1
MEILAINE DE OLIVEIRA DOURADO
ESQUIZOFRENIA E RELIGIOSIDADE: A MANIFESTAÇÃO DO DELÍRIO NA
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Artigo apresentado ao curso de PósGraduação
em
Psicopatologia
e
Psicodiagnóstico
da
Universidade
Católica de Brasília como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialização
Lato
Sensu
em
Psicologia.
Orientadora: Luciana Santos
Brasília
2013
2
Artigo de autoria de Meilaine de Oliveira Dourado, intitulado
“ESQUIZOFRENIA E RELIGIOSIDADE: A MANIFESTAÇÃO DO DELÍRIO NA
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA” apresentado como requisito parcial para obtenção de
grau de Especialização Lato Sensu de Psicopatologia e Psicodiagnóstico em
Psicologia da Universidade Católica de Brasília, 08 de outubro de 2013, defendido e
aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:
____________________________________________
Professora Msc. Luciana Santos
Brasília
2013
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Márcia e Ezir e aos meus
irmãos Mardone, Marineide e Matheus
pela paciência e dedicação que tiveram
comigo no decorrer do curso.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pela força e esperança que me concedeu durante
realização deste trabalho.
À minha mãe Márcia e ao meu pai Ezir pela confiança, compreensão e
dedicação no decorrer de toda a Pós-Graduação.
Aos meus irmãos Mardone, Marineide e Matheus pelo afeto e apoio nos
momentos mais difíceis e por acreditarem no meu sonho.
À minha professora e orientadora Luciana Santos, pela disponibilidade,
confiança, força, abertura para questionamentos e reflexões que possibilitaram um
crescimento pessoal e profissional no decorrer das orientações do trabalho final de
curso.
À vida por me proporcionar momentos tão gratificantes como este.
Meus sinceros agradecimentos a todos que com generosidade e carinho
possibilitaram a construção desse estudo e, principalmente da realização de uma
formação justa.
5
RESUMO
DOURADO, Meilaine de Oliveira. Esquizofrenia e religiosidade: a manifestação do
delírio na avaliação. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em
Psicologia), Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2013.
Este estudo discute um caso clínico de um homem de 45 anos portador de
Esquizofrenia Paranoide (CID F20.0) e se propõe por meio da realização de um
psicodiagnóstico debater a relação entre esquizofrenia e religiosidade e como ela é
manifestada através dos delírios, já que ela é utilizada como instrumento pelo
paciente portador de doenças crônicas para lidar com as condições estabelecidas
por sua doença, bem como, ressaltar a importância dela como objeto de atenção da
saúde mental e da prática clínica. Assim, num primeiro momento, é feita uma
descrição da psicopatologia incluindo seus sintomas e modos de funcionamento e
em seguida, é realizada uma discussão entre esquizofrenia, religiosidade, delírios
religiosos e suas formas de apresentação. Num segundo momento, ocorre à
exposição dos instrumentos utilizados como a entrevista clínica e os testes
projetivos e psicométricos escolhidos para investigar tal relação. Finaliza-se com a
análise e conclusão que trazem elementos que confirma essa relação e a hipótese
diagnóstica levantada.
PALAVRAS-CHAVES: Avaliação psicológica; esquizofrenia, religiosidade; delírios
religiosos.
6
ABSTRACT
This study discusses a case of a man of 45 carrier Paranoide Schizophrenia (ICD
F20.0) and proposes by performing a psychodiagnostic discuss the relationship
between schizophrenia and religion and how it is manifested through the delusions,
since it is used as a tool for patients with chronic diseases to deal with the conditions
set by their disease, as well as emphasize the importance of it as an object of mental
health care and clinical practice. So, at first, a description is given of
psychopathology including its symptoms and modes of operation and then a
discussion is held between schizophrenia, religiosity, religious delusions and
presentation forms. Secondly, there is the exposure of instruments used as a clinical
interview and psychometric and projective tests chosen to investigate this
relationship. Ends with the analysis and conclusion that bring elements that confirms
this relationship and the examination suggested.
KEY WORDS: Psychological Assessment, Schizophrenia, religiosity, religious
delusions.
7
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................... 11
2.1 ESQUIZOFRENIA, RELIGIOSIDADE E DELÍRIOS RELIGIOSOS .................... 13
3
METODOLOGIA ................................................................................................. 15
3.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ...................................................................... 15
3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA .................... 16
3.3 PROCEDIMENTOS DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA ....................................... 17
4
ANÁLISE DO CASO ........................................................................................... 19
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 26
8
1
INTRODUÇÃO
A esquizofrenia segundo Kaplan (2007), atinge cerca de 1% da população,
normalmente se inicia antes dos 25 anos de idade, prossegue por toda a vida, e
afeta pessoas de todos os grupos sociais. Tanto os pacientes como suas famílias
recebem cuidados insuficientes e são submetidos a ostracismo social em função da
ampla ignorância a respeito do transtorno.
Ainda que seja discutida como uma única doença, a esquizofrenia engloba
um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas que expõem curso da doença,
resposta ao tratamento e aspecto clínico de diversas formas. Os clínicos devem
estar cientes que o diagnóstico de esquizofrenia baseia-se fundamentalmente na
história psiquiátrica e no exame do estado mental, uma vez que não existe um
exame laboratorial para tal condição (KAPLAN, 2007).
