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OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR
PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA
UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?
Cyntia Viana
Coordenadora médica do Programa de Reabilitação Pulmonar do
Hospital de Messejana (Ce)
Hipoxemia e DPOC: Fisiopatologia
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Hipoxemia
Alteração da relação
ventilação/Perfusão
•
•
•
•
•
Altera estrutura da vasculatura pulmonar
mediadores inflamatórios: perda de peso
Declínio da função mitocondrial
Glicólise anaeróbica : lactato
Alterações deletérias nas funções teciduais:
comprometimento da função motora,
neurocognitiva
• da secreção de eritropoietina: Policitemia
HIPÓXIA TECIDUAL
Hipoxemia
e
DPOC
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VASOCONSTRICÇÃO PULMONAR/
MUSCULARIZAÇÃO DA CAMADA ÍNTIMA DAS
ARTÉRIAS PULMOARES
AUMENTO DA ESTIMULAÇÃO DOS
QUIMIORECEPTORES NO CORPO CAROTÍDEO
AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL
PULMONAR
COR PULMONALE
AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
EXERCÍCIO- METABOLISMO
ANAERÓBICO(LACTATO) – ACIDOSE
AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
ALTERAÇÃO DAS FIBRAS MUSCULARES
MIOPATIA
REDUÇÃO DA
CAPACIDADE
AO EXERCÍCIO
QUEDA NO
TEMPO TOTAL
E QUALIDADE
DO SONO POR
DESSATURAÇÃO
NOTURNA
ALTERAÇÕES
COGNITIVAS
PIORA DA
QUALIDADE DE
VIDA
SENSAÇÃO DE DISPNÉIA
SENSAÇÃO DE DISPNÉIA AO EXERÍCIO
BAIXA CAPACIDADE AO EXERCÍCIO
QUEDA NA
SOBREVIDA
SAD – Hospital de Messejana(2008)
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*
*Cerca de 34% apresentam Cor Pulmonale pelo ecocardiograma à admissão
Oxigenoterapia : Sobrevida
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Determinar o efeito da oxigenoterapia domiciliar na sobrevida de pacientes com DPOC e hipoxemia
Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)
Cranston JM, Cochrane - 2009
 Estudos controlados/randomizados em adultos com DPOC e hipoxemia,
comparando oxigenoterapia domiciliar com grupo controle, até 2007
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronicobstructive
lung disease (NOTT 1980, Timms 1985).
Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale
complicating chronic bronchitis and emphysema (MRC 1981).
Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with COPD with
moderate
hypoxaemia (Gorecka 1997).
Oxigenoterapia : Sobrevida
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NOTT 1980 (Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung
disease) Ann Intern Med - 01-SEP-1980
- PaO2 <=55 mm Hg ou PaO2 <=59 mais um dos critérios (edema, hematócrito>= 55%, ECG com
alterações sugerindo Cor Pulmonale).
- 101 receberam oxigênio contínuo(17h/d)e 102 oxigênio noturno ( 12h) - 1-4l/m
Oxigenoterapia : Sobrevida
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MRC 1981(Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale
complicating chronic bronchitis and emphysema)
- Idade média de 56a, FEV1 <1.2 L,PaO2 entre 40 -60 mm Hg . 1 ou mais episódios de falência
cardiaca com edema
- 42 pac. Grupo oxigênio >15hs/d(2l/m) e 45 pac. Grupo controle sem oxigênio
Oxigenoterapia : Sobrevida
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Oxigenoterapia : Sobrevida
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Gorecka 1997(Effect of long-termoxygen therapy on survival in patients with COPD with
moderate hypoxaemia).
- 135 pac. com moderada hipoxemia( PaO2 = 56-65 mm Hg)
- 13.5±4.4h de uso de oxigênio
Oxigenoterapia : Sobrevida
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Oxigenoterapia
:
Sobrevida
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CONCLUSÕES:
 Oxigenoterapia prolongada melhora a sobrevida em um
grupo selecionado de pacientes com DPOC e hipoxemia
grave, mas não em pacientes hipoxemia leve ou
moderada.
Oxigenoterapia : Qualidade de vida
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 O impacto negativo da DPOC com hipoxemia na QV é bastante importante




Quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease: correlation with lung and muscle function.
