Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
Impacto da Suplementação Materna com Dupla Megadose de
Vitamina A sobre a Morbidade de Crianças Menores de 6 Meses.
Recife
2011
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
Impacto da Suplementação Materna com Dupla Megadose de
Vitamina A sobre a Morbidade de Crianças Menores de 6 Meses.
Tese apresentada ao Programa de Pós –
Graduação em Nutrição do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção
do título de Doutor em Nutrição.
Orientador
Prof Dr. Alcides da Silva Diniz
Co-orientadora
Profª. Dra. Ilma Kruze Grande de Arruda
Recife
2011
Fernandes, Taciana Fernanda dos Santos
Impacto da suplementação materna com dupla
megadose de vitamina A sobre a morbidade de
crianças menores de 6 meses / Taciana Fernanda
dos Santos Fernandes. – Recife: O Autor, 2011.
174 folhas: il., fig. e quadros; 30 cm.
Orientador: Alcides da Silva Diniz.
Tese (doutorado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Nutrição, 2011.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Vitamina A- suplementação. 2. Retinol sérico.
3. Morbidade.
4. Crianças.
5. Ensaio clínico
randomizado. I. Diniz, Alcides da Silva.
612.399
CDD (20.ed.)
II.Título.
UFPE
CCS2011-092
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
Impacto da Suplementação Materna com Dupla Megadose de Vitamina A sobre
Morbidade de Crianças Menores de 6 Meses.
Tese aprovada em: 31 de janeiro de 2011
Banca examinadora:
______________________________________________________________________
Profa. Adriana de Azevedo Paiva
Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo
______________________________________________________________________
Profa. Ana Marlucia Oliveira Assis
Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia
______________________________________________________________________
Prof. Dixis Figueroa Pedraza
Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
_____________________________________________________________________
Profa. Ilma Kruze Grande de Arruda
Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________________________________________
Profa Patrícia Helen de Carvalho Rondó
PHD em Saúde Pública pela University of London, Inglaterra
Recife
2011
Aos meus pais, pelo exemplo de força, coragem, disciplina e respeito ao próximo.
Ensinamentos importantes na minha vida e da minha irmã.
À minha irmã, Renata, pela ajuda imprescindível nos diversos momentos da minha vida.
A Alaíde, pelo importante papel que exerce na minha família.
Ao meu marido, André, pela enorme paciência durante toda essa jornada.
Ao meu filho, Arthur, por sempre me receber com um lindo sorriso mesmo após as longas
horas que estive ausente para finalizar esse trabalho.
AGRADECIMENTOS
À Coordenação da Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de
Pernambuco.
Ao Prof. Alcides Diniz, um exemplo de competência e dedicação à pesquisa, pela
orientação segura e precisa, condições essenciais para a elaboração deste trabalho.
À Prof. Ilma Kruze, pelo carinho e apoio prestados durante esses longos anos. Uma
amiga sempre presente em todos os momentos.
Às amigas Luciana Andreto e Carmina Santos, pelo companheirismo compartilhado,
no decorrer da coleta de dados, desde os momentos mais difíceis até os mais alegres. Não
podendo esquecer as boas gargalhadas, verdadeiro bálsamo para os dias de “stress”.
Às amigas Luciana Leal, Fátima Caminha e Juliana Oliveira, pelo grande apoio desde
o processo seletivo e principalmente pelas anotações importantíssimas das aulas de Ximenes.
A Poliana Cabral, pela dedicação e por todos os ensinamentos a mim proporcionados
desde o início da minha carreira profissional.
Ao Prof. José Natal Figueiroa pela enorme ajuda e paciência, deixando muitas vezes
sua tese de lado para me explicar as análises dos dados desse trabalho.
A todos do Insituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP, em especial
Josefa Lira, carinhosamente conhecida por “Zefinha” e Daniela, por estarem sempre prontos
para ajudar em todos os momentos.
A todos os funcionários da Maternidade Bandeira Filho pela colaboração na execução
da pesquisa.
Aos professores e funcionários do Laboratório de Saúde Pública e do Laboratório de
Nutrição Clínica, pela atenção que me dispensaram durante todo esse período.
A todos do CIMICRON, pela receptividade e disponibilidade sempre que estive em
João Pessoa.
Aos amigos da minha turma do doutorado sempre presentes e prontos para colaborar,
quando foi preciso.
Às alunas de PIBIC Amália, Nathália, Ryane e Amanda, que ajudaram desde a
construção dos formulários até a tabulação dos dados, com muito interesse e entusiasmo.
Às alunas de enfermagem Lucicleide, Luana e Haiany, pela importante ajuda na coleta
dos dados e pelo carinho dispensado às mães e crianças da pesquisa.
Aos auxiliares de pesquisa Regina Lúcia, Thiago, Débora, Francicleide, Ilka e Isaura
pela enorme colaboração na coleta dos dados.
A Maria de Jesus Araújo por todo carinho e por seu “perfeccionismo”, qualidade
importantíssima para finalização desse trabalho.
Aos amigos Cecy Regina, Patrícia Teixeira, Ana Luíza, Ana Cláudia Paiva, Andrea
Paiva e Anderson Leony, pelas importantes palavras de incentivo durante todo esse período.
A Neci Nascimento e Cecília, secretárias da Pós-Graduação em Nutrição, pelas
importantes informações e disponibilidade em sempre ajudar.
A todas as mães que concordaram em participar dessa pesquisa e permitiram a
participação dos seus filhos.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a elaboração desta tese.
É
que
é
melhor
tentar
preocupar-se
melhor
e
tentar,
ver
a
ainda
e
falhar,
vida
passar;
que
em
vão,
que sentar-se fazendo nada até o final.
Eu
prefiro
na
chuva
caminhar,
que em dias tristes em casa me esconder.
Prefiro
ser
feliz,
embora
que em conformidade viver ..."
Martin Luther King
louco,
RESUMO
A suplementação de puérperas com megadose de vitamina A no pós-parto imediato é uma
estratégia no combate à hipovitaminose A e parece reduzir a morbi-mortalidade infantil.
Entretanto, estudos têm mostrado que a suplementação materna com uma dose de 200.000 UI
de vitamina A parece não assegurar níveis adequados de retinol no leite materno, soro e nas
reservas hepáticas de recém-nascidos em aleitamento materno. Sendo assim, novos esquemas
posológicos tem sido proposto a exemplo da megadose com 400.000 UI (protocolo IVACG).
O objetivo desse estudo foi comparar o impacto da suplementação materna, no pós-parto
imediato, com 400.000 UI vs 200.000UI de vitamina A na morbidade infantil. Foi realizado
um ensaio clínico, randomizado, controlado e triplo cego, de base hospitalar em duas
maternidades públicas da cidade do Recife, Nordeste do Brasil, no período de agosto de 2007
a junho de 2009. 276 pares de mãe-filho foram alocados em dois grupos de suplementação:
400.000 UI ou 200.000 UI de vitamina A. As concentrações de retinol dos RNs (cordão
umbilical) e materna (venipuntura braquial) foram analisadas pela cromatografia líquida de
alta resolução antes da randomização. A morbidade foi avaliada quinzenalmente através de
questionários estruturado aplicados a cada consulta clínica e visita domiciliar durante os seis
meses de vida da criança. Os resultados mostraram prevalência de 23,1% (IC95% 13,9 - 35,5)
de baixas concentrações de retinol (< 0,70 µmol/L) nos RNs e de 23,0% (IC95% 13,5 – 35,8)
de concentrações inadequadas (< 1,05µmol/L) nas mães. As taxas de incidência de febre (RT
0,92; IC95% 0,75-1,14), diarréia (RT 0,96; IC95% 0,72-1,28), otite (RT 0,94; IC95% 0,48-1,85),
infecção respiratória (RT 1,03; IC95% 0,88-1,21), necessidade de rehidratação venosa (RT
2,08; IC95% 0,64-2,07) e uso de antibioticoterapia (RT 0,80; IC95% 0,43-1,47) não diferiram
entre os 2 grupos de tratamento. Nossos resultados mostram alta prevalência de
hipovitaminose A na criança ao nascer, entretanto, a ausência de redução significativa nos
eventos de morbidade entre os grupos de tratamento não respaldam a proposta de incremento
da megadose padrão existente no protocolo da OMS, para suplementação materna no pósparto imediato.
Palavras-chaves: retinol sérico, suplementação de vitamina A, morbidade, crianças, ensaio
clínico randomizado, Nordeste, Brasil.
ABSTRACT
Post-partum vitamin A supplementation is a strategy used to combat vitamin A deficiency and
appears to reduce infant morbidity and mortality. However, studies have shown that a dose of
200,000 IU (following the WHO protocol) does not appear to assure adequate levels of or
significant increases in retinol concentrations in maternal milk, serum or the newborn’s
hepatic reserves. Therefore, the IVACG recommends that the post-partum dose should be
raised to 400,000 IU. The objective of this study was to compare the impact on child
morbidity in the first 6 months of life of post-partum maternal supplementation with 400,000
IU vs. 200,000 IU of vitamin A in a maternal feeding regime. This randomised, controlled,
triple-blinded, hospital-based clinical trial was carried out at the two public maternity, are
located in Recife, northeastern Brazil, over the period from August 2007 to June 2009. 276
mother-child pairs were assigned, through a simple randomisation process into two treatment
groups: 400,000 IU or 200,000 IU of vitamin A. Before randomisation the serum retinol
concentrations from the newborns (umbilical cord blood) and their mothers (brachial
venipuncture) were analysed by high-performance liquid chromatography (HPLC). The
morbidity data were collected through interviews in the clinical consultations or home visits at
each 15 days using a structured questionnaire followed for over six months by the child. The
result showed 23,1% (IC95% 13,9 - 35,5) with low serum retinol concentrations (< 0.70
µmol/L) in newborns and 23% (IC95% 13,5 – 35,8) inadequate levels (< 1,05 µmol/L) of the
mothers. The rate ratio of fever (RR: 0.92; CI95%: 0.75-1.14), diarrhoea (RR: 0.96; CI95%:
0.72-1.28), otitis (RR: 0.94; CI95%: 0.48-1.85), acute respiratory infection (RR: 1.03; CI95%:
0.88-1.21), the need for intravenous rehydration (RR: 2.08; CI95%: 0.64-2.07) and the use of
antibiotic therapy (RR: 0.80; CI95%: 0.43-1.47) did not differ between the two treatment
groups. Our findings presented high prevalence VAD in the newborns, however the absence
reduction of morbidity in children between the two treatment groupsdo not support the
proposal at increase the standard vitamin A dose in the existing WHO protocol, to post
partum maternal supplementation.
Keywords: Serum retinol, vitamin A supplementation, morbidity, infants, randomised clinical
trial, northeast Brazil,.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1. Características clínicas para definição de doenças na criança................................40
Quadro 2. Variáveis dependentes........................................................................................... 43
Quadro 3. Variáveis de controle ...........................................................................................44
Figura 1. Fluxograma da pesquisa.......................................................................................... 34
Figura 2. Consort Flowchart....................................................................................................37
Tabela 1 Valores da ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina A em crianças
gestantes e lactantes..................................................................................................................21
Tabela 2. Distribuição de perdas das crianças segundo o grupo de suplementação Recife-PE
2007/09......................................................................................................................................38
Tabela 3. Comparação das características das crianças seguidas no estudo com grupo das
perdas de seguimento. Recife-PE, 2007/09................................................................................8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
AIG – peso adequado para idade gestacional
CIMICRON- Centro de Investigações em Micronutrientes
DVA – Deficiência de vitamina A
FISI - Fundo do Socorro à Infância
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
HPLC – Cromatografia Líquida de Alta Resolução
IC – Intervalo de Confiança
IMC- Índice de Massa Corporal
IMIP – Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
INAN – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
IQ – Intervalo Interquartílico
IRA – Infecção Respiratória Aguda
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
RNs – Recém-Nascidos
RT – Razão de Taxas
SM – Salário Mínimo
SUS – Sistema Único de Saúde
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
SUMÁRIO
1.
APRESENTAÇÃO
13
2.
REVISÃO DA LITERATURA
16
2.1
Aspectos Epidemiológicos da Hipovitaminose A
16
2.2
Metabolismo da Vitamina A
19
2.3. Funções e Recomendações de Vitamina A
20
2.4. Vitamina A na Gestação e Lactação
22
2.5. Hipovitaminose A e Morbimortalidade Infantil
23
2.6. Estratégias de Prevenção e Controle da Hipovitaminose A
24
2.7. Suplementação de Vitamina A Materna e Morbidade Infantil.
26
3.
MÉTODOS
29
3.1. Desenho do Estudo
29
3.2. Amostragem
29
3.3. População e Local do Estudo
30
3.4. Seleção da Amostra
30
3.5. Coleta dos Dados.
31
3.6. Análise dos Dados
45
3.7. Viabilidade Financeira
45
3.8. Considerações Éticas
46
4.
RESULTADOS
4.1. Concentrações de Retinol Sérico no Binômio Mãe/Filho de uma Maternidade
47
48
Pública de Recife, Nordeste, Brasil
4.2. Efeito da suplementação materna com 400.000 versus 200.000 UI de vitamina 64
A na morbidade infantil
5.
COSIDERAÇÕES FINAIS
82
REFERÊNCIAS
84
APÊNDICES
96
ANEXOS
145
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
1.
13
APRESENTAÇÃO
A deficiência de vitamina A vem sendo discutida na literatura como um dos principais
problemas de nutrição nos países em desenvolvimento, sendo, no Brasil, um dos mais
importantes na área da saúde pública. Estimativas recentes evidenciam que, aproximadamente
190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 90 milhões de gestantes apresentam
deficiência de vitamina A (DVA) no mundo (WHO, 2009).
Embora a atenção maior tenha sido dada às manifestações oculares, desde os anos 80,
estudos demonstram relação entre a deficiência de vitamina A e a morbimortalidade em
crianças jovens nos países em desenvolvimento (SOMMER et al., 1983; COHEN et al., 1986;
DE SOLE et al., 1987).
Alguns estudos mostraram associação entre os baixos níveis de retinol sérico com as
diarréias e as infecções respiratórias agudas (BÜYÜKGEBIZ et al, 1990; EL-BUSHRA et al.,
1992; SALAZAR-LINDO et al., 1993); e que a suplementação da vitamina A em crianças,
além de reduzir a severidade das diarréias (HUMPHREY, et al. 1996; ASSIS, BARRETO,
2002) e o tempo de internamento das crianças com infecção respiratória (JULIEN, et al.
1999), também promove redução na taxa de mortalidade de 30 a 23% em crianças menores de
cinco anos de idade de alguns países (BENN, et al. 2005).
A suplementação de vitamina A iniciou no Brasil a partir de 1983 quando o Ministério
da Saúde (MS) através do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), distribuiu
cápsulas de vitamina A associadas à vacina antipólio para pré-escolares. A distribuição desse
micronutriente integrada ao programa de imunização foi um dos mecanismos propostos pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo International Vitamin A Consultative Group
(IVACG) para tornar combater à deficiência da vitamina A (WHO, 1994).
Além da
suplementação de vitamina A de crianças de 6 a 59 meses de idade, esta suplementação se
estendeu às mulheres nos pós-parto imediato, devendo ser ministrada antes da alta hospitalar
(BRASIL, 2004), como forma de atender às necessidades do lactente por meio do leite
materno.
Apesar do estado nutricional da vitamina A ser marginal na maioria dos recémnascidos, a prevenção da sua deficiência parece ser assegurada pelo aleitamento materno,
tendo-se como pressuposto que as concentrações de retinol estejam adequadas neste alimento
(MILLER et al. 2002). Entretanto, mulheres em países em desenvolvimento têm uma média
de ingestão diária de vitamina A menor do que a 50% do recomendado pela Recommended
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
14
Dietary Allowance (FOOD AND NUTRITION BOARD, 1989) e, uma média de
concentrações de retinol sérico em torno de 70%, comparadas com mulheres dos países
desenvolvidos (NEWMAN, 1993). Nessa situação, mesmo os recém-nascidos em aleitamento
exclusivo podem não estar devidamente protegidos da deficiência de vitamina A.
Estudo multicêntrico, realizado em Ghana, Índia e Peru, mostrou que suplementação
materna com apenas uma única megadose de vitamina A (200.000 UI), recomendada pelo
Ministério da Saúde, parece não assegurar níveis adequados ou mesmo não aumentar as
concentrações de retinol no leite materno, nem no soro e nas reservas hepáticas de recémnascidos amamentados por essas nutrizes (WHO/CDH, 1998). Portanto, a carência de
vitamina A pode estar presente nas formas marginais nas crianças com aleitamento materno
exclusivo de mães suplementadas com 200.000 UI de vitamina A podendo esta condição estar
ligada a maior risco de morbimortalidade dessas crianças nos seis primeiros meses de vida.
Tomando como base esses resultados, o IVACG tem endossado a recomendação (DE
BENOIST et al., 2001) da suplementação de 400.000 UI de vitamina A no post partum
fracionada em 2 doses, entretanto, ainda são escassos os estudos que avaliam esta intervenção
e seus potenciais efeitos benéficos nas crianças nos seis primeiros meses de vida.
Diante desse contexto, como se encontram as concentrações de retinol do cordão
umbilical nas crianças ao nascer? A suplementação de puérperas com 400.000 UI de vitamina
A promove maior redução no surgimento e/ou gravidade de episódios de morbidade (diarréia,
infecção respiratória aguda) nas crianças em aleitamento materno durantes os 6 primeiros
meses de vida em relação aos filhos de puérperas suplementadas com 200.000 UI ?.
Desta forma o presente trabalho tem como objetivos: Comparar o efeito da
suplementação materna com 400.000 UI de vitamina A (proposta pelo IVACG) versus
200.000 UI (protocolo da OMS), no surgimento de morbidades (diarréia, otite e infecção
respiratória aguda) em crianças menores de 6 meses de idade; Caracterizar a população do
estudo segundo as variáveis socioeconômicas, demográficas e obstétricas; Avaliar os níveis
de retinol no cordão umbilical dos recém-nascidos e estimar o impacto da suplementação
materna com 400.000 UI VS 200.000 UI na duração de sinais e sintomas de morbidade (febre
e diarréia) e na gravidade da doença (uso de antibióticos, tempo de hospitalização e uso de
rehidrataçaõ oral), nos seis primeiros meses de vida.
Para tais fins, foram utilizados os dados primários da pesquisa “Impacto da
suplementação materna com dupla megadose de vitamina A no post partum imediato sobre o
estado nutricional de vitamina A e ferro no binômio mãe-filho e no crescimento e morbidade
das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno”, realizado no Instituto de Medicina
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
15
Integral Prof. Fernando Figueira e Maternidade Bandeira Filho no período de agosto de 2007
à junho de 2009.
Dos resultados dessa pesquisa foram elaborados os seguintes artigos: o primeiro
intitula-se: “Concentrações de Retinol Sérico no Binômio Mãe/Filho de uma Maternidade
Pública de Recife-PE”, enviado para publicação na Revista Journal of Health, Population and
Nutrition (aviso de recebimento - Anexo A) cujas respectivas normas estão no Anexo B. Nele
se descreve a prevalência de hipovitaminose A e condições sócio-econômicas do binômio
mãe/filho assistidos na maternidade do IMIP.
O segundo artigo intitulado “Efeito da suplementação materna com 400.000 UI versus
200.000 UI de vitamina A na morbidade infantil” compara o quadro de morbidade das
crianças acompanhadas na puericultura do IMIP segundo os dois grupos de suplementação
das mães com megadose de vitamina A. Este artigo foi enviado para publicação na Pediatrics
(aviso de recebimento - Anexo C), cujas normas estão detalhadas no Anexo D.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
2
2. 1
16
REVISÃO DA LITERATURA
Aspectos Epidemiológicos da Hipovitaminose A
A deficiência de vitamina A (DVA), clínica ou subclínica, tem abrangente distribuição
geográfica, especialmente, nos países em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) identificou 73 países onde essa carência nutricional em crianças menores de cinco
anos, entre 1995 e 2005, e classificada como problema grave de saúde e em 49 esta
deficiência é considerada problema moderado, inclusive o Brasil. A deficiência,
principalmente com manifestações clínicas incapacitantes, é registrada na Ásia Meridional e
em boa parte do continente africano (WHO, 2009).
Atualmente, cerca de 190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 19,1 milhões de
gestantes apresentam deficiência de vitamina A (DVA) no mundo. Para o Brasil a estimativa é
de que 13,3% das crianças são afetadas por essa carência nutricional (WHO, 2009).
Prevalência similiar (17,4 %) foi encontrada pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
da Criança e da Mulher (PNDS 2006) realizada com crianças de 6 a 59 meses, sendo o
Nordeste e Sudeste do País as regiões mais afetadas (BRASIL, 2008). Nos últimos 10 anos,
revisões de literatura já indicavam que a DVA constituía-se num problema de saúde em várias
regiões do País, atingindo principalmente os pré-escolares. (DINIZ, SANTOS, 2000;
SANTOS, 2002; RAMALHO, FLORES, SAUNDERS, 2002; GERALDO et al., 2003).
Os primeiros relatos de deficiência de vitamina A no País datam de 1864, quando o
médico brasileiro Manuel da Gama Lobo descreveu a ocorrência das lesões oculares típicas
dessa carência nutricional em crianças escravas no Rio de Janeiro. Tais lesões estariam
relacionadas a erros na alimentação (GAMA LOBO, 1865 apud VASCONCELOS, SANTOS,
2007).
Na década de 60, estudo realizado em Florianópolis registrou (1963 - 1965) 64 casos
de crianças com xeroftalmia corneal, em crianças e 80% delas referiam ingestão de leite
desnatado, não fortificado, doado pelo Fundo do Socorro à Infância (FISI), hoje conhecido
como Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (PEREIRA et al.,1966).
Posteriormente, inquérito dietético, bioquímico e clínico de vitamina A realizado em 9
comunidades de São Paulo, no período de 1969 – 1973, mostrou prevalência de 5,6% de
deficiência (< 0,35 µmol/L) e de 18,9% de baixos níveis de retinol sérico (< 0,70 µmol/L),
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
17
sendo os pré-escolares o grupo populacional mais atingido (RONCADA et al.,1981). Já na
região metropolitana de São Paulo, a prevalência de níveis inadequados desse micronutriente
(< 0,70 µmol/L) foi de 30,2 % em menores de cinco anos de idade (RONCADA et al., 1984).
Estudo realizado no Vale do Jequitinhonha-MG, região do País considerada endêmica
em DVA, identificou sinais clínicos da deficiência desse micronutriente nas crianças
avaliadas ultrapassando os níveis críticos adotados pela OMS para a carência ser considerada
problema de saúde pública (ARAÚJO, et al. 1986). Atualmente, o problema nessa região
ainda persiste. Estudo realizado nos municípios de Novo Cruzeiro e Francisco Badaró com
crianças de 6 a 71 meses, identificou prevalências de hipovitaminose A de 11,5 e 18,2%
respectivamente, e observou maior chance de desenvolvimento dessa carência nas crianças
menores de 2 anos e de menor estatura (TEIXEIRA, 2010).
Em Campinas-SP, estudo envolvendo crianças de três a dez anos de idade, em 18
comunidades de baixas condições socioeconômicas, estimou prevalência de 6,9% de níveis
séricos de retinol < 0,70 µmol/L nos pré-escolares (GONÇALVES-CARVALHO et al.,
1995). Nesta mesma cidade, foi realizado estudo caso-controle com 712 pares de mãe/filho
para investigar a associação entre os níveis de vitamina A maternos e no cordão umbilical de
recém-nascidos com retardo do crescimento intra-uterino e peso adequado para idade
gestacional (AIG), e foi observada prevalência de 14,6% de baixos níveis de retinol nos
recém-nascidos AIG (RONDÓ et al., 1997)
No Rio de janeiro, estudo realizado no período de 1995-1996 em 2 maternidades
públicas identificou prevalência de 26,5 % de níveis baixos de retinol (< 0,70 µmol/L) no
sangue do cordão umbilical de recém-nascidos (RAMALHO et al., 1998). Posteriormente, foi
avaliado o sangue do cordão umbilical de 286 recém-nascidos de uma maternidade escola no
mesmo município apresentando prevalência de 28,0% de deficiência de vitamina A (< 0,70
µmol/L) (RAMALHO et al., 2006).
Entretanto, o problema carencial foi melhor caracterizado na região Nordeste. De uma
forma geral, os estudos caracterizaram a hipovitaminose A no Nordeste como importante
problema de saúde pública de moderado a grave, principalmente na região semi-árida
(SANTOS et al., 1996). Estudo clínico-nutricional realizado no Estado da Paraíba, 1981-2,
envolvendo as três mesorregiões bio-climáticas do Estado, demonstrou uma prevalência
significativamente elevada de manchas de Bitot e cicatrizes corneais na mesorregião do
sertão, principalmente, no período da entressafra (SANTOS et al.,1983).
Manifestações clínicas de xeroftalmia moderada, bem como seqüelas cicatriciais,
foram também documentadas na Paraíba em crianças de 2 a 28 meses de idade, em anos
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
18
subseqüentes, sobretudo na seca prolongada de 1981 a 1984 (ARAÚJO, et al.,1984; DRICOT
D`ANS et al.,1988). Em 1986, evidências de xeroftalmia também foram observadas no Rio
Grande do Norte (MARIATH et al.,1989). Estudos realizados nos Estados do Ceará, Paraíba,
Pernambuco e Bahia, nos anos de 1987-1991, mostraram prevalências de 35,5%, 16,0%,
34,1% e 55,1%, respectivamente, de níveis séricos de retinol abaixo de 0,70µmol/L em
crianças pré-escolares (McAULLIFE et al., 1991). Foi também relatada a ocorrência, em
1989, de elevada prevalência de níveis séricos de retinol inadequados e de baixo consumo de
alimentos fonte de vitamina A, em áreas urbanas do semi-árido baiano (SANTOS et al.,1996).
