...Faturamento
2. Guias no Padrão TISS
Usadas em algumas situações rotineiras e nas contingências (quando não houver
necessidade de apresentação de guias para pagamento).
Guias disponibilizadas:
2- Nº Guia no Prestador
Logo da Empresa
12345678901234567890
GUIA DE CONSULTA
S(sim) ou N(não)
RN – RECÉMNASCIDO
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
4 - Número da Carteira
00640000002390671
7 – Nome
6 – Atendimento a RN (Sim ou Não)
5 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
8 - Cartão Nacional de Saúde
FULANO DA SILVA
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
9- Código na Operadora
10 - Nome do Contratado
7 8 9 12
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12 - Nome do Profissional Executante
11 - Código CNES
BELTRANO OLIVEIRA
13 - Conselho
Profissional
|___|___|___|___|___|___|___|
15 - UF
14 - Número no Conselho
T.Domínio-24
16 - Código CBO
|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
T.Dmínio-59
T.Domínio-26
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
T.Domínio-36
18 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
19 - Tipo de Consulta
|___|
T.Domínio-87
20 - Tabela
|___|___|
21 - Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Valor do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
23 - Observação / Justificativa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 - Assinatura do Profissional Executante
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Guia de Consulta
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Na cobrança de
consultas (eletivas)
 Não tem vinculação com
outras guias.
Logo da Empresa
3 – Número da Guia Principal
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
2- Nº Guia no Prestador
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
12345678901234567890
Estará relacionado com a guia de internação
S(sim) ou N(não)
RN – RECÉMNASCIDO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
123456789
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
6 - Data de Validade da Senha
5-Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
9 - Validade da Carteira
8 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10 - Nome
11 - Cartão Nacional de Saúde
12 -Atendimento a RN
|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Solicitante
14 - Nome do Contratado
13 - Código na Operadora
T.Domínio-59
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
18 – UF
17 - Número no Conselho
16 - Conselho
Profissional
15 - Nome do Profissional Solicitante
T.Domínio-24
19 - Código CBO
J
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do
Atendimento
24-Tabela
22 - Data da Solicitação
23 - Indicação Clínica
DD MM
AAAA
|___|___|
/ |___|___|
/ |___|___|___|___|
25- Código do Procedimento
ou Item Assistencial
T.Domínio-26
Em caso de pequena cirurgia, terapia e alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização
26 - Descrição
27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
2-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
3
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
4-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
5-
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|
|___|___|___|
TC do crânio
41001010
01
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora
30 - Nome do Contratado
31 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do AtendimentoT.Domínio-50
32-Tipo de Atendimento
T.Domínio-36
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
37-Hora Inicial
1-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
34 - Tipo de Consulta
T.Domínio-39
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
T.Domínio-61
T.Domínio-48
T.Domínio-87
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-52
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
42 - Qtde.
43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
2-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
5-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___|
|__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
______________________________________________________________ __________________________________
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-26
T.Domínio-35
55-Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-24
T.Dmínio-59
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
__________________
6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________
9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________
10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
________________
58-Observação / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
J
61 - Total de Materiais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Total de OPME (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
J
63 - Total de Medicamentos (R$)
64 - Total de Gases Medicinais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Assinatura do Contratado
65 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Guia de SP/SADT
• Uso (utilização):
 Para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimentos e/ou despesas.
 Para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em pacientes
não internados ou em pacientes internados se realizado por terceirizado.
 Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais
(anestesistas, auxiliares, etc.) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de
SP/SADT, deve ser usada uma nova guia de SP/SADT, para cada profissional (continua da
mesma forma);
 Para os casos de procedimentos com pagto de CUSTO e HM desmembrados por executantes,
usar o modelo a seguir:
►Usar o mesmo formulário, sendo que os campos 29 e 30 são para informar os dados da
pessoa jurídica que receberá o CUSTO OPERACIONAL, e no quadro de Identificação do(s)
Profissional (is) Executante(s) os dados do profissional que receberá pelo HM do exame.
