Hospital São Francisco
Lean Healthcare – Introdução e Case da CME
Roberto Chimionato
• Consultor de Melhoria Contínua do Grupo Hospitalar São
Francisco
• Trabalhei em empresas como TAM Air Lines, Nestlé e Mead
Johnson com a implementação de projetos Produção
Enxuta (Lean) e Gestão de Controle de Processos
• Engenheiro de produção pela Universidade Federal de São
Carlos (UFSCar)
• MBA em Administração de Empresa pela USP
SUMÁRIO
 I NTRODUÇÃO À P RODUÇÃO E NXUTA
 O NDE PODE DER APLICADO
 L EAN FORA DA MANUFATURA
 L EAN H EALTHCARE
 C ASE CME – H OSPITAL S ÃO F RANCISCO
SUMÁRIO
 I NTRODUÇÃO À P RODUÇÃO E NXUTA
 O NDE PODE DER APLICADO
 L EAN FORA DA MANUFATURA
 L EAN H EALTHCARE
 C ASE CME – H OSPITAL S ÃO F RANCISCO
Evolução da Manufatura
Produção
Artesanal
Produção
em
Massa
Produção
Enxuta
Produção Artesanal
• Primeiro sistema de produção
– Mão de obra especializada
– Pouca ou nenhuma padronização
Alta Flexibilidade
Baixo Volume
Produção em Massa
As técnicas de Produção em Massa
desenvolvidas por Henry Ford antes da I Guerra
Mundial colocaram quase todos os produtores
artesanais de carros fora do mercado
Produção em Massa
• Começa a produção do Ford modelo T em
1908
• 1908 a 1927: mais de 15 milhões de unidades
• Custo médio do carro (1908):
– Artesanal:
– Modelo T:
US$ 5.000,00
US$ 850,00
Produção em Massa
• Características
– Alta produtividade
– Baixa variedade
– Recursos dedicados
Alto Volume
Baixa Flexibilidade
Produção Enxuta
• Desenvolvida no Japão após a II Guerra
Mundial
– Indústria japonesa teve que ser completamente
reconstruída
– Volume de produção não justificava produção em
massa ao estilo americano
– Mercado altamente segmentado
• Produção Enxuta = Lean Production = Lean
• Fazer mais com os mesmos recursos existentes
Produção Enxuta
• Característica
– Alta produtividade
– Alta variedade
Alto Volume
Alta Flexibilidade
Produção Enxuta
Produção
Enxuta
=
Identificação e eliminação/redução
sistemática e sustentável
de desperdícios
Os três tipos de atividades
Atividades que agregam valor (AV)
Atividades que, aos olhos do cliente final, tornam o produto ou serviço mais
valioso.
Atividades que não agregam valor (NAV)
Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço
mais valioso e não são necessárias mesmo nas atuais circunstâncias.
Atividades que não agregam valor necessárias
Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço
mais valioso, mas que são necessárias a não ser que o processo atual mude
radicalmente.
Os três tipos de atividades
Em um ambiente de produção de bens (manufatura ou fluxo
logístico – não world class) a relação entre os tempos
consumidos pelos três tipos de atividades gira em torno de:
Hines & Taylor, 2000
Exemplo de Atividades
Fluxo mat/med
Atividade
Agrega Valor
Não Agrega Valor
NAV
Preparar medicação
Medicar paciente
AV
Buscar medicamento
na farmácia
NAV
Esterilizar novamente
o Instrumental devido
a vencimento
NAV
Procurar Inalatório na
CME
NAV
Esterilizar
instrumental na
Autoclave
Não Agrega Valor
mas é Necessária
AV
Enfoque da Produção Enxuta
Companhia
Típica
Enfoque
Tradicional nas
Tarefas
Enfoque de
Produção Enxuta
AV
NAV
Melhorias
Tradicionais
NAV
AV
AV
AV
Melhorias
Tradicionais
NAV
NAV
Melhorias nas
Atividades NAV
TEMPO
SUMÁRIO
 I NTRODUÇÃO À P RODUÇÃO E NXUTA
 O NDE PODE DER APLICADO
 L EAN FORA DA MANUFATURA
 L EAN H EALTHCARE
 C ASE CME – H OSPITAL S ÃO F RANCISCO
Onde pode ser aplicado?
