, Controles: 20/64 p=0,012
Stone
(106)
1995
Estados
Unidos
Faglia
(107)
1998
Itália
N
75% de pacientes melhoraram
com OHB, média de 34
Fife (38)
tratamentos, pela escala de
2002
Revisão
1144
UPD 2
S1
Wagner: I: 100%(n=3), II:
Estados Retrospectiva
83,1% (n=130), III: 77,2%
Unidos
(n=465), IV: 64,5%
(n=64,5%), V: 29,7% (n=37).
S1 Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UPD 2 - Úlcera de Pé Diabético
AAbJ 3 – Amputação Abaixo do Joelho
60
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
AAcJ 4 - Amputação acima do Joelho
ATM 5 – Amputação Trans Metatarsiana.
Tabela 6. Sistema de Classificação de Wagner para Úlceras Diabéticas dos Pés
Grau 0
Pele Intacta
Grau I
Lesão superficial sem penetração de planos profundos
Grau II
Profunda, atingindo tendões, ossos ou cápsula articular
Grau IIII
Profunda, com abscesso, osteomielite ou tendinite.
Grau IV
Gangrena de alguma porção dos dedos ou da porção anterior dos pés
Gangrena envolvendo todo o pé ou área suficiente que torne procedimentos locais
Grau V
impossíveis.
A avaliação Blue Cross Blue Shield Technology (BCBS) de 1999 (78) e a revisão do
Comitê Australiano de Serviços Médicos (MSAC) de 2000, concluíram que havia evidências
suficientes para justificar o uso de Oxigenioterapia Hiperbárica em feridas crônicas não
cicatrizantes (BCBS) e feridas diabéticas (MSAC). A Conferência para o Desenvolvimento
de um Consenso sobre abordagem do Pé Diabético da Associação Americana de Diabetes de
7-8 de abril de 1999 (64) concluiu que “é razoável ...usar esta modalidade para tratar feridas
graves ou que imponham risco de perda de membro ou da vida e que não responderam a
outros tratamentos, particularmente se houver isquemia que não possa ser corrigida por
cirurgia vascular. As Orientações Fornecidas pelo subcomitê arterial da Sociedade de
Cicatrização de Feridas (Wound Healing Society Provision Guidelines) para o tratamento de
feridas crônicas, de 21 de junho de 1999, afirmam que...” em comunidades onde for acessível,
a Oxigenioterapia Hiperbárica deveria ser considerada padrão de tratamento para feridas
hipóxicas (devido à isquemia) nas quais a hipóxia seja reversível pela O2HB. A
reversibilidade e responsividade da hipóxia tissular ao estímulo do oxigênio são mensuráveis
pela oximetria transcutânea “. A revisão de Evidências Clínicas do British Journal of
Medicine (81) categorizou a Oxigenioterapia Hiperbárica como” provavelmente benéfica
para úlcera diabética dos pés...evidências limitadas à partir de dois pequenos ensaios clínicos
randomizados sugerem que o oxigênio hiperbárico sistêmico reduz o risco de amputação do
pé em pessoas com úlceras graves infectadas. Dois pequenos ensaios clínicos randomizados
concluíram que, comparados com cuidados rotineiros, o oxigênio hiperbárico sistêmico reduz
o risco de amputação do pé em pessoas com úlceras graves e infectadas “.
Em 2001, a pedido do Center for Medicare and Medicaid Services, revisores do New
England Medical Center sob contrato com a Agency for Healthcare Research and Quality
publicaram um relatório (43,82) que concluiu que “a Oxigenioterapia Hiperbárica auxilia na
cicatrização de feridas crônicas refratárias”. Entretanto eles afirmaram também que “as
evidências diretas em feridas crônicas não diabéticas não eram suficientes”. Aparentemente
esta conclusão foi baseada na observação de que a maioria dos ensaios clínicos envolveu
61
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
feridas diabéticas de extremidades.
O ensaio controlado e randomizado de tratamento com oxigênio hiperbárico em
feridas diabéticas crônicas de extremidades inferiores relatado por Doctor, e col. (85)
envolveu 30 pacientes randomizados em grupos de tratamento e de controle. Os pacientes no
grupo de tratamento com oxigênio hiperbárico receberam apenas quatro tratamentos em um
período de duas semanas. O grupo de tratamento teve menos amputações maiores (O 2HB
2/15 vs controle 7/15). Esta foi uma diferença estatisticamente significante (p<0.05). Houve
também menos culturas positivas repetidas no grupo com tratamento (p,0.05).
Faglia, e col. (86) comunicou um ensaio clínico controlado e randomizado de
tratamento com oxigênio hiperbárico para pacientes hospitalizados com úlceras diabéticas
severas dos pés (UDP). Setenta pacientes internados consecutivamente foram incluídos no
estudo, com 35 integrando o grupo de tratamento com oxigênio hiperbárico e 33 no grupo
controle. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo padrão de avaliação,
desbridamento radical inicial, culturas semanais das feridas com especificação da cultura,
antibióticoterapia sistêmica, curativos padronizados e otimização do controle metabólico.
Todos os pacientes receberam uma avaliação vascular e foram submetidos à arteriografia se
a investigação do índice tornozelo-braquial fosse <0.9 ou se a PtcO2 fosse < 50mmHg, e
foram para a angioplastia ou revascularização se indicadas.
O tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica foi administrado diariamente a 2.4ATA por 90 minutos após um
tratamento inicial a 2.5 ATA por 90 minutos. A decisão de realizar uma amputação ampla
foi tomada por um cirurgião assistente que desconhecia as condições de tratamento. O grupo
em tratamento foi submetido a menos amputações amplas (O2HB 3/35 [8.6%] incluindo 2
amputações abaixo do joelho e 1 amputação acima do joelho; o controle 11/33 [33,3%]
incluiu 7 amputações abaixo do joelho, 4 amputações acima do joelho. Esta diferença foi
estatisticamente significante (p=0.016). Em uma análise multivariativa, os autores
concluíram que o tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica agregou um benefício protetor
com um uma razão de desvio de 0.084 (p=0.033, 95% CI 0.008-0.021).
Abdia, e col. (87) relatou um ensaio clínico placebo controlado e randomizado que
envolveu 33 pacientes. Cada grupo recebeu ou 30 tratamentos com Oxigenioterapia
Hiperbárica por 90 minutos cada ou 30 tratamentos simulados. Após 12 semanas mais
pacientes no grupo de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica estavam cicatrizados
(O2HB 13/19, 68%: controle 4/14, 29%), mas não foi fornecida uma análise estatística.
Kalani, e col. (88) relataram um ensaio clínico controlado e combinado, randomizado
e não randomizado, de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica em úlceras diabéticas
dos pés, envolvendo 38 pacientes. Dezessete pacientes receberam tratamento com oxigênio
hiperbárico e 21 estiveram no grupo controle. Os primeiros 14 pacientes foram
randomizadamente distribuídos (7 em cada grupo), mas o estudo foi interrompido por dois
anos e os 24 pacientes finais foram escalados para tratamento ou grupos controle de uma
maneira não randomizada baseada na disponibilidade de tratamento com Oxigenioterapia
Hiperbárica. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação vascular básica, mas
nenhum foi considerado candidato a revascularização. O grupo de tratamento recebeu entre
40-60 tratamentos com Oxigenioterapia Hiperbárica a 2.4 ATA por 90 minutos, cinco dias
por semana. Ao fim de três anos de acompanhamento, mais pacientes no grupo de tratamento
62
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
estavam cicatrizados (O2HB 12/17 [76%]; controle 2/17 [12%]) o que não foi mensurado
estatisticamente. Amputações amplas também foram menos freqüentes no grupo de
tratamento (2/17 [12%]; controle 7/21 [33%]).
Em uma série retrospectiva multicêntrica de casos, Fife e col (38) relataram o seguinte
resultado com o tratamento com oxigênio hiperbárico em 1144 pacientes, dos quais a
evolução final pôde ser determinada em todos, exceto em 68 casos. Todos os pacientes tinham
valores hipóxicos de PtcO2 registrados antes do início do tratamento coadjuvante com
oxigênio hiperbárico. No total, 75.6% daqueles nos quais o escore de Wagner foi utilizado,
tiveram uma resposta positiva ao tratamento. A tabela 6 demonstra a taxa de resposta dentro
de cada agrupamento no escore de Wagner. Estas evoluções são superiores às de outros
ensaios clínicos ou séries de casos relatados, nos quais os pacientes tinham escores de Wagner
similares ou até piores. Nos ensaios clínicos com becaplermin (69) úlceras com hipóxia
significativa (valores de PtcO2 menores que 30mmHg) e osteomielite (Wagner III) foram
excluídos e as taxas de cicatrização de apenas 46.7% foram atingidas.
Em resumo, as evidências disponíveis sustentam o uso do tratamento coadjuvante com
oxigênio hiperbárico para as úlceras diabéticas dos pés. Sua aplicação satisfaz as exigências
da AHA (American Hyperbaric Association) classe I (definitivamente recomendado) baseada
no nível 1 de evidência que consiste em ensaios controlados e randomizados com resultados
estatisticamente significativos. Na categoria geral das feridas hipóxicas, baseada na ausência
de ensaios usando a determinação da hipóxia tissular como um critério de inclusão do
paciente, o tratamento coadjuvante com oxigênio hiperbárico satisfaz as exigências da AHA
classe IIb como aceitável e útil, com razoável ou boa evidência para sustentar sua indicação,
baseadas em dados de ensaio clínico de nível limitado mas com um número substancial de
série de casos retrospectivos não randomizados, nos quais os valores da PtcO2 foram relatados
mas não utilizados para inclusão, além de modelos animais com extrapolações muito
razoáveis dos dados existentes, conjecturas racionais e aceitação histórica. Ensaios clínicos
randomizados deveriam ser realizados para melhor definir uma ferida “hipóxica” como uma
categoria única de ferida e o valor do tratamento com oxigênio hiperbárico neste cenário.
Em 30 de agosto de 2002, o Center for Medicare and Medicaid Services anunciou no
CAG-00060N, Memorando de Decisão de Cobertura para a Oxigenioterapia Hiperbárica no
Tratamento de Feridas Hipóxicas e de Feridas Diabéticas de Extremidades Inferiores (44) e
no Memorando Programático 02-183 para Intermediários/Financiadores, sua decisão de
cobrir o tratamento de feridas diabéticas dos membros inferiores com oxigênio hiperbárico,
a partir de 1º de abril de 2003, nos pacientes que atendessem aos seguintes critérios:
(1) O paciente tem Diabetes tipo 1 ou tipo 2 e tem uma ferida de membro inferior
decorrente do Diabetes.
(2) O paciente tem uma ferida classificada como Wagner grau (Tabela 6) III ou maior
(81,82).
(3) O paciente não melhorou após um programa adequado de tratamento padrão de
feridas (definido como 30 dias de tratamento regulamentar incluindo avaliação e
correção de anormalidades vasculares, otimização do estado nutricional com controle
glicêmico, desbridamento, curativos úmidos, redução da carga mecânica e tratamento
da infecção).
63
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Para a continuidade do tratamento, reavaliações a cada 30 dias devem demonstrar a
progressão da cicatrização.
Tabela 6. Escore de Wagner e a evolução com O2HB, Fife, e col. (38)
Escore de Wagner
Tamanho da amostra
Percentagem favorecida pela O2HB
I
3
100
II
130
83,1
III
465
77,2
IV
138
64,5
V
37
29,7
Outras Feridas Potencialmente Hipóxicas
Úlceras de Estase Venosa - A terapia compressiva com técnicas de bandagem
compressiva externa em camadas múltiplas permanece o esteio da abordagem das úlceras de
estase venosa dos membros inferiores (89,90). Evidências recentes sugerem que enxertos de
tecidos manipulados por bioengenharia (91) usados em combinação com técnicas regulares
de bandagens compressivas podem reduzir o tempo de cicatrização. Enquanto um ensaio
clínico cego, prospectivo e randomizado de tratamento com oxigênio hiperbárico em úlceras
de membros inferiores de etiologia indefinida (92) demonstrou uma redução estatisticamente
maior do tamanho da ferida após seis semanas em comparação com as feridas controle, a
Oxigenioterapia Hiperbárica não é indicada na abordagem primária de úlceras venosas de
estase dos membros inferiores. A O2HB pode ser requerida para suportar a enxertia de pele
em pacientes com doença arterial oclusiva concomitante e hipóxia não corrigida pelo controle
do edema.
Úlceras de Compressão – A abordagem das úlceras de decúbito foi bem descrita em
outra parte (93) e enfatiza o alívio da compressão, desbridamento cirúrgico, tratamento da
infecção, suporte nutricional e fechamento cirúrgico de grandes úlceras. Outras intervenções
tais como terapia de feridas por pressão negativa (wound vac) pode ser benéfica. A
Oxigenioterapia Hiperbárica não é indicada no tratamento rotineiro de úlceras de decúbito.
Ela pode ser necessária no suporte de enxertos cutâneos ou retalhos que demonstrem
evidência de falha isquêmica, quando a úlcera se desenvolve em áreas de tratamento prévio
por radiação de neoplasias pélvica ou perineal ou quando estão presentes infecções
progressivas necrotizantes de partes moles ou osteomielite refratária.
Úlceras de Insuficiência Arterial - O tratamento primário de feridas isquêmicas
refratárias de extremidades inferiores é a melhora do fluxo sanguíneo através da angioplastia
ou da revascularização cirúrgica. Entretanto o tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser
benéfico naqueles casos em que a hipóxia persiste após as tentativas de melhorar o fluxo
sanguíneo ou quando a ferida permanece aberta apesar da revascularização máxima (80). O
tratamento com oxigênio hiperbárico pode também ser solicitado no suporte de enxertia
cutânea nestas circunstâncias (94).
64
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Protocolos de Tratamento com Oxigênio Hiperbárico
Os protocolos de tratamento variam na dependência da severidade do problema e do
tipo de câmara hiperbárica utilizada. Nas câmaras multipacientes os tratamentos são
administrados de 2.0 a 2.5 ATA de 90 a 120 minutos uma ou duas vezes ao dia. Nas câmaras
monoplace os pacientes são geralmente tratados a 2.0 ATA. Pacientes com infecções severas
podem necessitar de hospitalização para antibióticoterapia intravenosa e melhor controle
glicêmico. O tratamento com oxigênio hiperbárico em tais casos é normalmente fornecido
duas vezes ao dia por 90 minutos. Uma vez estabilizados, a maioria desses pacientes pode
ser tratada como pacientes ambulatoriais uma vez ao dia. Quando a infecção está controlada,
o fluxo sanguíneo otimizado (sempre que possível), outras intervenções que podem acelerar
o crescimento de tecido e o fechamento da ferida, tais como terapia de feridas por pressão
negativa (wound vac), enxertos de tecidos produzidos por bioengenharia e fechamento ou
reconstrução cirúrgica, podem ser usados em combinação com o tratamento coadjuvante com
oxigênio hiperbárico para acelerar a recuperação. O relatório do Escritório do Inspetor Geral
para o Departamento de Saúde e Recursos Humanos de outubro de 2000 (95), registrou que
a utilização médica ampla da Oxigenioterapia Hiperbárica levou ao aperfeiçoamento dos
resultados.
Revisão de Utilização
Os tratamentos com oxigênio hiperbárico são realizados com pressões de 2.0 a 2.5
ATA por 90 a 120 minutos de ventilação de oxigênio. O esquema terapêutico inicial é ditado
pela severidade da doença. Na presença de risco de amputação de um membro por infecção
após desbridamento ou correção incompleta de doença oclusiva arterial periférica, o paciente
pode necessitar de tratamento duas vezes ao dia. Uma vez estabilizado, a freqüência de
tratamento pode ser reduzida para uma vez ao dia. A revisão do programa terapêutico é
solicitada após os 30 dias iniciais de tratamento e pelo menos com essa freqüência à partir de
então.
Impacto Financeiro
A tratamento com oxigênio hiperbárico é um coadjuvante aos tratamentos clínicos e
cirúrgicos de problemas difíceis, feridas crônicas, particularmente feridas diabéticas de
membros inferiores, tendo sido demonstrado em revisões limitadas ser economicamente
compensatório, especialmente quando comparado com amputações distais amplas (96,97).
Prevenir uma amputação abaixo do joelho pela preservação de uma ressecção radial ou de
uma amputação transmetatarsiana do pé ou prevenir uma amputação acima do joelho pela
preservação de um coto abaixo do joelho, representa uma evolução satisfatória nesses
pacientes de alto risco. Feridas cicatrizadas pelo tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica
adjuvante demonstraram também excelente durabilidade (98).
65
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
7. ANEMIA EXCEPCIONAL
Keith Van Meter , M.D., FACEP
9
Fundamentação
Pacientes que apresentem perda severa da massa eritrocitária por hemorragia,
homólise ou aplasia, correm o risco de evoluir com baixa capacidade de carreamento de
oxigênio pelo sangue. Quanto mais rapidamente uma anemia severa se desenvolve, menos
tolerante o paciente se torna à agressão.
A hemoglobina (Hgb), um poderoso transportador de oxigênio, transporta 1,34ml de
oxigênio por grama. A quantidade de oxigênio que irá se dissolver em um mililitro de plasma
é de 0.003 ml por mmHg de pressão parcial de oxigênio (O2) do gás inalado. CaO2 e CvO2
respectivamente, representam o conteúdo arterial ou venoso do oxigênio no sangue. A
fórmula para a determinação do conteúdo arterial de oxigênio é dada à seguir: (1)
CaO2 = ( gr Hgb x 1.34 ml O2 x % O2 Hgb ) + ( 0.003 x mm pO2 )
A oferta de oxigênio (DO2) é calculada multiplicando-se o conteúdo arterial de O2 pelo
índice cardíaco (IC) e é calculada pela fórmula seguinte: (2)
IC = débito cardíaco (DC) dividido por ([%]) superfície corporal total (BSA) em m2
DO2 = IC x CaO2
O consumo de oxigênio (VO2) é calculado pela equação de Fink, a qual é dada pela
seguinte fórmula: (3)
VO2 = DC (CaO2 – CvO2)
Na média, o organismo extrai 5 a 6 ml de O2 para cada 100 ml de sangue que circula
na microvasculatura da maioria dos sistemas orgânicos. Níveis fisiológicos normais de Hgb
suprem prontamente as taxas tissulares de extração de oxigênio de 5 a 6 volumes por cento.
Quando a concentração de Hgb cai a 6g/dl, a oferta de oxigênio, para compensar estas taxas
básicas de extração, se torna problemática a é claramente inadequada com o nível de Hgb
abaixo de 3.6 g/dl.
O déficit acumulativo de oxigênio é definido como a integral do tempo de VO2 medido
durante e após o estabelecimento do choque menos o VO2 basal requerido durante o mesmo
intervalo de tempo. Pesquisas clínicas em avaliações de pacientes com hemorragias severas,
demonstraram não haver nenhuma chance de sobrevivência se o déficit acumulativo de
9 Professor Clinico Associado de Cirurgia e Professor de Clínica Médica da Escola de Medicina da
Universidade do Estado da Luisiania, Medicina de Urgência do Departamento de Medicina do Hospital
Charity, Nova Orleans, Luisiania, EUA.
71
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
oxigênio exceder 33 L/m2. A Falência Múltipla Orgânica ocorre se o déficit acumulativo de
oxigênio exceder 22L/m2. Todos os pacientes que tenham um déficit acumulativo de
oxigênio de 9 L/m2 sobrevivem sem seqüelas. (4)
Quadro Clínico
A impossibilidade de transfundir hemácias (Hm) em anemias por perdas excepcionais
de sangue ocorre quando o paciente recusa sangue com base em motivações religiosas ou se
o paciente não pode ser submetido à prova cruzada para tipagem e posterior transfusão.
Infecções transmitidas por transfusões (ITT) ainda que estatisticamente menos prováveis com
os testes de ácido nucléico (TAC) [sensíveis para 1 em até 2.000.000 de unidades
transfundidas tanto para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) quanto para o da
Hepatite C (HCV), ainda compelem os pacientes a exercerem seu direito de recusar
transfusões. (5)
Efeitos inflamatórios e imunomodulatórios indesejáveis de transfusões massiças
também podem ser razão para a busca de alternativas. (6,7). Substitutos do sangue como as
soluções de perfluorocarbono ou de hemoglobina polimerizada acelular ainda estão em fase
de ensaios clínicos randomizados. Enquanto que ambos os enfoques demonstraram
vantagens e desvantagens, nenhum obteve ainda a aprovação final do FDA para o uso clínico
de rotina.(8) Ambos são também compatíveis com a Oxigenioterapia Hiperbárica (O2HB)
adjuvante. A O2HB na anemia por perda excepcional de sangue tem uma antiga e duradoura
aprovação pelos Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) e pelo seu predecessor,
a Healthcare Financing Administration (HCFA). (9,10)
A O2HB intermitente fornece uma forma de retificar clinicamente o déficit acumulado
de oxigênio, nos casos de anemia por perda excepcional de sangue quando a transfusão não
é possível. O paciente pode ser inicialmente submetido a pressões de tratamento de 2.0 a 3.0
ATA ou 0.2 a 0.3 Mpa (milionésimo de pascal) de oxigênio com intervalos de ar de 3 a 4
horas com o intervalo de superfície titulado pela recorrência do déficit de oxigênio. A
ocorrência de desfunção orgânica específica (estado mental alterado, alterações isquêmicas
do ECG, diarréia similar à da Doença Celíaca por isquemia de alça intestinal, hipotensão,
oligúria, etc) também pode ser usada como guia de conduta, mas são menos desejáveis já que
sua ocorrência representa uma progressão final de doença ou injúria. Pelo uso adjuvante de
hematínicos, os intervalos de superfície entre os tratamentos com O2HB podem ser
prolongados gradualmente até que o nível de hemoglobina do paciente atinja valores que
permitam a liberação adequada de oxigênio. (11)
Papel da Oxigenioterapia Hiperbárica
Os dois mais prodigiosos sistemas orgânicos dos mamíferos que utilizam oxigênio são
o coração e o cérebro. As taxas de extração de oxigênio desses sistemas baseadas na atividade
dos pacientes são de 6ml de O2 por 100ml de sangue circulante no cérebro e de 10-20ml de
O2 por 100ml de sangue circulante no coração.(12)
Ainda em 1959, Boerema demonstrou que porcos que foram submetidos à transfusão
com exsanguinação e reposição com soluções de Ringer com Lactato/dextrose/dextran 6%
72
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
para produzir níveis de hemoglobina de 0.4 a 0.6 g/dL, podiam sobreviver no curto prazo se
fossem submetidos à ventilação assistida com oxigênio em uma câmara hiperbárica a 0.3
Mpa. (13) A O2HB tem repetidamente permitido a sobrevivência em circunstâncias clínicas
nas quais seria claramente impossível sobreviver sem transfusão de sangue.
A terapia com O2HB provê uma forma, nas anemias por perda excepcional de sangue,
de corrigir com sucesso o déficit acumulativo de oxigênio em pacientes intransfundíveis. (14)
Avaliação Baseada em Evidências da Oxigenioterapia Hiperbárica pelos Critérios
Padronizados de Aprovação do Comitê de Oxigênio Hiperbárico da Undersea &
Hyperbaric Medical Society
Na intervenção médica ressuscitativa, os critérios baseados em evidência da American
Heart Association (AHA) para orientar a intervenção clínica terapêutica são sabiamente
aceitos. (15) O oxigênio normobárico (NBO2) é considerado uma indicação classe I enquanto
a O2HB pode ser uma indicação classe II.b. Estudos controlados em animais , dão suporte a
este posicionamento como referenciado na seguinte tabela (tabela 1)
TABELA 1
Avaliação Baseada em Evidências (29 estudos localizados para revisão)
AHA
NCI-PDQ*
BMJ**
Nível
Classe
6a (16-37) (grupos
II.b. (aceitável e útil) (16-27) (29-30) (34controle decisivos)
37)
Indeterminados(28,31,32,33)
NA
NA
6b (38-43) (grupo controle II.b.(aceitável e útil) (38,39,40)
não decisivo)
Indeterminados (41,42,43,44)
* Pesquisa de informações de pacientes por critérios baseados em evidências do Instituto Nacional
do Câncer (NCI-PDQ) (45)
** Critérios baseados em evidência do Jornal Médico Britânico (BMJ) (46)
Mais consistentemente este corpo de literatura confirma repetidamente a melhor
sobrevivência de modelos animais, tanto nas hemorragias até uma predeterminada pressão
arterial média (modelo de Wiggers) (47) quanto nas de volume hemorrágico fixo. (48).
Ambos os modelos tiveram a sobrevivência de curto e longo prazo aumentada nos grupos
com O2HB sobre os grupos com ar normobárico (ANB) ou com NBO2.
Relatos de casos humanos e séries de casos publicados permitem a aceitação baseada
em evidências similares. Relatos de casos humanos ou series de casos são listados abaixo
(tabela 2) para aprovação uniforme tabulada:
(Um relato mais detalhado dos achados tabulados acima, foi publicado em um artigo de
revisão de um jornal, versando sobre o uso da O2HB na anemia por perda excepcional de
sangue) (57).
Em resumo, tanto pelo suporte de trabalhos com animais quanto pela experiência
73
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
clínica em humanos, as análises baseadas em evidências oferecem firme sustentação ao uso
da O2HB como uma opção de tratamento na anemia por perda aguda de sangue, usando os
critérios baseados em evidência da AHA, NCI-PDQ e BMJ.
Tabela 2
AHA
Nível
5 (série de casos e
relatos de casos)
6
Classe
II.b. (aceitável e útil)
(53)
Indeterminado
(11, 49, 52, 55, 56)
11.b. (54)
NCI-PDQ
3.iii (série de casos ou
apresentações não
consecutivos ou não
baseados na população
(11, 49 53, 55, 56)
NA
BMJ
Muito
provavelmente
benéfico
(11, 49-53, 55,56)
NA
Revisão de Utilização e Impacto Financeiro
Recapitulando, a O2HB deveria ser considerada em anemias excepcionais quando os
pacientes não podem receber produtos sanguíneos por razões médicas, religiosas ou por fortes
preferências pessoais. Seu uso deveria ser orientado pelo cálculo do déficit acumulado de
oxigênio do paciente em vez de se esperar por sinais e sintomas de falência sistêmica ou de
algum órgão alvo.