No Estado de Pernambuco, evidências clínicas (KELNER, 1966) e, sobretudo,
bioquímicas da hipovitaminose A tem sido documentadas a partir da década de 70, tanto pela
determinação das concentrações hepáticas (FLORES, ARAÚJO, 1984), quanto dos níveis
séricos de retinol (GOMES et al., 1970; BATISTA FILHO et al., 1973; BATISTA FILHO,
TORRES, 1982). Estudo realizado na cidade do Recife, em crianças menores de 7 anos,
mostrou elevado número de xerose cutânea e conjuntival, principalmente na faixa etária de 3 a
7 anos (SOBREIRA, 1987). Posteriormente, foi observado baixo consumo alimentar de
vitamina A e níveis baixos de retinol sérico em mais de 30,0 % dos pré-escolares de uma
cidade do agreste pernambucano (FLORES et al., 1988). Na década seguinte, os dados da II
Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição – Pernambuco (II PESN/97), já indicava prevalência
de 16,0 % no Estado em crianças menores de cinco anos e 12,2 % na Região Metropolitana do
Recife (ANDRADE, 2000). Em Recife, a prevalência de DVA nas crianças de 6 a 59 meses
de creches públicas foi de 7,0 % em 1999 (FERNANDES et al., 2005) e 7,7% em 2007
(AZEVEDO et al., 2010), entretanto, deve-se considerar que essas pesquisas foram realizadas
com crianças institucionalizadas o que possivelmente contribui para um melhor estado
nutricional devido a maior regularidade na alimentação.
Em Teresina-PI foi observado prevalência 15,4 % de concentrações de retinol < 0,70
µmol/L em crianças de 36 a 83 meses de idade matriculadas em creches comunitárias da
cidade (PAIVA et al., 2006) e associação positiva desses níveis com a idade da criança,
escolaridade materna, a renda per capita e suplementação prévia de vitamina A.
Atualmente, percebe-se redução nos relatos de sinais clínicos dessa carência
nutricional, entretanto, a DVA subclínica ainda é motivo de preocupação. Estudo realizado
em Sergipe, envolvendo 607 crianças de 6 a 60 meses de idade encontrou prevalência de
deficiência de vitamina A de 32,1%, no qual 22,5% dos pré-escolares apresentaram níveis
séricos de retinol considerados baixos (0,35 a 0,69 µmol/L) e 9,6% deficientes (< 0,35
µmol/L) (MARTINS et al, 2004).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
19
Já o estudo realizado na região semi-árida de Alagoas com 652 crianças menores de
cinco anos identificou uma prevalência de 44,9% de hipovitaminose A nessa população e 44,8
% nas crianças menores de 12 meses (VASCONCELOS, FERREIRA, 2009), configurando
problema grave de saúde nessa região.
2.2. Metabolismo da Vitamina A
A vitamina A foi a primeira vitamina a ser identificada, no início do século passado,
simultaneamente, por Osborne e Mendel e por Mc Collum e Davis, sendo denominada de
“fator dietético não-identificado lipossolúvel A” (RONCADA, 1998).
Nos alimentos, a vitamina A se apresenta sob duas formas: a vitamina A pré-formada
(ésteres de retinil), de origem animal, tendo o fígado, leite e derivados, gema de ovo como
principais fontes; e a pró-vitamina A (β-caroteno e carotenóides de atividade pró-vitamina A),
de origem vegetal, dentre os quais, destacam-se os legumes e frutas de cor amarelo-alaranjada
e as folhas de cor verde-escura (EL BEITUNE, et al. 2003). Os carotenóides, diferentemente
do retinol, apresentam-se em estruturas complexas que dificultam o processo de digestão e
absorção destes no intestino (FAO/WHO, 2001). Dentre os carotenóides o β-caroteno é o de
maior atividade biológica in vivo. Estima-se que em países em desenvolvimento 82% da
vitamina A da dieta são provenientes desse nutriente (SIMPSON, 1983).
Na digestão, os ésteres de retinil e os vários carotenóides sofrem ação de enzimas
proteolíticas no estômago e separam-se dos alimentos sendo agregados em glóbulos junto a
outros lipídeos da dieta (OLSON, 1987). Todos os ésteres de retinil são enzimaticamente
convertidos a retinol na luz intestinal antes da absorção pelos enterócitos; já os carotenóides
são parcialmente convertidos em retinol ao nível do enterócito, no qual ambos são melhores
absorvidos na porção mais alta do intestino (GOODMAN, 1984). Após ser reduzido a retinol,
o composto é transportado pelos quilomicrons via linfática para rins, músculos e
principalmente para o fígado. Uma pequena quantidade de β-caroteno não sofre nenhuma
hidrólise e chega ao fígado via canal torácico e pela circulação geral (AMÉDEE-MANESME,
DEMAEYER, 1989). No momento da mobilização do fígado, o retinol é acoplado à proteína
fixadora de retinol (RBP) e é transportada a tecidos determinados num complexo com as préalbuminas séricas (COMBS, 2002).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
20
No processo de absorção dos carotenóides e retinol algumas características devem ser
consideradas devido suas implicações nutricionais, dentre elas: o percentual de absorção do
retinol de 70 - 90%, enquanto o dos carotenóides situa-se numa faixa de 20 - 50% em
humanos (BLOMHOFF et al., 1992); o retinol é mais eficientemente absorvido do que os
carotenóides e à medida que a quantidade ingerida aumenta, a eficiência na absorção do
retinol continua alta (60 - 80%), enquanto que a dos carotenóides cai acentuadamente,
situando-se em patamares inferiores a 10% (OLSON, 1972); A absorção de retinol dispensa a
presença de sais biliares (BLOMHOFF et al., 1994) enquanto que os carotenóides dependem
destes e necessitam de uma dieta rica em gordura para serem absorvidos (PRINCE, FRISOLI,
1993). Além disso, os carotenóides também podem ser afetados pelo efeito das condições de
preparação, processamento e armazenamento dos alimentos (RODRIGUEZ-AMAYA, 1997).
Outros fatores parecem afetar a absorção de vitamina A, tais como, as parasitoses
intestinais, as diarréias (SOMMER, 1995) e a desnutrição calórico-protéica grave, por inibir a
absorção, liberação e transporte desta vitamina (MANDANI, ROSS, 1988). Quase todo
retinol absorvido é armazenado nas células do parênquima hepático, o que corresponde a 90%
da reserva de vitamina A do organismo; os 10% restantes são distribuídos pelas células do
sangue, medula óssea, tecido adiposo e baço (GOODMAN, 1984).
2.3. Funções e Recomendações de Vitamina A
A vitamina A desempenha diversas funções no organismo, destacam-se as
relacionadas à visão, ao crescimento, ao desenvolvimento, às funções imunológicas e à
reprodução.
O papel da vitamina no ciclo visual sempre foi descrito por sua importância nesse
sistema. O retinol ao combinar-se com a proteína opsina forma a rodopsina nos bastonetes da
retina do olho e estes por sua vez têm a função de permitir a adaptação ao escuro (WOLF,
2001). Sendo assim, a deficiência desse micronutriente pode levar a cegueira noturna. Além
disso, na carência dessa vitamina as células produtoras de queratina irão substituir as células
produtoras de muco em muitos tecidos epiteliais do corpo humano, resultando na xerose que
leva à secura da córnea e da conjuntiva ocular (WOLF, 2001).
As concentrações adequadas de retinol têm sido associadas à resistência orgânica
contra as infecções. Esse micronutriente favorece a fagocitose e aumenta a expressão de
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
receptores
de
interleucina
1
em
suas
células
precusoras
(GARBER,
21
BURCK,
HAMMELLING, 1992). Adicionalmente, essa deficiência associa-se à piora do controle da
infecção por micobacteriose em seres humanos (OLSON, 1999).
A deficiência grave de vitamina A e o excesso de retinol têm apresentado relação com
a malformação do embrião. Este estaria susceptível às influências teratogênicas no início da
gestação (1° trimestre) (GESTER, 1997). Embora, esses efeitos tenham sido primeiramente
descritos em animais (HAYES et al., 1983), há evidências que a suplementação diária de
vitamina A pré-formada (25.000 UI) na gestação esteja associada com anomalias do aparelho
urinário (OMS, 2001).
Os requerimentos de vitamina A são, provavelmente, mais elevados nos países em
desenvolvimento, em razão da estrutura demográfica mais jovem, que nos países
industrializados (FAO/OMS, 1991). As necessidades nutricionais desse micronutriente estão
bem estabelecidas para os humanos, levando-se em consideração as diferentes classes de
idade e sexo, sendo a ingestão dietética de referência (IDR) - Dietary Reference Intakes (DRI)
- o instrumento utilizado na avaliação de adequação dietética individual e coletiva.
Os componentes dessa referência são utilizados para avaliação da ingestão dos
nutrientes de indivíduos e grupos considerando a necessidade média estimada (EAR), sendo
definida como o valor de ingestão diária de um nutriente para que metade dos indivíduos
saudáveis tenha sua necessidade suprida. A recomendação dietética diária (RDA) que
equivale à cobertura das necessidades de 97 a 98% dos indivíduos saudáveis de certo grupo de
mesmo gênero e estágio de vida e os níveis de ingestão máxima tolerada (UL), considerandoos como limites para o risco de ingestão excessiva (COZZOLINO, COLI, 2001).
Atualmente, a Food and Nutrition Board (2001) preconiza ingestão adequada (AI) de
400µg de retinol por dia para crianças de 0 a 6 meses de idade visto que ainda não se encontra
estabelecido a RDA para essa faixa etária. Segue abaixo a tabela com as recomendações de
vitamina A para gestantes, lactentes e lactantes.
Tabela 1- Valores da ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina A em crianças
gestantes e lactantes.
Faixa etária
RDA µg/d *
EAR µg/d*
AI µg/d*
UL µg/d
0-6 meses
Não estabelecida
400
600
7-12 meses
Não estabelecida
500
600
Gestantes
770
550
3000
Lactantes
1300
900
3000
* Como equivalente de atividade de retinol (RAE). 1 RAE = 1 mg retinol, 12 mg beta-caroteno, 24 mg alfacaroteno ou 24 mg beta-criptoxantina. O RAE para a pró-vitamina A é duas vezes maior que o retinol
equivalente (RE), enquanto que o RAE para a vitamina A pré-formada é o mesmo que o RE.
Fonte: National Academy of Science, 2004
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
22
2.4. Vitamina A na Gestação e Lactação
O metabolismo da vitamina A ainda não está bem definido na gestação, bem como os
mecanismos de transferência do retinol para o feto e lactente, através da placenta e do
aleitamento materno, respectivamente (BLOMHOFF et al., 1992). Sabe-se que esta passa para
o feto por difusão simples, ligada a um complexo protéico envolvendo duas proteínas, a préalbumina (transtirretina -TTR) e a RBP (DANCIS et al, 1992).
Durante a gravidez o processo de transferência de vitamina A por meio da placenta
ocorre de maneira limitada mesmo considerando que a quantidade de retinol transferida para o
feto se mantém constante durante a gestação. Ainda assim, a placenta assegura adequado
suprimento de vitamina A nesse período, devido a capacidade adaptativa placentária para
variações na ingestão materna de vitamina A, exceto em situações extremas de ingestão
excessiva ou baixa (STOLTZFUS, UNDERWOOD, 1995). Pequena quantidade da vitamina
A é transferida para o feto na gestação, logo, pode-se supor que mesmo os recém-nascidos de
mulheres bem-nutridas nasçam com baixas reservas hepáticas de vitamina A (STOLTZFUS,
UNDERWOD, 1995).
A baixa reserva hepática materna, a mobilização de vitamina A para transferência
transplacentária, o prejuízo no transporte do retinol pela redução na síntese de RBP e a
inadequação do estado nutricional materno são fatores que interferem nos níveis séricos de
retinol da criança e conseqüentemente na biodisponibilidade para o feto. Além disso, as
proteínas, lipídeos e zinco, também estão envolvidos na metabolização normal da vitamina A
(UNDERWOOD, 1994).
Considerando que as reservas de vitamina A são baixas ao nascimento, o aleitamento
materno pode aumentar essas reservas dos lactentes, principalmente, com o oferecimento do
colostro que é bastante rico nesse micronutriente. Concentrações adequadas também são
encontradas nos leites de transição e maduro. No período da lactação a transferência de
vitamina A é cerca de 60 vezes maior do que o período gestacional, o leite materno chega a
contribuir com 80,0% dos requerimentos de vitamina A até o final do segundo ano de vida
(STOLTZFUS, UNDERWOD, 1995). Por outro lado, a ingestão materna de vitamina A está
intimamente relacionada com o teor deste nutriente no leite materno, sendo assim, lactentes de
nutriz com dieta pobre em vitamina A, terão maior chance de desenvolver carência subclínica
e xeroftalmia em torno de seis meses de vida, efeito similar pode ocorrer com o desmame
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
23
precoce (MILLER et al., 2002; NEWMAN, 1993; UNDERWOOD, 1994).
2.5. Hipovitaminose A e Morbimortalidade
Embora a atenção maior tenha sido dada às manifestações oculares decorrentes da
deficiência de vitamina A, muitos estudos vêm observando, desde os anos 80, relação entre
essa deficiência e o aumento da morbimortalidade em pré-escolares nos países em
desenvolvimento (SOMMER et al.,1983; COHEN et al.,1986; De SOLE et al.,1987).
No início da década de 90, investigação envolvendo 117 crianças com idades de 6
meses e 6 anos de idade em zona peri-urbana de Ankara, mostrou níveis de vitamina A mais
baixos nas crianças que apresentavam diarréia persistente e infecções respiratórias agudas do
que no grupo controle (BÜYÜKGEBIZ et al., 1990). No Sudão, estudo realizado com
menores de cinco anos registrou que as crianças suplementadas apresentaram menor
incidência de diarréia (EL-BUSHRA et al., 1992) Já no Peru, observou-se entre as crianças de
6 a 18 meses admitidas em hospital de Lima com diarréia níveis baixos de retinol em relação
ao grupo controle (SALAZAR-LINDO et al., 1993).
Desde então a deficiência de vitamina A vem sendo associada, mesmo na sua forma
moderada, ao aumento da gravidade de doenças infecciosas particularmente sarampo e
diarréia, da anemia ferropriva e ao retardo do crescimento pondo-estatural (SOMMER, 1998).
Por outro lado, estudos têm mostrado que a deficiência desse micronutriente também
estaria relacionada ao aumento da ocorrência e duração da infecção respiratória aguda. Estudo
comparativo com três grupos de crianças de acordo com status de vitamina A, mostrou que
havia um aumento de aderência bacteriana às células epiteliais da mucosa respiratória nas
crianças com deficiência de vitamina A (< 0,70 µmol/L), em relação ao grupo controle
(CHANDRA, 1988). Humprey et al. (1996) observaram redução na prevalência e na
severidade de infecção respiratória em crianças jovens que receberam suplementação de
vitamina A. Enquanto Julien et al. (1999) encontraram redução estatisticamente significante
na duração do internamento de crianças, com infecção respiratória aguda após suplementação
com vitamina A. Estudos realizados em Gana (ROSS et al., 1993) e no Brasil (BARRETO et
al., 1994) tem indicado que a suplementação de vitamina A reduz a severidade das infecções,
reforçando essas evidências.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
24
Estudo tem relatado a interferência das parasitoses intestinais na absorção da vitamina
A (SOMMER, 1995). A infecção com ascaridíase e giárdia em populações onde a ingestão de
vitamina A e seus precursores são deficientes contribui de forma importante para a deficiência
clínica de vitamina A. Crianças com ascaridíase tendem a uma elevada incidência de sinais
oculares devido à DVA (SOUZA, VILAS BOAS, 2002). Além desses a leishmaniose visceral
também tem sido descrita em crianças com menores concentrações de retinol sérico (LUZ et
al, 2001).
Quanto à associação entre deficiência de vitamina A e mortalidade infantil, em três
estudos realizados em crianças hospitalizadas com sarampo, que receberam suplementação
com vitamina A, foi observado redução na taxa de mortalidade em até 60% (WHO,1988). No
Sudão, crianças de 6 a 72 meses foi avaliada a associação do consumo de vitamina A e
mortalidade e observou-se que o componente dietético mostrou-se especialmente protetor nas
crianças com desnutrição aguda e/ou crônica, ou que apresentavam diarréia ou tosse (FAWZI
et al., 1994).
Entretanto, Guilermo-Herrera et al. (1992) não observaram redução do risco de
mortalidade em crianças Sudanesas suplementadas com vitamina A. Outro estudo que
realizou suplementação de vitamina A (200.000 UI) em crianças da Tanzânia com pneumonia
mostrou apena maior taxa de respiração rápida no grupo placebo em relação ao suplementado,
e, nenhum outro efeito benéfico foi evidenciado nesse estudo (FAWZI et al., 1998).
Em virtude das controvérsias, quatro meta-análises foram desenvolvidas na década de
90 e apontaram para um efeito protetor da vitamina A na redução de taxa de mortalidade
infantil. Para Beaton et al. (1994), a suplementação com este micronutriente reduziu a
mortalidade infantil em 23%, Fawzi et al. (1993) e Glasziou e Mackerias (1993) encontraram
redução de 30%, enquanto Tonascia (1993) observou uma redução de 34%. Mais
recentemente, estudo tem mostrado variação na redução na taxa de mortalidade infantil de 23
a 30% (BENN, 2005).
2.6. Estratégias de Prevenção da Hipovitaminose A
Desde 1980 que a OMS/UNICEF propõem estratégias para prevenir a hipovitaminose
A em três níveis de atuação: A curto prazo, por meio da suplementação de crianças de 6 -59
meses de idade com doses maciças de vitamina A como medida emergencial; A médio prazo,
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
25
com o enriquecimento de alimentos com vitamina A e a longo prazo, com a mudança nos
hábitos alimentares das famílias e a diversificação dietética como solução definitiva
(SUCUPIRA, ZUCOLLOTT, 1988). Embora a ingestão de alimentos fontes desse nutriente
tem sido vislumbrada como importante fator no combate a DVA, as mudanças de hábitos
alimentares e o tabu para alguns alimentos fonte de vitamina A vem sendo apontado como um
dos principais problemas enfrentados na prevenção dessa carência nutricional (SOUZA,
VILAS BOAS, 2002).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização das Nações Unidas para a
Agricultura e a Alimentação (FAO), discutiram na Conferência Internacional de Nutrição
realizada em Roma (1992), a necessidade de instituir programas de prevenção da deficiência
de vitamina A, anteriormente definidas, nos locais onde havia relatos desta carência (FAO,
1992). A suplementação com megadoses de vitamina A em crianças já vinha sendo realizada
no País desde 1983, o Ministério da Saúde, com o Instituto Nacional de Alimentação e
Nutrição (INAN), administrou cápsulas de vitamina A para pré-escolares durante as
campanhas de vacinação anti-pólio. A distribuição desse micronutriente integrada ao
programa de imunização foi um dos mecanismos propostos pela OMS e pelo International
Vitamin A Consultative Group (IVACG) para tornar eficiente o combate à deficiência da
vitamina A (WHO/IVACG, 1993). Entretanto, apenas em 29 de dezembro de 1994, a Portaria
no 2.160 do Ministério da Saúde, instituiu o Programa de Combate à Deficiência de Vitamina
A e, a partir de então, a distribuição de megadoses a pré-escolares intensificou-se (BRASIL,
1994).
O programa da suplementação com megadose de vitamina A é destinado às crianças
de 6 a 59 meses de idade para toda a região Nordeste, em Minas Gerais (região norte Vale do
Jequitinhonha) e São Paulo (Vale do Ribeira) (BRASIL, 2005). A criança recebe uma dose de
100.000UI (6 a 12 meses) e 200.000UI (maiores de 1 ano) da vitamina a cada seis meses para
garantir adequação da reserva corporal. Desde 2001, o programa foi ampliado para
atendimento às puérperas no pós-parto imediato. Essas mulheres recebem uma dose de
vitamina A de 200.000 UI ainda na maternidade, antes da alta hospitalar. Esta dosagem
assegura disponibilidade adequada de vitamina A para a criança nos seus primeiros meses de
vida e evita o risco de teratogenicidade ao feto caso haja uma nova gravidez em curso
(BRASIL, 2004).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
26
Apesar dos programas de distribuição de doses maciças de vitamina A apresentarem
bons resultados, para alguns autores com o tempo estes podem tornar-se ineficazes, pois
dependem essencialmente da vontade política e da participação ativa da comunidade
(CHAGAS et al., 2003). Além disso, visto que a diversificação dietética é uma medida de
longo prazo e difícil de ser instituída, pois consiste na mudança de hábitos alimentares, o
enriquecimento de alimentos é visto como uma estratégia promissora.
Na década passada, foi descrita uma pré-mistura que incorpora vitamina A aos grãos
de arroz reconstituídos. Os testes preliminares confirmaram que a vitamina A na pré-mistura é
suficientemente estável ao armazenamento e a cocção para quaisquer fins práticos (FLORES
et al, 1994). Apesar disso, o enriquecimento de alimentos de largo consumo no País com esse
micronutriente, ainda não foi adotado pelo governo como forma de combate a essa carência
nutricional.
2.7. Suplementação de vitamina A Materna e Morbimortalidade Infantil
A suplementação materna com megadose de vitamina A é uma estratégia importante
para melhorar as reservas hepáticas dos recém-nascidos. Como apenas uma pequena
quantidade dessa vitamina é transferida ao feto na gestação, levando a baixos estoques ao
nascer, as crianças dependem da disponibilidade desta vitamina no leite materno para
acumular e manter adequado nível orgânico até que os alimentos complementares forneçam
expressivas quantidades adicionais desse nutriente (WHO, 1996).
Alguns estudos têm avaliado os efeitos dessa suplementação no leite materno, nas
concentrações de retinol sérico das crianças e na redução de eventos de morbidade infantil.
Roy et al, (1997) suplementaram mães do Bangladeste com 200.000 UI de vitamina A
e encontraram menor número de dias de infecção do trato respiratório nas crianças das
mulheres suplementadas e menor média de episódios de febre (0,1) em relação as crianças de
mulheres não suplementadas (0,3) (p < 0.002). Basu et al. (2003) suplementaram mães no
pós-parto com mesma dose de vitamina A, de Calcutá, Índia, e observaram redução
significante nos número e duração de diarréia, infecção respiratória aguda e menor número de
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
27
episódios de doenças febris nos filhos das mulheres suplementadas em relação as não
suplementadas.
Outro estudo realizado em Ghana, Índia e Peru, com 2990 pares de mãe/filho,
suplementaram as mães no pós-parto com 200.000 UI e as crianças com três doses de 25.000
UI nas campanhas de vacinação com 2, 3 e 4 meses de idade. Não foi encontrada redução
significante nos eventos de tosse, infecção respiratória e diarréias das crianças entre os grupos
de vitamina A e placebo. Também não houve diferença entre os grupos em relação a
mortalidade das crianças até o 9° mês de vida, entretanto, observou-se um decréscimo nos
óbitos das crianças suplementadas a partir desta idade (WHO, 1998).
Venkataro et al.,(1996) analisaram o impacto da suplementação materna com 300.000
UI de vitamina A na morbidade por diarréia e infecção respiratória, tanto nos primeiros seis
meses de vida da criança, nos seis meses subseqüentes, quando as crianças também foram
suplementadas. Os resultados evidenciaram que a incidência de no mínimo um episódio de
diarréia foi de 70.5% e 65.3% e de infecção respiratória de 86.3% e 86.5%, respectivamente
nos grupos de suplementados e placebo. A média de episódios de diarréia foi de 1,4 e 1,3 e de
infecção respiratória foi de 2,8 e 2,6, enquanto que o número de dias foi de 8 e 7 para diarréia
e 17 e 16 para infecção respiratória. Os achados nos seis meses seguintes, após suplementação
da criança também não apresentaram redução nos eventos de morbidade nos diferentes grupos
de tratamento (p > 0,2).
Estima-se que a suplementação materna com megadose de 200.000 UI vitamina A não
mantenha os níveis adequado desse nutriente até o sexto mês de vida (BHASKARAM et al.,
1998; BAHL et al., 2002; BASU et al., 2003) período que a criança começará a ser
suplementada. Portanto, o IVACG tem recomendado uma suplementação materna com
400.000 UI fracionada em duas doses como forma de garantir um aporte de vitamina A
durante todo o período de lactação (DE BENOIST et al., 2001).
Idindili et al., (2007) realizaram estudo na Tanzânia, e suplementaram puérperas em
dois momentos: no pós-parto imediato (200.000 UI) e um mês após o parto (placebo ou
200.000 UI); e as crianças foram suplementadas nos primeiros três meses de vida com 50.000
UI ou 25.000 UI de vitamina A. Estes pesquisadores verificaram redução no número de
episódios de febre no 1 mês de vida no grupo de crianças de mães suplementadas com
400.000 UI, entretanto essa redução não mais foi observada nos meses subseqüentes.
Darboe et al.,(2007) realizaram estudo em Gâmbia e suplementaram mulheres no parto
com 200.000 UI de vitamina A e com 1 semana após o parto com 200.000 UI ou placebo. E
as crianças com 2, 3 e 4 meses de vida receberam 50.000 UI ou placebo e aos 9 e 12 meses
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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com 100.000 UI e 200.000 UI, respectivamente em ambos os grupos. Neste estudo, também
não foi observado nenhum impacto positivo substancial da suplementação de 400.000 UI
sobre a morbidade das crianças em relação ao grupo de 200.000 UI. Além disso, os
marcadores imunológicos analisados no estudo não apresentaram nenhuma evidência
consistente de qualquer efeito diferencial nos dois regimes de tratamento.
