DOI: 10.5327/Z1519-1672201400620002
Artigo Original
Processo de acreditação hospitalar internacional
de um hospital geral público da Grande São Paulo
International hospital accreditation process
of a public general hospital in Greater São Paulo
Lisiane Valdez Gaspary1
Palavras-chave
Administração hospitalar
Acreditação
Gestão de qualidade
Segurança
RESUMO
O Hospital Geral de Itapecerica da Serra, desde a sua inauguração, se preocupou com a qualidade
da assistência prestada, trabalhando com princípios norteadores de excelência, que resultaram em
vários reconhecimentos no decorrer dos anos, como Referência Nacional para o Método Canguru e
em Boas Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento, além de Referência Estadual em Boas Práticas
de Humanização. Em 2009, foi acreditado com excelência pela Organização Nacional de Acreditação
e, em 2012, pela Joint Commission International. A acreditação internacional se concretizou após dois
anos de aprofundamento do manual, levantamento de evidências de conformidades, elaboração de
planos de ação de melhoria, elaboração e aprimoramentos de documentos, como políticas, programas,
planos, protocolos técnicos assistenciais, procedimentos operacionais padrão, impressos, entre outros,
e articulação e alinhamento dos processos para a disseminação das mudanças aos profissionais da
instituição. Na avaliação diagnóstica, o hospital conseguiu nota geral 8,12 e 79,1% de conformidade;
na primeira avaliação simulada educativa, a nota foi 8,15 e houve 73,8% de conformidade; na segunda,
a nota foi 9,44 com 92,3% de conformidade, sendo que havia 91 itens parciais e não conformes, assim
como 2 padrões com nota abaixo de 5,0. Na avaliação de acreditação, dos 1.221 itens avaliados, o
hospital obteve conformidade em 1.202 (98,4% de conformidade).
Keywords
Hospital administration
Accreditation
Quality management
Safety
ABSTRACT
Recebido em:
09/01/2014
Aprovado em:
27/03/2014
Conflito de interesses:
nada a declarar
Fonte de financiamento:
nenhuma
Trabalho realizado no Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS) – Itapecerica da Serra (SP), Brasil.
1.Enfermeira; Especialista em Administração Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas (FGV) e em Gestão da Qualidade pelo
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) – São Paulo (SP); Gerente da Qualidade do HGIS – Itapecerica da Serra (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Lisiane Valdez Gaspary – Avenida Guacy Fernandes Domingues, 200 – CEP: 06854000 – Embu-Mirim (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
The General Hospital of Itapecerica da Serra has been concerned with the quality of care since its inception,
working with the guiding principles of excellence as a National Reference for the Kangaroo Method and Good
Practice of Childbirth Attention, besides the State Reference in Practice Humanization; besides, the facility
has been presented with several awards over the years. In 2009, it was accredited with excellence by the
National Accreditation Organization and, in 2012, by the Joint Commission International. The international
accreditation was achieved after two years of hard workbook studies, finding evidence of conformity,
preparation of action plans for improvement, development and enhancements of documents, such as policies,
programs, plans, technical assistance protocols, standard operating procedures and others, printed and
articulation and alignment of processes for the dissemination of changes to the institution professionals.
In diagnostic evaluation, the hospital got an overall score of 8.12 and 79.1% of compliance; in the first
educational simulated review, the note was 8.15 and 73.8% of compliance; in the second one, the note was
9.44 with 92.3% of compliance, of which there were 91 partial and non-conforming items and 2 standards
with grades below 5.0. In the accreditation assessment, from 1,221 items, the hospital got conformity 1,202
(98.4% of compliance).
4
Gaspary LV
A HISTÓRIA DA ACREDITAÇÃO
A preocupação com a qualidade da assistência e dos
serviços prestados na saúde surgiu muito antes das primeiras instituições acreditadoras. O imperador da Babilônia grafou no Código de Hammurabi, cerca de 2.000 anos a.C., a
recomendação de “não causar mal a alguém”. Hipócrates
também referiu em seu juramento, 400 anos a.C., “primum
non noscere” (primeiro não causar dano)1.
Durante a Guerra da Criméia, em 1854, Forence Nightingale
inseriu algumas medidas inovadoras, tais como ventilação e
uso de desinfetantes, melhorando o ambiente de cuidados
aos doentes nos campos de batalha e reduzindo de maneira
drástica a taxa de mortalidade nos hospitais1.
Em 1910, nos Estados Unidos, o Doutor e Professor
Ernest Amory Codman, cirurgião do Hospital Geral de
Massachusetts, desenvolveu um trabalho denominado End
Results Systems (Sistema de Resultados Finais), no qual
monitorava e avaliava os resultados dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos realizados no hospital, com objetivo
de identificar intercorrências negativas nos processos e, a
partir dessa identificação, propor melhorias para garantir
a qualidade da assistência prestada. De seus achados e
ações de acompanhamento, também se desenvolveram as
teorias do que hoje é chamado de Outcomes Management
(Gerenciamento dos Resultados)2.
O Doutor Codman, comprometido com a qualidade da
assistência, foi um dos líderes do movimento que culminou, em 1913, com a fundação do Colégio Americano de
Cirurgiões (CAC), o qual adota o “Sistema de Resultados
Finais” como uma de suas premissas, visando à melhoria da
qualidade no cuidado prestado nos hospitais americanos.
Como desdobramento desse trabalho liderado pelo CAC,
foi desenvolvido, em 1917, um conjunto de padrões chamados de “Minimum Standards” (Padrões Mínimos), sendo
esses os primeiros padrões relacionados com processos de
melhoria da qualidade, oficialmente estabelecidos, associados a um programa de padronização hospitalar2.
Em 1918, o CAC realizou as primeiras avaliações com
base nos padrões mínimos, abrangendo 692 hospitais,
dos quais apenas 89 atendiam aos requerimentos previstos nesses padrões. Oficializou-se, então, o Programa de
Padronização Hospitalar. Como consequência dessa avaliação considerada preocupante, o CAC consolidou a discussão sobre a questão da qualidade hospitalar e iniciou
o desenvolvimento de novas estratégias para a criação e
implantação de padrões de qualidade. Em 1926, foi lançado o primeiro manual de padrões2.
