ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
– ASPECTOS LEGAIS E
OPERACIONAIS
■ INTRODUÇÃO
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ÃO
GRACIELE OROSKI PAES
JOYCE MARIA DOS SANTOS DE FARIA
PRISCILLA MARTINS VIANA
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
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O Brasil, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerado o quinto país em lesões
e mortes derivadas das ocorrências no trânsito, após Índia, China, Estados Unidos e Rússia.
A fim de impedir a piora desse ranque mundial, elencaram-se medidas de enfrentamento, e
estratégias foram adotadas para minimizar os impactos epidemiológicos, sociais e organizacionais
relacionados a esses índices.
Medidas de fiscalização e conscientização voltadas para a associação entre álcool e
direção vêm logrando êxito no que tange à redução dos acidentes em vias públicas em
regiões brasileiras.
Mesmo com as ações referidas, as lesões e mortes por acidentes de trânsito pesam no número
absoluto de internações e óbitos. Em 2010, foram contabilizadas 145 mil internações no Sistema
Único de Saúde (SUS) causadas por acidentes, 15% a mais do que em 2009, o que representou
um investimento de R$ 190 milhões só em procedimentos específicos pelo SUS.
A epidemia de lesões e óbitos no trânsito, como aponta o Ministério da Saúde (MS), foi detalhada
por meio do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do MS, cujos dados de 2010 revelam
que 40.610 pessoas foram vítimas fatais, 25% delas por ocorrências com motocicletas.1
Não obstante, os dados históricos contribuem para que o evento “trauma” assuma uma importante
representatividade nas ações de socorro em atendimento pré-hospitalar (APH).2 Diante disso, o
atendimento inicial passa a ser a medida de intervenção de maior impacto para diminuir a
incidência de desfechos como sequelas e morte de médio e longo prazo. A distribuição de mortes
em contexto de trauma ocorre de forma trimodal, com:
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mortes imediatas, que ocorrem minutos após a lesão;
mortes precoces, que ocorrem minutos a horas após a lesão;
mortes tardias, que ocorrem dias a semanas após o trauma.
Sabe-se que cerca de 50% das mortes por trauma ocorrem na primeira hora após a
lesão.3,4
A partir de tais constatações, foi desenvolvido o conceito de “hora de ouro” (golden hour),
que institui o primeiro atendimento como sendo rápido e eficaz, com o objetivo de minimizar o
tempo entre o incidente e a intervenção inicial no local do evento (tempo resposta). Igualmente,
o transporte e a remoção de forma adequada para um local de tratamento definitivo garantem a
possibilidade de maior sobrevida da vítima, equacionando uma relação inversamente proporcional
entre o tempo de resposta e a sobrevida.
ÃO
O MS considera como nível pré-hospitalar móvel na área de urgência o atendimento que
procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza
traumática, não traumática ou, ainda, psiquiátrica) que possa levar a sofrimento, a sequelas ou
mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a
um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.2
acidentes de transporte;
outras causas externas de lesões acidentais;
lesões autoprovocadas voluntariamente;
agressões;
eventos cuja intenção é indeterminada;
intervenções legais e operações de guerra;
complicação sistêmica médica e cirúrgica;
sequelas de causas externas;
fatores suplementares relacionados a outras causas.
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A Tabela 1 revela a morbidade hospitalar por causas externas, de acordo com o local de residência,
nos períodos de janeiro de 2008 a janeiro de 2013, segundo a distribuição pelas regiões do Brasil,
incluindo os grandes grupos de causas (em todas as faixas etárias e em ambos os sexos), a saber:
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MORBIDADE HOSPITALAR DO SUS POR CAUSAS EXTERNAS NO BRASIL
Internações por ano/mês de processamento segundo a região
Jan/2008
Jan/2009
Jan/2010
Jan/2011
Jan/2012
Jan/2013
Total
Total
40.101
69.112
78.031
80.751
83.034
86.432
437.461
Sudeste
15.314
29.277
33.202
33.304
33.606
37.021
181.724
Nordeste
9.071
13.695
17.848
19.213
20.250
18.484
98.561
Sul
7.695
12.838
13.181
13.625
14.274
15.238
76.851
Centro-oeste
3.741
6.626
6.912
7.412
7.281
8.206
40.178
4.280
6.676
6.888
7.197
7.623
7.483
40.147
Norte
Fonte: Brasil (2013).
ÃO
Região
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13
Tabela 1
5
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■ OBJETIVOS
reconhecer a importância do serviço de APH;
dimensionar as atividades da enfermagem no APH;
reconhecer as legislações aplicadas à pratica de enfermagem no ambiente pré-hospitalar;
indicar as melhores decisões mediante a avaliação, no APH, das múltiplas vítimas.
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■
■
■
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Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa:
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
Breve recorte histórico sobre o
atendimento pré-hospitalar no
cenário mundial e brasileiro
Atendimento pré-hospitalar e
inserção da enfermagem
Operacionalização do
atendimento pré-hospitalar
Aspectos organizacionais e
operacionais do atendimento
pré-hospitalar
Cenário
Triagem
Transporte
Avaliação inicial da vítima no
atendimento pré-hospitalar
Exame primário
Caso clínico 1
Casos clínicos
Caso clínico 2
Conclusão
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■ BREVE RECORTE HISTÓRICO SOBRE O ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR NO CENÁRIO MUNDIAL E BRASILEIRO
O APH, ainda não conceitualmente concebido, iniciou-se com o advento dos grandes conflitos
históricos das guerras nos cenários mundiais. O número expressivo de feridos a serem socorridos
tornava-se crescente diariamente, e o proscênio não previa um preparo para esse tipo de
enfrentamento, tanto em caráter operacional quanto contingencial.
A história mostra que o APH teve início há mais de 30 anos, na América do Norte e na
Europa, apresentando notável expansão logo após a Guerra do Vietnã (1962-1973),
quando as autoridades norte-americanas perceberam que a atuação de socorristas
nos locais de batalha e nos transportes para hospitais reduzia significativamente a
mortalidade e aumentava o tempo de sobrevida dos soldados feridos.
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ÃO
Foram classificados como serviço médico de emergência (SME) pré-moderno os atendimentos
realizados até o tempo de Napoleão Bonaparte, quando não havia a preocupação com o APH.
No século XVIII, na época de Napoleão, percebendo a franca necessidade de atendimento às
vítimas, o militar chamado Barão Dominique Jean Larrey, médico-cirurgião, criou uma forma
ágil de atender aos feridos nas batalhas da guerra: construiu uma carruagem que chamou de
“ambulância voadora” (Figura 1), assegurando o que, na época, transportaria os vitimados para
um local seguro de tratamento. A partir dessa ideia, percebeu que precisaria de homens treinados,
mas, sobretudo, capacitados para assistir as vítimas e transportá-las.
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
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Figura 1 - Protótipo da ambulância criada por Dominick Jean Larrey.
Fonte: Dominique Jean Larrey (2013).6
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■
rapidez no atendimento;
utilização de ambulância;
treinamento de profissionais;
atendimento para transporte das vítimas dos cenários de guerra para hospital próximo;
atendimento durante o transporte;
construção de hospitais próximos ao campo de batalha.
O Barão Larrey é atualmente reconhecido como o precursor do SME da era moderna.7
ÃO
As inovações criadas por Larrey foram colocadas em prática por Jonathan Letterman. Designado
cirurgião-geral, criou uma corporação médica separada, com atendimento médico mais bem
organizado. Um ano mais tarde, na Segunda Batalha de Bull Run, uma das batalhas da Guerra
Civil Norte-Americana, 300 ambulâncias e atendentes recolheram 10.000 feridos em 24 horas.
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No decorrer de seu trabalho, Larrey desenvolveu teorias que permanecem até o tempo atual no
APH, como:
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Em agosto de 1864, foi criada a Cruz Vermelha Internacional, na Primeira Convenção de
Genebra, cujo Artigo 10 remete à garantia de proteção aos feridos e doentes ou aos membros do
pessoal do serviço de saúde e religioso por parte da potência detentora imediata. Caso essa esteja
impossibilitada, um Estado neutro assume sua condição. Contudo, se, ainda assim, não puder ser
assegurada a devida proteção, a potência detentora deverá pedir a um organismo humanitário
(como a Comissão Internacional da Cruz Vermelha) que assuma as suas funções humanitárias.8,9
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No Brasil, a ideia de atender às vítimas no local da emergência é tão antiga quanto em
outros países. Em 1893, ocorreu a aprovação da lei, pelo Senado da República, que
pretendia estabelecer, na época, o socorro médico de urgência em via pública no Rio
de Janeiro, então capital do País. Consta ainda que, em 1899, o Corpo de Bombeiros
da mesma localidade punha em ação a primeira ambulância (de tração animal) para
realizar o referido atendimento, fato que caracteriza sua tradição histórica na prestação
desse serviço.10
Em São Paulo, com o Decreto nº 395, de 7 de outubro de 1893, o atendimento aos casos de
emergência ficou sob responsabilidade dos médicos do Serviço Legal da Polícia Civil do
Estado. Já com o Decreto nº 1.392, em 1910, nos locais de incêndio ou com demais acidentes,
era necessária a presença de médicos.