Lean Manufacturing
Lean Development
Lean Office
Lean Healthcare
Lean Construction
Lean Hospitality
SUMÁRIO
 I NTRODUÇÃO À P RODUÇÃO E NXUTA
 O NDE PODE DER APLICADO
 L EAN FORA DA MANUFATURA
 L EAN H EALTHCARE
 C ASE CME – H OSPITAL S ÃO F RANCISCO
Lean Healthcare
Contextualização
Hospital
• Padrões de qualidade
• Novas tecnologias
• Envelhecimento da
população
• Deficiência operacional
• Operadoras
• Concorrência
Contextualização
• Produção Enxuta: da indústria automotiva para os hospitais
Hospitais
Lean Healthcare
Serviços
Lean Thinking
Manufatura
Lean Manufacturing
Hospital
Indústria Automotiva
Lean Manufacturing
≈1940
≈1984
≈1992
≈2002
Lean Healthcare - Pioneiros
Gestão de Operações
Custos
Paciente
Entrada
Doente
Qualidade
Equipamentos
Pessoas
Materiais
Empresa
Hospital
LeadTime Lead
Time
Faturamento
Paciente
Saída
Saudável
Lead Time
Mapa de Fluxo de Valor
Agendamen
PCP
to
Casa
Fornecedor
Espera
Filas
E
Movimentação
Soldar
Cirurgia
E
Processo
Inadequado
Estoques
Transporte
Estampar
Cadastro
Casa
Cliente
Pintar
Reabilitação
E
Matéria
Prima
Paciente
doente
Montar
Internação
E
E
Produto
Final
Paciente
saudável
Lead Time de Produção
Paciente
saudável
Paciente
doente
Lead Time
AV
NAV
Cadastro
Paciente
doente
Lead Time
AV
Cirurgia
Reabilitação
Internação
Paciente
saudável
Eliminação de Desperdícios (NAV)
Estoques
Esperas
Filas
Transporte excessivo
Movimentação excessiva
Processamento Inadequado
O que é Lean Healthcare
Lean
Production
Hospital
Casos de Sucesso – Virginia Mason
• Virginia Mason Medical
Center
 Situado em Seattle,
Washington
 Início deste século – grave
crise financeira do hospital
 Iniciou sua jornada Lean
em 2002, ao visitar a
Toyota no Japão
Fonte: Virginia Mason Medical Center
Casos de Sucesso
 Virginia Mason Medical Care –
 Resultados obtidos após 2 anos de aplicação
do lean healthcare
Categoria
Estoques
Produtividade
Lead Time
Tempo de Setup Cirúrgico
Distância (pessoas)
Resultados
Redução de 53% - US$ 1,350,000.00
Aumento de 36%
Redução de 65%
Redução de 82%
Redução de 44%
Fonte: Virginia Mason Medical Center
Categorias de Desperdício
Talento
Categorias de Desperdício
– Realização de testes e exames
além do necessário
– Mais de um formulário com a
mesma informação
– Efetuar testes redundantes
Superprodução
– Manter o paciente no leito por
mais tempo do que o
necessário
Categorias de Desperdício
– Utilização de antibióticos
fortes para o tratamento de
leves inflamações
– Cirurgias mal realizadas
Processamento
Inadequado
– Erros e retrabalho
nos
tratamentos aos pacientes
Categorias de Desperdício
– Infecções do paciente no
hospital
– Radiografias com baixa
qualidade de imagem
Defeitos
– Informação errada ou não
disponível
– Faturamento errôneo do
paciente
Categorias de Desperdício
– Excesso de medicamentos
na farmácia
– Excesso de amostras
laboratoriais aguardando
análise
Estoques
– Excesso de pacientes
aguardando pelo
atendimento
Categorias de Desperdício
Paciente aguardando:
–
–
–
–
Consulta
Leito
Resultado de exames
Alta
Médico aguardando:
Espera
– Paciente
– Sala cirúrgica
Enfermeira aguardando:
– Médico
– Medicamento
– Informação
Categorias de Desperdício
– Enfermeiros buscando
medicamentos e documentos
– Médicos/enfermeiros
tratando de pacientes em
diferentes alas
Movimentação
Categorias de Desperdício
– Idas e vindas do paciente de
sua casa para o hospital
– Transporte excessivo de
pacientes no hospital
Transporte
Excessivo