Portanto, diante dos poucos estudos realizados até o momento com essa posologia e
dos dados controversos sobre seus reais efeitos benéficos faz-se necessários novos ensaios
que compare o impacto da suplementação materna com 400.000 UI com 200.000 UI sobre a
morbidade de crianças em aleitamento materno.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
3.
29
MÉTODOS
3.1. Desenho do Estudo
Estudo tipo ensaio clínico, triplamente mascarado, controlado, randomizado, de base
hospitalar, realizado a partir de informações primárias do binômio mãe/filho pertencentes à
pesquisa intitulada: “Impacto da suplementação materna com dupla megadose de vitamina A
no post partum sobre o estado nutricional de vitamina A e ferro no binômio mãe-filho e no
crescimento e na morbidade das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno”. Esta
pesquisa foi viabilizada mediante convênio com o Ministério de Ciência e Tecnologia
(convênio 01200.006980/2005 MCT), Ministério da Saúde (convênio n.4807/2005) e o
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP.
3.2. Amostragem
O dimensionamento da amostra foi calculado considerando-se uma taxa de incidência de
diarréia no Estado de Pernambuco, para o ano de 1994, da ordem de 22,5 episódios por 100
crianças/mês (VASQUEZ et al. 1994), corrigida para 2007 em 18 episódios por 100
crianças/mês (dados não publicados), a partir de uma estimativa de redução dessa taxa de
incidência de 15% para o grupo suplementado com 200.000 UI de vitamina A (µ0) e de 25%
para o grupo suplementado com 400.000 UI (µ1). Foi adotado o nível de significância de 5%
(u) e um poder de 90% (v) e a amostra calculada pela fórmula n= [(u + v)2 (dp12 + dp22)] / (µ1
- µ2)2 (KIRKWOOD, STERNE, 2005). O tamanho amostral mínimo, para cada grupo de
tratamento, foi de 94 pares mãe-filho. Foram adicionados 20% da amostra, no sentido de
corrigir eventuais perdas no acompanhamento das coortes, totalizando 138 pares mãe-filho
em cada grupo.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
30
3.3. População e Local do Estudo
Participaram do estudo os recém-nascidos de mulheres domiciliadas no município do
Recife e Região Metropolitana, admitidas na maternidade do Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira - IMIP e na maternidade Municipal Prof. Bandeira Filho no período
de agosto de 2007 a junho de 2009.
Ambas as maternidades estão localizadas na cidade do Recife, atendem a mulheres,
predominantemente, de baixa renda, oriundas do Sistema Único de Saúde (SUS) e realizam
cerca de 400 partos por mês.
O IMIP é uma instituição filantrópica que atua na assistência médico-social, ensino,
pesquisa e extensão comunitária e está credenciada como hospital de ensino pelos Ministérios da
Educação e da Saúde e como Centro de Referência Nacional e Estadual na área Materno-Infantil
para o Ministério da Saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) - PE, respectivamente. Esta
instituição é considerada hospital amigo da criança pelo Ministério da Saúde sendo o pioneiro no
Brasil e tem como característica o incentivo ao aleitamento materno além de atender uma maior
demanda de gestantes de alto risco da cidade do Recife, cidades circunvizinhas e interior do
Estado.
A maternidade Prof. Bandeira Filho fica a 3,5 km do IMIP, também é considerada pelo
Ministério da Saúde Hospital amigo da Criança, está vinculada a Secretaria de Saúde da Prefeitura
do Recife e atende apenas gestantes de baixo risco obstétrico.
3.4. Seleção da Amostra
Para compor a amostra de conveniência foram selecionados 293 recém-nascidos no
alojamento conjunto, filhos das mulheres que concordaram em participar do estudo mediante
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) e que
atenderam aos seguintes critérios:
Inclusão
1. Ser filho de gestante de baixo risco obstétrico;
2. Residir na cidade do Recife ou Região Metropolitana
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
31
Exclusão
1. Ser filho de mulheres com transtorno mental grave, Síndromes hipertensivas, Diabetes
Mellitus e HIV;
2. Recém-nascidos com hipóxia perinatal grave (apgar < 4 no 1º e 5º minutos de vida);
3. Recém-nascidos com malformações ou outras doenças graves que favorecem o surgimento
de doenças infecciosas ou interferem no seu crescimento e/ou dificultam as aferições do peso
e comprimento ou impossibilitam o aleitamento materno (síndromes de má-absorção,
síndromes metabólicas, cardiopatia, fenda de palato).
3.5. Coleta de dados
Inicialmente todos os profissionais envolvidos na pesquisa (auxiliares de pesquisa,
técnicos de laboratório, auxiliares de enfermagem, motorista, enfermeiras e acadêmicos de
nutrição e enfermagem) foram informados sobre os objetivos desta e seus aspectos éticos. Em
seguida, realizou-se treinamento com os auxiliares de pesquisa responsáveis pela aplicação
dos formulários. Todas as instruções foram descritas em um manual elaborado pelas
pesquisadoras para auxiliar a equipe em caso de dúvida, mantendo assim a padronização na
coleta das informações (APÊNDICE B).
Após treinamento da equipe foi realizado um estudo piloto com duração de 4 meses
para avaliar o fluxograma da pesquisa, identificar os pontos críticos e treinar a equipe na
aplicação dos formulários. Posteriormente, o fluxograma e os formulários foram reajustados
e após novo treinamento da equipe da pesquisa iniciou-se a coleta de dados. Todos os
profissionais envolvidos na pesquisa receberam crachás e camisas para melhor identificação
dos mesmos pelas puérperas. Cada setor das maternidades participantes na pesquisa foi
informado previamente sobre os objetivos da mesma e a data de início da coleta de dados.
3.5.1. Procedimentos para seleção da amostra
As gestantes selecionadas na triagem das referidas maternidades através de um checklist que abordava questões sobre local de domicílio, tempo de gestação e comorbidades
gestacionais, foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo, e após assinatura do TCLE,
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
32
responderam um questionário com informações socioeconômicas, demográficas e obstétricas.
Além disso, foram aferidas as medidas antropométricas e coletado amostra de sangue para
análise laboratorial (APÊNDICE C). Posteriormente, estas foram encaminhadas a sala de
parto.
Após o parto, foram coletados 5 ml de sangue do cordão umbilical do recém-nascido
e as medidas antropométricas, aferidas pelo neonatologista, foram anotadas em formulário
específico (APÊNDICE D). No dia seguinte, as pesquisadoras checavam os critérios de
elegibilidade no binômio mãe/filho e aqueles selecionados para o estudo tiveram seus
prontuários carimbados como participantes da pesquisa.
Antes da alta hospitalar, todas as puérperas receberam uma cápsula com 200.000 UI de
vitamina A seguindo o Programa de Suplementação de Vitamina A do Brasil
(Farmanguinhos/Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e orientações sobre a importância do
aleitamento materno exclusivo. Em seguida, foi entregue à puérpera um cartão de
identificação da pesquisa, contendendo o número de telefone para contato e o agendamento
do retorno a puericultura.
No início da pesquisa algumas reformas estruturais realizadas no centro obstétrico e no
setor de pré-parto do IMIP levaram a suspensão temporária dos partos de baixo risco nessa
instituição. Diante disso, a captação das gestantes e seus conceptos foi estendida à
maternidade Prof. Bandeira Filho. Essa unidade foi escolhida devido à proximidade do IMIP e
por uma das pesquisadoras ter vínculo com essa instituição. Após assinatura da carta de
anuência (ANEXO E) foi iniciada a coleta de dados seguindo o mesmo protocolo adotado na
maternidade do IMIP. Entretanto, devido a algumas dificuldades operacionais não foi possível
coletar o sangue do cordão umbilical dos recém-nascidos dessa maternidade.
3.5.2. Randomização e dose de suplementação
Após 8-10 dias do parto, 276 pares de mãe/filho elegíveis foram randomizados por
uma pesquisadora da equipe, de forma individual em dois grupos de suplementação. Os pares
de mãe-filho recebiam uma numeração para identificação na pesquisa de forma seqüenciada
de acordo com a ordem de entrada na pesquisa. Portanto, primeiro par mãe-filho selecionado
na pesquisa recebeu o número 1 o segundo par o número 2 e assim sucessivamente. Os pares
já identificados, de acordo com o número de ordem da pesquisa, foram randomizados nos
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
33
grupos de suplementação mediante uma tabela de números randômicos, elaborados pelo
programa EPI INFO versão 6.04 (WHO/CDC, Atlanta, GE, USA), antes da consulta clínica
do recém-nascido.
As cápsulas de vitamina A e placebo foram embaladas em recipientes e estes rotulados
de forma codificada. Essa codificação foi realizada por um profissional do IMIP não
participante da equipe da pesquisa. A codificação foi guardada em envelope lacrado durante
todo o estudo e os membros da pesquisa só tiveram ciência da alocação dos grupos de
suplementação após a conclusão da análise dos dados.
No grupo de suplementação de 400.000 UI as mães receberam a segunda cápsula com
200.000 UI de vitamina A e no grupo de 200.000 UI receberam a segunda cápsula com
placebo.
As cápsulas de vitamina A e placebo administradas às mães na randomização foram
fornecidas pela Relthy Laboratórios (Indaiatuba, SP, Brasil) apresentando mesmas
características quanto ao aspecto (gelatinosa mole), formato, coloração (opaca para
fotoproteção) e sabor. As cápsulas de vitamina A eram compostas de palmitato de retinol
adicionado de 40 mg de vitamina E e as de placebo continham óleo de soja adicionado de 40
mg de vitamina E.
As puérperas selecionadas para a pesquisa eram contatadas por telefone para confirmar
a data de retorno da criança ao serviço de puericultura e durante três dias consecutivos, após
administração da segunda cápsula, foram monitoradas sobre possíveis efeitos adversos da
suplementação com megadose de vitamina A. Nenhuma referência que pudesse ser
relacionada a esses efeitos colaterais (febre, náuseas e vômitos) foi mencionada às mães para
evitar que fossem sugestionadas sobre algumas das manifestações clínicas pesquisadas. Na
suspeita de algum desses sinais clínicos, um auxiliar de pesquisa se deslocava até o domicílio
para confirmar ou não a suspeita clínica e avaliar a ocorrência de abaulamento de fontanela.
3.5.3. Procedimentos e acompanhamento dos participantes
Após a alocação nos grupos, as crianças foram acompanhadas a cada consulta na
puericultura do IMIP, mensalmente, até o 6° mês de vida para avaliação clínica e a cada
quinze dias das consultas foram realizadas visitas domiciliares para avaliar a morbidade
(APÊNDICES E- H). A cada novo contato, as mães foram incentivadas a manter o
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
34
aleitamento materno exclusivo até o sexto mês da criança. Todas as consultas e visitas
domiciliares eram agendadas no cartão da pesquisa e previamente confirmadas por telefone
com as mães das crianças. Ao final da consulta clínica as mães recebiam o vale-transporte
para o retorno no mês subseqüente (figura 1).
TRIAGEM
Critérios de inclusão e exclusão
da gestante
Mulheres elegíveis para pesquisa
Concorda em participar: Aplicar o
termo de consentimento e o
questionário da triagem.
Auxiliar
1:
coleta
dados
antropométricos e sangue materno.
Não concorda em participar
SALA DE PARTO
Técnica de enfermagem: coleta o sangue do cordão umbilical do
RN e certificar-se da suplementação materna com cápsula de
200.000 UI
ALOJAMENTO CONJUNTO
Pesquisadora: checar os critérios das mães e aplica
critérios de exclusão às crianças elegíveis para pesquisa.
Não elegível = excluída
Elegível = orientada quanto ao retorno da mãe
com a criança na puericultura de 8-10 dias pósparto. Entrega de cartão da pesquisa.
Incentivo ao aleitamento materno exclusivo.
PUERICULTURA: 8 – 10 dias
Pesquisadora: randomiza os pares mãe/filho nos grupos de suplementação e
administra a 2° cápsula às mães (vitamina A ou placebo). Incentivo ao
aleitamento materno.
Enfermeira: Realiza exame clínico na criança.
Auxiliar de pesquisa: realiza questionário de morbidade, anota data de
retorno da puericultura; entrega vale transporte.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
35
PUERICULTURA: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 meses
Auxiliar pesquisa: realiza questionário de morbidade, anota data de
retorno da puericultura e entrega vale transporte. Incentivo ao aleitamento
materno.
Enfermeira: realiza avaliação clínica da criança.
VISITA DOMICILIAR 1 mês e ½, 2 meses e ½, 3 meses e ½, 4 meses e ½ e 5 meses
e½
Auxiliar de pesquisa: aplica questionário de inquérito domiciliar (apenas na primeira visita) e de
morbidade da criança. Confirma próximo retorno da criança para consulta da puericultura.
Figura 1 – Fluxograma da Pesquisa
No último mês de acompanhamento da criança as mães responderam a um
questionário de freqüência alimentar (QFA) semiquantitativo (APÊNDICE I), com o objetivo
de comparar o consumo de vitamina A das puérperas nos dois grupos de suplementação.
Dificuldades Encontradas
Antes de cada visita domiciliar o endereço e o ponto de referência eram confirmados
por contato telefônico. Entretanto, a equipe da pesquisa teve dificuldade em localizar alguns
domicílios, devido à mudança de endereço ou de número de telefone não informada, erro no
fornecimento do ponto de referência e acessibilidade ao local do domicílio. As residências
situadas em regiões de difícil acesso tiveram suas visitas domiciliares realizadas utilizando o
carro da pesquisa devidamente identificado.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
36
Perdas de Seguimento
As mulheres que não foram localizadas, mesmo após três tentativas foram
consideradas como perda. Na recusa do binômio mãe/filho em continuar na pesquisa o motivo
desta foi anotado em formulário especifico (APÊNDICE J). Ao longo do estudo ocorreram 52
(18,8%) perdas, sendo 2 (3,8%) por aquisição de plano de saúde para os RNs, 4 (7,7%) devido
o retorno das mães ao trabalho, 6 (11,5%) por residir muito longe do IMIP, 8 (15,4%) por
migração, 9 (17,3%) por recusa dos pais em permitir a coleta de sangue da criança e 22
(42,3%) desistências incluindo neste motivo a perda completa de contato com a mãe (figura
2).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
Critérios de inclusão e exclusão
Assinatura do TCLE
Captação ( n= 293)
Randomização individual (n= 276)
2 moram distante
do IMIP
5 desistentes
1adquiriu plano de
saúde
4 Mudanças de
cidade
400.000 UI
(n= 134)
17 excluídas – não tomaram 2 °
cápsula
1 recusa do genitor
3 mastite
1 complicação no parto
1 Complicação com o RN
11 não retornaram à consulta 8 dias
200.000 UI
(n= 142)
Retorno com 1 mês
( n = 122)
Retorno com 1 mês
( n = 125)
Retorno com 2 meses
( n = 121)
Retorno com 2 meses
( n = 115)
1 recusa de coleta
sangue
1 recusa do genitor
2 moram distante do
IMIP
11 desistentes
2 mudanças de
cidade
1 adquiriu plano de
saúde
4 desistente
1 mora distante do
IMIP
5 recusas de coleta
de sangue
1 prefere atendimento
posto saúde
1 mora distante do
IMIP
1 desistente
Retorno com 3 meses
( n = 119)
2 retornos ao
trabalho
2 recusas de coleta
de sangue
37
Retorno com 4 meses
( n = 115 )
Retorno com 3 meses
( n = 114)
Retorno com 4 meses
( n = 109 )
2
mudanças
cidade
1 desistentes
2
retornos
trabalho
Sem perdas
Sem perdas
Retorno com 5 meses
( n = 115 )
Retorno com 5 meses
( n = 109)
Sem perdas
Sem perdas
Retorno com 6 meses
( n = 115 )
Figura 2 – CONSORT flowchart
Retorno com 6 meses
( n = 109 )
de
ao
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
38
Apesar das perdas os grupos de suplementação apresentarem-se homogêneos (p=0,08)
(tabela 1).
Tabela 2. Distribuição de perdas das crianças segundo o grupo de suplementação.
Recife-PE, 2007/09.
Estudo
Perdas
Total
Grupo de suplementação
n
%
n
%
n
%
400.000 UI vitamina A
115
85,8
19
14,2
134
100,0
200.000 UI vitamina A
109
76,8
33
23,2
142
100,0
Teste do X 2 p= 0,08
As características socioeconômicas, demográficas e antropométricas do binômio mãe/filho
não diferiram entre os grupos de crianças que concluíram o estudo e o grupo de perdas (tabela
2).
Tabela 3. Comparação das características das crianças seguidas no estudo com o grupo das
perdas de seguimento. Recife-PE, 2007/09.
Perdas
Estudo
Características
pa
n
Media + DP
n
Média + DP
Idade materna (anos)
224
24,6 + 6,2
52
23,6 + 5,5
0,22
Escolaridade materna (anos)
224
8,8 + 2,7
52
8,4 + 2,4
0,27
Renda per capita (R$)
222
145,3 + 97,2
49
133,8 + 69,0
0,37
IMC materno (kg/m2)
176
28,5 + 4,4
29
27,2 + 4,6
0,08
Peso nascer (g)
224
3313,0 + 390,0
52
3283,0 + 415,4
0,57
Sexo masculino [n (%)]
224
107 (47,8)
52
26 (50,0)
0,38
Saneamento adequado [n (%)]
221
171 (77,5)
30
25 (83,3)
0,32
Maternas
Crianças
a
Teste “t” de student para dados não pareados
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
39
3.5.4. Padronização da coleta de dados
Morbidade
Todas as mães estavam orientadas a procurar o serviço de puericultura do IMIP para
reavaliação clínica quando a criança apresentava intercorrência nos intervalos das consultas
ou visitas, e a natureza e duração de episódios de morbidade era registrada em formulário
específico (APÊNDICE K). A avaliação clínica da criança foi realizada pela enfermeira da
puericultura, membro da pesquisa, conforme rotina do serviço e em caso de intercorrência a
criança era examinada por pediatra da pesquisa. Mesmo aquelas crianças que não se
encontravam em aleitamento exclusivo, continuaram sendo acompanhadas e avaliadas, com
base no desenho do estudo, ou seja, na “intenção de tratar”.
Os dados de morbidade foram coletados, na puericultura e domicílio, através de
entrevistas com as mães ou responsáveis pela criança em questionário estruturado que
continha informações específicas sobre febre, diarréia, otite e os sinais e sintomas
característicos de infecção respiratória aguda (tosse, nariz obstruído, cansaço e dificuldade de
respirar). Na consulta clínica todas as crianças eram submetidas ao exame de superfície ocular
para detecção de qualquer sinal de xeroftalmia, pela enfermeira da equipe de pesquisa, e esta
era examinada pelo oftalmologista para confirmação de qualquer suspeita.
A gravidade da doença foi determinada com base no tempo do internamento
hospitalar, no uso de hidratação venosa e/ou de antibióticos. Os dados coletados pelos
auxiliares de pesquisa foram verificados por supervisores a cada um terço das visitas
domiciliares realizadas. O número total de episódios e duração da doença diarréica, infecção
respiratória aguda, quadros febris, otite média, foram definidas, com base nas características
apresentadas no Quadro 1.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
Técnicas
40
Descrição
de
avaliação
Febre
Relato de febre pela mãe (responsável) ou quente ao toque no exame
físico (dorso da mão do examinador no tórax) ou temperatura axilar ≥ a
38o C por um período > 48 h (AIDPI, 2003)
Episódios
de Referida pela mãe ou ocorrência de ≥ 3 evacuações amolecidas ou
diarréia
líquidas ou pelo menos 01 evacuação com sangue visível em um
período de 24 h (WHO, 1998).
Infecção
Presença 1 ou mais sintomas como tosse, dificuldade de respirar, coriza,
respiratória aguda dor de garganta. A febre pode ou não estar presente. O reaparecimento
dos sintomas após 7 dias ou mais de interrupção, foi considerado como
um novo episódio (BARATA et al., 1996).
Otite
Presença de otalgia, febre, irritabilidade, dor de ouvido. Podendo
ocorrer a presença de secreção purulenta no ouvido. Otoscopia com
hiperemia e abaulamento da membrana timpânica (RAHAMATULLAH
et al., 1991).
Deficiência
de Presença de mancha de bitot, xerose conjutival, xerose corneal ou úlcera
vitamina
A de córnea. (RAHAMATULLAH et al., 1991).
(DVA)
Quadro 1. – Características clínicas para definição de doenças na criança
Indicadores laboratoriais
Para análise dos indicadores laboratoriais, foram colhidos 5 ml de sangue do cordão
umbilical dos recém-nascidos e, na sala de parto 10 ml da mãe por venipuntura braquial, na
triagem da maternidade por técnico de enfermagem da pesquisa, antes da suplementação
materna com a vitamina A que correspondeu ao baseline. O sangue foi separado em tubos
previamente identificados para determinar os níveis de retinol sérico e hemograma do
binômio mãe-filho.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
41
Retinol Sérico
As alíquotas de sangue para determinação do retinol foram colocadas em tubos
previamente identificados e protegidos da luz. Após uma hora de decantação, as amostras
foram centrifugadas a 3000 rpm (rotação por minuto), durante 10 minutos, separado o soro e
acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer à temperatura de – 20 °C.
Mensalmente, as amostras eram transportavam para o laboratório do Centro de Investigações
de Micronutrientes (CIMICRON /UFPB) em caixas de isopor com gelo, para análise das
concentrações do retinol sérico pela cromatografia liquida de alta resolução (HPLC, modelo
305, Gilson, França), segundo o método estabelecido por Furr et al. (1992). Após o
descongelamento, foram pipetados 100µL de soro de cada amostra e colocados em tubos
cônicos de vidro, identificados, e adicionados 100µL de etanol absoluto (C2H5OH), para
promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14), para extração do retinol.
Em seguida, as amostras foram agitadas por 30 segundos, no agitador de tubos, em velocidade
contínua, e centrifugados à velocidade de 3000 rpm, durante 5 minutos. Posteriormente,
foram extraídos 100µL do sobrenadante, colocados em tubos de vidro pequeno e evaporados
com nitrogênio, por aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra foi redissolvido com
50µL de metanol e deste, retirados 20µL para leitura.
Para classificação dos níveis de retinol sérico foram adotados os pontos de corte
propostos pela OMS (1994): Deficientes < 0,35 µmol/L (< 10 µg/dL);
Baixos de 0,35 |- 0,70 µmol/L (10 |- 20 µg/dL);
Marginais de 0,70 |- 1,05 µmol/L (20 |- 30 µg/dL).
Hemoglobina
Para análise da hemoglobina, a amostra de sangue foi colocada em tubo de ensaio
heparinizado a vácuo e encaminhado ao laboratório do IMIP para determinação pelo contador
eletrônico de células (Sismex SF 3000 Automated Hematology Analyser, GMI, Inc. Ramsey,
MN, USA).
A anemia neonatal foi definida quando o recém-nascido apresentava níveis de
hemoglobina do cordão umbilical < 13,6 g/dL (SZARFARC, 1974) e para mãe foi definida
como anêmicas as que apresentaram hemoglobina < 11g/dL (WHO, 2001).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
42
Avaliação antropométrica
A avaliação antropométrica da criança foi realizada a partir das medidas: peso e
comprimento, aferidas no nascimento pelo neonatologista e a cada consulta mensal pelos
auxiliares de pesquisa.
O peso ao nascer foi adotado como indicador antropométrico, considerando-se baixo
peso <2500g, peso insuficiente de 2500g à 2999g e > 3000g como peso adequado (PUFFER,
SERRANO, 1987).
Para as adequações dos índices peso/idade (P/I), altura/idade (A/I), peso/altura (P/A) e
Índice de Massa Corporal para idade (IMC/I), utilizou-se como referência o padrão do OMS
(2006), definindo- se baixo peso para P/I < - 2 escores Z, déficit estatural para A/I < - 2
Escores Z e excesso de peso quando P/A e IMC/I encontrava-se > + 2 escores Z.
Dados Socioeconômicos,demográficos, obstétricos
Quanto às variáveis de características socioeconômicas foi avaliada a renda familiar
per capita e escolaridade materna.
A renda per capita foi expressa em salários mínimos (SM) e categorizada em três
grupos: < ¼ SM, de ¼ a ½ SM e > ½ SM (1 SM = R$ 413,00).
A escolaridade materna foi considerado o último ano concluído pela mãe e classificada
< 8 anos, 8 à 11 anos e > 11 anos de estudo, sendo considerado baixa escolaridade mulheres
com menos de 8 anos de estudo.
Em relação às variáveis obstétricas, foram descritos o número de consultas pré-natal
realizadas pela mulher durante a gestação e a paridade. Considerou-se adequado o número de
consultas > 6, segundo recomendação do Ministério da Saúde do Brasil (2006) e a paridade
foi categorizada em primíparas e multíparas.
A característica biológica idade materna foi expressa em anos e categorizada em < 20
anos; 20 a 35 anos e > 35 anos.
