VI Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2014
VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Augusto M. C. Farias
• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT
• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013
A. Farias
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
Prospectivo, multicêntrico, 2770 pacientes com IRespA Hipoxêmica, 2416
admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%.
EAP Contusão Pn In Atelec
A. Farias
PN
SARA
PAC SARAex TEP/FP
Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico
Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até
15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema
Agudo de Pulmão de origem cardiogênica, visando diminuir a
necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,340,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,450,84]).
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Vital FM e cols. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351 (2011)
Masip J e cols. JAMA 2005;294(24): 3124-3130
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico
Mortalidade
A. Farias
Intubação
CPAP
CPAP
BIPAP
BIPAP
Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195
VNI na Exacerbação da Asma
Sugestão:
A
VNI
pode
ser
utilizada em conjunto com terapia
medicamentosa para melhorar à
obstrução
ao
fluxo
aéreo
e
diminuir esforço respiratório em
pacientes
em
crise
asmática
moderada e acentuada.
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Gupta D e cols.Respir Care 2010;55(5):536-543
VNI na SARA
•
Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos
de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de
sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a
intubação.
•
Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa
de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em
pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660
VNI na SARA
•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.
•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%
•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto
•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a
uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”
Intubação
A. Farias
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
VNI na SARA
Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais.
VNI x Tratamento convencional (oxigênio)
40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO2/FIO2 200 a 300 mmHg)
A. Farias
Zhang Q e cols. Crit Care Med 2012; 40:455– 460)
VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave
 Sugestão:
com
Pode-se utilizar a VNI em PAC grave
insuficiência
respiratória
hipoxêmica,
especialmente nos portadores concomitantes de
DPOC com os cuidados de se observar as metas de
sucesso de 0,5 a 2 horas.
 No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.
VNI- Pneumonia
“We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was
associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration
of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD”
A. Farias
Confalonieri M et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:1585–1591
VNI- Pneumonia
•
VNI reduziu a necessidade de Intubação (25% vs. 52%, p 0.010)
•
A incidência de choque séptico (12% vs. 31%, p 0.028)
•
A mortalidade na UTI ( 18% vs. 39%, p 0.028)
•
Análise multivariada : VNI estava associada independentemente com redução de risco para
intubação (odds ratio, 0.20; p 0.003) e mortalidade em 90 dias (odds ratio, 0.39; p 0.017)
A. Farias
Ferrer M et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1438–1444, 2003
VNI em Pós-Operatório
 Recomendação: A VNI para Tratamento da IRpA no pós-operatório
imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada
estando associado à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e
diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de
IOT e possivelmente da mortalidade...
 Sugestão: Em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA,
mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15).
 A mesma sugestão vale para Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal,
Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica.
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Chiumello D e cols. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929.
Squadrone V e cols. JAMA 2005; 293(5):589-595.
Huerta S e cols. J Gastrointest Surg 2002 6:354-358.
VNI em Pós-Operatório
Reintubação
Sobrevivência hospitalar
A. Farias
British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)
VNI em Pós-Operatório
14 estudos (1211 pacientes)
Redução na taxa de reintubação
(risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–
0.53; P < 0.0001), permanência
hospitalar e mortalidade.
Benefícios mais importantes no
curso da falência respiratória
naqueles
com
alto
risco
e
de
complicações pulmonares
A. Farias
Olper L e cols. Crit Care Resusc 2013; 15: 220–227
Cirurgias Abdominais e VNI Preventiva
 Prospectivo,
randomizado,
controlado, não-cego, multicêntrico.
 209 pacientes de cirurgia abdominal
eletiva
receberam
CPAP
7,5
cmH2O/6h ou TTo padrão.
 No grupo CPAP (helmet) houve
menor
taxa de IOT (1% x 10%
p=0,005), pneumonia (2% x 10%
p=0,02), infecção (3% x 10% p=0,03)
e sepse (2% x 9%, p=0,03)
A. Farias
Squadrone V at al. JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5
Cirurgia Torácica e VNI Curativa
 Prospectivo,
randomizado
controlado, 48 pacientes
(24 x 2) para avaliar VNIn em
pacientes com IRespA após
ressecção pulmonar
 Necessitaram
IOT
50%
(12/24) dos controles vs.
