Número de caso
Data de recepção
Número de pedido
(A preencher pelo LabGenetics)
SOLICITAÇÃO DE DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE DOENÇAS REPRODUTIVAS
PACIENTE OU DOADOR DA AMOSTRA
Nome:
Apelidos:
BI:
Idade:
Nº de História Clínica:
Antecedentes:
CENTRO MÉDICO OU LABORATÓRIO
Nome ou Razão Social:
BI/CIF:
Direcção:
Localidade:
Cidade:
Código Postal:
Tlf.:
Faxe:
Correio electrónico:
AMOSTRAS ENVIADAS
Número de
Referéncia
Tipo de Amostra (Breve descrição)
Código
LabGenetics
ANÁLISE SOLICITADA
INFERTILIDADE MASCULINA: AUSÊNCIA
BILATERAL CONGÉNITA DO CONDUTO
DIFERENTE (CBAVD)
Polimorfismo IVS8-Tn (poli-T) do gene CFTR
Panel com 30 mutações do gene CFTR
Sequenciação completa do gene CFTR
INFERTILIDADE MASCULINA: AZOOSPERMIA E Detecção de 20 microdeleções do cromossoma Y
OLIGOSPERMIA
(regiões AZFa, AZFb, AZFc e SRY)
Detecção da mutação G1691A (Arg506Gln) do
gene do Factor V de Leiden
PRÉ-ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
Detecção da mutação G20210A no gene da
Protrombina (Factor II)
SÍNDROME DE HELLP
ABORTO ESPONTÂNEO
Detecção da mutação C677T (Ala222Val) e
ABORTOS RECORRENTES DE CAUSA
A1298C (Glu429Ala) no gene MTHFR
DESCONHECIDA
DIAGNÓSTICO A LA CARTE: ___________________________________________________________
Em _____________________, a _______ de _________________ de 200__
Nome: ___________________________________
Assinatura: __________________________________
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