A terapia com O2HB pode ser administrada rapidamente a pressões de 0.2-0.3 Mpa
por períodos de três a quatro horas, três vezes ao dia a quatro vezes ao dia, se intervalos de
ar intratratamentos forem usados. Hematínicos deveriam ser coadministrados associados a
suporte nutricional para corrigir a desnutrição protéica. A terapia com O2HB deveria ser
continuada com redução progressiva do tempo e da freqüência das tabelas de tratamento até
que a hematimetria tenha sido reposta adequadamente pela regeneração natural do paciente
ou pela sua aceitação de transfusão se possível.
O custo de uma única tabela de tratamento com O2HB é comparável ao custo de
uma unidade de concentrado de hemácias.(11) Efeitos colaterais da O2HB são poucos e
infreqüentes (58,59,60,61) e a segurança da Oxigenioterapia Hiperbárica intra-hospitalar nos
Estados Unidos tem sido muito boa até a atualidade.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
8 - ABSCESSO CRANIANO
Irving Jacoby, M.D., FACEP 10
Fundamentação
O termo “abscesso intracraniano” (AIC) inclui as seguintes desordens: abscesso
cerebral, empiema subdural e empiema epidural. Estas desordens compartilham muitas
similaridades diagnósticas e terapêuticas e freqüentemente origens patofisiológicas muito
semelhantes.
A mortalidade total descrita em seis series de casos de AIC de diferentes países durante
os anos de 1981-1986 variou de 10% a 36% com uma soma total de óbitos de 22%. (Tabela
1) (1-6). Durante os anos de 1987-1993, a mortalidade pode ter decaído discretamente, com
a soma total de óbitos de 18% (Tabela 2) (7-21). Do total destes 21 estudos, a mortalidade
média ainda permanece em 20%. Este dado é confirmado na literatura recente (22).
Tabela 1: Taxa de Mortalidade por Abscesso Intracraniano 1981-1986
Autor (referência)
Ano
País
Nº de pacientes
Yang (1)
1981
China
400
Anderson (2)
1981
Inglaterra
90
Dohmann(3)
1982
Austrália
28
Britt(4)
1983
Estados Unidos
14
Cowie (5)
1983
Inglaterra
89
Harris(6)
1985
Estados Unidos
15
Total
636
Tabela 2: Taxa de Mortalidade por Abscesso Intracraniano 1987-1993
Autor (referência)
Ano
País
Nº de pacientes
Ferriero (7)
1987
Estados Unidos
17
Pattisapu (8)
1987
Estados Unidos
8
Miller (9)
1988
Inglaterra
100
Schliamser (10)
1988
Suécia
54
Basit (11)
1989
Arábia Saudita
21
Szuwart (12)
1989
Alemanha
38
Witzmann (13)
1989
Áustria
38
Pathak (14)
1990
Índia
41
Kratimenos (15)
1991
Inglaterra
14
McIntyre (16)
1991
Austrália
14
Bagdatoglu (17)
1992
Turquia
78
Seydoux (18)
1992
Suíça
39
Bok (19)
1993
África do Sul
21
Stapleton (20)
1993
Inglaterra
11
Yang (21)
1993
China
140
Totais
634
Nº de óbitos %
91 (23%)
9 (10%)
10 (36%)
5 (36%)
24 (27%)
3 (22%)
142 (22%)
Nº de óbitos %
1 (6%)
0 (0%)
20 (20%)
17 (31%)
5 (24%)
10 (26%)
7 (18%)
10 (24%)
2 (14%)
3 (21%)
16 (20%)
5 (13%)
5 (24%)
3 (27%)
11 (8%)
115 (18%)
Fatores possivelmente responsáveis pela redução na mortalidade incluem: (a)
10
Professor de Clínica Médica e Cirurgia, Diretor Assistente do Departamento de Emergência e Diretor
Associado do Centro Médico Hiperbárico da Faculdade de Medicina da Universidade da Califórnia em San
Diego. San Diego, Califórnia, EUA
78
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
diagnóstico precoce e exato usando Tomografia Computadorizada (TC), (b) cirurgias
minimamente invasivas, ex. aspiração com sonda de pequeno calibre orientada por TC, e (c)
melhor conhecimento da bacteriologia do AIC em conjunto com adequada antibioticoterapia.
Devido à redução da mortalidade, há uma tendência geral em direção a uma conduta
terapêutica mais conservadora na abordagem de pacientes com AIC. Isto é refletido na atual
literatura internacional. Entretanto, pacientes com certas condições e complicações ainda
implicam em maiores problemas terapêuticos. Estes casos incluem pacientes com: (a)
abscessos múltiplos, (b) abscessos em localizações profundas ou em áreas dominantes, (c)
com comprometimento imunológico, e (d) aqueles que não respondem ou que apresentam
mais deterioração mesmo com tratamento cirúrgico e antibioticoterapia.
Nestas circunstâncias, a Oxigenioterapia Hiperbárica (O2HB) adjuvante pode
representar uma vantagem terapêutica. Uma variedade de mecanismos pelos quais a O2HB
poderia oferecer benefício nos AIC pode ser postulada. Primeiro, altas concentrações de
oxigênio pode inibir a flora encontrada nos AIC, cuja predominância é de anaeróbios. (14,23-40). Segundo, a O2HB pode causar uma redução no edema cerebral perifocal (41-47).
Terceiro, a O2HB tem o potencial de otimizar os mecanismos de defesa do organismo
(48,49). Finalmente, a O2HB foi considerada ser benéfica em casos de concomitante
osteomielite de crânio. (40,50).
A experiência preliminar usando a O2HB adjuvante para tratar pacientes com AIC tem
sido favorável. Até hoje, 48 desses pacientes foram tratados com uma taxa de mortalidade
de 2%. Isto inclui 16 pacientes consecutivos relatados em uma série da Alemanha, (39,5154), 18 pacientes tratados na Áustria (55), 8 pacientes tratados na França (4 com abscesso
cerebral; 4 com empiema subdural e epidural)(56), e um grupo adicional de 6 pacientes
tratados sob as mesmas condições em vários centros nos Estados Unidos. A única morte até
hoje ocorreu em um paciente com empiema epidural o qual sofreu infarto venoso de
hemisfério por trombose de seio longitudinal superior antes de ser direcionado para a
Oxigenioterapia Hiperbárica. (56).
A O2HB adjuvante deveria ser considerada sob as seguintes condições:
1) Abscessos Múltiplos
2) Abscessos em localizações profundas ou em áreas dominantes
3) Pacientes imunológicamente comprometidos
4) Em situações em que a cirurgia é contra-indicada ou quando o paciente é de alto
risco cirúrgico.
5) Não houver respostas ou houver piora apesar do tratamento cirúrgico padrão (ex: 12 aspiração com agulha) e antibioticoterapia.
A baixa mortalidade dos pacientes com AIC tratados com O2HB como terapêutica
adjuvante é muito encorajadora. Entretanto apenas um limitado número de casos foi
reportado até hoje. Em uma tentativa de coletar informações em uma população maior de
pacientes tratados para que comparações estatísticas válidas possam ser feitas, o Comitê de
Terapia com O2HB da UHMS está coletando relatos de casos adicionais de tais pacientes. É
solicitado que os parâmetros críticos do caso e os resultados dos tratamentos sejam enviados
79
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
para o Chefe do Comitê no endereço informado na primeira página deste documento. Um
questionário específico será enviado ao médico que estiver realizando o tratamento com
O2HB para garantir que as informações necessárias referentes ao caso serão registradas.
Revisão da Indicação
A Oxigenioterapia Hiperbárica é administrada a pressões de 2.0 a 2.5 atmosferas
absolutas, com administração de oxigênio de 60 a 90 minutos por tratamento. O tratamento
com O2HB pode ser de uma a duas sessões por dia dependendo das condições de cada
paciente. Na fase inicial, tratamentos duas vezes por dia podem ser considerados. O número
ótimo de sessões de O2HB para AIC é desconhecido. A duração do curso de tratamento deve
ser individualizada, baseada na resposta clínica do paciente assim como nos achados
radiológicos. Na maior série de pacientes com AIC tratados O2HB, o número médio de
sessões de câmara foi 13 na ausência de osteomielite. Sugere-se a revisão da indicação após
20 tratamentos.
Impacto Financeiro
Diante da alta morbidade e mortalidade do AIC e do fato que a O2HB é relativamente
não invasiva e tem um baixo índice de complicações, a relação risco-benefício favorece o uso
coadjuvante da O2HB em pacientes selecionados com abscesso intracraniano.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
9. INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES
Michael Lepawsky, B.A., M.D., CCFP(C), FCFP11
Fundamentos
Terapia com oxigênio hiperbarico é um tratamento coadjuvante a cirurgia e antibióticos aceito para
infecções necrotizantes de tecidos moles. Tais condições podem resultar de uma única ou uma combinação
de populações de microorganismos. Elas podem ser aeróbias ou anaeróbias. Algumas infecções necrotizantes
parecem ser o resultado de uma combinação sinergística de organismos . Tais infecções apresentam-se numa
ampla variedade de formas clinicas, especialmente após trauma, cicatriz cirúrgica, e/ou ao redor de corpos
estranhos. O hospedeiro é freqüentemente comprometido em algumas delas, freqüentemente com diabetes,
vasculopatias ou ambos. Infecções tipicamente causam hipóxia tecidual local (1) e , em caso de infecções
necrotizantes, esta é exacerbada por uma endarterite oclusiva induzida pela infecção (2). Adicionalmente, o
efeito tóxico e o seqüestro de leucócitos intravascular ocorrem na presença de certos organismos associados
com infecções necrotizantes de tecidos moles, resultando em uma diminuição de neutrofilos
polimorfonucleares no sítio de infecção
Hipóxia profunda prejudica a função dos PMN , com um sitio de infecção desenvolve, metabolismo
por organismos facultativos promove depleção do oxigenio que é disponível. Esta ação, bem como o acumulo
de produtos metabólicos reduzem o potencial de redução de oxidação (Eh). Condições assim promovem o
crescimento de bactérias anaeróbias. O metabolismo da combinação de flora aeróbia e anaeróbia diminuem o
potencial de redução de oxidação (Eh) e o nível de oxigenio tissular promovendo uma aceleração no processo
infeccioso. Estas mudanças servem para promover o crescimento de ainda mais organismos fastidiosos.
A presença de gás tecidual identificadas, podem ser produzidas em muitas associações de flora
infecciosa. Embora o dióxido de carbono (CO2) seja uma dos produtos finais do metabolismo aeróbico, é
prontamente dissipado e clareado pelo tecido, raramente acumula em tecidos. A oxidação incompleta de
substratos pelas bactérias anaeróbias facultativas pode resultas na produção de gases menos solúveis como
H2, H2S e CH4, já estes acumulam em tecidos. A presença desses gases indica rápida multiplicação bacteriana
a um baixo potencial de redução de oxidação ( Eh).
O principal tratamento para infecções necrotizantes de tecidos moles são desbridamento cirúrgico e
administração de antibióticos sistêmicos. Oxigênio hiperbárico (HBO2) é recomendado como terapia
adjuvante somente naqueles casos onde a mortalidade e morbidade são altamente esperadas apesar do inicio
do tratamento padronizado agressivo. HBO2 foi usado no passado por causa dos benefícios antecipados em
diminuir a interação sinergística presente nas infecções mistas. O aumento da tensão de oxigênio tissular será
inverso ao efeito do crescimento de bactérias anaeróbias por mecanismo tóxico direto, bem como pelo
aumento do potencial de redução de oxidação ( Eh ) tissular (5-8). Pesquisadores têm também demonstrado
que bactérias anaeróbias forçadas podem inibir fagocitose de organismos facultativos por PMN. (9-11).
Oxigênio hiperbárico mostrou também melhorar estes efeitos desde que o aumento de oxigenação aumenta a
função de PMN ( 12,13) e a eliminação bacteriana. Isto tem sido sugerido recentemente pela rapidez da
necrose tecidual estreptocócica e por clostridios, como uma conseqüente interação endotélio-leucócito,
levando a progressiva insuficiência vascular e necrose isquêmica (16). Bryant e coautores têm demonstrado
11
Diretor Médico do Centro Médico Hiperbárico do Hospital Memorial Geral de Vancouver William
George Trapp. Professor Clínico Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade da Columbia
Britânica, Vancouver, Canadá.
84
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
que a toxina clostridiana theta e a estreptolisina-O, quase idênticas a citolisina tiol-ativada, regula moléculas de
aderência endotelial (E-selectina, fator ativador de plaquetas, e ICAM-1) bem como as moléculas de aderência
de granulócitos CD116/CD18 (17,18). In vitro, esta interação resulta em aderência de PMN ao endotélio e
após, algumas horas, citotoxicidade das células endoteliais de camada única (19). HBO2 tem demonstrado
diminuir a aderência neutrofílica por inibição seletiva da função beta-2 integrina, prevenindo aderência
persistente de PMN ao endotélio em modelo de injúria por monóxido de carbono (20). Trabalhos adicionais
são necessários para demonstrar mecanismo similar de ação em feridas necrotizantes. Mecanismos estudados
como estes descritos acima apóiam os benefícios do HBO2 descritos em relatos clínicos abaixo.
Clinicamente, os marcadores de infecções necrotizantes de tecidos moles por associação
aeróbica/anaeróbicos são: necrose tecidual, secreção purulenta, produção de gás, tendência para o processo
infeccioso escavar através do tecidos moles profundamente e planos fasciais. Sem aparente envolvimento da
pele em estágios iniciais. A classificação exata das várias entidades nesta categoria de infecção é a facilidade
de anteceder seu curso, quando os níveis anatômicos de envolvimento da pele, tecido subcutâneo,
envolvimento de fáscia superficial versus profunda, e infecção muscular podem ser determinado durante
exploração da ferida. No entanto como o progresso da infecção, distinção entre algumas das entidades clinicas
podem tornar-se borradas como necrose total da espessura da pele, gordura, fáscia e músculo ocorre através
de direta extensão da infecção.
Como apresentado, pode ser difícil diferenciar estas infecções necrotizantes de tecidos moles como
mionecrose/miosite clostridianas até as culturas estarem disponíveis. Pode haver também sobreposição no
manejo clinico de cada forma. Considerando sua evolução histórica, continua sendo útil examinar as
categorias de infecção separadamente na ordem do cálculo de risco , antecipando complicações, e
identificando quando terapia coadjuvante com oxigênio hiperbárico deve ser considerada.
Síndromes Clínicas
Celulite AnaELULITE ANAERÓBICA CREPITANTE
Celulite anaeróbica crepitante manifesta-se como uma infecção anaeróbica aguda dos tecidos
moles, embora sua terminologia não seja bem descritiva, por ser o processo mais do que somente uma celulite
causada por anaeróbicos. Este nome persiste, no entanto, devido ao seu uso freqüente. É conhecida como
“abscesso gasoso” e é algumas vezes chamada de celulite clostridiana, embora o quadro não seja
necessariamente diferente da infecção por anaeróbios não formadores de esporos. Não é uma doença induzida
por toxina clostridiana. O processo envolve tecidos moles epifasciais das extremidades, períneo, parede
abdominal, retroperitônio, glúteos, quadril, tórax ou pescoço. A fáscia profunda não é acometida. A lesão é
basicamente inflamação do tecido subcutâneo com crepitação dentro de 2 a 5 dias do seu início. A lesão pode
exibir características necrotizantes e pode disseminar-se rapidamente, mas tipicamente isso não ocorre (21). O
aspecto sistêmico da doença é brando, particularmente em comparação com o da gangrena gasosa ou fasceíte
necrotizante. No entanto, esta é uma infecção grave. Considerável morbidade e mortalidade pode resultar se
terapia for retardada. Radiografia de tecidos moles demonstram abundante, mas não normalmente no padrão
linear em músculo como visto na mionecrose clostridiana. Extensão da infecção pode não ser determinada
pela extensão da crepitação. A dor é freqüentemente menor do que na fasceíte necrotizante, e o músculo não
é envolvido quando a ferida é desbridada. A cavitação da ferida pode ser delimitada pela pseudomembrana
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
branca-acinzentada desgrenhada, e um odor fétido deve se manifestar na incisão. Significante toxemia pode
ocorrer no final. Várias bactérias anaeróbias não formadoras de esporos, em adição ao clostridium, podem ser
recuperadas deste tipo de processo, incluindo peptoestreptococcus e bacteróides. Coliformes, estreptococcus
e staphilococcus aeróbicos podem também estar presentes. Em um hospedeiro normal, cirurgia combinada
com terapia antimicrobiana é normalmente suficiente. HBO2 conjunto é indicado somente para hospedeiros
comprometidos com celulite anaeróbia crepitante, ou se a infecção é avançada quando é diagnosticada.
GANGRENA BACTERIANA PROGRESSIVA
Também conhecida como gangrena bacteriana sinergística progressiva, esta infecção foi
descrita primeiramente por Cullen (22). Como uma úlcera dérmica crônica subaguda, normalmente
encontrada na parede torácica ou abdominal pós cirurgia, especialmente em cirurgias torácicas e abdominais
em que há drenagem de abscesso peritoneal ou empiema torácico. Pode ocasionalmente desenvolver-se ao
redor de colostomia ou ileostomia ou em lesão crônica da pele. O processo progride lentamente através do
subcutâneo. O maior sintoma é a dor extrema. A lesão aparece normalmente após a primeira ou segunda
semana pós cirurgia, ambas como uma infecção de toda ferida ou como uma infecção localizada próxima a
sutura retida (23). A coloração da ferida é inicialmente avermelhada, com edema, tornando-se endurada dentro
de alguns dias, a área central torna-se arroxeada, e o eritema espalha-se pela periferia. A área torna-se
gangrenosa e a cor muda para um cinza-acastanhado ou amarelo esverdeado com uma aparência
liquenificada. A área central torna-se uma área de granulação, rodeado pela pele necrosada. Há normalmente
muito pouca reação sistêmica e o paciente permanece relativamente bem exceto pela dor. A fáscia profunda
não é envolvida. A etiologia é classicamente uma combinação de um microaerofílico ou anaeróbio
obrigatório, estreptococcus não-hemolítico e estaphilococcus aureus ou, em alguns casos, uma espécie de
proteus encontrado principalmente na zona de gangrena. Úlcera de Meleney é essencialmente idêntica à
gangrena bacteriana progressiva, com a característica adicional de uma trilha necrótica cavitada extendendose através dos planos teciduais e emergindo à distância do sítio cutâneo, com infiltração da pele e destruição
do subcutâneo. Úlcera de Meleney são vistas após cirurgia de linfonodos cervicais, axilares ou inguinais, e
após cirurgias do intestino grosso ou trato genital feminino. Desbridamento e drenagem são importantes.
Tratamento com HBO2 tem resultado em melhora clínica quando as medidas padrão tiverem falhado.
FASCEÍTE NECROTIZANTE
Esta entidade foi originalmente descrita por Meleney em 1924. É chamada gangrena
estreptocócica hemolítica. Fasceíte necrotizante (27) é uma progressivamente comum (28), grave, profunda
infecção envolvendo tecido mole subcutâneo, particularmente fáscias superficial e profunda.Mortalidade
média de 30% e severas disabilidades são notadas entre relatos de séries (24,29-34). A condição “sine qua
non” da fasceíte necrotizante é a rápida expansão da necrose ao longo dos planos, com subseqüente infiltração
e necrose de toda espessura da pele. É mais freqüentemente um processo agudo, mas pode ocasionalmente
seguir um curso subagudo. Pode afetar qualquer parte do corpo mas mais comumente envolve as
extremidades, principalmente as pernas. Outros sítios apresentam-se predispostos a esta infecção como a
parede abdominal, regiões inguinal e perianal, e feridas pós operatórias. A porta de entrada é usualmente um
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
local de trauma, ou queimadura, laceração, abrasão, ou picada de inseto, mas pode ocorrer em um sítio pós
cirúrgico, particularmente após laparotomia realizada na presença de contaminação peritoneal assim como
perfuração interstinal. Perfuração pode resultar de diverticulite, neoplasias, ou objeto estranho pontiagudo.
Particular predisposição existe em hospedeiros comprometidos, incluindo aqueles com diabetes mellitus,
alcoolismo, abuso de drogas parenterais e obesidade. No período neonatal, fasceíte necrotizante é relatada
como uma complicação em 10-16% dos casos de onfalite (35). Tem havido aumento do número de casos
complicando varicela primária (36).
A Apresentaçao clinica pode ser aguda, com súbito começo de dor e edema, com ou sem febre e
calafrios. Dentro de 24 horas, considerável flegmão pode estar presente, acompanhado de eritema e celulite.
Coloração azul a marrom-ecmótica da pele está freqüentemente presente, embora na ocasião , estas se
apresentem onde a dor é presente, mas muito poucos sinais cutâneos são aparentes, levando a um diagnostico
obscuro. A prostração pode ser severa. Dor pode progredir para paralisia funcional ou anestesia como
resultado da compressão e destruição de nervos cutâneos como eles passam através da fáscia edematosa.
Bolhas aparecem na região da celulite quando a lesão progride.A camada cutânea torna-se azul/preta devido
a trombose dos vasos sanguíneos passando através da fáscia. Extensa infiltração da pele e subcutâneo ocorre,
e é classicamente demonstrada pelo clampeamento cirúrgico ou até os dedos do cirurgião passarem ao longo
do plano fascial, que é normalmente firme e resiste a sua perfuração.
Gás pode estar presente. Em um estudo, 19 de 26 pacientes com fasceíte necrotizante foi encontrado
gás em tecidos moles, aparente no exame físico em 5 (19%) e visível na radiografia de tecidos moles em todos
os 14 pacientes em que ele foi realizado (37). Tomografia computadorizada tem sido usada para avaliar
suspeita de fasceíte necrotizante (38). Um estudo encontrou gás no trajeto do plano fascial, sem envolvimento
do músculo, em 11 dos 20 pacientes com fasceíte necrotizante. Edema assimétrico da fáscia, infiltração
gordurosa, coleção líquida focal e extensão intra-abdominal da doença também foram vistos. Outros métodos
de detecção precoce inclue biopsia de congelaçao (39,40).
Bactérias encontrada incluem organismos aeróbios, especialmente Streptococcus pyogenes( grupo A
beta-hemolítico ), Staphylococcus aureus e enterobactérias. Anaeróbios são também usualmente encontrados,
incluindo Peptostreptococcus, Bacteróides e Fusobacterium. Bacteriemia é comum, especialmente com
S.pyogenes.
Taxas de mortalidade são altas na maioria das séries, até mesmo com debridamento cirúrgico e
antibióticos. Em geral, HBO2 tem sido relatado ser benéfico. Gozal e colaboradores, usando combinação de
HBO2, cirurgia radical e antibióticos, reduziram a mortalidade esperada de 38% para 12,5% (41). Outros
trabalhos também notaram efeito benéfico do HBO2 (26,36,42-46). Um ensaio clínico do inibidor de c1transferase em definido e suspeitadode Síndrome de Choque Tóxico Estreptocócico incluindo necrotizante
encontrou 6 de 7 sobreviventes quando este agente foi combinado com terapia convencional e de suporte. A
mortalidade de 15% foi em um obviamente limitado número de pacientes.
O risco do paciente é aumentado em associação com idade maior do que 50. Doença preexistente, e
mais especialmente doença vascular,envolvimento de tronco vascular, desnutrição, e principalmente demora
no diagnostico. Provável causa de morte em pacientes com fasceíte necrotizante é sepse esmagadora ou
falência sistêmica de múltiplos órgãos com ou semARDS (48,49). Postanto, nem todos investigadores têm
relatado experiências bem sucedidas (50).Riseman e col. (51) retrospectivamente revisaram 29 pacientes com
fasceíte necrotizante tratados entre 1980 e 1988, doze deles receberam cirurgia convencional e antibióticos, e
17 deles também realizaram HBO2 adjunto. Demografia dos pacientes, bacteriologia das feridas e terapia
antimicrobiana foram similares entre os grupos. O tratamento foi a 2,5 ATA três vezes no primeiro dia
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
passando para duas vezes ao dia até um total de dez sessões. Todos pacientes tratados com HBO2 receberam
sua primeira sessão de HBO2 nas primeiras 24 horas de admissão. O grupo HBO2 continha mais pacientes
com diabetes (47% vs. 33%), choque ( 29% vs. 8%), e infecção perineal ou de tronco (71% vs. 50%). A
mortalidade foi de 66% no grupo que não recebeu HBO2, quando comparado aos 23% no grupo mais doente
que recebeu HBO2 (p<0,025). Em adição a isso, o grupo HBO2 requereu menos debridamentos cirúrgicos
do que o grupo que não o utilizou ( 1,16 vs. 3,25; p<0,03). Os autores recomendam o uso rotineiro de HBO2
adjunto no tratamento de fasceíte necrotizante para decréscimo da mortalidade e morbidade.
Um estudo clínico abaixo de condições hiperbáricas, encontrou PO2 em fasceíte necrotizante
altamente elevado em em áreas necróticas do que nas áreas de tecido vizinho sãs, resultante de vasodilatação
induzida por inflamação e aumento da microcirculação associada com infecção ou talvez resultante de
decréscimo da utilização de oxigênio tissular local ou ambos (52).
GANGRENA DE FOURNIER
Fournier descreveu os primeiros cinco casos dessa infecção em homens previamente
saudáveis em 1883 e 1884. Ela inicia-se com dor genital e flogose progredindo dentro de horas para celulite
escrotal severa com toxicidade sistêmica e um potencial de tecido necrótico. Este é essencialmente em
subgrupo de fasceíte necrotizante envolvendo o escroto e fáscia de Scarpa no homem, e o epônimo é usado
também para fasceíte necrotizante vulvar na mulher. A maioria dos pacientes são diabéticos ou idosos.
Condições predisponentes incluem trauma, anormalidades estruturais, e infecção local ou sistêmica. Extensão
de um abcesso perianal não drenado ou drenado recentemente ou abcesso perirretal são freqüentemente
observados. Os organismos isolados mais comuns são enterobactérias e múltiplas bactérias anaeróbias,
incluindo bacteróides sp. A infecção dissemina-se rapidamente, freqüentemente não afetada por
antimicrobianos somente. Debridamento cirúrgico de todo tecido infectado é necessário e repetido se assim
for preciso.
