FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS
GRUPO DE TRABALHO 4
Contratualização Interna (USF e UCSP)
I. Introdução Geral1
1. A contratualização é hoje uma peça fundamental para a melhor gestão em
saúde. A nível macro, porque contribui para gerar melhor acesso, eficiência,
efectividade e satisfação com o sistema, entendido como um todo. Ao nível micro,
porque legitima a auto-organização e a prática duma gestão por objectivos. E,
também, a demonstração de resultados, a ambos os níveis.
2. Nos CSP, e tomamdo os hospitais como comparação, a contratualização deu
um
salto
ao avançar de meros indicadores económicos e
de produção (que nem sequer produtividade) para indicadores de acesso,
efectividade, satisfação e eficiência.
3. Ponto da Situação:
3.1. Quatro áreas: acessibilidade; desempenho; satisfação e eficiência.
3.1.1. Acessibilidade: necessidade de se introduzirem outros indicadores,
como por ex.º a taxa de cobertura a 3 anos.
3.1.2. Desempenho: Programas de Vigilância em Saúde Infantil (SI) até
aos 2 anos, de Planeamento Familiar (PF), de Saúde Materna (SM), de
Hipertensão Arterial (HTA), de Diabetes (DM) e de Rastreio Cancro da
Mama e do Colo do Útero são manifestamente pouco representativos da
globalidade de cuidados da MGF e de uma USF.
Prtoblemas:
- Incentivo à prática de uma Medicina Baseada em Indicadores em vez de
uma Medicina Centrada nos Doentes.
- Fraca evidência científica de alguns indicadores, utilidade muito
discutível de outros, bem como dificuldade em medir ganhos em saúde,
podem originar excessos de intervenção, nomeadamente medicalização,
consumismo e iatrogenia.
- Medição de dados de processo (e alguns resultados intermédios) em vez
de ganhos em saúde.
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António Rodrigues, Médico de Família, CS de Celas, Coimbra
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3.1.3. Satisfação: nunca foi contratualizada e só em 2008 é que
aconteceu a respectiva avaliação.
3.1.4 Eficiência: o valor por utilizador cria enormes discrepâncias. Seria
importante introduzir outros indicadores, como por exemplo valor global
da despesa com MCDT e medicamentos, custo por diabético, hipertenso,
etc.
3.2. Valor das metas: é de esperar que metas muito elevadas, quase utópicas,
condicionem a concentração de esforços (focalização) de forma a obter
resultados/ incentivos.
- Como se definem?
- Os profissionais da USF foram envolvidos?
- Foram consideradas eventuais consequências perversas para os doentes,
decorrentes da focalização e afunilamento?
4. O que a contratualização deve ser, sete princípios gerais:
4.1. Transparente
emitir relatórios periódicos e pugnar por cartas de
compromisso publicamente acessíveis.
4.2. Acessível
d
contratualizados.
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4.3. Pedagógica
saber utilizar e demonstrar boas-práticas de negociação.
4.4. Aberta aceitar/enquadrar/integrar as diferenças e os acidentes de percurso,
se imponderáveis.
4.5. Presente
"
4.6. Auditável
assegurar o acompanhamento de proximidade das unidades
.
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é o retorno à transparência.
4.7. Mas, simultaneamente, deve ser exigente!
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II. Diagnóstico: PROBLEMAS DETETADOS
1. DC/ACeS: Riscos da anulação da negociação em processos de contratualização, da
falta de transparência, da falta de abertura por parte de alguns Departamentos de
Contratualização (DC).
aído no ardil de
intervir em aspectos marginais à contratualização (pareceres sobre a concessão de horas
extraordinárias em situações de ausência prolongada de profissionais, problemas
decorrentes da modalidade contratual dos recursos humanos, etc.), o que importa
remeter para os sítios certos ARS propriamente ditas e ACeS.
- Não acompanhamento in loco das USF.
- Pouco amadurecimento das equipas de contratualização (ARS).
- Quase inexistência de equipas de contratualização nos ACeS.
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2. USF: ainda pouca preparação teórica para a contratualização com desconhecimento
da construção dos indicadores e das regras da negociação entre duas partes. As USF,
tem sido pouco exigentes na negociação das condições de trabalho e na negociação do
Manual de Articulação.