Quanto à situação do domicílio foi avaliado o tipo de abastecimento de água da
residência, se havia canalização interna ou externa, o destino do lixo e do esgoto. As
residências que apresentavam abastecimento de água ligado à rede geral com canalização
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
43
interna, esgotamento sanitário ligado à rede pública e coleta regular de lixo foram
consideradas com saneamento básico adequado (RAMALHO et al., 2006).
Consumo alimentar
A ingestão dos alimentos fontes de vitamina A da puérpera foi avaliada pelo
questionário de freqüência alimentar semiquantitativo no 6° mês pós-parto, para comparação
dos grupos.
Foi observada a freqüência por dia/semana/mês e a quantidade ingerida numa
estimativa de consumo cujas porções foram referidas mediante o uso de medidas caseiras.
Quanto às dúvidas no relato das preparações/porções dos alimentos, utilizou-se um álbum de
fotografias com o tamanho das porções dos alimentos, identificadas como pequena, média e
grande.
O consumo alimentar foi analisado pelo Programa DIETSYS (National Cancer
Institute,
Bethesda,
Estados
Unidos;
http://appliedresearch.cancer.gov/DietSys/
software.html).
Definição e operacionalização das variáveis
Variável independente
Intervenção materna com 400.000 UI e 200.000 UI da vitamina A
Quadro 2 - Variáveis dependentes
VARIÁVEL
Retinol
do
REFERÊNCIA/DESCRIÇÂO
cordão WHO, 1994
TIPO
CATEGORIAS
Variável numérica
< 0,70 µmol/L
Variável
Presença
categórica
Ausência
umbilical
Morbidade:
Diarréia
WHO, 1998
Febre
AIDPI, 2003
Otite
RAHAMTULLAH et al.,
Infecção respiratória aguda
1991
BARATA et al., 1996
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
44
Quadro 3 – Variáveis de controle
VARIÁVEL
REFERÊNCIA/DESCRIÇÃO
TIPO
Variável
numérica
da criança
contínua
WHO, 2001
Variável
Hemoglobina
numérica
materna
contínua
Variável
Retinol sérico WHO, 1994
numérica
materno
contínua
Renda
per Renda calculada a partir da renda Variável
familiar dividida pelo número de numérica
capita
moradores do domicílio
contínua
Hemoglobina
SCARFARC, 1974;
Idade materna
Idade em anos completos no momento
da entrevista
Escolaridade
Número de anos de estudo considerando
o último ano cursado com aprovação
materna
Paridade
Número de gestações considerando a
gestação do momento da entrevista
Assistência pré- Números de consultas realizadas durante
natal
a gestação confirmada pelo cartão da
gestante
Saneamento
Tipo de abastecimento de água, destino
básico
do lixo e destino do esgoto
Consumo
freqüência alimentar de alimentos fonte
alimentar
de vitamina A
materno
Sexo da criança Gênero
Peso ao nascer
Peso em gramas
Comprimento
ao nascer
Comprimento em centímetros
Peso/Altura
WHO, 2006
Altura/idade
WHO, 2006
Peso/idade
WHO, 2006
IMC/idade
WHO, 2006
Variável
numérica
discreta
Variável
numérica
discreta
Variável
numérica
discreta
Variável
numérica
discreta
Variável
categórica
Variável
numérica
contínua
Variável
categórica
dicotômica
Variável
numérica
contínua
Variável
numérica
contínua
Variável
numérica
contínua
Variável
numérica
contínua
Variável
numérica
contínua
Variável
numérica
contínua
CATEGORIAS
< 13,6 g/dL
< 11 g/dL
< 1,05 µmol/L
Categorizada
em
quartis de salário
mínimo
Categorizada em anos
completos
Categorizada em anos
de estudo completos
Categorizada em
primíparas e multíparas
Categorizada em < 6
consultas ou > 6
consultas
Adequado
e
inadequado
Expressa em mediana
Masculino e feminino
Categorizada
Baixo
peso;
insuficiente;
adequado
Escore Z:
-2 a +2
em:
Peso
Peso
Magreza < - 2 Escore Z
excesso de peso > + 2
Escore Z
Déficit estatura < - 2
escore Z
Baixo peso < - 2 escore
Z
Magreza < - 2 Escore Z
excesso de peso > + 2
Escore Z
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
45
3.6. Análise dos dados
A construção do banco de dados foi realizada no programa Epi-Info versão 6.04
(WHO/CDC, Atlanta, GE) com dupla entrada e verificados com o módulo validate. Para
análise estatística foi utilizado o programa Statistical Package for Social Science - SPSS for
Windows, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). O consumo alimentar de vitamina A materno
apresentou distribuição não normal sendo apresentado sob a forma de mediana e percentis. Na
descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada à distribuição normal pelo
intervalo de confiança de 95%. A comparação entre médias foi realizada, pelo teste “t” de
Student (duas médias) para dados não pareados, e pela Análise de Variância (mais de duas
médias). A associação das concentrações de retinol sérico no binômio mãe/filho foi avaliada
pela correlação de Pearson. Foi adotado o nível de significância de 5% para rejeição da
hipótese de nulidade.
O cálculo e a comparação das taxas de incidência de cada manifestação clínica, entre os dois
grupos, foram realizados utilizando a biblioteca “epitools” do software R.2.11.1 (R
Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing. R
Foundation for statistical computing Vienna, Áustria. ISBN 3900051-07-0, VRL
http://www.R-project.org). Os intervalos de confiança e os valores p foram obtidos pelo
método “mid-p exact method”. Para comparação da duração de diarréia, febre e tempo de
internamento foi utilizado “Mood Median Test”.
3.7. Viabilidade Finaceira
Este trabalho foi financiado pelos Ministérios da Saúde [convênio n° 4807/2005,
processo
n°
25000.202.039/2005-11]
e
da
Ciência
e
Tecnologia
[convênio
n°
01.0265.00/2005-MCT, processo nº 01200.006980/2005-83] do Brasil. As maternidades do
IMIP e Bandeira Filho disponibilizaram a estrutura física e a Relthy laboratório forneceu as
cápsulas administradas na randomização (vitamina A e placebo).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
46
3.8. Considerações Éticas
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto de Medicina
Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), sob o n° 720/2006, em 27 de janeiro de 2006
(ANEXO F), de acordo com as normas para pesquisas em seres humanos e registrado no
www.clinicaltrials.gov sob o número NCT00742937.
As crianças foram selecionadas nas referidas maternidades, após a concordância das
respectivas mães em participar da pesquisa e assinarem o TCLE. As que apresentaram anemia
ou qualquer outra morbidade, durante a pesquisa, foram encaminhadas à médica assistente da
pesquisa para avaliação clínica e recebiam orientação quanto ao uso de sulfato ferroso e/ou
medicações específicas para os sintomas apresentados. Não foram estabelecidas regras
formais para a interrupção do ensaio clínico.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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3. RESULTADOS
Os resultados deste estudo estão apresentados sob a forma de artigos científicos
originais, conforme regulamentação do Colegiado de Pós-Graduação do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.
Artigo 1: “Concentrações de Retinol Sérico no Binômio Mãe/Filho de uma Maternidade
Pública de Recife, Nordeste, Brasil”.
Artigo 2: “Efeito da suplementação materna com 400.000 versus 200.000 UI de vitamina A
na morbidade infantil”.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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Concentrações de Retinol Sérico no Binômio Mãe/Filho de uma Maternidade Pública de
Recife, Nordeste, Brasil
Título corrido: Retinol sérico no binômio mãe/filho
Autores:
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes1
Alcides da Silva Diniz2
Ilma Kruze Grande de Arruda2
Luciana Marques Andreto1
Carmina Silva dos Santos Vieira1
1. Doutoranda em Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
2. Doutor em Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco.
Recife, PE, Brasil.
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco.
Autor para correspondência:
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
Rua Dom Estevão Brioso, no 36 – Apt. 2303 – Boa Viagem – Recife – PE. CEP 51.021.430
Telefone (081) 30234144 / 92324542
E-mails: [email protected]
[email protected]
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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Introdução
A vitamina A é um nutriente essencial para a manutenção e diferenciação celular, para
o ciclo visual (1), crescimento, desenvolvimento (2) e resposta imune (3). A deficiência desse
micronutriente pode levar a alterações oculares (xeroftalmia), além de aumentar o risco de
morbimortalidade infantil (4) e materna (5).
A deficiência de vitamina A (DVA) é considerada um problema de saúde pública que
atinge mais de 70 países no mundo. As últimas estimativas relatam que, aproximadamente,
190 milhões de pré-escolares e 20 milhões de gestantes têm essa deficiência, dos quais,
aproximadamente 7 milhões de crianças apresentam xeroftalmia e 9-10 milhões de mulheres
sofrem de cegueira noturna durante a gestação (6).
De acordo com a Iniciativa Micronutriente (Micronutriente Initiative –MI) e o Fundo
das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a DVA compromete o sistema imune de
aproximadamente 40% das crianças menores de cinco anos de idade em países em
desenvolvimento (7). Na América Latina, essa deficiência encontra-se associada à desnutrição
energético-protéica e outras carências, como a anemia, sendo o Nordeste brasileiro a área de
maior magnitude (8).
Pesquisas realizadas na Ásia Meridional desde 1995 apontam uma maior
vulnerabilidade para o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e processos
infecciosos em gestantes e nutrizes com DVA, além de favorecer uma maior mortalidade dos
lactentes nos primeiros 6 meses de vida (9-11).
No Brasil, Rondó et al. (12) encontraram uma prevalência de DVA de 14,6% nos
recém-nascidos de maternidades de Campinas, São Paulo que apresentavam peso adequado
para idade gestacional (AIG). Saunders et al. avaliaram as concentrações de retinol sérico no
sangue do cordão umbilical de um hospital universitário do Rio de Janeiro e identificaram
inadequação (< 1,05 µmol/L) desse nutriente em 45% dos recém-nascidos (13).
A vitamina A é veiculada ao lactente sob duas formas: via placenta na gestação e via
leite materno na lactação. Durante a gestação, o suprimento fetal dessa vitamina é regulado
com uma margem de segurança provavelmente para evitar presumíveis efeitos teratogênicos.
Esse mecanismo de transmissão da vitamina A durante a gestação favorece a baixa reserva
hepática no recém-nascido. Logo, a criança irá construir suas reservas durante os 6 meses de
aleitamento materno. No período da lactação a transferência de vitamina A é cerca de 60
vezes maior comparado ao período gestacional (14). Portanto, o leite materno é uma fonte de
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
50
vitamina A importante para suprir as reservas hepáticas da criança, além de contribuir com
80,0% dos requerimentos de vitamina A até o final do segundo ano de vida (8).
Crianças na idade pré-escolar são apontadas como grupo de maior risco para
desenvolver a DVA, visto que é nessa fase que há um rápido crescimento linear e um aumento
na demanda dessa vitamina proporcionalmente maior que em outros grupos etários. A maior
suscetibilidade nesse período da vida é traduzida por uma maior prevalência de manifestações
oculares típicas da DVA, que vão desde a cegueira noturna/mancha de Bitot até as mais
graves como a úlcera/ceratomalácia (15), além da maior suscetibilidade às doenças
infecciosas como as diarréias e infecções respiratórias (16).
Poucos estudos têm explorado a DVA no binômio mãe/filho. Entretanto, a alta
morbimortalidade associada às concentrações marginais, baixas ou deficientes de retinol
sérico, demanda estratégias de intervenção precoce como forma de prevenção desse agravo
nesse grupo populacional.
O objetivo desse estudo foi avaliar as concentrações séricas de retinol no binômio mãe/filho e
sua associação com características biológicas, sócio-econômicas, ambientais e obstétricas.
The finding reflect these relationships as they exist in typical, lower middle, urban class
women giving birth in a public hospital in northern Brazil, in a society where 80 % of
mothers deliver their babies in similar hospital settings.
Métodos
Desenho e população do estudo
Estudo tipo série de casos envolvendo 65 mães e seus respectivos filhos, nascidos a
termo, de ambos os sexos, rastreados no período de janeiro a agosto de 2008, na maternidade
do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Foram adotados os
seguintes critérios de elegibilidade: ser filhos de gestantes de baixo risco obstétrico, residir na
cidade do Recife ou Região Metropolitana. Foram excluídos os recém-nascidos de mães que
apresentaram intercorrências no parto que impossibilitassem a coleta do sangue do cordão
umbilical e nascer durante a semana e no período diurno.
As gestantes de baixo risco obstétrico foram selecionadas na triagem da referida
maternidade, após concordarem em participar da pesquisa e assinarem o TCLE. Das crianças
selecionadas 12,3% apresentaram apgar no 1° minuto < 8 e no 5° minuto nenhuma criança
apresentou apgar < 8. Foram excluídas crianças com apgar < 4 no 1° e 5° minuto.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
51
Coleta dos dados
Dados bioquímicos
Foram coletos 5 mL de sangue das mães por venipuntura braquial na triagem da
maternidade e 5 ml dos recém-nascidos por ordenha do cordão umbilical na sala de parto para
análise da retinolemia tomou-se uma alíquota de 2 mL de sangue, colocado em tubo
previamente identificado envolto em papel alumínio para proteção da luz. Após a completa
coagulação, as amostras foram centrifugadas a 3.000 rpm (rotação por minuto), durante 10
minutos para a separação total do soro, que foi transferido para tubos eppendof e
acondicionados à temperatura de - 20ºC. As amostras de soro foram transportadas para o
Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON) da Universidade Federal da
Paraíba, mantendo-se a cadeia de frio. O método utilizado para determinação das
concentrações de retinol sérico foi o cromatográfico (cromatografia líquida de alta resolução
HPLC), segundo a técnica estabelecida por Furr et al. (17). Os níveis de retinol sérico foram
classificados segundo a recomendação da OMS (18), em deficientes < 0,35 µmol/L, baixos de
0,35 |- 0,70 µmol/L e marginais de 0,70 |- 1,05 µmol/L ou adequados >1,05 µmol/L. Em
relação ao retinol materno utilizou-se a categorização de níveis inadequados (<1,05 µmol/L) e
adequados (>1,05 µmol/L), visto que nenhuma mulher apresentou baixos níveis de vitamina
A (< 0,70 µmol/L).
Para obtenção da hemoglobinemia, tomou-se uma alíquota de 3mL de sangue, em tubo
de ensaio heparinizado a vácuo e encaminhado ao laboratório da própria maternidade, para
determinação pelo contador eletrônico de células (Sismex SF 3000 Automated Hematology
Analyser, GMI, Inc. Ramsey, MN, USA). O ponto de corte de Hb < 11,0 g/dL foi considerado
para o diagnóstico da anemia nas mulheres por se encontrarem na condição de gestantes no
momento da coleta do sangue (19). Para o diagnóstico de anemia neonatal foi utilizado o
ponto de corte de Hb < 13,5 g/dL (20).
Antropometria
As informações quanto ao peso e o comprimento dos recém-nascidos foram coletadas
logo após o nascimento a partir do registro do parto, segundo a rotina do serviço. O peso ao
nascer foi adotado como indicador antropométrico, considerando-se baixo peso <2500g, peso
insuficiente de 2500g à 2999g, e > 3000g como peso adequado (21). Também foram
utilizados os índices altura para idade (A/I) e massa corporal para idade (IMC/I) que foram
calculados e avaliados pelo software Anthro 2005 versão 2 (WHO, Geneva, CH).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
52
Dados Socioeconômicos, biológico e obstétricos
Foram incluídas no estudo variáveis de características socioeconômicas como a renda
familiar per capita expressa em salários mínimos (SM) e categorizada em três grupos: <¼ SM
(< US$ 62,2) ¼ a ½ SM (US$ 62,2 a 124,4) e ≥ ½ SM (≥ US$ 124,4) ( 1 SM = US$ 248,8); a
escolaridade materna em anos de estudos e classificada em < 8 anos, 8 à 11 anos e > 11 anos.
Como variáveis obstétricas, o número de consultas pré-natal realizadas pela mulher durante a
gestação, considerando-se como adequado o no de consultas > 6, segundo recomendação do
Ministério da Saúde do Brasil. A paridade foi categorizada em primíparas e multíparas. Foram
também avaliadas a idade materna e as condições de saneamento, considerada adequada
quando o domicílio apresentava abastecimento de água ligado à rede geral com canalização
interna, esgotamento sanitário ligado à rede pública e coleta regular de lixo.
Análise dos dados
A construção do banco de dados foi realizada no programa Epi-Info versão 6.04
(WHO/CDC, Atlanta, GE) e para análise estatística foi utilizado o programa Statistical
Package for Social Science - SPSS for Windows, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). As
concentrações de retinol sérico tiveram distribuição normal pelo teste de KolmogorovSmirnoff sendo descritas sob forma de média e desvio-padrão. Na descrição das proporções, a
distribuição binomial foi aproximada à distribuição normal pelo intervalo de confiança de
95%. A comparação entre médias das concentrações de retinol sérico das crianças segundo
sexo, características antropométricas e sócio-econômicas foi realizada pelo teste “t” de
Student (duas médias) para dados não pareados, e pela Análise de Variância (mais de duas
médias) A associação das concentrações de retinol sérico no binômio mãe/filho foi avaliada
pelo teste de correlação de Pearson. Foi adotado o nível de significância de 5% para rejeição
da hipótese de nulidade.
Aspectos Éticos
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira, sob o n° 720/2006, em 27 de janeiro de 2006, de acordo
com as normas para pesquisas em seres humanos. Todas as mulheres e recém-nascidos que
apresentaram anemia foram acompanhadas de maneira pormenorizada pelo médico da
pesquisa e receberam tratamento específico com sais de ferro, além do incentivo ao
aleitamento materno exclusivo. Não foi fornecido nenhum tratamento medicamentoso às
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
53
mulheres com DVA, visto que essas foram suplementadas com megadose de vitamina A
(200.000 UI) no pós-parto imediato, seguindo o protocolo do Programa de Suplementação de
Vitamina A desenvolvido pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Resultados
O IMIP é um hospital centro de referencia no Estado para acompanhamento de
gestantes de alto risco. A média de partos realizados por mês no referido hospital é de 400,
sendo 42% dos partos considerados de baixo risco obstétrico.
Dos 65 recém-nascidos estudados, 56,9% eram do sexo feminino. Cerca de 72,0%
nasceram com peso adequado, entretanto ao ser utilizado o índice massa corporal/idade
(escore Z) observou-se que 18,0% das crianças apresentavam risco para sobrepeso e
obesidade. Com relação ao índice comprimento/idade, 8,2% da amostra tinham déficit
estatural.
Em relação às características maternas, 84,6% tinham 20 anos ou mais de idade,
78,4% apresentavam mais de 8 anos de estudo, 87,0% residiam em locais com saneamento
adequado, e 76,5% possuíam uma renda per capita menor que ½ SM.
Quanto à deficiência de vitamina A sérica, cerca 23,1% dos recém-nascidos
apresentaram baixas concentrações de retinol e 43,1% eram anêmicos, enquanto que 23,0%
das mães apresentavam níveis inadequados de retinol sérico e 17,5% tinham anemia (tabela1).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
54
Tabela 1. Concentrações de retinol sérico e de hemoglobina no binômio mãe/filho do Instituto
de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife – PE, 2008.
Variáveis
n
f %*
IC †
Bioquímicas
Recém- nascidos
Retinol Sérico (µmol/L)
< 0,70
15
23,1
13,9 – 35,5
0,70 |- 1,05
21
32,3
21,5 – 45,2
> 1,05
29
44,6
32,5 – 57,4
Total
65
100,0
< 13,6
25
43,1
27,3 – 53,4
> 13,6
33
56,9
43,3 – 69,6
Total
58
100,0
< 1,05
14
23,0
13,5 – 35,8
> 1,05
47
77,0
64,1 – 86,5
Total
61
100,0
< 11
11
17,5
9,4 – 29,5
> 11
52
82,5
70,5 – 90,6
Total
63
100,0
Hemoglobina (g/dL)
Maternas
Retinol sérico
(µmol/L)
Hemoglobina (g/dL)
* f % – Freqüência simples percentual ; †IC – Intervalo de confiança de 95%; +;
Stratifying the serum retinol distribution by various risk factors, we observed male infants to
have a lower mean value than females (- 0.4 µmol/L , p=0,01),while no further differences
were observed across other newborn strata of birth weight, body mass index for age and
length for age (tabela 2).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
55
Tab. 2. Concentrações médias de retinol sérico, segundo o sexo e indicadores
antropométricos, em recém-nascidos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira, Recife – PE, 2008.
Retinol Sérico (µmol/L)
Características do recém-nascido
n
SD
p*
0,01
N = 65
Sexo
Masculino
28
0,9
0,4
Feminino
37
1,3
0,7
< 3000
18
1,2
0,9
> 3000
47
1,2
0,5
>-2 a < +1
50
1,2
0,8
> +1 a<+2
09
1,3
0,7
>+2 a<+3
02
1,0
0,4
> -3 a<-2
05
1,1
0,5
> -2
56
1,2
0,6
Peso ao nascer(g)
0,66
Massa corporal para idade (Escore Z)
0,78†
Comprimento para idade (Escore Z)
0,83
*teste “t” de Student para dados não pareados; † ANOVA;
Não foram observadas associações entre as concentrações médias de retinol dos
recém-nascidos com as condições socioeconômicas, o número de consultas pré-natal, número
de gestações e idade materna (tabela 3). No entanto, as concentrações de retinol sérico do
recém-nascido mostraram uma associação direta com as concentrações de retinol sérico
materno (r = 0,27; p = 0,04), explaining 7% of the variance in this measure of infant status. A
negative correlation of similar strength existed between newborn serum retinol and blood
hemoglobin (figura 1).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
56
Tab. 3. Concentrações médias de retinol sérico do recém-nascido, segundo características
materna, do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife – PE, 2008.
Retinol Sérico (µmol/L)
Características Maternas
n
SD
p*
0,52†
Renda per capita (SM)‡
<¼
18
1,2
0,9
¼ |- ½
31
1,1
0,5
>½
15
1,0
0,4
<8
14
1,2
0,6
8 |- 11
20
1,1
0,6
> 11
31
1,0
0,5
Adequado
47
1,1
0,5
Inadequado
07
1,1
0,6
<6
22
1,3
0,8
>6
43
1,0
0,5
Escolaridade (anos)
0,46†
Saneamento¶
0,91
N° consulta pré-natal
0,10
N° de gestações
Primíparas
31
1,2
0,7
Multíparas
34
1,0
0,6
0,17
Idade (anos)
< 20
10
1,4
0,8
> 20
55
1,1
0,6
0,18
*teste “t” de Student para dados não pareados
† Anova
‡ SM = salário mínimo
¶ Saneamento adequado = domicílio que apresentasse abastecimento de água interno da casa + sistema de coleta
de lixo + esgoto ligado à rede; Inadequado = domicílio que não apresentasse 1 ou mais dos aspectos descritos.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
4,00
18,00
Pearson r = - 0,26
p = 0,05
3,00
hemoglobina do RN (g/dL)
Retinol sérico RN (mcmol/L)
Pearson r = 0,27
p = 0,04
57
2,00
1,00
16,00
14,00
12,00
0,00
0,00
1,00
2,00
Retinol sérico materno (mcmol/L)
3,00
10,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
retinol sérico do RN (mcmol/L)
Figura 1. Associação entre concentrações de retinol sérico e hemoglobina no binômio
mãe/filho do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife – PE, 2008.
Discussão
A ocorrência de concentrações inadequadas de retinol sérico no binômio mãe/filho demonstra
a suscetibilidade que esse grupo populacional está exposto aos efeitos deletérios da DVA,
considerando o impacto negativo que essa deficiência causa no crescimento, no
desenvolvimento, na resposta imune, na manutenção e diferenciação celular normal, além de
repercussões importantes no ciclo visual. É plausível supor que a estimativa da deficiência
seja ainda maior, visto que o indicador utilizado para avaliar o estado nutricional de vitamina
A foram as concentrações séricas de retinol que sofrem controle homeostático e só decrescem
quando as reservas hepáticas desse micronutriente estão depletadas.
Resultados similares foram também relatados por Saunders et al. (13) , realizaram
estudo no binômio mãe-filho de hospital universitário do Rio de Janeiro e observaram
concentrações inadequadas de retinol (< 1,05 µmol/L) no sangue materno e no cordão
umbilical de 24% e 45%, respectivamente. Por sua vez, estimativas oriundas do Estado de São
Paulo mostraram uma prevalência de 14,6 % de concentração inadequada de retinol sérico em
recém-nascidos de maternidades da cidade de Campinas (12) e de 25,0% em recém-nascidos
de um hospital escola na cidade de Ribeirão Preto (2). Embora os contextos ecológicos
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
58
estudados guardem diferenças marcantes, uma vez que a região sudeste tem o grau de
desenvolvimento econômico e social superior ao grau observado para a região nordeste, essa
característica isoladamente parece não ser um fator discriminatório no padrão de ocorrência
da carência de vitamina A nesse grupo biológico.
Sabe-se que o consumo inadequado de vitamina A e as baixas concentrações de retinol
sérico durante a gestação parecem influenciar o estado nutricional de vitamina A do recémnascido (23) e na composição do leite materno (24). Portanto, mulheres com baixa ingestão
dessa vitamina tendem a terem filhos com baixas reservas hepáticas aumentando as chances
de desenvolvimento de carência subclínica, e mesmo clínica (xeroftalmia) nos primeiros
meses de vida (14).