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Com o avanço do programa e a introdução de novos
padrões, em 1950, mais de 3.200 hospitais já estavam participando do processo de avaliação, em caráter voluntário,
por reconhecerem as melhorias advindas com a implantação dos padrões2.
Em 1951, o CAC, em conjunto com a Associação
Americana de Clínicos, a Associação Médica Americana, a
Associação Americana de Hospitais e a Associação Médica
Canadense, criaram a Joint Commission on Accreditation
of Hospitals (JCAH), entidade independente, não governamental e sem fins lucrativos. A missão dessa nova entidade
era a provisão de acreditação, em caráter voluntário. E, em
1959, a Associação Médica Canadense se retira da JCAH
para criar uma agência acreditadora no Canadá2.
Segundo o dicionário Michaelis3, o significado de “acreditar” é crer, dar crédito a, ter como verdadeiro, confiar em,
conferir reputação a. A JCAH, no decorrer dos anos, desenvolveu esse papel de avaliar e acreditar os hospitais americanos segundo os padrões de qualidade. Assim, a acreditação ficou conhecida como um método de avaliação dos
recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado,
que busca garantir a qualidade da assistência por meio
de padrões previamente definidos, ou seja, uma entidade
avalia a instituição de saúde para determinar se ela atende
a uma série de requisitos (padrões) criados para melhorar
a segurança e a qualidade do cuidado2,4.
Em 1970, a primeira mudança se estabelece no Programa
de Acreditação, quando os padrões são redefinidos e passam a estabelecer requerimentos de excelência da qualidade, com a substituição de padrões mínimos por padrões
ótimos alcançáveis. Essa mudança propiciou também o fortalecimento da cultura da melhoria contínua, uma vez que
as instituições passam a estabelecer novos parâmetros de
referência da excelência para os processos de cuidado
desenvolvidos em seus serviços2.
Em 1987, a JCAH muda de nome para Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO),
refletindo a expansão dos programas para diversos segmentos de serviços de saúde, incluindo também ambulatórios, laboratórios, saúde mental, rede de serviços, home
care, entre outros2.
A ACREDITAÇÃO NO BRASIL
As iniciativas de criar requisito de avaliação da qualidade
hospitalar no Brasil vêm ocorrendo desde 1990. A primeira
entidade a estimular os hospitais a desenvolverem programa
de qualidade foi a Associação Paulista de Medicina5.
Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
Assim, em 1989, foi criado o Programa Compromisso com
a Qualidade Hospitalar (CQH), que se inspirou nos trabalhos
da Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de
Saúde (CCAOS), dos Estados Unidos, e resultou de ampla
discussão entre diversas entidades ligadas ao atendimento
médico-hospitalar no Estado de São Paulo, catalisada pelo
Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de
Estado da Saúde6.
Em 1991, o CQH iniciou suas atividades com o encaminhamento de comunicação a todos os hospitais do Estado
de São Paulo (aproximadamente 800 na época), informando
sobre os objetivos do Programa, sua metodologia e convidando-os a se filiarem, mediante o preenchimento de um
Termo de Adesão. Hoje, existem em torno de 200 participantes, sendo que alguns são de fora do Estado de São Paulo6.
Em 1994, o CBC organizou, juntamente com a Academia
Nacional de Medicina e o Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ),
o Seminário “Acreditação de Hospitais e Melhoria da
Qualidade”, que contou com a participação de especialistas internacionais. Como fruto desse Seminário, foi criado
pelas instituições organizadoras o Programa de Avaliação
e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS), com o
objetivo de aprofundar a análise e a implementação de
procedimentos, técnicas e instrumentos voltados para
acreditação de hospitais e prestar cooperação técnica às
instituições de saúde comprometidas com o processo de
melhoria contínua da qualidade2.
Em junho de 1995, o Ministério da Saúde criou o
Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade
em Saúde (PGAQS). Com a implantação desse programa,
foi também criada a Comissão Nacional de Qualidade e
Produtividade, da qual faziam parte, além do grupo técnico do Programa, representantes de provedores de serviço, da classe médica, órgãos técnicos relacionados ao
controle da qualidade e representantes dos usuários dos
serviços de saúde. Essa Comissão ficou responsável pela
discussão dos temas relacionados com a melhoria da
qualidade do serviço prestado nas instituições de saúde,
definindo estratégias para o estabelecimento das diretrizes do Programa2.
O grupo técnico do Programa iniciou levantamento de
Manuais de Acreditação utilizados no exterior, como nos
Estados Unidos, Canadá, Catalunha/Espanha, Inglaterra
e outros, além dos manuais que começavam a ser utilizados no Brasil pelos estados anteriormente mencionados
(Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul e Paraná)4.
Esse conjunto de atividades fez com que fosse encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e
Produtividade (PBQP), que definia metas para implantação
de um processo de certificação de hospitais identificado
como Acreditação Hospitalar. A partir do manual editado
pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e das
experiências estaduais, buscou-se então estabelecer um
consenso de opiniões para alcançar padrões de avaliação comuns a todos. Surge, então, em 1998, o Manual
Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Em abril/maio de
1999, foi então constituída juridicamente a Organização
Nacional de Acreditação (ONA), iniciando-se, a partir daí,
a implantação das normas técnicas do Sistema Brasileiro
de Acreditação4.
Os requisitos do Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar estão distribuídos dentro de três níveis que abordam três conceitos: estrutura, processos e resultados. Cada
um dos três níveis também expressa os fundamentos da
qualidade: visão sistêmica, liderança e estratégias, orientação por processos, desenvolvimento das pessoas, foco
no cliente, foco na prevenção, foco na segurança, responsabilidade socioambiental, cultura da inovação, melhoria
contínua e orientação para resultados4.
Os selos de qualidade da ONA, da JCAHO, do CQH,
entre outros, são métodos desenvolvidos para diagnosticar
a assistência médico-hospitalar prestada e sistematizar os
processos, visando à melhoria da qualidade na prestação
de serviços5.