– Transporte excessivo de
medicamentos
– Transporte excessivod e
exames
8º Desperdício
– Cultura organizacional não
incentiva o envolvimento das
pessoas em melhoria
– Comunicação ineficiente
Talento
– Resistência a melhorias e
mudanças
Ferramentas Lean
Sistema
a Prova de
Erros
Mapa de
Fluxo de
Valor
Manutenção
Produtiva
Total
Fluxo
Contínu
o
Produçã
o
Puxada
Reduçã
o
de
Setup
Trabalho
Padronizad
o
5S
Utilizando a Ferramenta de Mapeamento
Fluxo de Valor do Paciente
Desenho do Estado Atual
Desenho do Estado Futuro
Plano de trabalho
Mapa Fluxo Valor Atual
Input/
Output
Estritamente
informação
Atividade
Atividade
Input/
Output
Dados
Dados
Input/
Output
Input/
Output
Paciente/
Produto +
Informação
Linha do
Tempo
Problemas e
desperdícios
Atividade
Atividade
Atividade
Dados
Dados
Dados
Casa
2d
1d
1h
1,5h
Problemas
5d
Problemas
Problemas
4h
Problemas
Casa
Mapa Fluxo Valor Futuro
Eliminar atividades,
quando possível
Input/
Output
Estritamente
informação
Atividade
Input/
Output
Reduzir “vai e vem”
entre setores e idas e
vindas para casa
Paciente ou
Paciente +
Informação
Linha do
Tempo
Problemas e
desperdícios
Dados
Dados
Input/
Output
Atividade
X
Atividade
Input/
Output
Atividade
Dados
Dados
Casa
Casa
2d
1d
1h
5,5h
Problemas
Problemas
Problemas
Problemas
3d
Ferramentas Lean
Sistema
a Prova de
Erros
Mapa de
Fluxo de
Valor
Manutenção
Produtiva
Total
Fluxo
Contínu
o
Produçã
o
Puxada
Reduçã
o
de
Setup
Trabalho
Padronizad
o
5S
5S
5S
Tornar o ambiente de
trabalho favorável à
qualidade
Diminuir os índices de
acidentes
1° S
• Seiri - Senso de
Utilização
2° S
• Seiton - Senso de
Ordenação
3° S
• Seiso - Senso de
Limpeza
4° S
• Seiketsu - Senso
de Padronização
5° S
• Shitsuke - Senso
de Auto Disciplina
Incentivar a criatividade
Combater desperdícios
Melhorar a comunicação
Aumentar a produtividade
DINÂMICA DE 5S
5S
Seiri
Separar
Seiton
Seiso
Seiketsu
Shitsuke
Organizar
Limpar
Padronizar
Disciplinar
Instruções
• Uma cirurgia de emergência foi encaixada no mapa cirúrgico e
está prevista para começar em 10 minutos
• Durante a montagem do kit cirúrgico (6 minutos) detectou-se
a falta de 4 peças de inalatórios
• Depois de procurá-las no centro cirúrgico (2 minutos), foi
identificado que as peças faltantes ainda estavam no CME e
ainda não haviam sido embaladas
• Considerando que o tempo de transporte das peças entre o
CME e a sala de cirurgia é de 1 minuto e 45 segundos, restam
cerca de 15 segundos para encontrá-las
• O atraso na entrega das peças pode afetar o sucesso da
cirurgia, pois trata-se de uma cirurgia de emergência.
• As peças de inalatórios faltantes são:
Traquéia silicone
infantil
autoclavável 15
mm
Conector pediátrico
Máscara transparente
para anestesia (infantil) angulado em Y 60-11302
Balão de anestesia
silicone
autoclavável 134ºC
(1,5L)
1º Cenário
Nenhum S aplicado na bancada dos inalatórios
Objetos desnecessários na bancada, inalatórios
desorganizados, sem nenhum padrão de organização.
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
15
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
14
13
12
11
10
9
Máscara transparente para anestesia
(infantil)
8
7
6
5
4
3
Conector pediátrico angulado em Y 6011-302
2
1
0
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
2º Cenário
1º S (Separar) é aplicado na bancada
Seiri
Separar
Seiton
Seiso
Seiketsu
Shitsuke
Organizar
Limpar
Padronizar
Disciplinar
Materiais desnecessários são removidos da bancada.
