Artigo Original
PERFIL DOS PACIENTES COM NEFROLITÍASE, EM
TRATAMENTO AMBULATORIAL, EM UM HOSPITAL PÚBLICO
DO DISTRITO FEDERAL
Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz,1 Paulo Roberto de Araújo Carvalho2
e Rafael Rocha de Souza3
RESUMO
Introdução. A litíase renal é doença de grande incidência, elevada recorrência e quando não tratada evolui com
alto índice de complicações.
Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com litíase renal em tratamento ambulatorial regular em
um hospital público do Distrito Federal.
Método. De janeiro de 2006 a junho de 2011 foram analisados os prontuários de 150 doentes que se encontravam
em seguimento regular no ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Dados avaliados:
sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico, orientação nutricional prévia, manifestações clínicas iniciais, história
clínica, complicações cirúrgicas, presença de comorbidades, realização e resultado de investigação metabólica, terapia instituída e relato de melhora clínica.
Resultados. A média de idade foi 42 ± 15 anos, com predomínio do sexo feminino (67,3%). A maior parte dos
doentes teve história de litíase havia três anos, diagnosticada após quadro de cólica nefrética (68%). Praticamente a
metade (48,7%) apresentava alguma comorbidade clínica e 7,3% referiram antecedentes de intervenções cirúrgicas. A
maioria dos pacientes nunca havia recebido orientação nutricional prévia (91,3%). Cerca de 29% tiveram investigação
metabólica, sendo os principais distúrbios diagnosticados: hipercalciúria, hipocitratúria e hiperuricosúria. A melhora
clínica durante seguimento ambulatorial foi relatada por 69,3% dos pacientes.
Conclusão. O predomínio do sexo feminino pode ser explicado por maior adesão ambulatorial dessa parcela e ou
por encaminhamento errôneo dos doentes masculinos exclusivamente a tratamento urológico. Os demais dados são
condizentes com os achados na literatura.
Palavras-chave. Litíase; nefrolitíase; epidemiologia.
ABSTRACT
PROFILE OF PATIENTS WITH NEPROLITHIASIS IN AMBULATORY TREATMENT IN A PUBLIC HOSPITAL
OF DISTRITO FEDERAL
Introduction. Nephrolithiasis is a disease with high incidence, recurrence and clinical complications rates, especially when not treated.
Objective. To determine the profile of patients with lithiac renal disease in regular ambulatory treatment in a
public hospital located in the city of Brasília, Distrito Federal. Method. 150 medical records of patients in regular treatment in nephrology ambulatory of Hospital Regional da Asa Norte, Brasília-DF were analyzed between January 2006
to June 2011. Analyzed data: sex, age, time of diagnosis, previous nutritional orientation, initial clinical symptoms,
historic of surgical complications, comorbities, indication and result of metabolic investigation, type of therapy and
clinical outcome.
Results. The mean age was 42 ± 15 years with a gender predominance of female patients (67.3%). Most
patients had history of nephrolithiasis for 3 years, diagnosed after renal colic episodes (68%). Almost half (48.7%)
experienced some clinical comorbity and 7.3% reported a history of surgical interventions. The majority of patients
had never received any nutritional orientation (91.3%). About 29.3% were submitted to metabolic investigation, and
the diagnosed disorders were: hypercalciuria, hyperuricosuria and hypocitraturia. 69.3% of patients haved clinical
improvement with nephrologic treatment.
Conclusion. The female predominance can be explained by a better adherence of this group and/or an erroneous forwarding of male patients to exclusive urologic treatment. The remaining data were consistent with the findings
in the literature.
Key words. Lithiasis; nephrolithiasis; epidemiology
Médico Nefrologista, preceptor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, Distrito Federal
(DF), Brasil
2
Médico-Residente em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
3
Médico, especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil.
Correspondência: Dr. Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. Clínica Renal Life, SMHN quadra 2, bloco C, Edifício Dr. Crispim, sala 1.215,
Asa Norte, CEP 70.710-149. Brasília, DF. Internet: [email protected].
Recebido em 9-8-2011. Aceito em 10-9-2011.