O processo de acreditação foi desenvolvido para criar
uma cultura de segurança e qualidade no interior de uma
instituição que se empenha em aperfeiçoar continuamente
os processos de cuidado ao paciente e os resultados obtidos. Através disso, as instituições2:
• elevam sua credibilidade junto à população no que
diz respeito à sua preocupação com a segurança do
paciente e com a qualidade do atendimento;
• proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente, que contribui para a satisfação do trabalhador;
• escutam os pacientes e seus familiares, respeitam seus
direitos e criam com eles uma parceria no processo de
cuidado;
• criam uma cultura aberta a aprender com os relatórios realizados regularmente sobre eventos adversos
e questões de segurança; e
• estabelecem um estilo de liderança colaborativa que define
prioridades e uma liderança contínua que prima pela qualidade e segurança do pacientes em todos os níveis.
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Gaspary LV
A HISTÓRIA DO HOSPITAL
GERAL DE ITAPECERICA DA SERRA
O Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS) pode
ser considerado uma conquista de todos. Em 3 de março
de 1999, após mais de 10 anos de mobilização popular em
prol de sua construção, o HGIS é inaugurado e tem sua gestão de serviços realizada por uma Organização Social de
Saúde — o Serviço Social da Construção Civil do Estado
de São Paulo (Seconci-SP) —, por meio de uma parceria
celebrada com o governo do Estado de São Paulo.
Desde a sua inauguração, o hospital vem passando
por um processo de adequação do seu perfil assistencial.
Até 2003, 50% das saídas hospitalares do HGIS eram obstétricas. A partir de 2004, com a reforma e ampliação dos
leitos para partos de baixo risco nas maternidades municipais em Itapecerica da Serra e Embu das Artes, houve uma
significativa mudança no seu perfil assistencial, caracterizada pela ampliação das saídas cirúrgicas e aumento de
sua complexidade.
Assim, aumenta o número e a complexidade das cirurgias ortopédicas, pediátricas, obstétricas, vasculares, oftalmológicas, urológicas, de cabeça e pescoço e torácica.
Ao mesmo tempo, o hospital passa a atender prioritariamente os partos de alto risco, tornando-se referência nesse
tipo de atendimento para a sua região.
Em 2007, o hospital aumenta de 7 para 20 o número de
leitos de terapia intensiva para adultos. A partir de 2009,
passa a atender a especialidade de neurocirurgia, aumentando o número de cirurgias de urgência e emergência e
sua complexidade. Em 2010, inaugura o serviço de reabilitação, visando à continuidade dos cuidados a esses
pacientes de maior complexidade.
Atualmente, o HGIS possui 222 leitos, distribuídos da
seguinte maneira: 28 em Ginecologia e Obstetrícia; 30
em Neonatologia (10 de Unidade de Terapia Intensiva –
UTI Neonatal); 17 em Clínica Pediátrica; 21 em Clínica
Médica; 43 em Clínica Cirúrgica; 21 em Clínica Ortopédica;
6 em UTI Pediátrica; 20 em UTI Adulto; 10 em HospitalDia; 8 em Recuperação Anestésica; 14 em Pronto-Socorro;
4 em Terapia Semi-Intensiva.
O HGIS atende uma população total de 265.620 pessoas7, sendo 59% residentes em Itapecerica da Serra, 24%
em Embu Guaçu, 11% em Juquitiba e 6% em São Lourenço
da Serra. Em 2012, 19,5% das saídas hospitalares foram
referentes a gravidez, parto e puerpério, 16,6% a lesões,
envenenamento e algumas outras consequências de causas externas e 10,6% a doenças do aparelho digestivo,
demonstrando um aumento significativo desses três grupos no último ano, conforme os Gráficos 1 a 3.
ADOÇÃO DE MODELOS DE GESTÃO DA QUALIDADE
Desde a sua inauguração, em 1999, o HGIS procura
trabalhar com princípios norteadores de excelência, buscando expressar fundamentos que traduzem as melhores
50,0%
Gravidez, parto
e puerpério (O00-O99)
Lesões, envenenamento e
algumas outras consequências de causas externas
(S00-T98)
Doenças do aparelho
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fonte: Informação, Medição e Análise do Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Gráfico 1. Percentual relativo das três principais causas de diagnóstico de saída (Grupo da CID-10) segundo o ano.
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2011
2012
Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
práticas e resultados, como a visão sistêmica, foco no
cliente, melhoria contínua, entre outros.
Criar, fortalecer e manter uma cultura organizacional
forte e consistente tem sido um dos objetivos perenes do
HGIS. Para sustentar essa cultura, o hospital possui missão, visão e valores bem definidos de onde derivam suas
políticas, programas e ações.
Sua missão é: Defender a saúde da comunidade e contribuir para o aprimoramento do Sistema Único de Saúde. Sua
visão é: Ser reconhecido pela excelência em gestão de serviços de saúde. Seus valores são: Ética, Dignidade no atendimento e no trabalho, Pioneirismo e Inovação, Excelência e
Economicidade, Compromisso com a Comunidade.
A partir de 2007, o hospital passou a utilizar a metodologia Balanced Scorecard em seu planejamento. Essa ferramenta possibilitou a tradução e o desenvolvimento da
estratégia organizacional em objetivos claros para cada
perspectiva analisada por meio de um mapa estratégico,
3,05%
4,00%
5,66%
1,84%
1,56%
Itapecerica da Serra
Embu Guaçu
São Paulo
Juquitiba
Embu
São Lourenço da Serra
Outros
9,30%
74,59%
Fonte: Informação, Medição e Análise do Hospital Geral de Itapecerica da Serra
Gráfico 2. Atendimento de urgência/emergência segundo o
município (2012).
