Contas Assistenciais
Versão TISS 3.02.00
TISS versão 3.02.00
Troca de Informações
na Saúde Suplementar
site Unimed Goiânia
Acessar o Manual da TISS confeccionado pela Unimed
Abrir o Manual
O manual foi confeccionado com o intuito de ajudá-los!
Com interpretações rápidas e de fácil compreensão sobre o uso dos campos;
Uma legenda de cores, norteando os profissionais que vão usá-los;
Preenchimento de campo (obrigatório): sim, condicionado, opcional
Indicando a situação do campo na versão (novo, alterado, etc...)
2. Guias no Padrão TISS
Usadas em algumas situações rotineiras e nas contingências (quando não houver
necessidade de apresentação de guias para pagamento).
Guias disponibilizadas:
Tabelas de domínio
Para alguns campos das Guias TISS, há uma lista de possibilidades de informações
para preenchê-los, cada agrupamento de informação gerou um número de tabela
– e estas tabelas ganharam o nome de TABELAS DE DOMÍNIO.
T.Domínio-35
T.Domínio-23
T.Domínio-36
2- Nº Guia no Prestador
Logo da Empresa
12345678901234567890
GUIA DE CONSULTA
S(sim) ou N(não)
RN – RECÉMNASCIDO
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
4 - Número da Carteira
00640000002390671
7 – Nome
6 – Atendimento a RN (Sim ou Não)
5 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
8 - Cartão Nacional de Saúde
FULANO DA SILVA
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
9- Código na Operadora
10 - Nome do Contratado
7 8 9 12
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12 - Nome do Profissional Executante
11 - Código CNES
BELTRANO OLIVEIRA
13 - Conselho
Profissional
|___|___|___|___|___|___|___|
15 - UF
14 - Número no Conselho
T.Domínio-24
16 - Código CBO
|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
T.Dmínio-59
T.Domínio-26
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
T.Domínio-36
18 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
19 - Tipo de Consulta
|___|
T.Domínio-87
20 - Tabela
|___|___|
21 - Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Valor do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
23 - Observação / Justificativa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 - Assinatura do Profissional Executante
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Guia de Consulta
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Na cobrança de
consultas (eletivas)
 Não tem vinculação com
outras guias.
Logo da Empresa
3 – Número da Guia Principal
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
2- Nº Guia no Prestador
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
12345678901234567890
Estará relacionado com a guia de internação
S(sim) ou N(não)
RN – RECÉMNASCIDO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
6 - Data de Validade da Senha
5-Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
9 - Validade da Carteira
8 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10 - Nome
11 - Cartão Nacional de Saúde
12 -Atendimento a RN
|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Solicitante
14 - Nome do Contratado
13 - Código na Operadora
T.Domínio-59
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
18 – UF
17 - Número no Conselho
16 - Conselho
Profissional
15 - Nome do Profissional Solicitante
T.Domínio-24
19 - Código CBO
J
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do
Atendimento
24-Tabela
22 - Data da Solicitação
23 - Indicação Clínica
DD MM
AAAA
|___|___|
/ |___|___|
/ |___|___|___|___|
25- Código do Procedimento
ou Item Assistencial
T.Domínio-26
Em caso de pequena cirurgia, terapia e alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização
26 - Descrição
27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
2-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
3
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
4-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
5-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
TC do crânio
41001010
01
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora
30 - Nome do Contratado
31 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do AtendimentoT.Domínio-50
32-Tipo de Atendimento
T.Domínio-36
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
37-Hora Inicial
1-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
34 - Tipo de Consulta
T.Domínio-39
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
T.Domínio-61
T.Domínio-48
T.Domínio-87
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-52
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
42 - Qtde.
43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
2-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
5-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
______________________________________________________________ __________________________________
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-26
T.Domínio-35
55-Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-24
T.Dmínio-59
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________
10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________
58-Observação / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
J
61 - Total de Materiais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Total de OPME (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
J
63 - Total de Medicamentos (R$)
64 - Total de Gases Medicinais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Assinatura do Contratado
65 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Guia de SP/SADT
• Uso (utilização):
 Para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimentos e/ou despesas.
