TÂNIA REGINA SCHUPP
Óbito fetal em um hospital universitário
um estudo exploratório
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina
Área de concentração: Obstetrícia e Ginecologia
Orientador: Dr. Seizo Miyadahira
São Paulo
2001
TÂNIA REGINA SCHUPP
Óbito fetal em um hospital universitário
um estudo exploratório
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina
Área de concentração: Obstetrícia e Ginecologia
Orientador: Dr. Seizo Miyadahira
São Paulo
2001
“A lição mais importante que se pode
aprender quando se vence... é que se pode.”
Dave Weinboum
DEDICATÓRIA
Ao meu marido Marcel, que a cada
dia eu mais admiro. Pelo seu amor,
dedicação, incentivo e por toda a
felicidade que me proporciona.
À minha filha Juliana que, durante sua
gestação, pouca atenção recebeu para
que esta tese nascesse primeiro.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, Ingrid e João, minha
eterna gratidão, pelo amor, dedicação e
pelos esforços despendidos em minha
formação e pela confiança em mim
depositada.
Ao meu irmão Ricardo, por ser
sempre o meu melhor amigo.
Ao Dr. Seizo Miyadahira, meu
orientador, pela demonstração de
confiança e incentivo, pelo cuidado na
avaliação deste estudo, com preciosas
sugestões, e por ter sempre sido um
exemplo para a minha vida profissional.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Marcelo Zugaib, digníssimo
Professor Titular de Obstetrícia do Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, pela
oportunidade de trabalhar neste departamento e
realizar esta dissertação de mestrado.
Ao Professor Dr. Soubhi Kahhale, Coordenador
da Pós-Graduação da Disciplina de Obstetrícia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, pela amizade e incentivo à pesquisa
científica, minha sincera gratidão.
À Dra. Maria de Lourdes Brizot pela amizade,
pelo incentivo e pelas críticas construtivas na fase
de qualificação deste estudo; pelo exemplo de
trabalho e dedicação profissional,
minha enorme admiração.
Ao Dr. Edécio Armbruster de Moraes, pela
amizade e esmero na avaliação deste trabalho e
pelas valiosas observações realizadas
na fase de qualificação.
À Dra. Roseli Mieko Yamamoto, pela apreciação deste
trabalho quando apresentado para qualificação
Aos amigos Dr. Mário Henrique Burlacchini
de Carvalho, Dr. Samir Abdallah Mustafá, Dr.
Luiz Carlos Watanabe, Dra. Estela Naomi
Nishie, Dr. Júlio Mitsutomo Toyama, Dra.
Dirce Naomi Okatami e Dra. Patrícia Ponte
Maganha pela amizade e companheirismo em
tantas tardes de incansáveis exames.
Às Sras. Silvana Maria Andretto Carelli, Inês Muras
Fuentes Jazra, Rosimeire Mióti e Lúcia Maria
Damasceno, pelo apoio oferecido, no período de
residência, preceptoria e para a confecção deste trabalho.
À Sra. Mitsuko Miyadahira, pelo auxílio na
correção gramatical e pelas sugestões
na revisão do texto.
Às pacientes da Clínica,
motivo maior deste estudo.
A todos que torceram pela conclusão deste
trabalho e, assim, tornaram esse
momento muito mais especial.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE SÍMBOLOS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO..........................................................................................
1
2. PROPOSIÇÃO...........................................................................................
5
3. REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................
7
4. CASUÍSTICA E MÉTODO...........................................................................
32
5. RESULTADOS............................................................................................
48
6. DISCUSSÃO..............................................................................................76
7. CONCLUSÕES..........................................................................................
95
8. ANEXOS.................................................................................................... 98
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................105
LISTA DE ABREVIATURAS
A.
aborto
AIG
adequado para a idade gestacional
CMV
citomegalovírus
DHEG
doença hipertensiva específica da gravidez
DPP
descolamento prematuro de placenta
et al.
e outros
FEBRASGO
G.
Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia
gesta
GIG
grande para a idade gestacional
HCFMUSP
HIV
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
vírus da imunodeficiência humana
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
N
o
número
OF
óbito fetal
p
probabilidade
P.
para
PIG
pequeno para a idade gestacional
RSS
reação sorológica para a sífilis
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
LISTA DE SÍMBOLOS
=
igual a
<
menor que
≤
menor ou igual a
>
maior que
≥
maior ou igual a
±
mais ou menos
DP
desvio padrão
2
qui-quadrado
χ
RESUMO
SCHUPP, T.R. Óbito fetal em um hospital universitário: um estudo
exploratório. São Paulo, 2001. 119 p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de
Medicina. Universidade de São Paulo.
O óbito fetal é uma das complicações mais temidas da gestação e pode
ter conseqüências clínicas, obstétricas e emocionais muito importantes.
Foram estudadas 411 pacientes que apresentaram um ou mais óbitos fetais
entre 1993 e 1998 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (418 natimortos). Os prontuários foram
retrospectivamente estudados para determinar as causas do óbito fetal,
condutas e complicações. Utilizando-se do total de partos do mesmo período
como população referência (11442 gestantes com o total de 11733 partos),
realizou-se estudo comparativo para avaliar a incidência do óbito fetal e
fatores de risco associados. Foi realizada análise estatística uni e multivariada.
A incidência de óbito fetal foi de 4,5%. A idade materna e o sexo fetal não
influenciaram
na
mortalidade
fetal.
Os
principais
fatores
de
risco
independentes para o óbito fetal foram: ausência de acompanhamento prénatal, gemelaridade, fetos pequenos para a idade gestacional e o período de
parto. As principais causas de óbito foram a malformação fetal, a hipertensão
arterial e o descolamento prematuro da placenta. Em 33,6% das gestantes a
causa do óbito não pôde ser determinada. O principal modo de resolução do
óbito fetal foi o parto espontâneo. As principais complicações maternas
foram anemia com necessidade de transfusão sangüínea e a infecção.
Concluiu-se que o acompanhamento pré-natal adequado com tratamento
das afecções associadas podem contribuir para a diminuição do óbito fetal
no nosso meio.
SUMMARY
SCHUPP, T.R. Fetal death in a university hospital: an exploratory study.
São Paulo, 2001. 119 p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina.
Universidade de São Paulo.
Fetal death is a paramount complication of pregnancy with significant
clinical, obstetric and emotional consequences. During the period from
January 1993 to December 1998 a total of 411 women presenting fetal death
at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (418 stillbirths) were studied. Medical charts were retrospectively
reviewed to determine the causes of fetal death, management and
complications. All births during the same period were used as reference
(11442 pregnant women and 11733 births), to assess stillbirth rate and risk
factors. Overall rate of fetal death was 4.5%. Maternal age and fetal sex did
not influence fetal death rate. Statistical analysis of independent risk factors
revealed that patients without prenatal care, with multiple gestation, with
small for gestational age fetuses and with deliveries occurred between 1993
and 1995 presented higher risk for stillbirth. The leading causes of fetal death
were congenital anomalies, hypertensive diseases and abruptio placentae. In
33.6% of the patients the underlying cause of stillbirth could not be
determined. Spontaneous delivery was the procedure of choice in 40.6% of
patients. The most common maternal complications were infection and
anemia that required blood transfusion. It was concluded that adequate
prenatal care with treatment of associated diseases might contribute to
reduce the fetal death rate in our hospital.
1.INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 2
___________________________________________________________________________________________
O óbito fetal é uma complicação da gestação que pode trazer à mulher
transtornos clínicos, emocionais e obstétricos os quais podem ser
desastrosos com conseqüências posteriores muitas vezes irreparáveis.
A despeito de todo o avanço tecnológico existente atualmente na área
médica, a morte fetal não é entidade rara, constituindo para países
desenvolvidos, um problema de saúde merecedora de especial atenção da
classe médica, porque pode envolver ainda, importantes aspectos legais. Por
este motivo, é tema de inúmeras publicações em todo o mundo.
É pertinente lembrar que, os fatores associados ao óbito fetal em países
desenvolvidos são muito diferentes daqueles encontrados em outros países
(DE LORENZI et al. 1999). Além dos fatores econômico e social, existem
problemas próprios de cada região do mundo, relacionados com o clima, os
costumes e a religião, os quais devem ser pesquisados em separado. Por
estas razões, nem sempre os resultados de estudos realizados em um país
representam a realidade de outros.
Nos países em desenvolvimento, como o nosso, a mortalidade fetal é
muito mais freqüente do que em países desenvolvidos, coerente com os seus
baixos índices de saúde (DE LORENZI et al. 1999).
No Brasil existem
diferenças regionais muito importantes, apresentando alguns estados com
marcadores sócio-econômicos próximos aos países desenvolvidos em
INTRODUÇÃO 3
___________________________________________________________________________________________
contraste com outros estados que se comportam como os países de piores
índices sociais do mundo (IBGE, 1997).
São Paulo é o estado mais rico da nação e apesar disso possui ilhas de
excelência na assistência médica convivendo com áreas de completo
abandono médico. A incidência de óbito fetal no estado é de 1,5% (IBGE,
1997), muito alta para um estado com os índices sócio-econômicos
comparáveis aos países desenvolvidos.
Não obstante a importância do tema, a mortalidade fetal não tem sido
suficientemente estudada em nosso meio, como demonstra a literatura
disponível. Além disso, a maioria das estatísticas oficiais ainda enfoca
prioritariamente
o
componente
neonatal
precoce
e
raramente,
as
informações relativas às perdas fetais são pesquisadas e analisadas em
separado (DE LORENZI, 1999).
A pesquisa aprofundada dos mecanismos associados à morte fetal pode
esclarecer suas causas, diminuindo a freqüência de diagnósticos inexplicados,
os quais muitas vezes refletem a investigação incompleta de suas causas.
Portanto, o estudo da etiologia do óbito fetal é fundamental para a sua
compreensão, para contornar as causas evitáveis, tratar as curáveis, entender
melhor as inevitáveis e orientar o casal afetado quanto aos seus riscos reais
da repetição do evento em uma próxima gestação.
INTRODUÇÃO 4
___________________________________________________________________________________________
Quando ocorrer o óbito fetal, outro ponto importante a ser estudado é
o modo como ele vai ser conduzido posteriormente, para causar o menor
trauma possível para esta gestante, emocionalmente muito fragilizada pelo
diagnóstico desta perda.
Evidentemente, a conduta médica deve transcender os aspectos
meramente técnicos e avançar além, abordando também os psicossociais,
oferecendo suporte consistente e atitude de muita compreensão.
A ausência de qualquer pesquisa do tema neste hospital universitário
nas últimas décadas e os altos índices de mortalidade fetal mostraram a
importância de estudos que demonstrassem as principais causas de morte
fetal no nosso hospital e que apontassem as principais deficiências do
sistema de atendimento.
Desta maneira, esse estudo, tipo exploratório, tem como objetivo
desvendar as várias questões mencionadas e com isso trazer melhores
substratos à atuação do obstetra na resolução desses casos.
2.PROPOSIÇÃO
PROPOSIÇÃO 6
___________________________________________________________________________________________
O presente trabalho tem por objetivo estudar o óbito fetal na Clínica
Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo enfocando os seguintes tópicos:
1.
Incidência
2.
Risco prospectivo
3.
Fatores associados ao óbito fetal
4.
Identificação de fatores de risco
5.
Aspectos clínicos
a) Modo de resolução
b) Complicações maternas
6.
Identificação de causas do óbito fetal
3.REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA 8
___________________________________________________________________________________________
3.1.
CONCEITO
Considerando-se que o produto da concepção se define como feto a
partir de 10 semanas de gestação, o óbito fetal seria toda morte a partir
desta idade gestacional. A Organização Mundial da Saúde considera óbito
fetal a perda do feto em qualquer fase da gestação, classificando-as segundo
a idade gestacional em que tal fato acontece: grupo I, até 20 semanas; grupo
II, de 20 a 28 semanas e grupo III, mais de 28 semanas (CHISWICK, 1986).
O Centro Nacional de Estatística da Saúde dos Estados Unidos
conceitua morte fetal aquela ocorrida a partir da 20a semana de gestação
(PETITTI, 1987).
Em função da destinação dada ao feto após a sua eliminação e outros
pormenores relativos à conduta obstétrica adotada classicamente, é
pertinente relatar que grande número de estudiosos do assunto prefere
definí-lo a partir de 20 semanas de gestação, reservando o termo aborto
tardio para fetos mortos abaixo desta idade gestacional. No Brasil, muitos
autores, como MONTENEGRO et al. (1981), MATHIAS et al. (1983) e MARIANI
NETO et al. (1987), utilizam esta definição. Porém, alguns autores conceituam
óbito fetal em períodos gestacionais mais avançados (HOVATTA et al. 1983,
MEIRELLES FILHO et al. 1990, FELDMAN 1992, MINAKAMI et al. 1993) ou
REVISÃO DA LITERATURA 9
___________________________________________________________________________________________
utilizam critérios que incluem peso ou a estatura para definir a morte fetal
(FRETTS et al. 1997, DUARTE et al. 1985).
3.2.
INCIDÊNCIA
A comparação de diversos dados de incidência de óbito fetal fica
prejudicada devido a diversos conceitos utilizados para definí-lo. A incidência
de óbito fetal também pode variar de acordo com a região estudada e o tipo
de hospital (atendimento primário ou terciário).
COPPER et al. (1994), em um estudo multicêntrico realizado nos Estados
Unidos e utilizando como critério de óbito fetal idades gestacionais a partir
de 20 semanas de gestação, observam incidência de 1,2%. Utilizando este
mesmo critério, DUARTE et al. (1985), em estudo realizado no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP no período de
primeiro de janeiro de 1978 a 31 de dezembro de 1982, encontram incidência
de 3,27% de óbito fetal.
FRETTS et al. (1997), utilizando como critério de óbito fetal apenas o
peso fetal acima de 500g, encontram incidência de 0,7% de óbito fetal no
Canadá. DE LORENZI et al. (1999), utilizando peso acima de 500g ou idade
gestacional superior a 22 semanas, relatam incidência de 11,3 óbitos a cada
1000 nascimentos ocorridos em Caxias do Sul, Rio Grande do Sul.
REVISÃO DA LITERATURA 10
___________________________________________________________________________________________
Em outros trabalhos são utilizados critérios de inclusão diferentes.
Assim, FELDMAN (1992) em Nova Iorque, usando idades gestacionais acima
de 25 semanas reportam incidência de 0,6%. MINAKAMI et al. (1993), em
estudo japonês, referem incidência também de 0,6% porém com idades
gestacionais acima de 23 semanas.
Em estudo populacional sueco, utilizando-se do registro nacional de
nascimentos daquele país com mais de um milhão de nascimentos
registrados no período de 1983 e 1992, CNATTINGIUS et al. (1998)
encontram incidência global de 0,21% de óbitos fetais. O critério utilizado
para definir óbito fetal, neste estudo, foi de idade gestacional de 28 semanas
ou mais.
Segundo o IBGE, a incidência de óbito fetal em São Paulo é de 1,5%
considerando gestações a partir de 28 semanas de gestação (IBGE, 1997).
3.3.
RISCO PROSPECTIVO
Além da incidência, existem outros parâmetros que podem avaliar a
mortalidade fetal. FELDMAN (1992) utilizando o risco prospectivo de óbito
fetal na cidade de Nova Iorque, observa que este diminui à medida que a
gestação progride até 40 semanas de gestação, quando volta a apresentar
uma elevação. O risco de óbito fetal, segundo este autor, é de 1:150 na idade
gestacional de 26 semanas, 1:475 com 40 semanas e de 1:375 com 43
REVISÃO DA LITERATURA 11
___________________________________________________________________________________________
semanas. Já MINAKAMI et al. (1993) encontram um risco de 1:165 com 23
semanas e 1:909 com 39 semanas de gestação.
3.4.
POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO FETAL
3.4.1. PERÍODO DO ESTUDO
Com o progresso e os avanços técnicos que surgiram nos últimos anos,
houve melhoria na qualidade de vida da população e na assistência à saúde.
Estes avanços atingiram todos os setores da medicina, inclusive a Obstetrícia.
Assim, um dos fatores importantes relacionados ao óbito fetal é o período de
estudo. A maioria dos estudos que comparam dois ou mais períodos
históricos apresenta menor mortalidade fetal no período mais recente
(FRETTS et al. 1997, AHLENIUS; THOMASSEN 1999).
FRETTS et al. (1997) notam redução de 60% na incidência de óbito fetal
quando dividiram seu trabalho em dois períodos (1961-1974 e 1978-1995).
Estes autores destacam a redução acentuada na incidência de óbito fetal
durante o trabalho de parto, como uma das principais causas para a melhoria
nos resultados.
REVISÃO DA LITERATURA 12
___________________________________________________________________________________________
AHLENIUS; THOMASSEN (1999) estudando todos os óbitos fetais
tardios, definidos como aqueles ocorridos antes ou durante o parto com uma
duração da gestação de pelo menos 28 semanas completas, ocorridos na
Suécia nos anos de 1984 e 1991, encontram redução em sua ocorrência de
apenas 8%, de 4 por 1000 para 3,7 por 1000.