2% 1%
6%
5%
7%
9%
54%
17%
Itapecerica da Serra
Embu Guaçu
Juquitiba
Outros
São Paulo
São Lourenço da Serra
Cotia
Osasco
Fonte: Informação, Medição e Análise do Hospital Geral de Itapecerica da Serra
Gráfico 3. Saídas hospitalares segundo o município (2012).
focando: a segurança dos processos; o desdobramento
das estratégias através do planejamento das operações e
a comunicação da estratégia; a estruturação e monitoramento do sistema de medição da organização pelo painel
de indicadores; o alinhamento com a estratégia do negócio
e o aprendizado estratégico, propiciando o desenvolvimento
das competências dos recursos humanos e um ambiente
organizacional para mudança.
Humanização
A política assistencial adotada no HGIS, desde a abertura de seus serviços, está voltada para a humanização do
atendimento e o uso adequado da tecnologia numa lógica
de busca da qualidade.
O HGIS entende a humanização como um atributo essencial dentro da visão integral do cuidado em saúde. Um olhar
diferenciado para seu cliente e sua especificidade, sua história de vida, seu cotidiano e a comunidade a que pertence.
Da preocupação com o acolhimento do paciente, ainda na
recepção, até a formação de uma equipe profissional forte e
multidisciplinar, o HGIS oferece aos seus pacientes uma assistência digna e de qualidade focada no cliente e alinhada com a
visão da instituição. São inúmeras as iniciativas desenvolvidas
com esse objetivo, tais como: Grupo de Cuidadores, Método
Canguru, Parto Humanizado, Acompanhamento Psicológico
ao Paciente Pediátrico no Hospital Dia, Visita Ampliada e
Acompanhante na UTI. Muitas dessas iniciativas renderam
ao HGIS prêmios e reconhecimentos nacionais.
Em 2000, tornou-se referência nacional para o Método
Canguru (Figura 1A), pelo atendimento humanizado ao
recém-nascido de baixo peso. Nesse mesmo ano, recebeu o Prêmio Professor Galba de Araújo pelo atendimento
à mulher e ao recém-nascido (Figura 1B), em reconhecimento ao estímulo ao parto normal e ao aleitamento materno.
Conquistou, em 2001, o título de Hospital Amigo da
Criança (Ministério da Saúde/Fundo das Nações Unidas
para a Infância/Organização Mundial da Saúde) (Figura 1C)
e, em 2004, recebeu o Prêmio Nacional Professor Fernando
Figueira (Figura 1D), na categoria “melhor atendimento
pediátrico da Região Sudeste”.
Em 2010, foi eleito como a 2ª melhor maternidade e o
31º melhor hospital geral do Estado de São Paulo.
Em 2012, passou a ser Referência em Boas Práticas
de Humanização pela Secretaria de Estado da Saúde Programa Humaniza/SES e Centro de Referência em Boas
Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento - Ministério da
Saúde e Rede Cegonha do Estado de São Paulo.
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Esses reconhecimentos demonstram que a busca e
implantação permanente de boas práticas dá resultado,
ao favorecer a produção de cuidado seguro, eficiente, eficaz, resoluto e, é claro, de qualidade. Da valorização do
cuidado multiprofissional, passando pela humanização,
capacitação profissional, protocolos técnico-assistenciais,
criações de comissões e comitês até a adoção de metodologias de qualidade em serviços de saúde, tudo o que
fazemos tem o claro objetivo expresso pela nossa missão:
defender a saúde da comunidade e contribuir para o aprimoramento do Sistema Único de Saúde.
A
Programa de Controle da Melhoria
da Qualidade e Segurança do Paciente
O desenvolvimento do Programa de Controle da Melhoria
da Qualidade e Segurança do Paciente (PCMQSP) foi uma
das estratégias para o aperfeiçoamento contínuo dos processos na instituição, e sua concepção teve como base a adoção do modelo de avaliação externa preconizado pela ONA.
Incorporou seletivamente o conteúdo das normas da Série
NBR ISO 9000, do Programa CQH, Critérios de Excelência
do Prêmio Nacional de Gestão da Qualidade (PNGS) e diretrizes do Manual da Joint Commission Internacional.
B
C
D
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 1. Prêmios e reconhecimentos. (A) Referência Nacional no Método Canguru; (B) Prêmio Professor Galba de Araújo pelo atendimento à
mulher e ao recém-nascido; (C) Hospital Amigo da Criança (Ministério da Saúde/Fundo das Nações Unidas para a Infância/Organização Mundial
da Saúde); (D) Prêmio Nacional Professor Fernando Figueira.
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Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
A horizontalização na gestão e a abordagem multidisciplinar são dois importantes eixos, característicos do sistema de
liderança adotado, por meio do qual a governança da instituição é exercida. Esse sistema busca autonomia e responsabilidade na gestão (Figura 2) e alinhamento das iniciativas com
os objetivos estratégicos da instituição. Assim, a qualidade e
a segurança na instituição são trabalhadas em todas as instâncias da organização, da alta direção (Conselho Técnico
Administrativo), operadores do sistema (Qualidade, Informação,
Vigilância de Risco e Serviço de Atenção ao Cliente), comissões e comitês, facilitadores e avaliadores internos até os
gestores e equipes que atuam na base.
O PCMQSP elaborado na instituição estabelece as lideranças, delineia o planejamento com base em princípios norteadores, apresenta as estratégias de melhoria da qualidade
e segurança, a gestão de indicadores e a implementação
e manutenção das mudanças que resultam em melhoria.
O programa, alinhado às políticas institucionais, constitui-se de um instrumento-chave para a elaboração de outros
documentos, como outros programas e planos demonstrados na Figura 3.
O programa é revisado anualmente, e seus resultados
são avaliados por meio do cumprimento das ações previstas
no PCMQSP. O monitoramento também é feito a partir da
definição das medidas e metas para o gerenciamento por
meio de diretrizes, metas internacionais de segurança do
paciente e por indicadores do Planejamento Estratégico.
