Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Artrodese minimamente invasiva para
espondilolisteses de baixo grau
Minimally invasive procedure spinal fusion for
low grade spondylolisthesis
Artrodesis minimamente invasiva para
espondilolistesis de bajo grado
Cristiano Magalhães Menezes1
Marcos Antônio Ferreira Junior1
Roberto Sakamoto Falcon2
Daniel de Abreu Oliveira3
RESUMO
Ojetivo: o objetivo deste trabalho
é analisar os resultados preliminares de pacientes submetidos à artrodese minimamente invasiva via
transforaminal (MIS-TLIF) para o
tratamento de espondilistese de baixo grau. Métodos: foram incluídos
pacientes com deslizamento anterior
de origem ístmica ou degenerativa,
inferior a 50%, e estudados, prospectivamente, 12 casos de espondilolistese
de baixo grau submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica MIS-TLIF de
Janeiro de 2006 a Dezembro de 2007,
com seguimento médio de 14,8 meses.
Desses, três casos atingiam L4-L5, oito
casos L5-S1 e um caso com dois níveis
de lesão lítica e instável em L2-L3 e
L5-S1. Resultados: o tempo cirúrgico
médio foi de 192 minutos, e a média
do tempo de internação, de 1,9 dias.
Observaram-se melhoras na escala de
Oswestry de 79,8%, VAS lombar de
ABSTRACT
Objective: the objective of this paper
is to analyze the outcome of patients
who underwent minimally invasive
transforaminal lumbar interbody fusion
(MIS-TLIF) for treatment of low grade
Spondylolisthesis. Methods: twelve
cases of low grade spondylolisthesis
underwent MIS-TLIF from January
2006 to December 2007 and were
prospectively studied with an average
of 14,8 months follow-up. Three cases
were at L4L5, eight cases at L5S1 and
one case with two levels of litic and
unstable lesions at L2L3 and L5S1.
Results: the operation time average
was de 192 minutes and the hospital
stay average of 1.9 days. Oswestry
improvement average was 79.8%.
Back pain was improved in 74% and
leg pain improved in 92.7%. We had no
adctional neurologic injuried neither
liquor leaks. Conclusion: MIS-TLIF
is equivalent to open surgery on short
RESUMEN
Objetivo: el objetivo de este trabajo es
analizar los resultados preliminares de
pacientes sometidos a la realización
de la artrodesis minimamente invasiva
vía transforaminal (MIS-TLIF) para
el tratamiento de espondilolistesis de
bajo grado. Métodos: fueron incluidos
pacientes con desplazamiento anterior
de origen ístmica o degenerativa,
inferior a 50%. Se hicieron estudios
prospectivos desde Enero de 2006
a Diciembre de 2007, de 12 casos
de espondilolistesis de bajo grado
sometidos al tratamiento quirúrgico
por la técnica de MIS-TLIF, con
seguimiento promedio de 14.8 meses. De
éstos, tres casos alcanzaron L4L5, ocho
casos L5S1 y un caso con dos niveles
de lesión lítica e inestable en L2L3 y
L5S1. Resultados: el tiempo quirúrgico
promedio fue de 192 minutos, con un
promedio de tiempo de internación
de 1.9 días. Se observó una mejoría
Serviço de Cirurgia Espinhal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte (MG), Brasil.
Cirurgião de Coluna do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Chefe do Serviço de Cirurgia Espinal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Ex-Spine Fellow do Serviço de Cirurgia Espinhal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
2
Recebido: 07/08/08 Aprovado: 01/10/08
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)241-245
Menezes CM, Ferreira Junior MA, Falcon RS, Oliveira DA
242
74% e VAS de MMII de 92,7%. Nessa
série, não ocorreram durotomias acidentais ou qualquer outro dano neurológico adicional. Conclusão: a técnica transforaminal para a realização de
artrodese minimamente invasiva possui equivalência em relação à técnica
aberta a curto prazo, com as vantagens
da menor morbidade, porém somente o acompanhamento a longo prazo
pode traduzir a eficácia do referido
tratamento.
outcomes but has the advantage of less
morbidity. Only long follow-ups will
really show long terms outcome.
en la escala de Oswestry de 79.8%,
VAS lumbar de 74% y VAS de MMII
de 92.7%. En esta serie no sucedieron
durotomías accidentales o cualquier
otro daño neurológico adicional.
Conclusión: la técnica transforaminal
de artrodesis minimamente invasiva
posee equivalencia en relación a la
técnica abierta a corto plazo, con las
ventajas de una menor morbilidad,
pero solamente el seguimiento.