Monsó E, et al. Respir Med 1998; 92:221–227
Quality of life and its predictors in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Prigatano GP, Arch Intern Med 1984; 144:1613–1619
Effects of long-term oxygen therapy on neuropsychiatric function and quality of life.
Wedzicha JA. Respir Care 2000; 45:119–124
Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease.
McSweeny J, et al. Arch Intern Med 1982; 142:473–478
 Queda da QV é multifatorial: Redução da capacidade física, alterações no
sono, distúrbios emocionais, internações - uso da oxigenoterapia?
- Sistema utilizado de liberação de oxigênio
 A Qualidade de vida não foi objetivo primário nos trabalhos principais
(NOTT, MRC).
 Dificuldade de usar estudos placebo-controlado
Oxigenoterapia
:
Qualidade
de
vida
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Long-term oxygen therapy improves health-related quality of life.
Eaton T - Respir Med - 01-APR-2004; 98(4): 285-93
38 pac. do grupo 02 em concentrador no mínimo 15h/d
25 pac. no grupo controle : tratamento convencional
CRQ, questionário genérico
- Significante melhora na QV em 2 e 6 meses no grupo que usou 02.
- Progressiva piora da QV no grupo controle
Não melhora da QV
Melhora da QV
Psychosocial effects of
continuous
oxygentherapy in
hypoxaemic chronic
obstructive pulmonary
disease patients.
Lahdensuo A,
Does long term oxygen
therapy affect quality
of life in patients with
chronic obstructive
pulmonary disease and
severe hypoxaemia?
Okubadejo AA,
Eur Respir J 1989
Eur Respir J 1996
Evaluation of HealthRelated Quality of Life
in Low-Income Patients
With COPD Receiving
Long-term Oxygen
Therapy
Claudia Ferreira, et al.
CHEST 2003
Effects of long-term
oxygen therapy on
quality of life and
survival in chronic
airflow limitation.
Crockett AJ, Arch
Chest Dis 1999
Domiciliary liquid
oxygen versus
concentrator
treatment in chronic
hypoxaemia: a costutility analysis.
Andersson A, et al.
Eur Respir J 1998
Oxigenoterapia : Qualidade de Vida
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CONCLUSÕES:
 A QV é um importante parâmetro para pacientes DPOC grave e sintomática
com hipoxemia
 A evidência que oxigenoterapia prolongada seja benéfica na QV desses
pacientes ainda precisa ser melhor definida
 Melhora cognição, aumenta a capacidade ao exercício
Oxigenoterapia : Sono
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 Até 25% de pac. com DPOC têm hipoventilação no sono REM e
dessaturação noturna a despeito de PaO2 >60 mmHg(Fletcher EC, Chest 1987)
 Dessaturação noturna pode levar ao desenvolvimento de hipertensão
pulmonar (Levi-Valensi P, Eur Respir J.)
 Tem sido sugerido que a oxigenoterapia durante o sono:
- Pode prevenir a hipoxemia noturna e possivelmente o desenvolvimento
de hipertensão pulmonar
- Melhora a continuidade e qualidade do sono em pacientes que
apresentam dessaturação (Calverley PM,Am Rev Respir Dis 1982)
Oxigenoterapia : Sono
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Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and
impact on quality of life and sleep. C A Lewis1, Thorax 2009
- Média do VEF1 de 37,2%, Sa02 de menor que 95%. Pa02 > 60mmHg
- Aplicados CRQ e SF-36 e questionários para avaliar qualidade de sono e
função diurna
- Dessaturação noturna não foi associada com queda na QV, qualidade de
sono ou funções diurnas.
Oxigenoterapia : Sono
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A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in
patients with COPD and a daytime PaO2 above 60 mm Hg ,
FletcherAmerican Review of Respiratory Disease 1992
38pac. PaO2 > 60 mmHg durante o dia
- Objetivos: Mortalidade, parâmetros fisiológicos (VEF1 ,CVF, PAP ) – acompanhados por 36m
- Conclusões:
Não houve diferença de mortalidade ou de qualquer dos parâmetros fisiológicos nos dois
grupos após 36m
A randomised trial of nocturnal oxygen therapy in COPD patients
Chaouat et al, European Respiratory Journal 1999
-76 Pacientes com hipoxemia leve a moderada durante o dia, dessaturação importante noturna.