A divulgação do programa e seus resultados ocorrem por
meio de relatórios: Relatório da Vigilância do Risco, Relatório
do Serviço de Controle de Infecção, Relatório de Medidas de
Internação, Relatório de Produção Assistencial, Relatório de
Atividade Assistencial Hospitalar, Ambulatorial e de Qualidade
do Contrato de Gestão da Secretaria Estadual da Saúde,
Relatório de Mortalidade Geral e Infantil, Relatório de Nascidos
Vivos, Relatório de Morbidade e Perfil Nosológico, entre
outros. A comunicação ocorre por Boletim de Gerenciamento
de Risco, Jornal “Vivendo o HGIS”, reuniões, Comitê Gestor
Hospitalar, comunicação visual, canal aberto e direto, Intranet,
Internet, blogs, murais, e-mail etc.
A educação da qualidade e segurança acontece vinculada a outros programas, eventos (Semana Multiprofissional,
Qualidade, Risco, Higienização das Mãos, Semana Interna
de Prevenção de Acidentes do Trabalho - SIPAT), treinamentos, simulados (Simulação Realística, Atendimento de
Múltiplas Vítimas, Combate a Incêndio e Abandono, Gestão
de Conflitos) e rastreadores com foco educativo.
O processo de acreditação
Conselho
Técnico
Administrativo
Gestores
e equipes
Facilitadores
e Avaliadores
Internos
Programa de
Controle da
Melhoria da
Qualidade e
Segurança do
Paciente
Qualidade,
Informação e
Vigilância de
Risco
Serviço de
Atenção ao
Cliente
Comissões
e Comitês
Responsabilidade
Compartilhada
Abordagem
Multiprofissional
Gestão
Horizontal
Fonte: Qualidade - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 2. Responsabilização do Programa de Controle da Melhoria
da Qualidade e Segurança do Paciente.
Foi um desafio iniciado em dezembro de 2002 com a
palestra “Modelos de Avaliação Externa”, ministrada pela
Professora Ana Maria Malik. Em 2003, a instituição definiu
o modelo de acreditação que seria adotado (ONA) e foram
criados a Comissão de Acreditação Hospitalar e os Comitês
Locais da Qualidade.
Em 2004, o HGIS passou na avaliação de diagnóstico
e foi instituído o Comitê da Qualidade. Em 2005, foi realizado o 1º Curso de Formação de Multiplicadores/ONA;
criação da Agência da Qualidade com a responsabilidade
de identificar e propor melhorias nos processos internos,
elaborar planos, políticas e diretrizes para a implementação, gerenciamento e monitoramento dos processos, dar
suporte às lideranças na avaliação técnica dos resultados,
análise e acompanhamento das melhorias, propor ferramentas da qualidade, mapear processos, entre outros, e a
primeira Avaliação Interna; o hospital passou a integrar a
Rede Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) como hospital colaborador e, finalmente, obteve
a Acreditação (nível I - segurança).
Em 2006, foram realizados os cursos de Formação de
Multiplicadores e Avaliadores ONA, houve o lançamento
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da Política da Qualidade e a avaliação de Manutenção
da Acreditação. Em 2007, foi elaborado o Planejamento
Estratégico do HGIS, e a instituição recebeu a Acreditação
Plena (nível II - gestão integrada).
Em 2008, também aconteceram cursos de multiplicadores e avaliadores da ONA, a elaboração do Planejamento
Estratégico Seconci-SP e a criação do Serviço de Vigilância
de Risco, com a responsabilidade de coordenar o sistema
de gerenciamento e vigilância de riscos e a avaliação de
Manutenção - Nível 2. Em 2009, fomos Acreditados com
Excelência (nível III - excelência em gestão). As manutenções e reacreditações aconteceram nos anos seguintes.
O processo de acreditação levou à concretização de
uma rotina diária em torno da qualidade e ao cumprimento
de padrões de qualidade preestabelecidos. Em suas três
fases, o Hospital pôde se confrontar com desafios de mudanças que envolveram todos os colaboradores em cada um
de seus setores.
O processo de certificação também formaliza o compromisso em melhorar a segurança e a qualidade do cuidado
ao paciente e garantir um ambiente seguro. Esse processo
desenvolve uma cultura institucional forte e focada, que
se empenha em aperfeiçoar continuamente os processos
de cuidado ao paciente e monitorar os resultados obtidos.
Ainda promove o trabalho em equipe, aprimora a educação
dos profissionais, fortalece a confiança da comunidade na
instituição e incentiva a melhoria contínua.
A ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL
A escolha da certificadora
Após conquistar essas certificações, o Hospital propôs
um novo desafio na busca pela qualidade da assistência:
o padrão internacional de qualidade. Para essa tarefa, o
Hospital escolheu a líder mundial em certificação de organizações de saúde, a Joint Commission International (JCI),
Plano de Segurança
contra Incêndio
Política da
Qualidade
Política de
Gestão de
Riscos
Programa de Gerenciamento e
Segurança das Instalações
Política de
Gestão da
Informação
Plano de Gerenciamento
de Materiais Perigosos
Plano de Gerenciamento
de Tecnologias
Programa de Prevenção e
Controle de Infecção Hospitalar
Plano de Prevenção e
Controle de Infecção Hospitalar
Programa de Gerenciamento
de Resíduos de saúde
Plano de Gerenciamento
de Resíduos de Saúde
Programa de Malhoria da
Qualidade e Segurança do Paciente
Plano de Melhoria da
Qualidade e Segurançado Paciente
Programa de Prevenção
de Riscos Ambientais
Programa de Controle Médico
de Saúde Ocupacional
Plano de Prevenção de Acidentes
com Materiais Perfurocortantes
Fonte: Qualidade - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 3. Articulação do Programa de Controle da Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente com outros programas e planos.
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Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
que tem como palavras-chave: Qualidade e Segurança.
A JCI é uma instituição presente em 90 países e responsável, no Brasil, pela acreditação de hospitais de referência, como Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital
Samaritano, Hospital Sírio-Libanês, Hospital Alemão
Oswaldo Cruz e Hospital do Coração.
Criada em 1994 pela The Joint Commission (maior e
mais antiga agência acreditadora e definidora de padrões
em cuidados de saúde dos Estados Unidos), a JCI tem
presença em mais de 90 países e trabalha com organizações de cuidados de saúde, governos e defensores internacionais na promoção de padrões rigorosos de cuidados
e oferta de soluções para atingir o máximo desempenho.