3.4.2. SEXO FETAL
KELLOKUMPU-LEHTINEN; PELLINIEMI (1984) estudando a proporção
entre fetos masculinos e femininos em 551 produtos de indução de aborto
por razões médicas ou sociais, entre 5 a 24 semanas de gestação, observam
diminuição clara entre a proporção de fetos masculinos em relação aos
femininos com o aumento da duração da gravidez, sugerindo maior
mortalidade de fetos masculinos que femininos no período da organogênese.
A proporção normalmente relatada de fetos masculinos e femininos ao
nascimento é de 105 a 107 masculinos para 100 femininos (HYTTEN 1982,
KELLOKUMPU-LEHTINEN; PELLINIEMI,1984).
FROEN et al. (2001) encontram mais fetos masculinos entre os óbitos
fetais inexplicados que entre os controles vivos. Já LAMMER et al. (1989)
encontram número maior de óbitos fetais do sexo masculino (7,9 por 1000)
que, no entanto, não é significante em relação à incidência no sexo feminino
(6,8 por 1000).
REVISÃO DA LITERATURA 13
___________________________________________________________________________________________
3.4.3. IDADE MATERNA
É consenso na literatura mundial que a idade materna avançada está
associada a maior incidência de óbito fetal (NAEYE et al. 1983, FORMAN et al.
1984, KIELY et al. 1986, CUNNINGHAM et al. 1990, LEYLAND; BODDY 1990,
CNATTINGIUS et al. 1992, FELDMAN 1992, CNATTINGIUS et al. 1993, COPPER
et al. 1994, FRETTS et al. 1997, INCERPI et al. 1998, AQUINO et al. 1998,
AHLENIUS; THOMASSEN 1999, STEPHANSSON et al. 2001, FROEN et al. 2001,
WINBO et al. 2001). Alguns estudos não encontram aumento no risco de
óbito fetal ou na mortalidade perinatal com o aumento da idade materna,
mas estes estudos enfocam mulheres de segmentos sócio-econômicos
relativamente mais altos (KIRZ et al. 1985, BARKAN et al. 1987, ALES et al.
1990, BERKOWITZ et al. 1990, EDGE et al. 1993, PRYSAK et al. 1995).
Apesar do declínio da incidência de óbito fetal nos últimos anos, o risco
de óbito fetal aumenta progressivamente com a idade materna e este
aumento é mais pronunciado em mulheres com mais de 35 anos de idade
(YUDKIN et al. 1987, RAYMOND et al. 1994, FRETTS et al. 1995, CNATTINGIUS
et al. 1998). O risco de complicações placentárias aumenta com a idade e
alterações degenerativas vasculares têm sido observadas nas artérias uterinas
e no miométrio em gestantes de idade avançada (NAEYE et al. 1983). Isto
sugere que o óbito fetal possa estar relacionado à idade como conseqüência
de baixa perfusão útero-placentária.
REVISÃO DA LITERATURA 14
___________________________________________________________________________________________
3.4.4. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Vários autores encontram maior risco de óbito fetal em gestantes que
não tiveram acompanhamento pré-natal adequado (LAMMER et al. 1989,
FELDMAN 1992, AQUINO et al. 1998). Com efeito, DUARTE et al. (1985)
observam redução da incidência de óbito fetal de 3,27% para 0,94%, quando
a gestante realizaa pré-natal adequado e AQUINO et al. (1998) observam
risco sete vezes maior de óbito fetal no grupo com quatro consultas ou
menos de pré-natal quando compara com o grupo com mais de sete
consultas.
DE LORENZI et al. (1999) observam que cerca de 80,7% das gestantes
que apresentam óbito fetal tem acompanhamento pré-natal, com uma média
de consultas realizadas de 4,3. No entanto, segundo as orientações do
Manual de Orientação de Assistência Pré-natal da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2000), observa-se que o
acompanhamento pré-natal é inadequado em 56,2% dos casos.
INCERPI et al. (1998), definindo como assistência pré-natal pelo menos
uma consulta médica antes da ocorrência do óbito fetal, observam que 73%
das gestantes com óbito fetal recebem assistência pré-natal.
FOSTER et al. (1992), verificam uma redução na incidência de óbito fetal
com um programa clínico de assistência pré-natal em um hospital secundário
no estado da Virgínia, Estados Unidos. Mesmo, atuando sobre apenas 30%
REVISÃO DA LITERATURA 15
___________________________________________________________________________________________
das
gestantes,
a
incidência
de
mortalidade
fetal
global
diminui
significativamente de 11,8 para 7,2 por 1000 nascimentos. Após o término do
estudo, a mortalidade global apresenta índices semelhantes ao do início do
estudo. Estes autores também constatam que a redução da incidência ocorre
em todos os níveis sócio-econômicos, sendo mais importante no grupo de
baixa renda. Há diferença relevante nos índices de prematuridade, diabetes
mellitus, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), rotura
prematura de membranas e sangramento intraparto entre as fases pré-clínica
e clínica do estudo. O óbito fetal sem causa conhecida diminuiu
significativamente.
3.4.5. IDADE GESTACIONAL
Quando é analisada a incidência do óbito fetal nas diferentes idades
gestacionais verifica-se que ele é mais prevalente em idades gestacionais
precoces e no pós-datismo (FELDMAN 1992, GRUBB et al. 1992).
COPPER et al. (1994) observam que 51% dos óbitos fetais ocorrem antes
de 28 semanas e somente 18% ao termo. Para INCERPI et al. (1998) a média
da idade gestacional dos óbitos fetais é de 32 semanas, com 26% em
gestações acima de 36 semanas e 29% de óbitos fetais em gestações até 28
semanas. DE LORENZI et al. (1999), observa que a média da idade gestacional
REVISÃO DA LITERATURA 16
___________________________________________________________________________________________
dos óbitos fetais é de 31 semanas, com 64,7% dos natimortos com menos de
37 semanas de gestação.
MEIRELLES FILHO et al. (1990), estudando gestantes no Rio de Janeiro,
também verificam maior ocorrência de óbito fetal em idade gestacional
precoce: 41,7% dos óbitos fetais ocorrem entre 28 e 34 semanas, 13% entre
35 e 37 semanas enquanto que 36,1% ocorrem após 37 semanas de
gestação.
FRETTS et al. (1992) não encontram aumento da incidência de óbito
fetal após 40 semanas de gestação, porém estes mesmos autores, em estudo
mais recente verificam que a incidência de óbito fetal inexplicado aumenta
depois de 40 semanas de gestação (FRETTS et al. 1997).
3.4.6. GESTAÇÃO MULTÍPLA
Diversos autores já demonstram que a gestação múltipla é um
importante fator para o óbito fetal (GONEN et al. 1990, BORLUM 1991,
SEBIRE et al. 1997). Este risco é proporcional ao número de fetos (GONEN et
al. 1990, BORLUM 1991). FELDMAN (1992) demonstra que o risco de óbito
fetal em gestações múltiplas é significativamente maior quando comparado
com gestação única. Este risco é sete vezes superior ao da gestação simples
na casuística de LAMMER et al. (1989).
REVISÃO DA LITERATURA 17
___________________________________________________________________________________________
VAN HETEREN et al. (1998), estudando apenas gestações gemelares
monocoriônicas
com
síndrome
transfusão
feto-fetal,
observam
que
aproximadamente metade dos gêmeos sobreviventes vão apresentar
mortalidade ou séria morbidade, pois a morte de um gemelar após 20
semanas de gestação pode ser seguido de infarto cerebral no gemelar
sobrevivente ou de lesão renal, hepática e cutânea.
AHLENIUS; THOMASSEN (1999) relatam aumento significante na
incidência de óbito fetal tardio em gestações gemelares quando comparadas
com gestações únicas.
3.4.7. CRESCIMENTO FETAL
A restrição do crescimento fetal é reconhecidamente um dos principais
fatores relacionados ao óbito fetal (FRETTS et al. 1992, CNATTINGIUS et al.
1998, SEEDS; PENG 1998, AHLENIUS; THOMASSEN 1999).
Vários fatores de risco estão associados ao comprometimento do
crescimento fetal e o prognóstico para estes fetos pode variar de acordo com
a intensidade e gravidade destes fatores. Em gestações onde a presença de
um feto pequeno para a idade gestacional é esperado, ou seja em gestações
gemelares, ou gestações em mulheres de baixa estatura, sabe-se que o risco
de óbito fetal é menor do que em situações como pré-eclâmpsia ou
tabagismo na gestação (HEINRICH 1992, CNATTINGIUS et al. 1998).
REVISÃO DA LITERATURA 18
___________________________________________________________________________________________
SEEDS; PENG (1998) estudando os nascimentos ocorridos no estado de
Virgínia (EUA) entre 1991 e 1993 e excluindo as gestações múltiplas e as
malformações fetais, observam que a mortalidade fetal é significativamente
maior quando o peso no nascimento está abaixo do 150 percentil.
AHLENIUS; THOMASSEN (1999), estudando os óbitos fetais tardios
ocorridos na Suécia nos anos de 1984 e 1991, encontram risco
significativamente maior de óbito fetal tardio em fetos com menos de 2500g,
sendo este risco maior em 1984 do que em 1991. Neste estudo, os autores
encontram risco de óbito fetal tardio 30 vezes maior entre os recém-nascidos
com restrição do crescimento quando comparados com os fetos adequados
para a idade gestacional. Para os recém-nascidos grandes para a idade
gestacional, o risco de óbito fetal é cinco vezes maior que o daqueles com
peso adequado para a idade gestacional.
FRETTS et al. (1992) relatam que os óbitos associados com restrição do
crescimento fetal diminuíram entre as décadas de 60 e 80 mas continuam
sendo a segunda causa mais freqüente e conhecida de óbito fetal. O risco
relativo de mortalidade para fetos pequenos para a idade gestacional,
excluindo anomalias congênitas, é de 11,8. Já WINBO et al. (2001) referem
um risco relativo de mortalidade para fetos pequenos para a idade
gestacional de 1,7.
REVISÃO DA LITERATURA 19
___________________________________________________________________________________________
HSIEH et al. (1997) constatam que o risco de óbito fetal está
inversamente relacionado com o peso fetal, exceto em fetos com peso
superior a 4000g, nos quais o risco aumenta progressivamente com o
aumento do peso. Quando a incidência de óbito fetal é avaliada por grupos
de acordo com o peso no nascimento (variação a cada 500g), observa-se
menor incidência de óbito no grupo entre 3500 e 4000g.
Dos trabalhos da literatura nacional, o de DE LORENZI et al. (1999)
mostra que 65,4% dos casos de óbito fetal apresentam peso adequado para
a idade gestacional, enquanto 14,1% dos natimortos são grandes e 6% são
pequenos para a idade gestacional. Já MEIRELLES FILHO et al. (1990)
encontram 4,1% de crescimento intra-uterino restrito.
3.5.
ASPECTOS CLÍNICOS
3.5.1. ANTECEDENTE DE ÓBITO FETAL
História prévia de perda fetal tem sido considerada fator de risco para
óbito fetal em gestação subseqüente. AQUINO et al. (1998) observam que
mais de 6% das pacientes internadas com diagnóstico de óbito fetal
relatavam dois ou mais natimortos anteriores, enquanto somente 1,2% das
REVISÃO DA LITERATURA 20
___________________________________________________________________________________________
gestantes do grupo controle apresentam este antecedente. Da mesma
maneira, DUARTE et al. (1985) encontram 15,1% de perda fetal repetitiva.
FREEMAN et al. (1985) demonstram que o antecedente de óbito fetal é
fator de risco significativo e concluem que, com a propedêutica atualmente
disponível, estas gestantes merecem vigilância mais freqüente. Segundo
WEEKS et al. (1995) o momento ideal para iniciar monitorização fetal pela
cardiotocografia, é entre a 32a e 34a semanas de gestação.
FRETTS et al. (1992) apesar de encontrarem, nos anos 60, risco de
recorrência de óbito fetal de quatro vezes comparado com mulheres sem
este antecedente (39 versus 11,5 por 1000 nascimentos), nos anos 80 este
antecedente deixa de ser fator de risco (6,1 versus 5,1 da população sem
antecedente de óbito fetal anterior).
FROEN et al. (2001) relatam que o antecedente de óbito fetal não é
considerado fator de risco para os casos de óbito fetal inexplicado, mas é
entre os óbitos fetais explicáveis.
3.5.2. RAÇA
A raça da gestante pode influenciar a incidência de óbito fetal, se
houver associação com as condições sócio-econômicas da gestante. Nos
Estados Unidos, apesar dos nascimentos de gestantes de raça negra
REVISÃO DA LITERATURA 21
___________________________________________________________________________________________
representarem 16,5% de todos os nascimentos no país, elas são responsáveis
por 26 a 29% dos óbitos fetais (HSIEH et al. 1997). Contudo, estes mesmos
autores, estudando os óbitos fetais ocorridos nos Estados Unidos entre 1979
e 1990, constatam que todos os grupos raciais apresentam declínio na
incidência de óbito fetal, porém esta queda é mais acentuada nas gestantes
de raça branca e outras (22%) do que nas gestantes de raça negra (9,8%).
LAMMER et al. (1989) relata ser o óbito fetal, 2,5 vezes mais freqüente
na raça negra que na raça branca.
3.5.3. CONDUTA NO ÓBITO FETAL
Segundo alguns autores, 75% a 90% das mulheres evoluem para parto
espontâneo em 2 semanas após o diagnóstico do óbito fetal, e a maior parte
das restantes nascem nas 2 semanas seguintes (TRICOMI; KOHL 1957, PITKIN
1987, VISENTIN et al. 1996). Segundo estes autores, o intervalo entre o óbito
e o parto espontâneo varia inversamente com o estágio da gestação.
Algumas doenças estão associadas com período de latência maior, como a
eritroblastose fetal.
Induzir o parto para a resolução do óbito fetal é difícil porque este
ocorre geralmente durante o segundo ou no início do terceiro trimestre da
gestação, quando a cérvix está ainda imatura (BUGALHO et al. 1994).
REVISÃO DA LITERATURA 22
___________________________________________________________________________________________
Segundo estes autores, o misoprostol intravaginal na dose de 100 g cada
12 horas é um método seguro, prático, econômico e eficaz para induzir o
parto nos casos de óbito fetal.
A administração intravaginal, intramuscular ou intravenosa de derivados
da prostaglandina como gel de prostaglandina E2, sulprostone, ou
prostaglandina F2 têm sido usadas para induzir o parto com sucesso de 91 a
100% (SCHER et al. 1980, LAUERSEN et al. 1981, KANHAI; KEIRSE 1989,
LAUDANKI et al. 1990, BUGALHO et al. 1994). No entanto, estas drogas
requerem cuidados especiais para evitar complicações e tratar efeitos
colaterais. Mais recentemente, o mifepristone (RU 486), um componente
esteróide que antagoniza a ação da progesterona no seu receptor, também
apresenta sucesso em dois terços das mulheres tratadas, sendo uma
alternativa em gestantes com contra-indicação para o uso de prostaglandinas
(CABROL et al. 1990).
VISENTIN et al. (1996), utilizando protocolo de indução baseado na
idade gestacional com Prostaglandina E1 ou E2 intravaginal, observa 90% de
eficácia na indução do parto, com tempo médio de indução de 7,5 horas. Já
KENT et al. (1984), utilizando protocolo semelhante, relatam tempo médio de
indução de 7,9 horas. Os tratamentos destas pacientes com óbito intrauterino dependem da idade gestacional determinada pela ultra-sonografia.
MARIANI NETO et al. (1987), estudando 20 mulheres com idades
REVISÃO DA LITERATURA 23
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gestacionais entre 19 e 41 semanas com feto morto e colo uterino imaturo
utilizando-se do misoprostol por via oral na dose de 0,4 mg a cada quatro
horas, reportam sucesso em todas gestantes. A dose total de misoprostol
variou de 0,4 mg a 2,8 mg, sendo a dose média total administrada de 1,0 mg.
O tempo de resolução variou de 1h e 20 min a 33h e 30min, sendo o tempo
médio de 9h e 12min, não sendo observadas diferenças significantes entre
nulíparas e multíparas. A altura uterina por ocasião da indução variou entre
15 e 25 cm. Não foram observados efeitos colaterais importantes.
Em estudo realizado com 72 casos de óbito fetal, BUGALHO et al. (1994)
descrevem a capacidade do misoprostol administrado por via intravaginal em
induzir o parto. Este trabalho inclui somente gestantes com óbito fetal
confirmado pelo exame ultra-sonográfico, sem cicatrizes uterinas e fora de
trabalho de parto. Após a admissão e seleção para o estudo, meio
comprimido (100 g) de misoprostol era introduzido no fórnix vaginal
posterior. Se a gestante não entrasse em trabalho de parto após 12 horas, a
dose era repetida a cada 12 horas por até 48 horas, até que contrações
uterinas efetivas e dilatação cervical fossem obtidas. O tempo médio para
indução do parto foi de 12,6 horas, mas 81% das pacientes tiveram parto nas
primeiras 18 horas e 92% nas primeiras 24 horas. Somente seis pacientes
(8%) necessitaram mais de 24 horas para a iniciação da indução do parto.