 Para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em pacientes
não internados ou em pacientes internados se realizado por terceirizado.
 Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais
(anestesistas, auxiliares, etc.) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de
SP/SADT, deve ser usada uma nova guia de SP/SADT, para cada profissional (continua da
mesma forma);
 Para os casos de procedimentos com pagto de CUSTO e HM desmembrados por executantes,
usar o modelo a seguir:
►Usar o mesmo formulário, sendo que os campos 29 e 30 são para informar os dados da
pessoa jurídica que receberá o CUSTO OPERACIONAL, e no quadro de Identificação do(s)
Profissional (is) Executante(s) os dados do profissional que receberá pelo HM do exame.
Guia de SP/SADT
• Vinculação:
 O campo 3-Número da Guia Principal (da guia SP/SADT), só deve ser utilizado para se
referenciar a uma Guia de Solicitação de Internação ou a outra Guia de SP/SADT.
 A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo
de Outras Despesas. No anexo de Outras Despesas, deve-se informar o número da
guia de SP/SADT no campo 2-Número da Guia Referencial (do anexo de Outras
Despesas).
 As despesas com materiais, medicamentos, gases medicinais, taxas diversas e OPME,
decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhados
no anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia referenciada conterá o
número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.
 As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos
informados na guia de SP/SADT deverão ser feitas através de seus respectivos anexos,
cujo campo 3-Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde
foi feita a solicitação.
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
Logo da Empresa
1 - Registro ANS
2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
5 - Senha
DD MM AA
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
6 – Data de Validade da Senha
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
DD MM AA
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
9-Atendimento a RN
8 - Validade da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
10 - Nome
S(sim) ou N(não)
Recém-nascido
|___|
11 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Solicitante
12 – Código na Operadora
13 - Nome do Contratado
T.Domínio-59
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Profissional Solicitante
15 - Conselho
16 - Número no Conselho
Profissional
17 - UF
7891
T.Domínio-24
18 - Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-26
Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
21 - Data sugerida para internação
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME
T.Domínio-23
|___|___|___|
28 - Indicação Clínica
T.Domínio-57
27 – Previsão de uso de quimioterápico
|___|
|___|
T.Domínio-41
Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à
solicitação das diárias e/ou procedimentos.
S(sim) ou N(não)
S(sim) ou N(não)
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
31 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
32 - CID 10 (4 )
T.Domínio-36
|___|___|___|___|
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela
T.Domínio-87
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37 - Qtde Solic
|___|_ __|___|
|___|___|___|
02-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________
01_|___|
|___|__
|___|___|___|
03-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
04-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
05-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
06-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
07-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
08-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
09-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
10-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
11-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
12-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|__ _|___|
|___|___|___|
01-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________
38 – Qtde Aut
10102019
Visita Hospitalar
01
T.Domínio-49
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
40 - Qtde. Diarias Autorizadas
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
01
|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
1100366
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
SAU
44 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
45 – Observação / Justificativa
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
46-Data da Solicitação
e
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Guia de Solicitação de Internação
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Para solicitação de autorização
de internação em regime
hospitalar e hospital-dia.
 É a guia que deve ser referenciada pela Guia
de Resumo de Internação.

o
o
o
o
É a guia que pode ser referenciada pelas guias:
Guia de honorários,
Anexo de Solicitação de OPME,
Anexo de Solicitação de Quimioterapia e
Anexo de Solicitação de Radioterapia.