Em 1950, instalou-se, em São Paulo, o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência
(SAMDU), órgão da então Secretaria Municipal de Higiene, pelo Decreto Estadual nº 16.629,
ficando, como responsabilidade do município, o atendimento de urgência na cidade de São Paulo.8
Nas rodovias de São Paulo, criou-se o Desenvolvimento Rodoviário S. A. (DERSA), que
prestava atendimento, sendo interligação das instituições públicas e privadas. Já em 1976, havia
o Sistema de Ajuda ao Usuário, que consistia em uma ambulância com motorista e um socorrista
a cada 30km da rodovia, e esses profissionais tinham um treinamento periódico e financiado pela
arrecadação do pedágio e pela Previdência Social. Dessa forma, pode-se compreender que,
com o decorrer dos anos, tentava-se, cada vez mais, aprimorar o APH por diferentes instituições
públicas e privadas.
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No século XX, a Secretaria Municipal de São Paulo criou o serviço de atendimento a emergências
e urgências; contudo, a formação das equipes era inespecífica e insuficiente para todos os
atendimentos, que acabaram se tornando transporte inter-hospitalar e domiciliar, não atendendo
ao objetivo da sua criação.
Em 1979, tentando resgatar o modelo anterior, a Prefeitura do Município de São Paulo e o Corpo
de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de São Paulo assinaram um protocolo de intenções,
segundo o qual o atendimento era realizado com ambulâncias pelos profissionais da Secretaria
Municipal de Saúde junto com os bombeiros no resgate; porém, essa tentativa não deu certo, pois
havia a demora pelo sistema municipal e a não aceitação por parte do Corpo de Bombeiros por
considerar esse tipo de atendimento uma prática médica.
ÃO
Em 1981, houve novo acordo a fim de obter a assistência às urgências e um sistema de referência,
em que as vítimas fossem transportadas para locais mais próximos da ocorrência, gerando uma
territorialização e integração no atendimento. Já em 1983, o acordo foi oficializado e surgiu
a Comissão de Coordenação de Recursos Assistenciais de São Paulo (CRAPS), a qual tinha
objetivo de expandir o programa para todo o município.
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No Rio de Janeiro, em 1985, com um decreto governamental, foi criado o Grupo de Emergências
do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, que começou a vigorar em 9 de julho
de 1986. Foi composto por 19 ambulâncias de unidades móveis de terapia intensiva, com equipe
constituída por um médico, dois enfermeiros e um motorista. Esse grupo se uniu ao Resgate do
Corpo de Bombeiros já existente.
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
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Na década de 1990, em São Paulo, foi criado o Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar na
Corporação dos Bombeiros do Estado de São Paulo, com profissionais treinados tanto para
suporte básico quanto avançado.
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O Brasil acordou com a França a aderência ao seu modelo de atendimento, denominado
Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU), que foi solicitado pelo MS.
Em 1990, foi proposto, pelo MS, o Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergências
(SIATE), primeiramente implementado em Curitiba, onde havia parceria da Secretaria Estadual de
Saúde e da Secretaria de Segurança Pública. O atendimento era realizado pelos socorristas do
Corpo de Bombeiros, e havia um sistema regulador com médico presente, deslocado facilmente
para onde se necessitasse de atendimento. Esse foi um modelo para a criação do Programa de
Enfrentamento às Emergências e Traumas (PEET).
Em fevereiro de 1999, o SAMU foi mais uma vez expandido, com a inclusão das unidades de
suporte básico (USB). Para tanto, o SAMU mantinha seus dois serviços (a Central de Regulação
Médica e o Serviço de Atendimento Pré-hospitalar) coesos e interligados, organizados e
supervisionados pelo coordenador do Programa de Assistência Emergencial, no qual se insere o
SAMU. Subordinados ao coordenador, estavam o diretor médico e o diretor de enfermagem, cargo
exercido pelo Coordenador do Programa de Serviços Externos.11
O SAMU, hoje, encontra-se constituído conforme inicialmente idealizado, englobando a
Central de Regulação Médica com suas respectivas equipes e o Serviço de Atendimento
Pré-Hospitalar com suas equipes de suporte básico e avançado, além das equipes
essenciais de apoio.12
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E INSERÇÃO DA ENFERMAGEM
A britânica Florence Nightingale é considerada a fundadora da Enfermagem Moderna em todo o
mundo, obtendo projeção maior a partir de sua participação como voluntária na Guerra da Crimeia,
em 1854.11 Ela e as irmãs anglicanas e católicas cuidavam dos soldados internados no hospital,
onde Florence, com seu trabalho árduo, ajudava na reabilitação da saúde das vítimas, aplicava o
pensamento crítico e, ainda, realizava pesquisas.
Florence foi incomparável: estendeu sua atuação desde a organização do trabalho até os mais
simples serviços, como a limpeza do chão. Graças a seu trabalho árduo, a mortalidade entre os
hospitalizados na guerra decresceu de 40 para 2%. Os soldados fizeram de Florence o seu anjo da
guarda, e ela foi imortalizada como a “Dama da Lâmpada” porque, de lanterna na mão, percorria
as enfermarias, atendendo aos doentes.
ÃO
Outro nome de destaque na enfermagem durante o século XIX foi Anna Justina Ferreira Nery,
nascida na província da Bahia, no Brasil, em 1814. Em 1865, quando ela tinha três filhos e já era
viúva desde os 51 anos, estava ocorrendo a Guerra do Paraguai, para a qual seus filhos foram
convocados a fim de lutar e prestar serviço ao País, haja vista serem militares.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
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Anna Nery solicitou ao Presidente da província da Bahia ser voluntária e ir à guerra a fim de ajudar
nos hospitais do Rio Grande do Sul ou onde fosse preciso. Ele aceitou, e Anna Nery foi a primeira
enfermeira das Armadas Brasileiras.
Segundo Waleska Paixão, “Anna Nery personificou, como ninguém, o heroísmo da verdadeira
enfermeira, heroísmo renúncia de si mesma, heroísmo espírito sacrifício, heroísmo dádiva do
próprio coração ao coração dos outros”.13
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Anna Nery foi contemporânea de Florence Nightingale (que criou a primeira escola de enfermagem
no mundo, em Londres, em 1860), mas não existem indicações de que elas sabiam da existência
uma da outra. No entanto, foram semelhantes na maneira de agir: ambas ricas, estudadas, cultas
e poliglotas, severas e disciplinadoras, além de dedicadas às tarefas de cuidar dos sofredores nas
guerras de que participaram ativamente (Anna, na Guerra do Paraguai, e Florence, na Guerra da
Crimeia – atual Ucrânia).
Ainda que intuitivamente, o processo organizacional era assegurado por essas duas
representantes da enfermagem mundial, Florence Nightingale e Anna Nery, preparadas
e conhecedoras profundas de sua missão. Por meio de percepções simplórias das
condições ambientais e sanitárias, garantiam a melhora no tratamento dos feridos.
No contexto contemporâneo da enfermagem, o profissional dessa área e líder do cuidado precisa
promover a mudança, quebrando o paradigma a seu respeito, para ir além da pura competência
e não se deixar estagnar. As novas gerações de líderes precisam dessa percepção, o que servirá
de estímulo para novas construções e inovações. É uma questão de credibilidade histórica,
construída e legitimada por cuidados que interconectam arte e cientificidade.14
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ATIVIDADE
1. O MS considera como nível pré-hospitalar móvel na área de urgência o atendimento
que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde.
De que natureza pode ser esse agravo?
A)
B)
C)
D)
Apenas psiquiátrica.
Apenas traumática.
Apenas não traumática.
Traumática, não traumática e psiquiátrica.
Resposta no final do artigo
Jonathan Letterman.
Napoleão Bonaparte.
Dominick Jean Larrey.
Dominick Jean Lort.
Resposta no final do artigo
Ç
A)
B)
C)
D)
ÃO
2. Quem é considerado o precursor do SME da era moderna?
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
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3. No decorrer de seu trabalho, o precursor do SME da era moderna desenvolveu teorias
que permanecem até o tempo atual no APH. Quais são elas?
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...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Na década de 1990, o Brasil acordou com a França a aderência ao seu modelo de
atendimento. Que modelo é esse e como é constituído?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
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■ ASPECTOS ORGANIZACIONAIS E OPERACIONAIS DO
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
O serviço de APH pode ser constituído por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo
da população a ser atendida.
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É importante frisar e definir que o sistema de APH é um serviço médico, e, assim,
sua coordenação, regulação e supervisão direta e à distância devem ser efetuadas
unicamente por médico.2
Reconhece-se que, na urgência-emergência, principalmente na área do trauma, deverá haver
uma ação integrada, visando a viabilizar a implantação de serviços de APH no Brasil, com outros
profissionais, os chamados socorristas.
Os socorristas são profissionais não médicos, habilitados para prestar atendimento de
urgência-emergência em nível pré-hospitalar, sob supervisão e coordenação médica.2
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
19
Por unidade, entende-se uma ambulância dotada de equipamentos, materiais e
medicamentos, guarnecida por uma equipe de, pelo menos, dois profissionais, treinados
para oferecer suporte básico de vida sob supervisão e condições de funcionamento
pré-hospitalar.2
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Quadro 1
ÃO
A Portaria nº 824/GM, de 24 de junho de 1999, aprovou a Normatização da Atividade Médica na
Área da Urgência-Emergência na sua Fase Pré-Hospitalar, que estabelece a atribuição de cada
profissional envolvido no APH e apresenta subdivisões, como ilustrado no Quadro 1.
ST
A
ATRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO APH
E SUAS SUBDIVISÕES
Há o médico regulador que tem a decisão técnica em torno dos
pedidos de socorro e a decisão gestora dos meios disponíveis; tal
função deve ser exercida por profissional médico qualificado.