A hipovitaminose A tem sido associada ao baixo peso ao nascer embora na nossa
casuística essa relação não veio a se confirmar. É plausível supor que a ausência de recémnascidos classificados como de baixo peso, embora cerca de ¼ tenha apresentado peso
insuficiente, se deva ao fato de todos recém-nascidos do estudo serem a termo e suas mães
consideradas de baixo risco obstétrico. Essa não associação persiste quando utilizado outro
indicador antropométrico (comprimento/idade), uma vez que as concentrações de retinol
sérico foram semelhantes tanto nas crianças com baixo comprimento para idade quanto para
comprimento adequado. No entanto, Rondó et al. relataram que recém-nascidos pequenos têm
menores concentrações de retinol sérico em relação aos maiores (2).
A não associação entre hipovitaminose A com a renda per capita, escolaridade
materna, idade materna e condições de saneamento básico, foi uma achado inesperado
considerando o peso dessas variáveis no modelo explicativo da DVA. Sabe-se, que os fatores
socioeconômicos, o saneamento inadequado, o abastecimento de água deficitário, tabus e
maus hábitos alimentares tendem a agravar a carência de vitamina A. Saif et al. (25)
avaliaram 500 crianças do zona rural do Paquistão e observaram uma relação direta da baixa
renda e escolaridade com a deficiência de vitamina A. Na interpretação desses resultados
deve-se levar em consideração o fato que essas mulheres embora sejam de baixo nível social
não se encontram em condições de extrema pobreza.
Um outro achado que merece a devida atenção foi a não associação da retinolemia do
recém-nascido com a assistência pré-natal e a paridade, variáveis essas que têm sido
constantemente associadas ao peso ao nascer e à saúde materno-infantil (2,22). Esperar-se-ia
que um maior número de consultas pré-natais proporcionasse um melhor acompanhamento
antropométrico, orientação dietética, prevenção e controle das intercorrências gestacionais, e
estímulo ao aleitamento materno que repercutiriam favoravelmente na ingestão e utilização
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
59
biológica da vitamina A, melhorando o teor dessa vitamina do leite materno e os conseqüentes
benefícios para os RNs.
Concernente à paridade, se por um lado, o maior número de gestações tenderia a uma
maior espoliação nutricional materna que poderia comprometer o estado nutricional de
vitamina A, por outro lado, é importante ressaltar a oportunidade que essas mães têm de
serem suplementadas no pós-parto imediato, considerando a abrangência do Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A do Brasil, que tem se expandido
significativamente no contexto ecológico estudado.
A maior vulnerabilidade do sexo masculino à hipovitaminose A, observada na nossa
causuística, é um achado que vem se confirmando como uma das características ligada ao
indivíduo quando se estuda a distribuição da hipovitaminose A. A maior suscetibilidade a esse
gênero também foi descrita por Dricot d´Ans et al., onde crianças do sexo masculino tendem
a apresentar um risco duas vezes maior de desenvolver xeroftalmia moderada (xerose
conjuntival/mancha de Bitot) e até três vezes maior de desenvolver xeroftalmia grave
(úlcera/ceratomalácia) (26).
A associação significativa entre as concentrações de retinol sérico no binômio
mãe/filho quando da utilização de indicadores bioquímicos foram observado nesse estudo.
Resultados similares foram descritos por Yeum et al. (27) em estudo realizado em 10 pares
mães-filhos realizado em Montreal. Entretanto, estudo realizado no Sudeste de Israel
verificaram que crianças com baixos níveis de retinol são influenciadas pelo baixo retinol
sérico materno (28).
A ausência de correlação entre as concentrações de vitamina A e a hemoglobina foi
um resultado não esperado considerando que essa associação tem sido descrita desde 1920
(29). Sabe-se que a vitamina A parece atuar na diferenciação e maturação das células
hematopoiéticas, no aumento da absorção do ferro não-heme e prevenção do efeito inibitório
dos polifenóis, bem como na maior mobilização do ferro hepático para hematopoiese (30).
Faisel et al. mostraram que gestantes com baixas concentrações de retinol sérico, após serem
suplementadas com vitamina A, aumentaram os níveis de hemoglobina, sendo então
recomendada a suplementação desse nutriente em casos de anemia (31).
A ocorrência de hipovitaminose A no binômio mãe/filho evidencia uma maior
necessidade de atenção a esse grupo populacional. Isso reforça a importância da manutenção
do Programa Nacional de Suplementação de vitamina A do Brasil como estratégia de
prevenção e controle dessa carência no binômio mãe/filho. Além disso, o incentivo ao
aleitamento materno nos primeiros 6 meses de vida e ao consumo de alimentos fontes de
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vitamina A durante a gestação são medidas essenciais no enfrentamento dessa deficiência
nutricional.
Agradecimentos
Aos Ministérios da Saúde (convênio n.4807/2005) e da Ciência e Tecnologia (MCT)
(convênio n. 01.0265.00/2005) do Brasil pelo financiamento da pesquisa, ao Centro de
Investigação em Micronutrientes (CIMICRON) e ao Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira pelo apoio logístico.
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61
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Efeito da suplementação materna com 400.000 versus 200.000 UI de vitamina A na
morbidade infantil.
Autores: Taciana Fernanda dos Santos Fernandesa; José Natal Figueiroab; Ilma Kruze Grande
de Arrudac; Alcides da Silva Dinizc
a
Doutoranda em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil; bMestre
em Estatística, Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP. Recife, PE,
Brasil; cDoutor em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Short Title: Efeito da suplementação materna com 400.000 UI vs 200.000 UI de vitamina A
Abreviações:
DVA – Deficiência de Vitamina A; HPLC – Cromatografia Líquida de Alta Resolução; IC –
Intervalo de Confiança; IMC- Índice de Massa Corporal; IMIP – Instituto de Medicina
Integral Prof. Fernando Figueira; IQ – Intervalo Interquartílico; IRA – Infecção Respiratória
Aguda; IVACG – International Vitamin A Consultative Group; RT – Razão de Taxas;
Palavras-chaves:
Vitamin A supplementation, morbidity, infants, randomized clinical trial, Northeast Brazil
O ensaio clínico está registrado sob o número NCT00742937
Financiamento:
Este trabalho foi financiado pelos Ministérios da Saúde [convênio n° 4807/2005, processo n°
25000.202.039/2005-11] e da Ciência e Tecnologia [convênio n° 01.0265.00/2005-MCT,
processo nº 01200.006980/2005-83] do Brasil.
Conflito de interesses:
Nós declaramos que não temos nenhum conflito de interesses.
Autor para correspondência:
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
R. Dom Estevão Brioso, n 36 apto 2303, Boa Viagem - Recife –PE, Brasil.
CEP: 51021-430. Tel: (81) 30234144 / 92324542; e-mail: [email protected]
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Contribuição dos autores:
Todos os autores em geral contribuíram para e elaboração desse artigo. TFSF foi a
pesquisadora envolvida na coleta, analise e interpretação dos dados. JNF participou da análise
estatística e interpretação dos resultados. IKGA e ASD foram os pesquisadores responsáveis
pela concepção do desenho do estudo, revisão do conteúdo e aprovação da versão final do
artigo.
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O que se sabe sobre o assunto?
A suplementação com vitamina A no post-partum é uma estratégia no combate à
hipovitaminose A e parece reduzir a morbi-mortalidade infantil. No entanto, existem
controvérsias sobre a dosagem de maior efetividade: 200.000 UI (protocolo OMS) ou 400.000
UI (protocolo IVACG)?
O que esse estudo encontrou?
Nesse estudo, a suplementação materna com 400.000UI de vitamina A no post-partum não
aportou nenhum efeito benéfico adicional na redução da morbidade infantil, quando
comparada com a megadose padrão de 200.000 UI.
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RESUMO
Objetivo: A suplementação com vitamina A no post-partum é uma estratégia no combate à
hipovitaminose A e parece reduzir a morbi-mortalidade materno-infantil. Entretanto, estudos
têm mostrado que uma dose de 200.000 UI (protocolo OMS) parece não assegurar níveis
adequados de retinol. O objetivo desse estudo foi o de comparar o impacto da suplementação
materna, no pós-parto, com 400.000 UI (protocolo IVACG) vs 200.000 UI de vitamina A na
morbidade infantil.
Métodos: Ensaio clínico, randomizado, controlado e triplo cego, realizado em duas
maternidades públicas da cidade do Recife, Nordeste do Brasil. 276 pares de mãe-filho foram
alocados em dois grupos de tratamento: 400.000 UI ou 200.000 UI de vitamina A e
acompanhados durante 6 meses para avaliação da morbidade infantil.
Resultados: A taxa de incidência de febre (RT 0,92; IC95% 0,75-1,14), diarréia (RT 0,96;
IC95% 0,72-1,28), otite (RT 0,94; IC95% 0,48-1,85), infecção respiratória aguda (RT 1,03;
IC95% 0,88-1,21), necessidade de rehidratação venosa (RT 2,08; IC95% 0,64-2,07) e uso de
antibioticoterapia (RT 0,80; IC95% 0,43-1,47) não diferiram entre os 2 grupos de tratamento.
Conclusões: Nossos achados sugerem que a suplementação materna com 400.000 UI de
vitamina A, no post partum, parece não ter nenhum efeito benéfico adicional na redução da
morbidade em crianças menores de 6 meses, e portanto, não respaldam a proposta de
incremento da megadose padrão de vitamina A existente no protocolo da OMS.
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68
INTRODUÇÃO
Ensaios clínicos controlados e randomizados têm descrito uma relação entre a deficiência de
vitamina A e o aumento da mortalidade em crianças jovens nos países em
desenvolvimento.1,2,3 No entanto, os efeitos na morbidade não são ainda consensuais.4,5,6
Várias estratégias têm sido desenhadas para redução da DVA, dentre elas, a suplementação
massiva e em altas dosagens de Vitamina A (200.000 UI), no post partum imediato, esquema
posológico padrão recomendado pela OMS para áreas onde a DVA é um problema de saúde
pública.7 No entanto, estudo multicêntrico mostrou que essa posologia parece não assegurar
níveis adequados ou mesmo incremento significativo nas concentrações de retinol no leite
materno, soro ou nas reservas hepáticas de recém-nascidos.8 O IVACG recomenda que a dose
no post partum deva ser elevada para 400.000 UI, fracionada em duas tomadas, dentro do
intervalo de infertilidade segura.9 Neste sentido, seriam beneficiadas tanto a mulher pela
redução do risco de manifestações de formas clínicas de DVA e mortalidade materna,10 assim
como a criança que recebe esse aporte de vitamina A via leite materno, consolidando as suas
reservas de retinol.11 Poucos foram os estudos que avaliaram a efetividade desse novo
esquema posológico na redução da morbidade infantil, além do que os resultados reportados
são ainda conflitantes.12,
13
Logo, o objetivo desse estudo foi o de comparar o impacto da
suplementação materna, no post partum, com 400.000 UI (protocolo IVACG) vs 200.000UI
(protocolo OMS) de vitamina A na morbidade de crianças nos 6 primeiros meses de vida, em
regime de aleitamento materno.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Ensaio clínico randomizado, controlado e triplo cego, de base hospitalar, desenvolvido nas
maternidades do IMIP e na Maternidade Municipal Bandeira Filho, que atendem aos usuários
do Sistema Único de Saúde, e estão localizadas na cidade do Recife, Nordeste do Brasil.
As crianças, de ambos os sexos, foram acompanhadas do nascimento aos seis meses de idade,
no período de agosto de 2007 a junho de 2009.
Foram utilizados os seguintes critérios de elegibilidade na seleção da casuística: filho de
mulheres de baixo risco obstétrico e residir na cidade do Recife ou Região Metropolitana.
Foram excluídos os filhos de mulheres com transtorno mental, crianças com hipóxia perinatal
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
69
grave (Apgar < 4 no 1º e 5º minutos de vida), e com malformações e/ou outras doenças graves
(síndromes de má-absorção, síndromes metabólicas, cardiopatia, fenda de palato) que
pudessem inviabilizar a avaliação antropométrica e/ou aleitamento materno.
Amostra
Considerando-se uma taxa de incidência de diarréia no Estado de Pernambuco, para o ano de
1994, da ordem de 22,5 episódios por 100 crianças/mês14, corrigida para 2007 em 18
episódios por 100 crianças/mês (dados não publicados), o dimensionamento da amostra foi
calculado a partir de uma estimativa de redução dessa taxa de incidência de 15% para o grupo
suplementado com 200.000 UI de vitamina A (µ0) e de 25% para o grupo suplementado com
400.000 UI (µ1). Foi adotado o nível de significância de 5% (u) e um poder de 90% (v) e a
amostra calculada pela fórmula15 n= [(u + v)2 (µ1 + µ0)] / (µ1 - µ0)2. O tamanho amostral
mínimo, para cada grupo de tratamento, foi de 94 pares mãe-filho. No sentido de corrigir
eventuais perdas no acompanhamento das coortes foram adicionados 88 pares mãe-filho.
Randomização e dose
As mães das crianças receberam uma cápsula de 200.000 UI de vitamina A, via oral, na sala
de parto, seguindo o protocolo do Programa de Suplementação de Vitamina A do Ministério
da Saúde do Brasil (Farmanguinhos/Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). A farmacêutica do
IMIP, não participante da equipe da pesquisa, acondicionou as cápsulas de vitamina A e
placebo em recipientes distintos e rotulou os frascos de forma codificada guardando a
codificação em envelope lacrado durante todo o estudo.
Após 8-10 dias do parto, 276 pares de mãe-filho foram alocados, mediante processo de
randomização simples, utilizando tabela de número aleatórios, em 2 grupos de tratamento,
recebendo, respectivamente, 200.000 UI de palmitato de retinol ou placebo, oferecidos por
uma pesquisadora da equipe, antes da consulta clínica do recém-nascido no Serviço de
Puericultura (tabela 1).
As cápsulas de vitamina A e placebo, oferecidas na randomização, foram confeccionadas pelo
Relthy Laboratórios (Indaiatuba, SP, Brasil). As cápsulas de placebo apresentavam as mesmas
características quanto ao aspecto (gelatinosa mole), formato, coloração (opaca para
fotoproteção) e sabor das cápsulas de vitamina A. As cápsulas de vitamina A eram compostas
de palmitato de retinol adicionado de 40 mg de vitamina E e as de placebo continham óleo de
soja adicionado de 40 mg de vitamina E. Os membros da pesquisa só tiveram ciência da
alocação dos grupos de suplementação após a conclusão da análise dos dados.
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70
Coleta dos dados e procedimentos
Após a suplementação materna com a segunda cápsula (200.000 UI ou placebo), as mães
foram contatadas por telefone para avaliar possíveis efeitos adversos concernente à toxicidade
da vitamina A, quando ingerida em grandes dosagens. Nenhuma referência que pudesse ser
relacionada a esses efeitos colaterais (febre, náuseas e vômitos) foi mencionada às mães para
evitar que fossem sugestionadas sobre algumas das manifestações clínicas pesquisadas. Na
suspeita de algum desses sinais clínicos, um auxiliar de pesquisa se deslocava até o domicílio
para confirmar ou não a suspeita clínica e avaliar a ocorrência de abaulamento de fontanela.
O binômio mãe-filho foi acompanhado mensalmente durante 6 meses. A cada contato as mães
eram estimuladas a manter o aleitamento materno exclusivo. Entretanto, aquelas que paravam
de amamentar seus filhos continuaram sendo acompanhadas e suas crianças avaliadas, com
base no desenho do estudo, ou seja, na “intenção de tratar”.
Os desfechos primários foram: manifestações clínicas, duração e severidade das infecções. E
o desfecho secundário foi considerado os sinais clínicos de xeroftalmia.
As crianças foram acompanhadas a cada consulta na puericultura do IMIP, nos intervalos de
tempo de 8- 10 dias, 1, 2, 3, 4, 5 e 6 meses post partum, sendo submetidas a uma avaliação
clínica e a cada quinze dias das consultas clínicas foram realizadas visitas domiciliares para
notificar a ocorrência de eventuais morbidades.
As mães estavam orientadas a procurar o serviço de puericultura do IMIP para reavaliação
clínica quando a criança apresentava intercorrências nos intervalos das consultas ou das
visitas domiciliares, e a natureza e duração dos episódios de morbidade eram registradas em
questionário específico.
Os dados de morbidade foram coletados mediante entrevistas com as mães ou responsáveis
pela criança em questionário estruturado que continha informações específicas sobre
manifestações clínicas apresentadas pela criança, tais como febre, diarréia, otite e os sinais e
sintomas característicos de infecção respiratória aguda (tosse, nariz obstruído, cansaço e
dificuldade de respirar). Sinais de gravidade das intercorrências clínicas foram inferidos com
base no tempo de internamento hospitalar, a utilização de rehidratação venosa e a necessidade
do uso de antibioticoterapia. Todas as crianças eram submetidas ao exame de superfície
ocular de qualquer sinal de xeroftalmia, na consulta clínica pela enfermeira da equipe de
pesquisa, e a criança era examinada pelo oftalmologista na confirmação de qualquer suspeita
(tabela 1). Os dados coletados pelos auxiliares de pesquisa foram verificados por supervisores
a cada um terço das visitas domiciliares.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
71
As medidas antropométricas de peso, comprimento e perímetro cefálico das crianças ao
nascer foram obtidas do registro do prontuário clínico-hospitalar. Para a avaliação nutricional
utilizou-se o indicador peso ao nascer16.
Utilizando amostra de sangue do cordão umbilical do recém-nascido e da mãe por
venipunctura braquial, as concentrações de retinol sérico foram analisadas por cromatografia
líquida de alta resolução (HPLC)
17
e a hemoglobina pelo contador eletrônico de células
(Sismex SF 3000 Automated Hematology Analyser, Gmi Inc., Ramsey, MN, USA). O
consumo dietético de vitamina A foi avaliado por um questionário de freqüência alimentar
semi-quantitativo. Foram coletadas variáveis socioeconômicas e demográficas, dentre as quais
a renda familiar per capita, o nível de escolaridade materna, a idade materna e o saneamento
básico foi considerado adequado quando o domicílio apresentava abastecimento de água com
canalização interna ligada à rede geral, esgotamento sanitário ligado à rede pública e coleta de
lixo regular.18
Análise dos dados
A construção do banco de dados foi realizada no programa Epi-Info versão 6.04d
(WHO/CDC, Atlanta, GE, USA) e para análise estatística foi utilizado o programa Statistical
Package for Social Sciences - SPSS for Windows, versão 13.1 (SPSS Inc., Chicago, IL,
USA).
As
médias
das
variáveis
socioeconômicas,
demográficas,
bioquímicas
e
antropométricas foram comparadas no baseline, entre os dois grupos de tratamento, pelo teste
t de student para dados não pareados e para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do
qui-quadrado de Pearson.
O cálculo e a comparação das taxas de incidência de cada manifestação clínica, entre os dois
grupos de tratamento, foram realizados utilizando a biblioteca “epitools” do software R.2.11.1
[R Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing.
R Foundation for Statistical Computing Wien, Österreich. ISBN 3900051-07-0, VRL
http://www.R-project.org)]. Os intervalos de confiança e os valores do “p” foram obtidos pelo
método Mid-p Exact Method. Para comparação do tempo de duração da diarréia, febre e
internamento hospitalar, entre os 2 grupos de tratamento, foi utilizado o Mood Median Test.
ASPECTOS ÉTICOS
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira, sob o n° 720/2006, em 27 de janeiro de 2006, de acordo com as
normas para pesquisas em seres humanos. As crianças foram selecionadas nas referidas
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
72
maternidades, após a concordância das respectivas mães em participar da pesquisa e
assinarem o TCLE. As crianças que apresentaram anemia ou qualquer outra morbidade,
durante a pesquisa, foram encaminhadas à médica assistente da pesquisa para avaliação
clínica e recebiam orientação quanto ao uso de sulfato ferroso e/ou medicações específicas
para as manifestações clínicas apresentadas. Não foram estabelecidas regras formais para a
interrupção do ensaio clínico.
RESULTADOS
Dos 276 pares de mãe-filho originalmente recrutadas, 224 completaram integralmente o
protocolo do estudo. As perdas ocorreram em virtude da mudança de cidade ou a não
autorização dos pais à coleta de sangue da criança (figura 1).
Não foi relatado nenhum episódio de efeito adverso que indicasse reação de toxicidade à
vitamina A. Por sua vez, nenhuma criança apresentou sinais sugestivos de xeroftalmia. As
características do binômio mãe/filho no baseline estão apresentadas na tabela 2. Observou-se
que não houve diferenças significativas entre as características sócio-econômicas, biológica,
bioquímicas e antropométricas das mães e dos seus recém-nascidos entre os 2 grupos de
tratamento.
Cerca de 30% das mães, de ambos os grupos de tratamento, apresentavam menos que 8 anos
de estudo, tinham menos de ¼ de salário mínimo per capita e em torno de 20 % apresentavam
idade inferior a 20 anos. Quanto às características das crianças, 51% eram do sexo feminino e
24,8% apresentavam peso ao nascer insuficiente (< 3000g).
Na comparação entre a distribuição dos eventos de morbidade, segundo os 2 grupos de
tratamento, observou-se que a razão de taxas de febre (RT 0,92; IC95% 0,75-1,14), diarréia
(RT 0,96; IC95% 0,72-1,28), otite (RT 0,94; IC95% 0,48-1,85) e infecção respiratória (RT 1,03;
IC95% 0,88-1,21) não deferiram entre os grupos de tratamento. No que diz respeito às variáveis
que indicam gravidade da doença, a utilização de rehidratação venosa (RT 2,08; IC95% 0,642,07) e a necessidade do uso de antibioticoterapia (RT 0,80; IC95% 0,43-1,47) também foi
similar nos dois grupos de tratamento (p> 0,05) (tabela 3). Resultados similares foram
também observados para os marcadores tempo de duração da diarréia, da febre e internamento
hospitalar (p> 0,05) (tabela 4).
DISCUSSÃO
A ausência de um benefício adicional com a dupla megadose de vitamina A (400.000 UI) na
redução da morbidade, seja em termos de incidência, duração e/ou gravidade dos eventos,
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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observada na nossa casuística, foi um resultado consoante com a maior parte dos dados
observados na literatura. 12, 13
No entanto, estudo realizado na Tanzânia por Idindili et al.,12 onde, além de as mães
receberem 400.000 UI, as crianças também foram suplementadas em 3 diferentes momentos
nos seis primeiros messes de vida, os autores observaram uma redução no número de
episódios de febre no 1º mês de vida, no grupo de crianças que tinha sido suplementado com a
dupla megadose de vitamina A (400.000 UI). Entretanto essa redução não mais foi observada
nos meses subseqüentes. Vale ressaltar que nessa investigação, embora as mães já tivessem
sido suplementadas, as crianças também receberam uma megadose de vitamina A de acordo
com a sua alocação em um dos grupos de tratamento, o que poderia ter influenciado nesses
resultados de um possível efeito benéfico adicional fornecido por uma maior dosagem de
vitamina A. Investigação com metodologia similar, desenvolvida por Darboe et al.,13 no
Gâmbia, onde as mães foram suplementadas no parto com 200.000 UI de vitamina A e com 1
semana após o parto com 200.000 UI ou placebo e as crianças foram também suplementadas
no 2°, 3º e 4º meses de vida, com 50.000 UI ou placebo e aos 9 e 12 meses com 100.000 UI e
200.000 UI, respectivamente, também não foi observado nenhum impacto positivo adicional
da suplementação de 400.000 UI sobre a morbidade das crianças, em relação ao grupo que
recebeu 200.000 UI. Além disso, os marcadores imunológicos analisados nesse estudo não
apresentaram nenhuma evidência consistente de qualquer efeito diferencial nos dois regimes
de tratamento. Os autores, inclusive chamam à atenção para os possíveis efeitos adversos de
dosagens maiores de vitamina A e as interações potenciais negativas com o expanded
programme on immunisation vaccines. Outro estudo desenvolvido no Zimbabwe, por Malaba
et al.19, onde 9208 pares de mães-filhos foram randomizados para receber 400.000 UI ou
placebo (mães) e 50.000 UI ou pacebo (crianças), também não mostrou nenhum efeito
benéfico dos grupos suplementados na redução da mortalidade infantil. Tal resultado foi
atribuído ao fato de as mães participantes do ensaio clínico terem concentrações séricas
adequadas de vitamina A e as crianças estarem em bom estado nutricional. Essa linha de
raciocínio poderia explicar também a ausência de efeito benéfico adicional no nosso ensaio
clínico, considerando que na nossa casuística apenas 2 crianças apresentaram baixo peso ao
nascer (< 2500 g) e apenas 6,1% das mães apresentavam concentrações baixas de retinol
sérico (< 0,70 µmol/L). Esquemas posológicos, com dosagens intermediárias foram também
testados, a exemplo de ensaio clínico randomizado, realizado no sul da Índia, onde mães
foram suplementadas com 300.000 UI de vitamina A ou placebo no post partum e as crianças
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no 6° mês de vida com 200.000 UI ou placebo, que também não mostrou qualquer redução
adicional nos episódios de diarréia ou infecção respiratória.20
Uma tentativa plausível de explicação para a ausência de benefício adicional de uma dosagem
maior de vitamina A, do que a recomendada pelo protocolo padrão da OMS, seria a de que
uma vez que 200.000 UI já assegura reservas adequadas de vitamina A, a ação dessa vitamina
jé teria o seu efeito máximo e, portanto, esgotado na função estimuladora da imunidade dessas
crianças, atingindo o limite da sua propriedade antinfecciosa. Logo, seria pouco provável um
efeito adicional perceptível de uma dosagem superior na redução da morbidade.
