IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão Organizadora
Décio Mion Jr. (Coordenador)
Carlos Alberto Machado (SBC)
Marco Antonio M. Gomes (SBC)
Fernando Nobre (SBH)
Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH)
Celso Amodeo (SBN)
José Nery Praxedes (SBN)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão de Redação
Carlos Alberto Machado
Celso Amodeo
Décio Mion Jr.
Fernando Nobre
Istênio Pascoal
José Nery Praxedes
Lucélia C. Magalhães
Marco Antonio Mota Gomes
Osvaldo Kohlmann Jr.
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
1 Diagnóstico e Classificação
Marco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador
Angela Maria G. Pierin (SP)
Antonio Silveira Sbissa (PR
Armando da Rocha Nogueira (RJ)
Ayrton Pires Brandão (RJ)
Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP)
Edgar Pessoa de Mello (PE)
José Xavier de Melllo Filho (MA)
Luis Carlos Bodanese (RS
Paulo Toscano (PA)
Sebastião Ferreira Filho (MG)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
2 Investig. Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica
Fernando Nobre (SP) - Coordenador
Agostinho Tavares (SP)
Antonio Carlos Lopes (SP)
Jorge Pinto Ribeiro (RS)
José Carlos Aydar Ayoub (SP)
José Márcio Ribeiro (MG)
Luiz Introcaso (DF)
Marcelo Corrêa (RJ)
Mario Maranhão (PR)
Pedro Jabur (SP)
Raimundo Marques Nascimento (MG)
Roberto de Sá Cunha (PR)
Rogério Andrade Molinari (PR)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
3 Abordagem Multiprofissional
Carlos Alberto Machado (SP) - Coordenador
Adriana Aorila (SP)
Clóvis Oliveira Andrade (SE)
João Carlos Rocha (SP)
Margarida Maria Verissimo Lopes (CE)
Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP)
Maria Fátima Azevedo (RN)
Maria Helena C. Carvalho (SP)
Marilda Novaes Lippi (SP)
Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP)
Neide de Jesus (BA)
Paulo César da Veiga Jardim (GO)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
4 Tratamento Não-Medicamentoso
Celso Amodeo (SP) - Coordenador
Carlos Eduardo Negrão (SP)
Celso Ferreira (SP)
Cláudio Pereira da Cunha (PR)
Eli Toscano (DF)
Eliuden Galvão de Lima (ES)
Estelamaris Tronco Monego (GO)
Fátima Lúcia Machado Braga (PE)
Hilton de Castro Chaves Jr. (PE)
Joel Heiman (SP)
Tales de Carvalho (SC)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
5 Tratamento Medicamentoso
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador
Alvaro Avezum (SP)
Artur Beltrame Ribeiro (SP)
Carlos Alberto Gomes (MG)
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)
Gilson Feitosa (BA)
Harue Ohashi (SP)
José Antonio Franchini Ramirez (SP)
Marcelo Marcondes Machado (SP)
Natalino Salgado Filho (MA)
Rafael Leite Luna (RJ)
Roberto Jorge da Silva Franco (SP)
Robson Augusto dos Santos (MG)
Wille Oigman (RJ)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
6 Tratamento da HA em Situações Especiais
Istênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador
Airton Massaro (SP)
Álvaro Nagib Atalah (SP)
Andréa Brandão (RJ)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Ivan Cordovil (RJ)
José Egidio Paulo de Oliveira (RJ)
José Geraldo L. Ramos (RS)
Maria Tereza Zanella (SP)
Mauricio Wajngarten (SP)
Roberto Dischinger Miranda (SP)
Soubihe Kahhale (SP)
Vera Koch (SP)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
7 Prevenção Primária
Décio Mion Jr. (SP) - Coordenador
Armênio C. Guimarães (BA)
Catia Sueli Palmeira (BA)
Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP)
Eduardo B. Coelho (SP)
Fernando Antonio Almeida (SP)
Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP)
Marcos Ausenka Ribeiro (SP)
Michel Batlouni (SP)
Paulo Lotufo (SP)
Regina Teresa Capelari (SP)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
8 Epidemiologia
Lucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador
Abrahão Afiune Neto (GO)
Abrão Cury (SP)
Alci Moreira (MG)
Ana Luiza de Souza (GO)
Flavio Danni Fuchs (RS)
Inês Lessa (BA)
Marcus V. Bolivar Malachias (MG)
Romero Bezerra (DF)
Sandra Fuchs (RS)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho
9 Hipertensão Secundária
José Nery Praxedes (SP) - Coordenador
Antonio Cambara (SP)
Antonio Marmo Lucon (SP)
Berenice Mendonça (SP)
Flavio Borelli (SP)
Helio B. Silva (SP)
João Egidio Romão Jr. (SP)
José Gastão Rocha Carvalho (SP)
José Luiz Santello (SP)
Luiz Bortolotto (SP)
Luis Celso Matavelli (SP)
Maria Eliete Pinheiro (SP)
Valéria Guimarães (DF)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Sociedades Patrocinadoras
Academia Brasileira de Neurologia - ABN