Regulação médica
■
Telefonista – trabalha nas centrais de comunicação, anotando
dados básicos sobre o chamado e prestando informações
gerais.
Condutor – habilitado para conduzir veículos de emergência e
auxiliar a equipe de atendimento, quando necessário.
Socorrista – habilitado para prestar APH e credenciado para
integrar a guarnição de ambulância do serviço de APH.
Operador de rádio – habilitado para operar sistemas de
radiocomunicação e realizar o controle operacional de uma
frota de veículos de emergência.
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Profissionais não oriundos
da área de saúde
■
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■
Profissionais oriundos
da área de saúde
■
■
■
Auxiliar ou técnico em enfermagem em emergências
médicas – habilitado para o APH e credenciado para integrar
a guarnição de ambulâncias do serviço de APH; além da
intervenção conservadora no atendimento do paciente, é
habilitado a realizar procedimentos sob prescrição médica.
Enfermeiro – habilitado para realizar ações de enfermagem
no APH direcionadas aos pacientes e ações administrativas
e operacionais em sistemas de APH, incluindo cursos de
capacitação dos profissionais do sistema e ações de supervisão e educação continuada desses.
Médico – habilitado ao exercício da medicina pré-hospitalar,
atuando nas áreas de regulação médica, suporte avançado de
vida em ambulâncias e gerência do sistema.
Fonte: Brasil (1999).2
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A Portaria GM/MS nº 737, de 16 de maio de 2001, define a Política Nacional de Redução da
Morbidade e da mortalidade por Acidentes e Violências, em que há a sistematização, a ampliação
e a consolidação do APH. Tal portaria prevê, além de medidas organizacionais nas diferentes
autarquias, a revisão e o estabelecimento de normas técnicas específicas, em conjunto com os
diferentes setores envolvidos, para a padronização de equipamentos e de veículos destinados ao
transporte de vítimas, bem como para a formação de recursos humanos.
Também foi garantida, pela Portaria GM/MS nº 737, a integração do APH ao atendimento
hospitalar de emergência, com a implantação de centrais de regulação médica nos
estados e municípios, às quais compete a articulação com os órgãos que mantêm esse
tipo de serviço, estimulando-os a atuar de forma compartilhada.15
A Portaria nº 814/GM, de 1º de junho de 2001, aprova a Política Nacional de Atenção às Urgências,
estabelecendo que os serviços de APH móveis devem ter uma equipe de saúde composta pelos
profissionais descritos no Quadro 2:
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Quadro 2
COMPOSIÇÃO DA EQUIPE DOS SERVIÇOS DE APH MÓVEIS
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Coordenador do serviço da área de saúde, com experiência e conhecimento comprovados na
atividade de APH às urgências e de gerenciamento de serviços e sistemas
Médico responsável técnico pelas atividades médicas do serviço
Enfermeiro responsável técnico pelas atividades de enfermagem
Médicos reguladores que, com base nas informações colhidas dos usuários, quando esses acionam
a central de regulação, são os responsáveis por gerenciamento, definição e operacionalização dos
meios disponíveis e necessários para responder a tais solicitações, utilizando-se de protocolos
técnicos e da faculdade de arbitrar sobre os equipamentos de saúde do sistema necessários ao
adequado atendimento do paciente
Médicos intervencionistas, responsáveis pelo atendimento necessário para a reanimação e a
estabilização do paciente no local do evento e durante o transporte
Auxiliares e técnicos de enfermagem sob supervisão imediata do profissional enfermeiro
Enfermeiros assistenciais
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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
20
Fonte: Brasil (2001).16
As responsabilidades técnicas poderão ser assumidas por profissionais da equipe de
intervenção sempre que a demanda ou o porte do serviço assim o permitirem.
Além da equipe de saúde, em situações de atendimento às urgências relacionadas a causas
externas ou de pacientes em locais de difícil acesso, deverá haver uma ação pactuada,
complementar e integrada de outros profissionais não oriundos da saúde – bombeiros militares,
policiais militares e rodoviários, entre outros, formalmente reconhecidos pelo gestor público para o
desempenho das ações de segurança, socorro público e salvamento, como:
■
■
■
■
sinalização do local;
estabilização de veículos acidentados;
reconhecimento e gerenciamento de riscos potenciais (incêndio, materiais energizados,
produtos perigosos);
obtenção de acesso ao paciente e ao suporte básico de vida.
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A Portaria nº 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003, em seu artigo 1º, trata da Política Nacional
de Atenção às Urgências, que deve ser instituída a partir de componentes fundamentais, como o
SAMU e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e
com número único nacional para urgências médicas – o 192, bem como a instalação e a operação
das centrais de regulação médica das urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção
no SUS.17
De acordo com a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do
exercício da enfermagem e dá outras providências, destaca-se o impacto, para o referido contexto,
da atuação do enfermeiro:18
■
■
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ÃO
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■
■
no planejamento, na organização, na coordenação, na execução e na avaliação dos serviços
da assistência de enfermagem;
na prescrição da assistência de enfermagem;
nos cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
nos cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de
base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;
na prevenção e no controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante
a assistência de enfermagem;
na assistência de enfermagem à gestante, à parturiente e à puérpera;
no acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;
na execução do parto sem distocia.
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| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
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Todos os profissionais que atuam no serviço pré-hospitalar móvel, inclusive os não
oriundos da área da saúde, devem ser capacitados e certificados pelos núcleos ou
centros de educação em urgências (conforme definido em portaria específica) para fins
de sua integração técnica e operativa ao SUS na atenção pré-hospitalar.
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Em 12 de julho de 2001, no intuito de legitimar as atividades de enfermagem no APH,
o Conselho Federal de Enfermagem, por meio da Resolução nº 260/2001, revogada
pela de nº 290/2004, fixa, como especialidade de enfermagem e de competência do
enfermeiro, o APH, sem, no entanto, especificar sua formação e ações.19 Somente em
2002, por intermédio da Portaria nº 2.048 do MS, de 5 de novembro de 2002, que
regulamenta e normatiza o APH, são definidas as funções do enfermeiro, o perfil desse
profissional, bem como de toda a equipe que deve atuar no serviço.
Conforme a Portaria nº 2.048, os enfermeiros de APH são responsáveis pelo atendimento
de enfermagem necessário para a reanimação e a estabilização do paciente no local
do evento e durante o transporte. Cabe também ao enfermeiro “prestar serviços
administrativos e operacionais em sistemas de APH, supervisionar e avaliar as ações
de enfermagem da equipe no APH móvel, dentre outras funções específicas”.20
Para o enfermeiro, além de conhecimento científico e habilidade, são necessárias características
específicas para a atuação no APH, como:21
■
■
■
■
■
capacidade física;
capacidade de lidar com estresse;
capacidade de tomar decisões rapidamente;
capacidade de definir prioridades;
capacidade de saber trabalhar em equipe.
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25/09/2013 18:03:55
O enfermeiro é participante ativo da equipe de APH e assume, em conjunto com a equipe, a
responsabilidade pela assistência prestada às vítimas. Atua onde há restrição de espaço físico e
em ambientes diversos, em situações de limitação de tempo, da vítima e da cena, e, portanto, são
necessárias decisões imediatas, baseadas em conhecimento e rápida avaliação.21
A decisão COREN-SPDIR/01/2001 dispõe sobre a regulamentação da assistência de enfermagem
em APH e demais situações relacionadas com o suporte básico e o suporte avançado de vida.
Entre os artigos descritos nesse documento, há os que chamam atenção para a necessidade de
o profissional de enfermagem envolvido com esse tipo de assistência comunicar ao conselho,
de acordo com a determinação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, todas as
situações em que a execução dos procedimentos de enfermagem não estiver sendo delegada,
supervisionada e acompanhada pelo enfermeiro.
ÃO
Os procedimentos de enfermagem considerados de alta complexidade deverão ser
realizados exclusivamente pelos profissionais enfermeiros (unidades móveis de UTI e
suporte avançado de vida – terrestres, aéreas ou aquáticas), conforme o determinado
pela Lei nº 7.498/86 e pelo Decreto-Lei nº 94.406/87.
Ç
O enfermeiro deverá implementar e documentar a sistematização da assistência de enfermagem
por meio do registro das informações técnicas colhidas (protocolo de atendimento), contendo o
histórico de enfermagem, a prescrição e evolução da assistência de enfermagem determinada
por ele mesmo. Admite-se, aos militares das Forças Armadas, bombeiros e policiais militares
das Forças Auxiliares, enquanto investidos na função de militares junto à guarnição e desde que
treinados para atuar em situações de resgate, a execução de quaisquer procedimentos essenciais
ao suporte básico de vida, à preservação da vida e à integridade das vítimas/pacientes/clientes
em situações de urgência/emergência, até que seja possível o acesso pelo profissional de saúde.
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
22
D
EG
U
O enfermeiro assume a responsabilidade pelas vítimas/pacientes/clientes, em termos
de assistência de enfermagem, durante todo o período em que esses estiverem sob
seu atendimento de urgência/emergência; no caso de remoção, por ser procedimento
passível de planejamento e programação, deverá o mesmo profissional avaliar se a
manobra deverá ser feita pelo técnico ou auxiliar de enfermagem, considerando-se as
respectivas competências legais.
OPERACIONALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Tem-se reconhecido que um atendimento adequado e rápido no local do evento pode representar
uma chance de sobrevivência para a vítima até a sua chegada ao hospital.21
A utilização de técnicas simples e não invasivas, a obtenção de dados vitais e um breve
exame físico são de grande valia para a avaliação inicial e a identificação do risco de
vida no local do evento, uma vez que há impossibilidade de utilização de recursos e
procedimentos de maior complexidade.21
As causas externas (acidentes e violências) representam, na atualidade, um problema de saúde
pública de dimensões mundiais, e seu enfrentamento é um desafio para as políticas públicas.
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25/09/2013 18:03:55
Quanto mais rápido o atendimento prestado às vítimas do trauma, maior será o índice de
sobrevida. Assim, a denominada “hora de ouro” deve durar de 15 a 20 minutos, que é o
tempo do acontecimento até a chegada da equipe pré-hospitalar (tempo de resposta) para
remoção do paciente. Destarte, o ideal seria de 6 a 8 minutos para a resposta e 8 a 10 minutos,
aproximadamente, para o tempo de transporte da vítima ao hospital.
Cenário
ÃO
O atendimento móvel de socorro imediato está sujeito às mais diversas situações, desde queda
da própria altura até eventos de colisão veicular com múltiplas vítimas. Diante disso, protocolos
foram criados para otimizar e direcionar o atendimento de acordo com a gravidade e a prioridade
de atendimento.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
23
Os acidentes e a consequente demanda por atendimento no setor de saúde têm se
tornado, ao longo dos últimos anos, um problema que ocupa lugar de destaque na
agenda pública de saúde.15,22
O socorrista, ao chegar ao local do acidente, deve ter três prioridades, de acordo com o Quadro 3.
Ç
Quadro 3
ST
A
PRIORIDADES DO SOCORRISTA NO LOCAL DO ACIDENTE
Certificar-se da segurança no local de atendimento. Tal princípio
deve ser iniciado no caminho, com os dados da central, e, ao chegar,
deve-se proceder a uma análise minuciosa de informações, como
desvio do trânsito, situação da rede elétrica e demais fatores que
possam interferir no atendimento, na remoção ou na transferência
das vítimas.7
U
Avaliação da cena
Recomenda-se classificar as vítimas da seguinte forma: acidentes de
múltiplas vítimas nível 1 – entre 5 e 10 vítimas – e nível 2 – entre 11
e 20 vítimas; desastres – mais de 21 vítimas. Com essa informação,
é possível identificar a necessidade de reforço e ampliação de
recursos.23
Avaliação de cada vítima
Após ser confirmada a segurança do local, deve-se iniciar uma
avaliação individual das vítimas antes do atendimento inicial. O
intuito é fazer a triagem de forma a priorizar o atendimento e a
remoção para os casos mais graves ou salvar o maior número de
pessoas possível, de acordo com a disponibilidade de recursos. Os
métodos serão discutidos a seguir.7
D
EG
Quantificação do número de
vítimas
PROENF-URG_C1V1_01-Atuação do enfermeiro.indd 23
25/09/2013 18:03:55
Triagem
No APH, a proporcionalidade entre recursos e vítimas dita o modo de triagem a ser empregada.
Quando há recursos suficientes, a triagem deve ser feita de forma a priorizar vítimas
graves, oferecendo transporte e tratamento. Por outro lado, em casos de escassez, a
prioridade é assegurar a sobrevida e manter vivo o maior número de pessoas possível.
Para que ocorra um padrão na classificação de cada vítima, foram criados alguns protocolos de
triagem; dentre eles, o mais utilizado é o de triagem simples e tratamento rápido (simple triage and
rapid treatment – START).7
ÃO
O método START foi criado em 1983 pela equipe médica do Hoag Memorial Hospital e por
paramédicos do corpo de bombeiros do Newport Beach Fire Department para ser utilizado por
socorristas como um método simples, rápido e objetivo.7 Esse protocolo não visa a dar diagnóstico,
mas estratificar o risco para prioridade de atendimento e remoção.
O método START baseia-se em quatro ordens de prioridade, conforme o Quadro 4.7
Quadro 4
Ç
ORDENS DE PRIORIDADE DO MÉTODO START
Paciente com lesões críticas, que necessita de atendimento especializado e
definitivo o mais rápido possível, geralmente com risco iminente de morte em caso
de atraso de tratamento. Exemplos: vias aéreas comprometidas, hemorragias
vultosas internas ou externas, traumatismo craniencefálico (TCE), dentre outros.
Esse tipo de vítima é de prioridade zero, caso se disponha de transporte disponível
para transferência.
Secundário
Vítima que não possui lesões que causem risco imediato de vida e que pode
aguardar tratamento especializado. Pode possuir lesões graves, como fraturas
expostas, mas se mantém estável, e o atendimento primário dá um suporte inicial
para aguardar a remoção em tempo e forma adequados. Deve-se lembrar que
os quadros são dinâmicos e que a reavaliação e a retriagem são fundamentais
principalmente nesses casos.
Leve
U
ST
A
Imediato
D
EG
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
24
Morto
Vítima caracterizada pela possibilidade de deambulação sem auxílio e que
possui ferimentos leves, como escoriações e queimaduras superficiais. Ela pode
atrapalhar o atendimento como um todo, pois também foi vítima do trauma e
costuma estar muita agitada e exaltada. Uma possibilidade é utilizá-la para ajudar
no atendimento, como confortando as vítimas classificadas como secundárias ou
ajudando a carregar as macas e as pranchas; ao receber tarefas, a vítima focaliza
o atendimento e evita transtornos por agitação. Esse tipo de vítima também deve
ser retriado conforme a evolução do socorro.
Paciente que não responde, não respira nem tem pulso.4 Dificilmente, em uma
situação de múltiplas vítimas, será possível fazer a reanimação cardiopulmonar.
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■
■
■
respiração;
pulso/perfusão periférica;
nível de consciência.
Primeiramente, devem-se encaminhar todas as pessoas que estiveram envolvidas no acidente
e que possam deambular e respondem a comandos para uma área segura e previamente
determinada; essas serão classificadas como vítimas leves e, portanto, de cor verde.
Deve-se avaliar se as vítimas restantes respiram espontaneamente ou não; em caso negativo, está
indicado fazer o posicionamento de vias aéreas. Se não voltar a respirar, a vítima é classificada
como preta; se voltar a respirar, vermelha (um socorrista ficará com essa vítima, mantendo sua
via aérea, ou providenciará algum dispositivo que o faça).
ST
A
Ç
ÃO
Caso a vítima respire espontaneamente na abordagem, deve-se verificar a frequência respiratória:
se superior a 30irpm – vermelha; se inferior a 30irpm, é preciso avaliar a parte circulatória, o que
pode ser feito por dois métodos – presença ou ausência de pulso radial e enchimento capilar do
leito ungueal com tempo superior ou inferior a 2 segundos. Se o pulso radial estiver ausente ou o
enchimento capilar for superior a 2 segundos, a vítima é classificada como vermelha. Se o pulso
radial estiver presente ou o enchimento capilar for em até 2 segundos, deve-se avaliar o nível de
consciência. Nesse momento, está indicado solicitar um comando simples e objetivo, como pedir
para a vítima levantar um braço; caso ela não obedeça à ordem de forma correta, é classificada
como vermelha; se obedecer, amarela.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
25
O método START utiliza três parâmetros principais:
D
EG
U
No método START, para a classificação referida, são utilizados cartões-padrão, que são postos
nas vítimas conforme a triagem (Figura 2).
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D
EG
U
ST
A
Ç
ÃO
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
26
Figura 2 - Cartão de triagem do método START utilizado pelos bombeiros.
Fonte: Método S.T.A.R.T. (2013).24
Para ajudar a memorizar e facilitar a execução do atendimento pelos socorristas, foi criado um
método mnemônico, o “30-2-pode fazer” (Figura 3), em que:4
■
■
■
“30” designa a frequência respiratória;
“2” indica o tempo de enchimento capilar;
“pode fazer” remete à capacidade de obedecer aos comandos.
Dentre as vítimas que não deambulam, se o “30-2-pode fazer” for normal, a vítima é
classificada como amarela; se houver anormalidade em algum dos seguimentos, deve
ser classificada como vermelha.
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25/09/2013 18:03:56
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27
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 30
ENCHIMENTO CAPILAR
2
RESPOSTA A COMANDOS
PODE FAZER
Figura 3 - Método mnemônico para socorristas do START.
Fonte: Adaptado de Comitê do PHTLS da National Association of
Emergency Medical Technicians (NAEMT) e Comitê de Trauma do
Colégio de Cirurgiões (2011).7
TRIAGEM START
Vítimas que deambulam pela cena
LEVE
ÃO
A Figura 4 ilustra o algoritmo de triagem do método START.
SIM
Morto
Imediato
SIM
Menos de
30/min
Checar perfusão
U
NÃO
NÃO
ST
A
Posicionar
vias aéreas
Ç
Respiração espontânea
D
EG
Pulso radial
ausente ou
EC>2s
Mais de
30/min
Imediato
Pulso radial
presente ou
EC<2s
Obedece a
comandos?
Imediato
SIM
NÃO
AMARELA
Imediato
Figura 4 - Algoritmo de triagem do método START.
Fonte: Adaptado de Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) e Comitê de Trauma
do Colégio de Cirurgiões (2011).7
Outros métodos de triagem podem ser utilizados, como os descritos a seguir.
Na impressão geral do paciente com classificação na escala CIPE,25 o socorrista avalia rapidamente
a vítima segundo o Quadro 5 e, em seguida, classifica-a pela escala CIPE, descrita no Quadro 6.