20,8% (5/24) do grupo VNIn
(P=0,035).
 Morreram
9
controles
(37,5%) vs. 3 (12,5%) VNIn
(P= 0,045)
A. Farias
Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001
VNI em Imunocomprometidos
Etiologia heterogênea da
IRespA
(EAP,
SDRA,
Pneumonia)
Menor taxa de intubação
menor e mortalidade na
UTI(RCT,40 pac.Antonelli)
Redução
da
Intubação,
mortalidade na UTI e no
hospital (Hilbert RCT, 52
Pac.)
A. Farias
Antonelli M et al.JAMA 2000;283(2):235-241.
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001;344(7):481-487
VNI em Imunocomprometidos
• Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente de 1302 pacientes
em 158 UTIs italianas
• 21% inicialmente receberam VNI
• 46% destes requereu VMI
• Melhores desfechos foram associados ao sucesso da VNI (vs. VMI inicial e
vs. VMI após falência da VNI). Mortalidade respectivamente : 42% vs. 69% e
77%.
• Retardo no início da VMI (vs. VMI imediata) foi associado a elevação não
significante na mortalidade hospitalar (65% vs. 58%, p .12).
• Após ajustes, VNI foi associada a menor mortalidade que VMI
A. Farias
Gristina GR et al. Crit Care Med 2011; 39:2232–2239)
VNI no Trauma
Dez estudos (368 pac.).
VNI
aumentou
de
forma
significativa a oxigenação arterial e
foi associado com uma redução
significativa na mortalidade, taxa
de intubação, na incidência de
complicações
em
geral
e
infecções.
A. Farias
Chiumello D. Intensive Care Med (2013) 39:1171–1180
VNI no Trauma
• 25 pacientes em cada grupo. VNI e
controle – O2
• Estudo interrompido por causa da redução
significativa da taxa de intubação no grupo
VNI (40% vs 12% p = .02).
• Conclusão:
comparada
VNI
com
reduz
a
intubação
oxigenioterapia
em
pacientes de trauma torácico severo (PaO2
/FiO2 < 200 for > 8 h)
A. Farias
Hernandez G et al.CHEST 2010; 137(1):74–80
VNI - Trauma
• Randomizado, controlado
• 52 pac. ventilados mecanicamente
• CPAP não invasivo com anestesia
epidural vs VMI
• CPAP - Redução da mortalidade e
menor taxa de infecção nosocomial
• Oxigenação e permanência em UTI
foram similares entre os grupos
A. Farias
Gunduz M et al.Emerg Med J 2005;22:325–329
VNI e Broncoscopia
 Sugestão: A VNI pode ser utilizada durante e após a
broncoscopia visando diminuir o risco de complicações
associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia
grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou
DPOC grave.
 Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento
de biópsia transbrônquica mantendo-se as pressões de vias
aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se
descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas
do procedimento para verificação de possível ocorrência de
pneumotórax.
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Cabrini L e cols. Minerva Anestesiol. 2013 Jun;79(6):683-94
Hess DR. Respir Care 2013;58(6):950–969
VNI – sucesso vs. insucesso
Recomendação: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da
saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas.
 Para ser considerado sucesso:
– Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória
– Aumento do VC,
– Melhora do nível de consciência,
– Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória
– Aumento da PaO2 e/ou da SpO2
– Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
 Quando não há sucesso:
– Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva.
 Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em
75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
OBRIGADO PELA
ATENÇÃO
A. Farias
VNI – Pós-operatório
Metanálise, 09 RCT
“This systematic review suggests that CPAP decreases the risk of PPCs, atelectasis,
and pneumonia and supports its clinical use in patients undergoing abdominal surgery”
Cirurgia
Abdominal superior, Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589–595.
Torácica, Ricksten SE et al. Chest 1986; 89:774–781
Cardíaca, Kilger E et al. Heart Surg Forum 2010; 13:91–95.