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1
NOME DO AUTOR
INTRODUÇÃO
nefrolitíase é considerada em alguns estudos
como problema de saúde pública.1 Estima-se
que de 5% a 15% da população mundial sofrerá
algum episódio de calculose renal ao longo da vida,2
estando entre o grupo mais susceptível indivíduos
do sexo masculino (3:1), de etnia caucasiana e de
categoria etária jovem, sobretudo de 20 a 40 anos.3-5
As condições climáticas e os hábitos alimentares
também exercem importante influência sobre sua
incidência.6
O fato de a litíase renal acometer uma população
em faixa etária economicamente ativa e surgir com
elevados índices de recorrência e de complicações
clínicas e cirúrgicas associadas, contribui para que
essa doença tenha expressivo impacto econômico
sobre o sistema de saúde, uma vez que é causa frequente de procura e de internação hospitalar.1,7,8
Estudos mostram ainda aumento progressivo de
sua incidência ao longo dos anos, sendo tal aumento
atribuído a progressiva elevação dos índices de obesidade, do sedentarismo e de ingesta salina da população mundial.2,8,9
Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar
as características epidemiológicas de uma população
de doentes com litíase renal no seguimento ambulatorial de hospital público do Distrito Federal.
A
MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo,
em que foram analisados os prontuários dos enfermos com litíase renal em seguimento regular no
ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da
Asa Norte (HRAN), de janeiro de 2006 a junho de
2011.
Os prontuários foram resgatados tendo como
base o arquivo de dados de um dos ambulatórios de
nefrologia do serviço de nefrologia do HRAN, onde
constavam todos os doentes em seguimento clínico
regular, definido como três consultas nefrológicas
por ano. Ao início deste estudo, contabilizavam-se
em seguimento ambulatorial regular 150 pacientes com nefrolitíase, que constituíram a base deste
estudo.
Os dados analisados foram: (1) dados epidemiológicos gerais referentes à história clínica do doente
e de sua doença de base, ou seja, sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico prévio (em anos),
história de orientação nutricional anterior, manifestações clínicas iniciais (cólica nefrética, infecção
urinária, entre outras), antecedente de complicações
2
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cirúrgicas prévias e presença de comorbidades
(nenhuma, hipertensão, diabetes, doença renal crônica, outras); (2) dados referentes ao tratamento e
desfecho do paciente, isto é, realização de investigação metabólica, diagnóstico metabólico, tipo de tratamento instituído com melhora clínica ou não após
seguimento clínico.
A investigação metabólica foi restrita aos doentes que alegaram antecedentes de várias intervenções cirúrgicas prévias e aqueles que mostraram persistência de formação de cálculos mesmo aderentes
às medidas dietéticas prescritas. Tal investigação
foi realizada pela dosagem de cálcio, sódio, ácido
úrico, oxalato e citrato em urina de 24 horas, sendo
considerados para critérios diagnósticos os seguintes
valores: hipercalciúria – dosagem de cálcio urinário
acima de 250 mg em mulheres ou de 300 mg em
homens; hiperuricosúria – dosagem de ácido úrico
urinário acima de 750 mg em mulheres ou de 800
mg em homens; hipocitratúria – dosagem de citrato
urinário <320 mg em urina de 24 horas em ambos
os sexos; hiperoxalúria – dosagem de oxalato urinário acima de 44 mg em urina de 24 horas; distúrbios
mistos – definidos como associação entre mais de
um dos distúrbios citados no exame de urina de 24
horas de um mesmo enfermo.
Comparações entre dois grupos foram efetuadas usando-se o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t de Student não pareado,
para variáveis contínuas de distribuição normal. A
normalidade foi avaliada com a inspeção visual de
histogramas e aplicação do teste de normalidade
D’Agostino e Pearson omnibus. O teste F foi usado
para testar a suposição de igualdade de variâncias.
As variáveis contínuas de distribuição normal e as
variáveis categóricas foram descritas como média
± desvio-padrão e percentagens respectivamente. O
software R versão 2.11.1 foi usado na análise estatística de dados. Todas as probabilidades de significância apresentadas são do tipo bilateral e valores
menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretária de Saúde do Distrito Federal,
parecer 268/2011.
RESULTADOS
Na tabela 1, apresentam-se os dados epidemiológicos gerais dos 150 pacientes. Observa-se predomínio
de doentes do sexo feminino (67,3%), com faixa etária
em torno de 42 anos de idade. A maioria dos assistidos
EDITORIAL
foi procedente do próprio Distrito Federal, com grande
variabilidade acerca do tempo de diagnóstico de litíase renal com mediana de três anos. Como manifestação clínica inicial da doença, a maioria dos indivíduos
sofreu crise de cólica nefrética, e a infecção urinária
isolada e associada à cólica nefrética ocorreram, respectivamente, em 11,3% e 10% dos casos. No início do
seguimento ambulatorial, 7,3% dos pacientes relataram
intervenção cirúrgica prévia, essencialmente litotripsia
extracorpórea e nefrectomias parciais ou totais. Quase
metade dos doentes tiveram comorbidades sistêmicas, com predomínio de hipertensão arterial, diabetes
melito e doença renal crônica. Mais de 90% dos doentes nunca havia recebido nenhuma orientação nutricional prévia, incluindo-se a necessidade de aumento da
ingesta hídrica e dieta hipossódica e hipoproteica.