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25/09/2013 18:03:56
Quadro 5
QUESITOS PARA AVALIAÇÃO INICIAL E OBTENÇÃO
DE IMPRESSÃO GERAL DO PACIENTE
■
■
■
■
■
Avaliação do nível de consciência
Avaliação da permeabilidade de vias aéreas/coluna cervical
Avaliação da respiração
Avaliação da circulação (pulso e hemorragias)
Decisão de prioridade para transporte
Fonte: Duarte e colaboradores (2012).25
Quadro 6
ESCALA CIPE
Paciente em parada respiratória ou cardiorrespiratória
Instável
Paciente inconsciente, com choque descompensado e/ou dificuldade respiratória
severa, lesão grave de cabeça ou de tórax
Potencialmente
instável
Paciente vítima de mecanismo agressor importante, em choque compensado,
com lesão isolada importante ou lesão de extremidade com prejuízo circulatório
ou neurológico
Estável
Paciente com lesões leves, sem problemas respiratórios e com sinais vitais
normais.
Ç
ÃO
Crítico
Fonte: Duarte e colaboradores (2012).25
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
28
D
EG
U
O método CRAMP26 é muito utilizado internacionalmente. Considera como parâmetros:
circulação, respiração, abdome, movimento (ou motor/motilidade) e palavra (ou psiquismo). O
exame é realizado em cinco estágios, e, ao término, soma-se a pontuação de cada estágio para
a classificação. Em cada critério, são atribuídos 2 pontos caso a habilidade esteja normal, 1 ponto
se estiver anormal e nenhum ponto caso esteja grave.
Circulação – verifica-se a pressão sistólica:
■
■
■
se superior a 100mmHg, está normal (2 pontos);
entre 85 e 100mmHg, está anormal (1 ponto);
se inferior a 85mmHg, está grave (0 ponto).
Para verificar o enchimento capilar, pressiona-se a pele do paciente contra uma superfície óssea
por 5 segundos e verifica-se o tempo de retorno da coloração ao normal:
■
■
■
entre 3 e 5 segundos, o enchimento capilar está normal (2 pontos);
se for superior a 5 segundos, está anormal (1 ponto);
se não houver retorno, há déficit grave de enchimento (0 ponto).
Para observar a temperatura de uma extremidade, palpa-se o hálux:
■
■
■
se estiver morno, a microcirculação está normal (2 pontos);
se estiver frio, a microcirculação está anormal (1 ponto);
se estiver gelado, há déficit grave na microcirculação (0 ponto).
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25/09/2013 18:03:56
Como são três critérios referentes à circulação, considera-se aquele que apresentar a
menor pontuação.
Respiração – analisa-se a frequência respiratória:
■
■
■
se estiver entre 10 e 35irpm, está normal (2 pontos);
se estiver abaixo de 10irpm, está anormal (1 ponto);
se os movimentos respiratórios estiverem imperceptíveis ou a respiração estiver estertorosa, a
situação está grave (0 ponto).
Avalia-se a modalidade da respiração:
■
■
se estiver ampla e rítmica, predominantemente torácica, simétrica, sem esforço aparente, com
tempo de inspiração ligeiramente superior ao de expiração, o exame está normal (2 pontos);
caso haja dispneia, predominância de respiração abdominal, obstrução de vias aéreas
superiores ou inspiração paradoxal, o exame está anormal (1 ponto);
se houver respiração estertorosa ou parada respiratória, a situação está grave (0 ponto).
ÃO
■
Ç
À inspeção e à palpação do tórax:
não havendo lesões, o exame está normal (2 pontos);
havendo alguma lesão, o exame está anormal (1 ponto);
se houver parada respiratória ou estertoração grave, não se somam pontos.
ST
A
■
■
■
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
29
Também considera-se, entre os três critérios, aquele com menor pontuação.
■
se não houver sinais de lesões anatômicas, o exame está normal (2 pontos);
se houver qualquer evidência de traumatismo aberto ou fechado da cavidade abdominal, o
exame está anormal (1 ponto);
se o ventre estiver em tábua ou com evidência de grave sangramento visceral, a situação é
grave (0 ponto).
D
EG
■
■
U
Abdome – à inspeção do abdome:
Motilidade – analisa-se a atividade motora:
■
■
■
se a vítima exerce atividade normalmente, somam-se 2 pontos;
se há déficits neurológicos ou coma superficial, soma-se 1 ponto;
se a vítima está em coma profundo, não são somados pontos (0 ponto).
Atividade psíquica – analisa-se o discurso da vítima:
■
■
■
se há discurso coerente e bem articulado, somam-se 2 pontos;
se o discurso está mal articulado e/ou com presença de otorragia, soma-se 1 ponto;
se a vítima estiver inconsciente e/ou com ausência de discurso e demonstrações de atividade
psíquica e/ou com ferida penetrante ou transfixante de crânio (com ou sem perda de massa
encefálica), o estado é grave (0 ponto).
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A prioridade de atendimento segundo o método CRAMP é definida conforme o Quadro 7.
Quadro 7
MÉTODO CRAMP – PRIORIDADE DE ATENDIMENTO
Prioridade 1
(escore entre 2 e 6 pontos)
Pacientes críticos, recuperáveis, de atendimento imediato – cor
vermelha
Prioridade 2
(escore entre 7 e 8 pontos)
Pacientes graves que podem aguardar o atendimento – cor
amarela
Prioridade 3
(escore entre 0 e 1 ponto)
Pacientes críticos, irrecuperáveis, com atendimento após os
que se encontram em situações graves – cor preta
Prioridade 4
(escore entre 9 e 10 pontos)
Pacientes leves e que, por isso, podem aguardar o atendimento
dos demais – cor verde
Transporte
Ç
ÃO
As vítimas encontradas já mortas não recebem ficha de evacuação. Elas não são
atendidas pelo serviço de APH e não são evacuadas a hospitais. Também não devem
ser transportadas em ambulâncias, mas em veículos especiais para necrotérios ou
institutos médicos legais, quando existirem na localidade.
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
30
D
EG
U
O transporte deve estar disponível no local, tanto com suporte básico quanto avançado. As vítimas
classificadas com a cor vermelha têm prioridade e, em seguida, as com a cor amarela; ambos os
tipos devem ser encaminhados para a unidade hospitalar. As vítimas classificadas com a cor verde,
como podem locomover-se sozinhas, são orientadas a procurar unidades de saúde próximas que
não estejam recebendo as outras vítimas.
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ATIVIDADE
5. Correlacione as colunas considerando os aspectos organizacionais e operacionais
do APH e, a seguir, escolha a alternativa que contém a sequência correta.
Portaria nº 824/GM
Portaria GM/MS nº 737
Portaria nº 814/GM
Portaria nº 1.863/GM
Portaria nº 2.048
(
(
(
(
ST
A
Ç
(
) Aprovou a Política Nacional de Atenção às
Urgências.
) Tratou da instituição da Política Nacional de
Atenção às Urgências.
) Aprovou a Normatização da Atividade Médica
na Área da Urgência-Emergência na sua Fase
Pré-Hospitalar.
) Regulamentou e normatizou o APH, definindo as
funções do enfermeiro, o perfil desse profissional,
bem como de toda a equipe que deve atuar no
serviço.
) Definiu a Política Nacional de Redução da
Morbidade e da Mortalidade por Acidentes
e Violências, em que há a sistematização, a
ampliação e a consolidação do APH.
) Estabeleceu que os serviços de APH móveis
devem ter uma equipe de saúde composta por
coordenador do serviço da área de saúde, médico
responsável técnico pelas atividades médicas e
enfermeiro responsável técnico pelas atividades
de enfermagem, entre outros.
) Estabelece a atribuição de cada profissional
envolvido no APH com as seguintes subdivisões:
regulação médica, profissionais não oriundos da
área de saúde e profissionais oriundos da área
de saúde.
) Estabeleceu um número único nacional para
urgências médicas – o 192, bem como a
instalação e a operação das centrais de regulação
médica das urgências, integradas ao Complexo
Regulador da Atenção no SUS.
) Garantiu a integração do APH ao atendimento
hospitalar de emergência, com a implantação
de centrais de regulação médica nos estados e
municípios.
ÃO
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
31
U
(
D
EG
(
(
(
A)
B)
C)
D)
2 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 2 – 3 – 5.
3 – 4 – 1 – 5 – 2 – 3 – 1 – 4 – 2.
4 – 2 – 3 – 1 – 5 – 4 – 3 – 5 – 1.
1 – 5 – 4 – 2 – 3 – 1 – 4 – 2 – 3.
Resposta no final do artigo
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25/09/2013 18:03:56
6. Segundo a Lei nº 7.498/86, que regulamenta as atividades da enfermagem, descreva
três funções que o enfermeiro que atua no APH deve exercer.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
7. Cite dois pontos relevantes abordados pela decisão COREN-SPDIR/01/2001, que
dispõe a regulamentação da assistência de enfermagem em APH e demais situações
relacionadas com o suporte básico e o suporte avançado de vida.
ÃO
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Ç
8. A chamada “hora de ouro”, que é o tempo do acontecimento até a chegada da equipe
pré-hospitalar (tempo de resposta) para remoção do paciente, deve ter a duração de
A)
B)
C)
D)
15 a 20 minutos.
10 a 15 minutos.
8 a 10 minutos.
6 a 8 minutos.
U
Resposta no final do artigo
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
32
D
EG
9. Quando o socorrista chega ao local de um acidente, como ele deve quantificar o
número das vítimas e qual é a finalidade de tal procedimento?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
10. Complete as lacunas considerando as quatro ordens de prioridade em que o método
START se baseia.