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESO
Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia - FEBRASGO
Sociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCM
Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grau de Recomendação
Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da
AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
fundamentam suas orientações segundos Graus de
Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos
clínicos de referência:
A Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises
B Estudos clínicos e observacionais bem desenhados
C Relatos e séries de casos
Publicações baseadas em consensos
D e opiniões de especialistas
Mortalidade no Brasil - 1980/1996
Porcentagem de declínio ajustada por idade
Doença Cerebrovascular
Doença Arterial Coronária
10
10
0
-10
0
-10
-20
-30
-20
-30
-40
-50
-40
-50
-60
-60
-70
1980
-70
1980
1984
1988
1992
1996
1984
1988
1992
1996
Prevalência de HA
Estudos populacionais para PA >140/90mmHg
100
80
%
60
44
43
40
33
22
32
26
20
0
Araraquara S.Paulo
1990
1990
Piracicaba P.Alegre
1991
1994
Cotia
1997
Catanduva
2001
Hospitalizações por DCV
1998 - 2001
800000
700000
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
IC
AVC HAS DAC Outras
IC
AVC HAS DAC Outras
Procedimento de Medida da PA
1
Explicar o procedimento ao paciente, orientar
que não fale e deixar que descanse por 5 a 10
minutos em ambiente calmo, com temperatura
agradável. Promover relaxamento para atenuar
o efeito do avental branco.
2
Certificar-se de que o paciente não está com a
bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há
60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas
(café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e
não está com as pernas cruzadas.
Procedimento de Medida da PA
3
Utilizar manguito de tamanho adequado ao
braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital, centralizando a bolsa de
borracha sobre a artéria branquial. A largura da
bolsa de borracha deve corresponder a 40% da
circunferência do braço e o seu comprimento
envolver pelo menos 80%.
4
Manter o braço do paciente na altura do coração,
livre de roupas, com a palma da mão voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
Procedimento de Medida da PA
5
Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna
de mercúrio ou do mostrador do manômetro
aneróide.
6
Palpar o pulso radial e inflar o manguito até
seu desaparecimento, para a estimativa do
nível da pressão sistólica; desinflar
rapidamente e aguardar um minuto antes
de inflar novamente.
7
Posicionar a campânula do estetoscópio
suavemente sobre a artéria branquial na fossa
antecubital, evitando compressão excessiva.
Procedimento de Medida da PA
8
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até
ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível
estimado da pressão sistólica. Proceder a
deflação, com velocidade constante inicial de
2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação
do som que determina a pressão sistólica,
aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para
evitar congestão venosa e desconforto para o
paciente.
Procedimento de Medida da PA
9
Determinar a pressão sistólica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), seguido de batidas regulares que se
intensificam com o aumento da velocidade de
deflação. Determinar a pressão diastólica no
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
último som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder a deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistirem até o nível
zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff),
anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
Procedimento de Medida da PA
10
Registrar os valores das pressões sistólica e
diastólica, completando com a posição do
paciente, o tamanho do manguito e o braço
em que foi feita a medida. Não arredondar
os valores de pressão arterial para dígitos
terminados em zero ou cinco.
11
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar
novas medidas.
12
O paciente deve ser informado sobre os
valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha
para Braços de Diferentes Tamanhos
Circunferência
do braço (cm)
Denominação
do manguito
Largura do
Comprimento
manguito (cm) da bolsa (cm)
6
Recém-nascido
3
6
6-15
Criança
5
15
16-21
Infantil
8
21
22-26
Adulto pequeno
10
24
27-34
Adulto
13
30
35-44
Adulto grande
16
38
45-52
Coxa
20
42
Indicações para MAPA
 Hipertensão de consultório ou do
avental branco.