DESCRITORES: Procedimentos
cirúrgicos minimamente
invasivos/ métodos;
Espondilolistese; Fusão
vertebral; Doenças da coluna
vertebral; Dor lombar;
Resultado de tratamento
KEYWORDS: Surgical procedures,
minimally invasive/ methods;
Spondylolisthesis; Spinal
fusion; Spinal diseases; Low
back pain; Treatment outcome
DESCRIPTORES: Procedimientos
quirúrgicos mínimamente
invasivos/ métodos;
Espondilolistesis; Fusión
vertebral; Enfermedades de la
columna vertebral; Dolor de la
región lumbar; Resultado del
tratamiento
INTRODUÇÃO
A espondilolistese sintomática leve a moderada (até 50%
de escorregamento) é tratada, inicialmente, de maneira
conservadora, com redução do nível de atividade, fortalecimento da musculatura lombar e abdominal, e, em alguns
casos, com o uso de imobilização, mostrando um curso
geralmente benigno e com excelentes resultados durante o
acompanhamento.
Em alguns casos, ocorre a presença de sintomas
persistentes ou recorrentes, sem resposta à terapêutica
instituída, associados, por vezes, à presença de sintomas
radiculares, onde há lugar para a abordagem cirúrgica,
estando a artrodese lombar entre as opções de tratamento
operatório. A principal indicação para o tratamento cirúrgico
é a dor que não melhora após tratamento conservador1.
O tratamento cirúrgico com base na artrodese lombar,
associado à descompressão de estruturas neurais é o mais
preconizado, sendo imperativa a visibilização e liberação
de tecidos sobrejacentes à lise no lado sintomático, além da
ampliação do canal central e espaço foraminal nos casos de
listese degenerativa.
A associação com a artrodese intersomática mostra
benefícios com o aumento da taxa de fusão, restauração
da lordose e ampliação do espaço foraminal, com relevante descompressão radicular indireta. A realização
do procedimento de artrodese lombar minimamente
invasivo vem adicionar, como beneficio, a realização
do procedimento com preservação importante da massa
muscular paravertebral associado à baixa morbidade do
procedimento2.
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados
preliminares de pacientes submetidos à realização de
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)241-245
artrodese minimamente invasiva via transforaminal para o
tratamento de espondilistese de baixo grau.
MÉTODOS
Para a realização deste estudo, foram analisados 12 casos
de espondilolistese de baixo grau operados no Hospital
Ortopédico de Belo Horizonte, onde foram avaliados
prospectivamente no período de Janeiro de 2006 a
Dezembro de 2007, com seguimento médio de 14,8 meses,
variando entre sete e 31 meses.
Foram incluídos no estudo pacientes que apresentavam
deslizamento anterior de origem ístmica ou degenerativa,
inferior a 50% segundo os critérios de Meyerding3, sendo
oito (66,6%) homens e quatro (33,4%) mulheres. A idade
variou de 18 a 65 anos, com média de 44,1 anos. Foram
operados três casos L4-L5, oito casos L5-S1 e um caso
com lesão lítica e instável em L2L3 e L5S1 (Figuras 1-3).
Os pacientes apresentavam quadro de espondilistese
ístmica, associado ao quadro de lombociatalgia, com falha
do tratamento conservador exaustivo e com indicação
para realização de tratamento cirúrgico com a realização
de artrodese lombar. Estes pacientes foram submetidos
ao protocolo específico desenvolvido no serviço, sendo
analisadas as seguintes variáveis: escala visual analógica
de dor lombar e membros inferiores (VAS Lombar e
MMII), escala funcional de Oswestry4 pré e pós-operatória,
tempo de cirurgia, tempo de internação, necessidade de
hemotransfusão, retorno ao trabalho e avaliação da fusão
radiográfica.
A avaliação radiológica incluiu a realização de exames
radiográficos dinâmicos com seis, nove, 12 e 18 meses,
Artrodese minimamente invasiva para espondilolisteses de baixo grau
Figura 1
Paciente portador de EPL lítica L2-L3 e L5-S1 – falha do
tratamento conservador. Instabilidade identificada pelas
provas dinâmicas
Figura 2
Aspecto pós-operatório de MIS TLIF L2-L3 e L5-S1
243
três graus como indicativo da ausência de movimento, bem
como o surgimento de trabeculado ósseo intersomático.
Para os pacientes com seguimento superior a 18 meses,
eram também realizadas reconstruções tomográficas com
cortes finos.
Os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, sob anestesia geral, sendo posicionados em decúbito
ventral, sobre coxim radiotransparente, e realizada incisão
de 2,5 cm de comprimento, a 4,5 cm da linha média para
acesso ao complexo facetário, após inserção de um tubo de
22 ou 26 mm de diâmetro.
A dissecção profunda limita-se à porção medio-lateral
da lâmina, faceta articular inferior, borda medial da faceta
articular superior e istmo vertebral, mantendo a origem do
multifidus no processo espinhoso e sua inserção na borda
lateral da faceta articular superior. É realizada facetectomia
inferior com corte medial na junção lamino-facetária e
corte superior ao nível do defeito da pars interarticularis
(Hemi-Gill)5.
A exposição do canal inclui a visualização da raiz
descendente e da raiz transversa, necessária para adequada
descompressão nos casos de espondilolistese. Após cauterização dos vasos epidurais, segue-se à anulotomia
na região da zona triangular de segurança e adequada
preparação das plataformas vertebrais por discectomia
subtotal.
