POLIQUIMIOTERAPIA
NA HANSENÍASE
Ewalda Stahlke
Dermatologista e Hansenologista
Junho de 2008
Bibliografia
►
A Gonçalves, G Gonçalves, CR Padovani - Hansen. int, 2000 - bases.bireme.br
... e atuaçäo anterior no controle da hanseníase, Epidemiologia e ... o tratamento
específico ministrado anteriormente aos retratados: poliquimioterapia (PQT)
•
A Gonçalves, NNS Gonçalves - Brasília méd, 1986 - bases.bireme.br
Título: A poliquimioterapia na hanseníase, com especial referência ao Brasil
•
Gallo, Maria Eugenia Noviski. Poliquimioterapia com duracao fixa em hanseníase
multibacilar / Drug therapy combination with multibacillary fixed duration in leprosy.
Rio de Janeiro; s.n; 1998. 71 p.
•
Norma Tiraboschi. Hanseníase: aspectos clínicos, imunológicos e terapêuticos /
Leprosy: clinical, immunological and therapeutical aspects An. Bras
Dermatol;74(2):113-9, mar.-abr. 1999.
► Internet
google – poliquimioterapia na hanseníase
Poliquimioterapia
A hanseníase é única em seu espectro
clínico,histopatológico e imunológico,
portanto, sendo uma doença completa
com manifestações polimorfas que
necessitam ser diagnosticadas e
interpretadas corretamente para fins
de conduta terapêutica (SINGH et al., 2000).
Vantagens
Poliquimioterapia
Em 2 semanas
Eficaz
90% dos bacilos estão mortos
Reduz o período de tratamento
sem capacidade de contaminar
Boa aceitação
Previne resistência medicamentosa
Reduz risco de recidiva
Taxa de incidência não apresenta declínio
Falha terapêutica < 1/10 000 tratados/ano
O tratamento
é simples,
eficaz e
gratuito
Alta do Tratamento
Completadas as doses
Clínica melhorada
Independente da baciloscopia
Classificação Operacional
Paucilacilar
Multibacilar
I, T e maioria DT
Até 5 lesões
1 tronco nervoso afetado
Baciloscopia negativa
DD, DV, VV
Mais de 5 lesões
1ou + troncos nervosos afetados
Baciloscopia positiva
mesmo que menos de 5 lesões
Situações Clínicas
► Lesão
única
► BAAR +
–
► MHT na biópsia
► Mais de 5 lesões
MH V
PQT MB
► BAAR
► Exérese
MHD
de cisto – criança
► Bx sugestiva de MH
PQT MB
revisão do AP
Poliquimioterapia
Contra-indicações formais
 Hepatopatia grave
 Alcoolismo crônico
com lesão hepática
 Distúrbios hematológicos severos
 Nefropatia auto-imune
 Doença mental prévia
 ATENÇÃO COM IDOSOS
 E CRIANÇAS
Esquema Paucibacilar
Adulto
6-14 anos
0-5 anos
mensal
diária
mensal
diária
mensal
diária
RIFAMPICINA
600mg
DAPSONA
100mg
100mg
300-450mg
50-100mg
150-300mg
25mg
Duração
• 6 doses em até 9 meses
• até 3 faltas consecutivas ou não
Controle pós alta
anual por 3 anos
Esquema Multibacilar
Adulto
mensal
Rifampicina
Clofazimina
Dapsona
600mg
300mg
100mg
50mg
100mg
150-200mg
50-100mg
diária
6-14 anos
mensal
300-450mg
semanal
50mg 3xsem
diária
0-5 anos
mensal
50-100mg
150-300mg
semanal
diária
Duração
• 12 doses em até 18 meses
• até 6 faltas consecutivas ou não
100mg
25mg
50mg 2xsem
25mg
Controle pós alta
anual por 3 anos (ou até negativar)
SUPERVISÃO
► Doses
supervisionadas
► Segurança
de que
ingeriu a dose
► Monitoramento dos
efeitos colaterais
► Exame dos comunicantes
ALTA
►Completadas
as 6 ou 12 doses
►Clínica melhorada
►Independente da baciloscopia
►Anotar
achados de exame físico
para comparar
Esquema por peso
RFP 10mg/kg/dia
CFZ 1mg/kg/dia
DDS 1,5mg/kg/dia
Quando usar PQT 24 doses
► IP
= ou > 4 no diagnóstico
► IP = ou > 4 na alta + clínica sem
nenhuma melhora
► EN persistente e severo na alta
Casos de exceção
justificar – referência confirma
Tratamento em situações especiais
► Gravidez:
PQT é segura para a mãe e o feto
Contra-indicado = Talidomida
► Tuberculose:
► HIV:
RFP = dose da TB
O tratamento não sofre modificação
A RFP 600mg/mês não interfere nos anti-retrovirais
O que você diria sobre esta imagem?