Em junho de 2011, a JCI recebeu a acreditação pela
International Society for Quality in Health Care (ISQua). A acreditação da ISQua assegura que os padrões, treinamento e
processos utilizados pela JCI para avaliar o desempenho
de instituições de saúde atendam aos mais altos critérios
internacionais para entidades de acreditação.
O programa de acreditação internacional
no Hospital Geral de Itapecerica da Serra
No HGIS, o projeto de acreditação internacional pela
JCI foi apresentado ao Comitê Gestor Hospitalar, grupo que
reúne todas as lideranças do hospital, em novembro de
2010, e contou com a presença do Sr. Heleno Costa Júnior,
Coordenador de Educação da instituição, e da consultora
Nancy Yamauchi. Nesse mesmo dia, foi nomeado o grupo
de facilitadores, uma equipe multiprofissional envolvendo
35 líderes da instituição.
No mesmo mês, já iniciaram as reuniões do grupo facilitador, com apresentação do Manual e da Metodologia da JCI
pela consultora externa e, em dezembro, ocorreu o Evento
de Gerenciamento de Risco sobre as Metas Internacionais
de Segurança do Paciente.
A partir de janeiro de 2011, as seguintes atividades foram
realizadas pelo grupo: estudo aprofundado do manual de
acreditação, com alinhamento do entendimento dos padrões
e elementos de mensuração; diagnóstico inicial da instituição, com levantamento de evidências de conformidades
através da montagem de pastas para cada capítulo e a elaboração de planos de ação de melhoria para a conformidade com os itens requeridos; processo de disseminação
para o corpo de profissionais da instituição.
A avaliação de diagnóstica aconteceu em março de
2011 com nota geral 8,12 e 79,1% de conformidade, com
933 itens conformes, 130 parcialmente conformes e 117 não
conformes, bem como 5 capítulos com nota inferior a 8,0.
Após o recebimento do relatório final, foram elaboradas e
aprimoradas diversas políticas, programas, planos, protocolos técnicos assistenciais, procedimentos operacionais
padrão, indicadores de processo e resultado, instrumentos
de auditoria e de planejamento da assistência.
Entre estes documentos, estão: Manuais Técnicos e
Guias, como o de Ética Organizacional; Planos, como o de
Segurança contra Incêndio, Gerenciamento de Materiais
Perigosos e Manutenção dos Sistemas Utilitários; Planos de
Contingência, como de Atendimento a Múltiplas Vítimas e
de Reformas; Políticas, como Padronização e Gerenciamento
do Acervo Documental (Norma Zero), Direitos dos Pacientes
e Familiares, Prescrição Médica e Metas Internacionais
de Segurança do Paciente; Programas, como PCMQSP,
Programa de Gestão de Pessoas e Programa de Qualidade
e Segurança da Unidade de Laboratório e Análises Clínicas;
Protocolos técnicos assistenciais de Anestesia e Sedação,
Cuidados Paliativos e Triagem, Avaliação e Gerenciamento
da Dor; entre outros.
Os impressos também precisaram ser revisados e elaborados, surgindo então a Avaliação Inicial para pacientes internados (Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia)
e externos (Ambulatório e Centro de Reabilitação), plano
educacional (Figura 4 — com diretrizes de temas a serem
abordados com pacientes e acompanhantes), avaliação de
risco (com os principais riscos, como de queda, nutricional,
psicológico) e integração multidisciplinar para a alta (com
registro de plano de cuidado prevendo a alta).
Outros documentos elaborados e disponíveis na Intranet
para consulta rápida foram o Siglário, lista de peritos, lista
de profissionais com outros idiomas, minicurrículo dos profissionais, tabela de valores críticos, atualização de materiais
e medicamentos padronizados na instituição, manuais de
equipamentos médicos e outorga de privilégios de profissionais de enfermagem (gasometria arterial, passagem de
cateter venoso central de inserção periférica, entre outros).
Grupos de estudo e comitês também foram criados, como
o Grupo de Cuidados Paliativos, Grupo de Gerenciamento
da Dor e Comitê de Bioética, que auxiliaram na revisão e
elaboração de documentos.
Outra estratégia foi a melhoria da comunicação na instituição, que incluiu a comunicação à beira do leito e os
murais (Figura 5).
O grupo facilitador se reuniu periodicamente para realização
de tracers focados nos objetivos de identificar fragilidades e orientar as boas práticas relacionadas ao Paciente, Gerenciamento
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de Medicamentos, Controle de Infecções, Melhoria da Qualidade
e Segurança do Paciente e Gerenciamento e Segurança das
Instalações, o que enriqueceu o aprendizado de todos e motivou o comprometimento da instituição.
A metodologia rastreadora (tracer) é utilizada para investigar os sistemas de uma instituição, acompanhamento de
pacientes individualmente através do processo de prestação de cuidados à saúde da instituição, na sequência
vivenciada pelos pacientes. A cada tracer, a consultora, os
facilitadores internos e as lideranças locais visitadas faziam
o fechamento dos achados, com foco educativo e esclarecimento/interpretação dos elementos de mensuração.
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 4. Modelo de plano educacional.
Leito 201-1
Jejum
Precaução
de contato
Queda
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 5. Comunicação à beira do leito e murais no Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
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Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
Em novembro de 2011, aconteceu a primeira avaliação
simulada educativa, na qual o hospital alcançou nota 8,15
(877 conformes, 196 parcialmente conformes e 115 não
conformes), 73,8% de conformidade, 5 capítulos com nota
inferior a 8,0 e 21 padrões com nota inferior a 5,0. Foi necessária uma revisão criteriosa dos itens parciais e não conformes (principalmente políticas ainda não vigentes), visando
à adequação dos mesmos. Novamente, foram elaboradas
e aprimoradas Políticas, Programas, Planos, Protocolos
Técnicos Assistenciais e Procedimentos Operacionais
Padrão, assim como a elaboração e revisão de instrumentos
(Sistematização da Assistência de Enfermagem, Avaliação
de Risco, Plano Educacional, Integração Multidisciplinar
para a Alta etc.).