Vascular, Bagan P et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:920–922.
Hepática, Narita M et al. Intern Med 2010; 49:1501–1507.
Tireoidectomia. Chi SY et al. World J Surg 2011; 35:1977–198
A. Farias
VNI – D. Intersticial
•
Retrospectivo. Comparação dos períodos
pré e pós VNI
•
11 episódios em 11 pacientes Pre-VNI
•
27 episódios em 22 pacientes pós -VNI
•
Cinco pacientes usaram VMI pré -VNI
•
Nove pacientes usaram VNI - Pós VNI
•
A sobrevivência em 60 dias foi melhor no
grupo que usou VNI (0% vs. 44%, p=0.03)
•
A permanência em UTI foi menor (17 vs. 6
days, p=0.03)
A. Farias
Tomii K et al. Inter Med 49: 1341-1347, 2010
VNI - Trauma
•
Randomizado, controlado
•
69 pacientes randomizados em
dois grupos:
1. CPAP via máscara com
anestesia regional
2. VMI com PEEP
•
Menos dias de tratamento
•
Menor estadia em UTI
•
Menor hospitalização
•
Menor nº. de complicações
A. Farias
Bollinger CT et al.Chest 1990;97(4):943-948
VNI - Contraindicações
Absolutas (sempre evitar)
Necessidade de intubação de emergência
Parada cardíaca ou respiratória
Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)
Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes
Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)
Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas
ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)
Cirurgia facial ou neurológica
Trauma ou deformidade facial
Alto risco de aspiração
Obstrução de vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
A. Farias
VNI- Pneumonia
RCT, 47 pacientes. Rapidez com que atingiam
PaO2/FiO2>315
A. Farias
Cosentini R et al.CHEST 2010; 138(1):114–120
VNI- SARA
•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.
•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%
•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto
•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a
uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”
Intubação
A. Farias
Mortalidade
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
VNI- SARA
1. Apenas em UTI
2. Ausência de:
1. Severa hipoxemia
2. Instabilidade
3. Disfunção orgânica
1. SAPS>34
4. Ventilador de UTI
5. BIPAP, Masc. oronasal
6. Cabeceira a 45º
A. Farias
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
A. Farias
Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728
VNI - Monitorização
Máscara
 Ajuste
 Conforto
 Vazamento
 Secreção
 Necrose facial
P. Subjetivos
 Dispnéia
 Conforto
 Estado mental
P. Objetivos
 Fr
 TA
 FC
P. Fisiológicos
 VE
 Oximetria
 Gases arteriais
Carga respiratória
 MM esternocleido
 M. Paradoxal abdominal
Abdome
 Distensão abdominal
 Expiração ativa
A. Farias
Complicação
Relacionada a máscara
Desconforto
Eritema facial
Claustrofobia
Úlcera nasal
Rush Acneiforme
Ocorrência
%
30-50
20-34
5-10
5-10
5-10
Relacionada a pressão e fluxo aéreo
Congestão nasal
Dor sinusal e do ouvido
Ressecamento nasal/oral
Irritação ocular
Insuflação gástrica
Vazamentos
20-50
10-30
10-20
10-20
5-10
80-100
Complicações maiores
Pneumonia aspirativa
Hipotensão
Pneumotórax
A. Farias
<5
<5
<5
Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577
Critérios de Falha da VNI
A. Farias
Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60
VNI e IResp Hipoxêmica
A. Farias
Contra-indicações para uso de VNI na IRespA
Absolutas
•Parada cardíaca ou respiratória
•Falência de múltiplos órgãos
•Agitação severa ou encefalopatia
•Vômitos incoercíveis
•Grave sangramento digestivo alto ou respiratório
•Necessidade de imediata intubação
•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (arritmias)
•Incapacidade de proteger vias aéreas
•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma facial, queimaduras)
•Obstrução de via aérea (VA) alta
•Pneumotórax não drenado
•Secreção abundante
Relativas
•Não cooperação
•Leve redução da consciência
•Grave falência respiratória progressiva
•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto (PSV+PEEP>25cmH2O)
A. Farias
Jaber S at al.Anesthesiology 2010
Liesching T. Chest 2003
Critérios de Seleção da VNI na IRespA
•PCR
•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
(arritmias)
•Incapacidade de proteger vias aéreas
Ausência de
contra-indicações
•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma
facial, queimaduras)
•Obstrução de via aérea (VA) alta
•Pneumotórax não drenado
•Secreção abundante
•Não cooperação
•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto
A. Farias
Liesching T. Chest 2003
Falência da VNI
• Piora clínica
• Ausência de melhora ou piora da gasometria
• Desenvolvimento de novos sintomas ou
complicações
• Intolerância ou falha na coordenação com o
ventilador
• Falha em aliviar sintomas
• Piora do nível de consciência
• Paciente ou assistente decidem suspender o
tratamento
A. Farias
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
A. Farias
Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60
VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA)
42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório
VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%)
VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na
admissão
43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação
VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27%
dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA
hipoxêmica
A. Farias
Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation.