Guia de SP/SADT
• Vinculação:
 O campo 3-Número da Guia Principal (da guia SP/SADT), só deve ser utilizado para se
referenciar a uma Guia de Solicitação de Internação ou a outra Guia de SP/SADT.
 A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo
de Outras Despesas. No anexo de Outras Despesas, deve-se informar o número da
guia de SP/SADT no campo 2-Número da Guia Referencial (do anexo de Outras
Despesas).
 As despesas com materiais, medicamentos, gases medicinais, taxas diversas e OPME,
decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhados
no anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia referenciada conterá o
número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.
 As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos
informados na guia de SP/SADT deverão ser feitas através de seus respectivos anexos,
cujo campo 3-Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde
foi feita a solicitação.
2- Nº Guia no Prestador
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Logo da Empresa
12345678901234567890
3 - Número da Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
5 - Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
6 - Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
S(sim) ou N(não)
Recém-nascido
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
9 - Validade da Carteira
10- Nome
11 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
12-Atendimento a RN
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|
Dados do Contratado Executante
13 - Código na Operadora
15 - Código CNES
14 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-23
Dados da Internação
16 - Caráter do Atendimento
T.Domínio-57
T.Domínio-55
17 - Tipo de Faturamento
18- Data do Início do Faturamento
19- Hora do Início do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
24 - CID 10 Principal
25 - CID 10 (2)
26 - CID 10 (3)
27 - CID 10 (4)
20- Data do Fim do Faturamento
|___|___|:|___|___|
28 - Indicação de Acidente
21- Hora do Fim do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
29 - Motivo de Encerramento da Internação
22- Tipo de Internação
T.Domínio-41
23- Regime de Internação
S(sim) ou N(não)
|___|___|:|___|___|
30-Número da declaração de nascido vivo
31 - CID 10 Óbito
32 - Numero da declaração de óbito
33 -Indicador D.O. de RN
(acidente ou doença relacionada)
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|
T.Domínio-36
Procedimentos e Exames Realizados
34-Data
35-Hora Inicial
36-Hora Final
37-Tabela
38-Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|
T.Domínio-39
39-Descrição
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
T.Domínio-48
40-Qtde.
41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc
44-Valor Unitário (R$)
45-Valor Total (R$)
01-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
______________________________________________________ |___|___|___|
T.Domínio-87
|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|
02-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|
03-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
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04-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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05-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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06-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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07-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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08-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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09-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
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10-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
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T.Domínio-26
T.Domínio-35
Identificação da Equipe
46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operadora/CPF
49-Nome do Profissional
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
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54 - Total de Procedimentos (R$)
55 - Total de Diárias (R$)
56 - Total de Taxase Aluguéis (R$)
50-Conselho Profissional
57 - Total de Materiais (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Data da assinatura do contratado
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
65 – Observações / Justificativa
63- Assinatura do contratado
T.Dmínio-59
T.Dmínio-59
51-Número no Conselho
52-UF
53-Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
58 - Total de OPME (R$)
59 - Total de Medicamentos (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora
60 - Total de Gases Medicinais (R$)
61 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Guia Resumo de Internação
• Uso (utilização):
 Para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou
domiciliar.
 A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser
realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados
diretamente pelo hospital.
 Quando houver serviços médicos pagos ao hospital, haverá necessidade de
informar os dados dos profissionais médicos (outros), no quadro de
Identificação da Equipe.
Guia Resumo de Internação
• Vinculação:
 O campo 3-Número da Guia Solicitação de Internação (da guia Resumo)
conterá o número da Guia de Solicitação de Internação que originou a
cobrança.
 As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e
OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhados no Anexo de
Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia Referenciada conterá o
número da Guia de Resumo de Internação.
 Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de
outros profissionais, deve ser usada uma Guia de Honorários. Para vinculá-la à
guia que a originou será necessário que o campo 2-Número da Guia
Referenciada (da guia Honorário), contenha o número da guia de Solicitação de
Internação.