Trinta e três pacientes comprometidos com doença de Fournier foram reportados pela Universidade
do Texas; Galveston (53). Vinte e dois pacientes tiveram envolvimento de região escrotal e perineal. Todos
22 foram tratados com debridamento cirúrgico agressivo e antibióticos apropriados. Oito dos 14 pacientes
diabéticos também receberam oxigênio hiperbarico. A taxa de mortalidade nos diabéticos tratados com HBO2
foi de 25% ( 2 de 8), enquanto nos que não foram tratados com HBO2 foi de 67% ( 4 de 6). Os restantes 8
pacientes não tinham diabetes mais eram comprometidos por idade, insuficiência renal ou terapia esteroidal.
Dois foram tratados com HBO2 adjunto e ambos evoluíram bem. A taxa de mortalidade no grupo dos não –
diabéticos e não tratados com HBO2 foi de 2 de 6 (33%).
Rieges-Neilsen e col. Relataram cinco pacientes com doença extensa envolvendo a genitália externa
a parede abdominal inferior (54). Todos foram tratados com cirurgia agressiva, antibióticos apropriados e
terapia adjunta com HBO2. Um paciente morreu de choque séptico dentro de 36 horas da terapia inicial, mas
a infecção foi curada nos restantes quatro pacientes.
Pizzorino tratou 11 pacientes com doença de Fournier com antibióticos, acompanhado por
debridamento cirúrgico em 6 (56). Todos receberam terapia com oxigênio hiperbarico e todos sobreviveram.
Bakker tratou 27 pacientes com fasceíte necrotizante incluindo 7 com gangrena de Fournier(55).
Todos foram tratados com debridamento cirúrgico agressivo, antibióticos e HBO2 adjunto. A taxa de
mortalidade neste trabalho foi de 5 de 27 (18%).
Hollabaugh e col. Relataram 26 casos de gangrena de Fournier tratados na Universidade do Tenesse desde
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
1990 (57). Três dos cinco hospitais em seu sistema universitário possuem câmara de oxigênio hiperbárico,
enquanto dois não. Catorze pacientes receberam tratamento adjunto com HBO2, que teve uma morte neste
grupo ( 7% de mortalidade). Houveram 5 mortes entre os doze doentes que não receberam HBO2 (42%
mortalidade ; p=0,05). Os grupos tinham características demográficas e patológicas similares.
Um estudo e revisão investigando eficácia de cirurgia , tratamento antimicrobiano, cuidados cirúrgicos
intensivos e em particular o papel do oxigênio hiperbárico( HBO2) no manejo de infecções necrotizantes
agudas, utilizou um modelo experimental com ratos. Para investigação de medidas de tensão de oxigênio
tissular (O2) e tensão de dióxido de carbono ( CO2) durante tratamento com HBO2. Em adição ao estudo
experimental preliminar, um tubo silastic de tonometria e técnicas de amostragem capilar foram testados para
medida dos efeitos do tratamento com HBO2 na tensão de O2 e CO2 nos subcutâneo em pacientes com
fasceíte necrotizante e controles sadios. Entre 33 pacientes com fasceíte necrotizante perineal manejados com
debridamento cirúrgico do tecido necrótico, incisão e drenagem das regiões envolvidas, terapia antibiótica,
HBO2 a 2,5 ATA e cuidados cirúrgicos intensivos, três pacientes morreram, com uma taxa de mortalidade de
9,1%. Sobreviventes receberam terapia com HBO2 de 2-12 vezes. Resultados indicando HBO2 como um
importante coadjuvante no tratamento de gangrena de Fournier, a tensão gasosa no tecido subcutâneo nos
ratos foi medida usando o tubo de tonometria de silastic no subcutâneo e amostras capilares. O método foi
adaptado as condições hiperbáricas. A tensão de O2 subcutânea aumentou cinco vezes e a de CO2 duas vezes
comparados aos níveis iniciais. PO2 e CO2 arterial e no tecido subcutâneo foram medidos diretamente em
seis pacientes com fasceíte necrotizante e três voluntários saudáveis em condições normobaricas e durante
exposição a HBO2 a pressão de 2,5 ATA. Medidas foram realizadas fora do tecido saudável e
simultaneamente próximo a região infectada dos pacientea. Durante HBO2 a 2,5 ATA a tensão de O2
aumentou muitas vezes comparado aos valores de base e a tensão de CO2 também aumentou para um grau
menor nos tecidos infectados e saudáveis. O nível de PO2 subcutâneo medidos de pacientes com fasceíte
necrotizante foi regularmente maior próximo das regiões infectadas do que no tecido saudável. Em geral,
HBO2 resulta em um acentuado aumento da oxigenação do tecido em tecidos saudáveis e próximo a áreas
infectadas. O tecido hiperoxigenado ao redor da área infectada pode ser de significância na prevenção da
extensão da invasão por microorganismos (58). Isto resulta comparando-se a mortalidade global dos pacientes
com fasceíte necrotizante não tratados com HBO2 de 30% (59).
MIONECROSE NÃO CLOSTRIDIANA (CELULITE NECROTIZANTE
SINERGISTICA)
Mionecrose não clostridiana, que tem sido denominada celulite necrotizante sinergística por
Stone e Martin (60), é uma infecção de tecidos moles particularmente agressiva em que há proeminente
envolvimento de pele, músculo, tecido subcutâneo e fáscia. Alguns desses casos descritos como gangrena de
Fournier estendem-se até a parede abdominal atualmente representa esta condição. Sem mionecrose, gangrena
de Fournier cai dentro da categoria de fasceíte necrotizante; com mionecrose, pode ser melhor considerada
como uma forma de celulite necrotizante sinergística.
Muitos pacientes com celulite necrotizante sinergística têm um ou mais fatores predisponentes
associados, incluindo diabetes mellitus, doença cardiorrenal, obesidade, e/ou abcesso perirretal. A infecção é
usualmente polimicrobiana envolvendo uma mistura de anaeróbios, como peptoestreptococcus e espécies de
bacteróides, e bactérias facultativas, assim como Klebsiella, Enterobacter, E.coli e Proteus.. Bacteróides sp têm
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
sido relatado como a maioria dos patógenos na ocasião.
Celulite necrotizante sinergística ocorre comumente nas extremidades inferiores ou períneo. O curso
é usualmente agudo. As lesões se manifestam com pequenas úlceras de pele ao redor de áreas circunscritas
de gangrena e drenagem de secreção purulenta fétida e exsudato marrom-avermelhado. As áreas envolvidas
estão edemaciadas e doloridas com hiperssenssibilidade. Gás tecidual é notado em aproximadamente um
quarto dos pacientes e hemoculturas positivas em aproximadamente metade. Toxicidade sistêmica é
proeminente. Terapia inicial envolve incisão e drenagem, mas debridamento radical é freqüentemente
necessário por causa do extenso envolvimento da fáscia profunda e músculo. Sobre a incisão, há estensiva
necrose fascial e muscular. O envolvimento proeminente de músculo nesta condição a diferencia a fasceíte
necrotizante. Amputação pode ser necessária. A terapia antibiótica é baseada no resultado da coloração de
Gram em esfregaço de exsudato da ferida, mas deve-se incluir cobertura com atividade contra bacteróides. O
prognostico é pobre, 48 dos 63 pacientes (76%) descritos por Stone e Martin morreram (60). Esta é uma
desordem clinica rara mas devido a estas altas taxas de morbidade e mortalidade, e experiências clinicas
favoráveis com terapia adjuvante com oxigênio hiperbárico é recomendado.
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS DAS INFECÇÕES DE TECIDOS MOLES NECROTIZANTES:
Celulite Anaeróbica
Crepitante Progressiva
Incubação
Curso
Toxemia
Mais de 3 dias
Gradual
Não ou mínima
Gangrena
Sinergística
Bacteriana
2 semanas
Gradual
Mínima à acentuada
Dor Ausente
Exudato
Moderada
Nenhum ou mínimo
Moderada à severa
Nenhum ou mínimo
Dor do Exudato
Gás Abundante
Fétido
Presente
Acometimento
Múscular
Pele
Não acometido
Fétido
Normalmente não
presente
Não acometido
Pouco Acometida
5 – 10 %
Sim
Fascette
Necrozante
Mionecrose Não
Clostridiana
1 – 4 dias
Agudo
Moderada à
acentuada
Severa
Serosanguinolento profuso
3 – 14 dias
Agudo
Acentuada
Fétido
Não pronunciado
Fétido
-
Viável
Acentuado
Pus
Úlcera mal definida Celulite vermelho
com margem
claro
gangrenosa
10 – 25%
30%
Sim
Sim
Mínimo acometimento
Remoção do músculo
Mortalidade
Tratamento
Antibiótico
Cirurgia
Incisão e drenagem
Incisão e drenagem
Terapia Adjunta com
HBO2
Sim (pacientes
comprometidos)
Sim (pacientes
comprometidos)
Incisão e
drenagem
Sim (pacientes
comprometidos)
75%
Sim
Sim (pacientes normais e
comprometidos)
RESUMO
Pelo mecanismo de ação, HBO2 pode ser benéfico em todas as infecções de tecidos moles
necrotizantes. O tema comum na maioria destas infecções é a hipóxia e suas conseqüências. No entanto, se
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
antibióticos e tratamento cirúrgico são geralmente efetivos em um tipo de infecção necrotizante, então HBO2
adjunto é provavelmente não custo efetivo. Quando a morbidade e mortalidade são altas, então HBO2 pode
ser salvador e ser custo-efetivo. As mais perturbadoras infecções são aquelas envolvendo estruturas profundas,
assim como fáscia e músculo. Muitos pacientes com estados imunológico e nutricional normais com celulite
anaeróbia crepitante usualmente se dão bem com antimicrobianos padrão e debridamento cirúrgico. Terapia
coadjuvante com HBO2 é recomendada para hospedeiros comprometidos com celulite anaeróbia crepitante
e fasceíte necrotizante, incluindo gangrena de Fournier. Pacientes com gangrena bacteriana progressiva e
mionecrose não clostridiana têm uma extremo risco de morbidade e mortalidade. Estes pacientes devem
receber terapia adjuvante com HBO2 sem demora . Estas recomendações são apoiadas por estudos em vivo
e em vitro e observações clínicas.
REVISÃO DE UTILIZAÇÃO
Tratamento com HBO2 é dado a uma pressão de 2,0 a 2,5 ATA e varia de 90-120 minutos. Na fase
inicial, pode ser realizado duas vezes ao dia. Conforme a condição do paciente e sua estabilização, o tratamento
pode ser administrado uma vez ao dia até o controle da infecção. Por causa da progressão dessas doenças, e
pela resposta ser freqüentemente lenta, um curso estendido de HBO2 pode ser necessário. Revisão da
utilização é recomendada após 30 sessões de HBO2.
IMPACTO DE CUSTO
A vida, um membro, e os aspectos de tratamento tecidual dessas desordens justificam o custo. HBO2
adjuvante não deve aumentar o tempo de hospitalização e pode atualmente diminuir a estadia hospitalar total.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
10. OSTEOMIELITE REFRATÁRIA
Brett B.Hart, , M.D.,CDR MC USN 12
FUNDAMENTOS
Osteomielite refratária é a osteomielite que persiste ou recorre após intervenções apropriadas terem sido
efetuadas ou onde uma osteomielite aguda não responde ao uso de técnicas de manuseio aceitáveis (1).
Pacientes com osteomielite refratária freqüentemente sofrem de fatores sistêmicos e locais coexistentes que
comprometem a resposta a infecção. O Oxigênio Hiperbárico (O2HB), quando combinada com
antibióticos, suporte nutricional, desbridamento cirúrgico e reconstrução adequados, proporciona uma
ferramenta clínica adjuntiva útil no manejo das infecções ósseas refratárias. Acima de tudo, a adição da
terapia com O2HB ao manejo da osteomielite previamente refratária produz uma parada nas taxas de
infecção de aproximadamente 80% dos casos.
As evidências iniciais para o surgimento deste beneficio surgiram dos relatos coletados durante os anos
60, quando caos difíceis de osteomielite fora tratados com sucesso pela adição de O2HB. (2-5) Uma série
de estudos controlados em animais confirmaram posteriormente o benefício clínico da O2HB. (6-9) Mais
recentemente, estudos in vivo e in vitro revelaram os mecanismos de ação específicos que explicam os
benefícios vistos com o tratamento com O2HB da osteomielite refratária. Comum a cada mecanismo é a
geração de tensões tissulares de oxigênio normais ou elevadas no osso infectado. Mader et Niinikoski
demonstraram que a tensão de oxigênio diminuída tipicamente associada com osso infectado pode ser
elevada para tensão normal ou acima dela quando respirando oxigênio a 100% numa câmara hiperbárica.
(5, 10) Tal elevação tem conseqüências importantes para o meio hipóxico do tecido com osteomielite.
Primeiro, os neutrófilos necessitam de uma tensão de oxigênio de 30-40 mmHg para destruir as bactérias
pelos mecanismos oxidativos de morte. (11) A destruição mediada por leucócitos de organismos Grampositivos aeróbicos incluindo Staphylococcus aureus e organismos Gram-negativos aeróbicos retornam a
níveis normais ou acima do normal quando a baixa tensão de oxigênio do osso com osteomielite é
aumentada para níveis fisiológicos ou supra fisiológicos. (10) De fato, O2HB se provou efetiva como
terapia adjuntiva em modelos animais de osteomielite crônica por S. Aureus e Psudomonas aeruginosa. (68, 12) A O2HB também tem um efeito supressivo direto em organismos anaeróbios. (2, 13) Este efeito
pode ser clinicamente importante já que os anaeróbios respondem por cerca de 15 % dos materiais isolados
em osteomielites crônicas não hematogênicas.
Segundo, o transporte dos aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina) através da parede
celular bacteriana é oxigênio-dependente e está inibida em situações de ambiente hipóxico. O transporte
ativo dos antibióticos através da parede celular bacteriana está bloqueado se a tensão de oxigênio tecidual
estiver abaixo de 20 a 30 mmHg.(14) Então, a terapia com O2HB pode aumentar o transporte e aumentar
a eficácia antibiótica. (12, 14) Este efeito sinérgico também foi demonstrado para antibióticos da classe das
cefalosporinas, onde a combinação de cafazolina com O2HB produz uma redução 100 vezes maior da
contagem bacteriana do que tanto o antibiótico como a O2HB isoladas.(15) Nesta situação, a medida do
fluxo sangüíneo regional a tensão de oxigênio na ferida foram sugeridos com critérios objetivos para o uso
adjuntivo de O2HB.(16-18) De qualquer forma, a escolha da terapia antibiótica deve ser feita tendo como
12
Departamento de Anestesiologia do Centro Médico Naval de Portsmouth, Vancuver, EUA.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
base a cultura testes de sensibilidade em micro e macro diluição.(19)
Terceiro, há evidência de que a O2HB pode estimular a osteogênese.(20-24) A função osteoclástica na
remoção do osso necrótico (desbridamento cirúrgico microscópico) e uma função oxigênio-dependente. O
osteoclasto e muito ativo metabolicamente, talvez 100 vezes mais ativo do que o osteócito. Entretanto, sem
uma tensão adequada de oxigênio, o osteoclasto não é capaz de remover o tecido ósseo morto infectado. A
O2HB proporciona o ambiente ótimo para esta função dependente do hospedeiro. Este efeito estimulador
da O2HB na função osteoclástica foi observado em múltiplos modelos animais. (25, 26) Por fim, devido
freqüente falta de demarcação entre o tecido saudável e o tecido comprometido na ocasião da cirurgia, o
aumento da atividade osteoclástica melhora a qualidade dos desbridamentos e reduz as chances de
recorrência da infecção local.
Finalmente, a fisiopatologia da osteomielite crônica é caracterizada por fontes de isquemia tanto crônica
como aguda. A terapia com O2HB mostrou-se ser efetiva agudamente na redução do edema tissular,
diminuição das pressões intra-compartimentais e na melhora dos efeitos deletérios das reações
inflamatórias.(27-30) A longo prazo, a O2HB pode ser usada para promover a neo-formação de colágeno
e a angiogênese capilar no osso hipóxico e tecidos circunjacentes. (31-34) Esta neovascularização funciona
para diminuir as conseqüências mais difíceis de reverter da osteomielite tal como o trauma cirúrgico
repetitivo, a formação de tecido de cicatrização e a oclusão dos vasos sangüíneos de nutrição. Mais,
proporcionando melhora sustentada na perfusão arterial no osso previamente hipóxico e nos tecidos moles
vizinhos, a O2HB reduz a suscetibilidade destes tecidos para a recorrência da infecção e subseqüente perda
tissular.
Experiência Clínica
A comparação entre as diferentes estratégias de manejo da osteomielite crônica é muito difícil devido a
sua complexidade. As variações individuais na extensão e localização do envolvimento ósseo, a presença
de doença coexistente, o organismo infectante identificado e o número de desbridamentos cirúrgicos,
tornam o desenvolvimento de estudos prospectivos genéricos sem praticidade. Apesar disto, a maioria dos
estudos clínicos publicados que utilizaram a terapia hiperbárica adjuvante, quando se restringiram aos
critérios de inclusão para osteomielite refratária, confirmaram os dados obtidos em animais anteriormente
discutidos. Em pacientes que permaneceram infectados após administração primária de antibióticos por via
parenteral e desbridamento cirúrgico agressivo, a O2HB ajudou na cura da osteomielite prévia num
percentual que variou de 60% a 85%.(35-39).
Numa análise retrospectiva de 28 pacientes, Esterhai et al. mostraram não haver melhora na terapia
adjuntiva com O2HB.(40,41) Entretanto, numa avaliação posterior, todas as falhas terapêuticas neste estudo
estavam relacionadas a recusa dos pacientes em se submeterem a desbridamento cirúrgico adicional, mais
do que um reflexo da ineficácia da O2HB. Além disto, com uma cura de mais de 90% no grupo O2HB,
questiona-se o diagnóstico inicial de osteomielite “refratária”. De fato, como co-autor no estudo
subseqüente, Esterhai publicou uma falha terapêutica no grupo não O2HB de 62%.(42) Assim, enquanto
o trabalho de Esterhai foi uma tentativa bem sucedida na avaliação do efeito adjuntivo da O2HB para
osteomielite, na verificação da validade clínica pecou pela metodologia.
Mais recentemente, três estudos clínicos relataram taxas de sucesso a longo prazo com tratamento
associado a O2HB em osteomielite previamente refratária. Chen et al. alcançaram uma taxa de cura de 86%
96
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
em pacientes com seguimento de 17,2 meses após completar o tratamento com O2HB. (43) Aitasalo
demonstrou resolução sustentada de infecção mandibular refratária após seguimento de 34 meses, em
média, em 26 de 33 pacientes (79%) tratados com desbridamento secundário e O2HB.(44) Das sete falas
terapêuticas desta série, cinco tiveram redução importante na sintomatologia. Finalmente, Mayor et al.
mostraram resolução sustentada dos sintomas em pacientes nos quais O2HB não foi iniciada até que
atingissem uma média de 12,5 meses do diagnóstico inicial.(45) Quando combinada com tratamento
cirúrgico indicado, uma resolução sustentada da drenagem da ferida foi alcançada em 21 de 26 (86%), 12
de 15 (80%), e 5 de 8 (63%) pacientes no seguimento de 24, 60 e 84 meses, respectivamente.
A terapia com O2HB também foi sugerida como adjuntiva nas fases pré-debridamento no manuseio da
osteomielite refratária. Num processo análogo ao das infecções necrotizantes de tecidos moles, 2 semanas
de terapia com O2HB administrada antes do desbridamento cirúrgico subseqüente, ajuda na diferenciação
do osso infectado das margens ósseas sadias circunjacentes. (46, 47) Isto é particularmente verdadeiro para
casos de osteomielite ------, onde, devido ao envolvimento cortical extenso, a demarcação é particularmente
mal definida.
Indicações Clínicas Adicionais
Enquanto as informações acima se aplicam primariamente nas considerações sobre infecções em
extremidades, tratamentos bem sucedidos com O2HB em casos de osteomielite refratária envolvendo
locais mais centrais também foram identificados. Larsson et al. relataram recentemente suas experiências
com uso de tratamento com O2HB em infecções pós-operatórias neurocirúrgicas. (48) Em uma série de
pacientes com uma média de seguimento de 27 meses, o controle da infecção e a cicatrização foi alcançada
em 27 de 36 pacientes que apresentavam com infecção da coluna vertebral ou de enxertos do crânio. De
maneira interessante, estes sucessos foram obtidos, na maioria dos casos, sem a necessidade da remoção
dos enxertos ou implantes ósseos do crânio ou instrumentação da coluna vertebral.
Jarril et al. relataram suas experiências com pacientes irradiados que apresentaram osteomielite refratária
de mandíbula. Quando se adicionou a terapia adjuntiva de O2HB ao regime terapêutico, uma resolução
completa ou melhora clínica foi alcançada em 14 de 16 pacientes. (49) A experiência clínica também
mostrou que a O2HB beneficiou o manejo das feridas infectadas refratárias do esterno. (50)
Uma forma especial de osteomielite refratária, a “otite maligna externa” é uma infecção potencialmente
fatal do canal do ouvido e da base do crânio pela Pseudomonas aeruginosa.(51) A maioria dos pacientes
com esta doença são diabéticos idosos.(51,52) Devido a localização crítica desta infecção, a O2HB é um
adjuntivo útil à terapia antibiótica parenteral orientada por cultura, e quando possível ao desbridamento
cirúrgico.(53,54) A infecção usualmente surge no canal auditivo externo, e P. aeruginosa é invariavelmente
isolada de cultura de tecidos infectados. A otite maligna externa progride em três estágios , com
envolvimento dos tecidos superficiais, base do crânio, e estruturas intracranianas sendo os pontos
importantes de cada estágio, respectivamente.(55) Previamente não houve sobreviventes sempre que a
extensão intracraniana ocorreu.(56) Entre 1981 e 1984, Davis et al. estudaram 17 pacientes com otite
maligna externa que receberam tratamento adjuntivo com O2HB.(54) De 9 pacientes com infecção
avançada (estágios II e III), cada um tinha sido submetido a desbridamento cirúrgico e tratamento
antibiótico sem resolução de suas infecções. Quando foi adicionada O2HB ao regime terapêutico todos os
pacientes tiveram pronta regressão de sua piora clínica. Posteriormente, todos os 17 pacientes se
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
recuperaram, definido com um retorno em 90% ou mais da função dos nervos cranianos e livre de sintomas
e sinais de infecção por 1 ano ou mais. Estes resultados clínicos justificam a conclusão que a O2HB não
deve ser negada a pacientes com otite externa maligna avançada em casos recorrentes e em casos onde o
processo tenha se tornado refratário ao tratamento antibiótico adequado.
Indicações de Tratamento / Critérios de Seleção
A classificação de Cierny-Mader da osteomielite pode ser usada com guia para determinar qual tipo de
osteomielite pode se beneficiar da O2HB adjuntiva. A classificação anatômica está sumarizada na Tabela
1 como osteomielite medular, superficial localizada e difusa.(57, 58) Pacientes com osteomielite difusa
incluem aqueles com osteomielite de parede a parede óssea e aqueles com ossos estruturalmente instáveis
antes ou após o desbridamento cirúrgico.
Tabela 1: Sistema de Classificação de Cierny-Mader
Localização anatômica
Estágio 1
Osteomielite Medular
Estágio 1
Osteomielite Superficial
Estágio 3
Osteomielite Localizada
Estágio 4
Osteomielite Difusa
Classificação Fisiológica
Hospedeiro A
Hospedeiro Normal
Hospedeiro B
Comprometimento Sistêmico (BS)
Hospedeiro B
Comprometimento Local (BL)
Hospedeiro C
Tratamento pior que a doença
Pacientes com osteomielite podem ser classificados como “hospedeiro A” (normal), hospedeiro B
(comprometido) ou hospedeiro C (aqueles em que o tratamento da doença é pior que a doença). 13
hospedeiros (tabela 2) podem se subdivididos se estão comprometidos sistemicamente (BS) ou localmente
(BL).
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 2: Fatores Locais ou Sistêmicos que afetam a Imunidade, Metabolismo ou
Vascularidade Locais.
Sistêmico (Bs)
Local (B 1)
Má nutrição
Edema crônico
Insuficiência Renal ou Hepática
Estase Venosa
Diabetes mellitus
Hipóxia crônica
Deficiência Imune
Comprometimento de vasos de grosso calibre
Artrite
Cicatrização Extensa
Malignidade
Fibrose por radiação
Idade avançada
Doença da microvasculatura
Imunossupressão
Perda completa da sensibilidade
Tabagismo
Na classificação de Cierny-Mader, a O2HB adjuntiva é usada para tratar os estágios mais difíceis da
osteomielite refratária, isto é, osteomielite difusa e localizada nos 13 hospedeiros. É recomendável que a
O2HB seja usada em pacientes com osteomielite graus 3B e 4B quando os critérios de refratariedade sejam
atingidos. Tradicionalmente estes critérios incluem a falha da resposta ao desbridamento cirúrgico e a 4 a 6
semanas de antibiótico parenteral.(19) Outros sugeriram que a aplicação de O2HB fosse expandida para
incluir qualquer paciente no qual a osteomielite recorresse após tratamento clínico e cirúrgico adequado.(47)
Isto pode ser particularmente verdadeiro para casos onde os procedimentos ablativos foram considerados.
A medida que o tempo do diagnóstico inicial parece ter pouco reflexo na evolução clínica da osteomielite
refratária, a decisão de usar O2HB deveria ser tomada independentemente da duração da infecção
refratária.(43, 45, 47) Então, cada caso deveria se considerado como sendo uma nova apresentação,
melhorando o estado do hospedeiro, adequando a terapia antibiótica ao resultado da cultura específica,
desbridamento adequado do osso residual inviável e usando O2HB pré e pós operatório como clinicamente
indicado.
Revisão da Utilização
O tratamento inicial depende da severidade da doença clínica do paciente. Os tratamentos com O2HB
são efetuados a uma pressão de 2.0 a 2.5 ATA e duram de 90 a 120 minutos. Após o desbridamento
cirúrgico, o paciente deveria ser tratado diariamente, se possível. Uma reavaliação da utilização é
recomendável após 40 tratamentos com O2HB.
