ARTIGO ORIGINAL
Perfil dos pacientes portadores de nefrolitíase em tratamento ambulatorial em
um hospital público do Distrito Federal
Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz,1 Paulo Roberto de Araújo Carvalho2 e Rafael
Rocha de Souza3
1
Médico Nefrologista, preceptor do programa de residência em Clínica Médica,
Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
2
Médico-Residente em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília,
DF, Brasil
3
Médico Nefrologista, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Especialista
em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia
Correspondência: Dr. Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. Clínica Renal Life,
SMHN quadra 2, bloco C, Edifício Dr. Crispim, sala 1.215, Asa Norte, CEP
70.710-149. Brasília, DF. Internet: [email protected]
Recebido em 9-8-2011. Aceito em 10-9-2011.
Título resumido. Perfil epidemiológico de portadores de nefrolitíase
1
RESUMO
Introdução. A lítiase renal é doença de grande incidência, elevada recorrência e
quando não tratada evolui com alto índice de complicações.
Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de litíase
renal em tratamento ambulatorial regular em um hospital público do Distrito
Federal. Método. De janeiro de 2006 a junho de 2011 foram analisados os
prontuários de 150 pacientes que se encontravam em seguimento regular no
ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN). Dados
avaliados: sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico, orientação nutricional
prévia, sintomatologia clínica inicial, histórico complicações cirúrgicas, presença
de comorbidades, realização e resultado de investigação metabólica, terapia
instituída e relato de melhora clínica.
Resultados. A média de idade foi 42 ± 15 anos, com predomínio do sexo feminino
(67,3%). A maior parte dos pacientes apresentava histórico de litíase há três anos,
diagnosticado após quadro de cólica nefrética (68%). Praticamente a metade
(48,7%) apresentava alguma co-morbidade clínica e 7,3% referiram antecedentes
de intervenções cirúrgicas. A maioria dos pacientes nunca havia recebido
orientação nutricional prévia (91,3%). Cerca de 29,3% realizaram investigação
metabólica, sendo os principais distúrbios diagnosticados:
hipocitratúria e hiperuricosúria.
hipercalciúria,
A melhora clínica durante seguimento
ambulatorial foi relatada por 69,3% dos pacientes.
Conclusão. O predomínio do sexo feminino pode ser explicado por maior
aderência ambulatorial desta parcela e ou encaminhamento errôneo dos pacientes
masculinos exclusivamente a tratamento urológico. Os demais dados são
condizentes com os achados na literatura.
Palavras-chave. Litíase; nefrolitíase; epidemiologia.
2
ABSTRACT
Profile of patients with neprolithiasis in ambulatory treatment in a public
hospital of Distrito Federal
Introduction. Nephrolithiasis is a disease with high incidence, recurrence and
clinical complications, especially when no treated.
Objective. To determine the profile of patients with stone renal disease in regular
ambulatory treatment in a public hospital located in the city of Brasília, Federal
District. Method. 150 medical records of patients in regular treatment in
nephrology ambulatory of Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) were analyzed
between January 2006 to June 2011. Analyzed data: sex, age, time of diagnosis,
previous nutritional orientation, initial clinical symptoms, historic of surgical
complications, comorbities, indication and result of metabolic investigation, type
of therapy and clinical outcome.
Results: The age average was 42 ± 15 years-old, a predominance of female patients
(67.3%). Most patients had history of nephrolithiasis for 3 years, diagnosed after
renal colic crisis (68%). Almost a half (48.7%) had some clinical comorbity and
7.3% reported a history of surgical interventions. The majority of patients had never
received any nutritional orientation (91.3%). About 29.3% were submitted to
metabolic investigation, and the disorders diagnosed were: hypercalciuria,
hyperuricosuria and hypocitraturia. 69.3% of patients haved clinical improve with
nephrologic treatment.
Conclusion. The female predominance can be explained by a better adherence of
this group and/or an erroneous forwarding of male patients to exclusive urologic
treatment. The remaining data were consistent with the findings in the literature.
Key words. Lithiasis; nephrolithiasis; epidemiology.