 Avaliação de hipertensão arterial
resistente.
 Hipertensão arterial episódica.
 Suspeita de episódios de hipertensão
arterial sintomática.
 Avaliação da eficácia da terapêutica
anti-hipertensiva.
Vantagens da Medida Residencial da PA











Maior número de medidas
Boa aceitabilidade pelo paciente
Melhor adesão ao tratamento
Boa reprodutibilidade
Afasta influência do observador e do ambiente de
consultório
Atenua os erros e as preferências do observador
Menor efeito placebo
Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo
Possíveis armazenamento, impressão e
transmissão dos dados à distância
Diminui número de visitas
Aparelhos de menor custo
Classificação da PA (> 18 anos)
Classificação
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
130-139
85-89
Estágio I (leve)
140-159
90-99
Estágio II (moderado)
160-179
100-109
Estágio III (grave)
 180
 110
Sistólica isolada
 140
> 90
Limítrofe
Hipertensão
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior
deve ser utilizada para classificação do estágio.
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade
(anos)
Percentil
1
PAS (mmHg) por percentil de altura
PAD (mmHg) por percentil de altura
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
90
95
98
101
98
102
99
103
101
104
102
106
103
107
104
108
52
56
52
56
53
57
53
58
54
58
55
59
55
60
2
90
95
99
103
99
103
101
104
102
106
103
107
104
108
105
109
57
61
57
61
58
62
58
62
59
63
60
64
60
64
3
90
95
100
104
101
104
102
106
103
107
104
108
105
109
106
110
61
65
61
65
61
66
62
66
63
67
64
68
64
68
4
90
95
101
105
102
106
103
107
104
108
106
109
107
111
108
111
64
65
64
68
65
69
65
69
66
70
67
71
67
71
5
90
95
103
107
103
107
105
108
106
110
107
111
108
112
109
113
66
71
67
71
67
71
68
72
69
73
69
74
70
74
6
90
95
104
108
105
109
105
110
107
111
109
113
110
114
111
114
69
73
69
73
69
74
70
74
71
75
72
76
72
76
7
90
95
106
110
107
111
108
112
109
113
110
114
112
115
112
116
71
75
71
75
71
75
72
76
73
77
74
78
74
78
8
90
95
108
112
109
113
110
114
111
115
112
116
114
117
114
118
72
76
72
77
73
77
74
78
74
79
75
79
76
80
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade
(anos)
Percentil
9
PAS (mmHg) por percentil de altura
PAD (mmHg) por percentil de altura
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
90
95
110
114
111
115
112
116
113
116
114
118
116
119
116
120
74
78
74
78
74
79
75
79
76
80
77
81
77
81
10
90
95
112
116
113
117
114
118
115
119
116
120
118
122
118
122
75
79
75
79
76
80
77
81
77
81
78
82
78
83
11
90
95
114
118
115
119
116
120
117
121
119
122
120
124
120
124
76
81
77
81
77
81
78
82
79
83
79
83
80
84
12
90
95
116
120
117
121
118
122
119
123
121
125
122
126
123
126
78
82
78
82
78
82
79
83
80
84
81
85
81
85
13
90
95
118
122
119
123
120
124
121
125
123
126
124
128
124
128
79
83
79
83
79
84
80
84
81
85
82
86
82
86
14
90
95
120
124
121
125
122
126
123
127
124
128
125
129
126
130
80
84
80
84
80
85
81
85
82
86
82
87
83
87
15
90
95
121
125
122
126
123
127
124
128
126
130
127
131
128
131
80
85
81
85
81
85
82
86
83
87
83
88
84
88
16
90
95
122
126
123
127
124
128
125
129
127
130
128
137
129
132
81
85
81
85
82
86
82
87
83
87
84
88
84
88
17
90
95
123
127
123
127
124
128
126
130
127
131
128
131
129
133
81
85
81
86
82
86
83
87
83
88
84
88
85
89
Gráfico de Desenvolvimento para
Cálculo de Percentil de Altura
Menina
Menino
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade
(anos)
Percentil
1
PAS (mmHg) por percentil de altura
PAD (mmHg) por percentil de altura
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
90
95
94
98
95
99
97
101
99
101
101
105
102
106
103
107
49
54
49
54
50
55
51
56
52
57
53
58
54
58
2
90
95
98
107
99
103
101
105
103
107
104
108
106
110
107
110
54
58
54
59
55
60
56
61
57
62
58
63
58
63
3
90
95
101
105
102
106
103
107
105
109
107
111
109
112
109
113
59
63
59
63
60
64
61
65
62
66
63
67
63
68
4
90
95
103
107
104
108
105
109
107
111
109
113
110
114
111
115
63
67
63
68
64
68
65
69
66
70
67
71
67
72
5
90
95
104
108
105
109
107
111
109
113
111
113
112
116
113
116
66
71
67
71
68
72