Houve sucesso em todas as gestantes. Não houve nenhum caso de óbito
REVISÃO DA LITERATURA 24
___________________________________________________________________________________________
materno apenas uma gestante apresentou descolamento prematuro de
placenta, que não necessitou de cesárea.
3.5.4. VIA DE PARTO
A via de parto preferencial para os casos de óbito fetal é a vaginal. O
uso de cesárea é exceção, mas tem suas indicações precisas. Para BRANDT;
HOLMSKOV (1990) dos 60 natimortos estudados, cesárea foi realizada
somente em 2 casos: um caso de descolamento prematuro de placenta e
outro de inserção vilamentosa do cordão umbilical com rotura da veia. Já DE
LORENZI et al. (1999), observam que o parto normal ocorreu em 73% dos
casos e a cesariana em 27% dos casos. No entanto, estes autores incluem os
óbitos que ocorreram durante o parto, e a indicação de cesárea precede o
óbito fetal.
3.6.
IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS CAUSAS DO ÓBITO
FETAL
3.6.1. MALFORMAÇÃO FETAL
REVISÃO DA LITERATURA 25
___________________________________________________________________________________________
A malformação fetal é uma das principais causas relacionadas ao óbito
fetal e a sua incidência pode variar de modo importante de acordo com a
população analisada. COPPER et al. (1994) observam que 5,7% dos óbitos
fetais estavam associados a anomalias congênitas; sendo que 13% destes
eram anomalias cromossômicas e 87% anomalias estruturais. Destas
anomalias, as do sistema nervoso central foram as mais freqüentes (48%).
Anomalias gastrointestinais e cardíacas estavam presentes em 9% dos casos.
FRETTS et al. (1992) observam que os óbitos fetais devido a
anormalidades letais diminuíram entre os anos 70 e 80 (de 10,8 para 5,4 por
10000 nascimentos), pelo fato das gestações com anomalias do sistema
nervoso central terem sido interrompidas antes da viabilidade. Estes mesmos
autores, em estudo mais recente, relatam que esta redução é mais
importante em mulheres com mais de 35 anos de idade devido a maior
atenção dada ao rastreamento pré-natal nesta faixa etária (FRETTS et al.
1997).
INCERPI et al. (1998), observam que, dentre os casos com causa
conhecida ou provável do óbito fetal, 42% são devido a anomalias
cromossômicas ou anatômicas (27% do total de óbitos fetais do estudo).
MEIRELLES FILHO et al. (1990) encontram entre as malformações dois casos
de anencefalia, uma hidrocefalia e uma malformação múltipla.
REVISÃO DA LITERATURA 26
___________________________________________________________________________________________
3.6.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Uma das principais causas obstétricas do óbito fetal é o descolamento
prematuro de placenta (DUARTE et al. 1985, BRANDT; HOLMSKOV 1990,
MEIRELLES FILHO et al. 1990, NIELSON et al. 1991, WILLIAMS et al. 1991,
RAYMOND; MILLS 1993, RASMUSSEN et al. 1996, AHLENIUS; THOMASSEN
1999, ANANTH et al. 1999). Com efeito, COPPER et al. (1994) observam que
este diagnóstico é a causa obstétrica mais comum e de maior risco para o
óbito fetal. FRETTS et al. (1992) afirmam em seu trabalho ser o descolamento
prematuro de placenta, durante os anos 80, a principal causa conhecida de
óbito fetal.
AHLENIUS;
THOMASSEN
(1999)
relatam
que
as
complicações
placentárias aumentam significativamente o risco de óbito fetal, sendo que
entre 1984 e 1991 não houve redução significante no óbito fetal tardio
relacionado a estas condições. Estes autores mostram, ainda, que um
antecedente de descolamento prematuro de placenta em gestação prévia
aumenta significativamente o risco de óbito fetal tardio.
Na literatura nacional, DUARTE et al. (1985) encontram o diagnóstico de
descolamento prematuro de placenta em 26,95% dos óbitos fetais. Da
mesma maneira, MEIRELLES FILHO et al. (1990) encontram 14,9% de
descolamento prematuro de placenta entre os natimortos, sendo a principal
causa conhecida.
REVISÃO DA LITERATURA 27
___________________________________________________________________________________________
3.6.3. DOENÇA MATERNA ASSOCIADA
Dentre os diversos estudos que procuram determinar as causas
relacionadas à mortalidade fetal, a maioria encontra a presença de doença
materna associada como um importante fator de risco para o óbito fetal.
INCERPI et al. (1998), em seu estudo de óbitos fetais, encontram 5,6%
de mulheres com doença hipertensiva e 0,6% com diabetes mellitus.
AHLENIUS; THOMASSEN (1999) encontram em seu trabalho aumento
não significativo na incidência de óbitos fetais tardios em pacientes com
diabetes (gestacional ou tipo I) e hipertensão (crônica ou gestacional)
quando comparam os anos de 1984 e 1991.
FRETTS et al. (1992) constatam que houveram poucos óbitos devido a
toxemia em fetos adequados para a idade gestacional nos anos 60 ou 80.
Neste mesmo trabalho, os autores observam baixa incidência de óbitos fetais
inexplicados.
DE LORENZI et al. (1999) observam que a síndrome hipertensiva é a
causa mais comum de natimortalidade. Já MEIRELLES FILHO et al. (1990)
encontram, dentre os casos de óbito fetal, 13,3% de toxemia, 3,3% de
diabetes e 2,5% de hipertensão superajuntada. KAHHALE et al. (1991),
estudando 1449 gestantes com hipertensão arterial na gravidez cujos partos
ocorreram na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo entre agosto de 1985 e agosto de 1990, encontram 2,7% de
REVISÃO DA LITERATURA 28
___________________________________________________________________________________________
natimortalidade. A incidência de óbito fetal na pré-eclâmpsia leve e na
hipertensão crônica são similares àquelas da população geral, porém em
casos de pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e pré- eclâmpsia superajuntada são
muito superiores. Estes autores concluem, ainda, que 77% dos casos de
natimortos nestas pacientes poderiam ser evitados com tratamento
adequado.
AQUINO (1997) em interessante dissertação de mestrado, identifica
como principais fatores de risco para o óbito fetal, o diagnóstico de sífilis,
admissão hospitalar durante a gestação por qualquer motivo, diagnóstico de
diabetes durante a admissão do parto, hipertensão durante a gravidez e
anemia durante a admissão para o parto.
STEPHANSSON et al. (2001) estudando apenas pacientes nulíparas com
óbito fetal encontram como fatores de risco para o óbito fetal o sobrepeso
materno,
diabetes
mellitus,
diabetes
gestacional
que
necessite
de
insulinoterapia, hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia grave ou
eclâmpsia.
3.6.4. ISOIMUNIZAÇÃO RH
Com o reconhecimento da isoimunização Rh como importante fator de
risco para o óbito fetal e com o desenvolvimento de tratamento eficaz para
diminuir este risco, houve queda acentuada na incidência de mortalidade
REVISÃO DA LITERATURA 29
___________________________________________________________________________________________
fetal por esta causa. Segundo um estudo que compara dois períodos
históricos, a incidência de óbito fetal devido a isoimunização Rh caiu de 4,3
para 0,7 por 10.000 nascimentos, uma diminuição de 83% nos anos 70 e de
95% nos anos 80 (FRETTS et al. 1992).
DUARTE et al. (1985) encontra a isoimunização Rh em 4,5% das
gestantes com perdas fetais repetitiva.
3.6.5. INFECÇÃO FETAL
A infecção fetal é uma causa reconhecida de óbito fetal. MEIRELLES
FILHO et al. (1990) encontram como causa de óbito fetal a infecção em 5%
dos casos. Segundo outros autores, a incidência de óbito fetal devido a
infecção intra-uterina não mudou em 3 décadas do estudo (FRETTS et al.
1992). Estes mesmos autores observam que entre os óbitos fetais atribuídos à
infecção intra-uterina, 60% tinham evidências patológicas de infecção fetal; o
restante mostrou apenas inflamação placentária.
3.6.6. ÓBITO FETAL INEXPLICADO
Na maioria dos trabalhos que estudam óbito fetal, não é possível
atribuir uma causa bem definida a uma certa parcela dos casos. Dados da
literatura demonstram que a porcentagem de natimortos onde não se
identifica a causa pode variar de 9 a 43% (LAUBE; SCHAUBERGER 1982,
REVISÃO DA LITERATURA 30
___________________________________________________________________________________________
YUDKIN et al. 1987, BRANDT; HOLMSKOV 1990, MEIRELLES FILHO et al. 1990,
FRETTS et al. 1992, WALLES et al. 1994, INCERPI et al. 1998, FROEN et al.
2001). Estes óbitos constituem um grande desafio da obstetrícia, tanto em
termos de cuidados fetais quanto em termos da necessidade de informações
e aconselhamento para o casal afetado.
INCERPI et al. (1998) analisam retrospectivamente 745 natimortos
ocorridos de janeiro de 1990 a dezembro de 1994 na cidade de Los Angeles
com o objetivo de determinar os exames necessários para identificar a causa
do óbito fetal. Dentre os testes realizados neste estudo estavam: tipagem
sangüínea, fator Rh, triagem de anticorpos, anticorpo antinuclear, teste de
Kleihauer-Betke, contagem de células sangüíneas completa, teste de reação
da plasmina rápida, teste de sangue materno para rastreamento de infecção
recente por toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples vírus,
além de exame macroscópico e microscópico da placenta e autópsia fetal. A
conclusão é que os melhores exames para elucidar a causa do óbito fetal são
a análise macroscópica e microscópica da placenta e a autópsia. Estes
autores, apesar de uma análise minuciosa dos casos, relatam incidência de
36% de óbitos fetais inexplicáveis. Outros autores encontram, entre os casos
de óbito inexplicado, o sangramento materno-fetal como a causa do óbito
(LAUBE; SCHAUBERGER, 1982).
REVISÃO DA LITERATURA 31
___________________________________________________________________________________________
No Brasil, DUARTE et al. (1985) encontram incidência de 20,2% de
óbitos fetais de causa não esclarecida, enquanto DE LORENZI et al. (1999)
encontram 19,2% de óbito fetal inexplicável. Já MEIRELLES FILHO et al. (1990)
encontram 9,1% de natimortalidade indeterminada.
FRETTS et al. (1992) encontram que a incidência de óbito fetal
inexplicada diminuiu de 38,1 para 13,6 por 10.000 nascimentos entre a
década de 60 e 80, mas continua a representar mais que um quarto de todos
os óbitos fetais.
FROEN et al. (2001) estudando somente os óbitos fetais inexplicáveis
(incidência de 1/1000 em seu estudo), encontram como fatores de risco para
este evento o aumento da idade gestacional, idade materna avançada,
tabagismo acima de 10 cigarros/dia, pouca escolaridade e excesso de peso
ou obesidade materna. Estes autores observam ainda que estes ocorrem
significativamente mais tarde na gravidez que o óbito fetal de outras causas.
Ao contrário, YUDKIN et al. (1987) encontram uma maior incidência de óbito
fetal inexplicado em partos pré-termo, com redução dos casos inexplicados
com o decorrer da gestação.
3.7.
AUTÓPSIA
A autópsia é um dos últimos recursos, de que dispõe o obstetra, para
determinar a causa de alguns casos de óbito fetal. Apesar disto, algumas
REVISÃO DA LITERATURA 32
___________________________________________________________________________________________
vezes o feto encontra-se macerado, o que impossibilita o diagnóstico da
causa. A maceração é caracterizada pelo amolecimento e desprendimento da
pele, descoloração e amolecimento das vísceras e acúmulo de líquido nas
cavidades do corpo (STRACHAN 1922, POTTER; CRAIG 1975). A presença de
maceração do feto indica que o parto é realizado tardiamente em relação à
provável data do óbito fetal. Segundo GENEST et al. (1992b), uma
descamação da pele de 1 cm e descoloração vermelho-acastanhada do coto
umbilical se correlaciona com um intervalo óbito-parto de seis horas ou mais.
Entretanto, de acordo com estes autores, o exame histológico dos tecidos
fetais com método hematoxilina-eosina é mais acurado na determinação do
tempo entre o óbito e o parto (GENEST et al., 1992a).
MEIRELLES FILHO et al. (1990) encontram 11,1% de fetos macerados
enquanto BRANDT; HOLMSKOV (1990) realizam autópsia em 87% de seus
casos e em 93% deles os fetos estavam macerados.
A importância da autópsia reside no fato de que, em alguns casos, a
causa do óbito fetal pode ser determinada unicamente através dos seus
resultados ou o diagnóstico pode ser mudado após a sua realização (SHENSCHWARZ et al. 1989, SALLER et al. 1995). Segundo MEIER et al. (1986) a
autópsia é o único meio de estabelecer a causa da perda fetal em 26% dos
casos, e em 10,6% dos casos para outros autores (BRANDT; HOLMSKOV
1990). Um diagnóstico não suspeitado pode estar presente em 22 até 50%
REVISÃO DA LITERATURA 33
___________________________________________________________________________________________
das autópsias (GOLDMAN et al. 1983, LANDEFELD et al. 1988). Além disto, ela
pode não alterar o diagnóstico clínico mas pode acrescentar dados
relevantes, inesperados, que podem necessitar de aconselhamento genético
para futuras gestações (SALLER et al. 1995).
Não é consenso realizar autópsia em todos os casos de óbito fetal.
INCERPI et al. (1998) realizam-na em 62% dos casos, enquanto FRETTS et al.
(1992) em 97% dos casos. FROEN et al. (2001) realizando autópsia e exame
histólogico da placenta em 88% dos casos de óbito fetal, observam que um
quarto de todos os óbitos fetais permanecem inexplicados.
3.8.
EXAME DA PLACENTA
O exame da placenta pode contribuir, segundo alguns autores, para
detectar causas útero-placentárias determinantes do óbito fetal.
INCERPI et al. (1998), realizando exame da placenta em 71% dos casos,
encontram como achados placentários anormais corioamnionite, múltiplos
infartos, hemorragia, coágulos, vasculopatia oclusiva e vilosite aguda ou
crônica. Estes achados são consistentes com infecção, descolamento
prematuro de placenta e mudanças vasculares freqüentemente vistas em
fetos acometidos com restrição do crescimento intra-uterino ou préeclâmpsia.
REVISÃO DA LITERATURA 34
___________________________________________________________________________________________
DUARTE et al. (1985) observam que o exame anatomopatológico da
placenta não consegue detectar fator que explique a morte fetal, pouco
contribuindo neste sentido.
4.CASUÍSTICA E MÉTODO
CASUÍSTICA E MÉTODO 33
__________________________________________________________________________________________
4.1.
CASUÍSTICA
Trata-se de um estudo retrospectivo de 411 gestantes, apresentando
um ou mais óbitos fetais (418 natimortos) selecionadas de um total de 11442
pacientes (11733 partos) assistidas na Clínica Obstétrica do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da
Universidade
de
São
Paulo
(HCFMUSP)
realizado
no
período
compreendido entre primeiro de janeiro de 1993 e 31 de dezembro de 1998.
Foi considerado como óbito fetal a morte do feto pesando 500g ou mais. No
mesmo período, outras 105 gestantes apresentaram um ou mais óbitos fetais
(108 natimortos) mas os respectivos prontuários não foram encontrados. Este
trabalho foi aprovado pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa do
Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo conforme Termo de Consentimento (Anexo A).
A idade das gestantes variou entre 13 e 45 anos, com média de 27,2
anos com desvio padrão de 6,8 anos. As Tabelas 1 a 3 mostram a distribuição
das gestantes segundo a raça, estado civil e escolaridade. Duas gestantes
apresentaram óbito fetal de repetição durante o período de estudo.
CASUÍSTICA E MÉTODO 34
__________________________________________________________________________________________
TABELA 1 -
Raça
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO A RAÇA - HCFMUSP
(19931998)
Número de gestantes
%
Branca
215
54,6
Parda
131
33,2
Negra
44
11,2
Amarela
4
1,0
394*
100
Total
* - Em 17 gestantes a raça não constava do prontuário ou a gestante apresentou mais
de um óbito fetal.
TABELA 2 -
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO A ESCOLARIDADE - HCFMUSP
(1993-1998)
Escolaridade
Número de gestantes
%
Analfabetismo
14
3,8
Primário
257
69,5
Secundário
84
22,7
Superior
15
4,0
370*
100
Total
* - Em 41 gestantes a escolaridade não constava do prontuário ou a gestante
apresentou mais de um óbito fetal.