An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
• Retrospectivo, 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com DPOC
tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos.
• O fracasso correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior
estado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCO2 basal
e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de
IRespCa que falharam).
• O sucesso foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor
severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no
momento da triagem.
Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757
A. Farias
EAP – NPPV x CPAP
Mortalidade Hospitalar
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
A. Farias
EAP – BIPAP x CPAP
Risco de Requerer VMI
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
A. Farias
EAP – BIPAP x CPAP
Duração do Edema Pulmonar e Risco de IAM
A. Farias
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
Critérios de seleção da VNI na IRespA
1. Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível
de evidência para uso de VNI), com potencial reversibilidade
2. Estabelecimento da
•
Dispnéia moderada a severa
necessidade de VM
•
Taquipneia ( FR > 35 )
•
Uso de musculatura acessória ou
Movimento paradoxal do abdome
•
Alterações gasométricas
pH < 7,35
PaCO2 > 45
PaO2 / FiO2 < 200
A. Farias
Liesching T. Chest 2003
VNI - Após a Falência
• Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da
extubação.
1. Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM,
tempo de UTI e hospitalização
• Esteban A e cols. (RCT, 221pac.)
1. A reintubação foi de 48% em ambos os grupos
2. Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048).
3. O tempo para a reintubação foi maior nos
pacientes de VNI (12 x 2,5horas
p=0,02).
A. Farias
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
Muito Obrigado
A. Farias
A ESCOLHA DA INTERFACE
Máscara Nasal
Máscara Facial
Mais usada em VNI prolongada
Mais usada em CPAP
Preferencial p/ IRA leve-moderada
Preferencial p/ IRA severa
Menor espaço morto
Mais eficaz em ↓ a PaCO2
Causa menos claustrofobia
Mais útil em pacientes que
respiram pela boca
Menor risco de aspiração
Facilidade p/ expectorar
Facilidade p/ alimentar-se (VO)
Melhor vocalização
Melhor tolerada
Não funciona se há obstr. nasal
A. Farias
Maior incremento de VC
Outras
Plug nasal
Bocais / Ortodônticas
Full face / Capacete
Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Brochard L.Critical Care Medicine, 2000
A ESCOLHA DA INTERFACE
A. Farias
A ESCOLHA DO RESPIRADOR
Variáveis
Invasiva Não-invasiva
Pressão
Inspiratória
++
++
Tolera
vazamento
+
++
Diversidade de
modos
++
+
Alarmes
++
+
Monitorização
++
+
Bateria
-
-
Controle de FiO2
++
-
Mais compacto
+
++
A. Farias
Liesching T. Chest 2003
MONITORIZAÇÃO DA VNI
Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D)
ØConforto
ØNível de consciência
ØMovimentação da parede torácica
ØUtilização de musculatura acessória da respiração
ØSincronia com o respirador
ØFreqüência respiratória e cardíaca
Avaliação de gases sanguíneos (B)
ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve
pequena melhora inicial.
ØSe pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste
otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.
A. Farias
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
1.
Posicione a cabeceira do paciente a 45º
2.