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
15
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
14
13
12
11
10
9
Máscara transparente para anestesia
(infantil)
8
7
6
5
4
3
Conector pediátrico angulado em Y 6011-302
2
1
0
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
3º Cenário
2º e 3º S (Organizar & Limpar) são aplicados na bancada
Seiri
Separar
Seiton
Seiso
Seiketsu
Shitsuke
Organizar
Limpar
Padronizar
Disciplinar
“Um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar.”
A bancada é organizada e limpa.
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
15
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
14
13
12
11
10
9
Máscara transparente para anestesia
(infantil)
8
7
6
5
4
3
Conector pediátrico angulado em Y 6011-302
2
1
0
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
4º Cenário
4º S (Padronizar) é aplicado na bancada
Seiri
Separar
Seiton
Seiso
Seiketsu
Shitsuke
Organizar
Limpar
Padronizar
Disciplinar
As peças são organizadas de acordo com um padrão
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
15
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
14
13
12
11
10
9
Máscara transparente para anestesia
(infantil)
8
7
6
5
4
3
Conector pediátrico angulado em Y 6011-302
2
1
0
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
Trabalho Padronizado
• A padronização é a chave para se criar um
processo repetitivo
 Problemas podem ser facilmente identificados
 Ações endereçadas e melhorias apontadas
Sem
Padronização
Situação Insustentável
Com
Padronização
Podemos diferenciar uma
situação normal de uma anormal
Padrão de Trabalho Enfermeiras
Sala de
espera
Trabalho Padronizado
Um estudo realizado em um hospital privado do município de
Contagem, Minas Gerais, analisou prescrições de 780
medicamentos:
• destes, 42,04% foram prescritos pelo nome comercial e
57,96% pelo nome do principio ativo
• Ocorreram erros de dispensação em cerca de 26,4% das
prescrições avaliadas
Ferramentas Lean
Sistema
a Prova de
Erros
Mapa de
Fluxo de
Valor
Manutenção
Produtiva
Total
Fluxo
Contínu
o
Produçã
o
Puxada
Reduçã
o
de
Setup
Trabalho
Padronizad
o
5S
Falhas em Hospitais
Menina morre após receber vaselina na veia
A estudante Stephane dos Santos Teixeira, de 12 anos, moradora
do Jaçanã, zona norte, morreu após receber, no Hospital
Municipal São Luiz Gonzaga, na mesma região, vaselina líquida
no lugar de soro fisiológico.
Os dois medicamentos
são feitos pela própria
Santa Casa. Os frascos de
vaselina e de soro são
idênticos e o nome dos
medicamentos
estava
em etiqueta de mesma
cor.
Falhas em Hospitais
Dois anos após cirurgia, dona de casa descobre
tesoura na barriga
Instrumento pode ter sido deixado durante cirurgia para retirada de
ovário. Paciente só descobriu problema após sentir dores abdominais.
Uma dona de casa de
Araraquara descobriu que
há dois anos tem uma
tesoura
cirúrgica
na
barriga. O instrumento foi
esquecido durante uma
cirurgia para a retirada de
um dos ovários.
Ela
percebeu o problema
porque começou a sofrer
fortes dores abdominais.
SUMÁRIO
 I NTRODUÇÃO À P RODUÇÃO E NXUTA
 O NDE PODE DER APLICADO
 L EAN FORA DA MANUFATURA
 L EAN H EALTHCARE
 C ASE CME – H OSPITAL S ÃO F RANCISCO
Cenário Hospital São Francisco
• Hospital São Francisco
 Instituição privada
 Hospital de alta
(média mensal) :
complexidade
-
Taxa de ocupação 81,8%
-
2.200 cirurgias;
-
140 procedimentos hemodinâmicos;
-
15.250 atendimentos em PA e emergência;
-
400 atendimentos de oncologia clínica;
-
981 pacientes internados (52% Cirúrgico);
-
31% entre 60 e 80 anos e 15% maior que 80 anos;
-
Média de permanência de 4,2 dias.