1.
2.
3.
4.
Tem Hanseníase?
Teve Hanseníase?
Teve Poliomielite?
Tem Poliomielite?
O que você diria sobre esta imagem?
É seqüela!
NÃO É
RECIDIVA
“A prevenção de incapacidades é uma atividade que precisa
ser realizada por todos os profissionais responsáveis pelo
atendimento ao paciente e pela comunidade em parceria
com outros profissionais e entidades de ajuda sociais,
intelectuais e religiosas.”
“Trabalhar junto faz bem para a saúde”, ...com a
enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,...
com o paciente...
“Eloi Zanetti”
Quando e como encaminhar à Referência
►
Dúvida diagnóstica
► Dificuldade classificação MB/PB
► Efeitos colaterais
► Quadro reacional
► Incapacidade física – adaptação de calçado
► Cirurgia
► Necessitar de 24 doses ou substitutivo
Com informações sobre
► Classificação
► Baciloscopia com IB e IP inicial e a mais recente
► Evolução
► Medicamentos em uso
► Motivo
Tratamento Substitutivo
Comprovada contra-indicação formal
► Comprovada intolerância
(Leia-se: anotação em prontuário)
►
►
Indicação pela Referência
História, exame físico e complementares
Criterioso acompanhamento
►
Não é troca de esquema PB para MB ou vice-versa
►
►
Solicitação de
Tratamento Substitutivo
► Justificativa
à referência regional
► leia-se escrever o motivo – ex: anemia hemolítica
severa pela Dapsona
► Que repassará à Coordenação Estadual
► Revisão pela referência estadual
► Clínica
► Exames
complementares
► Esquema pretendido
PB
MB
RFP 600mg/m
RFP 600mg/m
CFZ 300mg/m
CFZ 50mg/d
CFZ 50mg/d
6 doses em até 9m
12 doses em até 18m
Sem Rifampicina
RFP
600mg/m
RFP
600mg/m
RFP
600mg/m
OFX
400mg/m
MNC
100mg/m
DDS 100mg/d DDS 100mg/d
OFX 400mg/d MNC
100mg/d
12 meses
12 meses
Sem Dapsona
PB
MB
OFX 400mg/d
OFX 400mg/d
DDS 100mg/d
DDS 100mg/d
CFZ 50mg/d
6 meses
Ausência de
atividade clínica
24 meses
Ausência de
atividade clínica
Sem Clofazimina MB
24 meses
Sem RFP e DDS
PB
MB
OFX 400mg/d
MNC 100mg/d
CFZ 50mg/d
OFX 400mg/d
MNC 100mg/d
CFZ 50mg/d
6 meses
OFX 400mg/d
MNC 100mg/d
18 meses
ou
OFX 400mg/d
CFZ 50mg/d
18 meses
6 meses
ausência de atividade clínica
24 meses
ausência de atividade clínica
DIFICULDADES DA
POLIQUIMIOTERAPIA
NA HANSENÍASE
O QUE FAZER?
Ewalda Stahlke
Junho de 2007
Reação adversa
É a resposta nociva e não intencional a
uma droga usada na dose terapêutica
para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou
para modificação de uma função fisiológica.
ANVISA - FARMACOVIGILÂNCIA
Reação adversa
► 1,8%
► entre
1ª e 5ª doses supervisionadas
► Síndrome da Dapsona
► Síndrome da Rifampicina
► Metahemoglobinemia
► Hemólise
► Farmacodermia
► Insuficiência renal
► Hepatite
Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Intercorrências pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHanseníase. Gallo et al
Efeitos colaterais
187 pacientes
► 71 (37,9%)
113 efeitos adversos
► 80 (70,7%) – DDS
► 7 (6,2%) - RFP
► 26 (20,5%)- CFZ
Esses efeitos levaram à mudança de esquema terapêutico
► em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou
► 39,4% dos 71 com efeitos adversos
►
Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos
em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Out 2002, vol.35, no.5, p.453-460.