69
73
69
74
70
75
71
76
6
90
95
105
109
106
110
105
112
110
114
112
116
113
117
114
118
70
74
70
75
71
75
72
76
76
77
74
78
74
79
7
90
95
106
110
107
111
109
113
111
115
113
117
114
118
115
119
72
77
73
77
73
78
74
79
75
80
76
81
77
81
8
90
95
108
112
109
113
110
114
112
116
114
118
116
119
116
120
74
79
75
79
75
80
76
81
77
82
78
83
79
83
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade
(anos)
Percentil
9
PAS (mmHg) por percentil de altura
PAD (mmHg) por percentil de altura
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
90
95
109
113
110
114
112
116
114
118
116
119
117
121
118
122
76
80
76
81
77
81
78
82
79
83
80
84
80
85
10
90
95
111
115
112
116
113
117
115
119
117
121
119
123
119
123
77
81
77
82
78
83
79
83
80
84
81
85
81
86
11
90
95
113
117
114
118
115
119
117
121
119
123
121
125
121
125
77
82
78
82
79
83
80
84
81
85
81
86
82
87
12
90
95
115
119
116
120
118
122
120
124
121
125
123
127
124
128
78
83
78
83
79
84
80
85
81
86
82
87
83
87
13
90
95
118
121
119
122
120
124
122
126
124
128
125
129
126
130
78
83
79
83
80
84
81
85
81
86
82
87
83
88
14
90
95
120
124
121
125
123
127
125
129
127
131
128
132
129
133
79
83
79
84
80
85
81
86
82
87
83
87
83
88
15
90
95
123
127
124
128
126
130
128
132
130
133
131
135
132
136
80
84
80
85
81
86
82
86
83
87
84
88
84
89
16
90
95
126
130
127
131
129
133
131
134
132
136
134
138
134
138
81
86
82
86
82
87
83
88
84
88
85
90
86
90
17
90
95
128
132
129
133
131
135
133
137
135
139
136
140
137
141
83
88
84
88
85
89
86
90
87
91
87
92
88
93
Recomendações para Seguimento
(Prazos máximos para reavaliação)
*
Pressão Arterial (mmHg) **
Sistólica
Diastólica
Seguimento
< 130
< 85
Reavaliar em 1 ano
130-139
85-90
Reavaliar em 6 meses***
140-159
90-99
Confirmar em 2 meses***
160-179
100-109
 180
 110
Confirmar em 1 mês***
Intervenção imediata ou
reavaliar em 1 semana***
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente
** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento
recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico
***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco
maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)
Objetivos da Investigação
Clínico-Laboratorial
 Confirmar a elevação da PA e firmar o
diagnóstico.
 Avaliar lesões de órgãos-alvo.
 Identificar fatores de risco para
doenças cardiovasculares.
 Diagnosticar doenças associadas à HA.
 Diagnosticar, quando houver, a causa
da HA.
Dados Relevantes do Exame Físico
Dirigido ao Paciente Hipertenso
 Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC.
 Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão
secundária.
 Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.
 Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,
verificação da presença de estase venosa e palpação de
tireóide.
 Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou
dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que
sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a
bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do
ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco
aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
Dados Relevantes do Exame Físico
Dirigido ao Paciente Hipertenso
 Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
 Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins
policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas.
Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias
renais.
 Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais,
femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da
amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais
sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta.
 Avaliação de eventual edema.
 Exame neurológico sumário.
 Exame de fundo do olho: identificar estreitamento
arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos,
hemorragias, exsudatos e papiledema.
Dados Relevantes da História Clínica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
 Identificação: sexo, idade, raça e condição
socioeconômica.