- Conclusões:
Não houve diferença na mortalidade
Oxigenoterapia noturna não retardou a necessidade do uso de oxigênio contínuo
Não houve diferença significativa em parâmetros hemodinâmicos (02 anos)
Oxigenoterapia : sono
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Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)
Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH Cochrane - 2009
Oxigenoterapia : Sono
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CONCLUSÕES:
 Pacientes DPOC normoxêmicos ou com hipoxemia leve a
moderada que apresentam dessaturação noturna provavelmente
devem utilizar oxigenoterapia se apresentarem sinais e sintomas
relacionados : policitemia ,evidência de hipertensão pulmonar,
arritmias noturnas.
Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease .
Victor Kim1, Joshua O. Benditt2, Robert A. Wise3, and Amir Sharafkhaneh4. ATS 2008
Oxigenoterapia : Exercício
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AJCCM176; 343-9, 2007
• N=27 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas
normoxêmicos em repouso
• Placebo-controlado
• Uso quando ativo(média de 3.5 hrs)
• CRQ, SGRQ, teste de caminhada de cinco minutos em casa
• Não houve resposta estatisticamente significante em nehum dos
grupos para o CRQ ou para SGRQ, houve aumento da distância
caminhada para grupo oxigênio
Oxigenoterapia : Exercício
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Exertional oxygen of limited benefit in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and mild hypoxemia. - McDonald CF - Am J Respir Crit Care Med - 01-NOV-1995
• N=26 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas
normoxêmicos em repouso
• Placebo-controlado
• Não houve diferença na QV entre os grupos.
• Pequeno aumento na distância caminhada no TC6M, sem alterar
BORG.
Patterns of Domestic Activity and Ambulatory Oxygen Usage in COPD.
Mike D.L. Morgan, MD
Sally J. Singh, PhD – CHEST 2008
20 pac.,idade 73.4 a, FEV1= 1.0 L
• Dessaturação durante o exercício
• 8 semanas ( 4 semanas de cilindro de oxigênio e 4semanas de placebo)
• Diario de AVD, monitor de atividade física, CRQ, SF36 foram mensuradas antes e após cada intervenção
• Não houve diferenças entre os grupos para QV ou AVD
•
Oxigenoterapia : Exercício
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CONCLUSÃO:
 Oxigenoterapia durante exercício ou AVD domiciliar mesmo
para pacientes que dessaturam, mas que não têm critérios para
oxigenoterapia prolongada, não retardou o tempo de usar
oxigenoterapia prolongada
 Aumenta a capacidade ao exercício e talvez a QV
Long-term Oxygen Treatment in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: Recommendations for Future Research
An NHLBI Workshop Report Amer Journal Critical Care Med 2006; 174
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Suplementação de oxigênio durante o exercício (alta prioridade)
Suplementação de oxigênio contínua em pacientes com hipoxemia
moderada (alta prioridade)
Suplementação de oxigênio durante dessaturação noturna isolada
(alta prioridade)
Detalhar e individualizar prescrições de oxigenoterapia contínua
(alta prioridade)
Oxigenoterapia : Por que não usar?
Supplementary oxygen in healthy subjects and those with COPD increases
oxidative stress and airway inflammation . G E Carpagnano,Thorax 2004
- Suplementar oxigênio por curto período ( 1 hora) pode aumentar o estresse oxidativo por
produzir hiperóxia em pacientes com DPOC sem hipoxemia grave.
Effect of oxygen on breath markers of oxidative stress. M. Phillips et al, Eur Respir J 2003
- Marcadores inflamatórios de estresse oxidativo foram aumentados em
concentrado exalado de sujeitos não hipoxêmicos que repiraram oxigênio a 28%
por 30m.
Predictors of Mortality in Patients with Emphysema andSevere Airflow
Obstruction. Fernando J. Martinez, NETT Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 2006
- A mortalidade foi associada com: Maior idade(>70a); suplementação de oxigênio;
baixa hemoglobina, aumento do volume residual; baixa DLCO%; menor
performance no teste de esforço cardiopulmonar; BODE .