CASUÍSTICA E MÉTODO 35
__________________________________________________________________________________________
TABELA 3 -
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO ESTADO CIVIL - HCFMUSP
(1993-1998)
Estado Civil
Número de
gestantes
%
Solteira
100
26,6
Casada
179
47,6
Concubina
90
23,9
Separada/Desquitada
4
1,1
Viúva
3
0,8
Total
376*
100
* - Em 33 gestantes o estado civil não constava do prontuário ou a gestante
apresentou mais de um óbito fetal.
4.2.
ASPECTOS CLÍNICOS
A Tabela 4 apresenta a distribuição das gestantes de acordo com a
presença ou não de intercorrências clínicas ou obstétricas.
TABELA 4 -
Antecedentes
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO A PRESENÇA DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS OU OBSTÉTRICAS HCFMUSP (1993-1998)
Número de
gestantes
%
Presença
189
46,0
Ausência
222
54,0
CASUÍSTICA E MÉTODO 36
__________________________________________________________________________________________
Total
411
100
A Tabela 5 discrimina os tipos de intercorrência e sua distribuição no
estudo dos prontuários das 411 gestantes que apresentaram óbito fetal.
TABELA 5 -
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO O TIPO DE INTERCORRÊNCIA
CLÍNICA OU OBSTÉTRICA - HCFMUSP (1993-1998)
Antecedentes
Número de gestantes*
Hipertensão Arterial Sistêmica
61
Transfusão Sangüínea
22
Pneumopatias
19
Alergia
17
Hemopatias/Anemias
15
Cardiopatia
13
Diabetes Mellitus
11
Nefropatias
9
Doenças Sexualmente Transmissíveis
8
Neuropatias
7
Gemelaridade
5
Infertilidade
4
Outras Endocrinopatias
4
Doenças Hereditárias
2
Malformações
2
Moléstia Trofoblástica
2
Colagenoses
2
CASUÍSTICA E MÉTODO 37
__________________________________________________________________________________________
Diabetes Gestacional
1
* - Algumas gestantes apresentavam mais de um antecedente mórbido
A Tabela 6 mostra a distribuição das gestantes segundo presença ou
não de antecedente ginecológico ou obstétrico.
TABELA 6 -
Antecedentes
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO A PRESENÇA DE
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS OU OBSTÉTRICOS
HCFMUSP (1993-1998)
Número de
gestantes
%
Presença
89
21,7
Ausência
322
78,3
Total
411
100
A Tabela 7 lista os tipos e a distribuição de antecedentes ginecológicos
encontrados no estudo das 411 gestantes que apresentaram óbito fetal.
TABELA 7 -
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO O TIPO DE ANTECEDENTE
GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO - HCFMUSP (1993-1998)
Antecedente
Número de gestantes
CASUÍSTICA E MÉTODO 38
__________________________________________________________________________________________
Cesárea
60
Cauterização do colo uterino
12
Salpingectomia
5
Miomectomia
4
Perineoplastia
3
Cirurgia sobre o ovário
2
Amputação do colo uterino
1
Exérese nódulo de mama
1
Circlagem
1
Em relação aos antecedentes obstétricos, 146 gestantes (35,5%) eram
primigestas enquanto 265 eram multigestas. Das multigestas, o número de
gestações variou de dois a dez (Tabela 8). Do total de 265 multigestas, 121
(45,7%)
apresentavam
antecedente
de
abortamentos,
sendo
101
espontâneos e 20 provocados. O número de abortamentos por gestante
variou de um a seis.
TABELA 8 -
Primigestas
Multigestas
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO O NÚMERO DE GESTAÇÕES
HCFMUSP (1993-1998)
Número de gestações
Número de gestantes
1
146
2
94
3
68
4
37
5
33
6
9
7
12
8
7
9
2
CASUÍSTICA E MÉTODO 39
__________________________________________________________________________________________
3
10
Em relação à idade materna, as gestantes foram divididas em três
grupos: gestantes com idade igual ou inferior a 19 anos, gestantes com idade
entre 20 e 34 anos e o terceiro grupo com idade igual ou superior a 35 anos.
Das 394 gestantes com informação sobre o acompanhamento prénatal, 356 (90,4%) fizeram acompanhamento pré-natal (definido como pelo
menos uma consulta médica anterior ao óbito fetal), sendo que 196
gestantes (55%) foram acompanhadas no Serviço e 152 fizeram pré-natal em
outras instituições de saúde. Oito gestantes iniciaram o acompanhamento
pré-natal em outro serviço e foram posteriormente encaminhadas para
acompanhamento pré-natal no Serviço (Tabela 9). O número de consultas
variou de 1 a 18, com média de 4,6 consultas e desvio padrão de 3 consultas.
TABELA 9 -
DISTRIBUIÇÃO DAS GESTANTES QUE APRESENTARAM
ÓBITO FETAL SEGUNDO O LOCAL DE
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL - HCFMUSP
(1993-1998)
Pré-natal
Número de
gestantes
%
No Serviço
196
49,7
Outro serviço
152
39,6
Ambos
8
2,0
Não Fizeram
38
9,7
394*
100
Total
* - Em 17 gestantes este dado não constava do prontuário.
CASUÍSTICA E MÉTODO 40
__________________________________________________________________________________________
Com respeito à idade gestacional o trabalho de parto foi classificado em
prematuro, termo e pós-datismo. O trabalho de parto prematuro foi definido,
segundo a Organização Mundial de Saúde, como aquele que ocorre antes da
37a semana de gestação (CHISWICK et al. 1986). Quando o parto ocorreu
após a 42a semana de gestação, considerou-se como pós-datismo. Os
restantes foram considerados como parto a termo.
Os fetos foram divididos, segundo o peso ao nascimento, em baixo
peso, normal e macrossômico. O feto com peso inferior a 2500g foi
classificado como baixo peso enquanto aquele com peso superior a 4000g foi
classificado como macrossômico (CUNNINGHAM et al., 1993). Os fetos com
peso entre esses dois extremos, foram classificados como tendo peso normal.
Os fetos com muito baixo peso (inferior a 1500g) e extremo baixo peso
(inferior a 1000g) foram agrupados no grupo de fetos com baixo peso.
Para estudar a adequação do peso fetal em relação à idade gestacional,
os fetos foram classificados em pequeno para a idade gestacional (PIG),
grande para a idade gestacional (GIG) e adequado para a idade gestacional
(AIG). A determinação da adequação do peso fetal em relação à idade
gestacional foi realizada segundo a curva de normalidade de BRENNER et al.
(1976) quando a idade gestacional era inferior a 31 semanas (Anexo B) e a de
RAMOS (1983), a partir de 31 semanas (Anexo C). Foram considerados PIG os
CASUÍSTICA E MÉTODO 41
__________________________________________________________________________________________
fetos com peso inferior ao 10o percentil e GIG aqueles com peso superior ao
90o percentil das curvas utilizadas (CUNNINGHAM et al., 1993).
O peso das gestantes variou de 39,5 Kg a 106,9 Kg com média de 67,2
Kg (DP 12,2 Kg). A altura variou entre 120 cm a 179 cm, com média de 156,9
cm (DP 6,8 cm). O índice de massa corpórea (definido pela divisão do peso,
em Kg, sobre o quadrado da altura, em metros) variou de 17,9 a 44,3 Kg/m2
com média de 27,5 (DP 4,8 Kg/m2).
A Tabela 10 mostra os resultados dos principais exames laboratoriais
realizados antes do trabalho de parto em relação ao número de gestantes em
que esses exames foram realizados.
CASUÍSTICA E MÉTODO 42
__________________________________________________________________________________________
TABELA 10 - EXAMES LABORATORIAIS DAS GESTANTES QUE
APRESENTARAM ÓBITO FETAL – HCFMUSP (1993-1998)
Exames
Valores
Número de
gestantes
%
Hemoglobina
(mg/dL)
≥ 10
253
87,8
< 10
35
12,2
Hematócrito (%)
≥ 30
260
91,2
< 30
25
8,8
positiva
3
1,3
negativa
227
98,7
positiva
3
1,2
negativa
244
98,8
positiva
5
2,6
negativa
185
97,4
Protoparasitológico
positivo
57
36,1
de fezes
negativo
101
63,9
Sorologia
Toxoplasmose
negativa
20
10,3
IGM +
3
1,5
IGG +
172
88,2
negativa
8
4,0
IGM +
1
0,6
IGG +
189
95,4
negativa
4
14,3
IGM +
0
-
IGG +
24
85,7
Tipo
A
108
30,3
Sangüíneo
B
59
16,6
O
174
48,9
AB
15
4,2
positivo
310
87,1
Sorologia HIV
RSS
Sorologia Chagas
Sorologia Rubéola
Sorologia CMV
Rh
CASUÍSTICA E MÉTODO 43
__________________________________________________________________________________________
negativo
4.3.
46
12,9
MÉTODO
Quando foram estudadas as características relativas à gestante, como a
idade materna, acompanhamento pré-natal etc., a análise enfocou o número
total de gestantes, que foi de 11442. No entanto, quando foram estudadas as
características dos fetos, como sexo e peso por exemplo, foi utilizado o
número total de partos (11733) para podermos estudar adequadamente as
gestações gemelares.
4.3.1. ESTUDO DA INCIDÊNCIA DO ÓBITO FETAL
Para este estudo foram consideradas 11442 parturientes assistidas na
Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia num total
de 11733 partos, incluindo todos os nativivos e natimortos no período de
1993 a 1998 (SCHUPP et al. 2000). Os dados foram extraídos do livro de parto
do Serviço.
CASUÍSTICA E MÉTODO 44
__________________________________________________________________________________________
4.3.2. ESTIMATIVA DO RISCO PROSPECTIVO
O risco é dado pela divisão do número de óbitos fetais em uma
determinada idade gestacional ou após sobre o número total de nascimentos
(nativivos e natimortos) nesta idade gestacional ou após (FELDMAN, 1992).
Esta fórmula calcula o risco de mortalidade fetal à medida que a gestação
progride. Para este cálculo foram consideradas 11442 parturientes assistidas
na Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia num
total de 11733 partos, incluindo todos os nativivos e natimortos no período
de 1993 a 1998 (SCHUPP et al. 2000). Os dados foram extraídos do livro de
parto do Serviço.
4.3.3. ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE FETAL
Foram estudados os possíveis fatores relacionados ao óbito fetal,
classificando-os segundo as categorias definidas anteriormente (Tabela 11).
Para este estudo foram consideradas 11442 parturientes assistidas na Clínica
Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia num total de
11733 partos, incluindo todos os nativivos e natimortos no período de 1993 a
1998 (SCHUPP et al. 2000). Os dados foram extraídos do livro de parto do
Serviço.
CASUÍSTICA E MÉTODO 45
__________________________________________________________________________________________
4.3.4. ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DO ÓBITO FETAL
A análise multivariada dos fatores associados à mortalidade fetal (Tabela
11) permite eleger aqueles que apresentam maior risco relativo. Para este
estudo foram consideradas 11442 parturientes assistidas na Clínica Obstétrica
do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia num total de 11733 partos,
incluindo todos os nativivos e natimortos no período de 1993 a 1998
(SCHUPP et al. 2000).
CASUÍSTICA E MÉTODO 46
__________________________________________________________________________________________
TABELA 11 -
POSSÍVEIS FATORES RELACIONADOS COM A
MORTALIDADE FETAL - HCFMUSP (1993-1998)
Possíveis fatores prognósticos
Categorias
Período do parto
1993-1995
1996-1998
Sexo fetal
Masculino
Feminino
Idade (anos)
≤ 19
20 a 34
≥ 35
Acompanhamento pré-natal
ausência
presença
Idade Gestacional
prematuro
termo
pós-datismo
Gemelaridade
ausência
presença
Peso fetal
normal
macrossômico
baixo peso
Adequação do peso fetal
PIG
AIG
GIG
CASUÍSTICA E MÉTODO 47
__________________________________________________________________________________________
4.3.5. ANÁLISE DOS ASPECTOS CLÍNICOS
Entre os 11733 partos ocorridos na Clínica Obstétrica do Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia, encontravam-se 526 óbitos fetais (516
gestantes). Na procura dos prontuários destas 516 gestantes, foram
encontrados 411 prontuários (418 óbitos fetais). Desta maneira, foi possível o
estudo detalhado destas gestantes analisando-se os seguintes aspectos
clínicos: Antecedente de óbito fetal, modo de resolução do óbito fetal, tipo
de anestesia, tempo decorrido entre o início da indução e a resolução do
óbito
fetal,
mortalidade
materna,
procedimentos complementares e
complicações.
4.3.6. ESTUDO DA ETIOLOGIA DO ÓBITO FETAL
Conforme já explicado no ítem anterior, a análise detalhada dos
prontuários das gestantes que apresentaram um ou mais óbitos fetais só foi
possível em 411 gestantes (418 óbitos fetais). As possíveis causas do óbito
fetal foram determinadas a partir de dados clínicos, exame anátomopatológico da placenta e autópsia.
CASUÍSTICA E MÉTODO 48
__________________________________________________________________________________________
4.3.7. ANÁLISE DE DOENÇAS MATERNAS E INTERCORRÊNCIAS
OBSTÉTRICAS QUE CONTRIBUÍRAM PARA O ÓBITO FETAL DE
CAUSA INDETERMINADA
Foram estudadas as doenças maternas e intercorrências obstétricas de
menor gravidade não determinantes do óbito fetal mas que de certa forma
poderiam contribuir para o óbito fetal. Para esta análise foram estudados 411
prontuários de gestantes com um ou mais óbitos fetais (418 óbitos fetais).
4.4.
OPERACIONALIZAÇÃO DA COLETA DE DADOS
A coleta dos dados de todos os partos realizados na Clínica Obstétrica
do HCFMUSP no período entre 1993 e 1998 foi obtida através de consulta
dos livros de parto do Serviço. Todos os nascimentos são obrigatoriamente
registrados no livro de parto do Centro Obstétrico. Os registros hospitalares
de todos os casos de óbito fetal foram anotados e o seu prontuário foi
analisado em detalhe, por meio de levantamento no Serviço de Arquivo
Médico do HCFMUSP. Todos os prontuários foram analisados unicamente
pela autora, através do preenchimento do instrumento de coleta de dados
(Anexo D). Os prontuários não localizados foram excluídos do estudo. Todos
os dados foram transferidos para um computador pessoal e armazenados em
®
planilha eletrônica de cálculo (Microsoft Excel 97).
CASUÍSTICA E MÉTODO 49
__________________________________________________________________________________________
4.5.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Com base nos fatores que poderiam influenciar a mortalidade fetal, as
gestantes do grupo de referência e que apresentaram óbito fetal foram
agrupadas em diferentes categorias indicadas na Tabela 11. Esses fatores
foram avaliados individualmente por meio de análise univariada, para
identificar aqueles com valor estatisticamente significante. A seguir os
principais fatores foram estudados em análise multivariada utilizando-se da
regressão logística. O número de casos para a análise de alguns fatores foi
menor, pois não se conseguiu obter dados completos de todas as gestantes
estudadas.
Para identificar os fatores associados à mortalidade fetal foi feita análise
univariada com teste do qui-quadrado. Para analisar a tendência de aumento
da incidência de óbito fetal com o aumento da idade materna foi utilizada
curva de regressão linear. A análise multivariada foi realizada usando o
modelo de regressão de Cox pelo programa de análise estatística
previamente elaborado para computador (SPSS Inc. 1993). As diferenças com
valor de probabilidade menor que 0,05 foram consideradas estatisticamente
significantes.
5.RESULTADOS
RESULTADOS 49
__________________________________________________________________________________________
5.1.
INCIDÊNCIA DE ÓBITO FETAL
No período de 01 de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 1998, 11442
gestantes foram assistidas na Clínica Obstétrica do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, perfazendo um total de 11733 partos.
Deste total, foram identificadas 516 gestantes que apresentaram um ou
mais óbitos fetais (total de 526 óbitos fetais), uma incidência de 4,5%.
5.2.
RISCO PROSPECTIVO DE ÓBITO FETAL
As distribuições dos fetos nativivos e natimortos, segundo a idade
gestacional, estão nas Figuras 1 e 2. A porcentagem acumulada de
natimortos e nativivos com a evolução da gestação pode ser observada na
Figura 3.
Quando foi calculado o risco prospectivo de óbito fetal nas gestantes
que tiveram o seu parto na Clínica Obstétrica, obteve-se a curva da Figura 4.
RESULTADOS 50
__________________________________________________________________________________________
2372
Número de nativivos
2500
1953
1892
2000
1500
1191
878
1000
691
549
500
73 90
10 10 19 26 43 56
132 151 186 179
228 271
365
248
19
0
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
a
idade
Idade Gestacional (semanas)
FIGURA 1.
Número
de
nativivos
de
acordo
com
gestacional (HCFMUSP 1993-1998).
Número de natimortos
50
40
40
33
29
30
26
38
34
33
28
27
26
25
23
18
18
18
20
31
14
13
9
10
12
9
7
4
0
0
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
Idade Gestacional (semanas)
FIGURA 2.