Após a elaboração, foi necessária a disseminação dessas novas diretrizes aos colaboradores, envolvendo todos
os membros das comissões. Foram utilizados treinamentos tradicionais, lúdicos (Peça de teatro, Verdadeiro e falso,
Jogo da memória, Complete a frase), simulados (Metas
Internacionais de Segurança do Paciente, Atendimento
de Múltiplas Vítimas, Combate a Incêndio e Evacuação) e
metodologia e-learning (Metas Internacionais de Segurança
do Paciente e Reanimação Cardiorrespiratória), conforme
demonstrado na Figura 6. No 1º semestre de 2012, foram
realizados 503 treinamentos, com 11.682 colaboradores
capacitados. Nesse período, os avaliadores internos incorporaram a metodologia rastreadora em suas visitas, e os
comitês inseriram as auditorias de processos.
Nesse processo, também foi utilizada a parceria com
comunidade/escolas credenciadas, que desenvolveram atividades na instituição, disseminando a Política de Direitos
dos Pacientes e Familiares, e os alunos participaram como
atores nos simulados.
A cada avaliação externa, as não conformidades e oportunidades de melhorias foram discutidas, e novos planos
de ação e adequações nos processos foram realizados.
Ao se analisar cada capítulo, pode-se citar que as principais melhorias foram:
• Metas Internacionais de Segurança do Paciente
(International Patient Safety Goals - IPSG): elaboração de política para cada meta, revisão de protocolos
(Cirurgia Segura e Prevenção de Queda), revisão do
processo (medicamentos de alta vigilância identificados
com etiqueta vermelha), elaboração de procedimento
operacional padrão (POP Ler de Volta); disseminação por treinamentos lúdicos, e-mail, mural, e-learning
(Figura 7);
•
Acesso ao Cuidado e Continuidade ao Cuidado (Access
to Care and Continuity of Care - ACC): elaboração de
políticas (Política de Admissão e Registro de Pacientes
Externos, Política de Informação sobre a Espera para
Serviços Diagnósticos e Terapêuticos) e do Sumário
Clínico para os pacientes ambulatoriais;
• Direito dos Pacientes e Familiares (Patient and Family
Rights - PFR): elaboração de política e de impressos que
evidenciam os direitos e revisão de processos (Figura
8);
• Avaliação dos Pacientes (Assessment of Patients AOP): elaboração de Política de Avaliação do Paciente
e revisão dos processos; elaboração de programa e
plano para o Serviço de Laboratório e de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem;
• Cuidado aos Pacientes (Care of Patients - COP): elaboração de políticas (Política de Assistência ao Paciente,
Assistência ao Paciente sob Contenção, Assistência ao
Paciente Comatoso ou em Suporte à Vida, entre outros),
revisão e criação de protocolos (Insuficiência Renal
Aguda, Sepse Neonatal, Indicação de Transfusão de
Concentrado de Hemácias entre outros);
• Anestesia e Cirurgia (Anesthesia and Surgical Care ASC): elaboração de políticas (Anestesia e Sedação),
protocolo (Anestesia e Sedação), revisão dos processos;
• Gerenciamento e Uso de Medicamentos (Medication
Management and Use - MMU): elaboração de políticas
(Gerenciamento de Medicamentos, Gerenciamento e
Uso de Medicamentos trazidos pelo Paciente, Prescrição
Médica, Preparo de Administração de Medicamentos),
Guia Farmacoterapêutico, intervenção farmacêutica,
reorganização do espaço físico da farmácia, trigguer
de drogas anestésicas, revisão de impressos e processos, que inclui revisão de procedimentos operacionais
padrão;
• Educação de Pacientes e Familiares (Patient and Family
Education - PFE): melhorias de processos com a revisão e criação de impressos (Plano Educacional);
• Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente
(Quality Improvement and Patient Safety - QPS): elaboração do Programa de Controle de Melhoria da
Qualidade e Segurança do Paciente, do Plano de
Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente,
revisão da categorização dos eventos conforme
Organização Mundial da Saúde, revisão de impressos e de processos, gerenciamento de indicadores
de áreas clínicas e administrativas;
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Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 6. Treinamentos lúdicos e simulados no Hospital Geral de Itapecerica da Serra. (A) Disseminação das Metas Internacionais de
Segurança do Paciente; (B) Simulado de Atendimento a Múltiplas Vítimas; (C) Treinamento Lúdico de Higiene das Mãos; (D) Treinamento
Combate a Incêndio e Abandono.
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 7. Estratégias de disseminação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente.
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Processo de acreditação hospitalar internacional de um hospital geral público da Grande São Paulo
•
Prevenção e Controle de Infecções (Prevention and
Control of Infections - PCI): elaboração de planos
(Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares e de
Reformas), políticas (Prevenção e Controle de Infecções
Hospitalares, Gerenciamento de Validade os Insumos
e Reprocessamento de Materiais de Uso Único), revisão de impressos e processos, que inclui revisão de
procedimentos operacionais padrão;
•
•
•
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 8. Folder de Direitos dos Pacientes e Familiares
•
Fonte: Comunicação - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Figura 9. Kit de acidente com produto químico perigoso.