Baseado nas diretrizes da American Heart Association de 1999, Strauss relatou que a O2HB recebe uma
recomendação de Classe II (provavelmente útil e efetiva com uma relação risco/benefício favorável) nas
Indicações Baseadas em Evidência para o tratamento da osteomielite crônica refratária.(59) O autor
também constata que é a ausência de estudos randomisados controlados que mantém a O2HB fora da
indicação Classe I.
99
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Impacto nos Custos.
Quando usada dentro dos critérios acima, a O2HB não só é clinicamente efetiva mas também é
significativamente custo efetiva. Dos pacientes que falharam na resposta a anos de cuidados antibióticos e
cirurgias repetitivas custosas, 60 a 85 % tiveram suas infecções suspensas quando a O2HB foi usada em
conjunção com terapia cirúrgica e antibiótica intensivas. Para outros pacientes, especialmente aqueles com
infecções envolvendo a base do crânio, a O2HB provou ser salvadora de vidas. Numa revisão limitada, a
efetividade nos custos foi 5 vezes maior a favor do uso da O2HB para osteomielite refratária.(60)
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
11. LESÕES ACTÍNICAS (PARTES MOLES E OSTEORRADIONECROSE)
John J. Feldmeier,D.O.
Luis A. Matos, M.D.
Fundamentos
As lesões actínicas são classificadas como complicações agudas, subagudas e tardias (1).
As lesões agudas são devidas à ação tóxica direta de radicais livres atuando sobre o DNA celular
e geralmente são autolimitadas. As lesões subagudas acometem tipicamente somente alguns
órgãos, como por exemplo, a pneumonite actínica que se segue ao tratamento de câncer de
pulmão, caracterizada pelo início do quadro 2-3 meses após o término da radioterapia. Estas
lesões são igualmente autolimitadas, mas eventualmente evoluem para uma lesão tardia.
Complicações tardias são em geral observadas após um período de latência de 6 meses ou mais
e podem surgir muitos anos após a exposição à radiação. Freqüentemente elas são precipitadas
por uma agressão adicional, tais como uma cirurgia na área afetada. Basicamente as lesões
actínicas são causadas por uma endoarterite que conduz à hipóxia tissular e secundariamente a
um processo de fibrose (2). Recentemente concluiu-se que o dano tissular deve-se a uma sucessão
contínua de eventos causados pela radioterapia (3-5). A formação de citoquinas fibrogênicas se
inicia à época em que o tecido foi irradiado. A existência deste fenômeno permitirá o futuro
desenvolvimento de parâmetros de identificação dos pacientes que apresentem alto risco de
evoluírem com lesões actínicas, permitindo que se atue profilaticamente antes delas se
manifestarem. Neste contexto, a oxigenoterapia hiperbárica poderá exercer um papel relevante.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) vem sendo empregada eficientemente no tratamento
de lesões actínicas há vários anos. Em particular, o tratamento das lesões que acometem a
mandíbula é o que vem sendo empregado há mais tempo e que possui o maior número de
trabalhos publicados respaldando o seu emprego (6-24). O sucesso obtido no tratamento da
osteorradionecrose de mandíbula estimulou o emprego da OHB em lesões actínicas de outras
regiões do corpo.
Foi demonstrado que a OHB induz à neovascularização e aumento da celularidade nas
áreas irradiadas e em outros tecidos hipóxicos. Marx e colaboradores demonstraram em modelos
experimentais de animais e através de oximetria transcutânea realizadas em pacientes, que a OHB
efetivamente aumenta a densidade vascular e conseqüentemente o aporte de oxigênio (16, 20,
25). Feldemeier e colaboradores demonstraram através de vários experimentos em modelos
animais que a fibrose tecidual pode ser reduzida com a administração profilática de OHB (26,
27). Marx já havia previamente estabelecido a utilidade do tratamento preventivo nos casos de
extração de dentes e alveoloplastia em indivíduos que tiveram a região da mandíbula irradiada
(28). Extrações dentárias e procedimentos cirúrgicos estão vinculados a um elevado índice de
complicações quando realizados em pacientes previamente irradiados, que não se submeteram
previamente à oxigenoterapia hiperbárica (29-33).
Serão discutidas a seguir as aplicações de OHB para o tratamento de lesões actínicas de
diversos órgãos.
103
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
OHB como Tratamento Profilático de Osteorradionecrose de Mandíbula
A indicação mais amplamente aceita e mais extensivamente documentada para a aplicação de
OHB no tratamento de lesões actínicas refere-se à prevenção de osteorradionecrose da
mandíbula. Diversos trabalhos descrevendo o uso do oxigênio hiperbárico no tratamento desta
patologia foram publicados na literatura médica desde os anos 70.
Os trabalhos científicos mostram uma incidência variada de ocorrência desta complicação
como conseqüência da radioterapia. Bedwinek descreveu uma incidência de 0% com uma dose
abaixo de 6.000 cGy, aumentando para 1,8% com uma dose situada na faixa entre 6.000 e 7.000
cGy e 9 % com doses maiores que 7.000 cGy (34). Em uma revisão efetuada por Emami, este
autor estimou um percentual de 5%, quando uma parte pequena da mandíbula (menos que 1/3) é
irradiada com 65 Gy ou mais e uma incidência de 5% com a utilização de 60 Gy ou mais de
radiação, considerando-se a irradiação de uma extensão maior da mandíbula (35). É descrito na
literatura que 85% ou mais dos casos que resulta em exposição óssea da mandíbula tem resolução
espontânea com tratamento conservador (36). Infelizmente, os demais casos em geral cronificam
e podem levar a uma deterioração óssea progressiva, freqüentemente complicada por necrose de
partes moles associada.
Muitos dos primeiros trabalhos nesta área consideravam a osteorradionecrose de
mandíbula como a fase inicial de uma osteomielite. Além disso, a OHB era administrada como
única terapia, sem a adequada abordagem cirúrgica, necessária no caso de insucesso de um
tratamento conservador.
Robert Marx elucidou vários aspectos da fisiopatologia da osteorradionecrose de
mandíbula e da sua abordagem (37). Ele demonstrou que uma infecção não é a etiologia primária
desta patologia, através da obtenção de culturas do osso afetado mostrando a ausência de
bactérias. Graças a ele, hoje sabemos que a osteorradionecrose é o resultado de uma necrose
asséptica avascular. Marx também mostrou que a oxigenoterapia hiperbárica para ser bem
sucedida necessita ser associada ao tratamento cirúrgico (14). Ele desenvolveu um sistema de
classificação que é empregada para determinar a severidade da doença (14,16). Além disso,
permite o planejamento da terapia, incluindo a intervenção cirúrgica, como resultado do
estagiamento da necrose.
O estágio I da osteorradionecrose de mandíbula inclui aqueles pacientes que apresentam
exposição óssea, mas sem a severidade dos sintomas observados nos portadores da doença no
estágio III. Em geral estes pacientes apresentam exposição óssea crônica ou uma evolução
rapidamente progressiva da doença. Estes pacientes iniciam o tratamento com 30 sessões de
OHB, não necessitando desbridamento ósseo ou, na pior das hipóteses, de um desbridamento de
pequena extensão. Caso estes pacientes evoluam satisfatoriamente, uma série adicional de 10
sessões é administrada. Se os pacientes não estão evoluindo de modo apropriado, ou se um
desbridamento mais amplo é necessário, eles são então rotulados como portadores do estágio II
de osteorradionecrose, sendo então submetidos a 30 sessões antes da intervenção cirúrgica,
seguida de mais 10 sessões. O tratamento cirúrgico, nestes casos, visa preservar a continuidade
da mandíbula. Caso haja necessidade de ressecção da mandíbula, a doença passa a ser enquadrada
como estágio III. Pacientes portadores de sinais prognósticos graves, tais como fratura
patológica, fístula orocutânea ou evidência de lesões líticas que se estendem para a borda inferior
104
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
da mandíbula, são imediatamente tratados como portadores de osteorradionecrose estágio III.
Pacientes com estágio I ou II da doença são também enquadrados no estágio III se não
apresentam evolução satisfatória. Os pacientes no estágio III são submetidos a um protocolo de
tratamento onde a ressecção óssea é seguida pela adoção de técnicas de reconstrução em um
segundo tempo. Marx estabeleceu o princípio que todo osso necrosado deve ser cirurgicamente
removido. No estágio III os pacientes são tratados com 30 sessões de OHB antes da ressecção,
seguido por mais 10 sessões realizadas após o ato cirúrgico. Tipicamente, após um período de
várias semanas, os pacientes se submetem à cirurgia reconstrutora, o que envolve a adoção de
várias técnicas, dentre as quais o emprego de retalhos livres ou retalhos miocutâneos. A técnica
empregada por Marx utilizava a reconstrução a partir de ossos de cadáver secos e congelados –
crista ilíaca ou costela, neste caso – ou enxerto ósseo córtico-esponjoso autógeno. Em seu
trabalho original, no Hospital Wilford Hall (Texas), Marx submeteu os seus pacientes a um ciclo
completo de OHB após o procedimento cirúrgico de reconstrução, otimizando assim o tratamento
cirúrgico. Hoje afirma que a neovascularização obtida com as primeiras 40 sessões de OHB se
mantém com o passar do tempo. Daí os pacientes podem se submeter ao tratamento cirúrgico
sem necessitarem de outro ciclo similar pós-tratamento, sendo suficiente a administração de 10
sessões após a cirurgia, com o intuito de prover as demandas metabólicas tissulares aumentadas
no processo de reparação fisiológica.
Marx descreveu os resultados por ele alcançados em 268 pacientes tratados de acordo com
o protocolo acima descrito, obtendo assim 100% de sucesso (20). Infelizmente, a maioria dos
pacientes (68%) foi classificada como portadores do estágio III da doença, necessitando
ressecção e reconstrução da mandíbula. Como critério de sucesso, o Dr. Marx considera que deva
obter resultados satisfatórios no que tange aos aspectos estético e funcional, com a restauração
da função mastigatória. Estes aspectos são componentes essenciais para a melhoria da qualidade
de vida destes pacientes.
A extração dentária de sítios previamente irradiados é um fator precipitador comum no
aparecimento da necrose mandibular. Marx publicou os resultados de um estudo prospectivo
randomizado, onde um grupo de pacientes que tinha se submetido a uma dose de pelo menos
6.800 cGy foi aleatoriamente selecionado para tratamento hiperbárico antes da extração dentária
e comparados com um grupo similar que fez uso de penicilina como tratamento profilático (28).
O primeiro grupo realizou 20 sessões pré-extração, acrescido de 10 sessões pós-extração. Trinta
e sete pacientes foram tratados em cada grupo. No grupo tratado com penicilina, 29,9%
desenvolveu osteorradionecrose de mandíbula, enquanto no grupo tratado com OHB, somente
5,4% dos pacientes desenvolveu esta complicação. Além disso, a severidade da doença
manifestada no grupo que recebeu penicilina foi maior, com cerca de 75 % dos pacientes
classificados como portadores do estágio III da doença, enquanto que nenhum paciente
pertencente ao grupo tratado com OHB necessitou ressecção da mandíbula, tendo a resolução da
necrose ocorrido com a administração adicional de OHB, sendo, portanto, enquadrados como
portadores do estágio I desta patologia.
Dentre os princípios defendidos por Marx como relevantes no tratamento e prevenção da
osteonecrose asséptica da mandíbula, destaca-se a ênfase no tratamento hiperbárico pré-
105
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
cirúrgico, o que permite uma maior tolerância ao trauma cirúrgico e a necessidade de se promover
a exérese de todo o tecido ósseo necrótico. Em pacientes com deficiência tecidual, o uso de
retalho miocutâneo é rotineiramente empregada.
Cirurgiões buco-maxilo-faciais vem empregando os princípios estabelecidos por Marx e
seus colaboradores com um índice de sucesso similar na prevenção e tratamento desta patologia.
Uma revisão da literatura realizada por Feldemeier analisou 19 trabalhos publicados sobre este
assunto (6,24,38). Destes, somente um apresentou conclusões negativas a respeito do protocolo
acima descrito, justamente por não utilizar estritamente o critério estabelecido por Marx de
empregar o tratamento hiperbárico pré-cirurgia.
Lesões Actínicas de Laringe, Cabeça e Pescoço
A lesão actínica de laringe é uma complicação rara do tratamento de câncer de cabeça e
pescoço. Nas radioterapias bem conduzidas, sua incidência é inferior a 1%. Contudo, quando um
quadro de edema, hálito fétido ou visível necrose persiste por mais de 6 meses após o término da
radioterapia, a laringectomia é o procedimento usualmente indicado porque a probabilidade do
tumor persistir é elevada. Além disso, os tratamentos já realizados da necrose da cartilagem da
laringe mostraram-se malsucedidos (41,42). Chandler estabeleceu critérios para estagiar a
gravidade da lesão actínica (43). Os graus 3 ou 4 desta doença têm uma elevada possibilidade de
requerer a realização de uma laringectomia. De fato, a maior parte da literatura médica versando
sobre Oncologia de Cabeça e Pescoço recomenda este procedimento se sintomas severos da
doença persistem por mais de 6 meses.
Três instituições publicaram sua experiência na utilização do oxigênio hiperbárico para
tratamento de lesão actínica de laringe (44,46). Nestes trabalhos, a evolução de um total de 35
casos é descrita e somente 6 pacientes foram não responsivos ao tratamento, sendo então
submetidos à laringectomia. Os demais 29 pacientes mantiveram a capacidade de falar, sendo
que a maioria com qualidade.
Além dos trabalhos supracitados, vários outros relatam os resultados do emprego da OHB
em lesões actínicas de outros tecidos moles localizados na cabeça e no pescoço. A maioria deles
descreve lesões actínicas no pescoço e o insucesso do emprego de retalhos em áreas irradiadas.
No livro texto “Hyperbaric Medicine Practice”, editado pelo Dr. Kindwall, Marx reportou sua
extensa experiência no tratamento de lesões tardias induzidas pela radioterapia, localizadas na
cabeça e no pescoço (47). Um estudo controlado não randomizado comparou a evolução de
feridas infectadas, deiscência de sutura e retardo na cicatrização em 160 pacientes, divididos em
dois grupos, um grupo controle e um submetido à oxigenoterapia hiperbárica. O grupo tratado
com OHB apresentou 6% de infecção de feridas, contra 24% no grupo controle; 11% de
deiscência contra 48% no grupo controle e 11% de retardo na cicatrização contra 55% no grupo
controle. Todos estes dados são estatisticamente significativos quando o teste “Chi Square” é
aplicado.
Estes resultados têm sido reproduzidos por outros autores. Davis e colaboradores
relataram ter obtido sucesso no tratamento de 15 pacientes de um grupo de 16 com lesões
actínicas de cabeça e pescoço, incluindo diversos portadores de extensas feridas necróticas (48).
106
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Em 1997 Neovius e colaboradores descreveram o tratamento de 15 pacientes tratados com OHB
devido a feridas complicadas após a realização de cirurgias em áreas previamente irradiadas (49).
Eles compararam este grupo com um grupo controle da mesma instituição. Doze dos 15 pacientes
do grupo submetido à OHB curaram-se completamente; 2 pacientes apresentaram melhoras e
somente 1 não se beneficiou do tratamento. No grupo controle, somente 7 dos 15 pacientes se
curaram, sendo que dois pacientes neste grupo sofreram hemorragia severa, o que levou um deles
ao óbito. Qualquer médico experiente no manejo de pacientes portadores de câncer de cabeça ou
pescoço já perdeu, durante a sua carreira, um paciente devido à hemorragia aguda, como
resultado de necrose de partes moles no pescoço, que progrediram com erosão da artéria carótida
ou outro vaso de grande calibre.
Em um trabalho, Feldmeier e colaboradores relataram o sucesso no tratamento profilático
de um grupo de pacientes submetidos a uma ressecção cirúrgica radical, realizada na tentativa de
curá-los de câncer de cabeça e pescoço, após o insucesso no tratamento inicial que incluiu um
ciclo inteiro de radioterapia (50). Sérias complicações cirúrgicas são descritas, inclusive óbitos,
com um índice acima de 60%, em tais pacientes. Com um número pequeno de sessões (média de
12), 87,5% dos pacientes se curaram sem que se registrasse nenhuma complicação séria ou
mesmo óbitos no período pós-operatório imediato.
Lesões Actínicas de Parede Torácica
A radioterapia após a realização de esvaziamento ganglionar tem sido o tratamento de
escolha para a maioria dos casos precoces de câncer. Após este tratamento, necrose de tecido
adiposo da mama saudável tem sido relatada, embora esta condição seja um problema bastante
incomum. Não há relatos do emprego da OHB como uma estratégia terapêutica nesta condição.
A radioterapia é freqüentemente utilizada como um tratamento adjuvante à mastectomia nos
casos mais avançados de câncer, na vigência de tumores volumosos ou quando metástases
axilares estão presentes. Quando um paciente é irradiado após a mastectomia, a dose de radiação
empregada é intencionalmente elevada, com o objetivo de prevenir que o tumor acometa a pele.
Como resultado, a maioria das mulheres, nestas condições, estão sujeitas aos efeitos agudos da
radiação. Franca necrose da parede torácica é bastante incomum, mas é de difícil manejo quando
ocorre. O tratamento tradicional da lesão actínica exige extenso desbridamento cirúrgico e, com
freqüência, fechamento utilizando-se o omento ou retalho miocutâneo obtido de outra área fora
do sítio irradiado, para garantir o suprimento vascular que está comprometido pela injúria
vascular ocasionada pela radiação.
Hart e Mainous, em 1976, descreveram a aplicação bem sucedida da OHB como adjuvante
à enxertia cutânea em mulheres em tratamento devido à lesão actínica da parede torácica após
mastectomia (7). Feldemeier e colaboradores, em 1995, relataram a evolução de pacientes
submetidos á OHB como tratamento de lesões actínicas de osso e partes moles da parede torácica
(54). Todos os pacientes com critério de cura do câncer naquele momento, que sofriam somente
de lesão actínica de partes moles, evoluíram com sucesso. Contudo, somente 8 das 15 pacientes
que apresentavam lesão actínica acometendo osso, evoluíram satisfatoriamente. O que
justificaria estes dados seria, em parte, o inadequado desbridamento do tecido ósseo acometido.
107
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Marx já havia previamente demonstrado a necessidade da retirada total do osso comprometido
para o tratamento da osteorradionecrose da mandíbula (12-14). Este princípio deve ser aplicado
ao tratamento da osteonecrose induzida pela radioterapia de qualquer osso afetado.
Carl e outros, em 2001, descreveram a evolução de 44 pacientes que sofreram
complicações decorrentes do esvaziamento ganglionar e da radioterapia empregado no
tratamento dos estágios iniciais do câncer de mama (55). Estes pacientes apresentavam dor,
edema, fibroses e teleangectasias como conseqüência da radioterapia. Cada paciente apresentou
esta sintomatologia em várias combinações e em vários graus de intensidade. A severidade dos
sintomas para cada paciente foi mensurada através da aplicação do sistema de pontuação SomaLent modificado. Cada paciente foi avaliada com relação aos sinais/sintomas dor, edema,
fibrose/necrose de tecido subcutâneo e teleangectasia/eritema, atribuindo-se uma pontuação
variando entre 1 e 4. Somente pacientes com pelo menos 3 pontos para o parâmetro “dor”
(persistente ou intensa), ou que obtiveram nesta avaliação o mínimo de 8 pontos, foram
estudados. Dois terços das pacientes concordaram em se submeter à OHB, enquanto 12 mulheres
recusaram esta terapia, passando a constituir o grupo controle. A OHB empregada resultou em
uma significativa redução, do ponto de vista estatístico, na severidade dos sintomas, avaliada
através da aplicação do sistema de pontuação supracitado, quando comparada com a pontuação
das mulheres que não receberam este tratamento.
Cistite Actínica
Desde 1985, trabalhos científicos relacionados com o tratamento da cistite actínica com
oxigênio hiperbárico vêm sendo publicados. Um recente levantamento relacionou 14 trabalhos
abordando este tema (56-59). Todos, com exceção de um, relataram uma evolução satisfatória,
com a resolução do quadro na vasta maioria dos pacientes. O estudo mais amplo foi publicado
por Bevers e colaboradores, sendo prospectivo e não randomizado. Um total de 40 pacientes foi
tratado neste estudo, com resolução do quadro em 36 (64). Se considerarmos em conjunto todos
estes trabalhos, encontraremos 136 pacientes tratados com OHB, com uma resolução observada
em 112 indivíduos, ou seja, 82,4%.
Muitos dos pacientes incluídos nos trabalhos supracitados já tinham sido tratados com
insucesso com outros métodos de tratamento conservadores, incluindo tratamento intravesical
com alúmen ou formalina. A cistite hemorrágica severa é um grave distúrbio que impõe ao
paciente risco de vida. Muitos pacientes exigem o emprego de derivação da urina ou a realização
de cistectomia. Cheng e Foo descreveram os resultados do tratamento de 9 pacientes com cistite
hemorrágica severa induzida pela radioterapia (70). Quarenta e quatro por cento destes pacientes
morreram como conseqüência deste transtorno, apesar de terem sido submetidos à agressiva
intervenção cirúrgica.
Proctite Actínica
Um estudo controlado utilizando modelo animal foi publicado por Feldemeier e
associados, onde se demonstrou que a OHB é altamente eficiente na prevenção da enterite
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
induzida pela radioterapia, quando utilizada profilaticamente 7 semanas após a exposição dos
animais á radiação (26,27). Estes foram sacrificados 7 meses após a exposição à radiação e foram
examinados a olho nu e através de exames histopatológicos. Foi demonstrada uma redução
significativa, do ponto de vista estatístico, nos sinais de enterite no grupo experimental,
comparado com o grupo controle que foi somente irradiado. Tanto os exames histológicos,
quanto a prova de estiramento mecânico, evidenciaram a redução da fibrose que se forma na
submucosa e um aumento na complacência mecânica nos animais tratados com oxigênio
hiperbárico.
Nove trabalhos clínicos descrevendo os resultados do emprego da OHB no tratamento da
enterite/proctite foram identificados em uma recente revisão efetuada por Feldmeier (71-79).
Estas publicações em conjunto abordam o tratamento de 105 casos. Trinta e quatro (32%) destes
pacientes tiveram completa resolução de seus quadros, enquanto outros 67 (64%) apresentaram
melhora dos seus sintomas. Quatro por cento dos pacientes não se beneficiaram do tratamento.
Bredfeldt e Hampson relataram em um trabalho sua experiência no emprego da OHB no
tratamento de 19 pacientes com enterite crônica por radiação (80). Os distúrbios incluíam proctite
actínica (alguns com ulceração), sangramento gastroduodenal e úlcera esofágica. Estes pacientes
foram tratados com 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica a 2,36 ATA. Resolução completa
foi alcançada em 47% dos casos, melhora clínica em 37% e nenhuma modificação do quadro nos
16% restantes. O relato de um caso feito por Neurath e colaboradores documenta a resolução
bem sucedida de um quadro de má absorção severa devido ao estabelecimento de uma enterite
actínica em uma paciente de 53 anos, após a administração de 20 sessões de OHB a 3 ATA por
90 minutos (81).
Outras Lesões Actínicas Abdominais e Pélvicas
Em 1978, Farmer e colaboradores descreveram um único caso de radionecrose vaginal,
que foi resolvida com oxigenoterapia hiperbárica (9). Em 1992, Williams e outros relataram os
resultados obtidos no tratamento de 14 pacientes com radionecrose de vagina (79). Treze dos 14
pacientes tiveram resolução completa, embora uma paciente tenha tido a necessidade de
submeter-se a um segundo ciclo de OHB. Em 1996, Feldmeier e co-autores publicaram os
resultados de uma revisão de 44 pacientes tratados com OHB para uma variedade de lesões
pélvico-abdominais (71). Os resultados do tratamento de lesões do intestino grosso e delgado
foram incluídos acima. Trinta e um pacientes receberam, pelo menos, 20 sessões de OHB devido
a lesões do períneo, virilha, vagina e pelvis. Vinte e seis destes pacientes tiveram resolução
completa de suas lesões actínicas.
Se considerarmos todos os pacientes descritos por Farmer, Williams e Feldmeier veremos
que 40 dos 46 pacientes (87%) tiveram completa resolução de suas lesões com o tratamento
hiperbárico. Somente um único paciente, que sofria somente de lesão actínica de partes moles,
não respondeu ao tratamento.
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Lesão Actínica de Extremidades
A radionecrose de extremidades é uma ocorrência incomum. Em parte esta raridade reflete
a relativa escassez de tumores malignos primários de extremidades. No entanto, a radioterapia
para tratamento de metástases em extremidades é freqüentemente realizada. Na doença
metastática as doses de radiação são somente moderadas e os pacientes podem não sobreviver o
tempo suficiente para a injúria causada pela radiação se manifestar.
Na revisão efetuada recentemente por Feldmeier e Hampson, foram encontrados apenas 2
estudos que abordavam os resultados do tratamento de lesões actínicas de extremidades (38).
Farmer e associados, em 1978, relataram um único caso de radionecrose do pé que não respondeu
ao tratamento (9). Feldmeier e colaboradores, em 2000, descreveram uma série de 17 pacientes
portadores de lesões actínicas de extremidades tratados com OHB (82). Onze dos 17 pacientes
tiveram resolução completa de suas patologias. Dentre aqueles pacientes cujo “follow up” foi
obtido e que não tiveram recorrência da doença neoplásica em suas feridas, 11 dos 13, ou seja,
85% dos casos foram resolvidos.
A experiência descrita na literatura com relação ao emprego do oxigênio hiperbárico no
tratamento da radionecrose de extremidades é limitada. Entretanto, baseado no sucesso do
tratamento da osteorradionecrose e das lesões actínicas de partes moles em outros sítios
anatômicos, é razoável recomendar o tratamento hiperbárico para estas lesões. O oxigênio
administrado em condições hiperbáricas é freqüentemente referido como uma “droga”. Assim
como um antibiótico pode ser recomendado para o tratamento de uma infecção de uma região
anatômica baseado no sucesso no emprego em outros sítios, podemos recomendar o tratamento
hiperbárico para as lesões de extremidades baseado no sucesso de sua aplicação em outros
tecidos.