Pessoas
Paciente
doente
Equipamentos
HSF
Case CME
Lead Time
Paciente
saudável
Equipe Kaizen
Fluxo Macro do Paciente Cirúrgico
Preparar
instrumentos
cirúrgicos
Autorizar
Guia
Agendar
Central de
esterilização de
materiais (CME)
Preparar
materiais e
medicamentos
Preparar
centro cirúrgico
UTI
Consultar
Internar
Realizar
Cirurgia
Rec.
no Leito
RPA
Responsabilidades da CME
• Fornecer ao centro cirúrgico os instrumentos
necessários para cada cirurgia:
– Na quantidade correta
– No momento certo
– Em boas condições de uso
– Devidamente limpos e esterilizados
Desafios do projeto
• Desnivelamento da demanda
• Arsenal de instrumental limitado
• Elevado número de emergências
Objetivos do projeto
• Redução de custos da CME com insumos de
esterilização e material de embalagem
• Aumentar a capacidade de esterilização e a
produtividade do setor
• Reduzir índices de infecção em cirurgias limpas
causadas por problemas de esterilização
• Reduzir o tempo de espera por materiais da CME nas
salas cirúrgicas
Fluxo de valor da CME
Centro cirúrgico/
Hospital Dia
CME
Lavar
Peças
sujas
Desinfetar
termicamen
te
Inspecionar e
montar caixa
Embalar
Lead time (tempo de atravessamento) = ______ dias
Esterilizar
Peças
limpas
SITUAÇÃO ANTERIOR
Desnivelament
o da carga de
trabalho
Situação
anterior da CME
Elevados custos de
Picos de sobrecarga
na Lavagem e na
Termo
esterilização em
máquinas de ciclo
curto
Alta movimentação
para buscar peças
sujas
Tempo de troca
elevado na Termo
Padrão de
organização
inadequado
Paradas frequentes
dos funcionários
para realizar outra
atividade
Sobrecarga na
montagem/
inspeção
Dificuldade de
visualização da
programação
diária
Variação dos
tempos de
resfriamento das
Autoclaves
Tempo de troca
elevado nas
autoclaves
Situação anterior da CME
Inspeção e montagem
de caixas separadas da
embalagem
Situação anterior da CME
Padrão de organização
inadequado
Situação anterior da CME
Padrão de organização
inadequado
Situação anterior da CME
Padrão de organização
inadequado
SITUAÇÃO IMPLEMENTADA
Situação implementada na CME
Gestão visual
para a
programação da
esterilização
5S e padrão de
organização
Padrão de
trabalho para
cada colaborador
do setor
Readequação do layout
para proporcionar fluxo
contínuo entre montagem,
inspeção e embalagem
Balanceamento
da mão-de-obra
ao longo do dia
Redução do
tempo de troca
da Termo e
Autoclaves
Sistema
puxado para
kits
cirúrgicos
prontos
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Inspeção e
montagem de
caixas separadas
da embalagem
Material avulso
com inspeção e
embalagem
distantes
Antes
Fluxo Contínuo
Processo Avulsos
Processo Caixas
Processos não
contínuos e
estoques
Depois
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Estoque de Materiais
Não Frequentes
Aguardando Sistema
Puxado
Estoque de Materiais
Não Frequentes
Esterelizados
Depois
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Melhor Iluminação e Lupa
para facilitar e garantir
maior qualidade na
inspeção
Iluminação insuficiente
para uma boa
qualidade de inspeção
Depois
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Comunicação Única e
Padronizada – Cartão
kanban
Depois
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Depois
Situação implementada na CME
Identificação visual
das caixas cirúrgicas
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Trabalho para Otimização do
Set Up das Autoclaves
Novo Padrão de Trabalho Arsenal – Kanban e
Preparação de Kits
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Identificação das Caixas –
Frequência e Embalagem
Novo Padrão de Trabalho Inspeção,
Montagem e Embalagem – Fluxo Contínuo e
Criação da função Circulante do CME
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala
e Circulante de Corredor do HD
Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala
e Circulante de Corredor do CC
RESULTADOS ALCANÇADOS
Resultados do projeto
Redução de 88% do tempo de
Redução de 25% do tempo de
troca de ciclos das autoclaves (de
ciclo das autoclaves (de 2 hr para
34 min para 4 min)
1,5hr)
Aumento de 64%
da capacidade de esterilização das autoclaves
Resultados do projeto
Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves
Redução de 78% (R$ 150.000,00
máquinas de alto custo de esterilização
por ano) dos custos com
Redução de 94% da quantidade de cirurgias que atrasam por falta de
materiais da CME
Redução de 52% no índice de infecção em cirurgias limpas
Obrigado !
Roberto Chimionato| Gerente Melhoria Contínua
[email protected]
3 September 2013
NCE/
123