Infecções do Trato
Respiratório
Michelle Zicker
Junho/2011
Caso clínico 1

Homem, 45 anos chega ao PS
apresentando febre, cefaleia, mialgia,
coriza abundante e tosse seca com
início há 72 horas.

EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm,
PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%,
sibilos nas bases pulmonares.
◦ OBS: terceiro paciente
semelhantes naquela noite.
com
queixas
Caso clínico 1

Plantonista faz as hipóteses:
◦ IVAS viral
◦ Sinusite bacteriana aguda – cefaleia.
◦ Não
quis
descartar
pneumonia
bacteriana, pois o paciente apresenta-se
com febre alta.
Caso clínico 1

Plantonista solicita:
◦ Hemograma
◦ Radiografia de tórax
◦ Teste rápido para Influenza na secreção
nasal.
Caso clínico 1

Resultados...
◦ Hemograma:
 Hb 14,1 g/dL
 Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda
 Plaquetas: 162 000
◦ Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES
◦ Teste rápido para Influenza: POSITIVO
Influenza

Doença respiratória aguda, auto-limitada

Ocorre em epidemias regionais, 8-10
semanas, sazonais (inverno)

A cada 10 anos mudanças antigênicas
→ expansão global → pandemias
◦ Alta taxa de ataque
◦ Aumento da mortalidade
Influenza

Transmissão:
◦ Gotículas
◦ Aerossóis gerados por tosse e espirros

Três gêneros:
◦ A – mudança antigênica contínua
◦B
◦ C – raramente causa doença
humanos
em
Influenza
• Desnudamento
mucosa
por
liberação viral
de toda
lise
e
• Supressão da quimiotaxia
de neutrófilos
• Aumento da
bacteriana
aderência
Risco de pneumonia
secundária 7-14 dias
após a infecção!
Influenza

Quadro clínico:
◦ Sintomas
não
específicos
para
estabelecer diagnóstico definitivo.
◦ Pista:
apresentação
de
casos
semelhantes (Taxa de ataque > 50%).
◦ Maior taxa de infecção em crianças e
adultos jovens
 Ausência de imunidade por exposição
◦ Maior morbidade em crianças pequenas,
idosos e doentes crônicos
Influenza

Mais comum: febre alta, calafrios,
tosse, cefaleia e mialgia
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dor de garganta
Lacrimejamento
Coriza abundante
Dor de ouvido
Rouquidão
Cansaço
Dor torácica
Influenza

Exacerbação de doenças crônicas:
◦ Asma e DPOC
 Tosse persistente por meses
◦ Insuficiência cardíaca
◦ ↑ mortalidade cardiovascular: pico de
incidência de AVC e IAM coincide com a
epidemia
Influenza

Complicações infecciosas
◦ ¾ das mortes atribuídas ao Influenza
◦ Infecção bacteriana
◦ Idosos e pacientes com doenças
metabólicas
ou
cardio-pulmonares
crônicas
◦ Reaparecimento de febre, aparecimento
de tosse produtiva ou dor torácica após 714 dias do quadro agudo
Influenza

Complicações infecciosas:
◦ Agentes mais comuns: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus.

Diagnóstico
◦ Teste rápido
 Influenza A e B
 Diferencia Influenza de outros vírus e de
infecção bacteriana → evita uso desnecessário
de ATB e permite início das medidas de
controle
Influenza

Diagnóstico:
◦ Outros: cultura viral, PCR, sorologia
◦ HMG, perfil metabólico, cultura de escarro
e HMC → casos complicados ou com
diagnóstico incerto
Influenza

Manejo:
◦ Pacientes saudáveis, +48h de sintomas:
 Sintomáticos:
antitérmicos,
descongestionantes
analgésicos,
◦ Pacientes com -48h de sintomas podem
ser candidatos a terapia antiviral:
 Redução da duração da doença em 1,5 dia
 Não previne pneumonia ou hospitalização por
Influenza
 Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias
Influenza

Prevenção:
◦ Pacientes
internados:
precauções
respiratórias por 7 dias a partir do início
dos sintomas ou 24h após o fim dos
sintomas respiratórios. (CDC)
◦ Vacina:
 Estimular a vacinação nos grupos indicados
em todas as oportunidades.
 Até 70% dos pacientes com complicações por
Influenza passaram por médicos por outras razões no
período de vacinação.
Influenza

Indicações:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Pessoas > 60 anos
Crianças de 6 meses – 2 anos
Profissionais da saúde
Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares,
pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica,
hepatopatas
TOS, TMO, HIV/AIDS
Imunodeficiência congênita
Doadores de órgãos e medula cadastrados
Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos
Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear
Doenças neurológicas incapacitantes
Usuários crônicos de aspirina
Caso clínico 1
Paciente recebeu nebulização com
B2-agonista + antitérmico no PS
 Prescrita a mesma medicação para
casa + descongestionante
 Orientado a fazer repouso relativo e
ingerir bastante líquido
 Retornar ao PS se sintomas por > 7
dias ou piora clínica

Caso clínico 2
Mulher, 35 anos vem ao PS
apresentando 3 dias de cafaleia
frontal, mialgia, dor de garganta e
secreção nasal que mudou de cor
branca→ amarela nas últimas 24
horas. HP alergias ocasionais
 EF: BEG, afebril, voz anasalada,
secreção purulenta nasal visível à D,
orofaringe hiperemiada; FC 78bpm;
PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

Caso clínico 2
Plantonista faz a hipótese diagnóstica
de sinusite bacteriana aguda
 Prescreve amoxicilina por 14 dias
 Libera a paciente.