Logo da Empresa
2- Nº Guia no Prestador
GUIA DE HONORÁRIOS
12345678901234567890
(Somente para pacientes internados)
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
123456789
3- Nº Guia de Solicitação de Internação
4 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
6 - Número da Carteira
8 - Atendimento a RN
7 - Nome
|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
S(sim) ou N(não)
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
9 - Código na Operadora
10 - Nome do Hospital/Local
11-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
12 - Código
Operadora
12 na
- Código
do Contratado na Operadora
14 - Código CNES
13 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da internação
16 – Data do Fim do Faturamento
15 – Data do Início do Faturamento
T.Domínio-61
T.Domínio-87
Procedimentos Realizados
17-Data
T.Domínio-48
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
18-Hora Inicial
19-Hora Final
20-Tabela 21-Código do Procedimento
22-Descrição
23-Qtde.
24-Via 25-Tec
28-Valor Total – R$
26- Fator Red
/ Acresc
27-Valor Unitário - R$
01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___|
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
29-Seq.Ref 30-Grau Part. 31-Código na Operadora/CPF
|___|___|
32-Nome do Profissional
33-Conselho 34-Número no Conselho
35-UF
Profissional
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________ ________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
36-Código CBO
38- Valor total dos honorários
37- Observação / Justificativa
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
39 - Data de emissão
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
40 - Assinatura do Profissional Executante
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Guia de Honorários
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Para a cobrança de
honorários diretamente
pelo profissional.
 A guia de honorários só pode ser
vinculada à guia de Solicitação de
Internação.
Logo da Empresa
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
2 – Número da Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
4 - Nome do Contratado
3 - Código na Operadora
CNES
5 – Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Despesas Realizadas
6-CD
7-Data
17-Registro ANVISA do Material
01-
8-Hora Inicial
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
9-Hora Final
10-Tabela
11-Código do Item
18-Referência do material no fabricante
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
12-Qtde.
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13-Unidade
de Medida
|___|___|___|,|___|___|___|___|
15-Valor Unitário - R$
16-Valor Total – R$
19 -Nº Autorização de Funcionamento
14- Fator Red..
/ Acresc
|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
T.Domínio-87
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
T.Domínio-25
02|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|_ __|___|___|___|___|___|
T.Domínio-60
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
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|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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|___|___|
|___|___|___|___|_ __|___|___|___|___|___|
|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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|___|___|
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|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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|___|,|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
09-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
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|___|___|
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|___|___|___|,|___|___|___|___|
|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
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|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10-
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
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|___|,|___|___|
|___________________________________________________________ ___________________________________________________|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21 - Total de Gases Medicinais (R$)
22 - Total de Medicamentos (R$)
23 - Total de Materiais (R$)
24 - Total de OPME (R$)
25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)
26 - Total de Diárias (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
27 - Total Geral (R$)
Anexo de Outras Despesas
• Uso (utilização):
• Vinculação:
 Para a cobrança de
despesas com gases
medicinais,
medicamentos, materiais,
OPME, taxas, aluguéis e
diárias, decorrentes dos
atendimentos realizados
na guia de SP/SADT e na
guia de Resumo de
Internação.
 No campo 2-Número de Guia
Referenciada deve ser informado o
número da guia de SP/SADT ou Resumo
de Internação vinculada a esta guia.
 Este anexo não tem número de guia, ou
seja, sempre estará vinculado a uma
guia referenciada.
Exemplo de vinculação:
1)
Da Guia de SP/SADT: Guia de Solicitação de Internação e outra Guia
de SP/SADT.
2)
Da Guia de SP/SADT com o anexo de Outras Despesas.