O enxerto autólogo preenche o espaço intersomático
dentro e fora de um espaçador próprio para o TLIF
minimamente invasivo. O retrator tubular é retirado
cuidadosamente e qualquer sangramento muscular é controlado com uso de cautério bipolar. Posteriormente, é
iniciada a etapa de implantação de parafusos pediculares
percutâneos. Estes são canulados e dirigidos ao pedículo
sobre um fio guia previamente introduzido com auxílio
de uma agulha de biópsia tipo Jamshidi (Figura 4).
Finalmente, ocorre a introdução percutânea das hastes que
permitem alguma correção do deslizamento, mesmo não
sendo objetivo primaz a ser alcançado.
Figura 3
Cicatrizes no
pós-operatório
imediato com
preservação
da musculatura
paravertebral
Figura 4
Agulha de Jamshidi
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)241-245
Menezes CM, Ferreira Junior MA, Falcon RS, Oliveira DA
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RESULTADOS
O tempo cirúrgico médio foi de 192 minutos, variando
de 150 a 300 minutos, e a média do tempo de internação
de 1,9 dias. Nenhum paciente foi submetido à nova
intervenção cirúrgica. Todos os parafusos inseridos foram
considerados bem posicionados. Nenhum paciente foi
submetido à hemotransfusão.
O implante mais utilizado foi o espaçador intersomático
tamanho 10x26 mm. Em relação à escala funcional de
Oswestry, houve melhora de 79,8%, o VAS lombar
apresentou melhora de 74%, e o VAS de MMII, 92,7%,
conforme avaliado no último seguimento (Gráficos 1-3).
Todos os pacientes retornaram ao trabalho em média com
1,3 meses, variando de três semanas a dois meses. Desses
pacientes, apenas sete tinham seguimento acima de 12
meses e podem ser considerados fundidos pelos critérios
acima descritos.
Como complicações, tive-mos uma conversão parcial
unilateral por soltura da haste no momento de sua introdução
percutânea. Nesta série em particular, não houve durotomia
acidental ou qualquer outro dano neurológico adicional.
DISCUSSÃO
Gráfico 1
Oswestry pré e pós-operatórios
Gráfico 2
VAS lombar pré e pós-operatórios
Gráfico 3
VAS de MMII pré e pós-operatórios
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)241-245
O objetivo da fusão lombar minimamente invasiva é atingir
os mesmos da fusão aberta, enquanto diminui a morbidade
relacionada ao acesso (¨doença da fusão¨)6-7, onde os
resultados clínicos não encontram correspondência com a
fusão radiológica.
A cirurgia minimamente invasiva tem por base
utilizar os mesmos princípios preconizados na cirurgia
aberta, porém sob nova perspectiva, reduzindo a lesão de
importantes estruturas estabilizadoras lombares, como o
multifidus, e limita o trauma cirúrgico à área de interesse
da doença8.
A técnica utilizada pelo grupo de coluna do Hospital
Ortopédico baseia-se na realização da artrodese por via
transforaminal, conforme advogada por Schwender et al.9,
com a utilizção do acesso minimamente invasivo por meio
de sistemas tubulares paramedianos, associado à fixação
pedicular percutânea, com intuito do aumento da taxa de
fusão10-11.
Foley12, no “WCMISST” de 2008, apresentou uma série
de 77 casos de tratamento cirúrgico de espondilolistese
ístmica e degenerativa, com seguimento médio de 24
meses, sendo a segunda geração do sistema de fixação
percutânea que permite a redução da espondilolistese por
meio de uma translação do parafuso proximal, obtendo-se,
em média, 76% de redução.
O tempo de internação foi de 1,9 dias. Ocorreu
melhora de 72% do VAS lombar, 88% VAS de MMII e
71% da escala de Oswestry4 com fusão em 100% dos
casos, demonstrando dados compatíveis com os resultados
encontrados neste trabalho.
Nesse mesmo congresso, Khoo13 apresentou resultados
com mais de quatro anos de seguimento de pacientes
submetidos ao MIS-TLIF, em que 52% eram casos
de espondilolistese, com manutenção dos parâmetros
de avaliação do VAS e escala de Oswestry durante o
seguimento no grupo tratado minimamente invasivo, a
despeito do grupo tratado com a cirurgia aberta.
Tebet et al.14 encontraram, em seu estudo sobre o
tratamento cirúrgico aberto da espondilolistese, melhora
da escala de Oswestry de 65%, mostrando parâmetro
semelhante ao obtido com a técnica minimamente
Artrodese minimamente invasiva para espondilolisteses de baixo grau
invasiva, apesar do maior índice de complicação, por
falha do implante e infecção do sítio cirúrgico. Sebastian
et al.15 encontraram 48,5% de melhora da escala de
Oswestry e um índice de fusão de 94,5% com a utilização
da técnica aberta no tratamento das espondilolistese de
baixo grau.
245
CONCLUSÃO
A técnica transforaminal para a realização da artrodese
minimamente invasiva possui equivalência em relação à
técnica aberta a curto prazo, com as vantagens da menor
morbidade. Porém, somente o acompanhamento a longo
prazo poderá traduzir a eficácia do referido tratamento.
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Correspondência
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