Tabela 1. Dados epidemiológicos dos 150 pacientes com nefrolitíase em seguimento regular no ambulatório de Nefrologia do
HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros
Valores
Idade (anos; média ± desvio-padrão)
42 ± 15
Sexo feminino (%)
Procedência do Distrito Federal (%)
Diagnóstico (anos; mediana; extremos)
Sem orientação nutricional prévia (%)
Na tabela 2, são expressos dados referentes ao
tratamento clínico. Um terço dos doentes foi submetido à investigação metabólica com urina de 24
horas. Foram os principais diagnósticos firmados:
hipercalciúria (38,6%), hipocitratúria (29,5%), hiperuricosúria (25%) e defeitos mistos (6,9%), ou seja,
associação de mais de um distúrbio. Quanto a terapia instituída, a maioria foi submetida à orientação
dietética, associada ou não a terapia antilitogênica, e
apenas 8,7% dos doentes foram encaminhados para
tratamento urológico.
A comparação entre os grupos de pacientes
com e sem comorbidades é expressa na tabela 3.
Verificou-se que os enfermos com comorbidades
foram estatisticamente de maior faixa etária (p <
0,0001), mas não se observaram diferenças quanto
às variáveis complicações cirúrgicas, sexo, necessidade de terapia específica como medicações antilitogênicas e ou encaminhamento urológico e relato de
melhora com seguimento.
67,3
94
3 (0 - 15 )
91,3
Tabela 2. Dados referentes ao tratamento dos 150 pacientes com
nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no ambulatório de
nefrologia do HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros
Manifestação clínica inicial (%)
Cólica nefrética
68
Infecção urinária
11,3
Valores
Sem investigação metabólica (%)
70,7
Diagnóstico metabólico (%)
Ambos
10
Hipercalciúria
38,6
Outra
10,7
Hipocitratúria
29,5
92,7
Hiperuricosúria
25
Defeitos mistos
6,9
Sem complicações cirúrgicas (%)
Comorbidades (%)
Hipertensão arterial sistêmica
19,3
Diabetes melito 2
6,7
Doença renal crônica
8
Terapia instituída (%)
Orientação dietética
60,7
Dieta e medicação específica
30,6
Outras
14,6
Encaminhamento urológico
8,7
Nenhuma
51,3
Melhora com o seguimento (%)
69,3
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Tabela 3. Comparações entre idade, sexo, complicações cirúrgicas, necessidade de terapia específica e melhora com seguimento entre
pacientes com nefrolitíase, com comorbidades ou não, em seguimento ambulatorial regular no HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Pacientes sem
comorbidades
n = 77
Pacientes com
comorbidades
n = 73
p
36 ± 11,5
49 ± 15,3
< 0,0001*
Sexo masculino; n (%)
20 (26)
29 (39,7)
0,08†
Complicações cirúrgicas; n (%)
4 (5,2)
7 (9,6)
0,35†
Terapia específica; n (%)
27 (35,1)
32 (43,8)
0,31†
Melhora com o seguimento; n (%)
56 (72,7)
48 (65,8)
0,38†
Parâmetros
Idade (anos; média ± DP)
*Teste t de Student não pareado. †Teste exato de Fisher. DP – desvio-padrão.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou as características dos
doentes com nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no Hospital Regional da Asa Norte em
um período de cinco anos.
A maioria dos doentes foi procedente do próprio
Distrito Federal, em sua quase totalidade encaminhada de centro de saúde para seguimento nefrológico especializado. Em vista dos dados já relatados sobre a elevada incidência e prevalência dessa
doença, esperou-se que o número de pacientes em
seguimento em um período tão longo fosse maior.