Número de natimortos de acordo com a idade gestacional
(HCFMUSP 1993-1998).
RESULTADOS 51
__________________________________________________________________________________________
Número acumuado (%)
100
80
60
40
Nativivos
20
Natimortos
0
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Idade Gestacional (semanas)
FIGURA 3.
Proporção acumulada de nativivos e de natimortos de
Risco prospectivo de óbito fetal (%)
acordo com a idade gestacional (HCFMUSP 1993-1998).
5
4
3
2
1
0
20
FIGURA 4.
22
24
26
28 30 32 34 36 38
Idade Gestacional (semanas)
40
42
Risco prospectivo de óbito fetal (HCFMUSP 1993-1998).
RESULTADOS 52
__________________________________________________________________________________________
5.3.
POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE
FETAL
5.3.1. ANÁLISE UNIVARIADA
5.3.1.1. PERÍODO DE ESTUDO
No período de 1993 a 1995, 5315 partos foram realizados no Serviço,
dos quais 262 foram por óbito fetal, uma incidência de 4,9%. No período
mais recente, de 1996 a 1998, 6418 partos foram assistidos na Clínica
Obstétrica do HCFMUSP com total de 264 óbitos fetais, uma incidência de
4,1% (Tabela 12 e Figura 5). Esta diferença foi estatisticamente significante (p
< 0,05).
TABELA 12 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO PERÍODO DE ESTUDO
HCFMUSP (1993-1998)
No total de partos
No de óbitos fetais
%
1993 a 1995
5315
262
4,9
1996 a 1998
6418
264
4,1
11733
526
4,5
Período
Total
2
χ = 4,52 / p=0,0335
RESULTADOS 53
__________________________________________________________________________________________
6418
7000
5315
6000
5000
PARTOS
OF
4000
3000
2000
262
264
1000
0
1993-1995
4 ,9 %
FIGURA 5.
1996-1998
período
4 ,1 %
p < 0 ,0 5
Incidência de óbito fetal conforme o período estudado
(HCFMUSP).
5.3.1.2. SEXO FETAL
Do total de 11733 partos da população de referência, 5982 fetos eram
do sexo masculino (51%), 5697 do sexo feminino (48,5%) e 54 com sexo não
referido. Dentre os óbitos fetais 244 eram do sexo masculino (46,4%), 256 do
feminino (48,7%) e 26 com sexo não referido. A incidência de óbito entre
RESULTADOS 54
__________________________________________________________________________________________
fetos do sexo masculino foi de 4,1% e entre os de sexo feminino foi de 4,5%
(Tabela 13 e Figura 6). Esta diferença não foi significativa do ponto de vista
estatístico (p > 0,05).
TABELA 13 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO SEXO FETAL - HCFMUSP
(1993-1998)
Sexo
No total de
partos
No de óbitos fetais
%
Masculino
5982
244
4,1
Feminino
5697
256
4,5
54
26
-
11733
526
4,5
Não disponível
Total
χ2= 1,22 / p=0,2685
5982
7000
5697
6000
5000
PARTOS
OF
4000
3000
2000
244
256
1000
0
MASCULINO
FEMININO
4 ,1 %
4 ,5 %
NS
RESULTADOS 55
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 6.
Incidência de óbito fetal conforme o sexo fetal
(HCFMUSP 1993-1998).
RESULTADOS 56
__________________________________________________________________________________________
5.3.1.3. IDADE DA GESTANTE
Entre as gestantes da população de referência foram observadas 1586
gestantes com idade igual ou inferior a 19 anos, 8037 gestantes com idade
entre 20 e 34 anos, 1670 gestantes com idade igual ou superior a 35 anos e
149 sem este dado no prontuário. Dentre as gestantes que apresentaram
óbito fetal, 73 tinham idade igual ou inferior a 19 anos, 354 com idade entre
20 e 34 anos e 80 com 35 anos ou mais. A incidência de óbito fetal entre
gestantes com idade igual ou inferior a 19 anos foi de 4,6%, entre as
gestantes com idade entre 20 e 34 anos foi de 4,4% e entre as com 35 anos
ou mais foi de 4,8%. A comparação dos extremos de idade com as gestantes
com idade entre 20 e 34 anos não apresentou diferença significante (p >
0,05) (Tabela 14).
TABELA 14 -
Idade
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO IDADE DA GESTANTE
HCFMUSP (1993-1998)
No total de gestantes
No de óbitos fetais
%
≤ 19 anos*
1586
73
4,6
20 a 34 anos
8037
354
4,4
≥ 35 anos**
1670
80
4,8
Não disponível
149
9
-
Total
11442
516
4,5
*χ2 = 0,12 / p = 0,7262
**χ2 = 0,48 / p = 0,4876
RESULTADOS 57
__________________________________________________________________________________________
Em relação às gestantes com idade igual ou superior a 40 anos
observamos 467 gestantes neste grupo etário, com 25 casos de óbito fetal,
uma incidência de 5,4%. Quando este último grupo é comparado ao das
gestantes com idade entre 20 e 34 anos, também não se observa diferença
significante (p > 0,05 ; χ2 = 1,03 ; p = 0,3112).
No entanto, apesar de não haver diferença estatisticamente significante
quando analisamos as gestantes em grupos etários, existe uma tendência a
um aumento na incidência de óbito fetal com o aumento da idade materna.
A Figura 7 mostra a incidência de óbito fetal em relação à idade materna,
enquanto a Figura 8 mostra a incidência de óbito fetal à medida que a idade
materna progride.
8037
9000
8000
7000
6000
PARTOS
OF
5000
4000
3000
1586
1670
2000
354
73
1000
80
0
<= 19
4 ,6 %
20 - 34
4 ,4 %
>= 35 anos
4 ,8 %
NS
RESULTADOS 58
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 7.
Incidência de óbito fetal conforme a idade materna
(HCFMUSP 1993-1998).
Incidência de Óbito Fetal (%)
RESULTADOS 59
__________________________________________________________________________________________
10
8
6
4
2
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Idade Materna (anos)
FIGURA 8.
Incidência de óbito fetal à medida que a idade materna
progride (HCFMUSP 1993-1998). A linha vermelha mostra a
tendência da curva, através de regressão linear. (Índice de
determinação r2 = 0,0395).
5.3.1.4. ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
No período estudado, 8427 gestantes (73,6%) tiveram algum tipo de
assistência pré-natal enquanto 2901 (25,4%) não passaram por nenhuma
consulta obstétrica antes do parto. Em 114 gestantes este dado não foi
disponível. Dentre as gestantes que tiveram algum tipo de acompanhamento
da gestação, 278 apresentaram óbito fetal. No grupo das gestantes sem
nenhuma assistência pré-natal, 225 apresentaram óbito fetal. A incidência de
óbito fetal em gestantes sem acompanhamento pré-natal foi superior
(p<
RESULTADOS 60
__________________________________________________________________________________________
0,0001) àquela observada entre mulheres que tiveram acompanhamento da
gestação (Tabela 15 e Figura 9).
TABELA 15 -
MORTALIDADE FETAL NO HCFMUSP (1993-1998) SEGUNDO
O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
Pré-natal
No total de gestantes
No de óbitos fetais
%
Presença
8427
278
3,3
Ausência
2901
225
7,8
Não disponível
114
13
-
11442
516
4,5
Total
χ2 = 101,03 / p= 0,0000
8427
9000
8000
7000
6000
PARTOS
OF
5000
2901
4000
3000
2000
278
225
1000
0
PRESENÇA
3 ,3 %
AUSÊNCIA
7 ,8 %
p<
RESULTADOS 61
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 9.
Incidência
de óbito fetal conforme a presença de
acompanhamento pré-natal (HCFMUSP 1993-1998).
5.3.1.5. IDADE GESTACIONAL
No período estudado, 3098 gestantes (27,3%) tiveram parto prematuro,
8137 tiveram parto a termo (71,7%) e 115 apresentaram pós-datismo (1%).
Em 92 gestantes este dado não foi disponível. Dentre as gestantes que
apresentaram trabalho de parto prematuro, 426 apresentaram óbito fetal,
enquanto que das 115 que apresentaram pós-datismo, 2 apresentaram óbito
fetal. Entre as 8137 gestantes com parto a termo, 84 apresentaram óbito
fetal. A incidência de óbito fetal em gestantes com trabalho de parto
prematuro foi estatisticamente superior (p<0,0001) àquela observada entre
mulheres que tiveram gestação a termo. Não houve diferença estatística
entre as gestantes com gestação a termo quando comparadas com as que
apresentaram pós-datismo no que concerne a incidência de óbito fetal
(Tabela 16 e Figura 10).
TABELA 16 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO IDADE GESTACIONAL
HCFMUSP (1993-1998)
RESULTADOS 62
__________________________________________________________________________________________
Idade Gestacional
No total de gestantes
No de óbitos fetais
%
Prematuro*
3098
426
13,8
Termo
8137
84
1,0
Pós-datismo**
115
2
1,7
Não disponível
92
4
-
11442
516
4,5
Total
*χ2 = 837,57 / p = 0,0000 **χ2 = 0,55 / p = 0,4586
8137
9000
7500
6000
4500
PARTOS
OF
3098
3000
426
1500
84
115
2
0
< 37
37- 42
1 3 ,8 %
1 ,0 %
*p < 0 , 0 0 0 1
FIGURA 10.
> 42 semanas
1,7%*
**N
Incidência de óbito fetal conforme a idade gestaciohnal
(HCFMUSP 1993-1998).
5.3.1.6. GEMELARIDADE
RESULTADOS 63
__________________________________________________________________________________________
No período estudado, 11168 gestantes apresentaram gestação única e
274 apresentaram gestação múltipla, sendo 258 gestações duplas, 15 triplas e
uma quádrupla. Dentre as gestantes que apresentaram gestação única, 486
apresentaram óbito fetal, enquanto que em 30 das 274 gestantes com
gestação múltipla ocorreram óbitos fetais. Em 9 gestantes com gestação
gemelar houve perda dos dois fetos e em uma gestante trigemelar houve
perda de dois fetos. A incidência de óbito fetal em gestação múltipla foi
superior (p < 0,0001) àquela observada entre mulheres que tiveram gestação
única (Tabela 17 e Figura 11).
TABELA 17 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO PRESENÇA DE
GEMELARIDADE - HCFMUSP (1993-1998)
No total de gestantes
No de óbitos fetais
%
Presença
274
30*
10,9
Ausência
11168
486
4,4
11442
516
4,5
Gemelaridade
Total
χ2 = 27,03 / p = 0,0000 * 10 gestantes apresentaram óbito de dois fetos
11168
12000
10000
PARTOS
OF
8000
6000
4000
2000
486
274
30
RESULTADOS 64
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 11.
Incidência de óbito fetal conforme a presença de
gestação múltipla (HCFMUSP 1993-1998).
5.3.1.7. CRESCIMENTO FETAL
No período estudado, 3065 fetos (26,3%) apresentavam baixo peso,
8228 apresentavam peso dentro da faixa normal e 361 eram macrossômicos.
Em 79 casos este dado não foi disponível. Entre as gestantes que
apresentaram feto de baixo peso, 438 apresentaram óbito fetal, enquanto
que das 361 que apresentaram fetos macrossômicos, 6 apresentaram óbito
fetal. Entre as 8228 gestantes com fetos de peso normal, 79 apresentaram
óbito fetal. A incidência de óbito fetal em gestantes com fetos de baixo peso
foi superior (p < 0,0001) àquela observada entre mulheres com feto de peso
RESULTADOS 65
__________________________________________________________________________________________
normal. Não houve diferença significativa entre os fetos macrossômicos e de
peso normal em relação a incidência de óbito fetal (Tabela 18 e Figura 12).
TABELA 18 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO PESO FETAL - HCFMUSP
(1993-1998)
Peso Fetal
No total de partos
No de óbitos fetais
%
Baixo Peso*
3065
438
14,3
Normal
8228
79
1,0
Macrossômico**
361
6
1,7
Não disponível
79
3
-
11733
526
4,5
Total
*χ2 = 908,37 / p = 0,0000 **χ2 = 1,74 / p = 0,1873
8228
9000
7500
6000
4500
PARTOS
OF
3065
3000
438
1500
79
361
6
0
< 2500
2500- 4000
1 4 ,3 %
1 ,0 %
*p < 0 , 0 0 0 1
> 4000
1,7%*
**NS
gramas
RESULTADOS 66
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 12.
Incidência de óbito fetal segundo o peso fetal ao
nascimento (HCFMUSP 1993-1998).
No período estudado, 1414 fetos eram pequenos para a idade
gestacional, 966 grandes para a idade gestacional e 9153 estavam dentro dos
padrões normais para a idade gestacional. Em 200 casos estes dados não
estavam disponíveis. Dentre as gestantes que apresentaram feto pequeno
para a idade gestacional, 128 (9,0%) apresentaram óbito fetal, enquanto que
das 966 que apresentaram fetos grandes para a idade gestacional, 50
apresentaram óbito fetal (1,7%). Entre as 9153 gestantes com fetos com peso
adequado para a idade gestacional, 339 apresentaram óbito fetal (3,7%). A
incidência de óbito fetal em gestantes com fetos pequenos para a idade
gestacional foi superior (p < 0,0001) àquela observada entre mulheres com
feto de peso adequado. Já os fetos grandes para a idade gestacional tiveram
menor mortalidade quando comparados àqueles com peso adequado
(Tabela 19 e Figura 13).
TABELA 19 -
MORTALIDADE FETAL SEGUNDO ADEQUAÇÃO DO PESO
FETAL AO NASCIMENTO - HCFMUSP (1993-1998)
RESULTADOS 67
__________________________________________________________________________________________
Peso Fetal
No total de partos
No de óbitos fetais
%
Pequeno*
1414
128
9,0
Adequado
9153
339
3,7
Grande**
966
50
1,7
Não disponível
200
9
-
11733
526
4,5
Total
*χ2 = 82,95 / p = 0,0000 **χ2 = 5,12 / p = 0,0236
9153
10000
8000
PARTOS
OF
6000
4000
1414
2000
339
128
966
50
0
PIG
AIG
GIG
9,0%*
3 ,7 %
1,7%*
*p < 0 , 0 0 0 1 ** p <
FIGURA 13.
Incidência de óbito fetal segundo a adequação do peso
fetal (HCFMUSP 1993-1998).
RESULTADOS 68
__________________________________________________________________________________________
5.3.2. ANÁLISE MULTIVARIADA DOS POSSÍVEIS FATORES
RELACIONADOS AO ÓBITO FETAL
A análise multivariada dos possíveis fatores relacionados ao óbito fetal,
definidos anteriormente na Tabela 11, apresentou como fatores prognósticos
de mortalidade fetal as seguintes variáveis: período do parto, gemelaridade,
assistência pré-natal e adequação do peso para a idade gestacional. Os
fatores de risco assim determinados encontram-se na Tabela 20.
Por exemplo, as gestantes sem assistência pré-natal, apresentaram uma
probabilidade 2,29 vezes maior de apresentar óbito fetal que as gestantes
com assistência pré-natal, no período estudado. De maneira análoga, as
gestantes com fetos pequenos para a idade gestacional, com gestação
múltipla e no período entre 1993 e 1995, apresentaram, respectivamente,
probabilidade 2,27, 1,5 e 1,39 vezes maior de apresentar óbito fetal que as
demais.
TABELA 20 -
RESULTADO DA ANÁLISE MULTIVARIADA DOS FATORES
RELACIONADOS AO ÓBITO FETAL HCFMUSP (1993-1998)
Variável
Fator de Risco
Ausência de Assistência Pré Natal
2,29
Pequeno para Idade Gestacional
2,27
Gemelaridade
1,50
Período 1993-1995
1,39
RESULTADOS 69
__________________________________________________________________________________________
5.4.
ASPECTOS CLÍNICOS
Com base nos dados obtidos através da análise cuidadosa dos
prontuários de 411 gestantes que apresentaram um ou mais óbitos fetais,
foram analisados diversos aspectos clínicos:
5.4.1.
ANTECEDENTE DE ÓBITO FETAL
Do total de gestantes estudadas, 146 eram primigestas e 265
apresentavam história de gestação prévia. Destas gestantes, 35 gestantes
(13,2%) apresentavam um ou mais óbitos fetais anteriores (Tabela 21).
TABELA 21 - MORTALIDADE FETAL PRÉVIA EM GESTANTES COM
ÓBITO FETAL ATUAL - HCFMUSP (1993-1998)
Óbito Fetal Prévio
No de gestantes
%
Ausente
230
86,8
1
28
10,5
2
5
1,9
3
1
0,4
4
1
0,4
265
100
Total
RESULTADOS 70
__________________________________________________________________________________________
5.4.2. MODO DE RESOLUÇÃO DO ÓBITO FETAL
Na maioria das gestantes o modo de resolução do óbito fetal foi
espontâneo, isto é, não houve necessidade de indução do parto (167
gestantes). Em 76 gestantes foi utilizada a ocitocina, enquanto que em 72
gestantes houve utilização do misoprostol. Em 34 gestantes houve
necessidade de associação desses dois métodos de indução. A opção pela
ocitocina ou pelo misoprostol foi baseada no protocolo de assistência ao
parto (ZUGAIB; BITTAR 1996). Os modos de resolução do óbito fetal estão na
Tabela 22.