Explique ao paciente a técnica e suas vantagens,
obtendo a sua confiança e colaboração
A. Farias
3.
Conecte a máscara ao respirador
4.
Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
5. Silencie os alarmes
6. Inicie com um modo assistido
7. Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP,
PCV).
8. Modo limitado a volume (VCV) também pode ser
usado, mas o conforto é menor
9. Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem
melhorar a sincronia na presença de vazamentos
A. Farias
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
8.
Ajustes iniciais:
•
PEEP = 0,
•
PSV / IPAP = 10 cm H2O,
•
Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou
1-5 L/min,
•
FiO2 para SaO2 > 90 mmHg
•
Se modo VCV (A/C) limite a pressão
a 40 cm H2O
A. Farias
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
9.
Ajuste a máscara gentilmente e a
fixe manualmente quando iniciar
o método
•
Observe a sincronia entre o
respirador e o paciente
•
Atente
para
pontos
de
vazamento e maior atrito
•
Se necessário proteja-os com
adesivos
A. Farias
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
10. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com
tiras elásticas
A. Farias
•
Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos
possam passar sob a tira)
•
Pequenos vazamentos podem ser permitidos se
não comprometerem a eficácia da ventilação
•
Distribua igualmente a pressão sobre a máscara
•
Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
11. Incremente lentamente os parâmetros
para o ajuste definitivo
•
PEEP
• PEEP mínimo de 5 cm H2O
• Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até
SaO2 >90%, com FiO2 menor ou
igual a 60% (até 10 -15 cm H2O)
• Em DPOC: buscar 85% do autoPEEP (ou empiricamente 5-8 cm
H2O)
•
Volume corrente
• Ajustar a pressão para um VC de
7ml/kg (habitualmente pico de
pressão < 25 cm H2O) e FR < 25
A. Farias
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
12. Observe vazamentos e FR
13. Questione o paciente quanto ao seu conforto
14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do
respirador
15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto
ou necessidade
16. Estabeleça vigilância especial na primeira hora
A. Farias
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
A ESCOLHA DA INTERFACE
A máscara deve ser:
Macia (silicone) - Conforto e prevenção de lesões
Facilmente ajustável - Minimizar vazamentos
Transparente - Visualização de secreções
Considerar :
Dispositivos anti-asfixia
Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)
Necessidade de umidificação
Interferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatório
A. Farias
A ESCOLHA DA INTERFACE
A. Farias
Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva
sob Pressão Positiva em Diversos Estudos
INTERFACES
MODOS UTILIZADOS
AC
19%
CPAP/PSV
31%
M. Nasal
41%
M. Facial
59%
BIPAP
30%
A. Farias
IPAP ou PSV
20%
Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients
With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996
MONITORIZAÇÃO DA VNI
O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado?
Existem complicações? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração?
PaCO2 está elevado?
üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2
üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira
üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes
üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP
üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere
EPAP em DPOC
üA ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão
(IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório
PaCO2 está melhor, porem PaO2 permanece baixo
Aumente FiO2 ou EPAP
A. Farias
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
MONITORIZAÇÃO DA VNI
1. SaO2 deve ser monitorizada continuamente por ao menos 24 h.
Suplementação de O2 deve ser administrada para SaO2 entre
85-90% (C)
2. Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser
ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24
h ou até melhorarem (B)
3. Todos os pacientes submetidos a VNI por IResp Hipercápnica
devem realizar gasometria arterial em ar ambiente e
espirometria antes da alta (C)
A. Farias
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva
Introdução
Insuficiência respiratória aguda (IRespA) ou agudizada não
responsiva as medidas conservadoras freqüentemente necessita
de ventilação mecânica invasiva (VMI)
Entretanto,
a
intubação
traqueal
acrescenta
riscos
de
pneumonia, sinusite e trauma em via aérea, entre outros
problemas
A utilização de uma interface menos invasiva (máscara) poderia
dar suporte a ventilação sem os riscos inerentes
convencional
A. Farias
a técnica
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
•
Prospectivo, 44 episódios em 36 pacientes. DPOC, bronquiectasias, seqüela de TB e outros com
limitação crônica do fluxo aéreo.