Sinusite aguda

Definições:
◦ Processo inflamatório que pode envolver
as membranas mucosas da cavidade
nasal, seios paranasais e líquidos
cavitários.
◦ Aguda: até 4 semanas de sintomas
◦ Crônica: > 12 semanas
Sinusite aguda
Pacientes com
sintomas sinusais
Rinosinusite aguda
Rinosinusite
infecciosa aguda
Rinosisnusite
bacteriana aguda
Sinusite aguda

Causas:
◦ Fatores do hospedeiro





Rinite alérgica
Anormalidades anatômicas
Neoplasias
Fibrose cística
Síndrome dos cílios imóveis
◦ Fatores externos
 Infecções bacterianas, virais e fúngicas
 Tabagismo
 Exposição ocupacional
Sinusite aguda

Sinusite bacteriana aguda:
◦ Infecção viral aguda:
 Obstrução dos óstios de drenagem dos seios
 Distúrbio dos mecanismos de clearence de
muco
◦ Condições predisponentes: rinite alérgica,
anormalidades
anatômicas
(pólipos
nasais, desvio de septo)
Sinusite aguda

Sinusite bacteriana aguda:
◦ Aspiração do seio maxilar de
pacientes com sinusite comunitária:
383
 Crescimento de bactéria em 59%




Streptococcus pneumoniae 41%
Haemophilus influenzae 35%
Anaeróbios: 7%
Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras
espécies de estreptococos
Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461
Sinusite aguda

Fungos:
◦ Suspeitar em imunossuprimidos:





TOS
Neoplasias hematológicas
Neutropenia
AIDS avançado
Diabetes
Sinusite aguda

Quadro clínico:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dor/pressão facial
Obstrução nasal
↓ olfato
Secreção nasal
Gotejamento nasal posterior
Espirros
Cefaleia
Dor maxilar
Febre
Sinusite aguda

Complicações:
◦ Celulite periorbitária (eritema, edema,
febre e toxemia)
◦ Tromboflebite séptica do seio cavernoso
◦ Meningite
◦ Empiema subdural
◦ Abscesso cerebral
Sinusite aguda
Diante de um paciente com sinusite
aguda:
Esse paciente se beneficiaria com o uso
de antibióticos?
Sinusite aguda
Esse paciente tem
sinusite aguda?
Se sim, trata-se de uma
infecção bacteriana?
Sinusite aguda

Diagnóstico da sinusite bacteriana
aguda:
◦ Padrão
ouro:
punção
paranasais com cultura
dos
seios
 Tecnicamente difícil
 Desconfortável
 Cara
Utilidade
no PS???
Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas
com o padrão ouro!
Sinusite aguda

Williams et al, prospectivamente:
◦ 247 pacientes com sintomas de sinusite
◦ Registrou presença ou ausência de 16
itens da história médica + 5 itens de
exame físico
◦ Comparou com os resultado do RX de
seios da face em 4 posições
◦ 5 fatores, em conjunto, preditores de RX
alterado
 Nenhum fator
discriminatório
isoladamente
teve
poder
Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.
Sinusite aguda
Característica
Sensibilidade
Especificidade
Dor maxilar
18%
93%
Ausência de melhora com
descongestionante
80%
28%
Secreção nasal colorida
75%
52%
Transiluminação anormal
73%
54%
Secreção purulenta ao
exame
51%
76%
Número de preditores
Probabilidade de sinusite
radiográfica
0
9%
1
21%
2
40%
3
63%
4
81%
5
92%
Sinusite aguda

Hansen et al:
◦ 147 pacientes com suspeita
◦ TC seios da face
 Se alterada → punção e aspiração do seio
paranasal
 Diagnóstico se aspirado purulento ou
mucopurulento
◦ 70% submetida a punção
◦ 53% receberam o diagnóstico
Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.
Sinusite aguda

Exame de imagem:
◦ Engels et al em meta-análise:
 Performance do RX seios da face depende da
definição de alteração:
 “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80%
 “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de
membrana: S90% e E61%
 “Opacificação”: S41% e E85%
Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862
Sinusite aguda

Tratamento:
◦ Sintomáticos:
 Descongestionante oral x nasal
 Anti-histamínico
 Anti-inflamatórios
 AINE
 Corticoide intranasal