Entretanto, estudo clínico realizado por Basu et al. (2003)21 em Calcutá, India, onde foram
randomizadas 300 mães para serem ou não suplementadas com 200.000 UI, mostrou um
maior número de episódios e duração de diarréia, febre e infecção respiratória aguda entre as
crianças do grupo controle. Deve-se ressaltar que o estudo de Basu et al. não fez uso do
placebo o que pode ter enviesado um maior registro de eventos de morbidade no grupo não
suplementado. Por sua vez, a suplementação oferecida diretamente à criança tem mostrado
uma redução na duração, na média da frequência de evacuações e na proporção de crianças
com fezes semilíquidas,22 bem como na redução dos eventos de morbidade em crianças
desnutridas.23,24
Nossos resultados não podem ser extrapolados para populações que tenham deficiencia de
vitamina A severa. Entretanto, os resultados permite reflexões sobre as condições gerais da
dieta-doença prevalente no Nordeste do Brasil.
CONCLUSÃO
Considerando que o esquema posológico de suplementação, que é recomendado pela OMS,
tem sido largamente utilizado na região Nordeste do Brasil, e que já foi idealizado para atingir
o efeito desejável na redução da mortalidade, somado ao fato de que nós não detectamos
nenhum efeito benéfico adicional na redução da morbidade com uma megadose ainda maior
de vitamina A, nossos resultados reforçam a manutenção do regime padrão de suplementação
que vem sendo preconizado pela OMS.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Relthy Laboratórios pelo fornecimento das cápsulas de placebo, à
direção da Maternidade Municipal Bandeira Filho e ao IMIP por terem permitido a utilização
da estrutura física desses hospitais. Agradecemos também a todos os auxiliares de pesquisa
pela excelente assistência prestada durante toda a coleta de dados.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
75
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77
FIGURAS
Critérios de inclusão e exclusão
Assinatura do TCLE
Captação ( n= 293)
17 excluídas
• 3 mastite
• 1 complicação no parto
• 1 Complicação com o RN
• 12 recusas
Randomização individual
(n= 276)
400.000 UI
(n= 134)
200.000 UI
(n= 142)
9 recusas
4 Mudanças de
município
25 recusas
2 mudanças de
município
Retorno com 2 meses
( n = 121)
Retorno com 2 meses
( n = 115)
6 recusas
Retorno com 4 meses
( n = 115)
4 recusas
2 retornos ao trabalho
Retorno com 4 meses
( n = 109)
Sem perdas
Sem perdas
Retorno com 6 meses
( n = 115)
Figure 1 – CONSORT flowchart
Retorno com 6 meses
( n = 109)
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78
TABELAS
Tabela1 – Definição das doenças nas crianças
EVENTOS
Diarréia
DEFINIÇÃO
> 1 dia no qual há mais de 3 evacuações
semi-líquidas ou líquidas ou 1 evacuação
líquida com sangue.
Febre
Aumento da temperatura axilar acima de
38,0 ° C por um período > 48 horas.
Infecção respiratória aguda (IRA)
>1 dia de tosse ou coriza ou combinação de
tosse com dificuldade de respirar ou dor de
garganta. A febre pode ou não estar presente.
O reaparecimento dos sintomas após 7 dias
ou mais de interrupção, foi considerado
como um novo episódio.
Otite
Presença de otalgia, febre, irritabilidade, dor
de ouvido. Podendo ocorrer a presença de
secreção purulenta no ouvido. Otoscopia com
hiperemia e abaulamento da membrana
timpânica
Deficiência de vitamina A (DVA)
Presença
de
mancha
de
bitot,
xerose
conjutival, xerose corneal ou úlcera de
córnea.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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Tabela 2- Características do binômio mãe-filho no baseline. Recife, Nordeste do Brazil, 20072009.
características
400.000 UI vitamina A
200.000 UI vitamina A
Média
DP
Média
DP
pa
Masculino [n (%)]
64
(47,7)
69
(48,6)
0,79b
Peso ao nascer (g)
3344,0
405,3
3283,0
373,1
0,24
Comprimento (cm)
48,9
2,0
48,9
1,8
0,86
Perímetro cefálico (cm)
34,5
1,7
34,6
2,1
0,70
Hemoglobina (g/dL)
14,0
1,8
13,5
2,5
0,44
Retinol sérico (µmol/L)
1,0
0,5
1,0
0,5
0,93
Aleitamento maternod [n (%)]
92
(80,7)
79
(71,8)
0,11b
Idade (anos)
24,3
5,6
24,9
6,8
0,48
Escolaridade (anos)
8,8
2,9
8,8
2,5
0,86
89,4
63,3
83,6
47,7
0,38
28
(56,0)
22
(44,0)
0,42b
IMC g (kg/cm2)
28,4
4,1
28,7
4,6
0,66
Circunferência do Braço (cm)
28,0
3,5
27,8
5,3
0,83
1090,4
817,7-1648,5
1164,7
841,0-1748,7
0,76c
Retinol sérico (µmol/L)
1,6
0,7
1,7
0,8
0,55
Hemoglobina (g/dL)
11,6
1,7
11,2
1,5
0,08
Recém-nascidos
Maternas
Renda per capita ($e)
f
Saneamento Inadequado [n (%)]
Consumo vitamina Ah (µg) [Med; IQi ]
a
Teste “t” de Student para dados não pareados;
aleitamento materno no 6° mês de vida;
e
b
teste do Qui- quadrado;
$ = dólar americano;
f
c
teste Mann Whitney U;
d
Saneamento inadequado = domicílio que não
apresentasse 1 ou mais das características: abastecimento interno de água da casa , sistema de coleta de lixo
regular e esgoto ligado à rede; g IMC – Índice de Massa Corporal; h Consumo alimentar de vitamina A em µg de
retinol; i IQ – Intervalo Interquatílico.
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Tabela 3 – Taxa de incidência dos eventos de morbidade das crianças. Recife, Nordeste do
Brazil, 2007-2009.
400.000 IU vitamina A
n
a
b
200.000 IU vitamina A
Taxa
na
Taxa b
RTc
IC95%
pd
Manifestações clínicas
Febre
185
26,0
161
24,0
0,92
0,75-1,14
0,46
Diarréia
98
13,8
89
13,3
0,96
0,72-1,28
0,80
Otite
18
2,5
16
2,4
0,94
0,48-1,85
0,87
319
44,8
310
46,2
1,03
0,88-1,21
0,70
Rehidratação venosa
4
0,56
8
1,19
2,08
0,64-2,07
0,23
Antibioticoterapia
24
3,37
18
0,80
0,43-1,47
0,47
e
IRA
Sinais de gravidade
a
n° de episódios;
Respiratória Aguda
b
taxa de episódio (/100 crianças-mês);
2,68
c
razão das taxas;
d
mid-p exact ;
e
Infecção
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
81
Tabela 4 – Duração de diarréia, febre e tempo de internamento das crianças do estudo. Recife,
Nordeste do Brazil, 2007-2009
400.000 IU vitamin A
200.000 IU vitamin A
Duração (dias)
n
Med
P25-P75
n
Med
P25 – P75
pa
Diarréia
54
4,0
2,0 – 8,0
50
4,0
2,0 – 8,2
0,90
Febre
78
4,0
2,0 – 8,0
89
3,0
2,0 – 8,0
0,45
15
4,0
2,0 – 8,0
18
8,0
2,0 – 8,2
0,37
Tempo
internamento
a
Mood Median Test
de
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
82
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os riscos nutricionais, de diferentes categorias (carência e excesso) e magnitudes,
permeiam o ciclo da vida humana, assumindo diversas configurações epidemiológicas em
função do processo saúde/doença de cada população.
A deficiência de vitamina A constitui problema endêmico em grandes espaços nas
regiões Norte e Nordeste. Sendo a população infantil do Nordeste considerada um grupo
populacional de grande susceptibilidade ao problema.
Os problemas nutricionais raramente aparecem isoladamente e as intervenções
ocorrem visando a sua correção. É importante ressaltar que à medida que se implanta ou
implementa qualquer programa de intervenção, se faz necessário a avaliação do mesmo, e
que, segundo Frias (2001), entre as principais funções da avaliação normativa, estão o
controle, acompanhamento e garantia de qualidade, permitindo que o planejamento e a
tomada de decisões, sejam redirecionado, acoplando ou subtraindo ações.
Segundo a OMS, avaliar é um processo permanente, encaminhado principalmente, a
corrigir e melhorar ações com o fim de aumentar a pertinência, eficiência e eficácia das
atividades de saúde.
Neste contexto, são implementados programas voltados aos problemas mais
prevalentes e de alta morbidade e mortalidade, com ênfase em ações de tecnologia de baixo
custo e fácil acesso, tais como, o programa de combate à hipovitaminose A. Este com a
distribuição massiva de megadoses tem sido uma das estratégias de curto prazo adotado no
enfrentamento do problema nos grupos de maior vulnerabilidade (crianças na idade préescolar e mulheres no puerpério imediato). Além disso, o incentivo ao aleitamento materno
nos primeiros 6 meses de vida e ao consumo de alimentos fontes de vitamina A durante a
gestação fazem parte de medidas essenciais no combate dessa deficiência nutricional.
Os resultados desse trabalho mostram que a prevalência de deficiência de vitamina A
de cerca de 23,0% configura um problema de saúde pública na população estudada, tendo o
perfil socioeconômico como um fator contribuinte para o desenvolvimento dessa carência. A
correlação direta das concentrações de retinol sérico do binômio mãe/filho vem confirmar as
evidências científicas que reforçam a importância de intervir no estado nutricional materno
como um dos meios de assegurar níveis adequados de vitamina A para os RNs.
A ausência de diferenças na comparação entre a distribuição dos eventos de morbidade
nos grupos de tratamento pode ser explicado pelos baixos registros de sinais indicativos de
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
83
gravidade da doença, visto que essas crianças tinham assistência à saúde de forma
sistematizada, onde as mães recebiam orientações acerca dos cuidados visando à prevenção de
doenças na infância. Fato este que pode não retratar a realidade em outro contexto.
Nesse sentido, embora se reconhecendo a possibilidade da importância do impacto da
dupla megadose na redução da morbidade infantil, os dados apresentados não dão subsídios
para propor modificação da proposta de suplementação em vigor do Programa Nacional de
Suplementação de vitamina A como estratégia de prevenção da deficiência de vitamina A
adotada pelo Ministério da Saúde.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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APÊNDICES
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE B – MANUAL DO PESQUISADOR
APÊNDICE C – FORMULÁRIO TRIAGEM
APÊNDICE D- FORMULÁRIO PPP/COB
APÊNDICE E – FORMULÁRIO DE CONSULTA PUERICULTURA 8-10DIAS
APÊNDICE F- FORMULÁRIO DE CONSULTA PUERICULTURA
APÊNDICE G- FORMULÁRIO DE PRIMEIRA VISITA DOMICILIAR
APÊNDICE H - FORMULÁRIO DE VISITA DOMICILIAR
APÊNDICE I – QUESTIONÁRIO DE FREQUENCIA ALIMENTAR
APÊNDICE J – FORMULÁRIO DE RECUSA
APÊNDICE K – FORMULÁRIO DE INTERCORRENCIAS
96
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
97
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ___________________________________________, registro n° ______________,
declaro que fui devidamente esclarecida pelo auxiliar de pesquisa ____________________
em relação à pesquisa sobre “Impacto da suplementação materna com dupla megadose de
vitamina A no post partum imediato sobre o estado nutricional de vitamina A e ferro no
binômio mãe-filho e no crescimento e morbidade das crianças menores de 6 meses em
aleitamento materno” e estou perfeitamente consciente que:
1) O estudo tem como objetivo avaliar o efeito da suplementação materna com 400.000
UI de palmitato de retinol oral no pós-parto imediato, na situação nutricional do
binômio mãe-filho, e no crescimento e na morbidade das crianças em aleitamento
materno e até os seis primeiros meses de vida.
2) Não existem riscos potenciais à saúde dos examinados. No entanto todos os pacientes
serão monitorados para detecção precoce de eventuais efeitos secundários da
megadose de vitamina A mediante exame clínico/oftalmológico. O eventual
surgimento de um efeito adverso, o mesmo será prontamente contornado pela equipe
de saúde do projeto. No que diz respeito a coleta de material biológico serão
repassadas as informações concernentes ao procedimento, inclusive sensação
dolorosa, aparecimento de hematomas, etc e a equipe se responsabilizará pela
assistência adequada.
3) Receberei respostas a perguntas ou esclarecimentos a qualquer dúvida, acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; para isso,
poderei me comunicar em qualquer momento com as pesquisadoras (Fátima Caminha,
Taciana Fernandes, Carmina Santos e Luciana Andreto), pelos telefones (88412121,
92324542, 91682796 e 91080939.
4) Será aplicado um questionário para se conhecer os alimentos consumidos pela mãe,
em especial os alimentos fontes de vitamina A e de ferro.
5) Estou concordando livremente em participar, sem receber qualquer tipo de pressão.
6) Continuarei a ser atendida no IMIP, dispondo de toda atenção, independentemente da
minha participação na pesquisa.
7) Não serei identificada e será mantido o caráter confidencial das informações
relacionadas à minha privacidade.
8) Tenho o direito de saber o resultado da pesquisa, se assim o desejar.
9) Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeita, sem
que isso venha prejudicar o meu atendimento no IMIP.
Recife, _____/_____/______
Declaro, finalmente, que concordei em participar da pesquisa
___________________________________
ENTREVISTADA
___________________________________
PESQUISADORA
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
98
APÊNDICE B – MANUAL DO PESQUISADOR
PROJETO PESQUISA:
Impacto da suplementação materna com dupla megadose de vitamina A no post partum
imediato sobre o estado nutricional de vitamina A no binômio mãe-filho e no
crescimento e morbidade das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno
MANUAL DO PESQUISADOR
EQUIPE DE ELABORAÇÃO:
− Alcides da Silva Diniz
− llma Kruze Grande de Arruda
− Ana Rodrigues Falbo
− Ariani Impieri de Souza
− Taciana Fernanda dos Santos Fernandes
− Luciana Marques Andreto
− Maria de Fátima Costa Caminha
− Carmina Santos
RECIFE
2007
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
SUMÁRIO
1.
Instruções básicas
...................................................................03
2.
Equipe de trabalho
...................................................................03
3.
Aspectos éticos da pesquisa
...................................................................04
4.
Instruções gerais
...................................................................05
5.
Normas padronizadas
...................................................................07
5.1
Medidas antropométricas
...................................................................07
5.2 Morbidade
...................................................................08
5.3 Medidas bioquímicas
...................................................................09
5.4 Consumo alimentar
...................................................................13
6.
...................................................................15
Formulários
99
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
100
1. INSTRUÇÕES BÁSICAS
O objetivo deste manual é fornecer orientação básica à equipe da pesquisa do “Impacto
da suplementação materna com dupla megadose de vitamina A no post partum imediato
sobre o estado nutricional de vitamina A no binômio mãe-filho e no crescimento e morbidade
das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno" na condução dos trabalhos de
campo, no preenchimento dos formulários e na tomada das medidas antropométricas,
bioquímicas e coleta do leite humano
Com este manual, todos os pesquisadores seguirão um critério único para as definições dos
termos e preenchimento dos formulários. Todas as vezes que tiver dúvida a respeito de
quaisquer das questões, CONSULTE-O.
A negligência das observações e orientações aqui definidas resultarão na modificação de
conceitos e operações, afetando os resultados, comprometendo a qualidade do estudo e,
portanto, invalidando-o.
Este manual é composto de dois blocos: o primeiro engloba as orientações sobre os aspectos
gerais do estudo, o segundo, versa sobre as orientações específicas do preenchimento do
formulário.
2. EQUIPE DE TRABALHO
• Coordenadores
• Pesquisadores
• Colaboradores:
ƒ
Auxiliares de pesquisa
ƒ
auxiliares de enfermagem
ƒ
bioquímicos
ƒ
enfermeiros
ƒ
médicos (ginecologista e pediatra)
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
ƒ
consultores
ƒ
alunos de pós-graduação
ƒ
alunos de iniciação científica
101
3. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
•
O pesquisador, no momento em que é selecionado e aceita participar desse trabalho,
assume um compromisso profissional e, por conseguinte, um comportamento ético na
condução das tarefas que lhe são atribuídas.
•
Apresentar-se de forma amigável aos participantes, dizendo o objetivo da pesquisa e
citando as instituições responsáveis pela mesma.
•
Explicar que a pesquisa está sendo realizada no IMIP. Se as gestantes/puérperas não se
mostrarem receptivas, explicar mais detalhadamente o processo, enfatizando a
importância de contar com a colaboração delas para realizar a entrevista.
•
Solicitar ao informante sua permissão para realizar a entrevista. Sempre usar
expressões positivas como “gostaria de conversar com a senhora por alguns minutos”
ou “gostaria de fazer-lhe algumas perguntas”. Dessa forma é mais difícil receber
recusa.
•
Assegurar ao informante o sigilo sobre as informações fornecidas e sua utilização
exclusivamente voltada para a finalidade do estudo.
•
O pesquisador não deve emitir qualquer juízo sobre os entrevistados, como manifestar
surpresa diante de certas respostas que toquem a sensibilidade do entrevistado ou
“achar engraçada” alguma resposta por mais absurda que possa lhe parecer.
•
O pesquisador não deve comentar entrevistas ou mostrar formulários preenchidos aos
outros pesquisadores ou aos supervisores diante de pessoa alheia à pesquisa.
•
O pesquisador não deve estar acompanhado por pessoas estranhas ao quadro da
pesquisa por ocasião da realização das entrevistas, exceto da pessoa do local,
considerada chave.
•
O pesquisador não deve induzir respostas; as perguntas devem ser formuladas da
maneira exata como estão escritas no formulário; caso o entrevistado não entenda o seu
conteúdo, o pesquisador deve explicá-las sem, contudo, levar o entrevistado a
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
102
responder o que ele (pesquisador) gostaria de ouvir como resposta. Em alguns casos, as
alternativas deverão ser lidas para o entrevistado.
•
Orientar
as
puérperas
e/ou
acompanhantes,
quando
necessário,
sobre
os
encaminhamentos para outros serviços para tratamento das condições observadas
durante a entrevista.
•
Assegurar o retorno dos resultados dos exames realizados, o tratamento da anemia
(sulfato ferroso) e da hipovitaminose A, e a orientação para a saúde das mães/crianças
que apresentarem algum quadro de morbidade.
•
Uma característica fundamental do pesquisador é ser calmo e paciente e, desconhecer
as provocações que por ventura sejam feitas. Nunca discutir religião, política ou
futebol.
•
O pesquisador deve ter equilíbrio emocional para vivenciar as mais variadas situações
que decorrem do contato com pessoas de diferentes níveis sociais e de diferentes
personalidades.
•
O pesquisador deve tentar conseguir convencer o entrevistado a colaborar com o
estudo, sem, contudo, tomar atitude impositiva e agressiva.
•
O pesquisador deverá contactar os coordenadores, caso surjam dúvidas ou problemas.
4. INSTRUÇÕES GERAIS
As orientações aqui discriminadas se referem à conduta a ser seguida independente do local,
ou seja, aos dados a serem coletados por ocasião da entrevista. Todos os locais estão
informados oficialmente sobre a pesquisa e serão devidamente instruídos, sobre as atividades
desenvolvidas em cada um.
São elas:
A pesquisa será desenvolvida nos seguintes setores do IMIP: triagem/maternidade, PPP/COB,
alojamento conjunto, laboratório de bioquímica, ambulatório de puericultura, banco de leite; e
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
103
serão realizadas também, visitas domiciliares. Em cada setor do IMIP haverá uma pessoa
referência.
Os formulários das visitas domiciliares terão os dados referentes à identificação, o registro
domiciliar e os dados socioeconômicos pré-preenchidos, os quais deverão ser checados no
momento da visita (check list). Antes de cada visita domiciliar checar o endereço e o ponto de
referência.
Sempre que houver dúvidas, escrever por extenso a resposta dada pelo informante e deixar
para o supervisor decidir no prazo estabelecido (rotina de revisão dos formulários).
Quando uma resposta for pouco confiável, anotar, mas fazer uma observação sobre a má
qualidade da resposta.
Nunca deixar respostas em branco, observar a aplicação dos códigos especiais:
Ignorado: código 9, 99 ou 999... = resposta desconhecida do informante ou informação muito
pouco confiável. Use o código de “ignorado” somente em último caso. Aproveite as respostas
aproximadas, como, por exemplo, renda entre 500 e 600 reais, anotar 550 reais.
Não se aplica: código 8, 88 ou 888... = quando a pergunta não pode ser aplicada para aquele
caso.
Sempre que encontrar a palavra “outro”, especificar.
Por uma questão metodológica, para garantir o controle de qualidade das informações
colhidas, será efetuada checagem dos formulários preenchidos pelos pesquisadores, em uma
sub-amostra de 10% dos mesmos.
O pesquisador não deve realizar codificação, nem tampouco realizar cálculos matemáticos em
campo; estas atividades serão realizadas em momento posterior, quando os formulários forem
revisados pelo pesquisador.
Usar lápis e borracha para preencher os formulários. Quando errar, apagar, não rasurar.
5. NORMAS PADRONIZADAS
5.2
- Tomada de medidas antropométricas
A expressão numérica obtida ao registrar os dados antropométricos, deve oferecer um limite de
segurança tal, que permita julgar adequadamente a intensidade do problema nutricional. O
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
104
nosso objetivo é uniformizar um método, que permita às várias pessoas treinadas, obter dados
antropométricos com a maior exatidão possível.
O Peso, o comprimento, a Altura e a circunferência do braço devem ser avaliadas por dois
antropometristas. Antes de realizar a tomada de peso, observar se a balança está zerada. Os
resultados devem ser anotados no formulário, sem rasura e no valor exato (sem
arredondamentos). Os resultados do peso e altura não devem ser divulgados pelos
antropometristas em voz alta. Anotar o peso antes da mãe e/ou a criança sair da balança.
Peso da criança:
Será aferido em balança, marca Filizzola, modelo BP baby 6767-00 (Indústrias Filizzola S/A.,
São Paulo, Brasil) com capacidade máxima de 15kg e mínima de 0,125kg e precisão de
0,005kg, estando a criança despida. O peso deverá ser anotado em gramas. Ex: 3550 g.
Comprimento da criança:
Será aferido utilizando um antropômetro horizontal (Misura Per Sarte, C&C, São Paulo,
Brasil) com 130 cm de extensão e precisão de 0,1 cm. A criança deverá estar calma, sem
sapatos, deitada em posição supina paralela ao eixo axial do instrumento, com a cabeça
posicionada na linha média e tocando a borda superior do mesmo. Os pés serão fletidos em
ângulo de 90º com a perna, tocando o limite inferior do antropômetro. O comprimento deverá
ser anotado em cm com uma casa decimal. Ex: 48,5cm.
Peso da mãe:
O peso será avaliado fazendo-se uso da balança de plataforma eletrônica, marca Toledo,
modelo 6063866, (Toledo do Brasil Indústria de Balanças Ltda, São Paulo, Brasil) carga
máxima 150 kg e mínima de 0,125 kg e precisão de 0,05 kg. A mãe deverá ser pesada
descalça e com a menor quantidade de roupa possível (o próprio investigador deve se
possível, oferecer o vestuário do tipo bata para as mães a fim de melhor fazer a correção do
peso), tendo cuidado de observar se a mãe não apresenta objetos nas mãos ou bolsos e adorno
na cabeça. Colocar a mãe no centro da plataforma da balança (sobre o desenho da planta dos
pés), em posição firme, com os braços ao longo do corpo e verificar o número do visor da
balança. O peso deverá ser anotado em kg com 1 casa decimal. Ex: 75,2 kg
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
105
Altura da mãe:
A altura deverá ser aferida com a mãe sempre descalças e sem adornos de cabeça (ex.
diadema); as mães devem ser medidas com fita Stanley que já deverá estar afixada à parede
ou a alça metálica acoplada a balança. A mãe deverá ficar de pé, com os calcanhares, ombros
e cabeça pegados à parede ou superfície lisa, sem dobrar os joelhos, a linha de mira (plano de
Frankfort) deve estar horizontal, e no momento de medir a altura, deslizar suavemente a
esquadria, até tocar a cabeça da mãe. Retirar a mãe e anotar o número que se observar no
visor da fita, o examinador deverá colocar-se frente à fita métrica, a fim de fazer a leitura em
linha reta. O resultado deverá ser anotado em cm. Ex: 163 cm.
Circunferência do Braço
A circunferência deve ser medida no ponto médio entre o acrômio (ombro) e o olécrano
(cotovelo). Para sua obtenção da medida deve-se utilizar o braço não dominante, flexionado-o
em direção ao tórax, fazendo um ângulo de 900 para indicação do ponto médio. Feito isso,
solicitar a gestante/puérpera que deixe o braço estendido ao longo do corpo com a palma da
mão voltada para a coxa, em seguida contornar o braço com a fita flexível no ponto marcado
de forma ajustada, sem compressão da pele ou folga.
5.1 – Morbidade
As perguntas devem ser feitas a mãe/responsável pela criança. Deve-se fazer referência a
quinzena anterior à visita domiciliar. Se a criança apresentar alguns desses sinais ou sintomas
do quadro abaixo no momento da visita e não na semana anterior, o entrevistador deve orientar
a mãe/responsável que informe a situação na quinzena seguinte e que, haverá contato por
telefone, para agendar uma consulta para reavaliação, se for necessário.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
106
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE:
Técnicas
Descrição
de
avaliação
Febre
Relato de febre pela mãe (responsável) ou quente ao toque no exame
físico (dorso da mão do examinador no tórax) ou temperatura axilar ≥ a
38o C por um período > 48 h (AIDPI, 2003)
Episódios
diarréia
de Referida pela mãe ou ocorrência de ≥ 3 evacuações amolecidas ou
líquidas ou pelo menos 01 evacuação com sangue visível em um
período de 24 h (WHO, 1998).