TABELA 22 - MODO DE RESOLUÇÃO DO ÓBITO FETAL HCFMUSP
(1993-1998)
Modo de Resolução
No de gestantes
%
Espontâneo
167
40,6
Ocitocina
76
18,5
Misoprostol
72
17,5
Cesárea*
62
15,1
Ocitocina e Misoprostol
34
8,3
Total
411
100
* - Inclui as gestantes com indicação primária de cesárea e as com óbito fetal
diagnosticadas durante a cesárea.
RESULTADOS 71
__________________________________________________________________________________________
Em 62 gestantes, houve a realização de cesárea, sendo que em 11 delas
o diagnóstico de óbito fetal foi feito durante a intervenção. Em 51 gestantes
houve indicação primária de cesárea mesmo com o diagnóstico prévio de
óbito fetal (Tabela 23).
TABELA 23 - INDICAÇÕES DE CESÁREA EM ÓBITO FETAL HCFMUSP
(1993-1998)
Indicação
No de gestantes
%*
Cesárea anterior (duas ou mais)
17
33,3
Gemelar
12
23,5
Descolamento prematuro de placenta
10
19,6
Trigemelar
3
5,8
Falha de Indução
2
3,9
Desproporção céfalo-pélvica
2
3,9
Politrauma
1
2,0
Morte materna
1
2,0
Placenta prévia
1
2,0
Miomectomia prévia
1
2,0
Rotura uterina
1
2,0
Total
51
100
* - Freqüência relativa às 51 gestantes com indicação primária de cesárea.
5.4.3. TIPO DE ANESTESIA
O tipo de anestesia variou de acordo com as condições maternas. O
tipo mais comumente empregado foi a anestesia raquidiana ou a peridural
(261 gestantes). A anestesia local, com bloqueio do nervo pudendo foi
RESULTADOS 72
__________________________________________________________________________________________
realizada em 31 gestantes. Trinta e uma gestantes necessitaram de anestesia
geral, enquanto em 81 casos não houve necessidade de anestesia alguma.
Sete gestantes foram submetidos a duplo bloqueio, peridural e raquidiano
(Tabela 24).
RESULTADOS 73
__________________________________________________________________________________________
TABELA 24 - TIPO DE ANESTESIA EMPREGADO NA RESOLUÇÃO DO
ÓBITO FETAL - HCFMUSP (1993-1998)
Tipo de Anestesia
No de gestantes
%
Raquidiana
137
33,3
Peridural
124
30,2
Sem Anestesia
81
19,8
Local
31
7,5
Geral
31
7,5
Duplo Bloqueio (Peridural + Raquidiana)
7
1,7
411
100
Total
5.4.4. TEMPO DECORRIDO ENTRE O INÍCIO DA INDUÇÃO E A
RESOLUÇÃO DO ÓBITO FETAL
O tempo decorrido entre o início da indução até a completa resolução
do óbito fetal variou de 10 minutos a 264 horas. O tempo médio foi de 21,2
horas com desvio padrão de 35,9 horas.
O tempo decorrido entre a indução e a resolução variou de acordo com
o tipo de método empregado para a indução. O tempo médio de indução
com o misoprostol foi de 17,7 horas com desvio padrão de 14,2 horas,
enquanto que o tempo de indução com a ocitocina foi de 39,9 horas (DP 50,2
horas). Esta diferença foi significante do ponto de vista estatístico (p < 0,001).
A associação dos dois métodos apresentou tempo médio de indução de 60,1
RESULTADOS 74
__________________________________________________________________________________________
horas (DP 61,0 horas) . Este tempo foi superior estatisticamente ao tempo do
misoprostol isoladamente (p < 0,001) mas não houve diferença quanto ao
uso de ocitocina isoladamente (p= 0,07).
5.4.5. TEMPO DE INTERNAÇÃO
O tempo de internação após a resolução do óbito fetal variou de 1 a 38
dias. O tempo médio de internação após a resolução do óbito fetal foi de 3,0
dias com desvio padrão de 3,4 dias. O tempo entre a resolução e alta foi
elevado em gestantes que apresentaram complicações pós-parto. O tempo
decorrido entre o diagnóstico do óbito fetal e a resolução variou de 0
(diagnóstico intra-parto) a 122 dias. O tempo médio foi de 2,1 dias (DP 7,0
dias). Este tempo foi elevado em gestantes com conduta expectante e em
gestações gemelares onde um dos fetos estava vivo.
5.4.6. MORTALIDADE MATERNA
Das 411 gestantes que apresentaram óbito fetal, três evoluíram a óbito.
O primeiro caso foi de uma gestante de 35 anos (IIIG, IIP, 0A) com
diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica há um ano, que
a
durante a 33 semana de gestação evoluiu com trabalho de parto prematuro
e óbito fetal durante trabalho de parto. Apresentou parada cárdiorespiratória evoluindo ao óbito trinta minutos após o parto. O segundo caso
RESULTADOS 75
__________________________________________________________________________________________
foi de uma gestante de 38 anos (VG, IIIP, IA) que chegou ao hospital durante
a 32a semana de gestação com quadro de eclâmpsia com convulsões
evoluindo para acidente vascular cerebral hemorrágico e óbito. O terceiro
caso foi uma gestante de 28 anos (IIIG, IIP, 0A) com diagnóstico de leucemia
mielóide
aguda
diagnosticada
antes
da
gestação,
em
tratamento
quimioterápico, que evoluiu com choque séptico durante a 25a semana de
gestação evoluindo para óbito, tendo sido realizada cesárea post mortem,
sem sucesso.
5.4.7. CONDUTAS COMPLEMENTARES
Em 156 gestantes houve a necessidade de curagem ou curetagem
uterina devido a retenção de restos ovulares, sendo 111 casos de curetagem
e 45 de curagem. Em 17 gestantes (4,1%), houve necessidade de redução dos
diâmetros fetais através de embriotomia.
5.4.8. COMPLICAÇÕES
A morbidade imediata foi de 18,2%. Algumas gestantes apresentaram
mais de uma complicação e 75 apresentaram pelo menos uma complicação
associada ao óbito fetal. A complicação mais freqüentemente encontrada foi
a anemia com necessidade de transfusão (36 gestantes) seguido de infecção
RESULTADOS 76
__________________________________________________________________________________________
(27 gestantes). A Tabela 25 mostra os diversos tipos de complicações
associadas ao óbito fetal na presente casuística.
TABELA 25 - TIPOS DE COMPLICAÇÕES EM 75 GESTANTES
ASSOCIADAS AO ÓBITO FETAL - HCFMUSP (19931998)
No de gestantes
%*
Anemia com necessidade de transfusão
36
48,0
Infecção
27
36,0
Coagulopatia
10
13,3
Insuficiência Renal
4
5,3
Atonia Uterina
3
4,0
Rotura Uterina
2
2,7
Laceração do Canal de Parto
2
2,7
Complicações de parede abdominal
2
2,7
Cefaléia pós-raqui
2
2,7
Acretismo Placentário
1
1,3
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
1
1,3
Psicose
1
1,3
Choque Hemorrágico
1
1,3
Tipo de Complicações
* - Freqüência relativa às 75 gestantes que apresentaram complicações. O total é maior
que 100 pois algumas gestantes tiveram mais de uma complicação
RESULTADOS 77
__________________________________________________________________________________________
A principal complicação observada foi anemia intensa com necessidade
de transfusão sangüínea, que variou de 1 a 12 unidades de concentrados de
hemácias, média de 3,0 unidades por gestante (DP 2,8 unidades). As
gestantes com infecção foram tratadas com antibioticoterapia de amplo
espectro. As gestantes com coagulopatia foram tratadas com plasma fresco,
plaquetas e concentrados de hemácias. Das 3 gestantes que apresentaram
atonia uterina, duas foram tratadas conservadoramente e em uma delas
houve necessidade de histerectomia subtotal. Os dois casos de rotura uterina
ocorreram em mulheres multíparas e foram tratados com histerectomia
subtotal. A primeira apresentava rotura extensa e na segunda o quadro de
rotura uterina estava associado a infecção uterina.
5.5.
IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS CAUSAS DE ÓBITO FETAL
As possíveis causas do óbito fetal foram determinadas a partir de dados
clínicos, exame anátomo-patológico da placenta e autópsia fetal.
O exame anátomo-patológico da placenta foi realizado em 325 casos
(79,1%). Destes, em 198 exames (60,9%) não foram encontradas alterações
significativas ou que pudessem contribuir para o esclarecimento do óbito
fetal. Em 61 casos, o exame da placenta demonstrou certo grau de infecção
(corioamnionite). No exame da placenta de 72 mulheres, foram encontradas
alterações vasculares como trombose, infarto placentário, hematoma, artéria
RESULTADOS 78
__________________________________________________________________________________________
umbilical única e anastomose artério-venosa (em gestações gemelares), que
podem ter contribuído direta ou indiretamente para o óbito fetal.
A autópsia foi realizada em 99,3% dos casos. Em 236 fetos (57,8%) havia
algum grau de maceração, que era intensa em 20 casos, inviabilizando
qualquer conclusão do exame anátomo-patológico. Dentre as gestações com
fetos malformados diagnosticados pela ultra-sonografia e dados clínicos,
somente 8 casos não foram confirmados pela necrópsia devido a autólise do
feto.
Do total de gestantes, 139 apresentaram gestações com malformações
fetais, 44 gestantes apresentaram doença hipertensiva da gravidez ou
hipertensão arterial crônica ou associação das duas, 40 gestantes tiveram
descolamento prematuro de placenta, 27 tiveram anemia fetal associada à
isoimunização Rh, 11 apresentaram gestação múltipla com síndrome
transfusão feto-fetal, 6 apresentaram problemas relacionados ao cordão
umbilical como circular e nó apertado. As possíveis causas de óbito estão
relacionadas na Tabela 26. Os óbitos relacionados à decisão judicial (16
casos) foram incluídos como malformações fetais enquanto que as
malformações não letais foram excluídas como causas prováveis do óbito
fetal.
TABELA 26 - CAUSAS PROVÁVEIS DO ÓBITO FETAL - HCFMUSP
(1993-1998)
RESULTADOS 79
__________________________________________________________________________________________
Provável Causa
No de gestantes
%
Malformação Fetal
139
33,8
Doença Hipertensiva da Gravidez (DHEG)
44
10,7
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
40
9,7
Anemia Fetal (Isoimunização Rh)
27
6,6
Síndrome Transfusão feto-fetal
11
2,7
Problemas com Cordão Umbilical
6
1,5
DPP+DHEG
3
0,7
Placenta Prévia
2
0,5
Morte Materna
1
0,2
Indeterminada
138
33,6
Total
411
100
Em 138 gestantes (33,6%) a causa não pôde ser determinada. No estudo
destas gestantes foram encontrados fatores associados que provavelmente
contribuíram de maneira significativa para o óbito fetal (Tabela 27). Em 62
gestantes não foi encontrada nenhuma doença materna ou fetal que pudesse
justificar a mortalidade fetal.
TABELA 27 - DOENÇAS MATERNAS E INTERCORRÊNCIAS
OBSTÉTRICAS QUE CONTRIBUÍRAM PARA O ÓBITO
FETAL DE CAUSA INDETERMINADA
HCFMUSP (1993-1998)
Doença Associada
No de gestantes
%*
Corioamnionite
29
21,0
Hipertensão Arterial Crônica
16
11,6
DHEG leve
10
7,2
Diabetes Mellitus (tipo I ou II)
7
5,1
RESULTADOS 80
__________________________________________________________________________________________
Diabetes Gestacional
6
4,3
Anemia materna
5
3,6
Toxoplasmose
3
2,2
Incontinência ístmo-cervical
3
2,2
Asma
2
1,4
Infecção pelo HIV
2
1,4
Pielonefrite
2
1,4
Broncopneumonia
2
1,4
Cardiopatia materna
2
1,4
Sífilis secundária
1
0,7
Miastenia gravis
1
0,7
Obesidade mórbida materna
1
0,7
Hipotireoidismo
1
0,7
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
1
0,7
Epilepsia
1
0,7
Ausência
62
44,9
* - Freqüência relativa às 138 gestantes sem causa determinada de óbito fetal. O total é
superior a 100 pois algumas gestantes apresentavam mais de uma doença associada.
6.DISCUSSÃO
DISCUSSÃO 77
___________________________________________________________________________________________
O presente estudo considerou como óbito fetal a perda de um feto
pesando 500 g ou mais e idade gestacional igual ou superior a 20 semanas.
No Brasil muitos autores, como MONTENEGRO et al. (1981), MATHIAS et al.
(1983) e MARIANI NETO et al. (1987), utilizam como critério de óbito fetal
aquele ocorrido a partir da 20a semana de gestação. A idade gestacional, no
nosso hospital, nem sempre é um dado fidedigno, por este motivo optou-se
também pela utilização do peso fetal, por se tratar de um dado mais preciso
e sempre disponível.
A incidência de óbito fetal de 4,5% observada na Clínica Obstétrica do
HCFMUSP no período estudado foi superior a encontrada no Estado de São
Paulo em 1997 (IBGE, 1997), que foi de 1,5%. O provável motivo para esta
diferença é que se trata de um hospital terciário, o qual trata grande número
de gestantes com doenças associadas e gestações de alto risco. Além disso, a
incidência de mortalidade fetal no estado de São Paulo levou em
consideração apenas os óbitos ocorridos a partir de 28 semanas de gestação.
COPPER et al. (1994), utilizando como critério de óbito fetal idades
gestacionais a partir de 20 semanas de gestação, observam incidência de
1,2%. Utilizando critério semelhante ao nosso, DUARTE et al. (1985) em
estudo em hospital terciário também no estado de São Paulo, encontram
incidência de 3,27% de óbito fetal, semelhante à encontrada em nosso
estudo.
DISCUSSÃO 78
___________________________________________________________________________________________
Nos trabalhos que restringem a definição do óbito fetal para aqueles
ocorridos em idades gestacionais mais avançadas e naqueles estudos que
englobam todos os nascimentos de uma determinada região, a incidência de
óbito fetal é muito menor que a do presente estudo (FELDMAN 1992,
MINAKAMI et al. 1993, FRETTS et al. 1997, CNATTINGIUS et al. 1998).
Com o progresso e os avanços técnicos que surgiram nos últimos anos,
houve melhoria na assistência à saúde. Além disso, estabeleceu-se a
padronização na conduta obstétrica do nosso Serviço (ZUGAIB; BITTAR 1996).
Para avaliar a influência destes avanços, as gestantes foram estudadas em
dois períodos históricos. Apesar destes dois períodos estarem na mesma
década e muito próximos, observou-se redução significativa da incidência
global de óbitos fetais (p < 0,05) (Tabela 12). Na análise multivariada, o
período de estudo foi um fator independente significativamente associado a
maior mortalidade fetal, com fator de risco ou “odds ratio” de 1,39 (Tabela
20). FRETTS et al. (1997) notam redução significativa na incidência de óbito
fetal quando dividiu seu trabalho em dois períodos (1961-1974 e 1978-1995).
Os períodos de estudo envolveram décadas muito distantes e os avanços da
medicina entre a década de 60 e 90, per se, explicam a redução da
mortalidade fetal. A redução na incidência de óbito fetal foi devida
principalmente à melhoria das técnicas de parto, com redução acentuada nas
causas obstétricas de óbito fetal.
DISCUSSÃO 79
___________________________________________________________________________________________
Em centros onde não há mudanças significativas em relação a
assistência ao parto, ao contrário do que ocorreu no Serviço com a
normatização de condutas assistenciais, ou em trabalhos que estudam
períodos históricos próximos, onde os avanços médicos não pudem ser
percebidos, não são encontradas grandes reduções de mortalidade fetal
(AHLENIUS; THOMASSEN 1999).
Em relação ao sexo fetal, não foi encontrada diferença na proporção de
óbitos entre fetos do sexo masculino e feminino. Existem poucos trabalhos,
na literatura, que relatam alguma diferença na mortalidade fetal em relação
ao sexo do feto. Em estudo que abrangeu idades gestacionais entre 5 e 24
semanas, os autores observam que a mortalidade do feto masculino é maior
no período da organogênese, e após este período não é influenciada pelo
sexo fetal (KELLOKUMPU-LEHTINEN; PELLINIEMI 1984). A proporção de 105
fetos masculinos para cada 100 femininos ao nascimento (nativivos e
natimortos)
esteve
dentro
da
proporção
encontrada
na
literatura
(KELLOKUMPU-LEHTINEN; PELLINIEMI 1984, LAMMER et al. 1989). FROEN et
al. (2001) encontram mais fetos masculinos no grupo de óbitos sem causa
definida.