Medidas preventivas
História clínica
Antecedentes pessoais
Alergia a medicamentos
Doenças prévias
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
Gastrite
Hepatite
Medicamentos em uso
Antecedentes familiares
Hábitos Alcoolismo
Tabagismo
Exames prévios
conforme realidade
Glicose 6PD
Hemograma
Glicose
Creatinina
Fosfatase alcalina
TGO, TGP
VDRL falso +
FTA ABS IgG
RX de tórax
Parasitológico de fezes
Parcial de urina
Avaliar os exames e anotar no prontuário
Poliquimioterapia
Dapsona
Rifampicina
Clofazimina
Ofloxacina
Minociclina
Anemia hemolítica
Afastar perda
Existe hemólise?
Qual a causa?
Dapsona
Rifampicina (rara)
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy,
Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Menos freqüente em afro americanos,
sem correlação com fenótipo
DH
Anemia Hemolítica
Como reconhecer
Sinais clínicos
palidez de mucosa e pele
esclera ictérica
fadiga
dispnéia
Taquicardia
hepatoesplenomegalia
linfonodopatia
Exames
diminuição de hemácias
contagem de reticulócitos
bilirrubina indireta
Desidrogenase láctica
= células lisadas (separar intra e extra vascular)
= para vários órgãos injuriados
Haptoglobulina plasmática
mas, normal= se assoc dça/disf hepática
Pesquisa de sge oculto na urina
Hemosiderina urinária
Hemoglobina urinária
Mioglobulina
Defic G6PD: não há alterações morfológicas
Anemia hemolítica
Dapsona - Conduta
►
►
Suspensão
Cimetidine 400 mg/d VO –
pode inibir n-hidroxilação da DDS (in vivo e in
vitro não houve alteração significativa entre os níveis de Hb e reticulócitos)
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
►
►
Ácido fólico 2 a 5 mg/dia
Vitamina C 500 mg/dia
►
►
Não administrar ferro
Transfusão de sangue se Hb < 9g/100ml
►
►
Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar gradativamente
Monitoramento freqüente
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Metahemoglobinemia
Sinais clínicos
30% privação O2
fadiga
fraqueza
dispnéia
taquicardia
cefaléia
50% privação de O2
tontura
letargia
torpor
cianose sem doença cardiopulmonar
não alivia com oxigenoterapia
1.5g/100ml sge = clin
Hereditária
esquimós
hispânicos
Metahemoglobinemia
M hemoglobina a cor não muda
Dapsona - Conduta
Caso leve
suspender + monitorar 1 a 3d
Caso intermediário
suspender
vitamina E 800mg/d
peq proteção contra metaH e hemólise
(sem comprovação)
cimetidine VO 400mg/d
metaH por inibição N-hidroxi metabólitos
azul de metileno VO 100 a 300mg/d
( níveis de metaH)
não é eficiente qdo há defic G6PD
Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Emergência
Azul de metileno IV 1 a 2mg/Kg
SF 1% - 10 a 15 min
dose total = não passar de 7mg/Kg
defic de G6PD não age e pode agravar
Transfusão de sangue – severo
Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritoneal
Manutenção
Azul de metileno VO 100 a 300mg/d
melhora a cianose, urina azul
Ácido ascórbico 500mg/d
litíase renal (oxalato de Na2)
pouco valor na metaH adquirida
Riboflavina (vit B2) 20mg/d
Agranulocitose
geralmente inicia na 7ª sem
por diminuição severa da granulopoiese
Dapsona
Clínica
febre persistente
Conduta
Descontinuar
faringite (flu-like symptoms)
sepsis
recupera em 7 a 14 dias
se percebido precocemente = 50% óbito
Internar
Tratar a infecção
Leucopenia
neutrófilos, basófilos e eosinófilos
Fator estimulador de
colonização de granulócitos
(tem sido usado com sucesso)
Monitorar os 1ºs 3 m
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Dapsona
Síndrome de Hipersensibilidade
►
►
►
O mais severo efeito adverso
Entre a 4ª e a 6ª sem
Não é dose dependente
►
Mortalidade de 15%
►
formas incompletas 18%
formas completas 9%
Forma completa 70% PB
►
Dano hepático
►
Icterícia em 66%
na maioria é dose dependente
½ dos casos = não teve > influência
Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide)
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Síndrome sulfona
Exames
dermatite esfoliativa
+
síndrome mononucleose símile
febre
linfadenomegalia generalizada
hepatoesplenomegalia
+
dça hepática aguda induzida por droga
anemia
icterícia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Hansen. Int., 25(2):159-162,2000 Mais um caso da síndrome sulfona Barbosa et al
Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide)
Leucocitose
linfócitos atípicos
VHS
Hb
eosinofilia periférica
(fatal)
GGT
fosfatase alcalina
Conduta
Suspensão
Internamento
Corticóides (?)