Todavia, estudos mostram grande dificuldade de
adesão desse tipo de paciente ao acompanhamento
clínico regular, sobretudo quando tal seguimento
não é realizado por uma equipe multiprofissional,
uma vez que tem esta importante papel em reforçar a
necessidade do seguimento clínico preventivo.1
A idade média do diagnóstico de litíase renal foi
similar à encontrada na literatura.3-5 O número de
doentes do sexo feminino em seguimento foi maior,
apesar de os estudos clássicos mostrarem maior incidência dessa doença em indivíduos do sexo masculino.10,11 Este dado pode ser explicado pela maior
procura das doentes do sexo feminino por auxílio
médico e da maior adesão dessas ao tratamento clínico ou, talvez, por encaminhamento equivocado
dos enfermos do sexo masculino para acompanhamento urológico exclusivo.
A maioria dos doentes teve diagnóstico de nefrolitíase após quadro de cólica nefrética. Entretanto,
mais de 10% dos pacientes apresentou, como primeira manifestação, infecção de repetição no trato
urinário. Esse dado é importante, pois a litíase renal
4
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é relevante causa de infecções recorrentes em trato
urinário, podendo ser a única manifestação clínica
na fase inicial da doença.12
Quase metade dos pacientes tinha comorbidades clínicas, sobretudo hipertensão arterial, diabetes
melito e doença renal crônica. Isso reflete tendência mundial, uma vez que o progressivo envelhecimento populacional vem contribuindo para que
tais doenças se tornem cada vez mais prevalentes.13
Vários estudos mostram associação digna de nota
entre diabetes, obesidade e maior incidência de litíase renal.9,14-16 Além disso, a própria litíase renal
parece estar associada ao aumento na incidência de
doença renal crônica e hipertensão.17,18 Esperava-se,
em vista desses dados, um número maior de doentes
com complicações cirúrgicas, podendo isso não ter
sido verificado pelo número reduzido de pacientes
neste estudo, uma vez que tais complicações são
frequentes.
O dado mostrado no qual quase todos os doentes iniciou seguimento ambulatorial sem nunca ter
recebido nenhum tipo de orientação nutricional
prévia é extremamente importante. Tal fato mostra
desconhecimento da fisiopatologia da doença pela
classe médica, sobretudo clínicos gerais, que realizam o primeiro atendimento. A orientação dietética
adequada apresenta um papel cardinal na inibição da
litogênese, sobretudo em nossa região, caracterizada
por seu clima semiárido, uma vez que as condições
climáticas associada a dieta inadequada exercem
influência sobre a incidência da litíase renal.6,19-23
Alguns estudos contestam a necessidade de investigação metabólica em todos os doentes com nefrolitíase. Uma vez que tais exames são onerosos, muitas
vezes o distúrbio só é diagnosticado depois de repetidos exames e pelo fato de uma grande parcela dos
casos apresentar melhora significativa apenas com
orientação dietética. Dessa forma, tal investigação
foi, no presente estudo, reservada para os casos refratários e ou com história de complicações graves, o
que explica ter sido realizada em apenas um terço dos
doentes. Vale ressaltar que tal conduta está longe de
ser consenso, havendo opiniões discordantes.24,25
Os distúrbios metabólicos detectados em nosso
estudo, tais como hipercalciúria, hiperuricosúria,
hipocitratúria e distúrbios mistos, são compatíveis
com os dados encontrados na literatura.26,27 De fato,
a litíase renal é doença metabólica, sendo em apenas 5% dos indivíduos secundária a alguma doença
sistêmica.28 No presente estudo, não houve diagnóstico de enfermidades sistêmicas como causadoras
de nefrolitíase, bem como não houve diagnóstico de
distúrbios metabólicos mais raros, por exemplo, cistinúria e acidose tubular renal, podendo esse dado ser
explicado pelo número pequeno de pacientes estudados e pela dificuldade dos enfermos em submeter-se
a exames mais específicos como gasometria venosa
e dosagem de cistina urinária, uma vez que tais exames não são realizados pelo sistema de saúde.1
O número relativamente pequeno de doentes
encaminhados para seguimento urológico mostra a
eficácia do tratamento nefrológico na prevenção da
ocorrência e progressão da formação de cálculos, e
a expressiva melhora dos assistidos (quase 70% dos
casos) depois do seguimento nefrológico também
corrobora tal informação, descrita em outros estudos.1
Em conclusão, o trabalho em estudo forneceu
importantes informações sobre o perfil epidemiológico dos pacientes com litíase renal em seguimento
ambulatorial em um hospital público do Distrito
Federal e poderá servir de base para o desenvolvimento de estratégias visando a ampliar a assistência
nefrológica a tais pacientes.
CONFLITOS DE INTERESSES
Declaramos a inexistência de conflitos de
interesses.
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