“ O Hospital São Lucas da PUCRS é o primeiro
investimento
da Ordem Marista em saúde no mundo. ”
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
 45.000m2
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539 leitos
SUS- 72%
CONV/PART- 28%
CIRURGIAS/MÊS- 1.500
INTERNAÇÕES/MÊS- 2200
EXAMES/MÊS- 160.000
Evolução No Quadro De Farm°
Do HSL-PUCRS
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1996 -2000 – 5 FARM°
2000 –2002 – 9 FARM°
2002- Contratados 3 farm°
para Assistência e 1 farm° pelo
Projeto HS
2003 – 13 farmacêuticos
CAMPO DE ESTAGIO:
CURRICULARES E
VOLUNTÁRIOS
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
NO HSL-PUCRS
OBJETIVOS

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
Monitorar o uso de medicamentos
Orientar a enfermagem quanto ao
preparo
e
armazenamento
de
medicamentos
Assessorar a equipe médica quanto às
apresentações comerciais disponíveis
Mensurar a atuação farmacêutica
MATERIAIS E MÉTODOS




Investigar todos as
notificações recebidas,
Monitorar estoques de
mat/med. nas unidades de
internação
Acompanhar diariamente
estornos de mat/med
Planilhar intervenções
farmacêuticas.
RESULTADOS
Período: Jan e Fev/2003
Ocupação média de 500 pacientes-dia
80% dos leitos com assistência
farmacêutica
58 Intervenções Farmacêuticas realizadas
Classificação dos erros de
medicação detectados

18

16
14

12
10

8

6

4
2

0
Não adm.
Dose
Via
Farm.
Presc.
Preparo
Outro
17% - medicamentos
não administrados
27,5% - erro na dose
prescrita e/ ou
administrada
10%
via
de
administração incorreta
7% - erros da Farmácia
8,6%
erros
de
prescrição
19% - erros no preparo
da medicação
10% - outros tipos de
erros
REPERCUSSÃO FINANCEIRA

Em 46% dos
casos houve
perdas de
medicamentos
ERRO NO PREPARO

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


Exemplo:
Medicamento: Claritromicina
Reconstituído com soro fisiológico ao invés
de água destilada
Solução apresenta aspecto leitosoperolado
Farmácia foi notificada por suspeita de
falta de qualidade de produto.
ERRO NO PREPARO




Exemplo:
Medicamento: Anfotericina B
Reconstituído com soro fisiológico ao invés
de água destilada
Medicamento incompatível- precipita
ERRO NO PREPARO




Exemplo:
Medicamento: Omeprazol inj
Reconstituído água destilada ao invés do
diluente tamponado
Medicamento pH dependente- não tem
ação
ERRO NO PREPARO





Exemplo:
Medicamento: SMT+TMP
Prescrito 5 ampolas em 250 mL de SF
Diluição saturada, obstrução do acesso
venoso periférico
Correção do volume para 500mL, evitando
colocação de cateter central por perda de
acesso periférico
ERRO NA DOSE




Medicamento: Morfina
Prescrito Morfina 30mg LC (liberação
controlada) 12/12h
Solicitados, dispensados e administrados
6cp de Morfina 10mg
Paciente fez quadro de overdose-sonolência,
flacidez muscular esquelético, bradicardia,
hipotensão
ERRO NA DOSE



Medicamento: Sirolimus (Rapamune)
Prescrito : dose aumentada e não
comunicado a farmácia para o
fracionamento - dose unitária
Administrado subdose
ERRO NA DOSE

Medicamento: Octreotida

Prescrito : dose muito superior a usual

Risco: queda na freqüência cardíaca,
cólicas, diarréia, náuseas
ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO




Medicamento:Hidroxicobalamina
Prescrito : EV diluído em soro
Via correta:IM
Risco EV: eczantema transitório,
anafilaxia
ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO




Medicamento:fitomenadiona
Prescrito : EV diluído em soro
Via correta:SC/IM
Risco EV: choque anafilático, devido
diluentes
MEDICAMENTO NÃO
ADMINISTRADO




Exemplo:
Medicamento: Ganciclovir
Agente antiviral ativo contra
Citomegalo-vírus.
Encontradas sobras de medicamento
diluído em soro- 6 ocorrências
ERRO DA FARMACIA





Exemplo:
Medicamento prescrito:Ciclofosfamida
cp 50mg.
Fármaco citotóxico do tipo alquilante.
Trocado por Ciclosporina cp 50mg Fármaco imunossupressor.
O erro ocorreu duas vezes para um
mesmo paciente.
ERRO DA FARMACIA




Medicamento: baclofeno
Erro no cálculo da diluição do
medicamento-dose unitária.
Paciente teve depressão respiratóriaventilação mecânica
Recuperou-se
ERRO DA FARMACIA




Medicamento: alprostadil 20 mcg e 500
mcg
Solicitado 40 mcg/dia e dispensado
1000 mcg/dia por 4 dias
Paciente teve bradicardia, apnéia,
hipotensão, rubor e febre
Recuperou-se
ERRO DA FARMACIA/ENF
Medicamento: ciprofloxacino/fluconazol
 Apresentação muito semelhante nomes
comerciais com duas iniciais identicas
 Dispensado e administrado cipro no
lugar do fluconazol
(Laboratório e Anvisa notificados)

ERRO DE PRESCRIÇÃO





Exemplo:
Medicamento: Vincristina
Alcalóide utilizado em quimioterapia
antineoplásica
Prescrito 3,6mg - DOSE TÓXICA
Alterado para 2mg (= dose máxima)
OUTROS TIPOS DE ERROS

Exemplo 1:

Medicamento Daclizumab (Zenapax)


deve ser prescrito
transplante.
no
14º
dia
após
Não havendo prescrição, Farmacêutico
solicitou ao médico, que prescreveu no 15º
dia.
OUTROS TIPOS DE ERROS


Exemplo 2:
Prescrito por equívoco solução de Cisplatina
em Mesna -

drogas incompatíveis.

Era Manitol, e não Mesna.
OBRIGADA!!!!