Lesões Neurológicas Secundárias à Radiação
No artigo de revisão previamente citado, Feldemeier e Hampson identificaram 12
publicações que relataram a utilização do oxigênio hiperbárico para o tratamento de uma
variedade de lesões neurológicas (38). Estas incluem mielite transversa induzida pela radiação
(lesão de medula espinhal), necrose do cérebro, lesão actínica do nervo ótico e plexopatia
braquial.
Em 1976, Hart e Mainous relataram o tratamento de 5 casos de mielite transversa (7),
enquanto que Glassburn e Brady descreveram sua experiência no tratamento de 9 pacientes
portadores dessa mesma patologia em 1977 (83). No trabalho de Hart, não houve descrição de
melhora na função motora, enquanto Glassburn relatou que 6 dos 9 pacientes tiveram melhora,
incluindo restabelecimento da função motora. Em 2000, Calabrio e Jinkins publicaram o relato
de um único caso de mielite transversa em que foi constatada melhora clínica, também
documentada através de ressonância magnética (84). Em estudos realizados em animais de
laboratório, Feldemeier e colaboradores postergaram, mas não conseguiram prevenir a
ocorrência de mielite quando o oxigênio hiperbárico foi administrado sete semanas após intensa
exposição dos animais à radiação (85). Não existe nenhum outro tratamento conhecido para a
mielite induzida pela radiação, devendo-se considerar que, além do óbvio impacto na qualidade
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
de vida dos pacientes devido à conseqüente paralisia, a mortalidade resultante desta condição é
elevada. Dois terços dos pacientes morrem dentro de 4 anos após o início dos sintomas. Embora
nem sempre se obtenha resultados satisfatórios com o tratamento hiperbárico, as sombrias
conseqüências da plena manifestação de uma mielite transversa, associada à total inexistência de
outros tratamentos efetivos, justificam, em caráter humanitário, a adoção da terapia hiperbárica.
Diversas publicações relatam o uso do oxigênio hiperbárico para a necrose do cérebro
induzida pela radiação. Em seu trabalho publicado em 1976, Hart e Mainous descreveram um
único caso de lesão cerebral causada tardiamente pela radiação, que apresentou melhoras com a
administração de OHB (7). Chuba e colaboradores reportaram uma série de 10 pacientes
pediátricos que sofriam de radionecrose e foram tratados com OHB (86). Todas as crianças
melhoraram inicialmente. Na época da publicação, 4 pacientes morreram devido à recorrência
do tumor e 5 dos 6 pacientes remanescentes apresentaram evolução neurológica favorável devido
ao tratamento hiperbárico. Leber e outros publicaram 2 casos de pacientes que desenvolveram
lesão actínica cerebral após procedimentos de radiocirurgia devido a malformações
arteriovenosas. Ambos tiveram redução no tamanho da necrose após OHB, documentado por
exames de imagem, sendo que em um deles a resolução foi completa (87). Cirafasi e Verderamas
publicaram um trabalho em que descreveram resultados satisfatórios após a realização da terapia
hiperbárica em um paciente que já havia se mostrado não responsivo à corticoterapia e ao uso de
anticoagulantes (88). Se analisarmos conjuntamente os trabalhos acima descritos, concluiremos
que 8 dos 14 pacientes apresentaram melhora da lesão actínica cerebral. Nenhum outro
tratamento, com exceção da craniotomia com ressecção do tecido necrótico, foi bem sucedido,
devendo-se considerar, portanto, a utilização do oxigênio hiperbárico.
Gesell e associados relataram a mais extensa experiência até hoje descrita no emprego da
OHB no tratamento da lesão actínica cerebral (89). Na Jornada Anual de 2002 da Undersea and
Hyperbaric Medical Society, o Dr. Gesell relatou os resultados observados no tratamento de 29
pacientes com lesão actínica cerebral. Dezessete dos 29 pacientes apresentaram melhora nos
exames neurológicos e 20 dos 29 puderam ter reduzidas as doses de corticóides de que faziam
uso. Nesta mesma jornada, Dear e colaboradores, da Universidade de Duke, apresentaram sua
experiência no tratamento de 20 pacientes com lesão actínica do cérebro (90). Onze pacientes
haviam recebido radiação como parte do tratamento de glioblastoma multiforme, um tumor
maligno com elevada taxa de mortalidade. Sete dos 11 pacientes morreram imediatamente após
o tratamento hiperbárico e obviamente apresentavam atividade tumoral na época do tratamento.
Nos outros 9 pacientes que foram tratados devido a outros tumores, 8 apresentaram melhora
subjetiva e 3 apresentaram melhora objetiva. Quando se considera o conjunto dos dados
fornecidos por estes 6 trabalhos, concluímos que 29 dos 63 (46%) pacientes analisados tiveram
uma evolução satisfatória com a OHB. Nenhum outro tratamento, com exceção da ressecção
cirúrgica do foco necrótico, foi tão efetivo até o presente momento.
Quatro trabalhos discutem a OHB como tratamento para a neurite ótica induzida pela
radiação (91-94). Um total de 19 pacientes foi incluso nestes trabalhos e somente 4 dos 19
apresentaram melhoras. Borruat e outros descreveram um caso de um paciente com neurite ótica
bilateral (93). Após o tratamento hiperbárico este paciente teve resolução completa da neurite
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ótica no olho mais recentemente afetado e resolução quase completa no olho que foi
primeiramente acometido. Esta experiência justifica a necessidade de iniciar-se o tratamento
hiperbárico tão logo seja possível. A decisão de submetermos o paciente acometido por esta
complicação à oxigenoterapia hiperbárica é, contudo, baseada somente em relatos. Não obstante,
se considerarmos as sombrias conseqüências deste acometimento, com resultante cegueira e a
inexistência de qualquer outro tratamento efetivo, a OHB iniciada de maneira precoce é
recomendada.
Um estudo randômico efetuado por Pritchard e associados enfocou o emprego da OHB
no tratamento da plexopatia braquial (95). Infelizmente este estudo não conseguiu demonstrar
estatisticamente melhora significativa no grupo que recebeu OHB, comparado com o grupo
controle. O tempo médio da vigência da doença dos pacientes neste estudo foi de 11 anos e
certamente as lesões observadas já haviam se cronificado de modo irreversível. Embora nenhum
progresso tenha sido notado, o grupo que se submeteu á oxigenoterapia hiperbárica apresentou
uma piora do seu quadro menos extensa que o grupo que não se submeteu a este tratamento. De
modo inesperado, 6 pacientes submetidos à OHB que apresentavam linfedema apresentaram
melhoras com relação a este aspecto, quando comparado ao grupo controle.
Baseada apenas em relatos, a indicação da OHB no tratamento de lesões neurológicas
demanda maiores estudos e trabalhos tais como os acima mencionados. Considerando-se a
severidade, o caráter progressivo e a irreversibilidade das lesões observadas quando o SNC é
acometido, assim como a total inexistência de outro tratamento efetivo, deve-se pensar
seriamente na administração da OHB.
Considerações Especiais: OHB na profilaxia das lesões actínicas:
A maior parte da literatura descreve os resultados do emprego da OHB no tratamento das
lesões actínicas já estabelecidas. Um número crescente de trabalhos provê o embasamento da
utilização da OHB na prevenção da lesão actínica, geralmente quando um procedimento
cirúrgico no local previamente irradiado é necessário e a probabilidade de ocorrência de
complicações é elevado. Marx publicou o primeiro trabalho referente a esta indicação, onde ele
mostrou que a incidência de osteorradionecrose de mandíbula em tecidos anteriormente
irradiados reduz-se de 29,9% para 5,4%, quando profilaticamente são aplicadas 20 sessões de
OHB antes de uma extração dentária, seguida por 10 sessões adicionais após este procedimento,
com intenção de suprir as demandas metabólicas do trauma cirúrgico (28). Este autor também
descreveu os benefícios da oxigenação hiperbárica no reforço da osteointegração de implantes
dentários realizados em mandíbulas irradiadas (33). A maioria dos cirurgiões-dentistas irá se
opor à realização de implantes em mandíbulas previamente irradiadas devido à elevada taxa de
insucesso e risco de precipitação de uma osteorradionecrose. Ambos, Marx e Grandstrom,
descreveram os benefícios da oxigenação hiperbárica profilática na realização de implantes
dentários em tecidos irradiados, notando-se significativa melhora na integração óssea do
implante (96,97). Utilizando o mesmo protocolo adotado na profilaxia da osteorradionecrose (20
sessões pré-operatórias seguidas de 10 sessões após o procedimento cirúrgico), Marx alcançou
um índice de sucesso de 81% na osteointegração de implantes dentários e de 100% na prevenção
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
de osteorradionecrose em pacientes previamente irradiados que se submeteram a uma extração
dentária. Dezenove por cento dos pacientes do grupo controle apresentaram insucesso,
comparados com 6% dos pacientes não irradiados que se submeteram a este mesmo
procedimento. Veda e colaboradores reportaram um índice de sucesso de 92,3%, em um total de
21 implantes, usando um protocolo similar ao de Marx (98).
Como já citado anteriormente, Feldmeier e colaboradores descreveram a utilidade da
oxigenação hiperbárica na prevenção da ocorrência de feridas graves e complicadas em pacientes
com recorrência de câncer de cabeça e pescoço que se submeteram a procedimentos cirúrgicos
necessários á vida, incluindo ressecções radicais em áreas previamente irradiadas (50). Neste
trabalho, 87,5% dos pacientes apresentaram recuperação total de suas lesões, na ausência de
complicações, sendo que trabalhos publicados anteriormente mencionavam um índice de até
60% de sérias complicações em pacientes na mesma situação que não se submeteram à OHB
profilática. Pomeroy e outros publicaram um trabalho em que descrevem o emprego préoperatório da oxigenação hiperbárica como um adjuvante ao tratamento cirúrgico de lesão
actínica da pélvis (99). Todos os 5 pacientes observados neste trabalho apresentaram uma
evolução pós-operatória sem complicações, embora 2 dos 5 tenham necessitado um segundo
procedimento cirúrgico para solucionar a lesão actínica. Em um modelo animal, Feldmeier a
colaboradores demonstraram a eficácia da oxigenação hiperbárica na prevenção da lesão actínica
de intestino delgado em animais irradiados, mesmo sem um trauma cirúrgico (26).
Uma área promissora para aplicação clínica será a definição futura da utilização da
oxigenoterapia hiperbárica na prevenção da lesão actínica. O desenvolvimento de marcadores
bioquímicos prognósticos confiáveis da lesão actínica permitiria a identificação da população
que apresenta risco de desenvolvimento da lesão por irradiação. No estado atual do
conhecimento, uma abordagem razoável desta questão é administrar OHB como tratamento
prévio quando uma cirurgia será realizada em uma área ou órgão previa e intensamente irradiado.
A literatura médica é consistente em demonstrar um elevado índice de morbidade e mortalidade
quando procedimentos cirúrgicos radicais em tecidos irradiados são necessários, sem que
previamente tenha-se empregado a oxigenoterapia hiperbárica (20,52,53,99,100). Os Planos e
Seguros de Saúde devem ser convencidos que tal intervenção profilática não é somente valorosa
por razões humanísticas, mas também por razões financeiras. Espera-se que a literatura médica
acima mencionada possa fornecer àqueles que trabalham com oxigenoterapia hiperbárica, a
documentação necessária, no que tange à aplicação profilática da OHB. Esta indicação é,
provavelmente, de custo menor que um tratamento de reabilitação prolongado em que são
necessárias a realização de várias cirurgias corretivas. Em resumo, o emprego da OHB antes do
tratamento cirúrgico de uma área previamente irradiada pode prevenir ou diminuir a incidência
de eventos catastróficos, tais como deiscências de suturas com exposição óssea ou de elementos
de fixação, rotura vascular, infecção, formação de fístulas e/ou perda de retalhos, além de evitar
nova intervenção cirúrgica em um paciente já comprometido.
Aspectos Relacionados com o Potencial Carcinogênico ou Estimulação do Crescimento do Câncer
Uma preocupação freqüentemente expressa por aqueles que pensam em submeter um
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
paciente com lesão actínica à oxigenoterapia hiperbárica é o medo de que esta terapia possa de
alguma forma acelerar o crescimento de um tumor ou causar a reativação de um processo
maligno. No extenso grupo de pacientes tratados por Marx com OHB devido à
osteorradionecrose de mandíbula, não houve aumento na incidência da recidiva de tumores ou
do desenvolvimento de um segundo tumor (20). Em 1994, Feldmeier e colaboradores reviram a
literatura disponível relacionada com este assunto. A grande maioria dos trabalhos envolvendo,
tanto observações clínicas quanto experimentos animais, não mostraram evidências de
crescimento de câncer. Um pequeno número de trabalhos, na verdade, apontou para uma redução
no crescimento ou incidência de metástases (101). Feldmeier atualizou este material para a
Conferência de Consenso realizada na Europa em 2001, que foi patrocinada pela European
Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) e pelo European Committee for
Hyperbaric Medicine (ECHM) (102). Nesta atualização, Feldmeier enfatizou as diferenças
conhecidas entre a angiogênese que ocorre nos tumores e a existente no processo de cicatrização
das feridas, que, embora similares, possuem processos distintos de operação em cada caso. Ele
também mostrou que há diferenças significativas nos fatores de crescimento e inibição que
modulam a angiogênese, em ambas as circunstâncias. Ele sumarizou a literatura que demonstra
que os tumores são hipóxicos e menos responsivos ao tratamento, menos sujeitos à morte por
apoptose e mais propensos ao crescimento agressivo e a originar metástases. Uma revisão ainda
mais recente foi aceita para publicação pela Undersea and Hyperbaric Medicine (103).
Reavaliação da Eficácia do Tratamento
A reavaliação quanto à eficácia do paciente submetido ao tratamento de lesão actínica
deve ser realizada após a realização de 60 sessões. Tipicamente este paciente necessita submeterse a um número situado entre 35 e 45 sessões, que são administradas diariamente a uma pressão
situada entre 2,0 e 2,5 ATAS, por 90 a 120 minutos, respirando O2 a 100%.
Impacto do Custo
As lesões actínicas de partes moles e a osteorradionecrose são, felizmente, seqüelas
incomuns da radioterapia. Aproximadamente 600.000 pacientes são terapeuticamente irradiados
anualmente nos Estados Unidos. A probabilidade de ocorrência desta complicação é de 1 a 5%
do total, ou seja, potencialmente 6.000 a 30.000 pacientes podem sofrer desta patologia.
Freqüentemente estas complicações exigem cirurgias envolvendo o tecido irradiado, quando a
probabilidade de complicações pós-operatórias significativas são da ordem de 50%. A OHB
empregada no tratamento de lesões actínicas pode significativamente reduzir os custos
financeiros e aqueles relacionados com o sofrimento humano, impossíveis de serem
quantificados, tanto pela redução da necessidade de cirurgias, como pelo seu efeito benéfico na
recuperação do trauma cirúrgico. Marx, em 1992, estimou os custos envolvidos no tratamento da
osteorradionecrose de mandíbula (33). Segundo seus cálculos, há uma redução no custo de
aproximadamente US$ 140.000,00 – necessários para o tratamento de um paciente que não se
submete à OHB – para cerca de US$ 42.000,00 quando OHB e tratamento cirúrgico são
114
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
combinados. As vantagens na utilização da OHB na redução de custos no tratamento de lesões
actínicas de outros tecidos pode, a partir deste cálculo, ser deduzida.
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12. ENXERTOS CUTÂNEOS E ROTAÇÕES DE TECIDOS (COMPROMETIDOS)
William A. Zamboni, M.D., FACS
Himansu R. Shah, M.D.
Resumo
A terapia com oxigênio hiperbárico não é necessária nem recomendada no auxílio de
enxertias ou rotações de tecido normais e não comprometidas. Entretanto, em tecidos
comprometidos por irradiação ou em casos onde há diminuição da perfusão capilar ou hipóxia,
a oxitgenioterapia hiperbárica (OHB) tem se mostrado ser extremamente útil na recuperação do
enxerto. O oxigênio hiperbárico pode ajudar a maximizar a viabilidade do tecido comprometido
tanto reduzindo a necessidade de reenxertar quanto de repetir os procedimentos de rotação.
Vários estudos têm mostrado a eficácia da OHB no aumento da viabilidade das enxertias e
rotações de tecido em uma variedade de situações clínicas e experimentais.
Estudos em animais
Champion e colegas (1), usando um modelo pediculado de rotação de retalho em
coelhos, foram capazes de obter 100% de sobrevivência em rotações de tecido tratados com
OHB (2 ATA por 2 horas, duas vezes ao dia por 5 dias). Todas as rotações de controle tiveram
áreas significantes de necrose maiores que 40%. Concomitantemente, um trabalho de
McFarlane e Wermuth (2) concluiu que a OHB era de valor definitivo na prevenção de necrose
em rotação de retalho pediculada no rato e também na limitação da extensão da necrose em um
tecido enxertado. Os autores observaram que seu desenho experimental particular foi um teste
muito rigoroso de tratamento e que afirma o valor da OHB em prevenir necrose (2).
Shulman and Krohn (3), em um estudo de cicatirzação de feridas profundas ou
parcialmente profundas em camundongos, evidenciaram que a aplicação de OHB reduziu o
tempo de cicatrização significativamente. Em seguida, foi demostrado que a combinação de
repetdias enxertias e OHB reduziu pela metade o tempo de cicatrização de feridas parcialmente
profundas comparado aos controles não tratados com OHB. Não foi feita nenhuma tentativa de
esterilização das feridas na realizalção destas cirurgias. Ocorreu contaminação superficial em
todos os animais, mas infecção foi absolutamente ausente em todos os grupos tratados com
OHB.
Nimikoski (4) constatou melhora em 51% da extensão da porção viável de enxertos
randomizados em camundongos tratados com OHB (2.5 ATA por 2 horas, duas vezes ao dia por
2 dias) comparados aos controles que respiravam ar ambiente (P<0.001). O autor propôs que o
aumento da difusão de oxigênio na área onde há distúrbio da circulação foi o mecanismo para a
melhora da viabilidade do tecido.
Gruber (5) mostrou que em enxertos realizados em
camundongos, a OHB a 3 ATA aumentou a pressão média de oxigênio para 600 mmHg,
enquanto que, ao nível do mar, a adminstração de 100% de oxigênio não aumentou a pressâo
média de oxigênio nestes modelos de retalho.
Arturson e Khanna (6), em um estudo experimental randomizado padrão em retalhos de
dorso em camundongos desenhado para haver um grau de necrose previsível e constante,
120
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
revelaram que a OHB teve papel significante na mehora da sobrevida dos retalhos se comparados
aos controles não tratados com OHB (P<0,05). Outros agentes supostamente fortalecedores
foram estudados, e em alguns casos aumentaram a sobrevida do retalho. Entretanto, os melhores
resultados foram obtidos em camundongos tratados com OHB.
Jurell e Kaijser (7), usando um retalho pediculado em crânio de camundongos,
demonstraram que camundongos tratados com OHB tiveram a sobrevida do retalho
significativamente maior se comparados aos controles (P<0,001). A área sadia do grupo que
recebeu OHB foi aproximadamente duas vezes maior que a do grupo controle. Mesmo quando
o início do tratamento com OHB demorou 24 horas após a cirurgia, havia ainda uma área sadia
significativamente maior dos retalhos tratados com OHB quando comparados com os controles
(P<0,01). Entretanto, o aumento da área sadia foi maior quando a OHB foi iniciada
imediatamente após a cirurgia. Este estudo enfatiza a importância de iniciar a OHB tão logo
algum problema no retalho é suspeitado.
Greenwood e Gilchrist (8) demonstraram a eficácia da OHB em reduzir a extensão da
necrose isquêmica em enxertos dermocutâneos criados em camundongos previamente irradiados.
A média de enxertos que necrosaram foi significativamente maiores (P<0,05) no grupo controle
(ar comprimido) em comparação com o grupo submetido a OHB
Kivisaari e Niinikoski (9), em um estudo em camundongos, mostrou que a OHB a 2 ATA
não teve efeito na velocidade de cicatrização de feridas abertas não comprometidas em que a
vascularização estava intacta. Entretanto, quando os bordos da lesão estavam desvascularizados,
a OHB aumentou significativamente a velocidade de fechamento da ferida sobre o grupo
controle.
Tan e colaboradores (10) estudaram o efeito da OHB e ar comprimido em pele sadia em
ilhas de retalho neurovascular em camundongos. Retalhos tratados com ar comprimido em
ambiente hiperbárico não demonstraram melhora na sobrevida do retalho. Os retalhos tratados
com oxigênio hiperbárico a 100% demonstraram aumento significativo da sua sobrevida.
Um estudo controlado, randomizado do efeito da OHB em retalhos irradiados
randomizados experimentalmente foi demonstrado por Nemiroff e colaboradores (11,12). Cento
e oitenta e cinco camundongos foram randomizadamente submetidos a uma de 15 condições,
incluindo todos os possíveis efeitos seqüenciais da OHB, irradiação e formação de retalhos. Os
controles incluíram: formação de retalhos apenas, ou irradiação apenas e o grupo submetido a
OHB. Os resultados mostraram que todos os grupos que receberam OHB com até 4 horas após
o procedimento de rotação de retalho tiveram tempo de sobrevida do retalho significativamente
maior (P<0,05), com pelo menos 22% de aumento na viabilidade.
Um trabalho mais recente feito por Nemiroff e Lungu (13) elucidou alguns dos
mecanismos onde a OHB aumentou a sobrevida de retalhos randomizados. Rotações de retalhos
de animais tratados com OHB em comparação com o grupo controle foram analizados em um
método controlado padronizado. O número e o tamanho dos vasos sanguineos da
microvascularização foram documentados. O número absoluto de vasos sanguineos na
microcirculação foi significativamente maior para todos os grupos submetidos a OHB quando
comparados com os grupos-controle (P<0,01). A área média de superfície dos vasos dos retalhos
121
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
dos grupos submetidos a OHB foi também significativamente maior que os controles em todos
menos em um dos grupos (P<0,01). Os autores concluíram que a OHB aumentou
significativamente a sobrevida do retalho por aumentar e/ou manter o número e possivelmente o
tamanho dos vasos da microcirculação. Para Ter maior eficácia, os autores estabeleceram que a
OHB deve ser administrada tão logo a cirurgia esteja concluida. Outros pesquisadores
demonstraram que a OHB pode melhorar a cicatrização e a viabilidade dos retalhos em
decorrência da angiogênese (14-17).
Manson e associados (14), em um estudo usando uma substância com ATPase para
visualizar pequenos vasos sangüíneos, demonstraram que os capilares tinham seu comprimento
aumentado 3 vezes em rotação de retalho de porcos que eram tratados com OHB, comparados
aos controles de mesma idade.
Rubin e colaboradores estudaram os efeitos da hiperóxia de enxertos dermocutâneos feitos
em orelhas de coelhos. Animais experimentais receberam 100% de oxigênio a 2 ATA duas vezes
por dia por 21 dias. Os enxertos de animais tratados com OHB demonstraram significativamente
maior viabilidade do que os enxertos dos animais-controle.
Nemiroff e colaboradores, em estudos controlados com animais usando modelos de
retalhos axiais e randomizados têm mostrado claramente que a OHB pode aumentar
significativamente o aumento da viabilidade do retalho (11-13,19). O estudo de Nemiroff (19)
investigou os efeitos da pentoxifilina e da OHB em retalhos cutâneos em camundongos dentro
de 4 condições. A pentoxifilina é um agente que aumenta o aporte sangüíneo por aumentar a
flexibilidade das células vermelhas do sangue. Sessenta animais foram randomizadamente
divididos em 4 grupos: 1) Grupo controle; 2) Pentoxifilina; 3) Grupo tratado com OHB; 4) Grupo
tratado com pentoxifilina e OHB. Camundongos que foram tratados com OHB receberam um
total de 14 vezes, 2 horas de tratamento a 2,5 ATA em doses divididas. Os resultados indicaram
que a extensão viável dos retalhos no grupo tratado com pentoxifilina ou OHB foi
significativamente maior do que o grupo controle. Entretanto, animais tratados com ambas
terapias, pentoxifilina e OHB, tiveram aumento significativo da viabilidade do retalho do que os
animais dos outros três grupos (P<0,001). Isto refletiu uma melhora de 30-39% sobre a terapia
com pentoxifilina apenas ou a OHB apenas, e uma melhora de 86% sobre os animais controle.
Zamboini e colaboradores (20) examinaram o efeito da OHB administrada durante e
imediatamente após prolongada isquemia total em enxertos cutâneos de padrão axial em
camundongos. Os animais foram divididos em um grupo controle e três grupos experimentais:
grupo controle, 8 horas de isquemia no enxerto e sem OHB; Grupo 1, OHB durante a isquemia;
Grupo 2, OHB logo após a isquemia; Grupo 3, OHB durante a isquemia mas com o enxerto
colocado sob uma capa de metal a fim de prevenir a difusão do oxigênio. A área de necrose
média para os controles foi 28% enquanto que a OHB durante a isquemia ou durante a reperfusão
reduziu significativamente esta necrose para 9 e 12%, respectivamente (P<0,01). A porcentagem
da necrose para o grupo 3, com qualquer efeito local da OHB no retalho sendo bloqueado pela
difusão do oxigênio, foi de 5%. Isto foi significativamente melhor que os controles (P<0,0005)
mas nenhuma diferença foi detectada nos outros dois grupos tratados com OHB. Assim, a OHB
aumentou significativamente a porcentagem de viabilidade dos retalhos cutâneos padrão axial
122
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
quando administrada durante ou imediatamente após total isquemia do retalho. Este efeito
benéfico foi contrário à hipótese original do autor de que a OHB exacerbaria as lesões decorrentes
da reperfusão. Em um estudo seguinte, o mesmo modelo de retalho foi usado para mostrar que
a OHB aumentava o fluxo de sangue microvascular durante a reperfusão se comparado aos
controles isquêmicos não tratados (21). Kaelin e colaboradores (22) demonstraram que a OHB
durante a reperfusão melhorava significativamente a viabilidade de retalhos cutâneos livres
submetidos a restauração microvascular e isquemia por até 24 horas. Os estudos de retalhos
cutâneos tem corroborado para que experimentos em músculo esquelético que são mais
importantes de um ponto de vista clínico desde que o músculo é mais sensível a lesão decorrente
de isquemia e reperfusão. Uma observação de um modelo de lesão isquemia-reperfusão da
microcirculação em retalho de músculo esqueléico forneceu uma idéia do potencial de
mecanismos desta resposta benéfica (23). A OHB administrada durante e até 1 hora, depois de
4 horas de isquemia total reduziu significativamente a aderência de neutrófilos nas vênulas e
também bloqueou a progressiva vasoconstricção arteriolar associada com a lesão de reperfusão.