3)
Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação OPME
4)
Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação Quimioterapia
5)
Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação Radioterapia
6)
Da Guia de SP/SADT com a Guia de OPME
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
Logo da Empresa
2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
6 – Data de Validade da Senha
5 - Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
9-Atendimento a RN
8 - Validade da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
10 - Nome
|___|
11 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Empresa
2- Nº Guia no Prestador
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
12345678901234567890
12345678901234567890
2- Nº Guia no Prestador
Logo da Empresa
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
1 - Registro ANS
3 - Número da Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
4 -Senha
5 - Data da Autorização
1 - Registro ANS
3 - Número da Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Empresa
Dados do Beneficiário
8 - Nome
7 - Número da Carteira
10 - Altura (Cm)
|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|,|___|___|
9 - Idade
12 - Idade
|___|___|,|___|___|
14 - Nome do Profissional Solicitante
12 - Telefone
14 - Data do diagnóstico
5 - Data da Autorização
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___| 8 - Nome
7 - Número da Carteira
|___|
4 - Senha
|___|___|___|
Dados do Profissional Solicitante
10 - Sexo
13 - Sexo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
Diagnóstico Oncológico
|___|___|___|
3 - Número da Guia Referenciada
11 - Superfície Corporal (m²)
|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Profissional Solicitante
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
ANEXO
DE ÓRTESES, PRÓTESES E
|___|___| DE
/ |___|___|SOLICITAÇÃO
/ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
8 - Nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS
9 - Peso (Kg)
Dados do Profissional Solicitante
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
5 - Data da Autorização
4 - Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15 - Telefone
4 - Data da Autorização
16 - E-mail
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
15
Diagnóstico Oncológico
- CID 10 Principal
16 - CID 10 (2)
17 - CID 10 (3)
Dados do Profissional Solicitante
19 - CID 10 (2)
20 - CID 10 (3)
17 - Data do diagnóstico |___|___|___|___| 18 - CID 10 Principal
|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
9- Nome do Profissional
Solicitante|___|___|___|___|
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
22 – Estadiamento
|___|___|___|___|
23 - Tipo de Quimioterapia
|___|___|___|___|
24 - Finalidade
|___|___|___|___|
18 - CID 10 (4)
19 - Diagnóstico por Imagem
21 - CID|___|___|___|___|
10 (4)
26 - PlanoTerapêutico
|___|___|___|___|
25 - ECOG
20 - Estadiamento
21 - ECOG
10 - Telefone
22 - Finalidade
11 - E-mail
|___|___| / |___|___| / |___|___|_
Logo da Empresa
GUIA DE HONORÁRIOS
2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
(Somente para pacientes internados)
1 - Registro ANS
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3- Nº Guia de Solicitação de Internação
4 - Senha
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5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
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Dados do Beneficiário
6 - Número da Carteira
7 - Nome
8 - Atendimento a RN
|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
9 - Código na Operadora
10 - Nome do Hospital/Local
11-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
12 - Código
Operadora
12 na
- Código
do Contratado na Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da internação
13 - Nome do Contratado
14 - Código CNES
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Faturamento eletrônico
 DGU Sistema de digitação Unimed
A atualização do sistema será liberada até 01/09/2014.
 WSD/TISS Postagem de arquivos eletrônicos (de faturamento)
Homologar a versão do prestador no site da Unimed até o dia 01/09/2014
Informações
Serviços que contêm anexos, quando apresentados (enviar a guia principal, a guia do
anexo, e a guia de outras despesas (quando houver).
Quando a solicitação médica for feita no Hilum, o ‘recibo’ é o documento para
assinatura do beneficiário, quando solicitado na Guia TISS, este será o documento para
assinatura do beneficiário.
Os documentos liberados do envio à Unimed continuam sendo os mesmos
disponibilizados no site da Unimed Goiânia.
A assinatura do beneficiário ou responsável será exigida sempre que houver envio de
produção à Unimed Goiânia (Guia TISS ou Recibo de Execução).
Todo complemento depende de um serviço principal (ROL).
Atenção: as orientações anteriores estão valendo, salvo às mudanças específicas da
versão.
Dúvidas de faturamento – Contas Assistenciais
Faturamento eletrônico (SECODI):
Plataforma de digitação – DGU
Postagem de arquivos no WSD
(62) 3216-8472 e 3216-8494
Suporte de faturamento de guias (SECASS):
Guias TISS e Tabela de Domínio
Ambulatorial (62) 3216-8416
Internações (62) 3216-8403
Suporte de tabela de MAT/MED (SENEC):
(62) 3216-8412
OBRIGADO