Governo, Liderança e Direção (Governance, Leadership,
and Direction - GLD): aprovação de todas as políticas
e do manual de Ética Organizacional;
Gerenciamento e Segurança das Instalações (Facility
Management and Safety - FMS): elaboração do Programa
de Gerenciamento e Segurança das Instalações e
Equipamentos, de Planos e de Planos de Contingência
(Falta de Energia Elétrica, Combate a Incêndios,
Falta de Equipamentos Médicos, Sistemas Utilitários,
Prevenção de Acidentes com Materiais Perfuro Cortantes,
Gerenciamento de Materiais Perigosos etc.), implantação do kit para acidente com produto químico perigoso
(Figura 9), revisão de impressos e processos, que inclui
revisão de procedimentos operacionais padrão; elaboração de simulados (Atendimento a Múltiplas Vítimas e
Combate e Evacuação durante Incêndio); reestruturação física do serviço de urgência e emergência;
Educação e Qualificação de Profissionais (Staff
Qualifications and Education - SQE): elaboração do
Programa de Gestão de Pessoas com matriz de treinamento, Plano de Contratação, política (Prevenção e
Controle de Doenças Infecciosas em Profissionais de
Saúde, Credenciamento do Corpo Clínico e Avaliação de
Desempenho do Corpo Clínico), avaliação de desempenho
por competências anual, implantação da avaliação inicial
e avaliação de desempenho do corpo clínico, atualização
e readequação do prontuário funcional, treinamento de
técnicas de ressuscitação para todos os colaboradores,
conforme política, elaboração de impresso para outorga
de privilégios, checagem na fonte das credenciais dos
profissionais (graduação, especialização e residência),
revisão de impressos e processos, que inclui revisão de
procedimentos operacionais padrão;
Gerenciamento da Comunicação e Informação
(Management of Communication and Information – MCI):
elaboração de políticas (Prontuário do Paciente e de
Padronização e Gerenciamento do Acervo Documental),
revisão do Guia do Prontuário, substituição do Sistema
de Gestão Hospitalar, segurança nos transportes e permanência dos prontuários nas unidades, revisão de
impressos e processos, que inclui revisão de procedimentos operacionais padrão.
Em junho de 2012, em mais uma simulada educativa, a
nota alcançada foi 9,44 e 92,3% de conformidade, todos os
capítulos estavam com nota acima de 8,0, havia apenas 91
itens parciais e não conformes e 2 padrões abaixo de 5,0.
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Ou seja, finalmente, poderia ser solicitada a Avaliação de
Acreditação Internacional pela JCI.
Foi iniciado o processo junto ao Consórcio Brasileiro de
Acreditação (CBA), setor de acreditação, solicitando uma
avaliação. Foi preenchido documento com informações
essenciais sobre a instituição, incluindo sua propriedade,
perfil demográfico e tipo e volume de serviços prestados.
As evidências requeridas para os capítulos, exigidos no
Guia do Processo de Avaliação, foram atualizadas, assim
como documentos traduzidos para o inglês. O contrato foi
assinado e foram encaminhadas três propostas de datas
para a avaliação
Após dois anos para adequar-se às exigências internacionais e aos padrões de cuidado ao paciente, o hospital
recebeu sua primeira equipe internacional de avaliadores
em novembro de 2012. Durante cinco dias, a equipe visitou
todas as áreas do hospital e acompanhou o atendimento
a vários pacientes, avaliando se os padrões exigidos estavam sendo atendidos na prática assistencial. Conforme cronograma, foi realizada a reunião de abertura e orientação
à instituição, reunião de planejamento da avaliação, revisão de documentos, revisão dos prontuários fechados de
pacientes, avaliação de competências e credenciais, análise do ambiente de cuidado e visita predial, visitas às áreas
de cuidado ao paciente e de serviço, orientadas por atividades de rastreador de paciente e de sistema, reunião de
Qualidade e Segurança (QPS), entrevista com a liderança
CONCLUSÃO
O processo de certificação formaliza o compromisso de
melhorar a segurança e a qualidade do cuidado ao paciente
e de garantir um ambiente seguro. Esses reconhecimentos
demonstram que a busca e implantação permanente de boas
práticas dá resultado, ao favorecer a produção de cuidado
seguro, eficiente, eficaz, resoluto e, é claro, de qualidade.
O processo de acreditação internacional foi um aprendizado inigualável, que fortaleceu os vínculos entre colaboradores e pacientes/acompanhantes, consolidando a qualidade e a segurança na instituição.
O desafio está só começando, a manutenção da acreditação (reacreditação) é o tônus que se precisa para garantir
que as conquistas não se percam, caiam no esquecimento ou
se deteriorem com o tempo. A continuidade do processo e a
confirmação dos resultados ainda exigirão novas mudanças
de rotinas e quebra de paradigmas. Assim, o grupo de facilitadores e avaliadores internos continuará ativo, permitindo
um movimento contínuo e ascendente de melhoria, com foco
no cliente, na visão sistêmica e na melhoria dos processos
de forma segura e de qualidade.
REFERÊNCIAS
1400
1202
1200
1000
e reunião de encerramento com a liderança. No final, dos
1.221 itens avaliados, o hospital obteve conformidade em
1.202 (98,4% de conformidade; Gráfico 4).
Os parciais e não conformes resultaram em Planos de
Melhoria Estratégico (Strategic Improvement Plan - SIP) que
serão acompanhados pelo CBA e monitorados por meio de
relatórios e indicadores.
1086
933
877
1.
Vasconcellos MFB. Acreditação Hospitalar: ganhos de qualidade nas
instituições de saúde. Três Corações: UVRV; 2005.
2.
Consórcio Brasileiro de Acreditação [Internet]. Histórico. Disponível em:
http://cbacred.org.br/institucional/historico. Acesso em: 20 de novembro
de 2013.
3.
Dicionário Michaelis [Internet]. Significado de “acreditar”. Disponível em:
http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portuguesportugues&palavra=acreditar. Acesso em: 15 de novembro de 2013.
4.
Organização Nacional de Acreditação [Internet]. Histórico. Disponível em:
https://www.ona.org.br/Pagina/23/Historico. Acesso em: 14 de novembro de
2013.
5.
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de saúde. RAS. 2007;9(36):85-92.
6.
Compromisso com a Qualidade Hospitalar [Internet]. Quem somos. Histórico.
Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_narea=95.
Acesso em: 15 de novembro de 2013.
7.
Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados [Internet]. Perfil Municipal.
Disponível em: http://produtos.seade.gov.br/produtos/perfil/perfilMunEstado.
Acesso em: 20 de novembro de 2013.
800
600
400
200
0
130 117
196
115
75
16
13
6
Junho 2011 Novembro 2011 Junho 2012 Novembro 2012
Conformes
Parcialmente conformes
Não conformes
Fonte: Qualidade - Hospital Geral de Itapecerica da Serra.
Gráfico 4. Evolução dos itens conformes nas avaliações.
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