O fato de que a aderência endotelial de neutrófilos é dependente da função de CD18, neste
modelo proporciona evidência indireta de que a OHB está afetando a adesão da molécula de
CD18 no neutrófilo.
Um efeito benéfico da OHB em situações de isquemia secundária no retalho foi
demonstrada em estudos experimentais. Stevens e colaboradores, usando um modelo de retalho
cutâneo padrão axial em camundongos, induziu uma isquemia primária de 6 horas seguidas de 2
horas de reperfusão e então uma isquemia secundária de 6, 10 e 14 horas (24). O tempo de
isquemia secundária, no qual 50% dos retalhos sobreviveram (D50) tanto nos grupos tratados
com ar comprimido quanto nos tratados com 100% de oxigênio foi de 6 horas. O tempo de
isquemia secundária para D50 no grupo tratado com OHB foi significativamente aumentado para
10 horas. Em um experimento separado, Wong e colaboradores usaram modelo axial de retalho
de músculo esquelético em camundongos. A necrose percentual seguidas 2 horas da isquemia
primária foi significativamente reduzido de 40% para 24% pela OHB (25). Adicionando uma
isquemia secundária de 2 horas, aumentou significativamente a necrose nos controles para 85%
que foi significativamente reduzida nos grupos tratados com OHB para 58%. Estes estudos têm
importantes implicações em transferências de tecidos livres complicadas por trombose posoperatória.
Erdmann e colaboradores (26,27), também avaliaram o efeito da OHB como tratamento
de rejeição de enxertos alogênicos. Usando um modelo de rejeição de enxertos alogênicos em
camundongos, estes autores demonstraram que o tratamento apenas com OHB (26) ou em
combinação com ciclosporina (27) alongava o tempo até a rejeição do enxertos alogênicos. Este
efeito era mais evidente em animais que recebiam mais freqüentemente OHB comparado aos
animais que recebiam menores doses de OHB. Renner e colaboradores (28) investigaram a
eficácia da OHB em melhorar a viabilidade de enxertos recolocados em orelhas. Um estudo
duplo-cego, randomizado e prospectivo foi realizado usando 20 coelhos albinos neo-zelandeses
randomizados para o tratamento com OHB ou grupo controle. Este estudo representou uma
investigação continuada submetida a um estudo piloto, que propunha algum aumento da
123
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
viabilidade do enxerto com o uso de OHB na orelha do coelho. Ambos experimentos
demonstraram um pequeno benefício na sobrevida do enxerto usando OHB nos enxertos da
orelha no modelo de coelho.
Lozano e colaboradores (29) avaliaram o efeito da OHB e sanguessugas medicinais em
retalho cutâneos axiais submetidos a oclusão venosa total. O protocolo do oxigênio hiperbárico
consistiu de sessões de 90 minutos, duas vezes ao dia, com 100% de oxigênio a 2,5 ATA por 4
dias. O protocolo de aplicação das sanguessugas consistiu em aplicar as sanguessugas nos
retalhos edemaciados por 15 minutos, uma vez ao dia, por 4 dias. Através de medidaas com
Laser Doppler pôde ser constatada a perfusão do retalho assim como o seu percentual de necrose.
Os retalhos cutâneos no grupo sham demonstrou 99% de viabilidade enquanto que nos únicos
grupos onde houve oclusão venosa demonstrou 100% de necrose. Os grupos em que os retalhos
submetidos a oclusão foram tratados com OHB, os grupos em que a oclusão foi tratada com
sanguessuga, e os grupos onde a oclusão foi tratada com OHB e sanguessuga demonstraram 1,
25 e 67% de viabilidade, respectivamente. Este estudo demonstrou que a OHB sozinha não foi
um tratamento efetivo para retalhos cutâneos comprometidos pela oclusão venosa total. A
combinação de tratamento com sanguessugas e OHB para tratar oclusão venosa total resultou em
aumento significativo na viabilidade do retalho, sobrepondo-se ao já descoberto com o
tratamento apenas com as sanguessugas. Yucel e Bayramicli (30) investigou os efeitos da OHB
e heparina na sobrevida de retalhos venosos no epigástrio inferior em camundongos. Eles
concluíram que este tipo de retalho pode ser um retalho isquêmico com a microcirculação
seguindo através de um único pedículo venoso que necessita de OHB para Ter viabilidade,
especialmente durante o período agudo. O tratamento com heparina, reduziu o tamanho do
retalho, e a presença de um leito vascularizado de ferida também melhorou as taxas de viabilidade
do tecido.
Gampper e colaboradores (31) estudaram os efeitos benéficos da OHB em ilhas de
retalhos submetidos a isquemia venosa secundária em um modelo de retalho epigástrico
superficial em camundongos. Eles concluíram que a OHB aumentou significativamente a
viabilidade dos retalhos submetidos a uma isquemia secundária, mesmo se a administração da
OHB foi feita antes da primeira isquemia. O efeito de administrar OHB previamente a isquemia
secundária foi parcial, já que pode ser atribuído ao fato de que o efeito da OHB não dura mais
do que 5 horas.
Ulkur e colaboradores (32) avaliaram o efeito da OHB em retalhos pediculados com
insuficiência arterial, venosa e as duas combinadas. Seus achados indicaram que a OHB aumenta
a porcentagem de viabilidade da extensão do retalho e o fluxo sangüíneo médio medido pelo
laser Doppler neste modelo padrão axial de retalho cutâneo com todos os tipos de insuficiência
vascular. Este efeito, entretanto, foi maior em retalhos onde houve insuficiência arterial.
Estudos Clínicos
Perrins e colegas (33-36) demonstraram o valor da OHB adjunta em enxertos
cutâneos. Este foi o primeiro a mostrar em alguns estudos de casos (33) e depois em ensaios
clínicos controlados (34). No últmo estudo, 48 pacientes foram estudados. A metade foi
124
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
tratada com OHB e a outra metade serviu como controle. A completa viabilidade dos enxertos
ocorreu em 64% do grupo tratado com OHB enquanto que o grupo controle obteve apenas 17%
(P<0,01). Os resultados deste estudo indicam que exposição total do corpo a OHB aumentou
significativamente a cicatrização do retalho. Resultados positivos similares nesta situação
clínica foram descritos por Moines-Chass e Hashmonai (37). Em geral, estes casos
representaram fracassos de outros métodos disponíveis, depois que a OHB foi subjulgada.
Greenwood e Gilchrist (38) examinaram o efeito da OHB e a cicatrização de feridas em feridas
comprometidas pós-irradiação em pacientes submetidos a laringectomia. Os autores
concluíram que a cicatrização foi significativamente melhorada pela OHB.
Outros relatos de caso favoráveis foram observados por Barr e colaboradores. Bowersox
e colaboradores (41) revisaram 105 pacientes com enxertos cutâneos isquêmicos ou onde 90%
dos enxertos em pacientes tinham fatores de risco considerados para Ter maus indicadores
prognósticos de viabilidade do enxerto ou retalho. Eles concluíram que 89% dos retalhos
ameaçados e 91% dos enxertos cutâneos ameaçados foram salvos pela OHB. Assim, havia
uma média de aproximadamente 10% de taxa de fracasso. Esta observação compara
favoravelmente com outros estudos onde as taxas de fracasso com algumas complicações pode
atingir 67% em tecidos comprometidos (42). A OHB também tem mostrado melhorar a
viabilidade de enxertos cutâneos isquêmicos da face, e ser uma terapia adjuvante na
reconstrução periorbitária (43). Em outro estudo clínico, a recuperação de três retalhos com
isquemia secundária foi significativamente maior pela administração de OHB (44). A necrose
da transferência de tecidos livres é uma perda significativa por causa do perda do tecido são da
área doadora, em que o retalho livre foi usado para fechar a ferida. Este retalho é recriado
então a partir da morbidade da área doadora. Retalhos livres comprometidos pela prolongada
isquemia primária ou secundária neste estudo responderam dramaticamente a OHB com 100%
de viabilidade, na maioria dos casos, se o tempo de início do tratamento foi menor de 24 horas.
Pode ser observado que a variedade de tipos de enxertos e retalhos tem sido investigada
em estudos em humanos e animais. Zamboni proporcionou uma revisão crítica da OHB e
aplicações para diferentes tipos de retalhos em um capítulo recent de um livro (45). Os
resultados da preponderância do trabalho na literatura mostra claramente a eficácia da OHB
com respeito a aumentar a viabilidade de enxertos e retalhos cutâneos. De importância é que
diferentes tipos de retalhos têm sido analizados nestes estudos incluindo enxertos cutâneos
livres, retalhos pediculados, retalhos randomizados, retalhos e feridas irradiados, enxertos
compostos, assim como retalhos de padrâo axial. Mesmo que cada problema com o retalho
seja único, o fator chave para necrose do retalho é a hipóxia tecidual. Os resultados indicam
que a viabilidade dos retalhos pode ser melhorada pela OHB pela redução da lesão por hipóxia.
Outros mecanismos de ação onde a OHB aumenta a viabilidade do retalho incluem o estímulo
de fibroblastos e a síntese de colágeno, a neovascularização (19, 46), a possibilidade de
fechamento de shunts arterio-venosos (47, 48) e os efeitos favoráveis na microcirculação (23).
Protocolo Clínico
O tratamento é feito a uma pressão de 2,0-2,5 ATA e administrado de 90 a 120 minutos
125
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(dependendo do tipo de equipamento de OHB disponível, o estado clínico do paciente, etc.). O
tratamento inicial deveria ser duas vezes ao dia. Uma vez que o enxerto ou retalho apresentamse mais viáveis e estáveis, uma vez ao dia pode ser suficiente. Para ser maximamente efetivo, a
OHB deveria ser iniciada tão logo os sinais de comprometimento do retalho apareçam. A
viabilidade do retalho pode ser detectada por observação clínica assim como por uma variedade
de técnicas invasivas e não invasivas incluindo oximetria transcutânea e estudos através de
laser Doppler.
Revisão para utilização
A revisão para utilização é requisito depois de 20 sessões de OHB quando há um preparo
do local (como um leito tecidual irradiado) a receber um enxerto ou retalho, seguido de 20 sessões
depois que o enxerto ou retalho foi colocado naquele local previamente preparado.
Impacto de custo
Retalhos fracassados são extremamente caros. A OHB adjunta pode reduzir estes custos
pela recuperação de enxertos cutâneos, retalhos pediculados, retalhos randomizados, retalhos e
feridas irradiados, enxertos compostos assim como retalhos de padrão axial.
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128
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
13. TRAUMA TÉRMICO (Queimaduras)
Paul Cianci, M.D. 13
J. Benjamin Slade, M.D 14
Fundamentos
A injúria térmica severa é uma das lesões mais devastadoras tanto sob o aspecto físico
quanto psicológico que pode atingir uma pessoa. Nos Estados Unidos da América mais de 2
milhões de queimaduras graves exigem tratamento médico a cada ano, causando 14.000 mortes.
Aproximadamente 75.000 pacientes são hospitalizados anualmente e 25.000 permanecem
internados por mais de 2 meses (1). O mecanismo mais freqüente de lesão térmica é por chama
direta ou por líquidos ou vapores quentes e o tronco, cabeça e pescoço as regiões mais
freqüentemente atingidas (2).
Em 1992, nos Estados Unidos, o custo médio do tratamento de um paciente queimado
em condições críticas variou de US$ 23.000,00 a US$ 34.000,00 (3). Projetando-se a inflação
anual na ordem de 10%, o custo médio atual seria de US$ 60.000,00 a US$ 88.000,00. De acordo
com o Diretor-Executivo da Associação Americana de Queimaduras, pacientes que sobrevivem
a 60% ou mais de área queimada, implicam em custos apenas de internação, não incluindo hora
de centros cirúrgicos, honorários de cirurgiões, pele artificial, reabilitação e demais encargos, da
ordem de US$ 400.000,00 (em 2003, EUA). Estes custos podem atingir US$ 500.000,00 para
queimaduras de mais de 80% de superfície corporal total (SCT) (4). Durante o período de 1997
a 1998, em um centro de queimados regional do norte da Califórnia, o custo hospitalar médio de
20 pacientes queimados foi de US$ 253.000,00 por paciente (variando de US$ 1.100,00 a US$
1.500.000,00) (5). Estes valores incluem o custo do tratamento com Oxigenoterapia hiperbárica
(O2HB) o qual oscilou entre US$ 1.000,00 e US$ 27.500,00 (média de US$ 6.360,00) por
paciente.
Queimaduras são lesões complexas, dinâmicas, caracterizadas por uma zona de
coagulação (ou oclusão capilar total), circundada por uma área de estase e apresentando um anel
externo de eritema. A zona de coagulação pode evoluir em 48 horas com um aumento de sua
área de até 10 vezes seu tamanho inicial. A necrose isquêmica logo se instala. Alterações
hematológicas, incluindo micro trombos plaquetários e hemoconcentração ocorrem nas vênulas
pós-capilares. É rápida a formação de edema no sítio da lesão, fenômeno que ocorre também
em áreas distantes, não originalmente lesionadas. Alterações simultâneas acontecem na micro
circulação distante tais como agregação hemática, adesão leucocitária ao endotélio venular e
trombo embolismo plaquetário (6). Mediadores inflamatórios são produzidos in situ, em parte
por ativação de plaquetas, macrófagos e leucócitos, contribuindo para a hiperpermeabilidade
13
Diretor Medico de Medicina Hiperbárica e de Mergulho do Centro Médico John Muir e Professor de
Medicina Clínica da Universidade da Califórnia, Davis Walnut Creek e San Pablo, Califórnia, EUA.
14
Diretor Associado da Baromedical Associates e do Doctors Medical Center - San Pablo, Califórnia, EUA.
129
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
locais e sistêmicas da micro circulação, cujo aspecto histológico assemelha-se a lacunas no
endotélio venular e capilar (7). Esse processo expansivo pode estender a lesão dramaticamente
durante os primeiros dias após a injúria (8). A deterioração tissular progressiva nas queimaduras
é decorrente da incapacidade dos tecidos circundantes em suprir as células limítrofes à lesão com
oxigênio e os nutrientes necessários à sua viabilidade (9). A obstrução da circulação abaixo da
lesão leva a dessecação já que fluidos não podem ser fornecidos pelos capilares trombosados ou
obstruídos. Agentes farmacológicos tópicos e curativos podem reduzir, mas não prevenir a
dessecação da lesão térmica e sua progressão inexorável para camadas mais profundas.
As infecções continuam sendo a causa mais importante dos óbitos após queimaduras.
A susceptibilidade às infecções é significativamente aumentada devido à perda da barreira
tegumentar à invasão bacteriana, o substrato ideal presente na lesão térmica, além da
microcirculação obstruída ou comprometida, impedindo que elementos celulares e humorais
atinjam os tecidos lesados. Concomitantemente, o sistema imunitário é seriamente afetado
apresentando níveis decrescentes de imunoglobulinas e grave comprometimento das funções dos
leucócitos polimorfonucleares, incluindo redução da quimiotaxia, da fagocitose e da capacidade
de destruição bacteriana (10), resultando em maior morbidade e mortalidade dos pacientes. A
regeneração não pode ocorrer até que o equilíbrio seja atingido; portanto, a cicatrização é
retardada. O prolongamento do processo de cura pode levar a cicatrização hipertrófica. Estas
alterações podem ser vistas em apenas 4% dos casos que requerem 10 dias para cicatrizar, mas
atingem 40% dos casos que requerem mais de 21 dias para a resolução (11). O tratamento de
queimaduras, portanto deve ser direcionado para reduzir o edema, preservar o tecido marginal
viável, fortalecimento das defesas do organismo e promoção da cicatrização. O tratamento
adjuvante com oxigênio hiperbárico pode ser benéfico na reversão de cada um desses problemas
e se mostra promissor no tratamento da lesão por inalação. Quanto mais extensa a queimadura,
maior é a incidência de lesão por inalação (12) e a lesão pulmonar causada por inalação de fumaça
é a causa primária de mortes decorrentes de incêndios (13). A lesão térmica de via aérea pode
ser agravada por uma grande variedade de produtos químicos da combustão, dependendo dos
materiais queimados (14).
Dados Experimentais
Um volume significativo de dados técnicos evidencia a eficácia da O2HB no tratamento
de queimaduras. Ikeda observou a redução do edema em coelhos queimados (15). Ketchum em
1967 relatou a aceleração do tempo de cicatrização e redução da infecção em cobaias (16).
Posteriormente ele demonstrou melhora impactante da microcirculação de ratos queimados
tratados com O2HB (17). Em 1970 Gruber, utilizando ratos como modelo experimental,
demonstrou que a área subjacente a uma queimadura de terceiro grau se apresentava hipóxica
quando comparada à pele normal e que a tensão tissular de oxigênio na área lesionada somente
podia ser elevada através de sua administração em ambiente pressurizado (18). Em 1974,
Hartwig e Kirste relataram achados similares e adicionalmente observaram menor resposta
130
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
inflamatória (19). Esses autores sugeriram que a Oxigenoterapia hiperbárica poderia ser uma
abordagem adjuvante muito útil quando associada à técnica de desbridamento precoce. Wells e
Hilton, em uma pesquisa bem desenvolvida e controlada relataram uma acentuada redução no
extravasamento de fluido intravascular em cães com 40% de superfície corporal queimada por
chama direta (SCQ) (20). Eles observaram também redução do grau de hemoconcentração e
melhora do débito cardíaco.
Nylander (21), usando o modelo de Boykin (6), demonstrou que a O2HB reduziu o
edema generalizado decorrente da injúria térmica. Kaiser demonstrou uma significativa redução
do edema subcutâneo em animais tratados com oxigênio hiperbárico. Ele observou também a
progressão da lesão para espessura completa nos animais do grupo controle enquanto nos animais
tratados com O2HB houve redução da profundidade da lesão (22,23). Korn e associados
demonstraram retorno precoce de fluxo capilar patente usando a técnica de injeção de tintura da
Índia (24). Preservação de componentes celulares da derme e reepitelização acelerada a partir
destes sítios regenerativos também foram notada nestes animais tratados com O2HB em
comparação com o grupo controle. A redução da dessecação da área queimada foi atribuída à
preservação da integridade capilar, nos animais tratados com oxigênio hiperbárico. Saunders e
colaboradores relataram resultados semelhantes, ou seja, preservação da microcirculação, de
componentes fundamentais da derme e melhora da qualidade do colágeno produzido (25). Perrins
não conseguiu demonstrar efeito benéfico em uma lesão por escaldadura em porco tratado com
O2HB (26). Niccole comunicou que o oxigênio hiperbárico não apresentou qualquer vantagem
sobre agentes tópicos no controle de reprodução bacteriana (27). Ele propôs que a O2HB per si
agiria como um anti-séptico suave. Seus dados, no entanto, confirmaram a observação de
cicatrização acelerada das lesões de espessura parcial já anunciada por outros investigadores.
As alterações patofisiológicas no ambiente da ferida térmica apresentam uma marcante
semelhança com aquelas observadas nos modelos de isquemia-reperfusão, tais como, depleção
do ATP e da produção de xantina-oxidase, com a geração subseqüente de radicais livres de
oxigênio (28-31). Um importante mecanismo adicional de lesão tissular é a ativação de células
polimorfonucleares com sua conseqüente aderência ao endotélio e lesão endotelial progressiva.
Estudos publicados por Zamboni sugerem que a O2HB é um potente bloqueador da aderência
leucocitária ao endotélio vascular, interrompendo a cascata de eventos causadora da lesão
endotelial (32). O mecanismo protetor seria um efeito inibitório sobre o receptor do CD18.
Germonpre avalisa com seu trabalho estas observações, que podem explicar o efeito benéfico da
O2HB, já previamente observado, sobre a microcirculação (19 25,34-36).
131
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 1 – Publicações sobre Oxigenoterapia Hiperbárica (O2HB) no tratamento de queimaduras em
modelos experimentais com animais
Autor
Animal
AHA
NCI
Ikeda 7015
Coelhos
6
NC
Ketchum 6716
Coelhos
6
NC
Ketchum 7017
Ratos
(30)
6
NC
Gruber 7018
Ratos
6
NC
Hartwig 7419
Ratos
albinos
(140)
6
NC
Wells 7720
Cães
6
NC
Nylander 8421
Macaco
(54)
6
NC
6
NC
6
NC
6
NC
6
NC
Kaiser 8922
Kaiser 9223
Korn 7724
Saunders 8925
Porco
Guiné
(75)
Porco
Guiné
(83)
Porco
Guiné
(117)
Porco
Guiné
(30)
Evidência
Clínica
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
Perrins 7026
Modelo
de
Porco
6
NC
NC, sem
benefício
Niccole 7727
Ratos
6
NC
NC, sem
benefício
132
Comentário.
↓ do edema.
↓ do tempo de cicatrização e da taxa
de infecção.
↑ na microvasculatura: ↓do tempo
de cicatrização em 30%no grupo
OHB; ↓global das taxas de
crescimento bacteriano e de infeção.
↑ do O2 tissular.
↓ edema, perda de líquido e
inflamação; revascularização mais
precoce.
↓ da perda líquida (30% menos) em
40% do animais com queimadura por
chama.
↓ significativa do edema pós
queimadura.
↓ da área de ferida; estudos
histológicos revelaram ↓ edema
subcutâneo.
Tendência a ↓ da área de ferida;
estudos histológicos revelaram ↓
edema subcutâneo.
Reepitelização mais rápida
(p<0,001)e retorno mais rápido da
permeabilidade capilar (p<0,05).
↑ da circulação da derme, <
desnaturação do colágeno.
Nenhuma modificação observada na
destruição progressiva de tecidos ou
na histoquímica na ferida das cobaias
– difícil de extrapolar para humanos.
Sem vantagem sobre a cobertura
antibiótica tópica; ↓ significativa no
tempo para completar a cobertura
epitelial em feridas parcialmente
queimadas na espessura.
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Germonpre
9634
6
NC
Stewart 8835
Ratos
6
NC
Sterwart 8936
Ratos
(43)
6
NC
Shoshani 9836
Porco
Guiné
(54)
6
NC
Bleser 73
38
Tenenhaus
9439
Ratos
(>1000)
6
NC
Macaco
6
NC
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC, sem
benefício
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
↓ na extensão da ferida queimada.
Preservação da ATP em tecidos
queimados.
↑ da ATP em tecidos queimados.
Nenhuma diferença no tamanho da
queimadura, taxa de de reepitelização,
fluxo sanguíneo e na cicatrização.
↓ nos índices de choque, ↑ da
sobrevivência.
↓ nas colônias bacterianas
mesentéricas no grupo OHB
(p=0,005) em 32% dos queimados.
*NC = estudo não clínico
Stewart e colaboradores demonstraram a preservação dos níveis de ATP nas áreas
subjacentes às lesões de espessura parcial, no grupo tratado com oxigênio hiperbárico (35,36).
Biópsias de tecidos animais queimados demonstrou a progressão para lesão de espessura total no
grupo controle não tratado com O2HB enquanto que a preservação de elementos celulares da
derme e da patência capilar, foi também observada e confirmada por biópsia no grupo com O2HB.
Ambos os grupos foram tratados de forma semelhante com antibióticos tópicos e etc. Shoshani
relatou não ter havido qualquer benefício com oxigênio hiperbárico em um estudo com
camundongos no qual todos os animais receberam tratamento padrão com sulfadiazina (37). Não
foi observada melhora do fluxo sanguíneo através de estudo com Doppler, nem da epitelização
ou da contração da lesão. O autor afirmou que este foi o primeiro estudo utilizando tratamento
padrão de queimaduras (agentes tópicos). Os achados são contraditórios a aqueles do grupo de
Stewart, o qual, de fato, utilizou curativos com sulfadiazina e confirmou a preservação de
elementos da derme. (35,36). Em 1973, Bleser e Benichoux relataram uma ampla série de estudos
controlados demonstrando redução do choque por queimaduras e um aumento da sobrevivência
da ordem de quatro vezes em 30% dos animais queimados em comparação com o grupo controle
(38). Hansbrough demonstrou redução da translocação bacteriana de origem intestinal em um
modelo animal (39). A translocação bacteriana é tida como uma das mais importantes fontes de
infecção da lesão térmica. A redução da capacidade de destruição bacteriana dos leucócitos
polimorfonucleares (LPMN) em tecidos hipóxicos já foi bem documentada (40). A capacidade
da O2HB em elevar a tensão tissular de oxigênio e a otimização da capacidade fagocitária em um
modelo animal saturado de oxigênio como demonstrada por Mader (41), sugere que este pode
ser um benefício adicional da O2HB. Hussman e assistentes relataram não haver qualquer
evidências de imunossupressão em um modelo animal cuidadosamente controlado (42).
Tenenhaus e colegas demonstraram redução na colonização bacteriana mesentérica em um
133
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
modelo com camundongo tratado com oxigênio hiperbárico (39). Dezesseis dos dezenove
estudos em animais citados nessa seção são favoráveis à indicação do tratamento com O2HB nos
pacientes queimados.
Experiência Clínica
Iniciando com Wada em 1965 e tendo continuidade com Ikeda, Wada, Lamy e Tabor,
as comunicações de ensaios clínicos se tornaram cada vez mais freqüentes (15, 43, -47). Em
1974, Hart reportou um estudo randomizado e controlado mostrando redução da necessidade de
reposição volêmica, cicatrização acelerada e redução da mortalidade quando os pacientes foram
comparados com o grupo controle e com os padrões do Registro Nacional de Informações em
Queimaduras dos Estados Unidos (48). Em 1982, Waisbren relatou redução da função renal,
decréscimo da circulação de leucócitos e demais células da série branca e um aumento de culturas
sanguíneas positivas em uma série retrospectiva de pacientes que receberam O2HB(49). Nenhum
um efeito salutar ou deletério sobre a mortalidade pode ser demonstrado. Entretanto, uma
redução de 75% da necessidade de enxertia foi observada no grupo com oxigênio hiperbárico.