 História atual: duração conhecida de hipertensão arterial
e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos
tratamentos prévios; sintomas de doença arterial
coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência
cardíaca; doença vascular específica; insuficiência
vascular de extremidades; doença renal, diabete melito,
indícios de hipertensão secundária.
 Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco:
dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade,
sedentarismo, perda de peso características do sono,
função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
 História atual ou pregressa: gota, doença arterial
coronária, insuficiência cardíaca.
Dados Relevantes da História Clínica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
 História familiar de acidente vascular encefálico, doença
arterial coronariana prematura (homens <55 anos,
mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de
familiares próximos.
 Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais,
sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação
familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade.
 Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas
alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
 Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar
a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.
 Atividade física.
Avaliação Inicial de Rotina para
o Paciente Hipertenso
 Análise de urina
 Dosagens de potássio e creatinina
 Glicemia de jejum
 Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides
 Eletrocardiograma convencional
* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de
triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula:
LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides
Avaliação para Pacientes
de Subgrupos Específicos
 Pacientes com diabete melito ou doença
renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h.
recomenda-se níveis mais baixos de pressão
arterial.
 Pacientes hipertensos e diabéticos
recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.
 Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e
125 mg/dl recomenda-se a realização de
glicemia pós-prandial.
Indícios de Hipertensão Secundária
 Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos
 Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à
terapia
 Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia
em crises
 Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA
 Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão;
doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
“Cushing”
 Presença de massas ou sopros abdominais
 Assimetria de pulsos femorais
 Aumento de creatinina sérica
 Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)
 Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
Recomendações para Utilização
do Ecocardiograma
 Para avaliação de possível hipertrofia de
ventrículo e estabelecimento de risco
cardiovascular.
 Para hipertensos com suspeita de hipertrofia
de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e
diastólica ou doença arterial coronária.
 Não deverá ser utilizado para avaliação de
regressão da massa ventricular com análise
de ação terapêutica anti-hipertensiva.
Componentes para Estratificação do Risco
Individual dos Pacientes em Função da Presença
de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
Fatores de risco maiores
 Tabagismo
 Dislipidemias
 Diabete melito
 Idade acima de 60 anos
 História familiar de DCV em:
• mulheres < 65 anos
• homens < 55 anos
Componentes para Estratificação do Risco
Individual dos Pacientes em Função da Presença
de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
Lesões em órgãos-alvo e DCV
 Doenças cardíacas
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Angina do peito ou infarto agudo do
miocárdio prévio
• Revascularização miocárdica prévia
• Insuficiência cardíaca
 Episódio isquêmico ou acidente vascular
cerebral
Fluxograma para Orientação
da Decisão Terapêutica
Qual a hipertensão que vamos tratar?
Provavelmente primária
Provavelmente secundária
Qual o perfil de risco do paciente?
Buscar causas secundárias
Buscar lesão
de
órgãos-alvo
Avaliação de
doenças
associadas
A pressão está bem controlada
após o início do tratamento?
Sim
Seguir
Não
Reavaliar
Investigação
negativa
Investigação
positiva
Seguimento
como
hipertensão
primária
Tratar causa
específica
Classificação do Risco Individual dos Pacientes em
Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em
Órgãos-alvo
Risco
A
Sem fatores de risco e sem lesão
em órgãos-alvo
B
Presença de fatores de risco (não incluindo
diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo
C
Presença de lesão em órgão-alvo, DCV
clinicamente identificável e/ou diabete melito
Decisão Terapêutica,
Segundo Risco e Pressão Arterial
A
B
Normal / limítrofe
(130-139 / 85-89)
MEV
MEV
MEV*
Estágio 1
(140-159 / 90-99)
MEV
(até 12
meses)
MEV**
(até 6
meses)
TM
TM
TM
TM
Estágio 2 e 3
( 160 /  100)
MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso
*TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete
** TM se múltiplos fatores de risco
C
Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais O medicamento anti-hipertensivo deve:
 Ser eficaz por via oral.
 Ser bem tolerado.
 Permitir a administração em menor número
possível de tomadas diárias, com preferência para
aqueles com posologia de dose única diária.
 Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas
para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente. Deve-se levar em
conta quanto maior a dose, maiores serão as
probabilidades de efeitos adversos.
Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais O medicamento anti-hipertensivo deve:
 Não é recomendável o uso de medicamentos antihipertensivos obtidos através de manipulação, pela
inexistência de informações adequadas de controle
de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação
química dos compostos.