A) _______________ – vítima que não possui lesões que causem risco imediato de vida
e que pode aguardar tratamento especializado.
B) _______________ – paciente com lesões críticas, que necessita de atendimento
especializado e definitivo o mais rápido possível.
C) _______________ – vítima caracterizada pela possibilidade de deambulação sem
auxílio e que possui ferimentos leves, como escoriações e queimaduras superficiais.
D) _______________ – paciente que não responde, não respira nem tem pulso.
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11. Homem inconsciente, que não respira espontaneamente nem após abertura de vias
aéreas, sem pulso periférico palpável e que não responde ao chamado é classificado
pela cor
A)
B)
C)
D)
vermelha.
preta.
verde.
amarela.
Resposta no final do artigo
Ç
amarela.
verde.
vermelha.
preta.
Resposta no final do artigo
ST
A
A)
B)
C)
D)
ÃO
12. Mulher consciente, com respiração de 27irpm, pulso radial palpável, lesão em
membro inferior direito impossibilitando deambulação e que responde aos comandos
é classificada pela cor
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
33
Considerando os protocolos de triagem de vítimas de trauma atualmente instituídos e o que se
observa em vítimas de um desabamento de uma ribanceira em uma autoestrada, responda às
questões 11 e 12.
U
13. Para ajudar a memorizar e facilitar a execução do atendimento pelos socorristas, foi
criado um método mnemônico. Descreva-o.
D
EG
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
14. Segundo a escala CIPE, um paciente vítima de mecanismo agressor importante, em
choque compensado, com lesão isolada importante ou lesão de extremidade com
prejuízo circulatório ou neurológico é classificado como
A)
B)
C)
D)
estável.
instável.
crítico.
potencialmente instável.
Resposta no final do artigo
PROENF-URG_C1V1_01-Atuação do enfermeiro.indd 33
25/09/2013 18:03:56
34
(
(
(
(
(
(
(
(
(
A)
B)
C)
D)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Análise da frequência respiratória
Avaliação da modalidade da respiração
Análise da atividade motora
Verificação da pressão sistólica
Inspeção do abdome
Análise do discurso da vítima
Verificação do enchimento capilar
Inspeção e palpação do tórax
Verificação da temperatura de uma extremidade mediante palpação do hálux
7 – 4 – 1 – 2 – 3 – 8 – 9 – 5 – 6.
2 – 8 – 4 – 3 – 5 – 1 – 6 – 7 – 9.
4 – 5 – 8 – 1 – 7 – 9 – 2 – 6 – 3.
3 – 6 – 9 – 4 – 2 – 7 – 1 – 8 – 5.
Resposta no final do artigo
ÃO
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
15. Tomando como base o método CRAMP, ordene as etapas listadas e, a seguir, escolha
a alternativa que contém a sequência correta.
ST
A
Ç
16. Como o socorrista deve proceder quanto ao transporte das vítimas classificadas
segundo o método START (em cores)?
U
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
D
EG
AVALIAÇÃO INICIAL DA VÍTIMA NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Para efetuar a avaliação inicial da vítima no APH, deve-se realizar o exame primário.
Exame primário
Após a triagem de vítimas de trauma, inicia-se o atendimento primário, que deve começar na cena
e ser continuado no transporte. O protocolo instituído é conhecido como ABCDE da vida, que
deve ser aplicado imediatamente em atendimentos de emergência. Esse método é baseado na
prioridade e na velocidade de lesões que possam, em ordem, causar risco iminente de vida.6 As
letras apresentam o seguinte significado:
■
■
■
■
■
A (airway) – vias aéreas e imobilização da coluna cervical;
B (breathing) – ventilação;
C (circulation) – circulação e controle de hemorragias;
D (disability) – déficit ou capacidade neurológica;
E (exposure) – exposição e prevenção de hipotermia.
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ST
A
Ç
ÃO
É de extrema importância avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se não há perigo de obstrução.
Uma dica importante é que, se, durante a abordagem de uma vítima consciente, ela responder
verbalmente, tal ocorrência já caracteriza o trato respiratório pérvio. Em vítimas inconscientes,
avalia-se a respiração espontânea e, em caso de comprometimento, fazem-se manobras de abertura
de vias aéreas (Figura 5), já que a principal causa de obstrução é a queda da base da língua. Outras
causas de obstrução, como dentaduras ou demais objetos, devem ser descartadas com a inspeção
da cavidade oral, que não precisa ser necessariamente feita com a varredura digital.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
35
Etapa A – vias aéreas e imobilização da coluna cervical
U
Figura 5 - Manobra de abertura de vias aéreas – elevação da mandíbula ou jaw-thrust.
D
EG
Quando disponíveis, alguns dispositivos mecânicos para realizar abertura de vias aéreas podem
ser utilizados, como a cânula orofaríngea de Guedel (Figura 6) e a máscara laríngea (Figura 7).
Figura 6 - Cânula orofaríngea de Guedel.
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Figura 7 - Máscara laríngea.
ÃO
Todo politraumatizado deve ser considerado como potencial portador de lesão cervical. Assim,
ao abordar a vítima, um socorrista deve se posicionar de forma a fazer a imobilização manual
da coluna cervical (Figura 8). O colar cervical pode ser colocado ao final do atendimento na
preparação para remoção em prancha rígida.
Ç
O colar cervical não impede a lateralização da cabeça; por isso, a manobra manual só
pode cessar quando a vítima estiver com colar e head block (Figura 9).7
D
EG
U
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
36
Figura 8 - Imobilização manual da coluna cervical.
Fonte: Cedida por LATE-UFRJ.
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Figura 9 - Prancha rígida com head block.
Ç
Fonte: Rio de Janeiro (2013).27
ÃO
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
37
ST
A
Etapa B – ventilação
U
Primeiramente, todo politraumatizado deve receber oxigênio suplementar assim que possível,
podendo ser por máscara com reservatório ligada à fonte de oxigênio. Além disso, deve-se avaliar
se há alguma dificuldade para respirar, como pneumotórax hipertensivo ou restrição de expansão
do gradil costal, por meio de exame físico. Se disponível, instalar oximetria de pulso.
D
EG
Etapa C – circulação e controle de hemorragias
De imediato, o controle de grandes hemorragias externas deve ser feito. A melhor forma é a
compressão direta com material limpo. Podem-se utilizar gaze e bandagens elásticas para manter
a compressão.
Em caso de sangramento vultoso, com incapacidade de contenção, deve-se avaliar o
uso de torniquete, que só deve ser designado se houver risco iminente de morte, pois o
uso prolongado leva à perda do membro.
Quanto à circulação, deve-se:
■
■
avaliar a presença de pulso periférico e pesquisar sinais de instabilidade hemodinâmica (pele
úmida pegajosa, palidez cutaneomucosa, cianose periférica – que pode estar ausente em casos
de hemorragia pela baixa concentração de hemácias no sangue, pulso filiforme, enchimento
capilar lentificado);
puncionar dois acessos periféricos calibrosos (por exemplo, veia anticubital) para infusão de
cristaloide aquecido a 36°C (Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%) em dose de 2.000mL no
total;
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25/09/2013 18:03:56
■
buscar focos de hemorragias ocultos, cujos principais indícios a serem investigados são
instabilidade/crepitação da cintura pélvica, fratura de fêmur, sangramento abdominal oculto, que
pode ser suspeitado quando a palpação abdominal é dolorosa e/ou houver irritação peritoneal.
Etapa D – déficit ou capacidade neurológica
A avaliação neurológica objetiva a identificação da capacidade de oxigenação cerebral. Vítimas
agressivas, agitadas e pouco cooperativas devem ser consideradas com baixa oxigenação
cerebral. Além disso, o socorrista deve se preocupar em descobrir se houve ou não perda de
consciência em algum momento e se o paciente apresentou episódio de vômitos e avaliar se as
pupilas estão simétricas.
ÃO
Hálito etílico e intoxicação por drogas dificultam a avaliação, e o socorrista deve estar
atento para esse viés.
Ç
A ferramenta mais utilizada para a avaliação do estado neurológico é a escala de coma de
Glasgow, um método simples de avaliação das principais capacidades: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora (Tabela 2). A avaliação deve sempre seguir uma progressão, com
resposta ao comando verbal e, em seguida, ao estímulo doloroso quando for o caso.7
Tabela 2
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
38
Abertura ocular espontânea
Abertura ocular sob comando verbal
Abertura ocular com estímulo doloroso
Sem abertura ocular
4
3
2
1
Resposta adequada (orientado)
Resposta confusa
Resposta inadequada
Sons inteligíveis
Sem resposta verbal
5
4
3
2
1
Obediência aos comandos
Localização de estímulos dolorosos
Retirada ao estímulo doloroso
Flexão anormal ao estímulo doloroso (decorticação)
Extensão anormal ao estímulo doloroso (descerebração)
Sem resposta
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
U
Abertura ocular
D
EG
Avaliação da resposta verbal
Avaliação da resposta motora
O total é igual à soma da pontuação obtida. O melhor escore é 15, e o pior é 3.
Etapa E – exposição e prevenção de hipotermia
A última etapa do protocolo ABCDE é o momento de assegurar que nenhuma lesão passou sem
ter sido vista. Expor a vítima garante a avaliação completa de possíveis focos de hemorragias ou
fraturas que não foram vistos na primeira avaliação. Essa exposição deve ser feita com cortes nas
roupas de forma a expor a parte anterior do corpo. Para essa etapa, não se deve ter pudor, pois
ela faz parte do exame. No entanto, é importante preservar ao máximo a privacidade da vítima,
principalmente se ela estiver em local aberto com curiosos em volta.
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Dificilmente o exame secundário poderá ser feito no APH. A prioridade é manter a vítima estável
para remoção e atendimento definitivo em ambiente hospitalar. Caso a vítima esteja consciente,
no transporte, pode ser colhido o histórico SAMPLA, que se caracteriza por obter, de forma rápida
e simplificada, um histórico sumário das informações pertinentes, a saber:7,25
■
■
sinais e sintomas – o que há de alteração;
alergias – especialmente a medicamentos;
medicações – todos os medicamentos e drogas de que o paciente faça uso crônico ou recente;
passado médico e cirurgias prévias – tratamentos ou problemas médicos importantes e
cirurgias prévias;
líquido e alimentos – em caso de necessidade de intervenção cirúrgica, deve-se atentar para o
risco aumentado de broncoaspiração e outras complicações;
ambiente – história do trauma, como ocorreu e seu mecanismo.
ÃO
■
■
■
■
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
39
Após exposição e busca de novas lesões, é importante manter a vítima coberta para
manter o calor do corpo e, consequentemente, a temperatura corporal. É comum o uso
de mantas térmicas laminadas pra esse fim.
ST
A
Ç
O enfermeiro assume, no APH, o papel de articulação e integração da equipe, contribuindo na
inter-relação entre os diversos atores, além de ser reconhecido como coordenador da equipe de
enfermagem. Esse profissional constitui um elo entre a gestão e a assistência, entre a regulação
médica e a equipe socorrista, entre a coordenação do serviço e a equipe, pois transita em quase
todos os espaços, atuando junto à equipe básica e ao médico no suporte avançado, bem como
fazendo a administração do serviço, a supervisão da equipe e a educação permanente de técnicos
e auxiliares de enfermagem, motoristas e outros atores.
D
EG
U
Acredita-se que existe, na assistência pré-hospitalar, cuidados de enfermagem que, sob
supervisão e decisão do enfermeiro, devem ser categorizados de simples a complexos
para então serem prestados pelo profissional de enfermagem com competência para
tal.26,28
ATIVIDADE
17. Em que se baseia o protocolo ABCDE da vida, que deve ser aplicado imediatamente
em atendimentos de emergência?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
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18. Correlacione as colunas considerando o protocolo ABCDE da vida e, a seguir, escolha
a alternativa que contém a sequência correta.
(
(
(
(
(
A)
B)
C)
D)
4 – 1 – 5 – 2 – 3.
3 – 4 – 2 – 1 – 5.
5 – 2 – 3 – 4 – 1.
2 – 5 – 1 – 3 – 4.
Resposta no final do artigo
) Ofertar oxigênio suplementar assim que possível e avaliar se
há alguma dificuldade na respiração.
) Expor a vítima a fim de garantir a avaliação completa de
possíveis focos de hemorragias ou fraturas que não foram
vistos na primeira avaliação.
) Avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se não há perigo de
obstrução, bem como fazer a imobilização manual da coluna
cervical.
) Realizar o controle de grandes hemorragias externas, avaliar a
presença de pulso periférico e pesquisar sinais de instabilidade
hemodinâmica, puncionar dois acessos periféricos calibrosos
e buscar focos de hemorragias ocultos.
) Realizar avaliação neurológica a fim de identificar a capacidade
de oxigenação cerebral.
ÃO
Etapa A
Etapa B
Etapa C
Etapa D
Etapa E
Ç
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
40
11.
10.
9.
8.
D
EG
A)
B)
C)
D)
U
19. Uma vítima que apresenta abertura ocular sob comando verbal, resposta confusa e
retirada ao estímulo doloroso soma quantos pontos na escala de coma de Glasgow?
Resposta no final do artigo
20. Caso a vítima de um acidente esteja consciente, no transporte, pode ser colhido o
histórico SAMPLA, que se caracteriza por obter, de forma rápida e simplificada, um
histórico sumário das informações pertinentes. A que se referem as letras dessa sigla?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
■ CASOS CLÍNICOS
ÃO
CASO CLÍNICO 1
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
41
21. Justifique a seguinte afirmativa: no APH, o enfermeiro constitui um elo entre a gestão
e a assistência, entre a regulação médica e a equipe socorrista, entre a coordenação
do serviço e a equipe.
ST
A
Ç
Uma aeronave tripulada por 40 passageiros tinha sua previsão de aterrissagem no Rio
de Janeiro às 10h. Contudo, nesse horário, o tempo encontrava-se nebuloso e chuvoso.
Infelizmente, diante das condições desfavoráveis, o piloto perdeu o controle do avião
ao aterrissar em solo escorregadio, havendo uma colisão da asa do avião em um muro
e iniciando-se um incêndio de média proporção. A equipe de combate a incêndio do
aeroporto foi acionada e conteve o que poderia gerar um grande desastre. Logo após o
combate, o local foi liberado para a atuação dos socorristas.
D
EG
ATIVIDADE
U
Você, enfermeiro membro da equipe de resgate do aeroporto, foi designado para classificar três
vítimas (questões 22 a 24) segundo o modelo START.
22. Vítima muito agitada, responsiva, eupneica e muito chorosa por observar familiares
mortos ao seu redor. Estava deambulando, mas queria ficar próxima de seus entes
queridos.
A)
B)
C)
D)
Cor preta.
Cor verde.
Cor amarela.
Cor vermelha.
Resposta no final do artigo
23. Vítima responsiva, com muita dor, fratura exposta de fêmur, frequência respiratória inferior
a 30irpm e enchimento capilar abaixo de 2 segundos. Obedeceu aos comandos solicitados.
A)
B)
C)
D)
Cor vermelha.
Cor verde.
Cor amarela.
Cor preta.
Resposta no final do artigo
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24. Vítima responsiva, gemente, com sinal de guaxinim e um hematoma abdominal,
frequência respiratória inferior a 30irpm e enchimento capilar acima de 2 segundos.
A)
B)
C)
D)
Cor vermelha.
Cor amarela.
Cor verde.
Cor preta.
Resposta no final do artigo
CASO CLÍNICO 2
ÃO
Você é oficial enfermeiro do corpo de bombeiros do Rio de Janeiro, e a sua ambulância
foi acionada para um atendimento. A descrição do caso foi de uma colisão entre um
ônibus e um carro na linha vermelha, em direção ao centro da cidade, na altura do posto
policial na Maré. Não há informação sobre a quantidade de feridos.
Ç
ATIVIDADE
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
42
25. Ao chegar ao local, qual é a primeira providência a ser tomada?
Checar a quantidade de feridos.
Avaliar a segurança da cena e isolar o trânsito.
Iniciar o atendimento dos casos graves.
Realizar a triagem dos feridos e o isolamento de vítimas classificadas com a cor
verde.
U
A)
B)
C)
D)
D
EG
Resposta no final do artigo
26. No ônibus, havia três passageiros e o motorista; no carro, havia o motorista e um
carona. No total de seis vítimas, quatro estavam deambulando do lado de fora dos
veículos muito nervosas. O motorista do carro encontrava-se prostrado sobre o
volante, e um dos passageiros do ônibus estava ainda dentro do veículo. Após uma
avaliação, você nota que o passageiro do ônibus está lúcido e queixa-se de muita
dor na perna, enquanto o motorista do carro está inconsciente. Assinale a alternativa
correta quanto à prioridade de atendimento.
A) Vítimas que deambulam devem ser levadas a um lugar seguro.
B) O passageiro do ônibus deve ser removido o mais rápido possível e ser prioritariamente
atendido.
C) O motorista do carro deve ser removido e atendido imediatamente.
D) Deve ser realizado o atendimento inicial com o ABCDE em todas as vítimas e, em
seguida, remover primeiro a que estiver em estado mais grave.
Resposta no final do artigo
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A)
B)
C)
D)
imobilizar a coluna cervical e verificar se há respiração espontânea.
fazer abertura de via aérea e checar respiração.
checar se o paciente tem pulso e, caso não tenha, iniciar ressuscitação cardiopulmonar.
puncionar dois acessos periféricos calibrosos e infundir 1.000mL de Ringer lactato
aquecido em cada acesso.
Resposta no final do artigo
28. Na etapa C do atendimento inicial, foi verificado sangramento vultoso em coxa direita.
Como proceder?
ÃO
A) Imobilizar o membro para prevenir fratura.
B) Infundir o Ringer lactato para fazer a reposição do volume perdido.
C) Realizar compressão direta com gaze ou compressa e curativo compressivo para
fazer hemostasia.
D) Não mexer e priorizar transporte o mais rápido possível.
ST
A
Ç
Resposta no final do artigo
■ CONCLUSÃO
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
43
27. Após remover o motorista do veículo, a primeira medida é
U
Essencialmente, o APH teve sua “fundação” em momentos históricos de cenário de guerra, sendo
modelado para salvaguardar a vida e a integridade dos soldados feridos. Atualmente, configura-se
como atividade primordial para garantir a sobrevida de vítimas até a adoção de medidas de
tratamento definitivo.
