Fábio Freire José
ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino,
católico,branco, comerciário, procedente de
São Paulo
QP: “passando mal constantemente “
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HMA:
Paciente vem apresentando desde há 6 anos vários
episódios de inicio súbito, que se caracterizam por
turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia,
freqüentemente acompanhados de extrema
ansiedade.
Depois de apresentar estas queixas por 3 meses,
procurou atendimento em Posto de Saúde, quando
então foram detectados níveis pressóricos elevados
(200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta
hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.
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HMA:
Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu
com os mesmos episódios já descritos, sempre
associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD
100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro
clínico de edema agudo de pulmão e aumento
importante de PA, sendo necessário o uso de
nitroprussiato de sódio EV.
A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de
Clínica Médica da UNIFESP para investigação
diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese,
palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços
há 1 ano
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Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas
ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de
moto, com leve contusão abdominal.
No dia seguinte a este evento, apresentou 01
episódio de hematúria macroscópica. Negou
história de hipertensão em familiares
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Bom estado geral e nutricional, orientado;
Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA =
200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado),
185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem
sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos
simétricos.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3
tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética;
ausência de sopros à ausculta cardíaca.
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Aparelho respiratório: MV normal e simétrico,
sem ruídos adventícios.
Abdômen: sopro abdominal em flanco E
(sistólico/diastólico). Ausência de massas
palpáveis ou visceromegalias.
Extremidades: pulsos periféricos simétricos e
de amplitude normal. Sem edemas.
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Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos 5.800 (45Neutr,
Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000,
VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL,
creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3
mEq/L, HCO3 26 mEq/L
Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020,
Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo,
dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg
Eletroforese de proteinas séricas: normal;
colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase
alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos
normais ou negativos.
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USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de
tamanho, contorno e localização normais, com
ecogenicidade preservada. Relação cortico
medular preservada.
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Estudo com ECO Doppler Renal:
VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art
Renal E142
Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.
S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5
Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.
S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2
Valores NormaisArt renalVPS < 150Relação
R/A< 3Art segmentarAceleração > 3
RRS < 5
Conceituação
Hipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de
natureza multifatorial, assintomática (na grande
maioria dos casos) que compromete
fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um
aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz
de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
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Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina
converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA
converte a Ang I em Ang II
Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com
que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a
retenção de sódio e líquidos
Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral)
responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar
ao normal o volume plasmático
com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática
(utilidade limitada para DX
Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do
volume final e declínio na secreção de renina
O risco de DCV começa com
PA de 115/75mmHg e dobra a
cada incremento de
20/10mmHg.
Classificação
da PA
PAS mmHg
PAD mmHg
Normal
< 120
e < 80
Pré-hipertensão
120-139
ou 80-89
Hipertensão estágio
1
140-159
Hipertensão estágio
2
 160
ou 90-99
ou 100
JNC 7
V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial - 2006
Classificação
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
130 – 139
85 – 89
Estágio I (leve)
140 – 159
90 – 99
Estágio II (moderado)
160 – 179
100 – 109
Estágio III (grave)
≥ 180
≥ 110
Sistólica isolada
≥ 140
< 90
Limítrofe
Hipertensão
Estagiamento da pressão arterial
Avaliação do risco
cardiovascular
Pistas para HAS
secundária
Lesões de órgãos-alvo
direta
cateterização arterial
registro contínuo
indireta
Técnica auscultatória ou
oscilométrica
Contínua
Intermitente
Casual
Medida Casual da PA
aparelhos automáticos
esfigmomanômetros aneróides
esfigmomanômetros de coluna de mercúrio
Técnica auscultatória ou
oscilométrica
Coluna de Mercúrio
Aneróide
Automático
Preciso
Fácil manutenção
Não perde calibração
Práticos
Fácil transporte
Fácil
manuseio
Cuidados - mercúrio
Difícil transporte
Calibração com
ap. de mercúrio
Precisão e
manutenção
questionáveis
Consultório
Método auscultatório com aparelho
calibrado
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Medida pelo menos 2 vezes
Após 5 minutos de repouso
Paciente sentado
Braço ao nível do coração
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Explicar o procedimento ao paciente;
descansar 5-10 minutos em ambiente calmo,
temperatura agradável; promover
relaxamento para atenuar o efeito do avental
branco
Certificar-se que o paciente não está com
bexiga cheia, não praticou exercícios físicos,
não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou
fumou; não deixar pernas cruzadas
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Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm
da fossa cubital, bolsa de borracha
centralizada sobre a artéria braquial.
Largura da bolsa deve ser de 40% da
circunferência do braço e o comprimento
deve envolver pelo menos 80%.
Manter o braço na altura do coração, livre de
roupas, palma da mão voltada para cima e
cotovelo ligeiramente fletido
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
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Posicionar os olhos no mesmo nível da
coluna de mercúrio ou do mostrador do
manômetro aneróide
Palpar o pulso radial e inflar o manguito até
seu desaparecimento (estimativa da PAS),
desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto
antes de inflar novamente
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Posicionar a campânula do estetoscópio
suavemente sobre a artéria braquial,
evitando compressão excessiva.
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até
ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado
da pressão sistólica. Deflação com
velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.
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Determinar a PAS no aparecimento do
primeiro som(fase I de Korotkoff).