 Pode-se considerar o uso combinado de
medicamentos anti-hipertensivos em pacientes
com hipertensão em estágios II e III.
Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais O medicamento anti-hipertensivo deve:
 Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo
em situações especiais para aumento de dose,
substituição da monoterapia ou mudança da
associação de fármacos.
 Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva,
particularizando a necessidade do tratamento
continuado, a possibilidade de efeitos adversos
dos medicamentos utilizados, a planificação e os
objetivos terapêuticos.
 Considerar as condições socioeconômicas.
Classes de Anti-hipertensivos
 Diuréticos
 Inibidores adrenérgicos
 Vasodilatadores diretos
 Inibidores da enzima conversora da
angiotensina
 Bloqueadores dos canais de cálcio
 Antagonistas do receptor AT1 da
angiotensina II
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Diuréticos
Tiazídicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR
De alça
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Poupadores de potássio
Amilorida (em associação)
Espironolactona
Triantereno (em associação)
Posologia
Mínima
Máxima
Número de
tomadas/dia
12,5
12,5
2,5
1,5
25
50
5
3
1
1
1
1
0,5
20
6
**
**
12
1-2
1-2
1
2,5
50
50
5
100
150
1
1-3
1
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Inibidores adrenérgicos
Ação central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Alfa-I bloqueadores
Doxazosina (urodinâmica)
Prazosina
Trimazosina (urodinâmica)
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propanolol
Pindolol (com ASI)
Posologia
Mínima
Máxima
Número de
tomadas/dia
250
0,1
4
0,2
1
1,500
0,6
12
0,4
2
2-3
2-3
2-3
1
1
2
1
2
4
10
10
2-3
2-3
2-3
25
2,5
50
20
40
5
100
10
200
80
240
20
1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil
Posologia
Mínima
50
2,5
200
40
2-3
2-3
120
120
360
480
1
1-2
120
360
1-2
2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10
10
20
10
8
60
40
30
40
20
20
1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1
Bloqueadores dos canais de cálcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Coer*
Verapamil Retard*
Benzotiazepinas
Diltiazem SR* ou CD*
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina
Número de
Máxima tomadas/dia
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
(eca)
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Posologia
Mínima
5
25
2,5
15
5
10
5
10
4
2,5
2
Número de
Máxima tomadas/dia
20
1150
5
30
40
20
20
20
8
10
4
1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1
Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil
Medicamentos
Antagonistas do receptor AT1
da angiotensina II
Candersartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Posologia
Mínima
8
150
50
40
80
Número de
Máxima tomadas/dia
16
300
100
80
160
1
1
1
1
1
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Bloqueador + Diurético
Atenolol + Clortalidona
Bisoprolol + Hidroclorotiazida
Metoprolol + Hidroclorotiazida
Pindolol + Clopamida
Propanolol + Hidroclorotiazida
Inibidor adrenérgico de ação central + diurético
Alfametildopa + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
25 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
2,5 + 6,25
5 + 6,25
10 + 6,25
100 + 12,5
10 + 5
40 + 25
80 + 25
250 + 25
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Inibidor da ECA + diurético
Benazepril + Hidroclorotiazida
Captopril + Hidroclorotiazida
Cilazapril + Hidroclorotiazida
Enalapril + Hidroclorotiazida
Fosinopril + Hidroclorotiazida
Lisinopril + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
5 + 6,25
10 + 12,5
50 + 25
5 + 12,5
10 + 25
20 + 12,5
10 + 12,5
10 + 12,5
20 + 12,5
Perindopril + Indapamida
Ramipril + Hidroclorotiazida
2 + 0,625
5 + 12,5
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Associações
Antagonista do receptor AT1 da
Angiotensina II + diurético
Candesartan + Hidroclorotiazida
Irbesartan + Hidroclorotiazida
Losartan + Hidroclorotiazida
Valsartan + Hidroclorotiazida
Telmisartan + Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
16 + 12,5
150 + 12,5
300 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
80 + 12,5
160 + 12,5
40 + 12,5
80 + 12,5
Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil
Antagonista dos canais de cálcio +
Betabloqueador
Nifedipina + Atenolol
Posologia (mg)
