Terapia
Anticoagulante
(Sonis, Secrets of Oral Medicine)



2% dos pacientes
odontológicos em
terapia anticoagulante
(TA)
T.A X Risco de
sangramento (pesar)
prós e contras
Visão tradicional :
minimizar
sangramento/ trans e
pós-cirurgia



Atual : manter T.A,
exceto cirurgias mais
complexas
Manter T.A ou diminuir
sem interromper
Visão médica : evitar
eventos trombo
embólicos (ETE)
Doenças com ETE

Estado de hipercoagulação ou
alteração anatômica do vaso
(arterial ou venoso).
1) Venoso

Trombose venosa profunda
(TVP), e.g. pélvis e MMII
2) Câmaras cardíacas

Alargamento ou êxtase.
a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial dilatação e paralisação
b) Ventrículos: na insuficiência
cardíaca - por doença isquêmica e
infartos múltiplos
c) Cardiomiopatia dilatada: e.g.
consequência de miocardite severa
3) Válvulas cardíacas anormais

Estenose mitral
4) Válvulas cardíacas mecânicas

T.A obrigatória sem interrupção
Obs: ETE infrequente em válvulas de
origem suína (biológicas?)
5) Arterial

a) doença artéria carótida

b) doença vascular periférica
6) Prevenção
Infarto Agudo do Miocardio - especial//
quando associado:
 Diabetes mellitus
 Obesidade
 Hiperlipidemia
 HAS
 Tabagismo
 História familiar ( manutenção em INR 1,5 –
2,0 )
7) Formação de êmbolos





TVP : pulmão (embolismo
pulmonar
Cérebro (AVC tromboembólico);
Rim;
Fígado;
Intestinos
Estado de Hipercoagulação


Condição rara
Susceptibilidade episódios ETE
recorrentes

Anormalidade de fator da coagulação

Anormalidade imunológica
Causas




Deficiência hereditária Ptn S,
Resistência Ptn C
Deficiência fator V Leiden
Anticorpo antitrombina e
anticardiolipina
Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta
intensidade) sem interrupção.
Duração da TA


Problemas leves / episódicos - curto
prazo
Problemas graves - até pela vida toda



Tromboflebite venosa profunda – 3 a
6 meses
Embolia pulmonar - 6 a 12 meses
Implante válvula suína – 3 meses
(logo após cirurgia)
POR TODA VIDA

Fibrilação atrial

Cardiomiopatia dilatada

AVC - tromboembólico

Válvula mecânica

Estado hipercoagulação
Monitoramento

TP e INR
* O INR leva em conta diferença entre
reagentes (mais confiável)

INR início do tratamento, evolução
* Doença intercorrente ou terapia
antibiótica: Aumentam INR
Intensidade

INR = 2 a 3
* Risco moderado (maioria dos casos)

INR = 2,5 a 3,5
* Alto risco (válvula mecânica e estado
hipercoagulação)
Interesse Odontológico

Sempre aferir INR em caso de TA
Considerar:
Risco ETE x Hemorragia
Avaliar:

Parecer médico

Tipo / tempo de procedimento

Manipulação óssea

Inflamação tecidual
Interesse Odontológico

Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor
em tecido são: INR 2-3

Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em
tecido inflamado: INR <2,2
•
interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias
antes do ato cirúrgico.

Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)
Interesse Odontológico

Alto risco e T.A de alta intensidade
• INR 2,5 a 3,5
• Não interromper terapia

INR >3
• Evitar anestesia troncular
• Procedimento mínimo
• Máximo hemostasia
• Avaliar interrupção breve
Interesse Odontológico

Cirurgia extensa – INR maior ou igual a
2,2
• Avaliação Médica : heparinização

Avaliar
• inflamação
• manipulação óssea
Periodontia
Raspagem tecido moderadamente
inflamado:
Aceitável INR terapêutico = 2-3


Tecido inflamado – INR < 2,2
Medidas para Hemostasia

Compressão

Celulose oxidada

Colágeno microfibrilar hemostático

Ácido tranexâmico tópico a 4,8%,
• 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d
Heparinização Breve


Casos extremos
Heparina - curta meia vida.
• permite suspensão no dia da cirurgia e
• e recomeço logo após,
• restaurando coumadin e INR terapêutico

No passado
• 2 horas antes procedimento

Atualmente
• heparina baixo peso molecular subcutânea em
uso domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em
12 h.
Protocolo Heparinização



Interrompe Coumadin 4 dias antes da
cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs
antes procedimento
Cirurgia 12 horas após
Retorna uso Coumadin e Fragmim até
retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico
• retirada Fragmim.
Coumadin – Interações Medicamentosas
Antibióticos
 Menor tempo possível
 Uso prolongado - menos flora e menos
vitamina K, mais INR
 Seguros:
Penicilina, cefalosporina, clindamicina,
azitromicina (tem o menor efeito) não afeta
p450
 Devem ser evitados : eritro, claritro,
metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin
 Contra indicação : Tetraciclina
Analgésicos / AINES
Seguros
Codeína, acetaminofen (baixa dosagem),
meperidina; diclofenaco
Evitar :
 Acetaminofen (+ 2 gr/dia);
 AINES e AAS;
 Propoxifeno;
 Alguns pacientes com tramadol
Boa revisão em:

http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo
Inibidor seletivo COX 2

parecoxibe - varfarina
•
Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR.
•
Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os
primeiros dias,
•
Risco aumentado de complicações hemorrágicas.
http://backoffice.pfizer.com.br/Bula_Pfizer/BextraIMIV.pdf

lumiracoxib - varfarina
• Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante
cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15%
no tempo de protrombina.
http://terapeutico.indice.pt/INDICEe/Grupos/g9/Prexige.pdf