Construção participativa de um
guia de boas práticas em Caps III
II Encontro Internacional da Rede de
Intercâmbio sobre Boas Práticas no Campo
dos Serviços Sociais, Saúde de Base
e Saúde Mental.
ENSP - Fiocruz
Rosana Onocko Campos – DMPS/FCM/UNICAMP - 2009
Pesquisa Avaliativa de uma rede de
Centros de Atenção Psicossocial: entre a
saúde coletiva e a saúde mental
• Pesquisa aprovada e financiada a partir do edital MSCnpq n.07/2005
•Instituições participantes:
– Universidade
de Campinas - Grupo de Estudos Saúde
Mental e Saúde Coletiva: Interfaces – Dep. de medicina
preventiva e social - FCM
– Universidade Federal Fluminense - Dep. De Psicologia
– Universidade de Montreal – École de Service Social
Por que avaliar Caps?
• Dimensão dos Caps na reforma psiquiátrica
brasileira.
• Relevância desses serviços para a superação do
modelo centrado nos hospitais psiquiátricos.
• Necessidade de desenvolver investigações
sistemáticas sobre as questões advindas do novo
modelo de atenção em saúde mental.
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Por que avaliar Caps em Campinas/SP?
• Complexidade e extensão do sistema de saúde
mental da cidade.
• Pioneirismo em Caps III.
• Pela proximidade de parte dos pesquisadores
com ações desenvolvidas no município.
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Pressupostos da pesquisa
• Distanciamento entre as reformas psiquiátrica e
sanitária. Transformações na saúde mental vêm
ocorrendo com restrito acompanhamento do
instrumental teórico e metodológico da saúde coletiva,
e vice versa.
• A análise de novas práticas carece de um corpo de
categorias para sua análise.
• Algumas críticas aos Caps, produzidas sem o necessário
embasamento, poderão deslegitimar os serviços sem
que os impasses sejam suficientemente identificados e
enfrentados. O debate está sumamente ideologizado.
Há necessidade de produzir novas ‘evidências’.
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Pressuposto: Grupos diretamente
envolvidos com os Caps detêm
conhecimento sobre as principais
questões desses serviços
O acúmulo de discussões e reflexões em torno de
questões que atravessam os Caps pode ser identificado
entre seus trabalhadores, usuários, familiares e gestores
da rede municipal.
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Metodologia
• Construção de um estofo epistemológico que
considera a interação e reconstrução mútua entre
objeto, investigador e realidade, o que influencia
profundamente a metodologia de trabalho,
balizando o tipo de conhecimento almejado.
• A tradição do Departamento de Medicina Preventiva
e Social da FCM/Unicamp de desenvolver seus
trabalhos em parceria com a rede pública de saúde.
• Esta proximidade permite amplo acesso dos
pesquisadores ao campo da saúde pública local e o
estabelecimento de relações de cooperação
profícuas tanto para os serviços quanto para a
Universidade.
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Metodologia
• fundamentação que temos dado ao trabalho a partir da
hermenêutica crítica (GADAMER, 1997; ONOCKO CAMPOS,
2005), como postura metodológica que nos orienta na
efetivação de pesquisas em consonância com a chamada
Quarta Geração de Avaliadores, ou Pesquisa Avaliativa
Participativa Pluralista (stakeholder-based evaluation).
• Avaliação como processo participativo e inclusivo, visando à
detecção e à consideração das percepções, valores e questões
dos grupos de interesse envolvidos com um dado programa,
bem como incluindo o maior número de atores no processo,
sejam usuários, familiares, gestores e outros que tenham
interesse na utilização efetiva dos resultados do processo
avaliativo (GUBA E LINCOLN, 1989; STAKE, 2003; FURTADO,
2001).
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Coleta e tratamento de dados
Primeira etapa:
6 gf com trabalhadores de cada um dos Caps;
1 gf com os gerentes dos Caps;
1 gf com o colegiado municipal de saúde mental;
1 gf com usuários dos 6 Caps;
1 gf com familiares dos 6 Caps
10 gf no total
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Tratamento do Material produzido
• As falas da primeira etapa foram transcritas.
