Continuous Methimazole (MTZ) therapy and
Its effect on the Cure rate of
Hyperthyroidism using Radioactive iodine:
An evaluation by a Randomized Trial
Bonnema SJ, Bennedbaek FN e cols.
Odense University Hospital, Denmark
JCEM 91 2946-51 (Ago/2006)
MR1 Endocrinologia Raphael Pinto de Mendonça
Introdução
Devido ás freqüentes recidivas de hipertireoidismo após retirada de
drogas antitireoidianas, I131 pode ser considerada 1ª ou 2ª linha de
terapia.
Apesar de interferência na captação pela tireóide de I131, muitos
clínicos preferem manter pacientes em eutireoidismo pré e pósdose de I131, evitando elevações posteriores de FT4.
Esquemas c/ suspensão prévia de antitireoidianos pode elevar FT4
e ↑ chance de hipertireoidismo pós-I131 ???
Estudo visando estabelecer quais efeitos e benefícios em manter
MTZ continuamente até início de ação (laboratorial) de I131
Metodologia
Objetivo: demonstrar efeitos de terapia contínua (até pelo menos 4
semanas pós-I131) ou suspensão 8 dias antes de
MTZ.
PACIENTES DO ESTUDO:
C. inclusão: pacientes com doença de Graves ou BN tóxico c/
indicação p/ uso de I131 em instituição do estudo.
C. exclusão: idade < 18 a, gravidez, lactação, suspeita de
malignidade tireoid., bócio volumoso* e Oftalmopatia de Graves
severa/moderada.
I131 prévio, reação ao MTZ, uso Propiltiouracil (PTU) 3 meses
prévios, psicopatias >>>> não-inclusão.
Metodologia
DESENHO:
Grupo terapia contínua (MTZ+) vs. Interrupção (MTZ-)
I131 realizado quando eutireoidismo (2 testes normais) atingido
Pós-I131: função tireoidiana 3,6,12 semanas e a cada 3 m p/ 1 ano.
sintomas hipert. + : tratamento c/ betabloqs.
Oftalmopatia em atividade: 25 mg pred./dia p/ 30 dias
Se eutireoid. atingido na 3ª semana, MTZ suspenso.
Se hipertireoid. + após 3 sem, MTZ mantido até controle
e, se não atingido, nova dose I131.
Eutireoidismo: FT4 e FT3 normais
Hipotireoidismo: TSH acima do normal
Hipertireoidismo: TSH ↓ do normal e FT4 ou FT3 ↑ normal
Metodologia
TSH = Imunometria / T4 e T3 séricos = RIE / FT4 e FT3 = cálculo do
total após uso resina captadora
TRab < 1 UI/L = negativo e >2 UI/L = +
Anti-TPO > 60 U/mL = +
Cintilografia c/ Tc99 / i131*baseline (24 e 96 h = dia dose terapêutica
I131)
US tireoidiano baseline e após 1 ano
Graves ou BNT classificada p/ clínica, USG e Cintilografia e TRab.
Atividade (MBq) =
Vol. Tiroid. (mL) x 22,4 (dias x MBq/mL) x 100
_______________________________________
[ T1/2 (dias) x captação I131 24hs (%) ]
Dose máxima estudo = 600 MBq (aprox. 16,2 mCi)
Desenho
Dados Baseline
Após supensão MTZ no grupo MTZ-
TSH colhido antes suspensão MTZ
Dados baseline
Dose necessária p/ eutir.: MTZ+ = 7,5 mg/dia
MTZ- = 5,0 mg/dia
Cinética de I131 (t1/2) > no grupo MTZ+ do que MTZ- (> N Graves)
com p = 0,012, não-encontrada em pacientes c/ BNT (p=0,43)
Dose máx. seria 600 MBq (± 16,2 mCi), sendo semelhante entre
grupos
04 pacientes em cada grupo tiveram necessidade calculada de >
600 MBq, mas esta dose não foi excedida.
Resultados
MTZMTZ+ - p=0,002
MTZ+
MTZ- - p<0,001
Suspensão MTZ
Resultados
Depois de I131, FT4 estável no grupo MTZ+ e ↑ no grupo MTZ(p<0,001 dentro do grupo e p<0,006 entre grupos)
FT4 similar entre grupos em 6 sem., mas ↑ em relação ao baseline
(p = 0,002) e dados similares p/ FT3.
04 pacientes em cada grupo necessitaram MTZ após 6 sem I131,
com melhora após sua reintrodução (efeito tardio I131??)
Falha de tratamento (hipertireoidismo persistente) foi maior em
Graves do que em BNT.**
Mais pacientes curados (s/ hipertireoidismo persistente) tiveram
menor captação de 24h tanto no grupo MTZ+ quanto MTZ-.
Resultados
Captação 24h I131
Curados
Não-curados
MTZ+
40 ± 11,8%
48,6 ± 17,3%
P=0,09
MTZ-
58 ± 9,6%
68,6 ± 6,4%
P=0,001
Discussão
Uso contínuo de MTZ usado p/ evitar elevações de FT4/FT3 que
ocorrem c/ a suspensão deste 2-14d antes de I131: melhor resposta
final??
Uso contínuo de MTZ expõe o paciente a menos radioativos ligados
a proteínas, facilitando sua eliminação.
Diferença de cura entre MTZ- (61%) e MTZ+ (44%) estatist.
Insignificante, mas outros fatores podem ter interferido
Sabri (1999) demonstrou menor fixação glandular do I131 na etapa
(bloqueada pelo MTZ) de organificação.
Discussão
A dose de I131 foi calculada usando volume glandular, captação
24h e T1/2 p/ demonstrar o efeito de menor fixação I131-tireóide.
Dose I131 ± equivalente entre pacientes
Grupo MTZ+ deveria ter recebido dose mais elevada p/ atingir
melhores % de cura???
Diferença entre % de cura poderia ser maior se níveis de TSH
fossem equiparados antes da dose I131 (MTZ+ tinha níveis TSH >
MTZ- antes da suspensão deste p/ dose) ???
MTZ+ teria melhor efeito em BNT do que Graves ? (Körber, 2001)
Discussão
↑ captação 24h anterior I131, baixa ingesta de I, Hidroclorotiazida,
Lítio aumentariam captação pelo I131, porém ↑ captação 24h não
foi relacionada á maior % de cura neste estudo
Efeito stunning após cintilografia??
MTZ+ teria efeito em ↓ exposição a radicais livres de oxigênio por
menor lesão da glândula: BENEFÍCIO CLÍNICO ??
Recomendação do estudo: Suspensão MTZ poucos dias antes de
I131, com retorno em 1 semana pós-dose c/ ou s/ levotiroxina,
prevenindo fase de hipertireoidismo transitória.