10 + 25
20 + 50
Antagonista dos canais de cálcio +
Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Amlodipina + Enalapril
2,5 + 10
5 + 10
5 + 20
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Fármacos
Efeitos
Diuréticos
Tiazídicos e de alça
Digitálicos
Intoxicação digitálica por
hipopotassemia
Antagonizam o efeito diurético
Poupadores de potássio
Antiinflamatórios esteróides
e não-esteróides
Hipoglicemiantes orais
Lítio
Suplementos de potássio e
inibidores da ECA
Efeito diminuído pelos tiazídicos
Aumento dos níveis séricos do lítio
Hiperpotassemia
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Inibidores adrenérgicos
Ação central
Betabloqueadores
Fármacos
Efeitos
Antidepressivos tricíclicos
Insulina e hipoglicemiantes
orais
Redução do efeito anti-hipertensivo
Redução dos sinais de hipoglicemia
e bloqueio da mobilização de glicose
Bradicardia
Reduz a depuração hepática de
propanolol e metoprolol
Potencializam os efeitos da cocaína
Facilitam o aumento da pressão
pelos vasoconstritores nasais
Bradicardia, depressão sinusal e
Atrioventricular
Bradicardia
Antagonizam o efeito hipotensor
Amiodarona, quinidina
Cimetidina
Cocaína
Vasoconstritores nasais
Alfabloqueadores
Diltiazem, verapamil
Dipiridamol
Antiinflamatórios esteróides e
não-esteróides
Hipotensão
Diltiazem, verapamil,
betabloqueadores e
inibidores adrenérgicos centrais
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Fármacos
Efeitos
Inibidores da eca
Suplementos e diuréticos
poupadores de K
Ciclosporina
Hiperpotassemia
Anti-inflamatórios esteróides
e não-esteróides
Lítio
Antiácidos
Aumento dos níveis de
ciclosporina
Antagonizam o efeito hipotensor
Diminuição de depuração do lítio
Reduzem a biodisponibilidade do
captopril
Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Anti-hipertensivo
Fármacos
Efeitos
Bloqueadores dos canais
de cálcio
Digoxina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
Verapamil e diltiazem aumentam
os níveis de digoxina
Aumentam os níveis dos
antagonistas dos canais de cálcio
Aumento do nível de ciclosporina,
à exceção de amlodipina e
felodipina
Níveis aumentados com verapamil
Hipotensão
Moxonidina
Hipotensão com losartan
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Antagonistas do receptor
AT1 da angiotensina II
Fluxograma para o Tratamento de HA
Monoterapia
Associação de fármacos
Estágio 1
Diurético
Betabloqueador
Inibidor da ECA
Antagonista do canal de cálcio
Antagonsita do receptor AT1 da AII
Classes distintas em baixas
doses, principalmente para
estágios 2 e 3
Resposta inadequada ou efeitos adversos
Aumentar Substituir a Adicionar o Aumentar a Trocar a Adicionar o
dose da
a dose
monoterapia 2o fármaco
associação 3o fármaco
associação
Resposta inadequada
Adicionar outros anti-hipertensivos
Fármacos e Drogas que
Podem Induzir Hipertensão
Classe
Efeito pressor/freqüência
IMUNOSSUPRESSORES
Ciclosporina, Tacrolimus Intenso e freqüente
Glicocorticóide
ANTIINFLAMATÓRIOS
NÃO-ESTERÓIDES
Inibidores da
ciclooxigenase e
ciclooxigenase-2
Eventual, muito relevante
com uso contínuo
ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS
Anfepramona e outros
Intenso e freqüente
Sibutramina
Moderado, mas pouco
relevante
Vasoconstritores
Variável, mas transitório
Ação sugerida
Inibidor da ECA e antagonista de
canal de cálcio (nifedipina/
amlodipina). Ajustar nível sérico
Reavaliar opções
Observar função renal e informar
efeitos adversos
Suspensão ou redução de dose
Avaliar a redução da pressão
arterial obtida com a redução de
peso
Usar por tempo determinado
Fármacos e Drogas que
Podem Induzir Hipertensão
Classe
HORMÔNIOS
Eritropoetina
Anticoncepcionais orais
Terapia de reposição
estrogênica
Hormônio de
crescimento (adultos)
ANTIDEPRESSIVOS
Inibidores da
monoamiooxidase
Tricíclicos
DROGAS ILÍCITAS E
ÁLCOOL
Anfetaminas,
cocaína e derivados
Álcool
Efeito pressor/freqüência
Ação sugerida
Variável e freqüente
Variável, prevalência de
HA até 5%
Variável
Avaliar hematócrito e dose
Avaliar a substituição do método
com especialista
Avaliar riscos e custo/benefício
Variável, uso cosmético
Suspensão
Intenso, infreqüente
Abordar como crise adrenérgica
Variável e freqüente
Abordar como crise adren.; vigiar
interações medicamentosas
Importância contemporânea
Solicitar especialista em fármacodependência
Abordar como crise adrenérgica