INTRODUÇÃO
A nefrolitíase é considerada em alguns estudos como um problema de saúde
pública.1 Estima-se que de 5 a 15% da população mundial apresentará algum
episódio de calculose renal ao longo da vida,2 estando entre o grupo mais
susceptível indivíduos do sexo masculino (3:1), de raça caucasiana e de faixa etária
jovem, sobretudo entre 20 a 40 anos.3-5 As condições climáticas e os hábitos
alimentares também exercem importante influência sobre sua incidência.6
3
O fato de a litíase renal acometer uma população em faixa etária
economicamente ativa e apresentar elevados índices de recorrência e de
complicações clínicas e cirúrgicas associadas, contribui para que esta patologia
tenha expressivo impacto econômico sobre o sistema de saúde, uma vez que é causa
frequente de procura e de internação hospitalar.1,7,8
Estudos demonstram ainda aumento progressivo de sua incidência ao longo dos
anos, sendo o mesmo atribuído a progressiva elevação dos índices de obesidade, do
sedentarismo e de ingesta salina da população mundial.2,8,9
Desta forma, o objetivo deste estudo é avaliar as características
epidemiológicas de uma população de pacientes portadores de litíase renal no
seguimento ambulatorial de hospital público do Distrito Federal.
MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, em que foram analisados os
prontuários dos pacientes com litíase renal em seguimento regular no ambulatório
de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), de janeiro de 2006 a
junho de 2011.
Os prontuários foram resgatados tendo como base o arquivo de dados de um
dos ambulatórios de Nefrologia do serviço de nefrologia do HRAN, onde
constavam todos os pacientes em seguimento clínico regular definido como três
consultas nefrológicas por ano. Ao início desde estudo, contabilizavam-se em
seguimento ambulatorial regular 150 pacientes portadores de nefrolitíase, que
constituíram a base deste estudo.
Os dados analisados foram: 1. Dados epidemiológicos gerais referentes ao
histórico do paciente e de sua doença de base: sexo, idade, procedência, tempo de
diagnóstico prévio (em anos), histórico de orientação nutricional anterior,
sintomatologia clínica inicial (cólica nefrética, infecção urinária, entre outras),
antecedente de complicações cirúrgicas prévias e presença de comorbidades
(nenhuma, hipertensão, diabetes, doença renal crônica, outras); 2. Dados referentes
ao tratamento e desfecho do paciente: realização de investigação metabólica,
diagnóstico metabólico, tipo de tratamento instituído e melhora clínica ou não após
seguimento clínico.
A investigação metabólica foi restrita aos pacientes que apresentavam
antecedentes de várias intervenções cirúrgicas prévias e aqueles que mostravam
4
persistência de formação de cálculos mesmo aderentes às medidas dietéticas
prescritas. Tal investigação foi realizada pela dosagem de cálcio, ácido úrico,
oxalato e citrato em urina de 24 horas, sendo considerados para critérios
diagnósticos os seguintes valores :
a) hipercalciúria – dosagem de cálcio urinário > 250 mg em mulheres ou >
300 mg em homens
b) hiperuricosúria – dosagem de ácido úrico urinário > 750mg em mulheres
ou > 800 mg em homens
c) hipocitratúria – dosagem de citrato urinário < 320mg em urina de 24 horas
em ambos os sexos
d) hiperoxalúria – dosagem de oxalato urinário > 44 mg em urina de 24 horas
e) distúrbios mistos – definidos como associação entre mais de um dos
distúrbios citados no exame de urina de 24 horas de um mesmo paciente .
Comparações entre dois grupos foram efetuadas utilizando-se o teste exato de
Fisher para variáveis categóricas e o teste t de Student não-pareado, para variáveis
contínuas de distribuição normal. Normalidade foi avaliada com a inspeção visual
de histogramas e aplicação do teste de normalidade D’Agostino e Pearson omnibus.
O teste F foi utilizado para testar a suposição de igualdade de variâncias. Variáveis
contínuas de distribuição normal e variáveis categóricas foram descritas como
média ± desvio-padrão e percentagens respectivamente. O software R versão 2.11.1
foi utilizado na análise estatística de dados. Todas as probabilidades de
significância apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 foram
considerados estatisticamente significantes.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Secretária de
Saúde do Distrito Federal, parecer 268/2011.
RESULTADOS
Na tabela 1 apresentam-se os dados epidemiológicos gerais dos 150 pacientes.
Observa-se predomínio de pacientes do sexo feminino (67,3%), com faixa etária em
torno de 42 anos de idade. A maioria dos pacientes era procedente do próprio
Distrito Federal, com grande variabilidade acerca do tempo de diagnóstico de litíase
renal com mediana de três anos. Como manifestação clínica inicial da doença, a
maioria dos pacientes apresentou crise de cólica nefrética, e a infecção urinária
5
isolada ou associada à cólica nefrética ocorreram, respectivamente, em 11,3% e
10% dos casos.