ATB:
◦ Efeitos adversos
◦ Custo
◦ Emergência de resistência
Sinusite aguda

Antibioticoterapia:
◦ Duas meta-análises
semelhantes:
com
resultados
 Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem
complicações bacterianas
◦ ATB reduz o risco de insucesso no tto em
46%
 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso
Sinusite aguda
Qual ATB escolher?
• Preferir o menor espectro:
o Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP,
eritromicina
=
azitromicina,
cefalosporinas,
levofloxacina,
amoxicilina-clavulanato
o Escolha deve abranger os agentes
mais frequentes: S. pneumoniae e H.
influenzae
Sinusite aguda
Ação sobre
Antimicrobiano
Pneumococo
H.influenzae
M.catarrhalis
Anaeróbios
Ampicilina
+++
+
+
+/-
Amoxicilina
+++
+
+
+/-
Cefaclor
++
++
+++
+/-
Azitromicina
+++
+++
+++
+/-
SMX-TMP
+
+
+++
+/-
Levofloxacina
+++
+++
+++
+
Amoxicilina
clavulanato
+++
+++
+++
+++
Sultamicilina
+++
+++
+++
+++
Sinusite aguda

Duração do tto:
◦ Maxilar: 5 a 7 dias
◦ Demais 7 a 10 dias
Sinusite aguda

Recomendações:
◦ Imagem não é recomendada nos casos
não complicados:
 Imagem não é superior ao exame clínico
 Na ausência de forte evidência clinica: a
duração da doença é útil:
Sinusite bacteriana é incomum em pacientes
com menos de 7 dias de sintomas!!!
Sinusite aguda

Recomendações:
◦ Sinusite bacteriana aguda leve
moderada não precisa de ATB:
ou
 Sintomáticos!
◦ Devem receber ATB:
 Sintomas graves
 Persistência de sintomas moderados (> 7 dias)
e sinais específicos de sinusite bacteriana
aguda.
Caso clínico 3

Homem, 35 anos, queixa falta de ar.
Há 2 dias com febre e calafrios.
Apresenta tosse e expectoração
esverdeada e fadiga.

EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC
113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat
95%; MVF com estertores no 1/3
inferior do HTXD
Caso clínico 3

Plantonista
hipóteses:
faz
as
◦ IVAS
◦ Pneumonia
◦ Sinusite bacteriana aguda

Solicitou:
◦ RX tórax
◦ Hemograma, bioquímica
◦ Gasometria arterial
seguintes
Caso clínico 3
Pneumonia comunitária

Definição:
em
pacientes
NÃO
hospitalizados ou institucionalizados 14
dias antes do início dos sintomas.
Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse)
+
Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre,
calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso)
+
Pelo menos um dos dados abaixo:



Sinais focais de pneumonia à ausculta
Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem
outra explicação
Ausência de outra explicação para a doença
Pneumonia comunitária

Ocorre:
◦
◦
◦
◦
Aspiração de secreção orofaríngea
Via hematogênica (endocardite D)
Inalação de aerossóis (TB ou Legionella)
Contiguidade (abscesso hepático)
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
•
Exames recomendados
◦ Radiografia de tórax PA e perfil
•
Exames desejáveis
◦ Hemograma
◦ Oximetria de pulso
 Gasometria arterial se oximetria alterada
•
Exames adicionais
◦ De acordo com características clínicas e
história do paciente
Pneumonia comunitária

RX tórax:
◦ Infiltrado intersticial difuso
Pneumonia comunitária

RX tórax:
◦ Consolidação focal ou lobar
Pneumonia comunitária

RX tórax:
◦ Opacidades multifocais
Pneumonia comunitária





21 anos
Saudável
Sinais vitais e
oximetria normal
Infiltrado no RX
Assistência médica





76 anos
DM
Hipotenso
Hipoxemia
Opacidade
multilobar
Pneumonia comunitária

Guidelines IDSA/ATS:
◦ Uso de scores de gravidade ou prognóstico
 CURB-65:
confusão,
uremia,
frequência
respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos
 PIS: Pneumonia Severity Index







Mortalidade em 30 dias
Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais
Classe I: 0,1-,04%
Classe II: 70 - 0,6-0,7%
Classe III: 71-90 - 0,9-2,8%
Classe IV: 91-130 - 9,3% internação
Classe V: > 130 - 27% UTI
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária

Duração do tto:
◦
◦
◦
◦
Mínimo 5 dias
Até completar 48-72h sem febre
Nenhum sinal de instabilidade.
Prolongar pode ser necessário:
 Complicações: endocardite e meningite
 Quando o agente for identificado e a terapia inicial
inadequada
 S.aureus, Legionella, Burkholderia
Pneumonia comunitária
Reavaliações radiológicas:

◦
No paciente com melhora clínica
necessárias novas avaliações (B+)
◦
Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes
com evolução clínica satisfatória (D)
◦
Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas
persistirem ou houver risco de tumores (C)
◦
É de responsabilidade do hospital planejar o
seguimento dos pacientes internados (D).
não
são
Caso clínico 3

Paciente medicado com amoxicilina
por 10 dias com melhora clínica após
5 dias de tto.
OBRIGADA!