Infecção
Presença 1 ou mais sintomas como tosse, dificuldade de respirar, coriza,
respiratória aguda dor de garganta. A febre pode ou não estar presente. O reaparecimento
dos sintomas após 7 dias ou mais de interrupção, foi considerado como
um novo episódio (BARATA et al., 1996).
Otite
Presença de otalgia, febre, irritabilidade, dor de ouvido. Podendo
ocorrer a presença de secreção purulenta no ouvido. Otoscopia com
hiperemia e abaulamento da membrana timpânica (RAHAMATULLAH
et al., 1991).
Deficiência
de Presença de mancha de bitot, xerose conjutival, xerose corneal ou úlcera
vitamina
A de córnea. (RAHAMATULLAH et al., 1991).
(DVA)
5.2 – Medidas bioquímicas
5.2.1.Coleta de sangue
A 1a coleta será realizada na sala de parto do IMIP, por auxiliar de enfermagem com
experiência em coleta de sangue. Serão colhidos 5 ml de sangue do cordão umbilical dos
recém-nascidos e 10 mL do sangue venoso das mães, antes da suplementação com a vitamina
A.
O sangue será acondicionado em quatro tubos previamente identificados e recobertos
em papel alumínio para proteção contra a luz, sendo dois para o sangue do recém-nascido e
dois para o sangue da mãe. Um tubo com o sangue da mãe e outro com o sangue do recém-
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
107
nascido (cordão umbilical) serão utilizados para a avaliação hematológica; os outros tubos
com amostras sanguíneas serão utilizados para as determinações bioquímicas: ferro sérico,
transferrina, capacidade total de ligação do ferro, retinol sérico e PCR.
As coletas subseqüentes de sangue serão realizadas bimensalmente até o sexto mês
pós-parto no ambulatório de puericultura do IMIP. O técnico irá colher 10 ml de sangue por
punção venosa cubital na mãe, em jejum, pela manhã e 5ml na criança. Após a coleta, parte
do sangue (amostras) em tubos devidamente etiquetados, será enviada para análise dos
parâmetros hematológicos no laboratório do IMIP e, a outra parte, após uma hora de
decantação, os tubos contendo as amostras serão centrifugados a 3000 rpm (rotação por
minuto), durante 10 minutos, separado o soro que será acondicionado em tubos eppendorf,
protegidos da luz e armazenado no freezer à temperatura de - 20°C. Serão transportados para
o laboratório do CIMICRON/UFPB, em caixas de isopor com gelo para análise de retinol
sérico.
5.2.2.Coleta do leite materno
O colostro será coletado por auxiliar devidamente treinada, de uma única mama
(direita) que não tenha servido para amamentação do bebê por no mínimo 3 horas. Assim que
estiverem juntos mãe e bebê, a mãe oferecerá esta mama durante quinze minutos, após este
período, o bebê deverá ser retirado da mama direita sendo oferecida a mama esquerda, e o
leite restante da mama direita será ordenhado por bomba elétrica durante vinte minutos e
acondicionado em recipientes de vidro previamente esterilizado. Os tubos serão armazenados
sob refrigeração a -20°C permanecendo até posterior análise. Nas consultas bimestrais, serão
realizadas coletas do leite materno, obedecendo a mesma técnica realizada para coleta do
colostro.
5.3 - PROCESSAMENTO E ANÁLISE
Retinol sérico
O retinol sérico será dosado, obedecendo ao método estabelecido por Furr e
colaboradores (1992). Após o descongelamento, serão pipetados 100µL de soro de cada
amostra e colocados em tubos cônicos de vidro, identificados, e adicionados 100µL de etanol
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
108
absoluto (C2H5OH), para promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14),
responsável pela extração do retinol. Em seguida, as amostras serão agitadas por 30 segundos,
no agitador de tubos, em velocidade contínua, e centrifugados, à velocidade de 3000 rpm,
durante 5 minutos.
Posteriormente, serão extraídos 100µL do sobrenadante, colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogênio, por aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra
será redissolvido com 50µL de metanol e deste, retirados 20µL para leitura.
Os níveis séricos de vitamina A serão determinados pelo método cromatográfico, utilizandose a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid Chromatography HPLC).
Retinol no leite materno
O retinol no leite materno será dosado, obedecendo ao método estabelecido por
Giuliano e colaboradores (1992). Após descongelamento das amostras de leite até 37º, por
agitação em banho de água por 60 oscilações por minuto, será adicionado ethanol absoluto e
KOH. Amostras serão lavadas com argon, cobertas com tampas fenólicas forradas com teflon,
e sonificadas por 5 minutos em banho de água em sonificador.
Seguindo a saponificação, será aderido hexane para cada amostra de leite. As amostras
serão vigorosamente misturadas por movimento e sonificação por 5 minutos, então
transferidas para tubos descartáveis de 16 x 125mm, onde serão centrifugadas por 10 minutos.
A camada resultante de hexane será retirada e a camada aquosa será re-extraída com hexane,
onde serão vigorosamente misturadas por movimento e sonificação por 10 minutos. As
camadas combinadas com hexane serão evaporadas sob nitrogênio.
Para remover impurezas solúveis em água das camadas combinadas de hexane,
amostras serão extraídas com ethanol absoluto e água deionizada, e transferidas para tubos
descartáveis de 13 x 100mm. Esta mistura é vortexada e sonificada por 5 minutos
acompanhada por centrifugação por 10 minutos. A camada de hexane resultante é removida e
guardada em tubo para microcentrifugação. A camada aquosa será re-extraída com hexane,
como já explicado anteriormente. As camadas combinadas de hexane serão evaporadas com
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
109
nitrogênio até ficarem secas e redissolvidas em THF-methanol. Uma mais alta percentagem
de THF-methanol será necessária para solubilizar os carotenóides adequadamente. Seguindo a
sonificação de 30 segundos, 200 microlitros da amostra serão colocados dentro do HPLC,
método cromatográfico que será utilizado nesta pesquisa para determinar os níveis de
vitamina A no leite materno.
Hemoglobina - Hb
Para
a
determinação
das
concentrações
de
hemoglobina,
será
utilizado,
aproximadamente, 1 ml de sangue (tubo á vácuo) utilizando como anticoagulante, o ácido
etileno diamino tetracético (EDTA).
As amostras serão encaminhadas ao Laboratório do IMIP, para realização das análises
em contador eletrônico de células (Sismex SF 3000 Automated hematilogy Analyser, GMI,
Inc. Ramsey, MN,USA)
Ferritina Sérica
Os teores de ferritina sérica serão determinados pelo método ELISA (DE MAEYER et
al.,1991), no IMIP. A ferritina sérica será medida em nanogramas por mililitro (ng/ml).
(MORAIS et al., 1992; KUIZON et al., 1996; KILBRI et al., 2000).
Ferro Sérico - Fe
Os teores de ferro sérico serão avaliados pelo método colorimétrico com ferrozine (DE
MAEYER et al.,1991), no IMIP. O ferro sérico será medido em microgramas por decilitro
(µg/dl). (MORAIS et al., 1992; RIBEIRO e TONE, 1996).
Capacidade Total de Ligação do Ferro - CTLF
As concentrações da CTLF serão mensuradas pelo método colorimétrico com
ferrozine (DE MAEYER et al., 1991), no IMIP. A CTLF será medida em microgramas por
decilitro (µg/dl). (RIBEIRO e TONE, 1996).
Saturação de Transferrina - Str
O percentual de saturação de transferrina será obtido, a partir dos resultados do ferro
sérico e da CTLF, utilizando-se a fórmula (HERSHKO et al., 1981; MORAIS et al., 1992;
RETTMER et al., 1999).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
110
FeS x 100
CTLF
Albumina sérica - Alb
Quanto a dosagem de albumina sérica: será utilizado o método de eletroforese de
proteínas (acetato de celulose). O hemograma completo e a hematimetria serão analisados
pelo Laboratório de Bioquímica do IMIP
5.4 – Consumo alimentar
Puérperas
Registrar ou descrever a ingestão dos alimentos utilizados pela puérpera com base em
uma lista por grupos de alimentos e sua freqüência de consumo por dia/semana/mês e a
quantidade ingerida. Trata-se de uma estimativa de consumo cujas porções são referidas
mediante o uso de medidas caseiras. É o método chamado de questionário de freqüência
alimentar semiquantitativo.
Para análise do consumo alimentar será utilizado o Programa DIETSYS. Quanto às
dúvidas no relato das preparações/porções dos alimentos, utilizar o álbum de fotografia.
Especificar, em cada grupo, os alimentos. P.ex. arroz se é integral ou polido.
CUIDADOS NA COLETA DE INFORMAÇÔES:
ƒ
Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do
entrevistado;
ƒ
Não induzir as respostas, principalmente na forma de que os alimentos são preparados;
ƒ
Não esquecer de mencionar bebidas alcoólicas, bala/bombom, pipoca, sorvete, café,
suplementos vitamínicos e consumo de alimentos à noite;
ƒ
Verificar se o consumo não é atípico, ou seja, o entrevistado normalmente não
consome.
O preenchimento do questionário de freqüência de consumo alimentar deverá ser feito
associado a apresentação do álbum de fotografia para estimativa do consumo. O consumo
deverá ser preenchido conforme orientação a seguir:
N = nunca comeu
1 = 1 vez ; 2 = 2 vezes; 3 = 3 vezes; 4 = 4 vezes; 5 = 5 vezes ... 10 = 10 vezes
D = por dia; S = por semana; M = por mês; A = por ano
P = pequena; M = média; G = grande
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
111
Crianças
Descrever a quantidade dos alimentos e de água ingerida pela criança. Nas preparações
especificar também os alimentos e a quantidade utilizada para cada preparação. Além disso,
será anotado a idade em que a criança iniciou cada novo alimento.
6. FORMULÁRIOS
6.1 - Formulário – Triagem
Após aceitação para fazer parte da pesquisa, o prontuário da gestante terá um carimbo de
identificação como pertencente à pesquisa. Os dados referentes ao endereço, ponto de
referência e telefone para contato devem ser checados em todos os momentos de encontro
com a paciente.
Checar a coleta de leite materno e a coleta de sangue mãe/filho BIMESTRAL
6.1.1 – Dados pessoais
Número do formulário: este campo será preenchido previamente.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano.
Nome da mãe: escrever o nome completo da gestante participante da pesquisa.
Endereço: registrar o endereço completo da residência do entrevistado.
Bairro: bairros da cidade do Recife ou região metropolitana.
Ponto de referência: ponto comercial, igreja ou outro.
Telefone para contato: anotar um telefone residencial, ou celular, ou para recado.
Data de nascimento da mãe: Colocar dia, mês e ano com 04 dígitos. Ex: 24/03/1973. Pedir ao
entrevistado para ver o registro de nascimento, ou carteira de identidade, ou qualquer outro
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
112
documento onde conste a data de nascimento. Na impossibilidade, anotar a informação do
entrevistado.
Número de gestações: quantas vezes a gestante engravidou, contando com a atual
Número de abortos: quantas vezes a gestante abortou (natural e/ou provocado)
Data do último parto: data em que a gestante teve seu último filho antes da gestação atual.
Intervalo intergestacional: calcular posteriormente.
DUM: anotar a data do 1 dia da última menstruação
Idade gestacional: quantas semanas de gestação (confirmar com a enfermeira do pré-natal).
N° de consultas pré-natal: anotar o número de vezes que a gestante compareceu às consultas
de pré-natal. Conferir cartão da gestante.
6.1.2 - Avaliação socioeconômica
Número de pessoas no domicílio: anotar quantas pessoas moram efetivamente na casa, sem
contar com empregados (mesmo que o empregado durma na casa)
Renda Familiar: perguntar quantas pessoas da família recebem salário e qual o valor
individual percebido. Somar esses valores para chegar à renda total e anotar.
Renda per capita: dividir o número de pessoas no domicílio pela renda familiar (será
calculado posteriormente).
Escolaridade da mãe: último ano cursado com aprovação, anotando série e grau.
Atividade atual: descrever a atividade profissional que exerce.
Situação conjugal: anotar a referida pela gestante.
6.1.3 - Hábitos comportamentais
Hábito de fumar:
Assinalar com X a opção “Sim”, se a gestante fuma atualmente. Freqüência: quantas vezes
por dia (colocar apenas o número de cigarros) e idade em que começou.
Assinalar a opção “Não”, se ela não fuma, e a partir daí marcar com X se a mesma nunca
fumou, é ex-fumante ou parou de fumar apenas devido a gravidez. Perguntar a idade em
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
113
que a gestante começou a fumar e a idade que abandonou o cigarro (caso a gestante não
saiba precisar a idade, tente uma aproximação).
Hábito de beber:
Assinalar com X a opção “Sim”, se a gestante bebe atualmente. Freqüência: quantas vezes por
semana e idade em que começou.
Assinalar a opção “Não”, se ela não bebe, e a partir daí marcar com X se a mesma nunca
bebeu, bebia antes ou parou de beber apenas devido a gravidez. Perguntar a idade em que
a gestante começou a beber e a idade que abandonou a bebida (caso a gestante não saiba
precisar a idade, tente uma aproximação).
Uso de drogas ilícitas:
Assinalar com X a opção “Sim”, se a gestante se droga atualmente. Caso a gestante use drogas
ela é excluída da pesquisa e deverá ser comunicado a enfermeira do pré-natal para que a
mesma conduza a gestante ao pré-natal de alto-risco.
Assinalar com X a opção “Não”, se a gestante nunca se drogou. Caso a gestante diga que já se
drogou alguma vez, perguntar: se ex-usuária, se foi devido a gravidez, a idade que começou e a
idade que abandonou (caso a gestante não saiba precisar a idade, tente uma aproximação).
6.1.4 – Rastreamento Clínico
Cegueira noturna na gestante:
Perguntar se a gestante tem algum problema na visão. Se sim, se esse problema ocorre apenas
ao anoitecer. Se a mesma responder sim, perguntar se ela já tinha essa dificuldade antes de
engravidar, e por fim, perguntar se a gestante tem cegueira noturna.
Estado Nutricional da gestante:
O peso, altura e circunferência do braço, deverão atender às NORMAS PADRONIZADAS
PARA A TOMADA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS descritas anteriormente.
Número de consultas pré-natal: número de consultas que a gestante compareceu ao pré-natal.
Exames realizados: Assinalar com um X no quadro correspondente aos exames realizados
pela gestante durante o pré-natal.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
114
Vacinas administradas: perguntar a gestante e escrever por extenso a (s) vacina (s) que foram
administradas durante o pré-natal.
6.2 - Formulário do PPP/COB
No PPP/COB, o número do formulário e o nome da mãe já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data do parto: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano em
que a paciente pariu.
Tipo do parto: anotar se o parto foi vaginal ou cesária
Sexo da criança: masculino (M) ou feminino (F)
Peso ao nascer, comprimento, circunferência craniana e Apgar no primeiro e segundo
minutos devem ser descritos conforme anotação do neonatologista na sala de parto (consulta
de prontuário).
Oferecer a cápsulas de vitamina A no pós-parto imediato (ainda na sala de parto) e anotar no
formulário.
Coletar sangue do cordão umbilical, conforme descrito anteriormente e anotar no formulário.
6.3 - Formulário do Egresso/Primeira Consulta de Puericultura (8 dias)
Anotar o grupo que a puérpera/criança pertence, o número do formulário, o nome da mãe, o
nome e o sexo da criança já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano
em que a paciente encontrava-se na puericultura.
Número do cartão da criança: número do cartão que a criança irá receber neste momento.
Coletar o colostro e anotar no formulário.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
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Anotar o peso, que deverá atender às NORMAS PADRONIZADAS PARA A TOMADA
DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS descritas anteriormente (medidas realizadas pela
enfermeira da puericultura e transcritas para o formulário pelo auxiliar de pesquisa).
Aleitamento materno: assinalar com X se sim ou não. Na resposta Sim, perguntar se o
aleitamento é exclusivo (apenas leite materno – não entra água nem chá), caso não seja
exclusivo, assinalar com X no parcial e questionar quais os alimentos introduzidos, quantas
vezes e qual o volume.
Morbidade na criança (febre e/ou diarréia): Se Sim:
Febre: anotar há quantos dias (caso tenha sido um dia antes ou no dia da entrevista, telefonar
para a mãe 48 horas depois para saber o período que a criança continuou com febre). Perguntar
se a febre foi identificada apenas pelo toque ou se fez uso de termômetro, onde acusou
temperatura maior ou igual a 37,5ºC. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Diarréia: anotar há quantos dias (caso tenha sido no dia da entrevista, telefonar para a mãe 24
horas depois para saber o período que a criança continuou com diarréia). Checar se igual ou
maior que três evacuações amolecidas ou líquidas por dia, e se ao menos uma evacuação com
sangue visível por dia. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Perguntar se a amamentação foi suspensa durante o período da diarréia e marcar com X em
sim ou não.
Perguntar se ofereceu algo para tratar a diarréia e se Sim, anotar o que foi oferecido a criança.
Tosse: Perguntar se a criança tossiu alguma vez neste primeiro mês de vida. Se sim, perguntar
se durante a tosse a criança apresentou febre, cansaço, nariz entupido, dor de ouvido,
dificuldade de respirar e respiração rápida.
Internamento: perguntar se nos últimos 15 dias a criança teve algum internamento hospitalar
ou foi atendida em emergencia. Marcar com X em sim ou não, e perguntar se foi emergência,
ou no posto de saúde, ou internamento hospitalar. Se houve internamento perguntar o motivo e
quantos dias de internamento.
Perguntar se durante a doença a criança fez uso de antiobioticoterapia ou hidratação venosa.
Administrar a 2° cápsula a mãe e anotar no formulário.
Agendar a próxima consulta da criança na puericultura com data e hora, conforme
agendamento da enfermeira do setor (com 1mês de vida do bebê).
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6.4 - Formulário da Consulta de Puericultura (1º -3º e 5º mês de vida)
Serão dados relativos a coleta da antropometria da mãe e criança e da morbidade da criança.
O grupo que a puérpera pertence, o número do formulário, o nome da mãe, o nome e o sexo da
criança já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano
em que a paciente encontrava-se na puericultura.
Número do cartão da criança: número do cartão que a criança irá receber neste momento.
O peso, altura e circunferência craniana, deverão atender às NORMAS PADRONIZADAS
PARA A TOMADA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS descritas anteriormente
(medidas realizadas pela enfermeira da puericultura e transcritas para o formulário pelo
auxiliar de pesquisa).
Aleitamento materno: assinalar com X se sim ou não. Na resposta Sim, perguntar se o
aleitamento é exclusivo (apenas leite materno – não entra água nem chá), caso não seja
exclusivo, assinalar com X no parcial e questionar quais os alimentos introduzidos, quantas
vezes e qual o volume.
Morbidade na criança (febre e/ou diarréia): Se Sim:
Febre: anotar há quantos dias (caso tenha sido um dia antes ou no dia da entrevista, telefonar
para a mãe 48 horas depois para saber o período que a criança continuou com febre). Perguntar
se a febre foi identificada apenas pelo toque ou se fez uso de termômetro, onde acusou
temperatura maior ou igual a 37,5ºC. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Diarréia: anotar há quantos dias (caso tenha sido no dia da entrevista, telefonar para a mãe 24
horas depois para saber o período que a criança continuou com diarréia). Checar se igual ou
maior que três evacuações amolecidas ou líquidas por dia, e se ao menos uma evacuação com
sangue visível por dia. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Perguntar se a amamentação foi suspensa durante o período da diarréia e marcar com X em
sim ou não.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
117
Perguntar se ofereceu algo para tratar a diarréia e se Sim, anotar o que foi oferecido a criança.
Tosse: Perguntar se a criança tossiu alguma vez neste primeiro mês de vida. Se sim, perguntar
se durante a tosse a criança apresentou febre, cansaço, nariz entupido, dor de ouvido,
dificuldade de respirar e respiração rápida.
Internamento: perguntar se nos últimos 15 dias a criança teve algum internamento hospitalar
ou foi atendida em emergencia. Marcar com X em sim ou não, e perguntar se foi emergência,
ou no posto de saúde, ou internamento hospitalar. Se houve internamento perguntar o motivo e
quantos dias de internamento.
Perguntar se durante a doença a criança fez uso de antiobioticoterapia ou hidratação venosa.
Agendar a próxima consulta da criança na puericultura com data e hora, conforme
agendamento da enfermeira do setor.
Agendar a visita domiciliar de acordo com a disponibilidade da mãe.
6.5 - Formulário da Primeira Visita Domiciliar (1 mês e meio)
Os dados a serem coletados serão referentes a morbidade da criança, sobre o
aleitamento materno, inclusive reforçando sobre o benefício do leite materno para a criança.
Na primeira visita fazer rapidamente um check list dos dados sobre o registro domiciliar e
sócio-econômicos.
O grupo que a puérpera/criança pertence, o número do formulário, o nome da mãe, o nome e o
sexo da criança, endereço, bairro, ponto de referência e telefone já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano
da realização da primeira visita domiciliar.
Número do cartão da criança: número do cartão que a criança irá receber neste momento.
Registro domiciliar: perguntar a puérpera e anotar de acordo com a observação do
entrevistador.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
118
Tipo, regime de ocupação, paredes, piso e cobertura: Assinalar com um X no quadro
correspondente. Quando outro, escrever por extenso.
OBS: Nas questões referentes a paredes, piso e cobertura, anotar o material predominante.
Caso seja metade de cada, codificar como outro e especificar.
Abastecimento d’água: assinalar de acordo com as instruções: (quando outro, ou combinação
de duas respostas, escrever por extenso)
ƒ
com canalização interna – quando a família dispõe de água encanada dentro de casa.
ƒ
sem canalização interna – quando a família não dispõe de água encanada dentro de
casa, só dispondo no máximo de uma torneira no terreno.
Tratamento da água de beber: assinalar a opção mais utilizada no tipo de tratamento da água
utilizada para beber, se mais de duas opções assinalar e especificar em outros Considerar
clorada a água que recebe cloro adicional no domicílio. Caso não exista tratamento d’água na
residência, assinalar em outros: “sem tratamento”.
Esgotamento Sanitário: anotar de acordo com as especificações: (quando outro, ou
combinação de duas respostas escrever por extenso)
ƒ
Sanitário ligado à rede de esgoto – quando dejetos e águas servidas vão para a
canalização da rua.
ƒ
Sanitário ligado à fossa com tampa – quando dejetos e águas servidas vão para uma
fossa com tampa.
ƒ
Sanitário ligado à fossa aberta – quando os dejetos vão para uma fossa sem tampa
(casinha ou buraco negro).
Banheiro: Assinalar com um X no quadro correspondente. Quando outro, escrever por
extenso.
Destino do lixo: Assinalar com um X no quadro correspondente. Quando outro, escrever por
extenso.
Cômodos: observar e perguntar se necessário (terraço e banheiro não são cômodos). Muitas
vezes as pessoas não possuem quartos, mas dormem em cômodos, como sala ou cozinha.
Das letras “l a r” marcar 1 (tem) ou 2 (não tem).
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
119
Aleitamento materno: assinalar com X se sim ou não. Na resposta Sim, perguntar se o
aleitamento é exclusivo (apenas leite materno – não entra água nem chá), caso não seja
exclusivo, assinalar com X no parcial e questionar quais os alimentos introduzidos, quantas
vezes e qual o volume.
Morbidade na criança (febre e/ou diarréia): Se Sim:
Febre: anotar há quantos dias (caso tenha sido um dia antes ou no dia da entrevista, telefonar
para a mãe 48 horas depois para saber o período que a criança continuou com febre). Perguntar
se a febre foi identificada apenas pelo toque ou se fez uso de termômetro, onde acusou
temperatura maior ou igual a 37,5ºC. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Diarréia: anotar há quantos dias (caso tenha sido no dia da entrevista, telefonar para a mãe 24
horas depois para saber o período que a criança continuou com diarréia). Checar se igual ou
maior que três evacuações amolecidas ou líquidas por dia, e se ao menos uma evacuação com
sangue visível por dia. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Perguntar se a amamentação foi suspensa durante o período da diarréia e marcar com X em
sim ou não.
Perguntar se ofereceu algo para tratar a diarréia e se Sim, anotar o que foi oferecido a criança.
Tosse: Perguntar se a criança tossiu alguma vez neste primeiro mês de vida. Se sim, perguntar
se durante a tosse a criança apresentou febre, cansaço, nariz entupido, dor de ouvido,
dificuldade de respirar e respiração rápida.
Internamento: perguntar se nos últimos 15 dias a criança teve algum internamento hospitalar
ou foi atendida em emergencia. Marcar com X em sim ou não, e perguntar se foi emergência,
ou no posto de saúde, ou internamento hospitalar. Se houve internamento perguntar o motivo e
quantos dias de internamento.
Perguntar se durante a doença a criança fez uso de antiobioticoterapia ou hidratação venosa.
Confirmar a agenda da próxima consulta da criança na puericultura com data e hora, conforme
agendamento anterior.