Oxigenoterapia – Indicações
Gerais
• PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88%
• PaO2 = 56 a 59 mmHg ou SaO2 = 89%
• Sinais de cor pulmonale no ECG
• Edema devido a insuficiência cardíaca congestiva
• Htc > 56%
Sono
• PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88%, com evidência de cor pulmonale,
eritrocitose, ou outro distúrbio físico ou mental atribuído a hipoxemia
• Queda da PaO2 > 10 mmHg ou da SaO2 > 5% durante o sono, com
sintomas de hipoxemia
Exercício
• PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88% durante o exercício
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
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 Paciente estável
 Tratamento farmacológico otimizado
 Gasometria realizada em laboratório confiável
 Coleta com paciente respirando ar ambiente por 20
minutos
 2 gasometrias demonstrando hipoxemia
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
Como prescrever oxigênio?
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Conhecer bem o seu paciente, suas necessidades e suas opiniões para determinar o
equipamento adequado
 Menor fluxo para manter PaO2 > 60 mmHg e SaO2 > 90%
 Ajustar fluxo em repouso, durante exercícios e sono
 Avaliação inicial com coleta de gasometria arterial
 Monitorização com oximetria de pulso
 Reavaliar:
-
-
Checar no período de três meses, quando a terapêutica for iniciada no hospital ou
com paciente instável
Revisar prescrição periodicamente (a cada seis meses).
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
AJUSTE DURANTE
EXERCÍCIOS
AJUSTE DURANTE SONO
AJUSTE DURANTE VIAGENS AÉREAS
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 Aumento de 01L/min
acima do fluxo basal
 Simulação das atividades
da vida diária
Aumento de 01L/min
acima do fluxo basal
 Pacientes em
Oximetria noturna
Aumentar 1 a 2 l/min
oxigenoterapia :
Pacientes sem
oxigenoterapia :
 Teste de caminhada de
seis minutos
PaO2 < 70 mmHg – 3 l/min
PaO2 > 70 mmHg – Não
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
MODOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO DOMICILIAR
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Concentrador de oxigênio
Cilindro de gás comprimido
Oxigênio líquido
l
portáti
Vantagens
Fornece o maior fluxo
Custo moderado
Ampla disponibilidade
Baixa manutenção
Pequenos cilindros
disponíveis para viagem
Desvantagens
Muito pesado
Recarregamento difícil e
frequente
Deve ser seguro para prevenir
acidentes
Vantagens
Baixo custo
Boa disponibilidade
Fácil de usar
Desvantagens
Fluxos disponíveis
limitados
Pesado
Pouca portabilidade
Requer manutenção
regular
Vantagens
Fornece fluxo moderado
Leve
Excelente portabilidade
Fácil recarregamento
Desvantagens
Alto custo
Requer manutenção
frequente
Risco de queimaduras
térmicas
Desperdício de oxigênio não
utilizado devido a escape de
pressão
Disponibilidade limitada
Long-term Oxygen Therapy at Home*
Compliance With Medical Prescription and Effective
Use of Therapy
Jean-Louis Pepin et cols, Chest 1996;109;1144-1150
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Fatores associados com uso efetivo:
Prescrição médica com orientação para
uso por mais de 15h/d
Educação dos pacientes por profissionais
de saúde
Cessação do tabagismo
Uso em todas as situações domésticas
Ausência de efeitos adversos
• 930 pacientes com DPOC em oxigenoterapia
domiciliar
• Duração média 14,5h de uso diário de oxigênio
• 45% dos pacientes utilizavam oxigênio por mais de
15h/d
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OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR
PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA
UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
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 Oxigênio suplementar é um tratamento para hipoxemia
(pode melhorar a dispnéia, mas não é indicação formal)
 Ter um claro objetivo terapêutico ao prescrever:
– Melhorar a sobrevida
– Aliviar dispnéia associada com hipoxemia
– Melhorar QV?
 Prescrição de oxigênio:
– Avaliar a necessidade individual do paciente
– Escolher a melhor forma de dispensar o oxigênio
 A necessidade de oxigênio pode alterar com o tempo