No presente trabalho, não se observou diferença na mortalidade fetal
nas diferentes faixas etárias. Quando foi comparado o grupo de gestantes
com idade igual ou inferior a 19 anos com gestantes com idade entre 20 e 34
DISCUSSÃO 80
___________________________________________________________________________________________
anos, não houve diferença. Da mesma maneira, não foi encontrada diferença
entre o grupo de gestantes com idades entre 20 e 34 anos e o grupo de
gestantes com idade igual ou superior a 35 ou 40 anos. Com efeito, na
análise multivariada, a idade materna não foi fator de risco independente
para o óbito fetal. Estes dados são diferentes dos encontrados na literatura,
onde existem inúmeros trabalhos que afirmam que a idade materna isolada é
um fator de risco (NAEYE et al. 1983, FORMAN et al. 1984, KIELY et al. 1986,
CUNNINGHAM et al. 1990, LEYLAND; BODDY 1990, CNATTINGIUS et al. 1992,
FELDMAN 1992, CNATTINGIUS et al. 1993, COPPER et al. 1994, FRETTS et al.
1997, INCERPI et al. 1998, AQUINO et al. 1998, AHLENIUS; THOMASSEN 1999,
STEPHANSSON et al. 2001, FROEN et al. 2001, WINBO et al. 2001).
Uma possível explicação para esta divergência é o fato de este estudo
ter sido realizado em hospital terciário. A maior mortalidade fetal em
gestantes com idade avançada encontrada em outros trabalhos está no fato
de haver maior prevalência de doenças maternas associadas e alterações
cromossômicas neste grupo de gestantes. Nosso hospital não consegue
atender à demanda total de gestantes que são assistidas no pré-natal na
Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Existe uma seleção de gestantes de alto risco
para internação e realização do parto. Por este motivo, a idade, por si só, não
é fator de risco e sim as doenças que acompanham a idade no HCFMUSP.
DISCUSSÃO 81
___________________________________________________________________________________________
Em estudos populacionais onde não há seleção de gestantes, o risco de
óbito fetal aumenta progressivamente com a idade materna e este aumento
é mais pronunciado em mulheres com mais de 35 anos de idade (YUDKIN et
al. 1987, RAYMOND et al. 1994, FRETTS et al. 1995, CNATTINGIUS et al. 1998).
Uma possível explicação é a constatação de alterações degenerativas
vasculares nas artérias uterinas e do miométrio em gestantes de idade
avançada (NAEYE et al. 1983).
No grupo de gestantes estudado foi observado que 73,6% (Tabela 15)
delas tiveram algum tipo de assistência pré-natal. Quando foi comparada a
incidência de óbito fetal entre as gestantes com e sem assistência pré-natal,
encontrou-se mortalidade fetal maior (p < 0,0001) entre as gestantes que
não fizeram pré-natal. Na análise multivariada constatou-se que a ausência
de assistência pré-natal foi fator independente associado ao óbito fetal, com
“odds ratio” de 2,29 (Tabela 20). A possível crítica que se pode fazer a respeito
deste dado é que este fator foi analisado apenas qualitativamente, pois não
foi possível a determinação, em todos os casos do grupo de referência, do
número de consultas realizadas, muito menos se ele foi efetivo na detecção e
controle de doenças associadas. Uma análise detalhada foi realizada por
AQUINO et al. (1998) os quais observam um risco sete vezes maior de óbito
fetal no grupo com 4 consultas ou menos de pré-natal quando comparada
com o grupo com mais de sete consultas.
DISCUSSÃO 82
___________________________________________________________________________________________
De qualquer modo, é consenso na literatura e foi observada no
presente trabalho, a importância da assistência pré-natal e do impacto que
ela tem na redução da mortalidade fetal (DUARTE et al. 1985, FELDMAN
1992, FOSTER et al. 1992, AQUINO et al. 1998, DE LORENZI et al. 1999).
Outra consideração que pode ser feita a este respeito, é que o
acompanhamento pré-natal é capaz de detectar e tratar precocemente
doenças associadas relacionadas ao óbito fetal; e é ainda um mecanismo de
prevenção da mortalidade fetal deficiente em nosso meio, uma vez que a
maioria das gestantes que supostamente realizaram acompanhamento prénatal, tiveram na verdade quatro consultas ou menos sendo considerado
portanto deficiente segundo a FEBRASGO (2000). A melhora da qualidade do
pré-natal é método pouco dispendioso, especialmente em um país em
desenvolvimento como o nosso, para baixar os índices de natimortalidade.
Cerca de 27% das gestantes do presente estudo apresentaram parto
prematuro (Tabela 16), enquanto apenas 1% apresentaram pós-datismo. A
incidência de óbito fetal foi superior no grupo de gestantes com parto
prematuro quando comparados com gestantes a termo (p<0,0001). A curva
(Figura 4) que mostra o risco prospectivo de óbito fetal ilustra bem este risco,
que cai à medida que avança a gestação. FELDMAN (1992) é um dos
principais autores que chamam a atenção para este tipo de análise. Este autor
calcula o risco de óbito fetal de 1:150 em gestações com 26 semanas, 1:475
DISCUSSÃO 83
___________________________________________________________________________________________
com 40 semanas e 1:375 com 43 semanas. Já MINAKAMI et al. (1993)
encontram um risco de 1:165 com 23 semanas e 1:909 com 39 semanas de
gestação. No presente trabalho, o risco calculado foi de 1:28 com 26 semanas
e 1:135 com 39 semanas. É importante lembrar que as casuísticas são de
populações muito diferentes. Enquanto a de FELDMAN (1992) engloba todos
os nascimentos na cidade de Nova Iorque e de MINAKAMI et al. (1993) todos
os do Japão, a do nosso estudo envolveu apenas os partos da Clínica
Obstétrica do HCFMUSP, hospital terciário com alta incidência de doenças
materno-fetais associadas.
COPPER et al. (1994) observam que 51% dos óbitos fetais ocorrem antes
de 28 semanas e somente 18% ao termo. Na casuística ora apresentada,
observou-se que 53% dos óbitos fetais ocorreram até a 30a
semana de
gestação. Na literatura nacional, diversos autores também observam maior
mortalidade fetal em idades gestacionais precoces (MEIRELLES FILHO et al.
1990, DE LORENZI et al. 1999).
FRETTS et al. (1992) não encontram aumento da incidência de óbito
fetal após 40 semanas de gestação, porém estes mesmos autores, em estudo
mais recente verificam que a incidência de óbito fetal inexplicado aumenta
depois de 40 semanas de gestação (FRETTS et al. 1997). Também não foi
encontrada diferença significante na mortalidade fetal ocorrida após o termo
DISCUSSÃO 84
___________________________________________________________________________________________
na nossa casuística mas o número de partos nesta idade gestacional foi
relativamente pequeno, o que pode ter tido influência na análise estatística.
Segundo diversos autores a gestação múltipla é importante fator de
risco fetal (LAMMER et al. 1989, GONEN et al. 1990, BORLUM 1991, FELDMAN
1992, SEBIRE et al. 1997, VAN HETEREN et al. 1998, AHLENIUS; THOMASSEN
1999). No nosso estudo foi observado que a presença de gestação múltipla
foi fator de risco significativamente associado ao óbito fetal tanto na análise
uni como na multivariada. A incidência de óbito fetal associada à gestação
múltipla foi de 10,9%. O fator de risco (“odds ratio”) da gemelaridade para a
mortalidade fetal foi de 1,50. LAMMER et al. (1989) encontram risco sete
vezes maior em gestações múltiplas do que em gestações simples. Este risco
parece ser maior quanto maior o número de fetos (GONEN et al. 1990,
BORLUM 1991).
Quando foi analisada, na nossa casuística, a adequação do peso fetal
em relação à idade gestacional, observou-se que os fetos com restrição de
crescimento apresentaram mortalidade significativamente superior, quando
comparados com os fetos com crescimento adequado para a idade
gestacional, na análise univariada. Já o estudo multivariado mostrou que os
fetos pequenos para a idade gestacional (Tabela 20) apresentaram maior
risco para o óbito intra-útero (“odds ratio” de 2,27). A análise da literatura
nacional e internacional mostra que o crescimento fetal restrito está
DISCUSSÃO 85
___________________________________________________________________________________________
associado a maior mortalidade fetal (MEIRELLES FILHO et al. 1990, FRETTS et
al. 1992, CNATTINGIUS et al. 1998, SEEDS; PENG 1998, AHLENIUS;
THOMASSEN 1999, DE LORENZI et al. 1999, WINBO et al. 2001). Vários
fatores de risco estão associados ao crescimento fetal e o prognóstico para
estes fetos pode variar de acordo com a intensidade e gravidade destes
fatores. SEEDS; PENG (1998), por exemplo, observam que a mortalidade fetal
é significativamente elevada quando o peso ao nascimento está abaixo do
150 percentil. FRETTS et al. (1992) relatam que os óbitos associados a
restrição do crescimento fetal diminuíram entre as décadas de 60 e 80 mas
continuam sendo a segunda mais freqüente causa conhecida de óbito fetal.
Existe ainda a sobreposição de causas pois uma parcela dos fetos com
malformações cursa com restrição de crescimento fetal. No entanto, devido à
característica retrospectiva deste estudo não foi possível a análise da
presença de malformação na população de referência (11733 partos).
Os fetos grandes para a idade gestacional apresentaram menor
incidência de óbito fetal neste estudo (Tabela 19), na comparação com os
fetos com peso compatível com a idade gestacional. Ao contrário, AHLENIUS;
THOMASSEN (1999), em estudo populacional sueco, encontram que em
recém-nascidos grandes para a idade gestacional, o risco de óbito fetal é 5
vezes maior do que naqueles com peso adequado para a idade gestacional.
DISCUSSÃO 86
___________________________________________________________________________________________
Da mesma maneira, HSIEH et al. (1997) constatam que o risco de óbito fetal
aumenta progressivamente com o aumento do peso, a partir de 4000g.
Não foi possível, devido às características retrospectivas do nosso
estudo analisar comparativamente todos os fatores possíveis envolvidos no
óbito fetal. Por este motivo, alguns aspectos clínicos, como antecedentes de
óbito fetal, modos de resolução, tipo de anestesia, tempo para a indução,
tempo de internação, mortalidade materna, complicações e condutas, foram
analisados isoladamente no grupo de 411 gestantes que apresentaram óbito
fetal.
História prévia de perda fetal é considerada fator de risco para óbito
fetal em gestação subseqüente (DUARTE et al. 1985, FREEMAN et al. 1985,
WEEKS et al. 1995, AQUINO et al. 1998). Nesta análise, foi observado que
cerca de 13% (Tabela 21) das gestantes apresentavam um ou mais óbitos
fetais anteriores. Cinco gestantes apresentavam dois antecedentes de óbito
fetal, enquanto apenas uma gestante apresentava 3 óbitos anteriores e outra
gestante com 4 óbitos anteriores. DUARTE et al. (1985) encontram incidência
semelhante, com 15,1% de perda fetal repetitiva. Já AQUINO et al. (1998)
observam que mais de 6% das gestantes internadas com diagnóstico de
óbito fetal relatavam dois ou mais natimortos anteriores, enquanto somente
1,2% das gestantes do grupo controle apresentavam o antecedente de óbito
fetal. Por este motivo é que FREEMAN et al. (1985) acreditam que estas
DISCUSSÃO 87
___________________________________________________________________________________________
gestantes mereçam vigilância mais próxima, com monitoragem fetal; tendo
seu início, segundo WEEKS et al. (1995), à partir da 32a ou 34a semanas de
gestação.
Em contraste com os achados do presente estudo e outros da literatura,
FRETTS et al. (1992) observam que, nos anos 80, o antecedente de óbito fetal
não constitui fator de risco. Já FROEN et al. (2001) relatam que o antecedente
de óbito fetal prévio foi considerado fator de risco somente para os casos de
óbito fetal com causa conhecida.
Cerca de 40% das gestantes com óbito fetal, o modo de resolução foi o
parto espontâneo. É conhecido o fato que pelo menos 75% das mulheres
evoluem para parto espontâneo em 2 semanas após o diagnóstico do óbito
fetal (TRICOMI; KOHL 1957, PITKIN 1987, VISENTIN et al. 1996). Na presente
casuística, ao redor de 45% das gestantes necessitou do uso de ocitocina,
misoprostol ou associação destes dois métodos de indução, pois as pacientes
não quiseram aguardar o trabalho de parto espontâneo. Segundo diversos
autores (MARIANI NETO et al. 1987, BUGALHO et al. 1994), o misoprostol
intravaginal é um método seguro, prático, econômico e eficaz para induzir o
parto nos casos de óbito intra-uterino. O tempo médio entre a indução e a
resolução é de 9 horas e 12 minutos com o misoprostol na casuística de
MARIANI NETO et al. (1987), enquanto na nossa série, foi um pouco maior,
cerca de 17 horas. Este tempo foi significativamente menor que o tempo de
DISCUSSÃO 88
___________________________________________________________________________________________
indução com o uso de ocitocina, mas as indicações de uso foram diferentes,
seguindo o protocolo da Clínica Obstétrica (ZUGAIB; BITTAR 1996).
Alguns autores utilizam outros métodos como a administração
intravaginal, intramuscular ou intravenosa de derivados da prostaglandina
como gel de prostaglandina E2, sulprostone, mifepristone ou prostaglandina
F2 (SCHER et al. 1980, LAUERSEN et al. 1981, KANHAI; KEIRSE 1989, CABROL
et al. 1990, LAUDANKI et al. 1990). Estes métodos são reconhecidamente
eficazes, porém não dispomos rotineiramente destas medicações no
HCFMUSP.
Apesar da via de parto preferencial para a resolução dos casos de óbito
fetal ser a vaginal, 62 gestantes (15%) do nosso estudo, foram submetidas à
césarea, sendo que em 11 delas o diagnóstico de óbito fetal foi feito durante
a intervenção. O uso de cesárea é exceção, mas tem suas indicações precisas.
As principais causas para a cesárea nesta casuística foram duas ou mais
cesáreas anteriores (33,3%), gemelaridade (23,5%) e descolamento prematuro
de placenta (19,6%). Para BRANDT; HOLMSKOV (1990) dos 60 natimortos
estudados, a cesárea foi realizada somente em 2 casos, um caso de
descolamento prematuro de placenta e outro de inserção velamentosa do
cordão umbilical com rotura da veia. Já DE LORENZI et al. (1999), relatam em
seu trabalho cesárea em 27% dos casos de óbito fetal.
DISCUSSÃO 89
___________________________________________________________________________________________
Na nossa série, três gestantes evoluíram a óbito, mortalidade materna
de 0,7%. A mortalidade materna no HCFMUSP no período de 1986 a 1998 foi
de 0,54% (ALMEIDA, 2001). Estes óbitos maternos estão descritos em
detalhes nos Resultados. Do total, 75 gestantes apresentaram pelo menos
uma complicação relacionada ao óbito fetal, com morbidade de 18,2%. A
anemia com necessidade de transfusão sangüínea foi a principal complicação
observada, seguida de infecção e coagulopatia.
O estudo detalhado das 411 gestantes que apresentaram um ou mais
óbitos fetais com o intuito de identificar as possíveis causas da mortalidade
fetal incluíram dados clínicos, autópsia do feto em quase todos os casos
(99,3%) e exame anátomo-patológico da placenta em cerca de 80% das
gestantes.
Na presente série a malformação fetal esteve presente em 139 casos
(33,8%) e foi uma das principais causas associadas ao óbito fetal, conforme
têm sido descrito na literatura (FRETTS et al. 1992, COPPER et al. 1994,
respectivamente). A incidência pode variar, de acordo com o autor estudado,
entre 5,7% e 27% (COPPER et al. 1994, INCERPI et al. 1998). As anomalias
podem ser cromossômicas ou estruturais, sendo as do sistema nervoso
central as mais freqüentes (COPPER et al. 1994). Apesar de relativamente alta,
foi observada redução significativa na incidência de malformações nos
últimos anos, especialmente em gestantes com 35 anos ou mais, talvez
DISCUSSÃO 90
___________________________________________________________________________________________
devido a melhor atenção pré-natal que recebem as gestantes deste grupo
etário (FRETTS et al. 1992). Segundo estes mesmos autores, outro motivo
para a queda seria a interrupção de gestações com anomalias do sistema
nervoso central antes da viabilidade, dado este não analisado no presente
trabalho, uma vez que as interrupções judiciais são realizadas geralmente
antes da 20a semana de gestação.