No início do seguimento ambulatorial, 7,3% dos pacientes
relatavam intervenção cirúrgica prévia, principalmente litotripsia extracorpórea e
nefrectomias parciais ou totais. Quase metade dos pacientes apresentava
comorbidades sistêmicas, com predomínio de hipertensão arterial, diabetes melitos
e doença renal crônica. Mais de 90% dos pacientes nunca havia recebido nenhuma
orientação nutricional prévia, incluindo a necessidade de aumento da ingesta
hídrica e dieta hipossódica e hipoproteica.
Tabela 1. Dados
epidemiológicos dos 150 pacientes com nefrolitíase em
seguimento regular no ambulatório de Nefrologia do HRAN de janeiro de 2006 a
junho de 2011
Parâmetros
Valores
Idade (anos; média ± desvio-padrão)
42 ± 15
Sexo feminino (%)
Procedência do Distrito Federal (%)
67,3
94
Diagnóstico (anos; mediana; extremos)
3 (0 - 15 )
Sem orientação nutricional prévia (%)
91,3
Manifestação clínica inicial (%)
Cólica nefrética
68
Infecção urinária
11,3
Ambos
10
Outro
10,7
Sem complicações cirúrgicas (%)
92,7
Co-morbidades (%)
Hipertensão arterial sistêmica
19,3
Diabetes melito 2
6,7
Doença renal crônica
8
Outras
14,6
Nenhuma
51,3
Na tabela 2 são expressos dados referentes ao tratamento clínico. Um terço dos
pacientes foi submetido à investigação metabólica com urina de 24 horas, sendo os
6
principais diagnósticos firmados: hipercalciúria (38,6%), hipocitratúria (29,5%),
hiperuricosúria (25%) e defeitos mistos (6,9%), ou seja, associação de mais de um
distúrbio dentre os citados. Nenhum paciente apresentou hiperoxalúria. Quanto a
terapia instituída, a maioria foi submetida à orientação dietética associada ou não a
terapia antilitogênica, sendo que apenas 8,7% dos pacientes foram encaminhados
para tratamento urológico.
Tabela 2. Dados referentes ao tratamento dos 150 pacientes portadores de
nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no Ambulatório de Nefrologia do
HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros
Sem investigação metabólica (%)
Valores
70,7
Diagnóstico metabólico (%)
Hipercalciúria
38,6
Hipocitratúria
29,5
Hiperuricosúria
25
Defeitos mistos
6,9
Terapia instituída (%)
Orientação dietética
60,7
Dieta e medicação específica
30,6
Encaminhamento urológico
8,7
Melhora com o seguimento (%)
69,3
A comparação entre os grupos de pacientes com e sem co-morbidades é
expressa na tabela 3. Verificou-se que os pacientes com co-morbidades
apresentavam estatisticamente maior faixa etária (p <0,0001), mas não se
observaram diferenças quanto as variáveis complicações cirúrgicas, sexo,
necessidade de terapia específica como medicações antilitogênicas e ou
encaminhamento urológico e relato de melhora com seguimento.
7
Tabela 3. Comparações entre idade, sexo, complicações cirúrgicas, necessidade
de terapia específica e melhora com seguimento entre pacientes com e sem comorbidades portadores de nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no
HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Pacientes sem
Pacientes com
co-morbidades
co-morbidades
n = 77
n = 73
36 ± 11,5
49 ± 15,3
< 0,0001*
Sexo masculino; n (%)
20 (26)
29 (39,7)
0,08†
Complicações cirúrgicas; n (%)
4 (5,2)
7 (9,6)
0,35†
Terapia específica; n (%)
27 (35,1)
32 (43,8)
0,31†
Melhora com o seguimento; n (%)
56 (72,7)
48 (65,8)
0,38†
Parâmetros
Idade (anos; média ± DP)
*
p
Teste t de Student não-pareado. †Teste exato de Fisher.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou as características dos pacientes portadores de
nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no Hospital Regional da Asa Norte
em um período de cinco anos.
A maioria dos pacientes era procedente do próprio Distrito Federal, em sua
quase totalidade encaminhada por centro de saúde para seguimento nefrológico
especializado.