Orientar a mãe jejum no mínimo de 04 horas e que não ofereça sua mama direita no mínimo
três horas antes de ir ao IMIP.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
120
6.5 - Formulário da Visita Domiciliar (2, 3, 4 e 5 meses e meio)
Os dados a serem coletados serão referentes a morbidade da criança, sobre o
aleitamento materno, inclusive reforçando sobre o benefício do leite materno para a criança.
O grupo que a puérpera/criança pertence, o número do formulário, o nome da mãe, o nome e o
sexo da criança, endereço, bairro, ponto de referência e telefone já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano
da realização da primeira visita domiciliar.
Número do cartão da criança: número do cartão que a criança irá receber neste momento.
Aleitamento materno: assinalar com X se sim ou não. Na resposta Sim, perguntar se o
aleitamento é exclusivo (apenas leite materno – não entra água nem chá), caso não seja
exclusivo, assinalar com X no parcial e questionar quais os alimentos introduzidos, quantas
vezes e qual o volume.
Morbidade na criança (febre e/ou diarréia): Se Sim:
Febre: anotar há quantos dias (caso tenha sido um dia antes ou no dia da entrevista, telefonar
para a mãe 48 horas depois para saber o período que a criança continuou com febre). Perguntar
se a febre foi identificada apenas pelo toque ou se fez uso de termômetro, onde acusou
temperatura maior ou igual a 37,5ºC. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Diarréia: anotar há quantos dias (caso tenha sido no dia da entrevista, telefonar para a mãe 24
horas depois para saber o período que a criança continuou com diarréia). Checar se igual ou
maior que três evacuações amolecidas ou líquidas por dia, e se ao menos uma evacuação com
sangue visível por dia. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Perguntar se a amamentação foi suspensa durante o período da diarréia e marcar com X em
sim ou não.
Perguntar se ofereceu algo para tratar a diarréia e se Sim, anotar o que foi oferecido a criança.
Tosse: Perguntar se a criança tossiu alguma vez neste primeiro mês de vida. Se sim, perguntar
se durante a tosse a criança apresentou febre, cansaço, nariz entupido, dor de ouvido,
dificuldade de respirar e respiração rápida.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
121
Internamento: perguntar se nos últimos 15 dias a criança teve algum internamento hospitalar
ou foi atendida em emergencia. Marcar com X em sim ou não, e perguntar se foi emergência,
ou no posto de saúde, ou internamento hospitalar. Se houve internamento perguntar o motivo e
quantos dias de internamento.
Perguntar se durante a doença a criança fez uso de antiobioticoterapia ou hidratação venosa.
Confirmar a agenda da próxima consulta da criança na puericultura com data e hora, conforme
agendamento anterior.
Orientar a mãe jejum no mínimo de 04 horas e que não ofereça sua mama direita no mínimo
três horas antes de ir ao IMIP.
6.7 - Formulário consulta Puericultura (2° - 4° e 6° mês)
Os dados coletados serão referentes a antropometria, dados bioquímicos da mãe e da criança,
morbidade da criança e a coleta do leite materno. O grupo que a puérpera/criança pertence, o
número do formulário, o nome da mãe, o nome e o sexo da criança já estarão preenchidos.
Número do prontuário: refere-se ao número do registro da paciente no hospital
Nome do entrevistador: Escrever o nome de forma legível (letra de forma).
Data da entrevista: anotar no início da entrevista nos espaços correspondentes a dia/mês/ano
da realização da terceira consulta da puericultura.
Número do cartão da criança: número do cartão que a criança irá receber neste momento.
O peso, comprimento e circunferência craniana da criança, devem atender às NORMAS
PADRONIZADAS PARA A TOMADA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS descritas
anteriormente (medidas realizadas pela enfermeira da puericultura e transcritas para o
formulário pelo auxiliar de pesquisa).
O peso, altura e circunferência do braço da mãe, devem atender às NORMAS
PADRONIZADAS PARA A TOMADA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS descritas
anteriormente (medidas realizadas e transcritas por auxiliar de pesquisa).
Coletar sangue materno, sangue do recém nascido e leite materno (Banco de Leite), devem
atender às NORMAS PADRONIZADAS PARA A COLETA DE SANGUE E DO LEITE
MATERNO e anotar no formulário.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
122
Aleitamento materno: assinalar com X se sim ou não. Na resposta Sim, perguntar se o
aleitamento é exclusivo (apenas leite materno – não entra água nem chá), caso não seja
exclusivo, assinalar com X no parcial e questionar quais os alimentos introduzidos, quantas
vezes e qual o volume.
Morbidade na criança (febre e/ou diarréia): Se Sim:
Febre: anotar há quantos dias (caso tenha sido um dia antes ou no dia da entrevista, telefonar
para a mãe 48 horas depois para saber o período que a criança continuou com febre). Perguntar
se a febre foi identificada apenas pelo toque ou se fez uso de termômetro, onde acusou
temperatura maior ou igual a 38ºC. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Diarréia: anotar há quantos dias (caso tenha sido no dia da entrevista, telefonar para a mãe 24
horas depois para saber o período que a criança continuou com diarréia). Checar se igual ou
maior que três evacuações amolecidas ou líquidas por dia, e se ao menos uma evacuação com
sangue visível por dia. Não deixar de anotar em outros, caso seja necessário.
Perguntar se a amamentação foi suspensa durante o período da diarréia e marcar com X em
sim ou não.
Perguntar se ofereceu algo para tratar a diarréia e se Sim, anotar o que foi oferecido a criança.
Tosse: Perguntar se a criança tossiu alguma vez neste primeiro mês de vida. Se sim, perguntar
se durante a tosse a criança apresentou febre, cansaço, nariz entupido, dor de ouvido,
dificuldade de respirar e respiração rápida.
Internamento: perguntar se nos últimos 15 dias a criança teve algum internamento hospitalar
ou foi atendida em emergência. Marcar com X em sim ou não, e perguntar se foi emergência,
ou no posto de saúde, ou internamento hospitalar. Se houve internamento perguntar o motivo e
quantos dias de internamento.
Perguntar se durante a doença a criança fez uso de antiobioticoterapia ou hidratação venosa.
Agendar a próxima consulta da criança na puericultura com data e hora, conforme
agendamento da enfermeira do setor.
Agendar a segunda visita domiciliar de acordo com a disponibilidade da mãe.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
123
6.8 – Consumo alimentar
Serão aplicados o Questionário de Freqüência Alimentar semi-Quantitativo (QFA). No QFA as
perguntas serão feitas referente aos 6 meses de amamentação sobre o consumo de alimentos
fonte de vitamina A.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
124
APÊNDICE C – FORMULÁRIO TRIAGEM
FORMULÁRIO 01 - TRIAGEM
1.Data: _____/____/_________
2. Número do questionário _______
3. Número do prontuário _____________________________
Nome da paciente: ___________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________
Ponto de referência: ___________________________ Fone: (
)__________________
4.Idade (anos): ______________________ Data do nascimento ____/____/____
5.N° gestações (incluindo a atual): _______________ 6. N° abortos: __________
Data último parto/aborto: ___________
DUM ____/____/____
7. Intervalo intergestacional: ___ (anos)
8. Idade gestacional ____________
9. Número de consultas: ______
10. No de pessoas no domicílio: _______
11. Renda familiar R$ _______________
12. Renda per capita _________________
13. Escolaridade: (último ano cursado com aprovação) Série _____ Grau _______________
14. Peso1:_____________
15. Peso2: _____________
16. Altura1: ___________
17. Altura2: ___________
18. Circunferência do braço1:____________ 19. Circunferência do braço2: ____________
Foi coletado:
Sangue materno?
20.HB: ___________
Sim
Não
21.Retinol sérico:____________
Nome entrevistador: ________________________________________________________
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
125
APÊNDICE D- FORMULÁRIO PPP/COB
FORMULÁRIO 02 - PPP/ COB
22. Data do parto: _____/____/_________
23. Número do questionário _______
24. Número do prontuário _____________________________
Nome da paciente: ____________________________________________________________
25. Tipo de parto:
1.Normal
2.Cesárea
26. Sexo da criança:
1.M
2.F
27. Peso ao nascer: ______________
28. Comprimento: _____________
29. Circunferência craniana: _____________
30. Apgar (1)’ ________________
31. Apgar (5)’_______________
A mãe recebeu a cápsula de vitamina A no pós-parto imediato?
1. Sim
2. Não
Coletado Sangue do cordão umbilical?
1. Sim
2. Não
Nome entrevistador: ________________________________________________________
Exames do Recém-nascido
32. Hb:
33. Retinol:
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
126
APÊNDICE E – FORMULÁRIO CONSULTA PUERICULTURA 8-10DIAS
FORMULÁRIO 03 – PRIMEIRA CONSULTA DE PUERICULTURA (8 DIAS)
34. GRUPO
1. A
2. B
35. Data:______________________
36. Número do questionário _______
37. Número do prontuário _____________________________
Nome mãe: _________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________
38. Peso 1 da criança: ______________
39. Peso 2 da criança: _________________
40. De que seu bebê está se alimentando?
1. leite materno (exclusivo)
2. leite materno + outros alimentos ( parcial)
3. Apenas outros alimentos (não mama mais)62. Situação vacinal atualizada
1. Sim
2. Não
41. A criança teve ou está com febre nos últimos 15 dias?
1. Sim
Se sim:
2. Não
42. Há quantos dias _____
43. Quente ao toque
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
44. Temperatura medida no termômetro
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
45. Qual a temperatura _____________
46. A criança teve ou está com diarréia nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Se Sim:
47. Quantos dias ________
48. Como eram as fezes?
1) ≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
127
2) Ao menos 1 evacuação amolecida por dia, com sangue visível
3) Outros
__________________________
8) Não se aplica
49.Suspendeu a amamentação durante a diarréia?
1.Sim
2. Não
3. Bebê não mama mais
8. Não se aplica
50. Ofereceu algo para tratar a diarréia?
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
49. Se sim, o quê?_________________________________________
50. A criança teve tosse nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Apresentou nos últimos 15 dias:
51.Cansaço?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
52. Nariz entupido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
53. Dor de ouvido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
54. Dificuldade de respirar
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
55. Respiração rápida
1.Sim
2 Não
8. Não se aplica
56. Nos últimos 15 dias a criança foi internada ou recebeu algum atendimento de emergência?
1. Sim
2. Não
57. Se sim:
1. Ficou internada
2. Atendimento de Emergência
3. Levou ao posto
8. Não se aplica
58. Qual o motivo do internamento ou atendimento de emergência? ________________
59. Quantos dias de internamento_____
60. Tomou antibiótico?
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
61. Tomou soro na veia?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
A mãe recebeu a segunda cápsula?
1. Sim
2. Não
Agendamento da próxima consulta: Data: ___/____/____
Nome entrevistador: ____________________________
Hora:_____:_____
128
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
129
APÊNDICE F- FORMULÁRIO CONSULTA DE PUERICULTURA
FORMULÁRIO 04 –CONSULTA DE PUERICULTURA (1, 2 ,3 ,4 E 5 MESES)
GRUPO
A
B
Data:______________________
62.Número do questionário _______
63. Número do prontuário _____________________________
Nome mãe: _________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________
64. De que seu bebê está se alimentando?
1. leite materno (exclusivo)
2. leite materno + outros alimentos ( parcial)
3. Apenas outros alimentos (não mama mais)
65. Situação vacinal atualizada
1. Sim
2. Não
66. A criança teve ou está com febre nos últimos 15 dias?
1. Sim
Se sim:
2. Não
67. Há quantos dias _____
68. Quente ao toque
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
69. Temperatura medida no termômetro
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
70. Qual a temperatura _____________
71. A criança teve ou está com diarréia nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Se Sim:
72. Há quantos dias ________
73. Como eram as fezes?
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
130
1. ≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia
2. Ao menos 1 evacuação amolecida por dia, com sangue visível
3. Outros
__________________________
8. Não se aplica
74. Suspendeu a amamentação durante a diarréia?
1.Sim
2. Não
3. Bebê não mama mais
8. Não se aplica
75. Ofereceu algo para tratar a diarréia?
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
76. Se sim, o quê?_________________________________________
77. A criança teve tosse nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Apresentou nos últimos 15 dias:
78.Cansaço?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
79. Nariz entupido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
80. Dor de ouvido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
81. Dificuldade de respirar
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
82. Respiração rápida
1.Sim
2 Não
8. Não se aplica
83. Nos últimos 15 dias a criança foi internada ou recebeu algum atendimento de emergência
1. Sim
2. Não
83. Se sim:
1. Ficou internada
2. Atendimento de Emergência
3. levou ao posto de saúde
8. Não se aplica
84. Qual o motivo do internamento ou atendimento de emergência? ________________
85. Quantos dias de internamento_____
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
86. Tomou antibiótico?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
87. Tomou soro na veia?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
Agendamento da próxima consulta: Data: ___/____/____
Hora:_____:_____
Agendamento da primeira visita domiciliar: Data: ___/___/___ Turno:_______
Nome entrevistador: ____________________________
131
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
132
APÊNDICE G- FORMULÁRIO PRIMEIRA VISITA DOMICILIAR
FORMULÁRIO 05 - PRIMEIRA VISITA DOMICILIAR (1 MÊS e MEIO)
GRUPO
A
B
88. Data:_____________________
89. Número do questionário _______
90. Número do prontuário _____________________________
Nome mãe: _________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________
Registro domiciliar:
91.
Tipo
1. Casa
2. Apartamento
4. Outros:_______
3. Quarto/Cômodo
92. Regime de ocupação:
1.Própria
3.Cedida
5.Outros:________
2.Alugada
93. Paredes
1.Alvenaria/tijolo
94. Piso:
95. Cobertura:
4.Invadida
3.Taipa s/ reboco
5.Madeira
2.Taipa c /reboco
4.Tijolo +Taipa
6.Outros: _______
1.Cerâmica
3.Madeira
5.Outros:_______
2.Cimento
4.Terra (barro)
1.Tela de brasilit
2.Telha de barro
3.Outros: _______
Abastecimento d’água (se mais de duas opções assinalar e especificar em outros):
96) com canalização interna
97) sem canalização interna
1.Rede Geral
1.Rede Geral
2.Poço
2. .Poço
3.Cisterna
3. Cisterna
4.Outros
4. Outros:
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
8. Não se
aplica
98.
133
8. Não se
aplica
Tratamento da água de beber: (se mais de duas opções assinalar e especificar em outros)
1.Fervida
3.Coada
5.Mineral:
____________
2.Filtrada
4.Sem
tratamento
99. Esgotamento sanitário
1. Sanitário ligado à rede
2. Sanitário ligado à fossa
c/tampa
6.Clorada
7.Outros
____________
3. Sanitário ligado à fossa
aberta
100. Banheiros
1.Sim
2.Não
101. Se existe banheiro:
1.Interno
2. Externo
3. Coletivo
8. Não se
aplica
102. Destino do lixo
1. Coletado
2. Enterrado
4. Colocado em terreno baldio
3. Queimado
5. Outros
______________
103.Cômodos: Total: _________ 143.Servindo de dormitório: ______________
104. Iluminação elétrica
1. Tem
2. Não tem
105. Rádio
1. Tem
2. Não tem
106. Televisão
1. Tem
2. Não tem
107. Geladeira
1. Tem
2. Não tem
108. Fogão a gás
1. Tem
2. Não tem
109. Vídeo/DVD
1. Tem
110. De que seu bebê está se alimentando?
1. leite materno (exclusivo)
2. leite materno + outros alimentos ( parcial)
3. Apenas outros alimentos (não mama mais)
2. Não tem
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
111. Situação vacinal atualizada
1. Sim
2. Não
112. A criança teve ou está com febre?
1. Sim
2. Não
Se sim:
113. Há quantos dias _____
114. Quente ao toque
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
115. Temperatura medida no termômetro
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
116. Qual a temperatura _____________
117. A criança teve ou está com diarréia nestes nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Se Sim:
118. Quantos dias ________
119. Como eram as fezes?
1. ≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia
2. Ao menos 1 evacuação amolecida por dia, com sangue visível
3. Outros
__________________________
8. Não se aplica
120. Suspendeu a amamentação durante a diarréia?
1.Sim
2. Não
3. Bebê não mama mais
8. Não se aplica
121. Ofereceu algo para tratar a diarréia?
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
134
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
135
122. Se sim, o quê?_________________________________________
123. A criança teve tosse nestes nos últimos
15 dias?
1. Sim
2. Não
Apresentou nos últimos 15 dias:
124. Cansaço?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
125. Nariz entupido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
126. Dor de ouvido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
127. Dificuldade de respirar
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
128. Respiração rápida
1.Sim
2 Não
8. Não se aplica
129. Nos últimos 15 dias a criança foi internada ou recebeu algum atendimento de emergência
1. Sim
2. Não
130. Se sim:
1. Ficou internada
2. Atendimento de Emergência
3. Levou ao posto
8. Não se aplica
131 Qual o motivo do internamento ou atendimento de emergência? ________________
132 Quantos dias de internamento_____
133 Tomou antibiótico?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
134. Tomou soro na veia?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
Nome entrevistador: ____________________________
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
136
APÊNDICE H- FORMULÁRIO VISITA DOMICILIAR
FORMULÁRIO 07 - VISITA DOMICILIAR (2, 3, 4 E 5 MESES E MEIO)
GRUPO
A
B
135. Data:_____________________
136. Número do questionário _______
137. Número do prontuário _____________________________
Nome mãe: _________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________
138. De que seu bebê está se alimentando?
1. leite materno (exclusivo)
2. leite materno + outros alimentos ( parcial)
3. Apenas outros alimentos (não mama mais)
139. Situação vacinal atualizada
1. Sim
2. Não
140. A criança teve ou está com febre?
1. Sim
Se sim:
2. Não
141. Há quantos dias _____
142. Quente ao toque
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
143. Temperatura medida no termômetro
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
144. Qual a temperatura _____________
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
137
145. A criança teve ou está com diarréia nestes nos últimos 15 dias?
1. Sim
2. Não
Se Sim:
146. Quantos dias ________
147. Como eram as fezes?
1. ≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia
2. Ao menos 1 evacuação amolecida por dia, com sangue visível
3. Outros
__________________________
8. Não se aplica
148. Suspendeu a amamentação durante a diarréia?
1.Sim
2. Não
3. Bebê não mama mais
8. Não se Aplica
149. Ofereceu algo para tratar a diarréia?
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
150. Se sim, o quê?_________________________________________
151. A criança teve tosse nestes nos últimos
15 dias?
1. Sim
2. Não
Apresentou nos últimos 15 dias:
152. Cansaço?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
153. Nariz entupido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
154. Dor de ouvido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
155. Dificuldade de respirar
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
156. Respiração rápida
1.Sim
2 Não
8. Não se aplica
157. Nos últimos 15 dias a criança foi internada ou recebeu algum atendimento de emergência
1. Sim
2. Não
158. Se sim:
1. Ficou internada
2. Atendimento de Emergência
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
138
3.levou ao posto de saúde
8. Não se aplica
159. Qual o motivo do internamento ou atendimento de emergência? ________________
160. Quantos dias de internamento_____
161. Tomou antibiótico?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
162. Tomou soro na veia?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
Nome entrevistador: __________________________________________________________
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
139
APÊNDICE I – QUESTIONÁRIO DE FREQUENCIA ALIMENTAR
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Alimentos
Quantas vezes você come
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N
Cereais e Derivados
Arroz
Pão
Bolacha integ.
Bolacha
Biscoito
Macarrão
Bolo
Aveia (flocos)
Farinha de
milho (fubá)
Angu de
xerém
Quarenta
Broa
Produtos Lácteos
Leite integral
Leite
desnatado
Iogurte
integral
Iogurte light
Queijo
Carnes, Pescados e Ovos
Bovina
Charque
Galinha
Peixes
frutos do mar
Sardinha
Carne de
porco
Fígado
Vísceras de
frango ou de
boi
Unidade
porção
D S M A Medida
P M G
C. de sopa
Unidade
Unidade
Unidade
porção
Fatia
C. de sopa
C. de sopa
C. de sopa
porção
unidade
Copo
Copo
Copo
Copo
bife
c.sopa
Porção
Porção
Porção
unidade
Porção
Bife
Porção
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
Alimentos
Quantas vezes você come
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mortadela/
presunto
Lingüiça/
salsicha
Toucinho/
bacon
Ovo de
galinha
Leguminosas
Feijão
Feijão preto
Feijão verde
Ervilha
Soja
Amendoim
Verduras e
Hortaliças
Cebola
10
140
Unidade
porção
D S M A Medida
P M G
Fatia
Porção
Porção
Unidade
Concha
concha
colher
C. de sopa
C. de sopa
Unidade
Rodela
pimentão,
Rodela
Alface
Cenoura
Jerimum
Chuchu
Couve (folha e
flor)
Pepino
Repolho
Beterraba
Tomate
Vagem
Quiabo/
maxixe
Acelga
Frutas
Banana
Laranja
Acerola
Maracujá
Manga
Maçã
Mamão
Abacate
Goiaba
Alimentos
Folha
C. de sopa
Fatia
C. de sopa
C. de sopa
Fatia
C. de sopa
Porção
Fatia
C. de sopa
Unidade
C. de sopa
Quantas vezes você come
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Fatia
Fatia
Unidade
porção
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
N 1 2 3 4
Melão
Jaca
Melancia
Uva
Abacaxi
Cajá
Pinha
Pêra
Graviola
Caju
Carambola
Água de coco
Suco de frutas
Raízes e
Tubérculos
Batata inglesa
Batata doce
Farinha de
mandioca
Macaxeira
Inhame/ cará
Goma de
mandioca
Gorduras
Azeite
Margarina
Manteiga
Açúcares
Açúcar
Achocolatado
Balas e doces
Mel/ Rapadura
Chocolate
Bebidas
Refrigerante
bebida
alcoólica
Chá
Café
Suco artificial
Miscelâneas
Gelatina
Salgadinho
Coxinha/
empada
Pizza
Sanduíche
5
6
7
8
9
10
D S M A
Medida
Fatia
Unidade
Fatia
Unidade
Fatia
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
Copo
Copo
C. de sopa
C. de sopa
C. de sopa
Porção
Fatia
C. de sopa
C. de sopa
C. de chá
C. de sopa
C. de sopa
C. de sopa
Unidades
C. de sopa
Unidade?
Copo
Copo
Xícara
Xícara
Copo
Unidade
Unidade
Fatia
Unidade
141
P M G
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
APÊNDICE J – FORMULÁRIO DE RECUSA
FORMULÁRIO MOTIVO DA RECUSA
Data: ______/_____/______
Nome da mãe: ________________________________________________________
Idade da mãe: ________________________________________________________
Escolaridade (anos): _____________________
Número de filhos: _______________________
Motivo da recusa:______________________________________________________
142
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
143
APÊNDICE K – FORMULÁRIO DE INTERCORRENCIAS
FORMULÁRIO DE INTERCORRENCIAS
GRUPO
A
B
Data:_____________________
Número do questionário _______Número do prontuário _____________________________
Nome mãe: _________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________
A criança está com febre?
1. Sim
Se sim:
2. Não
Há quantos dias _____
Quente ao toque
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
Temperatura medida no termômetro
1.Sim
2. Não
8. Não se aplica
237. Qual a temperatura _____________
A criança está com diarréia?
1. Sim
2. Não
Se Sim:
Quantos dias ________
Como eram as fezes?
1. ≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia
2. Ao menos 1 evacuação amolecida por dia, com sangue visível
3. Outros
__________________________
8. Não se aplica
A criança está com tosse?
1. Sim
2. Não
Apresentou nos últimos 15 dias:
Cansaço?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
Nariz entupido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
144
Dor de ouvido?
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
Dificuldade de respirar
1. Sim
2 Não
8. Não se aplica
Respiração rápida
1.Sim
2 Não
8. Não se aplica
Qual o motivo da consulta? ________________
Há quantos dias vem apresentando estes eventos_____
Tomou antibiótico?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
Tomou soro na veia?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
8. Não se aplica
Nome do entrevistador: ______________________________________________________
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
145
ANEXOS
ANEXO A – CARTA DE SUBMISSÃO À JOURNAL OF HEALTH, POPULATION
AND NUTRITION DO 1º ARTIGO
ANEXO B – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DO JOURNAL OF HEALTH, POPULATION
AND NUTRITION
ANEXO C - CARTA DE SUBMISSÃO À JOURNAL OF TROPICAL PEDIATRICS
DO 2º ARTIGO
ANEXO D – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DO 2° ARTIGO - PEDIATRICS
ANEXO E: CARTA DE ANUÊNCIA MATERNIDADE PROF. BANDEIRA FILHO
ANEXO F - PARECER DO COMITÉ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO DE
MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA, IMIP.
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
146
ANEXO A – CARTA DE SUBMISSÃO À JOURNAL OF HEALTH, POPULATION
AND NUTRITION DO 1º ARTIGO:
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
147
ANEXO B – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DO JOURNAL OF HEALTH, POPULATION
AND NUTRITION:
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
148
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
149
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
150
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
151
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
152
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
153
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
154
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
155
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
ANEXO C - CARTA DE SUBMISSÃO À PEDIATRICS DO 2º ARTIGO:
156
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
ANEXO D – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DO 2° ARTIGO - PEDIATRICS
157
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
158
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
159
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
160
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
161
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
162
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
163
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
164
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
165
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
166
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
167
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
168
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
169
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
170
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
171
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
ANEXO E: CARTA DE ANUÊNCIA MATERNIDADE PROF. BANDEIRA FILHO
172
FERNANDES, T.F.S. Impacto da suplementação materna com dupla megadose...
173
ANEXO F - PARECER DO COMITÉ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO DE
MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA, IMIP.