•
Sucesso em 77% dos pacientes. Os bem sucedidos tinham melhor nível de consciência (LC)
prévio a abordagem e melhora significativa de LC, PaCO2 e pH após 1 h.
A. Farias
Anton A et al. CHEST 2000; 117:828–833
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
• Prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, 232 pac. DPOC (VNI x
convenc.)
A. Farias
Plant PK et al. Thorax 2001;56:708-712
VNI - Indicações
•DPOC com acidose respiratória (pH 7,25-7,35) (A). Pacientes com
pH < 7,25 estão mais sujeitos a falha e devem ser tratados em UTI
•IRA hipercápnica secundária a deformidade torácica (escoliose,
toracoplastia) ou doença neuromuscular (C)
•Edema pulmonar cardiogênico não responsivo a CPAP (B)
•Desmame da intubação traqueal (B) na falha de estratégias
convencionais
•VNI não é substituto da VMI (B) Pacientes com severa hipoxemia
(elevado gradiente alvéolo-arterial) são melhor tratados com VMI
A. Farias
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure. Thorax 2002
Fatores associados ao sucesso da VNI na IRespA
•
Menor vazamento pela
•
máscara
Melhor escore SAPS II ou
APACHE II
•
Respiração sincronizada
•
Melhor escore neurológico
•
Pouca secreção
•
Ausência de pneumonia
•
Dentição intacta
•
PaCO2 < 92 mmHg
•
Melhor adesão a técnica
•
pH > 7,10
•
Boa tolerância a máscara
•
Boa resposta inicial a VNI
( ↑ pH, ↓ FR, ↓ PaCO2)
A. Farias
Liesching T. Chest 2003
VNI e EAP – CPAP e NPPV
CPAP
A. Farias
NPPV
Winck JC e col.Critical Care 2006, 10:R69
VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva
Introdução
A VNI e o CPAP tem sido progressivamente utilizados na IRespA
de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.
Entretanto nem todos os grupos de pacientes com IRespA
beneficiam-se igualmente desta estratégia.
Em algumas situações constitui a estratégia preferencial de
abordagem. Em outras ainda necessita melhor definição na
literatura com taxa de falha mais elevada.
A. Farias
VNI na Insuficiência Respiratória
Forte (múltiplos ensaios
controlados e metanálises)
EA-DPOC / desmame DPOC
EAP (mais forte para CPAP)
Imunocomprometidos
Prevenção da falência da
extubação (não instalada)
Menos forte (mais de um ensaio IRespA – Pós-operatório
controlado, caso controle,
Oxigenação antes da intubação
coortes)
Suporte durante endoscopia
Fraca (séries de casos ou
resultados conflitantes)
A. Farias
Obstrução de VAS
ALI / SDRA
Asma
Pneumonia
Recusa de intubação
Pierson DJ.Respir Care 2009;54(1):40–50. 2009
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico - Intubação
CPAP
BIPAP
CPAP x BIPAP
A. Farias
Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195
A. Farias
Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure
of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1756–1765.
VNI- SDRA
Metanálise de três ensaios randomizados controlados
•A adição de VNI aos cuidados dos pacientes com SDRS não reduziu a taxa de
intubação traqueal
•Não houve impacto na taxa de sobrevivência na UTI
•A atual evidência sugere que estes pacientes provavelmente não possuem
desfechos melhores pelo uso de VNI.
•Estas conclusões são limitadas pela heterogeneidade dos estudos
A. Farias
VNI na Insuficiência Respiratória
Hipercápnica
Hipoxêmica
• Edema pulmonar cardiogênico
• Pneumonia
• ALI / SDRS
• Imunocomprometidos
• Trauma Torácico
• Fibrose pulmonar idiopática
• Pós-cirúrgica
A. Farias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DPOC
Asma
Fibrose cística
Bronquiectasia
Depressão do SNC
Lesão medular
Neuropatia
Neuromuscular
Miopatia
Cifoescoliose