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Curso de Biomedicina
Artigo de Revisão
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS À CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
(CEC)
CHANGES ASSOCIATED SYSTEMIC CIRCULATION BYPASS (CEC)
Camila Cristine Torres dos Reis Rodrigues¹, Raylane de Fátima¹, Graziela Araújo²
1 Aluna do Curso de Biomedicina
2 Professora Mestre do Curso de Biomedicina
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Resumo
Introdução: A circulação extracorpórea (CEC) possibilitou novas curas em doenças cardíacas, contudo existem complicações que
podem ser desencadeadas durante ou após a cirurgia. Objetivo: Relacionar as principais desordens sistêmicas associadas à
circulação extracorpórea; identificando os principais distúrbios hematológicos; definindo as alterações imunológicas do paciente e
correlacionando as implicações renais e pulmonares. Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão da literatura utilizando bases de
dados científicos da SciELO, LILACS e PUBMED abrangendo publicações nacionais e internacionais no período de 1993 à 2014.
Resultados e discussão: Apesar de toda modernidade o organismo reconhece o sistema da CEC como estanho, gerando uma
resposta imunológica que pode evoluir rapidamente para uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e também uma
resposta hematológica através da coagulação sanguínea, sendo essencial anticoagular o paciente para evitar trombose durante a
cirurgia com CEC, ao tempo, que no pós-operatório, o paciente fica suscetível à hemorragia por diversos fatores. Problemas renais e
pulmonares são comumente observados após a CEC devido uma multiplicidade de fatores, sendo que alguns casos evoluem
rapidamente para Insuficiência Renal Aguda (IRA), enquanto a disfunção pulmonar continua sendo a maior causa de morbidade pós operatória. Considerações finais: A CEC deve ser usada quando for a única forma de recurso operatório para pacientes cardíacos,
pois existem severas complicações associadas a esta técnica que aumentam as taxas de morbidade e mortalidade. Entretanto, h á uma
complexa inter-relação do procedimento cirúrgico, da anestesia e da CEC que dificulta atribuir todas as complicações ao uso exlusivo
da CEC.
Palavras-Chaves: perfusão extracorpórea; coração-pulmão; complicações sistêmicas.
Abstract
Introduction: The extracorporeal circulation (ECC) has made possible new cures for cardiac deseases, however there are issues that
can be triggered during or before a surgery. Objective: Enumerate the main systemic disorders related with the extracorporeal
circulation; identifying the main hematologic disturbs; defining the immunologic alterations of the patient and correlating the renal and
pulmonary applications. Materials and Methods: This is a review of the literature utilizing scientific database from SciELO, LILACS and
PUBMED covering national and international publications from 1993 until 2014. Results and discussion: Despite of all modernity the
organism recognize the ECC as strange, generating an immunologic answer that can be quickly evolve to an Systemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS) and also to a hematologic answer trough blood coagulation, anticoagulation is essential to the patient to
avoid thrombosis during the ECC surgery, in time, the postoperative, the patient is susceptible to hemorrhage by several factors. Renal
and pulmonary problems are commonly observed after the ECC due to a multiplicity of factors, and some cases progress quickly to
Acute Renal Failure (ARF), while pulmonary dysfunction remains the largest cause of death in postoperative. Final considerations:
The ECC must be used when there are no other forms of operative resources to cardiac patients, because there are severe
complications associated with this technique that increases rates of morbidity and mortality. However, there is a complex interplay of
surgical
procedures,
from
anesthesia
and
ECC
hindering
assign
any complications
to the
exclusive
Passwords: extracorporeal perfusion; heart-lung; systemic complications.
Contato: [email protected]; [email protected]; [email protected]
use
of
ECC.
Introdução
Infelizmente,
uma
das
principais
características dos pacientes submetidos à cirurgia
A cirurgia cardíaca juntamente com a
cardíaca com CEC é a facilidade dos sistemas
circulação extracorpórea desde o século XX foi
orgânicos serem afetados por alterações da
umas das maiores conquistas na área da saúde,
função do sistema cardiovascular. Uma variedade
pois trouxe um grande avanço na medicina,
de complicações pode ocorrer após a cirurgia do
diminuindo significativamente o número de óbitos
coração,
e trazendo a possibilidade para novas curas em
hemorragias, disfunção respiratória, baixo debito
18
doenças cardíacas .
com
frequência
são
encontradas:
cardíaco, disfunção renal, alterações neurológicas
Em 1953, John H. Gibbon realizou a
52
e infecções .
primeira cirurgia cardíaca com sucesso utilizando
Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi
a técnica de circulação extracorpórea (CEC). Esse
relacionar as principais desordens sistêmicas
procedimento tem por finalidade assumir a função
associadas ao uso da circulação extracorpórea;
temporária do coração e pulmão quando o
identificando
paciente
hematológicos;
passa
por
um
processo
cirúrgico
os
principais
definindo
distúrbios
as
alterações
cardíaco. Assim, um conjunto de máquinas,
imunológicas do paciente e correlacionando as
aparelhos e circuitos mantém a circulação do
implicações renais e pulmonares do paciente à
sangue ativo, enquanto esses órgãos ficam
circulação extracorpórea.
52
excluídos da circulação .
De acordo com Lima26 (1997), nem todos os
Materiais e Métodos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca utilizam a
técnica da circulação extracorpórea, pois embora
Trata-se de uma revisão da literatura com
seja um método que melhorou bastante nos
levantamento bibliográfico utilizando bases de
resultados, sabe-se que certos inconvenientes
dados científicos da SciELO, LILACS e PUBMED.
ainda
Os
existem,
hemodiluição,
como:
acidente
reação
inflamatória,
vascular
encefálica,
morbidade diversa, além do aumento dos custos.
Portanto, quando possível, utilizam-se outras
artigos
encontrados
foram
lidos
e
selecionados, abrangendo publicações nacionais e
internacionais no período de 1993 à 2014.
Os descritores usados para a busca foram:
técnicas sem o auxílio da CEC para menor
perfusão
extracorpórea,
agressão ao paciente.
alterações sistêmicas.
coração/pulmão,
Com o surgimento da CEC, apareceram
novos
estudos
ligados
a
uma
fisiologia
diferenciada. Entretanto, estes conhecimentos
REFERENCIAL TEÓRICO
Circulação Extracorpórea (CEC)
beneficiaram não só as cirurgias cardiovasculares,
mas também todas as especialidades, obtendo
Durante
a
CEC,
as
funções
de
conceitos para os cuidados dos pacientes durante
bombeamento do coração são desempenhadas
a realização cirúrgica e incluindo o subsequente
por uma bomba mecânica e as funções dos
19.
período pós-operatório
pulmões são substituídas por um aparelho capaz
23
de realizar as trocas gasosas com o sangue .
Neste contexto, para entendimento das
complicações sistêmicas relacionadas a este
reaquecimento do paciente se obtém circulando
água morna no permutador de calor52.
procedimento faz-se necessário à compreensão
As
soluções
cardioplégicas,
ricas
em
básica sobre o circuito do sangue durante a
potássio, são usadas para impedir lesões do
circulação extracorpórea.
miocárdio, levando à parada quase instantânea do
Assim, na CEC, o sangue venoso é
coração, sem consumo de energia. Alia-se,
desviado do coração e dos pulmões ao chegar ao
portanto, para proteção do miocárdio o uso
átrio direito do paciente, através de cânulas
criterioso
colocadas nas veias cavas superior e inferior. Por
hipotermia, para que, após o processo cirúrgico,
uma linha comum, o sangue venoso é levado ao
ocorra à volta ao estado normal da homeostase
oxigenador, reservatório feito de membranas
metabólica8.
semipermeáveis para separação do sangue e
9
oxigênio para a realização das trocas gasosas .
ponto do sistema arterial
do paciente,
soluções
cardioplégicas
e
a
Antes do início da CEC, para preencher o
reservatório
Do oxigenador, o sangue é bombeado para
um
de
do
oxigenador
e
os
demais
componentes do circuito, processo conhecido
como
desareação,
usam-se
soluções
não
geralmente a aorta ascendente, onde é distribuído
celulares, de solutos cristalóides ou colóides
a todos os órgãos, cedendo oxigênio aos tecidos
(chamado de perfusato ou prime), dessa forma,
para
ocorre
a
realização
dos
processos vitais,
e
uma
diluição
do
sangue.
Estudos
recolhendo o dióxido de carbono neles produzido.
mostraram que esta hemodiluição melhora a
Após circular pelo sistema capilar dos tecidos, o
oxigenação obtida durante a perfusão, reduzindo a
sangue volta ao sistema das veias cavas superior
quantidade total de sangue necessária a cada
e inferior, onde será continuamente reconduzido à
paciente, durante e após a operação, preservando
16
máquina de CEC até o fim da cirurgia .
um maior número de plaquetas, além de reduzir as
Para a realização de cirurgias cardíacas
perdas sanguíneas pós-operatórias4.
com CEC alguns procedimentos foram adotados
ao longo da história para obtenção de melhores,
como
a
hipotermia,
o
uso
de
soluções
cardioplégicas e a hemodiluição.
A hipotermia foi associada à circulação
extracorpórea com o objetivo de reduzir as
necessidades
metabólicas
dos
pacientes
e,
portanto, o seu consumo de oxigênio, oferecendo
proteção adicional ao organismo, especialmente
os órgãos vitais, evitando lesões por anóxia8.
Atualmente, é empregada a hipotermia
central que é induzida pelo resfriamento do
sangue com água gelada no permutador térmico
do oxigenador, assim através da circulação do
sangue frio nos órgãos ocorre o resfriamento dos
Figura 1: Esquematização do equipamento de Circulação
mesmos. A reversão da hipotermia, ou seja, o
Extracorpórea (Adaptação Fonseca et al. 2008).
21
são as complicações imunológicas, hematológica,
pulmonares, e renais18.
Complicações Sistêmicas Pós CEC
A
circulação
multiplicidade
de
extracorpórea
componentes
devido
à
mecânicos
e
Distúrbios Hematológicos
interações com o sangue produz várias alterações
As disfunções hemorrágicas relacionadas à
no organismo humano que geram grandes desvios
CEC invariavelmente esbarram-se nas alterações
da fisiologia, seja logo após a saída da perfusão
da coagulação sanguínea, uma vez que o sangue
ou no início do pós-operatório
Apesar
de
37, 60
toda
.
circula através de tubos e aparelhos que são
da
superfícies não endotelizadas. E, apesar de serem
aparelhagem em uso, quanto maior o tempo de
utilizados materiais compatíveis, ainda assim
CEC, maiores serão as chances de ocorrerem
constituem superfícies estranhas, capazes de
complicações.
condições
estimular simultaneamente, em maior ou em
intrínsecas como idade, peso, uso de medicações,
menor grau, os sistemas de coagulação e
doenças
podem
imunológico45.
comprometer o estado de saúde final do paciente.
Ocorre,
Além
de
base,
modernidade
disso,
entre
as
outros,
portanto,
um
desequilíbrio
da
Sabe-se, por exemplo, que pacientes idosos e
hemostasia sanguínea, sendo que durante a CEC
crianças com idade inferior a três meses tem
o mais comum é a ocorrência de eventos
piores prognóstico, já que estão em maior risco
trombóticos,
enquanto
para a hipotermia, pois crianças pequenas são
geralmente
são
mais propensas à dispersão do calor e nos idosos
sangramento.
anestesiados o limite para vasoconstrição está no
nível de temperatura mais baixa que em adultos
27
mais jovens .
que
após
relatados
a
CEC
quadros
de
Assim, durante a CEC, as vias extrínseca e
intrínseca
da
cascata
da coagulação
serão
ativadas, a primeira através do contato do fator XII
15
Cleveland
et al., (2001) relataram uma
à superfície artificial e a segunda pela liberação do
mortalidade de 2,9% em cirurgias com CEC e
fator tecidual (FT), ambas culminando na formação
2,3% sem CEC, além disso, pacientes operados
de coágulo.
sem CEC apresentaram 10,6% de complicações,
comparado com 14% dos operados com CEC.
Uma variedade de complicações pode
Além disso, quando o sangue é aspirado do
campo
cirúrgico
extracorpóreo,
e
ocorre
retornado
uma
série
ao
de
circuito
outros
ocorrer, após a cirurgia do coração e dos grandes
elementos, tais como: fragmentos de coágulos
vasos,
manuseio
e/ou gordura, tromboplastina tissular, e resíduos
anestésico, outras relacionadas à cirurgia e outras
de materiais, aumentando o risco para trombose34.
relacionadas à circulação extracorpórea. Com
A CEC induz ainda a alteração da fibrinólise
frequência, é difícil atribuir uma determinada
com diminuição na formação da plasmina, o que
complicação a um procedimento especifico, em
favorece ainda mais o surgimento de trombos45.
função da inter-relação dos procedimentos na sala
Dessa forma, a associação destes fatores indicam
de operações. Salienta-se, portanto, que as
a importância da heparinização do paciente logo
complicações mais frequentemente encontradas
no início da perfusão, a fim de evitar a coagulação
algumas
relacionadas
ao
sanguínea,
impedindo-se
os
eventos
trombóticos10,45.
pré-operatório,
foi
encontrado
quadro
de
sangramento 1,6 vezes maior no grupo com
O anticoagulante heparina é o mais utilizado
circulação extracorpórea do que no sem circulação
para essa finalidade, porque tem poucos efeitos
extracorpórea. Ainda foi indicado que menos de
colaterais,
sem inconvenientes e existe um
20% dos pacientes sem CEC necessitaram de
antídoto específico, a protamina, que é usado ao
transfusão sanguínea, comparado a mais da
final
metade do grupo com CEC.
da
perfusão
para
neutralizar
o
efeito
anticoagulante da heparina, pois o sangramento
pós-cirúrgico
pode
ocorrer
devido
o
efeito
Outros
estudos
revascularização
do
mostraram
miocárdio
que
(RM)
a
sem
hemorrágico da heparina. É válido mencionar que
circulação extracorpórea apresenta vantagens em
a simples neutralização da heparina circulante
relação à RM com circulação extracorpórea, em
mediante a administração de doses adequadas de
relação ao menor sangramento no pós-operatório
protamina
e
restaura
a
atividade
hemostática
menor
necessidade
de
transfusão
de
apenas de forma parcial, não sendo capaz de
concentrado de hemácias, minimizando os fatores
recuperar imediatamente as funções hemostáticas
mórbidos e custos hospitalares2,3. Por isso,
dos pacientes submetidos à CEC55.
atualmente, as cirurgias de RM estão sendo feitas
Por outro lado, há várias causas para o
sem CEC.
sangramento pós CEC, tais como: hemodiluição,
Sabe-se que aproximadamente cerca 10 a
consumo dos fatores de coagulação, alteração
20% dos pacientes que se submetem a CEC
quantitativa
plaquetas,
apresentam sangramento excessivo logo após a
hipotermia, resposta imune do hospedeiro na
cirurgia, ou seja, cerca de 5 a 10% necessitam nas
formação do complexo heparina-protamina e
primeiras horas logo após a cirurgia de reposição
hemostasia
sanguínea7.
e
qualitativa
cirúrgica
das
inadequada.
Alguns
pacientes necessitam, portanto, de re-intervenção
De acordo com Souza52 et al. (2006) a
devido o sangramento no início do pós-operatório
complexa
e muitas vezes não pode ser identificada a causa
(hemodiluição, hipotermia, trauma da perfusão,
do sangramento na cirurgia
2, 33.
trombocitopenia
de
diversos
fatores
interação das plaquetas com as superfícies não
O paciente durante e após a CEC pode
desenvolver
interação
devido
diversos
endoteliais, deposição do fibrinogênio nas cânulas,
redução do número e da atividade das plaquetas
fatores, tai como: deposição de plaquetas nas
circulantes
e
liberação
de
um
número
de
superfícies internas dos tubos, oxigenadores e
substâncias ativadoras das plaquetas) favorecem
filtros, resultado da ação da heparina utilizada
a ocorrência dos distúrbios da hemostasia e da
para a anticoagulação; redução da capacidade de
coagulação.
agregação devido o contato com as superfícies
Além das próprias alterações hemorrágicas
não endoteliais dos circuitos e aparelhos; efeito
citadas, a CEC promove também hemólise devido,
dilucional
à
principalmente, ao desvio da circulação normal
hemodiluição; além do sequestro de numerosas
pelo uso de cânulas que formam centros de
sobre
as
plaquetas
devido
32
plaquetas pelo baço e fígado .
3
turbulência e também pela calibragem inadequada
Segundo Ascione et al. (2001), em estudos
das bombas de roletes do sistema. Contudo, para
prospectivos com grupos aleatórios de baixo risco
equipes cirúrgicas que utilizam o reservatório de
cardiotomia ou sistema de sucção cardiotômica,
pulmões, onde seus produtos tóxicos produzem
responsável por aspirar o sangue extravasado no
aumento da permeabilidade vascular e edema
campo operatório, esta prática constitui a maior
intersticial. Além disso, os demais leucócitos
causa de hemólise, pois quando o ar é aspirado
ativados liberam radicais livres de oxigênio que em
com sangue através do aspirador ocorrem danos
determinadas
13,61
às células vermelhas
circunstâncias
podem
produzir
36
.
oclusão microvascular .
A hemólise acentuada culmina em quadros
Essa cascata de reações inflamatórias
de hemoglobinemia e hemoglobinúria, que pode
constituem a Síndrome de Resposta Inflamatória
influenciar a filtração glomerular por obstrução dos
Sistêmica (SIRS) podendo ser manifestada em
glomérulos, gerando um quadro de insuficiência
menor ou maior grau, sendo mais evidentes e
41
deletérias em idosos e neonatos19.
renal .
A SIRS também denominada de síndrome
pós-perfusão, apresenta características clínicas
Alterações Imunológicas
muito
Quando o coração permanece sem sangue
semelhantes
ao
choque
séptico.
Clinicamente a SIRS pós-CEC se caracteriza pelo
durante a CEC, ou seja, parado instantaneamente,
comprometimento
associado à interação com materiais estranhos ao
renais, cerebrais, cardíacas, presença de febre,
organismo ocorre consequentemente a ativação
taquicardia,
da
coagulopatias,
resposta
imunológica
com
possível
das
funções
hipotensão
arterial,
suscetibilidade
às
pulmonares,
leucocitose,
infecções,
alteração da permeabilidade vascular levando ao
repercussão para complicações futuras10.
O sangue ao entrar em contato com as
superfícies artificiais do circuito da perfusão ativa o
acúmulo de líquido intersticial, vasoconstricção e
hemólise44.
sistema complemento, bem como a resposta
A frequência das manifestações clínicas de
inflamatória. Com o sistema complemento ativado
SRIS após a CEC varia entre 22% e 27,5%, ainda
são liberadas as anafilatoxinas C3a e C5a que
que tenha sido avaliada por diferentes métodos .
estimulam a produção de citocinas e vários
Em um estudo de 1993 foi relatado a incidência de
mediadores do processo inflamatório. Além disso,
27,5% de SRIS em crianças no qual o critério
os leucócitos serão também ativados pelo grande
diagnóstico utilizado foi adaptado da definição de
poder quimiotático dessas anafilatoxinas, com
SRIS em pacientes clínicos50.
consequente
vasocontrição
e
aumento
da
Nesse processo também
é ativada
Em cirurgias de RM foi observado a SIRS
como uma resposta protetora do organismo em
34, 47, 59
permeabilidade vascular, gerando edemas
15
.
a
coagulação sanguínea e o aumento da adesão
torno de 11%, com uma alta taxa de mortalidade
de 41%30.
dos neutrófilos às células endoteliais, sendo este
Outro dado relevante, é que a CEC é
um pré-requisito essencial a todos os processos
seguida da Síndrome de Desconforto Respiratório
que conduzem à injúria tecidual12.
Agudo (SDRA) com frequência de 0,4% em
Assim, os neutrófilos são ativados e liberam
substâncias que contribuem para a formação da
reação
inflamatória
generalizada.
Durante
a
perfusão, os neutrófilos tendem a se acumular nos
população adulta,
sendo que há uma alta
17, 33
mortalidade associada
Segundo Torrati
.
57
et al. (2012) a CEC
produz uma resposta inflamatória sistêmica em
razão das alterações na permeabilidade vascular e
Alterações Renais
à diminuição na pressão oncótica, com liberação
de substâncias que prejudicam a coagulação e a
resposta
imunológica,
acarretando
algumas
complicações no período pós-operatório imediato.
Em
alguns
pacientes,
a
resposta
A insuficiência renal no período pós CEC é
um evento grave que está relacionado à elevada
taxa de mortalidade e morbidade. Apesar de toda
evolução
da
tecnologia
na
exacerbada do sistema de defesa do organismo
extracorpórea,
a
ocorre devido à liberação de substâncias com
apresentando
alta
efeito vasodilatador, como a bradicinina, sendo
desenvolvimento dessa complicação complexo e
que sua ação paraliza a vasculatura arteriolar,
multifatorial .
vasoativo
ocorre
aumento
na
renal
incidência,
continua
sendo
o
54
complicando a saída da perfusão34. Devido seu
mecanismo
insuficiência
circulação
Nos primeiros instantes da CEC é comum o
da
quadro de hipotensão devido uma multiplicidade
permeabilidade vascular e vasodilatação arteriolar,
de fatores como: a redução do fluxo de perfusão, a
favorecendo o extravasamento de líquidos para o
hemodiluição com redução da viscosidade do
interstício, sendo que a bradicinina permanecerá
sangue, e o aumento do vasodilatador bradicinina.
elevada durante a CEC, pois seu sítio pulmonar de
Após este período, o organismo começa uma
47
metabolização está excluído do processo .
Alguns
pacientes
podem
resposta compensatória que, com frequência,
desenvolver
resulta em hipertensão. Assim, a vasoconstrição
resistência à heparina ou ainda reações de
produzida
hipersensibilidade desencadeadas pelo complexo
resistência vascular sistêmica e a ausência de
heparina-protamina,
pulsatilidade na circulação contribuem para esta
agravando
as
respostas
25
pela
hipotermia,
a
elevação
da
resposta hipertensiva52.
protetoras do sistema imunológico .
Um estudo comparativo sobre a RM com e
Contudo,
como
consequência
da
sem a CEC identificou uma resposta inflamatória,
vasoconstrição renal, ocorre uma redução do fluxo
através do
da
sanguíneo renal, predispondo os rins à isquemia e
Proteína C Reativa (PCR) e fibrinogênio 24h após
injúria. Dessa forma, a energia disponível para os
o procedimento. Sendo que a RM com CEC
mecanismos
apresentou evidências bioquímicas de um estado
reduzida, inviabilizando as funções reabsortivas e
pró-trombótico precoce após a cirurgia, porém,
secretórias renais58.
aumento
das concentrações
da
atividade
renal
normal
fica
sem evidências do aumento do número de
Além disso, a hemodiluição com soluções
eventos trombóticos. Este estado pró-trombótico
cristalóides, quando em excesso, predispõe o
pode ser consequência do circuito extracorpóreo,
paciente a formação de edema, devido a redução
resposta compensatória ao sangramento ou a
da
pressão
coloido-osmótica
do
plasma,
39
diminuindo
Vale ressaltar que a resposta inflamatória
peritubulares, o que resulta em uma diurese
desencadeada pela CEC é significativamente
aquosa e rica em eletrólitos, podendo culminar
menor quando o tempo de perfusão é inferior a 70
num desequilíbrio hidroeletrolítico .
ambos .
62
minutos .
a
reabsorção
nos
capilares
48
A hemólise ocasionada na CEC produz
vasoconstrição
pela
liberação
de
produtos
vasoativos do interior das células e por ser uma
molécula grande, a hemoglobina é filtrada com
outras. Dentre elas está incluída a insuficiência
dificuldade e pode se cristalizar nos túbulos renais,
renal com o processo de evolução para a
causando obstrução e necrose tubular
Alguns
outros
fatores
41, 46
.
também
insuficiência renal aguda (IRA) que ocorre em
são
média de 7% a 30%. Acredita-se que fatores
responsáveis pela produção de disfunção renal,
genéticos como aterosclerose, diabetes e até
como doença renal pré-operatória, incluindo o
mesmo hipertensão arterial sistêmica possam
emprego de agentes nefrotóxicos, isquemia renal,
contribuir
vasoconstrição severa, hemodiluição extrema e
operatório56.
na
disfunção
renal
logo
no
pós
54
hipotermia profunda .
Em pacientes idosos o risco de desenvolver
Alterações Pulmonares
distúrbios de insuficiência renal aguda é mais
frequente, pois esse grupo de pacientes na
maioria das vezes vem acompanhado de outras
doenças como: diabetes, reserva renal marginal,
doença vascular periférica, e febre reumática.
Então, para uma medida preventiva é importante
adicionar manitol ao perfusato, com o objetivo de
proteger contra a injúria isquêmica do tecido
Nos últimos anos, devido o avanço e a
sofisticação dos equipamentos e das técnicas de
perfusão, houve uma redução das complicações
pulmonares. Entretanto, ainda constituem a causa
mais significativa de morbidade no pós-operatório
com evolução tão rápida que resiste a todas as
medidas terapêuticas48.
O paciente submetido a uma cirurgia do
renal57.
Contudo, há várias evidências de que os
efeitos deletérios da circulação extracorpórea
sobre os rins, incluindo a produção de insuficiência
renal aguda, estão relacionados ao tempo de
duração da perfusão. Isso foi comprovado no
54
estudo de Taniguchi et al., (2007) que identificou
a influência negativa do tempo de CEC na função
renal pelo aumento da creatinina sérica, da
variação da creatinina sérica e maior incidência de
diálise em pacientes com tempo de CEC maior
coração com CEC normalmente apresentará um
grau de disfunção pulmonar com diminuição da
capacidade
Ocorre
residual
nos
extravasamento
causado
pelas
funcional
pulmões
de
um
água
células
dos
pulmões.
aumento
para
o
no
interstício
inflamatórias,
com
preenchimento alveolar, levando à inativação do
surfactante e ao colapso de algumas regiões, e
redução na capacidade pulmonar. Além disso, a
exposição à hipotermia durante a CEC também
afeta a função pulmonar negativamente, causando
que 90 minutos.
A insuficiência renal em cirurgia cardíaca
com CEC tem uma incidência variando de 3,5% a
31,0%, com elevação da taxa de mortalidade de
0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3%; sendo que a
necessidade de terapia dialítica acha-se presente
em 0,3% a 15,0% dos casos, e nestes, a taxa de
26
mortalidade atinge 25,0% a 88,9% .
As cirurgias cardíacas com o auxilio da CEC
apresentam algumas implicações típicas, sendo
algumas maiores e mais prevalentes do que
prejuízo para o endotélio pulmonar14.
Outro fator que contribui para a disfunção
pulmonar pós CEC são as doses de anestésicos e
sedativos que comumente deprimem a ventilação
pulmonar,
reduzindo
a
capacidade
6,49
funcional em torno de 20%
.
residual
Dessa forma,
quando alia-se o trauma mecânico da perfusão à
anestesia, a função pulmonar e a oxigenação
estão prejudicadas em 20 a 90% dos pacientes
42
submetidos à cirurgia cardíaca com CEC .
disfunção
Contudo, o estudo de Montes34 et al., (2004)
pulmonar é multifatorial, ocorrendo a combinação
relata que não houve diferença significativa da
referente aos efeitos gerados pela anestesia,
função pulmonar, 72 horas após a cirurgia, de
incisão cirúrgica, tempo de isquemia, trauma
pacientes operados com e sem CEC, sendo que
cirúrgico na circulação extracorpórea, e ativação
em ambos teve uma redução.
Assim,
a
fisiopatologia
da
do sistema imunológico. Estes fatores apresentam
Muitos estudos revelam que o tempo de
grande relevância sobre o aparecimento de
permanência em sala cirúrgica é maior nos
complicações respiratórias no pós-operatório de
pacientes que utilizaram a CEC
cirurgia cardíaca
5,24,40.
22,28,43,53.
. Sendo
que alguns autores ainda afirmam que os
Várias complicações pulmonares surgem no
pacientes que utilizam a CEC criam maior
pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, dentre
dependência de ventilação mecânica no pós-
elas destaca-se a atelectasia com média de
cirúrgico1,38. Entretanto, este assunto ainda é
incidência entre 60% a 90% dos casos, sendo um
controverso, pois existem dados que mostram não
número 6 vezes superior às cirurgias cardíacas
haver diferença significativa quando comparados
20, 40
sem CEC
.
grupos com e sem CEC. Da mesma forma, alguns
A atelectasia pulmonar é uma das principais
dados indicam não haver diferença na média de
causas de hipoxemia que ocorre no pós-operatório
tempo para extubação entre pacientes operados
com CEC, causando uma redução nas trocas
com e sem CEC 11,29.
gasosas e acarretando em problemas pulmonares
como: compressão do parênquima pulmonar, a
Considerações Finais
absorção do ar alveolar e comprometimento da
função surfactante 6,51.
Mesmo com a grande evolução da CEC ao
Dentre todos os órgãos afetados pelo ato
longo de seus mais de 50 anos de história no
cirúrgico pós CEC, o pulmão tende a ser o mais
Brasil,
comprometido. Embora ocorram vários fatores
observadas ao uso desta técnica, que apesar de
associados ao aumento de água intersticial, o mais
ser a única forma de recurso operatório para
importante é a deposição de neutrófilos na
muitos procedimentos cardíacos, pode repercutir
microcirculação
em
pulmonar,
principal
local
de
ainda
severas
existem
muitas
complicações,
implicações
sendo
estas
sequestração dos neutrófilos ativados. Essas
responsáveis pelo prolongamento do tempo de
células liberam enzimas lisossômicas e radicais
internação com aumento dos custos hospitalares,
livres de oxigênio, ocasionando lesão endotelial
além de importante causa de morbidade e
direta e alterando a permeabilidade vascular, com
mortalidade.
consequente acúmulo de água no interstício
47
pulmonar .
Em cirurgias de grande porte como as
cardíacas existe uma complexa inter-relação do
Estudos mostram a CEC como uma das
procedimento cirúrgico em si, da anestesia e da
principais causas para o prejuízo pulmonar devido
CEC (principalmente em relação ao tempo de
ao aumento da resistência da via aérea e possível
cirurgia),
aumento da disfunção diafragmática, sendo que
paciente, como idade, doenças pré-existentes,
toda cirurgia cardíaca gera danos pulmonares,
entre outros, sendo, portanto, questionável a
24
contudo na CEC é maior .
além
de
fatores
relacionados
etiologia das alterações sistêmicas.
ao
faculdade ICESP-PROMOVE, e em especial a
Agradecimentos
Coordenadora e Orientadora GRAZIELA ARAÚJO
Primeiramente agradecemos ao nosso bom
por toda a sua competência profissional que nos
Deus, aos nossos pais e familiares por serem
orientou e auxiliou na realização e cumprimento do
pessoas maravilhosas. Agradecemos também a
artigo científico.
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