Em vista dos dados já relatados sobre a elevada incidência e
prevalência desta patologia, era esperado que o número de pacientes em seguimento
em um período tão longo fosse maior. Entretanto, estudos mostram importante
dificuldade de aderência deste tipo de paciente ao acompanhamento clínico regular,
principalmente quando tal seguimento não é realizado por uma equipe
multiprofissional, uma vez que a mesma apresenta importante papel em reforçar a
necessidade do seguimento clínico preventivo.1
A idade média do diagnóstico de litíase renal foi similar a encontrada na
literatura.3-5 O número de pacientes do sexo feminino em seguimento foi maior,
apesar dos estudos clássicos mostrarem maior incidência desta patologia em
indivíduos do sexo masculino.10,11 Este dado pode ser explicado pela maior procura
das pacientes do sexo feminino por auxílio médico e da maior aderência dessas ao
tratamento clínico, ou, talvez, por encaminhamento equivocado dos pacientes do
sexo masculino para acompanhamento urológico exclusivo.
8
A maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de nefrolitíase após quadro de
cólica nefrética. Entretanto, mais de 10% dos pacientes apresentou, como primeira
manifestação, infecção de repetição em trato urinário. Esse dado é importante, pois
a litíase renal é importante causa de infecções recorrentes em trato urinário,
podendo ser a única manifestação clínica na fase inicial da doença.12
Quase metade dos pacientes apresentava co-morbidades clínicas, sobretudo
hipertensão arterial, diabetes melito e doença renal crônica. Isso reflete a tendência
mundial, uma vez que o progressivo envelhecimento populacional vem
contribuindo para que tais patologias se tornem cada vez mais prevalentes.13 Vários
estudos demonstram associação importante entre diabetes, obesidade e
9,14-16
incidência de litíase renal.
maior
Além disso, a própria litíase renal parece estar
associada ao aumento na incidência de doença renal crônica e hipertensão.17,18
Esperava-se, em vista destes dados, um número maior de pacientes com
complicações cirúrgicas, podendo isto não ter sido verificado pelo número reduzido
de pacientes neste estudo, uma vez que tais complicações são frequentes.
O dado demonstrado de que para a imensa maioria dos pacientes iniciou
seguimento ambulatorial sem nunca ter recebido nenhum tipo de orientação
nutricional prévia é extremamente importante,
mostrando um profundo
desconhecimento da fisiopatologia da doença por parte da classe médica, sobretudo
dos clínicos gerais, que realizam o primeiro atendimento. A orientação dietética
adequada apresenta um papel cardinal na inibição da litogênese, sobretudo em
nossa região, caracterizada por um clima semi-árido, uma vez que as condições
climáticas associada a dieta inadequada exercem influência sobre a incidência da
litíase renal.6,19-23
Alguns estudos contestam a necessidade de investigação metabólica em todos
os pacientes que apresentam nefrolitíase, uma vez que tais exames são onerosos,
muitas vezes o distúrbio só é diagnosticado após exames repetidos e pelo fato de
uma grande parcela dos casos apresentar melhora significativa apenas com
orientação dietética. Desta forma, tal investigação foi em nosso estudo reservada
para os casos refratários e ou com histórico de complicações graves, o que explica
ter sido realizada em apenas um terço dos pacientes. Vale ressaltar que tal conduta
está longe de ser um consenso, havendo opiniões discordantes.24,25
9
O distúrbios metabólicos detectados em nosso estudo, tais como hipercalciúria,
hiperuricosúria, hipocitratúria e distúrbios mistos, são compatíveis com os dados
encontrados na literatura.26,27 De fato, a litíase renal é doença metabólica, sendo
em apenas 5% dos pacientes secundária a alguma doença sistêmica.28 Em nosso
estudo, não realizamos diagnóstico de enfermidades sistêmicas como causadoras de
nefrolitíase, e também não realizamos diagnóstico de distúrbios metabólicos mais
raros, por exemplo, cistinúria e acidose tubular renal, podendo este dado ser
explicado pelo número pequeno de pacientes estudados e pela dificuldade dos
pacientes em realizar exames mais específicos como gasometria venosa e dosagem
de cistina urinária, uma vez que os mesmos não são realizados pelo sistema de
saúde.1
O número relativamente pequeno de pacientes encaminhados para seguimento
urológico mostra a efetividade do tratamento nefrológico na prevenção da
ocorrência e progressão da formação de cálculos, e a expressiva melhora dos
pacientes após seguimento nefrológico (quase 70%) também corrobora tal
informação, descrita em outros estudos.1
Em conclusão, o trabalho em questão forneceu importantes informações sobre
o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de litíase renal em seguimento
ambulatorial em um hospital público do distrito federal e poderá servir de base para
o desenvolvimento de estratégias visando ampliar a assistência nefrológica a tais
pacientes.
CONFLITOS DE INTERESSES
Declaramos a inexistência de conflitos de interesses.
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