Dapsona
Neuropatia
►
Neuropatia distal motora com vários graus de
comprometimento sensitivo
força muscular
►
Altas doses ou doses habituais por longo tempo
►
EMG demonstra degeneração axonal
> recupera com a descontinuação da DDS (sem - 2a)
►
Mecanismo desconhecido - talvez ~ fenótipo acetilador
►
Alta overdose
atrofia n. óptico
dano de retina
permanente ~ hipóxia por hemólise (não altera fluxo sang.)
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Dapsona
Efeitos gastro-intestinais
Hepatite hepatocelular primária
e hepatite colestática
Anorexia
Epigastralgia
auto-limitado
ingestão após as refeições
suspensão
F hepática 2x o normal
DD
Hipoalbuminemia severa
Perfuração de vesícula biliar
Pancreatite
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Manual MS
Dapsona
Psicose
Associado a grandes doses
mecanismo desconhecido
Erupção Cutânea
maculopapular
EM
NET
fotossensibilidade
Conduta
suspensão
Conduta
suspensão
medidas para EM e NET
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Dapsona
Conduta Geral
reintrodução gradativa
exceto
agranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermia
monitorar com maior freqüência
cuidar com a auto-medicação
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Rifampicina
Efeitos adversos
Coloração
vermelho alaranjada
urina
lentes de contato
(permanente)
cefaléia
sonolência
ataxia
tontura
e fadiga
função hepática
SNC
Hepáticas
Hematológicas
raras
trombocitopenia
leucopenia, leucocitose
linfocitose atípica,
eosinofilia
an. hemolítica
reticulocitose
hemólise IV
IC entre RFP e C´
falência renal aguda
hipotensão
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Rifampicina
Sinais menores
edema pálpebra
hiperemia conjuntiva
eritrodermia esfoliativa
esplenomegalia
náuseas
vômitos
dor abdominal
J Leprousy, v68 n3 p277-282 Serious side effects of RFP Namisato et al
prurido
eczema
úlceras orais
membrana tonsilar
lesões bolhosas
víbices
petéquias
acne
Rifampicina
Sindrome de hipersensibilidade (flu-like)
febre, calafrio
cefaléia, tontura
dor óssea
anorexia
náusea
diarréia
dor abdominal
insuficiência renal aguda
transaminases
prurido,
urticária
erupção acneiforme
bolhas penfigóide-like
mucosite
dermatite esfoliativa
conjuntivite exsudativa
+
eosinofilia
nas doses intermitentes
Rifampicina
Conduta
Suspensão da droga
Antihistamínicos
Antitérmico
Corticóides
Hidrocortisoma 500mg/250ml SF
30gt/min IV + VO com retirada
Hemograma
Função hepática
Urinálise
Creatinina sérica
RX
Função tireodeana
Ofloxacina
Efeito adversos
Náusea, vômito, diarréia,
dor abdominal
Cefaléia, tontura, agitação, convulsão e distúrbios do sono.
Não usar na gravidez e em < 5 anos
Fotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer dose
Estomatite
prurido rubor
máculas
Pigmentação preto-azulada
pernas (~ minociclina)
= Fe2 / macrófagos dérmicos
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Ofloxacina
Conduta
Suspensão da droga
Hemograma
Função hepática
Urinálise
Creatinina sérica
Sintomático
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Trombocitopenia
leucopenia
eosinofilia
Minociclina
epigastralgia
náusea
vômito
esofagite
pancreatite
hepatotóxica
Efeitos adversos
ginecomastia
flebite quando IV
pseudotumor cerebral
fototoxicidade
(menos freqüente)
com onicólise
pigmentação azul escura
unhas, pele
escaras
esclera
descoloração dentes
exantema exfolitivo
leucocitose
linfócitos atípico
granulações tóxicas
nos granulócitos
an hemolítica
púrpura trombocitopênica
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Minociclina
Síndrome de hipersensibilidade
1ª exposição
não dose dependente
Hipotireoidismo
após 2 meses
febre moderada, calafrio
faringite
linfonodopatia cervical
T4 TSH
atc anti tireóide
exantema generalizado (85%)
exantema papuloso a dermatite esfoliativa
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed
nefrite intersticial
vasculite renal
encefalite
meningite asséptica
sindr
distress
respiratório
Saunders, 2001
pg 230
– 250
vasculite
Minociclina
Síndrome de hipersensibilidade
linfocitose atípica
com eosinofilia
transaminases
fosfatase alcalina
tempo de protrombina
bilirruninas
(hepatite severa)
Não usar em
< 5 anos
Não usar em lupus
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Minociclina
Conduta
Suspensão da droga
Antihistamínicos
Corticóides
Hemograma
Função hepática
Urinálise
Creatinina sérica
Função tireodeana