Além disso, as dificuldades maiores com as USF radicam na falta de robustez da
informação referente ao seu desempenho decorrentes de:
a. Operação simultânea de três aplicações informáticas com especificidades
próprias, longe ainda da normalização necessária;
b. Deficiente registo da actividade executada, a nível dos próprios profissionais;
entas e a base de dados central;
c.
d. Apesar dos enormes avanços, mantém-se a fragilidade dos módulos de
monitorização.
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3. UCSP: tem existido, nomeadamente na ARS do Norte, tentativa de contratualizar
com UCSP. Todavia, os resultados têm sido desastrosos, visto que a maior parte das
UCSP não estão constituídas como centro de custos. Além disso, não existindo um
sistema de incentivos, a mera contratualização de metas, passa a ser um exercício
burocrático.
4. ACSS: responsabilizar a ACSS por ter deixado a contratualização dos CSP ao
abandono, por não demonstrar a abnegação suficiente para que as ferramentas de
informação e monitorização funcionem, resultando apuramento de resultados com
atraso de quase um ano!
.
- Defice em ferramentas de gestão fundamentais - perfil prescritor, por exemplo;
- Dificuldade em se avançar para novos indicadores, por incapacidade do actual
sistema de informação.
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Do exposto, ressaltam como peças-chave do processo:
1. A imaturidade da cadeia de informação;
2. A necessidade de novas aplicações de apoio à decisão clínica, nomeadamente na área
da prescrição;
3. A falta de uma estrutura central estratégica, de coordenação/acompanhamento, onde
estejam representados os diversos intervenientes no processo, Grupo Técnico; ACSS;
DC; ACeS e profissionais das USF;
4. A necessidade de mudanças profundas nos DC e nos ACeS, desenvolvendo equipas
de contratualização.
5. A necessidade da contratualização valorizar, ao nível da discussão das metas dos
indicadores, a negociação dos recursos necessários para as atingir e a importância do
Manual de Articulação
III. PROPOSTAS DE MELHORIA:
«é a Medicina Familiar que deve condicionar a Reforma e não o contrário»
1. Todos os intervenientes devem praticar os sete princípios atrás enumerados, não
se esquecendo nunca que a contratualização não se limita à negociação de metas de
indicadores, é obrigatório negociar, como o próprio DL das USF salienta, a Carta de
Compromisso que inclui o compromisso assistencial, a afectação dos recursos
necessários ao cumprimento do plano de actividades, carteira adicional de serviços,
actividades específicas e manual de articulação.
2. Melhoria do sistema de informação e monitorização:
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SIARS ou equivalente tem de passar a dar informação actualizada de toda a
actividade a todos os profissionais, directamente via mail.
Necessidade de surgirem novas aplicações de apoio à decisão clínica,
nomeadamente na área da prescrição.
3. Aspectos a melhorar nos Indicadores:
Revisão anual dos Indicadores de forma a aferir a sua validade.
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evidências e de acordo
com provas dadas para os doentes (POEM).
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2
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5
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(
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dos Indicadores.
devem ser escolhidos entre aqueles que têm maior impacto
(ganhos em saúde, custo efectividade, etc.).
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Os Indicadores devem mudar periodicamente de forma a evitar o afunilamento:
qualquer indicador que seja atingido em dois anos sucessivos deve mudar para
outro.
Deve aumentar o número de Indicadores, de forma alargar o seu leque e avaliar
a qualidade Global da MGF//USF, minimizando assim quer o afunilamento quer
a focalização.
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Indicadores, evitando
valores muito elevados que podem levar a focalização da prática clínica.
A área da satisfação (profissional e utentes), não pode continuar a ser o parente
pobre, deve ocorrer anualmente a sua avaliação, podendo assim ser
contratualizada.
Na área da eficiência, é necessário que esteja disponível uma ferramenta de
apoio à prescrição e que a contratualização não se limite aos custos por
utilizador, devendo ir mais longe (custo global) e ser mais assertivo na escolha
de outros indicadores, como por exemplo, o custo por diabético e hipertenso
vigiado na USF.
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