Determinar a PAD no desaparecimento do
som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30
mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois
realizar a deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistem até o zero,
determinar a PAD no abafamento dos
sons(fase IV) e anotar valores da
PAS/PAD/zero
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Fase I: aparecimento do primeiro som. É
fraco, seguido de batidas regulares.
Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir
Fase III: sons mais crispados
Fase IV: sons sofrem nítido abafamento
Fase V: desaparecimento dos sons.
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Registrar os valores das pressões sistólica e
diastólica, posição do paciente, braço em
que foi medida.
Não arredondar os valores para dígitos
terminados em zero ou cinco
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar
novas medidas.
O paciente deve ser informado sobre os
valores da pressão arterial.
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Cada consulta – 2 medidas. Se houver
diferença maior que 5 mmHg na PAD são
indicadas novas verificações.
1° consulta – ambos os membros superiores
utilizar o de maior pressão
Posição sentada
Posição ortostática – idosos, diabéticos,
disautonomias, alcoólicos, uso de antihipertensivos. 5 minutos.
Incorreto
Correto
Medir a PA após exercício
Descansar em ambiente calmo
por 5 a 10 minutos
Comer,fumar,ingerir bebida
alcoólica, cafeína antes
Evitar estes atos 30 minutos
antes da medida
Posição incorreta
Posição sentada, pernas
relaxadas sem cruzar
Braço não-alinhado ao nível do
coração
Braço ao nível do coração , livre
de roupas, palma da mão
voltada para cima, cotovelo
ligeiramente fletido
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Arredondar os valores de pressão arterial para
dígitos zero ou cinco
Posição incorreta dos olhos
Pressionar excessivamente o estetoscópio
Inflar excessivamente o manguito causando dor
Deflacionar rapidamente
Interação inadequada com o paciente causando
tensão
Identificar incorretamente os sons
Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação do
manguito
Incorreto
Menisco acima ou
abaixo do zero
Correto
Colocar ou retirar
mercúrio do
reservatório
Oscilação excessiva da Limpar ou trocar o
coluna de mercúrio
filtro no topo da coluna
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Incorreto: o aparelho está sempre calibrado
com o ponteiro no zero
Correto: Testar calibração contra coluna de
mercúrio
Hiato auscultatório
Pseudo-hipertensão
Hipotensão postural
Hipertensão arterial no idoso
Pseudo-hipertensão
• medidas falsamente aumentadas devido
à rigidez arterial
• prevalência < 5% (Anzal et al, 1996)
• manobra de Osler
• quando suspeitar
• níveis elevados com
poucos sinais de
HAS grave
• hipotensão após
leve medicação
Hipertensão arterial no idoso
Hiato auscultatório
• subestimação da pressão arterial
sistólica
• como evitar → palpar o pulso radial
para definir a PA sistólica
Hipertensão arterial no idoso
Hipotensão postural
• queda na PA sistólica › 20mmHg após
1 minuto em posição ortostática
• 10% em população idosa hipertensa
• insuficiência autonômica - ‹ sensibilidade
dos barorreceptores
• hipotensão pós-prandial
Hipertensão arterial no idoso
Hipertensão do “jaleco branco”
• mais freqüente nos idosos (Fotherby and
Potter, 1993)
• medidas domiciliares
monitorização ambulatorial da P.A.
Bolsa inflável estreita
PA falsamente elevada
Bolsa inflável larga
PA falsamente baixa
Largura da bolsa/circunferência do braço
Comprimento: 80% braço
0,4
Manguito normal de 12 cm em obesos

Bolsa estreita em relação à circunferência do
braço – eleva a PA
Circunf. Denominação
braço
do manguito
Recém-nasc.
6
Criança
6-15
Infantil
16-21
Adulto pequeno
22-26
Adulto
27-34
Adulto grande
35-44
Coxa
45-52
Largura Compr.
manguito bolsa
03
06
05
15
08
21
10
24
13
30
16
38
20
42
Medida da pressão no antebraço
PA braço com manguito adequado < PA antebraço
manguito padrão
Tabela de correção:
PAS= 33,2+0,68 x PAS antebraço
PAD=25,2+0,59 x PAD antebraço
Pierin, A. HA, 2004
HAS
Tabagismo
Diabetes mellitus
Obesidade
Sedentarismo
Dislipidemia
Microalbuminúria ou TFG < 60mL/min
Idade ( homens>55, mulheres>65)
História familiar
JNC 7
Coração: hipertrofia VE
angina, IAM, revasc. miocárdica
ICC
Cérebro: AVC, isquemia transitória
Insuficiência renal crônica
Doença arterial periférica
Retinopatia
JNC 7
Apnéia do sono
Induzida por drogas
Doença renal crônica
Aldosteronismo primário
Doença renovascular
Síndrome de Cushing; uso de corticosteróides
Feocromocitoma
Coarctação da aorta
Doença tireoidiana ou paratireoidiana
JNC 7
Indícios de hipertensão secundária
 Início da hipertensão antes dos 30
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia
crises
em
 Uso de medicamento e drogas que possam elevar a pressão arterial
 Fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão:doença
renal, hipertiteoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing
 Presença de massas ou sopros abdominais
 Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral
 Aumento da creatinina sérica
 Hipopotassemia espontânea ( < 3,0 mEq/1)
 Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)