Efeito agudo, intenso;
dose-dependente
Variável e dose-dependente;
muito prevalente
Vide tratamento não-farmacológico
Indicadores Clínicos de Probabilidade
de Hipertensão Renovascular
Indicadores
Recomendações
BAIXA (0,2%)
Hipertensão limítrofe, leve ou moderada,
não-complicada
Acompanhamento clínico. Tratar fatores de risco
MÉDIA (5% a 15%)
Hipertensão grave ou refratária,
hipertensão antes dos 30 ou acima dos
50 anos, sopros abdominais ou
lombares, tabagismo ou doença
ateromatosa evidente em coronária,
carótida, etc, assimetria de pulsos,
insuficiência renal mal definida,
disfunção cardíaca inexplicada, resposta
exacerbada a inibidor da ECA
ALTA (25%)
Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão
grave ou refratária com insuficiência renal
progressiva, elevação de creatinina com
inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria
de tamanho ou função renal
Urografia excretora, ultra-som com Doppler de
artérias renais, cintilografia renal com DTPA com
captopril, angiorressonância com gadolíneo,
tomografia helicoidal


Estenose provável
Estenose improvável


Arteriografia c/ ou s/
Acompanhamento clínico
intervenção
Tratar fatores de risco
Arteriografia com ou sem intervenção
Sensibilidade e Especificidade de Testes
Bioquímicos para Diagnóstico de Feocromocitoma
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Metanefrina plasmática *
99
89
Catecolamina plasmática
85
80
Catecolamina urinária
83
88
Metanefrina urinária
76
94
Ácido vanilmandélico (urina)
63
94
Teste bioquímico
*Não disponível em nosso meio
Investigação Laboratorial de Hiperaldosteronismo
Suspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e diurético
por pelo menos 15 dias
15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h
Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)
APR , Aldo ,
Aldo/APR  10
Hiperaldosteronismo
secundário
APR , Aldo  (> 15 ng/dl),
Aldo/APR > 30
Provável
hiperaldosteronismo primário
APR , Aldo 
Mineralocorticismo Aldoindependente
Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias
3o dia - Aldo urinária  14 mg/24h, sódio urinário  200 mEq/24h
Hiperaldosteronismo primário confirmado
Tomografia ou ressonância das adrenais
Recomendação de Atividade Física
Recomendação populacional
 Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de
atividade física leve a moderada de forma contínua ou
acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas
mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez
de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar
atividades de lazer, como dançar.
Recomendação individualizada
 Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo,
dança, natação)
 Freqüência: 3 a 5 vezes por semana
 Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com
pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)
Recomendação de Atividade Física
Recomendação individualizada
 Intensidade moderada estabelecida de forma:
• Simples: conseguir falar durante o exercício
• Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício
 Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no
treinamento (FCtr), utilizar a fórmula:
FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep
Onde:
• FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada
por 220-idade
• FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado
• % recomendada – Sedentários 50 a 70%
Condicionados – 60 a 80%
Recomendações Dietéticas
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Preferir
Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados
Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha
Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras
Peixes e aves preparadas sem pele
Limitar
Sal
Álcool
Gema de ovo no máximo três vezes por semana
Crustáceos
Margarinas, dando preferência às cremosas
Evitar
Açúcares e doces
Frituras
Derivados de leite na forma integral, com gordura
Classificação do Risco Cardiovascular e
Metas de Controle de Perfil Lipídico
Baixo Risco
<10%
Colesterol total (mg/dl) < 200
Médio Risco
10 ≤ 20%
Alto Risco
> 20%***
< 200
< 200
LDL-colesterol (mg/dl)
< 130*
< 130
< 100
HDL-colesterol (mg/dl)
> 40
> 40
> 40**
Triglicérides (mg/dl)
< 150
< 150
< 150
* Tolerável até 160 mg/dl
** > 50 mg/dl em diabéticos
*** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes