The Effects of Lactulose Supplementation to Enteral Feedings in
Premature Infants: A Pilot Study
Arieh Riskin, MD, Ori Hochwald, MD, David Bader,
MD, MHA, Isaac Srugo, MD, Gabi Naftali, Mgr, Amir
Kugelman, MD,Ella Cohen, MSc, Frida Mor, RN, BA,
Bela Kaufman, RN, BA, and Ron Shaoul, MD
J Pediatr 2010;156:209-14
Geraldo Felipe Neto
Guilherme Salviano Barbosa
Gustavo Melo Torres
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br – Brasília, 26/2/2010
Introdução
Colonização do trato gastrintestinal de
neonatos
 RN pré-termo

 Colonização atrasada
 Diversidade microbiológica reduzida
○ Super crescimento de enterococos ou de
estafilo coagulase negativo (patógenos mais
frequentes)
 Cepas resistentes
○ Sistema imune imaturo
○ Uso de antibióticos
Introdução

Bactérias probióticas – resistência não
específica contra patógenos.
 Reduz o super-crescimento de patógenos
 Reduz a incidência de infecções
hospitalares
 Reduz o risco de enterocolite necrosante
○ Preocupações sobre o uso de bactérias vivas
Introdução

Prebióticos
 Substâncias não-digeríveis que promovem o
crescimento de bactérias probióticas
endógenas
○ Aumenta a quantidade de bifidobactéria nas
○
○
○
○

fezes
Diminui o pH e a viscosidade
Acelera o ritmo gastrintestinal
Aumenta a absorção de minerais
Sem impacto negativo no ganho de peso
Poucos estudos
Introdução

Lactulose
 Dissacarídeo semi-sintético feito de lactose
com atividade prebiótica
 Petuely e MacGillivray et al. mostraram que
inclusive em subdoses de lactulose (1%) a
microbiota colônica de neonatos se
assemelha com a de lactentes (“the bifidus
factor”)
Objetivo

Hipótese:
 Suplementação de lactulose – efeito
prebiótico – redução de morbidade

Avaliar a suplementação enteral de
lactulose em baixas doses e seus
possíveis efeitos em recém-nascidos
(RN) prematuros.
Métodos

Estudo duplo-cego, placebo-controle,
realizado no NICU de Bnai Zion Medical
Center em Haifa, Israel

Aprovado pelo comitê de ética
Métodos

Critério de inclusão:
 RN prematuros de 23 – 34 semanas de
gestação sem malformações importantes

Estudo:
 Iniciado durante os primeiros 7 dias de vida
 Randomização estratificada de acordo com
2 grupos de idades gestacionais (< ou = 30s
ou >30s)
Métodos

O grupo de estudo
 Recebeu 1% de lactulose em sua dieta (leite
materno ou fórmulas para prematuros)
 Laevolac, (Fresenius Kabi, Austria) contém
67% de lactulose foi diluído em água
destilada imediatamente antes das refeições
Métodos

Grupo controle:
 Solução de dextrose a 1%(Dextrose Pulv.
USP.24/BP, Roquette Frores 6280, Lestrem,
France)
 Semelhante em cor, volume, odor e liquidez
à lactulose usada no estudo
Métodos
 Garrafas escuras foram utilizadas para
garantir o cegamento
 Mantidas em geladeira a 4ºC até o uso
 Tratamento feito até alta ou maturidade
(40s)

Tipo de leite:
 Leite materno
 Fórmula para prematuros
 Fortificante para leite materno
Métodos

Dieta:
 Dieta enteral de 10 – 20ml/kg/dia
 Início no 1º ou 2º dia de vida. Postergado para o
3° ou 4º dia de vida naqueles muito doentes.
 Nutrição parenteral era utilizada de forma
complementar quando a via enteral não era
suficiente para suprir as necessidades diárias
 Bolus via orotraqueal 3/3 horas
Métodos

Dieta:
 Fortificante leite materno:
○ RN atingiu ingesta > 100ml/kg/dia
○ Utilizado até alta médica ou quando RN com
alimentação exclusiva seio materno
Métodos

Fezes:
 amostras diária para análise microscópica e
coprocultura.
 avaliado número de evacuações, aspecto,
consistência diariamente.
Peso diário.
 PC semanal.
 Índices séricos metabólicos e nutricionais foram
colhidos a cada 2 semanas

Métodos

Tolerância a alimentação:







Volume gástrico residual e cor
Emese
Distensão abdominal
Número de evacuações
Hematoquesia
Tempo da última alimentação
Entercololite Necrosante
 Estágios de Bel modificado
Métodos

Sepse
 Sinais clínicos + 1 hemocultura c/
antibióticos por 7 a 10 dias
 Sepse tardia
○ Prematuros com mais de 3 dias de vida

Outras infecções
 Culturas positivas de seus sítios primários
Métodos

Foram avaliados:
 Tempo de internação
 Peso de alta em comparação com peso de
nascimento
 Tempo até dieta enteral completa
 Tempo até dieta oral completa
 Taxa de enterocolite necrosante ou sepse
tardia
Métodos

Analise:
 Análise variância simples (ANOVA) para
variáveis contínuas
 Teste X²
 Análise de regressão logística
 Nível significância estatística: p < 0,05
Resultados
Apesar de insignificante estatisticamente –
sugere-se efeito prebiótico da lactulose em
prematuros.
 Grupo teste aceitou dieta oral mais cedo, e
tendeu a receber alta hospitalar mais cedo
também.
 Lactulose – hiperbilirrubinemia maior,
porém mais tardia e menor tempo
fototerapia.
 Lactulose – menos anemia

Características dos recém-nascidos
do estudo e controles
Não houve diferenças
nas características
dos RN que entraram no estudo e
controles, no entanto os RN do grupo da
lactulose eram levemente mais
pesados e mais maduros do
que os RN do grupo controle
Parâmetros clínicos dos recém-nascidos
do estudo e controles
Não houve aumento de diarréia no
grupo tratado, embora ocorresse
levemente mais evacuações neste
Grupo
Os autores citam não ter havido
diferenças entre os níveis de glicose
entre os grupos
Coprocultura dos recém-nascidos do
Estudo e controles
Os RN do grupo da lactulose tiverem
mais culturas positivas para
Lactobacilli, além de aparecerem
mais precocemente e alcançaram maior
número de colônias nas fezes, embora
Estatisticamente insignificante
Índices laboratoriais dos
recém-nascidos
Do estudo e controles
Os RN do grupo da lactulose
tenderam a ter níveis maiores
de bilirrubina (por ocorrer
mais tarde, requereram menos
fototerapia); tenderam a ter
menos anemia (sem diferença
no número de transfusões); os
RN do grupo da lactulose tenderam
a ter melhores níveis de
cálcio e proteína total
Discussão

Lactulose:
 Aparentemente uso seguro em prematuros
 Não causa diarréia
 Aparentemente benéfica

Achados estão de acordo com estudos
prévios similares
Discussão

Apesar de ser sem significância
estatística, o estudo piloto sugere, de
acordo com outros estudos sobre
prebióticos, que a lactulose pode ter
efeitos prebióticos na flora intestinal bem
como tendências para efeitos clínicos com
menor morbidade.
Discussão

Estudo não significante devido limitações da
amostra de um estudo piloto.

Outros fatores limitantes:
 Grupo de estudo com maior maturidade e maior
peso (média 300g maior)
Discussão

Efeito prebiótico avaliado baseado na
coprocultura

Identificação de lactobacilos e
bifidobactérias (difícil identificação)

Necessita de métodos mais elaborados
para avaliação (biologia molecular)
Conclusão

O uso de baixas doses de lactulose
para efeitos prebióticos parece ser
seguro e seu efeito na suplementação
de dietas enterais de RN prematuros
parece se positivo. Outros estudos
maiores são necessários.
Abstract
Referências
Obrigado!
Ddos Geraldo, Guilherme, Gustavo e Dr. Paulo R. Margotto