Cerca de 10% dos óbitos fetais da presente série tiveram como causa
provável o descolamento prematuro da placenta (terceira causa mais
comum). Esta condição mórbida é reconhecidamente a causa obstétrica mais
comum do óbito fetal (DUARTE et al. 1985, BRANDT;
HOLMSKOV 1990,
MEIRELLES FILHO et al. 1990, NIELSON et al. 1991, WILLIAMS et al. 1991,
RAYMOND; MILLS 1993, RASMUSSEN et al. 1996, AHLENIUS; THOMASSEN
1999, ANANTH et al. 1999). Em alguns trabalhos é considerada a principal
causa conhecida (FRETTS et al. 1992). Outros autores mostram que um
antecedente de descolamento prematuro da placenta em gestação prévia
aumenta significativamente o risco de óbito fetal tardio (AHLENIUS;
THOMASSEN 1999). No Brasil o descolamento prematuro de placenta é
responsabilizado pelo óbito fetal em cerca de 15% a 27% dos óbitos fetais
(MEIRELLES FILHO et al. 1990, DUARTE et al. 1985, respectivamente).
Entre os diversos estudos que procuram determinar as causas
relacionadas à mortalidade fetal, a maioria encontra a presença de doença
DISCUSSÃO 91
___________________________________________________________________________________________
materna associada como um importante fator de risco para o óbito fetal. No
presente
trabalho,
diversas
doenças
maternas
associadas,
como
a
hipertensão arterial crônica, diabetes, anemia, cardiopatia e infecções,
contribuíram para o óbito fetal (Tabela 27). INCERPI et al. (1998), encontram
5,6% de mulheres com doença hipertensiva e 0,6% com diabetes mellitus
entre as gestantes que apresentaram óbito fetal. Já AHLENIUS; THOMASSEN
(1999) não encontram um aumento significativo na incidência de óbitos fetais
tardios em pacientes com diabetes (gestacional ou tipo I) e hipertensão
(crônica ou gestacional). Entretanto, AQUINO (1997) encontra o diagnóstico
de sífilis, admissão hospitalar durante a gestação por qualquer motivo,
diagnóstico de diabetes durante a admissão do parto, hipertensão durante a
gravidez e anemia durante a admissão para o parto como fatores de risco.
Em trabalho recente, STEPHANSSON et al. (2001) encontram como fatores de
risco para o óbito fetal o sobrepeso materno, diabetes mellitus, diabetes
gestacional insulinodependente, hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia
grave ou eclâmpsia.
No Brasil, DE LORENZI et al. (1999) observam que a síndrome
hipertensiva é a causa mais comum de natimortalidade, enquanto que
MEIRELLES FILHO et al. (1990) encontram 13,3% de toxemia, 3,3% de
diabetes e 2,5% de hipertensão superajuntada dentre os casos de óbito fetal.
Já KAHHALE et al. (1991), encontram 2,7% de natimortalidade em gestantes
DISCUSSÃO 92
___________________________________________________________________________________________
com hipertensão arterial na gravidez. Este achado é importânte porque é
uma das causas evitáveis de mortalidade fetal pois, ainda segundo KAHHALE
et al. (1991), cerca de 77% dos casos de natimortos nestas gestantes podem
ser evitados com tratamento adequado.
Com o reconhecimento da isoimunização Rh como importante fator de
risco para o óbito fetal e com o desenvolvimento de tratamento eficaz para
diminuir este risco, houve uma queda acentuada na incidência de
mortalidade fetal por esta causa (FRETTS et al., 1992). Na presente série,
foram
identificados
27
casos
(6,6%)
de
isoimunização
fetal
bem
documentados, sendo a quarta causa mais freqüente de óbito fetal no nosso
trabalho. A distribuição foi semelhante nos dois períodos de estudo, sendo
de 0,28% entre 1993 e 1995 e de 0,18% entre 1996 e 1998. Segundo FRETTS
et al. (1992), houve diminuição da incidência de óbito fetal devido a
isoimunização Rh, de 4,3 para 0,7 por 10.000 nascimentos.
Em um terço das gestantes da nossa série (33,6%) não foi determinada
a causa do óbito fetal. A incidência de natimortos onde não se identifica a
causa pode variar de 9 a 43 % (YUDKIN et al. 1987, BRANDT; HOLMSKOV
1990, MEIRELLES FILHO et al. 1990, FRETTS et al. 1992, INCERPI et al. 1998,
FROEN et al. 2001). Apesar de alguns autores observarem redução na
proporção de óbitos fetais inexplicados, estes ainda representam cerca de
um quarto dos casos de óbitos fetais ( FRETTS et al. 1992, FROEN et al. 2001).
DISCUSSÃO 93
___________________________________________________________________________________________
A literatura nacional, revela que a incidência de óbito fetal inexplicado
varia de 9 a 20% (DUARTE et al. 1985, MEIRELLES FILHO et al. 1990, DE
LORENZI et al. 1999). Estes óbitos são um grande desafio para o obstetra, em
termos de cuidados fetais e também no aconselhamento do casal afetado.
Por meio do estudo detalhado dos casos nos quais se concluiu que a
causa do óbito foi indeterminada pode-se encontrar condições mórbidas
associadas, as quais provavelmente contribuíram direta ou indiretamente
para a ocorrência do óbito fetal. Em 29 gestantes (7% de todos os casos) o
exame
da
placenta
indicou
corioamnionite
que
é
uma
entidade
reconhecidamente associada ao óbito fetal (Tabela 27). MEIRELLES FILHO et
al. (1990) encontram-na em freqüência semelhante de casos (5%). Segundo
alguns autores, a incidência de óbito fetal devido a infecção intra-uterina
não se alterou em 3 décadas de estudos (FRETTS et al. 1992). Doenças
maternas associadas e que poderiam estar implicadas na mortalidade fetal,
como hipertensão arterial crônica, diabetes e doenças infecto-contagiosas
foram os outros fatores encontrados.
Em 62 gestantes (15%) nenhuma causa provável ou fator associado foi
encontrado mesmo após análise cuidadosa do prontuário, autópsia e exame
anátomo-patológico da placenta. A importância da autópsia reside no fato
de que, em cerca de 10 a 26% dos casos, a causa do óbito fetal só pode ser
determinada através dos dados obtidos na sua realização (MEIER et al. 1986,
DISCUSSÃO 94
___________________________________________________________________________________________
SHEN-SCHWARZ et al. 1989, BRANDT; HOLMSKOV 1990, SALLER et al. 1995).
Um diagnóstico não suspeitado pode estar presente em 22 até 50% das
autópsias (GOLDMAN et al. 1983, LANDEFELD et al. 1988). Além disto, a
autópsia pode acrescentar dados relevantes para o aconselhamento genético
para futuras gestações (SALLER et al. 1995).
No nosso estudo a autópsia foi realizada em quase todos os casos. A
presença de maceração em alguns fetos é indicativo que o parto foi realizado
tardiamente em relação à provável data do óbito fetal, e pode dificultar o seu
exame. Em nossa casuística 57,8% dos fetos apresentavam maceração a qual,
no entanto, impediu a conclusão em apenas 20 casos (4,9%). Dentre as
gestações com fetos malformados diagnosticados pela ultra-sonografia e
dados clínicos, somente 8 casos não foram confirmados pela necrópsia
devido a autólise do feto. BRANDT; HOLMSKOV (1990) têm também
incidência alta de autópsias realizadas (87%) mas a proporção de fetos
macerados é mais alta (93%). Já MEIRELLES FILHO et al. (1990) encontram
apenas 11,1% de fetos macerados.
Apesar de, em nosso meio, a autópsia fetal ser procedimento de rotina,
ela poderia ser aprimorada com exame mais detalhado incluindo o estudo
macroscópico e microscópico, que muitas vezes não é realizado quando
existe maceração fetal. No entanto, ela existirá na maioria dos casos pois a
maceração se inicia a partir de seis horas após óbito (GENEST et al. 1992b).
DISCUSSÃO 95
___________________________________________________________________________________________
Outro procedimento que deveria ser realizado de rotina é o estudo do
cariótipo fetal, pois trata-se de um hospital de referência para malformações.
O exame anátomo-patológico da placenta foi realizado em quase 80%
dos casos de óbito fetal do nosso estudo. Entretanto, em 61% dos casos não
foram encontradas alterações significativas ou que pudessem contribuir para
o esclarecimento do óbito fetal. Em 19% dos casos, o exame da placenta
demonstrou sinais inflamatórios (corioamnionite). No entanto, a infecção não
esteve relacionada diretamente com o óbito fetal em todos os casos, pois em
alguns casos se tratava de infecção associada a outra causa de óbito fetal
bem definido, como malformação ou descolamento prematuro da placenta.
Em 22% dos exames, foram encontradas alterações vasculares como
trombose,
infarto
placentário,
hematoma,
artéria
umbilical
única
e
anastomose artério-venosa (em gestações gemelares), que podem ter
contribuído direta ou indiretamente para o óbito fetal.
A importância do exame da placenta não é consenso na literatura.
INCERPI et al. (1998) e FROEN et al. (2001) realizam exame histólogico da
placenta em 71% e 88% dos casos de óbito fetal, respectivamente, e relatam
que este exame poderia contribuir, para detectar causas útero-placentárias
determinantes do óbito fetal. Já DUARTE et al. (1985) observam que o exame
anátomo-patológico da placenta não conseguiu detectar a causa do óbito
fetal na maioria dos casos do seu estudo.
DISCUSSÃO 96
___________________________________________________________________________________________
É importante ressaltar a necessidade de mais estudos sobre este tema,
cada qual enfocando a sua população alvo, uma vez que diversos fatores
associados são característicos do tipo de população assistida pelo hospital.
Salienta-se que a assistência pré-natal, importante fator relacionado ao
óbito fetal, pode ser melhorada uma vez que sua realização é, na maioria das
vezes, ineficaz quantitativa e qualitativamente pois ela é fundamental na
detecção precoce e tratamento de doenças associadas à gestação.
A diminuição da incidência de óbito fetal no período mais recente é
uma indicativo preliminar da melhoria do atendimento à gestante. Em
relação à gemelaridade, outro fator independente de risco para o óbito fetal,
é importante uma atenção especial com acompanhamento específico para
diminuir sua morbidade. Da mesma maneira, gestantes com fetos com
restrição de crescimento necessitam do diagnóstico precoce de suas
prováveis causas e o pronto tratamento poderia diminuir a mortalidade fetal.
Portanto, faz-se necessário programa de saúde pública para estender a
assistência pré-natal ao maior número de gestantes e, acima de tudo,
melhorar a qualidade do mesmo.
7.CONCLUSÕES
CONCLUSÕES 96
__________________________________________________________________________________________
A análise de 411 gestantes que apresentaram um ou mais óbitos fetais
nas condições do presente trabalho e a análise uni e multivariada dos
possíveis fatores associados ao óbito fetal em 11442 gestantes, permitiram as
seguintes conclusões:
7.1.
A incidência de óbito fetal foi alta (4,5%).
7.2.
O risco prospectivo de óbito fetal diminuiu com o decorrer da
gestação até a 39a semana.
7.3.
Em relação aos fatores associados (análise univariada) ao óbito fetal:
a) Houve uma diminuição da incidência de óbito fetal na Clínica
Obstétrica do HCFMUSP no período mais recente (1996-1998).
b) Houve maior incidência de óbito fetal em gestantes que não
tiveram acompanhamento pré-natal, com gestação múltipla, com
fetos de baixo peso e com fetos pequenos para a idade
gestacional.
c) A idade materna e o sexo fetal não influenciaram a incidência de
óbito fetal.
d) Fetos grandes para a idade gestacional apresentaram menor
mortalidade fetal.
CONCLUSÕES 97
__________________________________________________________________________________________
7.4.
Os fatores de risco (análise multivariada) para o óbito fetal foram:
a) Ausência de pré-natal
b) Gemelaridade
c) Pequeno para a idade gestacional
d) O período de estudo (1993-1995)
7.5.
Em relação aos aspectos clínicos:
a) O principal modo de resolução do óbito fetal foi o parto
espontâneo.
b) As principais indicações de cesárea no óbito fetal foram iterativa e
gestação gemelar.
c) As
principais
complicações
maternas
foram
anemia
com
necessidade de transfusão e infecção.
7.6.
Em relação às causas de óbito fetal:
a) As principais causas de óbito fetal encontradas foram a
malformação fetal, hipertensão arterial e o descolamento
prematuro de placenta.
b) Em cerca de um terço das gestantes a provável causa do óbito
fetal não pôde ser determinada.
CONCLUSÕES 98
__________________________________________________________________________________________
c) Em 15,1% das gestantes nenhuma condição mórbida associada
pôde explicar o óbito fetal.
8.ANEXOS
ANEXOS 99
__________________________________________________________________________________________
ANEXO A
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
___________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:.............................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .............................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ...................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ......................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: .................................................................. Nº ................... APTO: ..........................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: .....................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................
_______________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
“ÓBITO FETAL EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO. UM ESTUDO EXPLORATÓRIO”
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR: TÂNIA REGINA SCHUPP
CARGO/FUNÇÃO: PÓS-GRADUANDA. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL
UNIDADE DO HCFMUSP: DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA.
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO

RISCO MÍNIMO
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
RISCO MÉDIO
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia
do estudo)
3.DURAÇÃO DA PESQUISA : 01 DE DEZEMBRO DE 2000 A 30 DE NOVEMBRO DE 2001
ANEXOS 100
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 14. Termo de Consentimento Livre Esclarecido (página 1).
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. justificativa e os objetivos da pesquisa; 2. procedimentos que serão utilizados e
propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais; 3.
desconfortos e riscos esperados; 4. benefícios que
poderão ser obtidos; 5.
procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.
Vou realizar o levantamento do seu prontuário médico, quando você esteve internada
na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, devido ao
óbito do seu bebê. Eu pretendo, se a senhora consentir, utilizar estes dados para
pesquisa de pós-graduação. Esses dados serão importantes para que possa descobrir os
motivos pelos quais ocorreram as mortes dos bebês. Além disso, pretendo estudar
como o seu caso foi resolvido. O não consentimento não lhe trará, de forma alguma,
prejuízos e a sua identificação será mantida em segredo.
________________________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes
da pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
_______________________________________________________________________________
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Dra. Tânia Regina Schupp.
_______________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
________________________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que
me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo,
de
de
_______________________________________
___________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou
assinatura do pesquisador
responsável legal
(Tânia Regina Schupp)
ANEXOS 101
__________________________________________________________________________________________
FIGURA 15. Termo de Consentimento Livre Esclarecido (página 2).
ANEXOS 102
__________________________________________________________________________________________
ANEXO B
2200
90
2100
2000
1900
1800
1700
75
Peso (gramas)
1600
50
1500
1400
25
1300
1200
1100
10
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Idade Gestacional (semanas)
FIGURA 16. Curva de peso dos recém-nascidos de acordo com a idade
gestacional e respectivos percentis (BRENNER et al., 1976).
ANEXOS 103
__________________________________________________________________________________________
Peso (gramas)
ANEXO C
4600
4400
4200
4000
3800
3600
3400
3200
3000
2800
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
97
90
50
10
03
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Idade Gestacional (semanas)
FIGURA 17. Curva de peso dos recém-nascidos de acordo com a idade
gestacional e respectivos percentis (RAMOS, 1983).
ANEXOS 104
__________________________________________________________________________________________
ANEXO D
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DE ÓBITO FETAL
NOME:
DATA ADMISSÃO:
RAÇA:
ESCOLARIDADE:
IDADE:
RG-HC:
ESTADO CIVIL:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
SIM
NÃO
SIM
NÃO
QUAIS:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
QUAIS:
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
GESTA: PARA:
ABORTOS:
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
DUM:
DPP:
PRÉ-NATAL:
SIM
NÃO
O
IG-USG: IG-1 USG:
IG-DUM:
SERVIÇO:
FORA:
o
N CONS.:
IG-INÍCIO:
INTERCORRÊNCIAS:
DATA DIAGNÓSTICO ÓBITO FETAL:
COMO FOI FEITO O DIAGNÓSTICO DO ÓBITO FETAL:
DROGAS EM USO E HÁBITOS:
EXAME FÍSICO:
AU:
PESO:
DILATAÇÃO:
ALTURA:
DINÂMICA:
APRESENTAÇÃO:
EXAMES LABORATORIAIS: TIPAGEM: HB:
HT:
RSS:
PPF:
MG:
TOXO: RUBÉOLA:
TIPO DE PARTO:
DATA:
MÉTODO:
TEMPO DE EVOLUÇÃO:
CONDUTAS COMPLEMENTARES:
COMPLICAÇÕES:
EXAME DA PLACENTA:
FETO:
MASCULINO
FEMININO
AUTÓPSIA:
PA:
HORA:
HIV:
CMV:
PROTEINÚRIA:
TIPO ANESTESIA:
INDETERMINADO
PESO:
ANEXOS 89
__________________________________________________________________________________________
DATA ALTA:
FIGURA 18. Instrumento de coleta de dados.
9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 105
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De acordo com:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca
e Documentação. Estrutura e apresentação de dissertações e teses.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha. São Paulo, Serviço de
Biblioteca e Documentação, 1996
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106
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Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com LIST OF JOURNALS
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