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250
Hepatite por Droga
TRANSAMINASES
TGO/TGP
Exames
Exceto
hepatite alcoólica severa ou
necrose maciça do fígado
Fosfatase Alcalina
Bilirrubina D e I
Gama glutamiltransferase
desidrogenase láctica
dças hepatobiliares
não em dças ósseas
Hepatite por Droga
TAP
►
►
►
acompanhamento
meia vida plasmática é de 1 dia
reage rapidamente às alterações hepáticas
Albumina
►
►
hipoalbuminemia sugere dça crônica
excluir outras causas: cirrose e ascite = < síntese
Lipídeos e lipoproteínas
► aumento transitório triglicerídeos
► aumento colesterol
Globulinas séricas
► Pouco contribuem, mas diminuem
Exames
Nefropatia
Amiloidose
► infecção hansênica de longa duração
► úlceras tróficas crônicas e/ou
► osteomielite supurativa crônica
► surtos frequentes de EN
Patogênese
Fibrilas = proteína AA.50 = aumentam durante infecções agudas EN+neutrofilia
Glomerulonefrite
► Eritema nodoso e GNF = doenças de origem imunológica, ligadas à
deposição IC
► pacientes EN tem alter urinárias + não reacionais
Nefrite túbulo-intersticial (NTI)
► interação analgésico uso regular e prolongado
de fenacetin-metabólito ou acetominofen
sulfa
► infecção bacteriana secundária
► lesão por depósitos de complexos imunes.
► Como no LES está associada com depósitos IC
Nefropatia
amiloidose
nefrite intersticial
glomerulonefrite
edema
hematúria, proteinúria
e/ou
anormalidades bioquímicas
lesões renais em todas as formas
mais frequente V reacional =
EN
Não foi possível incriminar M.Leprae
agente causal primário das GNF
mas, depósitos IC nos glomérulos +
níveis de C’ sérico
= Dça IC
►
(J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 E. E. Nakayama, et al - Lesões renais em hanseníase)
Nefropatia
diminuição do
clearance de creatinina (84,3%)
proteinúria(46,3%) *
cilindrúria (25,3%)
hematúria(22%)*
síndrome nefrótica (6,0%)
aumento uréia (8,5%)
creatinina plasm (6,3%)
Insuficiência renal aguda (IRA)
•por necrose tubular aguda (NTA)
por septicemia (estágios terminais da doença)
•MH V reacional +
GNF rapidamente progressiva (GNRP)
hipertensão arterial
hematúria macroscópica
pouco frequentes
IRA
hemólise intravascular grave ou choque
necrose tubular aguda (NTA)
A partir
1986
RFP
1x/m
mecanismo imunológico
nefrite túbulo-intersticial (NTI)
anticorpos anti-rifampicina no soro
> MHV
Pancreatite
Dor epigástrica
Fixa e constante localizada
Aumenta em 15min a 1h
Irradia para área vertebral
torácica inferior
Piora na posição supina
Febre moderada e taquicardia
Hipotensão (30 a 40%)
Dor aguda intensa
= choque = grave
dentro dos primeiros
2 meses
não dose dependente
moderada
Sintomas
+ Náusea
Vômitos
Piora com a palpação profunda
de abdomen superior
não piora com a descompressão
Diminuição de ruídos abdominais
distensão abdominal (íleo paralítico)
Equimoses raras
flancos (Grey Turner’s sign)
umbilical (Cullen’s sign)
Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736
Pancreatite
em 2 a 12h por 3-5 d
>5x = Aguda (80 a 90% dos casos)
sem correlação com a gravidade
se prolongado = complicação
hipocalcemia=hipoalbuminemia (30%)
glicemia transitória ñ ttar
Triglicerídeos
Tripsina
Elastase
Fosfolipase
Exames
Amilase
Lipase
persiste mais tempo
Leucocitose >25 000 (80%)
VG
por hemoconcentração
TGP/ALT e F Alc normais = litíase
TGO/AST
pancreatite per si
álcool 50%
Pancretite
Exames
RX Abdomen
perfuração, íleo paralítico calcilficações
RX Tórax
atelectasia basilar
USNG e TC
litíase
Outras causas para
Aumento das enzimas pancreáticas
pancreatite crônica, carcinoma,
queimadura, abuso crônico álcool,
adenite salivar,
gravidez tubária, tu ovário,
acidose metabólica, anorexia nervosa,
entre outras
Pancretatite Crônica
► Alcoolismo crônico
► Hereditária
► Senil/atrofia
► Metabólica: hipercalcemia,
► Idiopático
► Tumor
► Etc
►
hiperlipidemia,
transplante renal
Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736
Pancreatite
► Controle
da dor
► Pancrelipase (Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat)
► Bloqueador receptor H2
► Cirurgia
► Síndrome disabsortiva
Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736
Conduta
Principais Causas de Morte na
Hanseníase
► Insuficiência
renal aguda
► Insuficiência hepática
► Hepatite
► Anemia hemolítica
► Farmacodermia
► Síndrome sulfona
► Steven-Johnson
► Vasculite
► Iatrogenia
Iatrogenia
“Aqui jaz um homem rico,
nessa rica sepultura,
escapava da moléstia,
se não morresse da cura”.