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO
Logo da Operadora
2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
1 - Registro ANS
3 – Número da Guia de Solicitação de Internação
4 - Data da Autorização
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
5-Senha
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Solicitante
9 - Código na Operadora
10 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Profissional Solicitante
12 - Conselho
Profissional
T.Domínio-49
Dados da Internação
16 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas
13 - Número no Conselho
7891
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-26
14 – UF
15 - Código CBO
|
T.Domínio-59
T.Domínio-24
17 – Tipo da Acomodação Solicitada
|___|___|___|
18 - Indicação Clínica
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à
solicitação dos procedimentos.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais Solicitados
T.Domínio-87
19-Tabela
20 - Código do Procedimento
ou Item Assistencial
21 - Descrição
22 - Qtde Solic
1-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
Visita Hospitalar
__________________________________________________________________________________
|___|___|___|
005
|___|___|___|
23 – Qtde Aut
|___|___|___|
2-
10102019
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
005
3-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
4-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
5-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
6-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
7-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
8-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
9-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|
Dados da Autorização
24 - Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas
25 - Tipo da Acomodação Autorizada
005
|___|___|___|
T.Domínio-49
26 - Justificativa da operadora
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em caso de não autorização, utilizar este campo para justificar a negativa
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
27- Observação / Justificativa
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
28 - Data da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
29 - Assinatura do Profissional Solicitante
J
30 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Solicitação de Prorrogação de Internação ou
Complementação do Tratamento
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Deve ser utilizada para
solicitação de prorrogação de
internação e de novos
procedimentos.
 No campo 3-Número da Guia de Solicitação de
Internação - deve ser informado o número da
guia inicial da solicitação de internação mesmo
que já tenha sido efetuada alguma cobrança
utilizando a guia de Resumo de Internação.
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
Logo da Empresa
3 - Número da Guia Referenciada
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
4 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
123456789
2- Nº Guia no Prestador
5 - Data da Autorização
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12345678901234567890
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Profissional Solicitante
62 9 9 9 9
9- Nome do Profissional Solicitante
10 - Telefone
9 9 9 911 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Dados da Cirurgia
12 – Justificativa Técnica
Deve ser informada a Justificativa Técnica para a solicitação do OPME.
23 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
Campos 16,17, 18, 20 e 23: Preencher quando o
material for adquirido pelo médico/prestador solicitante
T.Domínio-87
OPME Solicitadas
13-Tabela
14-Código do Material
21-Registro ANVISA do Material
01-
15-Descrição
22-Referência do material no fabricante
99999943
|____________________________________________________ _____________________________________________________|
|____________________________________________________ _____________________________________________________|
|_____________________________________________________ ____________________________________________________|
|____________________________________________________ _____________________________________________________|
001
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_______________________________________________________________________________ ______________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1
|___|___|___|
20- Valor Unitário Autorizado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |________________________________________________________________________________ ______________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
06-
|____________________________________________________ _____________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |________________________________________________________________________________ _____________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
05-
|___|
19- Qtde. Autorizada
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_______________________________________________________________________________ ______________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
04-
|________________________________________________________ _________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |________________________________________________________________________________ _______________________________________________| |___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
03-
OPME em geral
Código de referência do OPME no fabricante. '
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |____________________________________________________________________________________________________________________________ __|
12345678912345
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
02-
16-Opção 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitário Solicitado
23-Nº Autorização de Funcionamento
|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
24 - Especificação do Material
25- Observação / Justificativa
Especificação adicional do prestador referente ao material solicitado.
26 - Data da Solicitação
DD MM AAAA
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
27- Assinatura do Profissional Solicitante
J
Versão 3
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
Anexo de Solicitação e OPME
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Na solicitação de
autorização para utilização
de órteses, próteses e
materiais especiais.
 No campo 3-Número da Guia
Referenciada deve ser informado o
número da guia de solicitação da
internação ou da guia de SP/SADT a qual
o anexo está vinculado.