Grossman comunicou um extenso ensaio clinico não controlado demonstrando
otimização da cicatrização, redução do tempo de hospitalização e da mortalidade (50). Em um
estudo randomizado Merola reportou cicatrização mais rápida em queimaduras de espessura
parcial em 37 pacientes tratados com O2HB em comparação com 37 pacientes controle (51). Niu
e associados reportou uma ampla serie de estudos clínicos demonstrando uma estatisticamente
significativa redução na mortalidade de 266 pacientes seriamente queimados que receberam
O2HB, quando comparados com 609 pacientes controle (52). Ele observou também uma
incidência mais baixa de infecção e afirmou que a Oxigenoterapia hiperbárica permitiu aos
cirurgiões mais tempo para definir a extensão da lesão.(Veja tabela 2).
Tabela 2 – Relatos Clínicos publicados sobre O2HB no tratamento de Queimados.
Tipo de
Relato
AHA
NCI
Evidência
Clínica
Comentário
Wada 6543
SCSH1
5
3iii
Prova/Benéfico
↑ da cicatrização em
queimaduras de mineiros de
carvão intoxicados com CO.
Ikeda 6744
Wada 6645
Lamy 7046
Tabor 6747
SCSH1
SCSH1
SCSH1
SCSH1
5
5
5
5
3ii
3ii
3ii
3ii
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Autor
Hart 7448
Duplo-cego
ECPR2
(16 pacientes)
1B
1I
Benéfico
134
↓ do tempo médio de
cicatrização (p<0,005), da
NF10 (35%), da MT8 e MB9
em pacientes de 10 a 50%
de ACQ6
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Waisbren 8249
ECP3 (36 pares)
4
2
Sem Benefício
Grossman 8250
SCSH1 (1130)
5
3I
Prov/ Benéfico
Merola 7851
ERC4 (37
PAC/GRUPO)
2B
1ii
Benéfico
Niu 8752
NR5(266 OHB;
609 controles)
3
2
Benéfico
Cianci 8953
ECPR2; NR5
(8 OHB, 12
controles)
3
2
Benéfico
Cianci 8854
SCSH1(6 OHB,
6 controles)
3
2
Benéfico
55
ECPR2; NR5
(6 OHB, 10
controles)
3
2
Benéfico
Cianci 9056
ECPR2; NR5
(10 OHB, 11
controles)
3
2
Benéfico
ECP3 (3 OHB,
7 controles)
4
2
Benéfico
ECPR2; NR5
(11 OHB, 6
controles)
3
2
Benéfico
Hammarlund
9159
ECPR2
(9 pacientes)
3
2
Benéfico
Niezgoda 9760
ECPR2
(Duplo Cego)
1B
1I
Benéfico
Grim 8961
SCSH1
5
3I
Prov/ Benéfico
Ray 9162
ECPR2; NR5
(21 pacientes)
3
2
Benéfico
Cianci 88
Maxwell 9157
Cianci 91
58
135
Grupo OHB com ↑ da
sepsis, nenhum efeito na
MT8, ↓ de 75% enxertos
(p<0,01).
↓ do TH7, MT8, MB9 e $$.
↑ na granulação,
cicatrização mais rápida, ↓
da extensão da cicatriz.
↓ na MT8 (p=0,028) em
pacientes de 35-70% de
ACQ6, ↓ da NF10 de 3035%.
↓ do TH7 em pacientes
com até 39% de ACQ6
(p<0,012).
↓ de cirurgias (p<0,041),
↓ média de US$
107.000,00
↓ da NF10 (p<0,07), ↑
ponderal (p<0,012).
↓ de cirurgias e enxertos,
no $$ e do TH7
(p=0,043)em pacientes com
19-50% de ACQ6
↓ de cirurgias, sepsis de
feridas, dias de UTI, TH7,
$$ hospitalares.
↓ no nº cirurgias, em
73(p<0,03), do TH7 em 53%
e $$ em 49% em pacientes
com 40-80% ACQ6.
↓ de edemas, NF10, de
exudação de feridas
(p<0,05) e da hiperemia.
↓ do tamanho (p<0,03),
Hiperemia (p<0,05) e do
exudato da ferida (p<0,04).
Nenhuma evidência de
injuria oxidativa aos
pulmões após OHB.
↓ do TH7 e dos dias em
ventilador (p<0,05)
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Brannen 97
63
ERC4
(125 queimados
agudos)
2B
1ii
Sem Benefício
Nenhuma diferença no TH7,
MT8 ou nº de cirurgias. ↓
total dos custos nos
pacientes em OHB (na
discussão os autores
notaram menor perda de
fluidos, crostas e
cicatrização mais precoces.
Obs: 1 - SCSH = Série de Casos com Seres Humanos
2 - ECPR = Estudo Controlado Parcialmente Randomisado
3 - ECP = Estudo com Controle Pareado
4 - ERC = Estudo Randomisado Controlado
5 - NR = Não randomisado
6 – ACQ = Área Corporal Queimada
7 – TH = Tempo de Hospitalização
8 – MT = Mortalidade
9 – MB = Morbidade
10 – NF = Necessidade de Fluidos
Prov/ = provavelmente
Cianci demonstrou uma redução significativa no tempo total de internação em
queimados com até 39% de SCQ (53). Adicionalmente uma redução na necessidade de cirurgias,
incluindo enxertias, em uma serie de pacientes com 40% a 80% de SCQ comparados com grupos
controle não tratados com O2HB foi também observada. O grupo tratado com O2HB apresentou
uma redução de custo total da ordem de US$ 107.000,00 (36%) por paciente (54-55). Em uma
série de pacientes com 28% de SCQ em média, resultados semelhantes foram obtidos (56). Em
uma revisão retrospectiva duplo-cega este mesmo grupo reportou redução de 25% nas
necessidades de ressuscitação volêmica e redução estatisticamente significante da percentagem
de ganho e do peso máximo em pacientes seriamente queimados (40%-80% SCQ) tratados
adjuvantemente com O2HB comparados com o grupo controle em um Centro de Tratamento de
Queimados Regional (54-55). Em uma pequena amostragem controlada, Maxwell e
colaboradores comunicaram uma redução no número de eventos cirúrgicos, no ganho de peso
pós-ressuscitação, dias de internação em Terapia Intensiva, tempo total de hospitalização, sepse
pós-injúria e do custo de hospitalização no grupo com O2HB (57). Cianci e colaboradores
demonstraram uma redução de 86% (p<0.03) das intervenções cirúrgicas e evolução
continuamente favorável em queimaduras extensas (58). Hammarlund e colegas demonstraram
redução do edema e do processo exudativo de lesões bolhosas produzidas com irradiação UV,
em um cuidadoso estudo controlado, com voluntários (59). Em um estudo similar usando um
modelo pré-estabelecido de queimadura em humanos, Niezgoda e colaboradores demonstraram
uma redução estatisticamente significativa da área da lesão, da hiperemia (medida por laser
Doppler) e da exudação no grupo tratado com oxigênio hiperbárico. Este estudo importante e
bem desenvolvido é o primeiro ensaio duplo-cego, controlado, randomizado e prospectivo,
comparando a O2HB com placebo em um modelo de queimadura em humanos (60).
Atenção considerável tem sido dada à questão da indicação de Oxigenoterapia
136
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
hiperbárica na lesão térmica pulmonar por inalação. Há um receio de que possa causar piora da
agressão pulmonar, particularmente naqueles pacientes mantidos em níveis elevados de
oxigênio. Grim estudou produtos de peroxidação lipídica no gás exalado por pacientes
queimados tratados com O2HB e não encontrou qualquer indicação de estresse oxidativo (61).
Ray analisou pacientes com queimaduras severas sendo tratados concorrentemente para lesão
por inalação, lesão térmica e síndrome de angústia respiratória (SARA) (62). Ela não observou
qualquer efeito deletério mesmo nos pacientes mantidos em altas concentrações de oxigênio. O
desmame mais precoce da prótese ventilatoria foi possível no grupo com O2HB (5.3 dias X 26
dias, p<0.05). Houve uma redução significativa do custo de tratamento por caso (US$ 60.000,00)
no grupo tratado com O2HB (p<0.05). Não existe até o presente nenhuma evidencia que
contradiga estes estudos.
Em uma pesquisa prospectiva randomizada, Brannan e assistentes não conseguiram
demonstrar qualquer redução no tempo de internação, no número de procedimentos cirúrgicos
ou da mortalidade no grupo com O2HB (63). Esta impossibilidade de demonstrar qualquer
redução em procedimentos cirúrgicos não é surpreendente já que os dois grupos foram
submetidos a desbridamentos precoces e agressivos, portanto invalidando o parâmetro evolutivo
deste importante estudo como também afetando o tempo de permanência hospitalar. Na sessão
de discussão pós-publicação do artigo, os autores afirmaram que os pacientes do grupo com
O2HB com certeza tiveram menor perda de volume, estiveram menos infiltrados durante sua
evolução e aparentemente cicatrizaram mais rapidamente. Estes dados embasariam a redução
não relatada do custo total do tratamento no grupo com O2HB.
Dos 21 estudos citados nesta seção, 12 demonstraram benefício (AHA – American
Hyperbaric Association / Associação Hiperbárica Americana - categoria 1B-3, NCI 1i-2), 7
demonstraram provável benefício (AHA 5, NCI 3i-3iii) e 2 nenhum benefício (AHA 2B e 4, NCI
1ii e 2). Dos 4 ensaios clínicos randomizados e controlados (RCT – randomized clinical trials)
3 apresentam benefícios. Apesar de que o quarto RCT não demonstrar benefício em nenhum dos
3 aspectos considerados no estudo, os autores reconhecem os benefícios da redução do edema,
da menor necessidade de reposição volêmica e da cicatrização precoce.
A Classificação de intervenção terapêutica da Associação Hiperbárica Americana AHA - para queimaduras define como “Classe IIa” a indicação para O2HB.
Na revisão de Evidência Clínica do British Medical Journal esta indicação seria
definida como “Benéfica” baseada nos múltiplos estudos em animais, nos ensaios randomizados
e controlados e na baixa incidência de complicações.
Perspectivas Cirúrgicas
Nos últimos 20 Anos, o pêndulo inclinou-se para uma abordagem cirúrgica mais
agressiva da ferida por queimadura, ou seja, excisão tangencial ou seqüencial precoce e enxertia
das queimaduras de segundo e provavelmente também de terceiro graus, especialmente nas
partes funcionalmente importantes do corpo (64,65). O oxigênio hiperbárico, como terapia
coadjuvante, tem até permitido ao cirurgião uma nova modalidade de tratamento para estas
queimaduras profundas de segundo grau, especialmente aquelas nas mãos e dedos, face e orelhas
137
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
e outras áreas onde a técnica cirúrgica de excisão é freqüentemente imprecisa e a cobertura é
algumas vezes difícil. Estas feridas, não obviamente de terceiro grau, são então melhor tratadas
com agentes antimicrobianos tópicos, desbridamento cirúrgico e enzimático no leito, curativos e
Oxigenoterapia hiperbárica adjuvante, permitindo ao cirurgião aguardar mais tempo para a
cicatrização e para a definição da extensão e profundidade da lesão. A O2HB adjuvante reduziu
drasticamente o tempo de cicatrização das queimaduras mais extensas, especialmente se forem
lesões profundas de segundo grau (52-54,56).
Há um benefício teórico da Oxigenoterapia hiperbárica nas queimaduras de terceiro
grau menos claramente caracterizadas (23). Queimaduras de quarto grau, mais comumente vistas
em lesões por alta voltagem elétrica são favorecidas pela redução das pressões nos
compartimentos fasciais já que o edema nos músculos lesados é reduzido pela preservação da
glicólise aeróbica e, posteriormente, pela redução da infecção por anaeróbios.
Finalmente, a reconstrução utilizando retalhos, pele total e enxertos compostos, por
exemplo, enxerto da orelha para o nariz foi grandemente facilitado usando O2HB adjuvante (66).
Freqüentemente a decisão de utilizar o oxigênio hiperbárico é tomada durante o procedimento
cirúrgico quando o cirurgião fica preocupado com a viabilidade de um retalho cutâneo ou
miocutâneo. Os pacientes são em muitas ocasiões, preparados no período pré-operatório para a
possibilidade de receber O2HB adjuvante imediatamente após a cirurgia. As unidades que
planejam tratar pacientes queimados devem ser integralmente qualificadas no manuseio de
pacientes críticos no ambiente hiperbárico e nos problemas específicos de vítimas de
queimaduras antes de iniciar o programa de tratamento. Preferencialmente a equipe deve ser
treinada em tratamento de queimados e em Oxigenoterapia hiperbárica. O departamento
hiperbárico deve funcionar como uma extensão da unidade de queimados e como parte da
“abordagem multidisciplinar” para o manuseio do queimado.
Seleção de Pacientes
A Oxigenoterapia hiperbárica é utilizada atualmente para o tratamento de queimaduras
graves, ou seja, com mais de 20% de superfície corporal queimada (SCQ) e/ou com o
envolvimento das mãos, face, pés ou períneo, que sejam lesões de profundidade parcial ou total.
Pacientes com queimaduras superficiais ou aqueles que não se espera que sobrevivam não são
aceitáveis para a terapia.
Protocolo de Tratamento
O tratamento é iniciado tão logo quanto possível após a queimadura, freqüentemente
durante a ressuscitação inicial. Os tratamentos são tentados 3 vezes dentro das primeiras 24 horas
e duas vezes diariamente à partir de então, em um regime de 90 minutos de oxigênio a 100%
ventilado a 2.0-2.4 atmosferas absolutas (atm abs). Crianças são tratadas por 45 minutos duas
vezes por dia (50). Os pacientes são monitorizados durante os tratamentos iniciais e tanto quanto
necessário posteriormente. A pressão arterial pode ser monitorizada através de transdutores ou
não invasivamente usando manguitos de pressão arterial desenvolvidos para uso em câmaras
138
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
hiperbáricas monopaciente. Os pacientes podem ser mantidos em suporte ventilatório durante o
tratamento com O2HB, o que é freqüentemente necessário nos casos de queimaduras extensas
com lesão concomitante por inalação.
Atenção cuidadosa com a administração de fluidos é mandatória. As necessidades
iniciais podem ser de vários litros por hora e bombas capazes de infundir estes volumes em
ambientes pressurizados devem ser utilizadas a fim de manter a reposição apropriada de fluidos
em uma câmara hiperbárica. Nas queimaduras mais extensas a ressuscitação hídrica e eletrolítica
durante as primeiras 24 horas pode ser problemática. Certos pacientes podem desenvolver
hipotensão logo após saírem da câmara. Reposição volêmica cuidadosa e avaliação do estado de
hidratação é mandatória antes, durante e imediatamente após o tratamento com O2HB. Aumentar
a reposição durante a descompressão pode ajudar a compensar qualquer hipovolemia revelada
pela Oxigenoterapia hiperbárica.
A manutenção de uma temperatura ambiente confortável deve ser conseguida.
Instabilidade térmica pode ser um problema dentro de 1 a 2 horas após a limpeza da lesão e da
troca de curativo (dependendo dos métodos utilizados) especialmente em queimaduras com
grande extensão. Estes pacientes devem ser cuidadosamente avaliados antes de uma sessão de
O2HB. Pacientes febris devem ser monitorizados de perto e a febre controlada já que está
relatado que a toxicidade central por oxigênio é mais comum neste grupo.
Em queimaduras extensas, de 40% ou mais, o tratamento é realizado por 10-14 dias
com constante acompanhamento do cirurgião. Muitas lesões de espessura parcial vão cicatrizar
sem cirurgias durante este período de tempo e vão reduzir a necessidade de enxertia. Tratamentos
além de 20-30 sessões são usualmente utilizados para otimizar a pega de enxertos. Ainda que
não haja nenhum limite absoluto para o número total de tratamentos hiperbáricos, é raro exceder
40-50 sessões a não ser em circunstâncias muito excepcionais. Foi documentada alguma
preocupação com o uso do inibidor da anidrase carbônica mafenide (Sulfamylon), e sua remoção
foi recomendada antes do tratamento com O2HB, baseada no potencial de produção de CO2
levando a vasodilatação (67). Sulfamylon raramente é utilizado em Centros de Queimados e em
nossa unidade, exceto em casos selecionados (pequena SCQ, infecção associada e/ou contraindicação à sulfadiazina de prata). Seu uso limitado nestas ocasiões não resultou na observação
de qualquer efeito adverso (68). A Sulfadiazina de prata é o agente tópico mais amplamente
usado na profilaxia de rotina por causa de sua relativa baixa toxicidade e facilidade de uso (7).
Em queimaduras mais extensas, especialmente na cabeça e pescoço, o barotrauma pode
ser um problema e atenção cuidadosa deve ser dada a essa potencial complicação. A equipe da
O2HB deve solicitar um parecer precoce do otorrinolaringologista quando indicada.
Os pacientes podem ser tratados em câmaras monopacientes ou multipacientes.
Transporte por grandes distâncias não são recomendáveis e os pacientes não devem ser
transportados para uma câmara hiperbárica que não esteja dentro das mesmas instalações do
centro de queimados (69).
Resumo
As informações atuais mostram que a Oxigenoterapia Hiperbárica, quando usada como
139
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
terapia adjuvante em um programa abrangente de tratamento de queimados, pode afetar
significativa e positivamente a morbidade e a mortalidade, reduzir o tempo de internação e
diminuir a necessidade de cirurgias. Tem sido demonstrado ser uma modalidade terapêutica
segura nas mãos daqueles integralmente treinados no fornecimento de Oxigenoterapia
hiperbárica em terapia intensiva e com cuidados de monitorização apropriados. Eleição e seleção
cuidadosa dos pacientes é fundamental.
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143
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
14. ENSAIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
Mike Bennett, FANZCA, DipDHM 15
Fundamentos
A crítica que tem sido feita à Medicina Hiperbárica é que o tratamento é baseado em
pequena ou nenhuma evidencia clínica respeitável. O recente aumento da valorização das
evidências clínicas no meio médico realçou esta percepção. De fato, muitos estudos clínicos
randomizados investigando a aplicação de oxigênio hiperbárico foram publicados, embora com
qualidade variável (1-151). É o propósito desta seção, descrever o papel dos Ensaios Clínicos
Randomizados (ECR) dentro da prática da Medicina Baseada em Evidências (MBE), sintetizar
os métodos pelos quais estes estudos foram estabelecidos, discutir o valor e o desempenho dos
ECR especificamente relacionados com a Medicina Hiperbárica e promover futuros estudos
metodologicamente consistentes neste campo. A tabela 3. fornece um resumo dos ECR
publicados, referentes à aplicação do oxigênio hiperbárico em uma série de doenças.
É consenso que os resultados de ECR bem desenvolvidos são o padrão-ouro para o
embasamento de decisões clínicas (152-156). Os ECR são a metodologia de pesquisa mais
apropriada para a investigação da relação causal entre a terapia e os efeitos clínicos porque é
reduzido o potencial de desvios metodológicos. Uma metodologia adequadamente duplo-cega e
randomizada elimina desvios metodológicos, removendo todos os outros fatores que não o acaso,
para determinar em qual ramo do estudo qualquer sujeito individual será alocado. Nenhuma
característica do investigador ou do paciente (por ex. confiança anterior na eficácia da O2HB)
pode influenciar a designação do sujeito entre as opções terapêuticas em estudo. Evitar a
interpretação equivocada de fatos eventuais como clinicamente significativos é a marca de
excelência da análise estatística e do embasamento apropriado dos estudos bem executados.
Discussões sobre ética na condução de ECR estão disponíveis (152,157-159).
Freqüentemente, em situações de risco de morte, é difícil ou impossível obter o pleno
consentimento informado. As implicações éticas de incluir estes pacientes em pesquisas são
complexas e as normas podem variar em diferentes países.
Muitos autores listaram hierarquias de evidências por metodologia de pesquisa. Enquanto
que há diferenças mínimas em muitas dessas planilhas de estudo, todas refletem uma progressão
que vai de simples relatos de casos ou opinião de especialistas (com grande possibilidade de
comprometimento de dados e da confiabilidade) até a adequadamente baseados ECR
15
Diretor Médico e Professor Emérito do Departamento de Mergulho e Medicina Hiperbárica do Hospital
Príncipe de Gales da Universidade de NSW, Sidney, Austrália.
144
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(com baixa possibilidade de comprometimento). A Tabela 1, modificada a partir do site do
Centro Oxford para a Medicina Baseada em Evidências é um exemplo desta hierarquia (160).
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma tese ou um princípio cuja prática só se
tornou possível a partir do desenvolvimento de bibliotecas eletrônicas e mecanismos de busca.
Pela primeira vez, é possível ter acesso rápido a muito da vasta literatura médica publicada a
cada ano e as ferramentas de MBE foram desenvolvidas para aproveitar esta possibilidade. A
MBE foi definida como o uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências atuais
na tomada de decisões no cuidado de cada paciente (161). Apesar do recente entusiasmo por
este conceito manifestado por muitos profissionais de saúde, houve também algumas críticas.
Muitos acham que a dependência de evidências corrói a liberdade clínica e é uma demanda de
contadores de centavos que controlam as despesas médicas. Há receios de que a MBE seja uma
forma de “receita de bolo” em medicina – impondo a todos os indivíduos os mesmos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, desconsiderando as necessidades individuais. Isto é
um grave equívoco. Enquanto que os provedores de serviços médicos freqüentemente tentem
desqualificar a expressão MBE com o objetivo de controlar despesas, a MBE é na verdade uma
proposta desenvolvida para uso dos prestadores. Ela exige a síntese da melhor evidência com a
experiência/competência clínica a fim de atingir a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica
para cada indivíduo sob tratamento. Em algumas situações clínicas os ECR podem ser
impraticáveis e/ou desnecessários para a instituição racional do tratamento. Quando lidando com
condições raras ou com aquelas com prognósticos reconhecidamente reservados, uma casuística
cuidadosamente construída ou mesmo uma série retrospectiva de casos, pode produzir evidências
significativas o suficiente para orientar a decisão clínica (um efeito “tudo ou nada”). A prática
da MBE não envolve a submissão aos ECR apenas, mas também a avaliação critica da melhor
evidência disponível e a aplicação da terapêutica mais efetiva ao alcance de cada paciente. A
escassez de evidencias randomizadas dando suporte à aplicação de O2HB em muitas indicações
discutidas em outras partes deste trabalho deveria ser interpretada cuidadosamente levando
também estes fatos em consideração.
A prática da MBE não é conseguida sem esforço. Médicos precisam ser treinados para
fazer as perguntas apropriadas, executar técnicas de investigação eficientes desenvolver
habilidades de avaliação crítica das evidencias reconstituídas, compreender alguns métodos
básicos de estatística clínica e relacionar os achados aos pacientes individualmente. Uma revisão
excelente sobre em que constitui a MBE e porque ela é relevante foi publicada no Jornal da
Sociedade Médica Americana em 1992 (162), enquanto outra importante fonte de grande
utilidade no dia a dia é um guia de bolso para o ensino e a prática da MBE de Sackett e
colaboradores (163).
145
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 1 – Uma hierarquia de evidências para a intervenção terapêutica (Adaptada do Centro
Oxford para a Medicina Baseada em Evidências)
Nível Fonte da evidência
1a
Revisão sistemática dos ECR onde um ECR individual leva a resultados homogêneos
1b
ECR individual (com força apropriada)
2a
Revisão sistemática de estudos cohort onde estudos individuais levem a resultados
homogêneos
2b
Estudo cohort individual (incluindo ECR de baixa qualidade, isto é, < 80% de
seguimento)
3a
Revisão sistemática dos estudos caso-controlados onde estudos individuais levem a
resultados homogêneos
3b
Estudos caso-controlados individuais
4
Série de casos (e estudos cohort e caso-controles de baixa qualidade)
5
Relato de caso individual, opinião de especialista sem abordagem crítica explícita, ou
baseada em fisiologia, pesquisa em bloco ou de princípios.
Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian
Haynes, Martin Dawes desde novembro de 1998 (Modificado pelo autor deste trabalho)
Estratégias de Busca
Uma busca sistemática na literatura foi feita usando o seguinte esquema. Resultados são
cumulativos em cada passo:
1- Bases de dados de Ensaios Controlados Randomizados em Medicina Hiperbárica
(DORCTIHM - www.hboevidence.com. Informa 144 relatos de 123 ensaios.
2- A base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Informa 1 meta-análise, 1
protocolo.
3- O Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados. Informa 2 relatos de 2
ensaios.
4- Busca no Medline (PubMed) usando os termos MeSH (NT:Medical Search –
busca médica) “oxigenação hiperbárica” E “pesquisas clínicas”. Informa 120
comunicações, 0 relatos novos.
5- Busca manual de jornais relevantes publicados desde 1965 (UHM, Jornal da
SPUMS, EUBS) (NT: UHM: Undersea & Hyperbaric Medicine – Medicina
Hiperbárica & Submarina; SPUMS: South Pacific Underwater Medical Society
- Sociedade Médica Subaquática do Pacífico Sul; EUBS: European Underwater
& Baromedical Society – Sociedade Européia de Baromedicina e Medicina
Subaquática), consensos (UHMS ASM, EUBS, ICHM) (NT: UHMS ASM:
Undersea & Hyperbaric Medical Society American Society of Medicine –
Sociedade Médica Hiperbárica e Submarina da Sociedade Americana de
Medicina; ICHM: International Congress of Hyperbaric Medicine – Congresso
Internacional de Medicina Hiperbárica) e cópias anteriores deste relatório.
Informa 5 relatos de 5 ensaios.
6- Revisão de citações nos relatos identificados acima. Informa 0 relatos novos.
146
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
O primeiro passo utiliza um banco de dados específico desenvolvido para o campo da
Medicina de Mergulho e Hiperbárica. Este banco de dados está disponível gratuitamente na
Internet e é acessível a partir do site da UHMS. Ele contém as citações e avaliações críticas,
curtas e formais de cada estudo incluindo o impacto clínico das intervenções testadas (164). Ele
é atualizado freqüentemente e inclui um fórum para discussões gerais e para a apresentação de
novas citações.