• A partir das transcrições elaboramos narrativas de
cada um dos grupos, que foram apresentadas para
discussão no segundo encontro respectivamente.
• Chamamos esse segundo encontro de grupo
hermenêutico e ele teve o papel de validar os dados,
mas também produziu efeitos de intervenção (à
maneira de uma construção em Freud).
• Foram repetidos dez grupos com a mesma
composição (as mesmas pessoas inclusive)
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Grupo Focal
narrativo
Núcleos
Argumentais
Oficina de
planejamento
Grupo Focal
Hermenêutico
Narrativa 1
(N1)
Grades de
Interpretação
Of. de indicadores
e dispositivos de
avaliação
+ N1
Narrativa 2
Relatório
Final
Destaques para a metodologia
• Validação das narrativas: grupo focal
hermenêutico e participantes da UFF.
• Validação dos núcleos argumentais escolhidos:
parceiros da UFF e oficinas de criação de
indicadores e dispositivos.
• Crescente participação (120 x 2 nos Gf e
depois quase 300 participantes);
• Produção de ‘efeitos’: narrativos, de
intervenção não pré-dirigida, de criação de um
olhar avaliativo.
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Por que oficinas?
• A inclusão de diferentes grupos de interesse no processo avaliativo
torna necessária a construção de metodologias de pesquisa que
sejam coerentes com nosso quadro de referências.
• Ao assumirmos uma postura ético-política de garantia da participação
de diferentes atores nas diversas fases da pesquisa, somos
convocados à criação de espaços de reflexão e também de
devolutivas dos materiais elaborados nas pesquisas, com o objetivo
de envolver os grupos de interesse nas problemáticas em foco e
ampliar conjuntamente o conhecimento através do processo
avaliativo.
• Destacamos nosso interesse em trabalhar de modo tal que os atores
envolvidos no serviço participem da avaliação e possam continuar
utilizando os resultados da pesquisa, após a sua conclusão (FURTADO,
2008).
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Pensadas para produzir:
•A devolutiva dos dados
• Incremento da participação na segunda fase da
pesquisa
• Análise das potencialidades e limitações da
metodologia utilizada
•Contribuir para criar consensos mínimos para a
continuidade e institucionalização do processo
avaliativo.
•Pactuação de um leque de indicadores, parâmetros e
dispositivos avaliativos
• Estímulo à utilização dos resultados da avaliação
pelos grupos de interesse
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Forma e conteúdo das oficinas
• Primeira oficina: membros do grupo de
pesquisa Saúde Coletiva e Saúde mental:
interfaces, do comitê gestor da pesquisa, e do
colegiado de saúde mental da cidade.
– Coordenadores de todos os CAPS III
– Apoiadores distritais de saúde mental
– Coordenadora municipal de saúde mental
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Produtos da 1ª oficina:
• Clareza da rede sobre os objetivos dessas oficinas.
• Desenho e programação de 10 oficinas de 30 pessoas
cada:
• Quem participará (aumentar a heterogeneidade:
novos participantes da rede de saúde e de outras
áreas como educação e cultura)
• Agenda
• Um grupo tarefa de 3 pessoas (duas da rede e uma
do Grupo de pesquisa para gerenciar cada uma das
oficinas)
• Decisão de que as oficinas seriam na verdade 5 com
retomada em quinze dias para dar tempo aos
participantes de debater com suas respectivas equipes
as propostas (não apresar o consenso!)
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Como trabalhamos na 1ª rodada de oficinas:
• Apresentação da pesquisa de 15 minutos
• Quais dos aspectos apontados pela pesquisa
qualitativa, em termos de solução, problema ou
controvérsia, seriam priorizados para seu
posterior acompanhamento regular (não mais
de 5 ou 6).