D
EG
A evolução no atendimento deu-se pela adoção de protocolos internacionalmente legitimados, pelo
estabelecimento de processos organizacionais e, sobretudo, por garantias em ações individuais
e multiprofissionais oficialmente legítimas. O uso de métodos de triagem facilita e aperfeiçoa o
atendimento aos eventos que congregam múltiplas vítimas, padronizando e garantindo rapidez e
qualidade na estratificação de prioridade de atendimento. Após a triagem, o primeiro atendimento
das vítimas deve seguir a sequência ABCDE, pois, a partir dela, é estabelecida a estabilização
segundo a ordem de maior risco à vida.
O enfermeiro tem sua presença assegurada no APH como integrante da equipe
multiprofissional de atendimento, e suas ações são delineadas no que tange ao
processo organizacional e de planejamento, além das intervenções cabíveis à equipe
de enfermagem.
O APH diferenciado depende não só do conhecimento dos profissionais, mas, essencialmente, do
vínculo e do compromisso de toda a equipe envolvida a fim de empregar esforços coletivos para
garantir uma assistência à vítima livre de danos, visando a estabilizá-la e a encaminhá-la o mais
breve possível ao tratamento definitivo.
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■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: O APH aborda vítimas após ter ocorrido um agravo à saúde, seja de natureza traumática, não traumática ou, ainda, psiquiátrica.
Atividade 2
Resposta: C
Atividade 5
Resposta: B
Ç
ÃO
Atividade 6
Resposta: De acordo com a Lei nº 7.498/86, o enfermeiro atua no planejamento, na organização,
na coordenação, na execução e na avaliação dos serviços da assistência de enfermagem; nos
cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; nos cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade
de tomar decisões imediatas.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: A denominada “hora de ouro” deve durar de 15 a 20 minutos, que é o tempo do
acontecimento até a chegada da equipe pré-hospitalar (tempo de resposta) para remoção do
paciente. Destarte, o ideal seria de 6 a 8 minutos para a resposta e 8 a 10 minutos, aproximadamente, para o tempo de transporte da vítima ao hospital.
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
44
D
EG
U
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Se, em acidente de múltiplas vítimas, após manobra de abertura de vias aéreas, o
paciente não respira, é classificado com a cor preta.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Vítima com respiração espontânea inferior a 30irpm, pulso radial presente e respondendo a comando é classificada com a cor amarela.
Atividade 14
Resposta: D
Atividade 15
Resposta: C
Atividade 18
Resposta: D
Atividade 19
Resposta: A
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Atividade 23
Resposta: C
Comentário: Vítima com frequência respiratória inferior a 30irpm, enchimento capilar abaixo de 2
segundos e nível de consciência ao obedecer a comando é classificada com a cor amarela.
Atividade 24
Resposta: A
Comentário: Vítima com frequência respiratória inferior a 30irpm e enchimento capilar acima de 2
segundos é classificada com a cor vermelha.
ÃO
Atividade 25
Resposta: B
Comentário: Avaliar a segurança da cena é sempre o primeiro passo, pois colocar a vida dos
socorristas em perigo inviabiliza o atendimento e pode prejudicá-lo como um todo.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
45
Atividade 22
Resposta: B
Comentário: Apesar de a vítima estar agitada, ela deambula, sendo classificada com a cor verde.
ST
A
Ç
Atividade 26
Resposta: C
Comentário: O motorista do carro é prioridade, pois estar inconsciente já o classifica como vítima
de cor vermelha.
U
Atividade 27
Resposta: A
Comentário: Seguindo o ABCDE, a primeira etapa de atendimento é a avaliação de vias aéreas e
a imobilização da coluna cervical.
D
EG
Atividade 28
Resposta: C
Comentário: Em caso de sangramento aparente, a primeira opção deve ser a compressão direta
do local com algo limpo (pano ou gaze), e apenas se o paciente apresentar risco de vida e for
verificada a ineficiência da compressão direta pode-se fazer o torniquete.
■ REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Acidentes de trânsito no Brasil causam mais de 40 mil mortes no Brasil [internet]. In: Portal Brasil, 2011 [acesso em 2013 Jul 27]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/
arquivos/2011/11/04/acidentes-de-transito-causam-mais-de-40-mil-mortes-no-brasil.
2. Brasil. Portaria nº 824/GM, de 24 de junho de 1999. Brasília: DOU; 1999.
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. Subcommittee on ATLS: Trauma Evaluation and
Management. 2005.
4. Søreide K, Krüger AJ, Vårdal AL, Ellingsen CL, Søreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary
patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg. 2007 Nov;31(11):2092103.
PROENF-URG_C1V1_01-Atuação do enfermeiro.indd 45
25/09/2013 18:03:57
5. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus. Morbidade Hospitalar do SUS por causas externas - por local de
residência - Brasil [internet]. Brasília: MS; 2013. [acesso em 2013 Jun 27]. Disponível em: http://tabnet.
datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/fruf.def.
6. Dominique Jean Larrey [internet]. In: Medicina Intensiva; 2013 [acesso em 2013 Set 25]. Disponível em:
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm.
7. Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT); Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS. 7. ed. Rio
de Janeiro: Elsevier; 2011.
8. Hedges JR, Adams AL, Gunnels MD. ATLS practices and survival at rural level III trauma hospitals, 19951999. Prehosp Emerg Care. 2002 Jul-Sep;6(3):299-305.
ÃO
9. I Convenção de Genebra para melhorar a situação dos feridos e doentes das Forças Armadas em campanha. In: Conferência Diplomática destinada a Elaborar as Convenções Internacionais para a Protecção
das Vítimas da Guerra, Genebra de 21 Abr - 12 Ago 1949 [internet]. Lisboa: Gabinete de Documentação
e Direito Comparado, 2013 [acesso em 2013 Jul 28]. Disponível em: http://www.gddc.pt/direitos-humanos/textos-internacionais-dh/tidhuniversais/dih-conv-I-12-08-1949.html.
Ç
10. Padilha MICS. A mística do silêncio: a enfermagem na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro no
século XIX. Pelotas: UFPel; 1998.
11. Padilha MICS, Mancia JR. Florence Nightingale e as irmãs de caridade: revisitando a história. Rev Bras
Enferm. 2005 Nov-Dez;58(6):723-6.
ST
A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: ASPECTOS LEGAIS E OPERACIONAIS
46
12. Lopes SLB, Fernandes RJ. Uma breve revisão do atendimento médico pré-hospitalar. Medicina. 1999
Out-Dez;32: 381-7.
U
13. Coelho CP. Escola de Enfermagem Anna Nery: sua história, nossas memórias. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 1997. p. 13.
D
EG
14. Alcantara LM. A enfermagem militar operativa gerenciando o cuidado em situações de guerra [tese]. Rio
de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery; 2005.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violências: Portaria GM/MS nº 737 de 16/05/01 publicada no DOU nº 96 Seção 1e – de 18/05/01 [internet].
Brasil: MS; 2001 [acesso em 2013 Jul 28]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
portaria737.pdf.
16. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 814/GM, de 1º de junho de 2001. Brasília: MS; 2001.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Brasília: MS; 2003.
18. Brasil. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Brasília: DOU; 1986.
19. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 290/2004. Rio de Janeiro: Cofen; 2004.
20. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002. Brasília: MS; 2002.
21. Thomaz RR, Lima FV. Atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar na cidade de São Paulo.
Acta Paul Enf. 2000 Set-Dez;13(3):59-65.
PROENF-URG_C1V1_01-Atuação do enfermeiro.indd 46
25/09/2013 18:03:57
23. Araújo SB. Administração de Desastres, conceitos e tecnologias [internet]. 3. ed. Rio de Janeiro: Sygma,
2012 [em 2013 Jul 28]. Disponível em: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/AdministracaodeDesastres.pdf.
24. Método S.T.A.R.T [internet]. In: Bombeiros Emergência, 2013 [acesso em 2013 Set 25]. Disponível em:
http://www.bombeirosemergencia.com.br/start1.html.
25. Duarte NMC, Lacerda MA, Cruvinel MGC. Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizados [internet].
Rio de Janeiro: Curso de Educação a Distância em Anestesiologia; 2012. [acesso em 2013 Jul 15].
Disponível em: http://www.sba.com.br/arquivos/ensino/43.pdf.
26. Pereira WAP, Lima MADS. O trabalho em equipe no atendimento pré-hospitalar à vítima de acidente de
trânsito. Rev Esc Enferm. 2009;43(2):320-7.
| PROENF URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
47
22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de
Saúde. VIVA: vigilância de violências e acidentes, 2008 e 2009. Brasília: MS; 2010.
ÃO
27. Rio de Janeiro. Secretaria do Estado da Defesa Civil. Corpo de Bombeiros Militar [internet]. Rio de Janeiro: CBMERJ; 2013 [acesso em 2013 Set 25]. Disponível em: www.defesacivil.rj.gov.br.
ST
A
■ REFERÊNCIA RECOMENDADA
Ç
28. Martins PPS. Atendimento pré-hospitalar: atribuição e responsabilidade de quem? [dissertação]. Florianópolis, SC: Universidade Federal de Santa Catarina; 2004.
D
EG
U
Hendricson WD, Andrieu SC, Chadwick DG, Chmar JE, Cole JR, George MC, et al. Educational strategies
associated with development of problem-solving, critical thinking, and self-directed learning. J Dent Educ.
2006 Sep;70(9):925-36.
Como citar este documento
Paes GO, Faria JMS, Viana PM. Atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar:
aspectos legais e operacionais. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unikovsky
MAR, Fagundes AM, Spezani RS, organizadores. PROENF Programa de Atualização em
Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013.
p. 11-47. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.1).
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25/09/2013 18:03:57
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