Bocage
(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia
Arq Bras Cardiol, volume 75, (nº 1), 2000)
Iatrogenia
De ação: ocorre pela ação médica
relação médico/paciente, diagnóstico, terapêutica
e prevenção
imprudência ou imperícia
De omissão: ocorre pela falta de ação do médico
diagnóstico, tratamento
ato negligente
Obrigação médica
não é de resultados
mas de diligência.
(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)
Iatrogenia de ação médica
Riscos gerados pelos
► Fármacos
► Procedimentos
► Cirurgias
► Má interpretação
informações clínicas
exames subsidiários
Exceto
Riscos inerentes a procedimento
Efeitos indesejados dos medicamentos
► somente se não tiver conhecimento desta possibilidade na avaliação do risco sendo que
outra droga menos tóxica poderia ter sido usada
► insistir na terapêutica já demonstrada como ineficiente
Therapeutic hyperenthusiasm: estímulo no uso de medicamento
►
(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)
mal indicado ou
dose inadequada
Iatrogenia de omissão
Não age pelo temor dos efeitos colaterais dos
procedimentos, até mesmo pelo risco de morte.
Deixa a doença evoluir naturalmente sob
tratamento mais conservador e
supostamente de menor risco
Iatrogenia
Conclusão
O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho,
além do adequado atendimento ao seu paciente, a
prevenção das doença iatrogênicas. Cabe estar alerta quanto
aos efeitos indesejáveis dos medicamentos, às complicações
dos métodos diagnósticos e dos procedimentos terapêuticos
e profiláticos e sua relação com o paciente. Atentar
para a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físico
executado com técnica adequada. Interpretar corretamente
os exames subsidiários à luz dos dados clínicos, avaliar
funcionalmente o paciente e, sempre que possível, seguir
as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo,
dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo
desvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão danosa
quanto a ação mal indicada.
BOM SENSO
Prontuário do Paciente
É o conjunto de documentos destinados
ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos serviços de saúde.
Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso,
exame físico, solicitação e anotação
de exames complementares, hipóteses se houver e conduta.
Não anotado é não realizado.
Pertence ao paciente.
O médico ou o serviço de saúde são
fiéis depositários.
Assinar e carimbar, aqueles que prestam
atendimentos.
Código de Ética Médica
Art 2° - o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser
humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de
zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
É vedado
► Art. 29° - praticar atos danosos ... caracterizados como
imperícia, imprudência ou negligência.
► Art. 30° - delegar a outros profissionais atos ou atribuições
exclusivos da profissão médica.
►
Enfermeiro – repete prescrição de acordo com programa
Art. 39° - receitar ... de forma ilegível ... quaisquer documentos
médicos.
► Art. 57° - deixar de utilizar todos os meios disponíveis de
diagnósticos e tratamento a se alcance em favor do paciente.
►
RESOLUÇÃO
CFM nº 1.627/2001
Ato Médico
ANEXO À
Não é possível ser meio médico. Nem
alguém pode ser uma fração qualquer de um
médico. O especialista não é nem pode ser
um pedaço de médico. É um médico inteiro,
que atua com mais desembaraço e maior
capacidade em determinada área da
Medicina. A despeito disso nem sempre ser
verdadeiro na prática, a especialidade deve
enriquecer o médico e não empobrecê-lo em
sua capacidade profissional, limitando-o.
“A medicina é ciência no seu conteúdo
e arte na sua aplicação”