Avaliação Crítica dos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)
Alguns ECR são mais valiosos que outros. Identificar os mais valiosos depende de um
cuidado exame do relato do ensaio para identificar qualquer grave ameaça à validação interna ou
externa. [Validação interna: existem falhas na construção ou na execução deste ensaio que possa
reduzir a confiabilidade dos resultados? Validação externa: Existem elementos no paciente
estudado ou na execução da pesquisa que reduza nossa confiança de que os resultados possam
se aplicar ao nosso paciente?]. A tabela 2 resume as perguntas mais importantes que deveriam
ser respondidas em um estudo da mais alta qualidade metodológica. O uso de um roteiro deste
tipo é de grande valor para assegurar que todos os aspectos importantes do formato e da execução
da pesquisa foram considerados.
Conduzindo ECR
A tabela 2 identifica muito dos mais importantes aspectos de um ECR bem conduzido e
apropriadamente consistente. Ênfase deve ser dada a hipóteses consistentes relacionadas à
grandeza da amostra, em ocultar a distribuição dos pacientes do indivíduo encarregado de
relacioná-los no estudo, vendando ambos, avaliadores de resultados e pacientes, onde possível e
à análise estatística apropriada. Um protocolo detalhado deve ser escrito para estabelecer
claramente todas as regras para a condução do ECR incluindo informações sobre a procedência
e fundamentação para conduzir o ECR. É particularmente importante analisar todos os
participantes admitidos no ensaio, dentro do grupo no qual eles foram originariamente incluídos,
ao invés de basear-se no fato de terem ou não de fato recebido a terapia que está sendo estudada.
Isto é conhecido como “análise de intenção de tratamento”. Esta abordagem testa a aplicação
clínica de uma terapia, em vez de seu efeito no subgrupo de pacientes que irão se submeter a um
protocolo terapêutico (165,166). Uma análise secundária com base no tratamento recebido pode
ser realizada se houver uma mensagem importante a ser evidenciada concernente aos efeitos da
aceitação nos resultados terapêuticos.
Muitos, se não a maioria, dos ensaios em medicina hiperbárica, são pouco consistentes
para evidenciar diferenças clínicas importantes. Um número significativo é rotulado como
“estudos piloto” embora em muitos casos o estudo presumivelmente “definitivo” posterior ainda
não tenha sido materializado. Certamente é razoável conduzir ensaios clínicos preliminares não
comparativos, baseados em uma compreensão de princípios fisiológicos para determinar como
uma certa terapia pode impactar uma desordem específica.
147
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 2. Roteiro sugerido para avaliação de estudos randomizados em Medicina Hiperbárica
(desenvolvido a partir de material de ensino da Escola de Saúde Pública da Universidade de
Sidney).
Informação importante que
Problemas potenciais
Riscos para a validação
deveria estar no relato
relacionados
interna e externa do estudo
1.1 Qual a pergunta a ser
1.2 Esta pergunta é relevante
1.3 A pergunta está mesmo
respondida na pesquisa?
para a questão clínica?
relacionada a um problema
clínico?
2.1a Defina a população na
2.2a Os pacientes estudados
2.3a Posso aplicar os
qual os autores estão
representam minha
resultados aos meus
interessados. São os pacientes população?
pacientes?
estudados representativos
2.2 b A distribuição foi feita
2.3b Desvios possíveis se a
desta população
após uma decisão de inclusão distribuição não for ocultada.
2.1b Como exatamente os
no estudo?
2.3c Problemas relacionados
pacientes foram alocados nos 2.2 c Acompanhamento de
com o destino dos pacientes
grupos?
menos de 80% pode reduzir a não acompanhados.
2.1c Quantos chegaram ao
confiabilidade nos resultados. Afetariam os resultados?
final do acompanhamento?
3.1 O que está sendo
3.2 Há algum provável erro
3.3 Há alguma causa
estudado? (fator de estudo).
de dimensionamento (não
provavelmente importante de
Geralmente um regime de
constitui problema!)?
vício? Improvável se
O2HB. Como ele é
pudermos confiar que o
dimensionado?
projeto foi
realmente deslanchado como
preestabelecido
4.1 Quais são os dados
4.2 Algum dados evolutivo
4.3 Dados evolutivos
principais dados evolutivos?
importante esquecido? Algum esquecidos ou perdidos
(fatores evolutivos)
erro de avaliação?
reduzem a aplicabilidade do
estudo? A mensuração é
diferente nos 2 grupos?
5.1a Que fatores geradores de 5.2 a Algum fator gerador de 5.3 Quão provavelmente
dúvidas foram considerados? dúvidas esquecido?
podem as dúvidas serem uma
5.1b Como foram tratados?
fonte importante de vícios?
6.1a Foi definido algum
6.2a É razoável aceitar que os 6.3 O estudo é útil ou
ponto de avaliação do efeito? resultados não são fruto do
inconclusivo em responder a
(a real diferença entre os 2
acaso? Foi analisado pela
questão da pesquisa? Um
grupos)
intenção de tratar?
efeito clinicamente
6.1b Foram estabelecidos
6.2b As diferenças relatadas
significativo está dentro ou
intervalos de confiança? Se
têm valor significativo? O
fora dos 95% de
não é um estudo
tamanho da amostra foi
possibilidades?
estatisticamente significativo, suficiente para detectar uma
dá-se valor?
diferença clínica significante?
7.1 Quais as conclusões do
7.2 Os autores interpretaram
7.3 Os autores consideraram
autor?
corretamente os resultados?
as limitações do estudo em
suas conclusões?
À medida que novas informações referentes aos mecanismos fundamentais da O2HB são
esclarecidos, novas e antigas indicações de O2HB devem ser consideradas. Se um estudo
148
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
preliminar sugere eficácia terapêutica para a O2HB, então uma atenção especial deve ser dada às
conseqüências com um estudo piloto ou evoluir para uma pesquisa definitiva. Enquanto um
estudo piloto pode evitar a possibilidade de realizar um ECR completo sem uma esperança
realista de encontrar (ou eliminar) um benefício clinicamente útil, em algumas situações ele pode
consumir tempo e recursos suficientes para impedir o lançamento de um ECR. Nesta situação
pode ser mais útil desenvolver um ECR definitivo com análise provisória formal regular (análise
seqüencial).
Tabela 3. Publicações de ECR em Medicina de Mergulho e Hiperbárica
Área sob investigação (*indica relato de meta-análise)
Área Geral
Isquemias agudas
Audiovestibulares
Queimaduras
Intoxicação por Co
Medicina de mergulho
Radioterapia hiperbárica
Neurologia
Feridas difíceis
Oftalmologia
Fisiologia/Farmacologia
Radionecrose
Performance esportiva
Área específica
Lesões de esmagamento
Enxertos e retalhos
Isquemia miocárdica
Perda de audição e zumbido
Prevenção de barotrauma
Queimaduras térmicas
Tratamento*
Estudo eliminatório
Tratamento
Fisiologia
Cabeça e pescoço
Pélvica
Mais de um local
Paralisia cerebral
Trauma de crânio
Cefaléia
Esclerose múltipla*
AVE
Dificuldade de cognição
Paralisia de Bell
Diabética
Venosa
Glaucoma
Retinopatia diabética
Ceratoendoteliose
Fisiologia retiniana
Farmacocinética
Radicais livres
Respiratória
Oximetria transcutânea
Osteoradionecrose
Radionecrose de tecidos moles
Tratamento
Performance
149
Publicações (incluindo
resumos)
Relatos
“Trials”
1
1
1
1
5
5
8
7
1
1
3
3
10
6
2
1
2
2
2
2
14
8
18
8
4
3
3
1
4
3
4
4
17
12
2
2
1
1
1
1
9
6
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
4
4
2
1
1
1
2
2
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Miscelânea
Recuperação do exercício
Asfixia neonatal
Redução da ansiedade
Tonteiras da altitude
Quimioterapia
Reologia
Vasoconstricção
Efeito placebo
3
1
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
Baseado nos resultados preliminares e experimentais, um ECR completo deve ser
desenvolvido se persistem as possibilidades de um impacto clínico importante. Sem estudos
preliminares, a falta de informações pode levar à administração inapropriada de oxigênio
hiperbárico ou à não indicação de um tratamento potencialmente eficaz. De maneira importante,
se a O2HB se tornar o padrão aceito para uma desordem em particular sem o suporte de um ECR,
a possibilidade de no futuro conduzir-se um ensaio para esta “indicação” ficará comprometida.
O objetivo básico de um estudo preliminar é determinar se a O2HB muda a evolução da doença.
Se a história natural do evento patológico não é bem conhecida, interferências resultantes do
estudo podem ser difíceis de interpretar. O efeito placebo (167) e o efeito Hawthorne (168-170)
podem confundir as conclusões relacionadas a um dado tratamento.
Abrangência da amostra
As características do projeto de um ECR em escala plena dependem de dados obtidos de
investigações e experiência clínica prévias. Em geral, a definição do tamanho da amostra exige
uma acurada estimativa da diferença mínima clinicamente significativa entre os grupos, a razão
mínima nos ramos placebo e padrão contra os quais será testada a O2HB, os erros aceitáveis para
os investigadores [tradicionalmente a maioria dos investigadores aceita uma margem de
01h20min que eles interpretam como diferença verdadeira quando se tratar de evento ocasional
(P=0.05) e aceitam uma chance de 4:1 de encontrar uma diferença se ela existir de fato (potencia
de 80%)]. Não é raro que amostras com amplitudes aceitáveis sejam tão grandes que somente
um estudo cooperativo multi institucional possa fornecer o suficiente número de pacientes para
o estudo dentro de limites de tempo aceitáveis.
Distribuição dissimulada e ocultação
Sempre que possível, bons estudos mascaram nos três grupos distintos a real natureza da
terapia que cada indivíduo recebe durante o curso da pesquisa. “Dissimulação da distribuição”
significa que o responsável pela admissão de pacientes na pesquisa não pode prever em que grupo
cada sujeito do estudo em particular será admitido. Exemplos de falha em dissimular a
distribuição seriam entrada seqüencial em um ensaio (pseudo-randomização) e ter o mesmo
indivíduo encarregado da randomização e ao mesmo tempo da eleição dos pacientes para o
estudo. “Duplo-cego” normalmente refere-se a ocultar do paciente em que grupo ele se encontra
bem como também da equipe responsável pela avaliação da evolução.
150
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
No contexto da Oxigenoterapia hiperbárica, ocultar usualmente inclui acrescentar algum
tratamento placebo. Há pelo menos três métodos comuns de fornecer uma sessão de tratamento
placebo em medicina hiperbárica: 1) pressurização mínima da câmara com o paciente ventilando
ar para simular a experiência da O2HB. 2) Pressurização breve, seguida
de retorno a 1 atmosfera absoluta (ar ou oxigênio a 100%) por todo o período de tratamento
seguida de uma segunda recompressão rápida para simular a descompressão no final do período
e 3) Pressurização hiperbárica com o paciente ventilando uma fração reduzida de oxigênio com
o intuito de atingir nessa condição hiperbárica a mesma pressão alveolar de oxigênio que o
paciente teria se ventilando ar normobárico. Cada método tem vantagens e desvantagens, de
forma alguma relacionadas com a questão clínica sendo pesquisada ou com o suposto mecanismo
de ação no grupo da O2HB. É muito importante que os pacientes-controle minimamente
pressurizados sejam incapazes de identificar sua localização. No terceiro grupo há o controle da
tensão alveolar de oxigênio, mas também a introdução de variáveis potencialmente geradoras de
dúvidas, por exemplo, maior pressão parcial sanguínea e tissular de nitrogênio com um risco
conseqüentemente maior de doença descompressiva. Em pelo menos 1 trabalho foi demonstrado
que o método de pressurização mínima com o paciente desconhecendo sua situação funciona
adequadamente (171).
Análise Estatística
Pesquisadores devem ser fortemente alertados para buscar o aconselhamento de um
estatístico clínico nos estágios de planejamento de qualquer pesquisa. Isto vai, não só fornecer
orientação no cálculo da amplitude da amostra e nos testes estatísticos apropriados a serem
empregados, mas também no exercício de clara e especificamente definir o protocolo de
pesquisa, o que será de grande valor no processamento eficiente e bem sucedido do trabalho.
Auxílio geral e aconselhamento
Os Padrões Consolidados de Comunicações de Pesquisas (Consolidated Standards of
Reporting Trials) (CONSORT) (172) é um método valioso que pode ajudar no projeto do estudo,
auxiliar os autores a preparar manuscritos e fornecer assistência aos revisores para o exame
crítico dos resultados. O Jornal da Associação Médica Americana (JAMA), por exemplo, exige
que os manuscritos de ECR submetidos à avaliação para publicação incluam todas as
informações no formulário do CONSORT. A declaração de apresentação, esquema de
funcionamento e formulário oficial do CONSORT estão disponíveis na página eletrônica do
JAMA (http://www.jama-assn.org).
Esta seção do Relatório do Comitê versou apenas resumidamente sobre poucas questões
referentes à condução de um rigoroso Ensaio Clínico Randomizado. Aos interessados sugerimos
buscar mais informações sobre o desenvolvimento de ECR (165-175).
151
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
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Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
15. EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES
James Clarck, M.D., PhD.
16
Fundamentos
O barotrauma de orelha média é o efeito colateral mais comum do tratamento
com O2HB (1,2). Uma revisão de 1.446 pacientes com 31.599 exposições ao oxigênio
hiperbárico mostrou uma incidência de aproximadamente 2%. É evitável na maioria dos
pacientes que aprendem a técnica de auto insuflação (NT: manobra de Valsalva) ou por
meio de uma timpanostomia com tubo de ventilação, nos pacientes incapazes de auto
inflar o compartimento da orelha média. Um estudo prospectivo em pacientes tratados
com O2HB
demonstrou que muitos pacientes desenvolve otite média serosa durante o tratamento.
Uma história de disfunção da trompa de Eustáquio é preditiva de otite média serosa (3).
Foi demonstrado com que a pseudoefedrina é eficaz em prevenir a barotite média, em um
estudo clínico controlado, duplo-cego e randomizado com mergulhadores (4).A
hydroclorooximetazolina nasal tópica foi ineficaz em prevenir o barotrauma de orelha
média durante a terapia com oxigênio hiperbárico (5).
Barotrauma de seios cranianos é visto menos freqüentemente que o barotrauma
de orelha média (1). Esta segunda mais freqüente complicação em câmaras hiperbáricas
ocorre geralmente em pacientes com infecções do trato respiratório proximal ou com rinite
alérgica.Usualmente um programa com descongestionante nasal em spray,
antihistamínicos e/ou spray nasal de corticoesteróides imediatamente antes da compressão
permite o prosseguimento do tratamento.
A otite serosa foi documentada em pacientes recebendo O2HB(3). Apesar de
antes atribuída à redução da pressão da orelha média pela absorção do oxigênio, há
evidências que sugerem que a O2HB pode causar um transtorno reversível no arco reflexo
de um quimioreceptor que tem a função de regular a aeração do ouvido médio (6).
A claustrofobia, que parece estar presente em 2% da população geral, pode causar
graus variados de ansiedade pelo confinamento, mesmo em uma câmara multipaciente.
Ocasionalmente, sedação suave é necessária para que estes indivíduos continuem a
receber oxigenoterapia hiperbárica diária (1).
Miopia progressiva foi observada em alguns pacientes submetidos a períodos
prolongados de O2HB (7-10). Apesar de que o mecanismo exato permaneça obscuro,
parece ter uma origem lenticular (8) e geralmente é completamente revertido depois de
alguns dias a algumas semanas após o último tratamento (7,9). Lyne (9) estudou 26
pacientes submetidos a O2HB por mais de 1 mês. Suas idades variavam de 36 a 80 anos e
4 eram diabéticos. Os tratamentos foram em 2.5 atm abs (NT. Atmosferas absolutas) com
30 minutos de compressão ventilando oxigênio, 60 minutos com oxigênio a 2.5 atm abs e
30 minutos de descompressão respirando oxigênio. A duração da série terapêutica variou
de 4 a 52 semanas. Estudos pré-tratamentos e acompanhamentos mensais da evolução
posterior incluíram refração com e sem cicloplegia, ceratometria, tonometria, exame de
fundo de olho e medida do comprimento axial por ultra-sonografia. Dezoito dos 26
pacientes, incluindo todos os 4 diabéticos desenvolveram miopia oscilando de 0.5 a 5.5
16
Professor Clínico Associado de Medicina Ambiental e Farmacologia doInstituto para Medicina
Ambiental da Universidade da PensilvâniaFiladélfia, Pensilvânia, EUA.
163
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
dioptrias. Após a conclusão dos tratamentos com O2HB a reversão da miopia foi
geralmente rápida pelas primeiras semanas e depois continuou mais lentamente por
períodos que variaram de várias semanas a até 1 ano. Nenhum outro efeito ocular foi
encontrado. Especificamente, não houve qualquer alteração em fundo de olho. Nenhum
paciente que iniciou o tratamento com cristalino transparente desenvolveu qualquer
opacidade. Naqueles pacientes com alguma redução da transparência no início do
tratamento, estas opacificações não progrediram durante a terapia. Nenhuma outra
alteração foi encontrada durante o período de acompanhamento posterior de 6 meses a 2
anos. Lyne (9) sugeriu que a mudança na refração seria devido a um aumento do índice
de refração das lentes.
Vinte e cinco pacientes que receberam tratamentos extremamente prolongados
consistindo em 150 a 180 exposições em regime de 1 vez ao dia, a 2.5 atm abs, 7dias por
semana, foram estudados na Suécia (10). Todos os pacientes exceto 1, apresentaram
alterações refrativas para miopia. De 15 pacientes com núcleo do cristalino limpo antes
do tratamento, 7 desenvolveram catarata bem definida. A maior precocidade com que
uma alteração lenticular ocorreu foi com 150 tratamentos em 4 meses. 3 dos 15,
desenvolveram turvação nuclear com 150-200 sessões; 11 desenvolveram estas alterações
após 200 a 850 tratamentos por 8 a 19 meses e em 1 paciente nenhuma alteração lenticular
foi observada. As cataratas nucleares não são reversíveis após a interrupção destas séries
terapêuticas extremamente longas.
No que parece ser uma exceção na observação geral de que novas cataratas
ocorrem apenas em séries extremamente longas de tratamentos com oxigênio hiperbárico,
o desenvolvimento precoce de catarata em uma mulher de 49 anos com apenas 48 sessões
em um período de 11 semanas foi reportado. Cada sessão consistiu na ventilação de O 2 a
2.5 atm abs por 90 minutos com 2 períodos de intervalo de 5 minutos ventilando ar. A
formação bilateral de catarata foi associada a miopia que evoluiu progressivamente por 4
meses após o final do tratamento e se estabilizou em 3.25 dioptrias. A catarata e a miopia
persistiram pelo menos até o último acompanhamento de controle aos 11 meses após a
terapia. Apesar de a paciente não ser diabética nem ter tomado corticoesteróides, sua rara
susceptibilidade para a formação de catarata levanta a possibilidade de um fator
predisponente não detectado.
Os relatórios acima publicados (7-10), assim como a extensa experiência clínica
nos maiores centros hiperbáricos indicam que, com uma possível exceção ate hoje (11),
novas cataratas não se desenvolvem dentro de séries de 20-50 sessões de O2HB,
comumente utilizadas nos Estados Unidos. Mesmo quando ocorre miopia progressiva
durante uma série de tratamentos com O2HB, as alterações da acuidade visual quase
sempre revertem completamente quando o número de tratamentos não excede 100.
Entretanto, estender uma série além de 100 tratamentos está associado a um risco
crescente de alterações refrativas irreversíveis ou ao desenvolvimento de novas cataratas.
Os pacientes deveriam receber essa informação como parte de seus
consentimentos informados para O2HB. Uma avaliação oftalmológica basal é sugerida,
para estabelecer a preexistência de opacidade lenticular nos pacientes de risco (acima de
50 anos, diabéticos, submetidos a terapia de radiação de cabeça e pescoço e em uso de
corticoesteróides sistêmicos). Os resultados de estudos recentes são consistentes com a
possibilidade de que a incidência de miopia possa ser maior para a O2HB a 2.4 atm abs do
que a 2.0 atm abs (12,13). É também provável, apesar de ainda não demonstrado, que a
PO2 lenticular seja mais alta quando o olho é diretamente exposto ao oxigênio a 100% ,
como ocorre quando o paciente usa um capacete de O2 ou em uma câmara monopaciente
164
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
do que quando o oxigênio é administrado via máscara facial em um ambiente de ar
comprimido.
Outros efeitos reversíveis da hiperóxia na função visual do homem incluem a
contração da visão periférica (14,15) e a redução da resposta elétrica das células gliais
retinianas a um facho de luz (16). Estes efeitos só ocorrem em combinações de duraçãopressão de oxigênio que grandemente excedem todos os mais agressivos modelos atuais
de aplicação de O2HB. Exceções a esta regra geral incluem o desenvolvimento de
fibroplasia retrolental conseqüente à exposição da retina prematura a níveis relativamente
baixos de hiperóxia (17), e uma perda de visão reversível durante uma exposição
relativamente breve ao oxigênio em um indivíduo que tinha uma história prévia de neurite
retrobulbar (18).
As manifestações pulmonares e neurológicas de intoxicação pelo oxigênio são
freqüentemente citadas como maiores preocupações. Os limites de tolerância do oxigênio
que impedem estas manifestações estão bem definidas para as exposições contínuas no
homem normal (19,20). Sintomas pulmonares não são produzidos por exposições diárias
ao oxigênio a 2.0 ou 2.4 atm abs por 120 ou 90 minutos respectivamente. Pacientes com
função pulmonar normal (21) e pacientes com significativa disfunção pulmonar (síndrome
da angústia respiratória do adulto) (22) tratados com oxigênio hiperbárico não
demonstraram alterações na eficiência dos gases pulmonares (pré e pós O2HB a razão
arterial/alveolar não se alterou). Entretanto é possível que efeitos cumulativos de
toxicidade pulmonar pelo oxigênio sejam produzidos por exposições diárias repetidas
mesmo quando exposições individuais não apresentem influencias detectáveis na função
pulmonar. Estatisticamente significantes, porém quantitativamente pequenas alterações
na função expiratória foram medidas em um grupo de 20 pacientes após 2-3 semanas de
ventilação de oxigênio a 2.4 atm abs por 90 minutos cada dia (23). Estas alterações não
foram associadas com sintomas pulmonares ou limitações funcionais. Mensurações
similares da função pulmonar em intervalos semanais por um período de 6 semanas, não
detectaram alterações significativas em um outro grupo de 18 pacientes que ventilaram
oxigênio por 90 minutos a 2.4 atm abs por um total de 30 sessões (24). O grupo anterior
de pacientes (23) tinha pulmões normais e foram tratados por 21 dias consecutivos
enquanto o grupo posterior (24) tinha um comprometimento preexistente na capacidade
de difusão do monóxido de carbono e foram tratados por 5 dias a cada semana. Novas
avaliações são necessárias para investigar a ocorrência possível de efeitos cumulativos
durante períodos de tratamento multisemanais.
O barotrauma pulmonar durante a descompressão pode raramente ocorrer (2527). Pacientes com obstrução de vias aéreas estão provavelmente sob risco maior de
barotrauma pulmonar durante a descompressão. Considerável aprisionamento de ar e uma
história de pneumotórax espontâneo são também razões para preocupação e impõe uma
análise cuidadosa do benefício potencial do oxigênio hiperbárico versus o risco associado.
Estimativas anteriores da incidência de convulsões durante exposições
terapêuticas de oxigênio a 2.0-3.0 atm abs reportaram uma razão de 1: 10.000 tratamentos
ou 0,01% (1,2,28). Levantamentos mais recentes que incluem um total de 9.957 pacientes
de 3 instituições diferentes (29-31) indicaram uma incidência combinada de cerca de 0.03
% para um protocolo terapêutico consistindo em 3 períodos de 30 minutos de ventilação
com oxigênio a 2.4-2.5 atm abs. O oxigênio foi administrado por capacete nas pesquisas
recentes enquanto que nas mais antigas foram empregadas uma variedade de sistemas de
administração, nem sempre especificados. As possíveis razões para as diferenças
observadas na incidência de convulsões incluem o potencial de acumulação de CO2 nos
165
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
capacetes e vazamentos de ar não detectados devido a máscaras faciais mal acopladas.
Dentre 900 pacientes que receberam O2HB para tratamento de envenenamento
por monóxido de carbono, 16 ou 1.8% tiveram convulsões (32). A incidência de
convulsões para diferentes pressões de oxigênio variou de 0.3% a 2.4 atm abs (N=300) a
2.5% a 2.8-3.0 atm abs (N=600). Mesmo quando convulsões por oxigênio ocorrem não
há efeitos residuais se traumas mecânicos forem evitados.
A Escola de Medicina Aeroespacial da Força Aérea dos Estados Unidos realizou
um prolongado estudo de acompanhamento de 563 pacientes cada um dos quais teve
acima de 20 sessões de O2HB com oxigênio a 2.4 atm abs, por 90 minutos, diariamente
(1). O acompanhamento foi feito por um período de 6 meses a 8 anos. Nenhum efeito
crônico ou tardio devido a O2HB foi observado. Cataratas ocorreram em apenas 2
pacientes (um diabético mal controlado e um homem de 67 anos com altas doses de
corticoesteróides).
Foi demonstrado recentemente que pacientes pediátricos em condições críticas
podem receber O2HB com segurança em uma câmara multipaciente, com pessoal
experiente usando as precauções adequadas (33). Um grupo de 32 crianças, com idades
oscilando entre 3 dias a 11 anos, foram ventilados mecanicamente enquanto recebiam
O2HB para o tratamento de infecções necrotizantes (N=21), envenenamento por
monóxido de carbono (N=9) ou embolia aérea arterial iatrogênica (N=2).
As
complicações incluíram
hipotensão (63%), broncoespasmo (34%), hemotímpano (13%) e hipóxia progressiva
(6%). Uma criança foi extubada acidentalmente durante o transporte.
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