• Esse material foi entregue impresso e
organizado em função do tema de cada oficina:
1) Concepção de CAPS; 2) Projeto terapêutico individual e
práticas grupais; 3) Atenção à crise; 4) Formação profissional e
sofrimento dos trabalhadores e 5) Gestão
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Como trabalhamos na 2ª rodada de oficinas:
• Apresentamos o material produzido pela
oficina anterior (impresso)
• Solicitamos aos participantes que tentassem
traduzir as dimensões já destacadas em
indicadores ou dispositivos avaliativos.
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Exemplos do manual de boas práticas
TEMA: ATENÇÃO À CRISE
Indicadores:
Como a crise está sendo entendida e tratada?
- uso de medicamentos: doses, associações
Sobre o PTI durante a crise:
- A equipe tem uma hipótese sobre a crise?
- Mudou a estratégia em relação à família?
- Reviu a medicação?
- Intensificou o atendimento do paciente (em grupo ou individual)?
Dispositivos:
Espaços para leito/ internação - Caps ou hospital?
- Grupo de apoio para casos prestes a serem encaminhados (diferente
de central de vagas) para avaliação de risco ampliada: 4
trabalhadores de 4 Caps diferentes com grade prevista mês a mês
que seria chamada sempre que uma equipe estivesse considerando a
possibilidade de encaminhar um paciente para algum hospital.
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Exemplos do manual de boas práticas
TEMA: PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL
• Porcentagem de pacientes que tiveram seu caso discutido no
último ano. (Os “silenciosos” estão sendo vistos?).
• Os pacientes são atendidos, em grupo ou individualmente, por
outros profissionais, além do seu referência e do seu médico?
• Porcentagem de pacientes que têm algum problema clínico e
são acompanhados regularmente no C.S.
• Quantas discussões do PTI são feitas, por ano, com o usuário e
sua família?
Parâmetro:
• A equipe de referência discute, pelo menos, dois casos por
semana?
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Técnicas de consenso: a tradição
• Grupos nominais (TNG) validar evidências
qualitativas, não produz debate, facilita o
agrupamento de idéias, não recomendada para obter
idéias. Presencial. Também chamada de painel de
experts.
• Técnica Delphi: busca de opiniões coletivas
qualificadas, consensos de opiniões de um grupo de
especialistas a respeito de eventos futuros, sendo os
consensos entendidos como a consolidação do
julgamento intuitivo do grupo. À distância.
Anonimato (não estaria submetendo as opiniões ao
constrangimento do poder-saber). Especialistas.
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Oficinas...
• a palavra Oficina vem de ofício (do latim
officium) e expressa dever, em que o modo de
fazer, além de transmitido artesanalmente de
uns a outros, tem um sentido de
compartilhamento, de experiência partilhada
Tallemberg (2005).
• Quem são os experts nas experiências
avaliativas de quarta geração?
– Os próprios grupos de interesse
• E o consenso então?
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Vantagens:
• Aumentar a quantidade e diversificar a qualidade dos
participantes.
• Intensos debates mediados. Os sujeitos do estudo, ao
serem colocados em contato não apenas com seus pares,
mas também com pessoas de diferentes posições sociais,
tiveram que se ouvir em suas diferenças e também que se
posicionar, firmando e defendendo avaliações.
• Ao fazê-lo, precisaram tornar mais claras as suas opiniões,
revê-las e aprofundá-las, o que acarretou em interessante
processo político de construção de uma autoria coletiva
sobre os modos de avaliação da realidade de trabalho.
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oficinas
• Caráter construtivo das Oficinas. Uma
construção obtida a partir da discussão, da
revisão de posicionamentos, de encontros e
discordâncias
• Não repetir o campo (evitar rediscutir os
temas)
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Autoridade narrativa
• Aqui cabe uma pequena digressão sobre a
composição de consenso e a produção de verdades,
as relações de poder e o posicionamento dos grupos
de interesse no campo.
• Momentos de “special kind of epistemological
authority as embodying subaltern voice and
experience” (Beverley, 2008) o efeito de autoridade
da voz de usuários e familiares para dirimir as
controvérsias.
• Mediação pelo testemunho. Ganho de poder
assentado no posicionamento social do falante (e sua
experiência) e permitido pelo posicionamento éticopolítico da investigação.
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