2- Nº Guia no Prestador
Logo da Empresa
12345678901234567890
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
3 - Número da Guia Referenciada
1 - Registro ANS
5 - Data da Autorização
4 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
DD MM AAAA
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
9 - Peso (Kg)
10 - Altura (Cm)
|___|___|___|,|___|___|
11 - Superfície Corporal (m²)
|___|___|___|,|___|___|
89
198
Dados do Profissional Solicitante
12 - Idade
|___|___|,|___|___|
13 - Sexo
T.Domínio-43
|___|___|___|
99
48
14 - Nome do Profissional Solicitante
15 - Telefone
16 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
62 9 9 9 9 9 9 9 9
Diagnóstico Oncológico
17 - Data do diagnóstico
19 - CID 10 (2)
18 - CID 10 Principal
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
22 – Estadiamento
20 - CID 10 (3)
23 - Tipo de Quimioterapia
|___|___|___|___|
24 - Finalidade
25 - ECOG
T.Domínio-33
T.Domínio-31
26 - PlanoTerapêutico
|___|___|___|___|
T.Domínio-58
27 - Diagnóstico Cito/Histopatológico
Preenchimento obrigatório
T.Domínio-30
28 – Informações relevantes
T.Domínio-87
Medicamentos e Drogas solicitadas
29-Data Prevista para Administração
21 - CID 10 (4)
30-Tabela
T.Domínio-62
31-Código do Medicamento
1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
32-Descrição
33-Doses
Tratamentos Anteriores
35-Frequência
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
125
00
|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
6-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
7-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
8-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________
|___|___|___|, |___|___|
|___|___|
901550849
________________________________________
34-Via Adm
AVASTIN
36- Cirurgia
05
37 - Data da Realização
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
38 - Área Irradiada
39 - Data da Aplicação
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
40-Observação / Justificativa
Em caso de tratamento radioterápico realizado
anteriormente
41- Número de Ciclos
Previstos
|___|___|
42 - Ciclo Atual
|___|___|
43-Intervalo entre
Ciclos ( em dias)
|___|___|___|
44 - Data da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
45-Assinatura do Profissional Solicitante
46-Assinatura do Responsável pela Autorização
J
Anexo de Solicitação de Quimioterapia
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Na solicitação de
autorização para
utilização de tratamento
quimioterápico.
 No campo 3-Número da Guia Referenciada
deve ser informado o número da guia de
solicitação da internação ou da guia de
SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
Logo da Empresa
2- Nº Guia no Prestador
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
123456789
3 - Número da Guia Referenciada
4 -Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
5 - Data da Autorização
12345678901234567890
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
9 - Idade
8 - Nome
48
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|
10 - Sexo
01
|___|
Dados do Profissional Solicitante
11 - Nome do Profissional Solicitante
12 - Telefone
62 9 9 9 9 9 9 9 9
13 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
T.Domínio-31
T.Domínio-29
Diagnóstico Oncológico
15 - CID 10 Principal
14 - Data do diagnóstico
16 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
23 - Diagnóstico Cito/Histopatológico
17 - CID 10 (3)
18 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|
19 - Diagnóstico por Imagem
20 - Estadiamento
T.Domínio-30
21 - ECOG
22 - Finalidade
|___|___|___|___|
24 - Informações relevantes
Tratamentos Anteriores
T.Domínio-33
25 - Cirurgia
26 - Data da Realização
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
27 - Quimioterapia
28 - Data da Aplicação
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Procedimentos Complementares
29-Data Prevista
30-Tabela
31-Código do Procedimento
32-Descrição
412030709
01-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
29-Data Prevista
33-Qtde.
Radioterapia
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
02-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
03-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
04-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
05-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
06-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
T.Domínio-87
34 - Número de Campos
5
|___|___|___|
35 - Dose por dia (em Gy)
36 - Dose Total ( em Gy)
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
2
8
37 - Número de Dias
10
|___|___|___|
30-Tabela
31-Código do Procedimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
41-Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
09-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
10-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
11-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
12-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
|___|___|___|, |___|___|
38 - Data Prevista para Início da Administração
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
J
33-Qtde.
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________
08-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
39-Observação/Justificativa
40 - Data da Solicitação
32-Descrição
07-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
42-Assinatura do Autorizador da Operadora
|___|___|___|, |___|___|
Anexo de Solicitação de Radioterapia
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Na solicitação de
autorização para
utilização de
tratamento
radioterapia.
 No campo 3-Número da Guia Referenciada
deve ser informado o número da guia de
solicitação da internação ou da guia de
SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
Faturamento