Kaplan (2007, p. 510) aponta que “a esquizofrenia é igualmente prevalente
em homens e mulheres. Ambos os sexos diferem, no entanto, quanto ao início e
curso da doença, sendo o início mais precoce entre os homens.”. Holmes (2001,
p.236), por sua vez, afirma que:
O termo esquizofrenia refere-se a um conjunto de transtornos que abrange
o que são, sem dúvida, os mais complexos e assustadores sintomas que
jamais encontraremos. Os indivíduos com esquizofrenia podem ouvir vozes,
pensar que são controlados por outras pessoas, sentir insetos caminhando
nos seus corpos, acreditar que outros estão conspirando contra eles ou
expressar-se usando linguagens sem sentido.
Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR incluem especificadores de curso que
oferecem aos clínicos diversas opções e descrevem situações clínicas reais. A
presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de
esquizofrenia; o transtorno é diagnosticado como tal quando o paciente exibe dois
dos
seguintes
sintomas:
delírios,
alucinações,
discurso
desorganizado,
comportamento acentuadamente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos
como, embotamento afetivo, alogia ou abulia (KAPLAN, 2007 p. 520).
O DSM-IV-TR (2002) classifica os subtipos da esquizofrenia como paranóide,
desorganizada, catatônica, indiferenciada e residual, com base na apresentação
9
clínica. O tipo paranoide de esquizofrenia que é o que permeia a essência desse
estudo, que de acordo com a literatura proposta por Kaplan (2007), caracteriza-se
pela preocupação com um ou mais alucinações auditivas ou delírios frequentes,
classicamente se manisfestando com delírios de perseguição e/ou grandeza.
Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade
mais avançada do que aqueles como o tipo catatônico ou desorganizado. No manual
classificatório se registra que os pacientes nos quais a esquizofrenia ocorre ao final
da segunda ou terceira décadas de vida geralmente já estabeleceram uma vida
social que pode ajudá-los a enfrentar a doença, e seus recursos de ego tendem a
ser maiores do que os de pacientes com esquizofrenia catatônica ou desorganizada.
Esses pacientes costumam ser tensos, desconfiados, resguardados, reservados, e
às vezes hostis ou agressivos, mas também capazes de se comportar
adequadamente em algumas situações sociais. Sua inteligência nas áreas que não
são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta (DSM-IV-TR, 2002).
Outro indicador curioso diz respeito a relação da manifestação da
esquizofrenia com conteúdos religiosos. De acordo com Dalgalarrondo (2011), no
século XIX, período de formação da psiquiatria e psicopatologia moderna, houve
uma importante discussão acerca das possíveis relações entre religiosidade e o
adoecimento mental. Naquele século, umas das formulações mais recorrentes
referiam-se a ideia de que o excesso de religiosidade, o fanatismo religiosos, as
práticas religiosas intensas seriam propagadoras do adoecimento mental.
O autor cita autores em sua obra, a exemplo de Kraepelin, que destaca que
os pacientes esquizofrênicos apresentam no campo das ideias delirantes conteúdos
religiosos em um contexto de exaltação de culpa, pecado e arrependimento, ouvindo
vozes de Deus ou do demônio, ordens divinas, provocações demoníacas, ficando
claramente visíveis nos estados de humor, na vivência afetiva e nos sentimentos.
Jaspers (1973), afirma que o delírio, não raramente, surge nos pacientes
como vivências metafísicas. Dissolvem-se duplamente as adjacências entre o
correto e o falso, e entre o verdadeiro e o não verdadeiro. Mas, assim como para a
religião, também no campo do delírio a veracidade empírica não é o ponto mais
importante. As compreensões metafísicas, com seus símbolos e imagens religiosas,
adquirem uma importância cultural distinta naqueles que apresentam vivências
esquizofrênicas em contraposição às pessoas não psicóticas.
10
Fato é que os fenômenos de cunho religioso, para-normal, metafísicos, entre
outros, são frequentemente visto nos episódios de delírios esquizofrênicos. No
entanto, conforme afirma Fraas (1997, p. 24), a pergunta pela religiosidade do ser
humano como fenômeno psíquico foi levantada em seu sentido pleno somente no
séc. XIX. Até então os seres humanos, independentemente de sua atitude pessoal
de fé, viviam num mundo determinado por concepções religiosas. Logo, a
religiosidade como relação óbvia do ser humano com poderes sobrenaturais últimos
ou como uma instância do além não estava em discussão.
Dessa forma, no início do século XIX, a partir da criação de uma instituição
exclusivamente para “doentes mentais”, é que foi descoberta que organizações
religiosas criaram e conduziram instituições de doentes mentais abrigando em
muitas delas, violência, exclusão e negligência. Cabe, no entanto, problematizar-se
a cerca do modelo empregado para se diagnosticar as experiências religiosas e as
interfaces da manifestação do delírio religioso.
Desse modo, busca-se discutir e compreender a manifestação da
religiosidade no paciente portador da Esquizofrenia Paranoide já que ela é utilizada
como instrumento pelo paciente portador de doenças crônicas para lidar com as
condições estabelecidas por sua doença, bem como, ressaltar a importância dela
como objeto de atenção da saúde mental e da prática clínica. É importante também
destacar que como as doenças crônicas determinam alterações no senso de
identidade e requerem estratégias individuais de enfrentamento dessa condição,
cada indivíduo apresenta uma dinâmica de funcionamento e estruturação particular.
11
2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Em meio aos transtornos mentais, a esquizofrenia se veste de reservada
importância, demandando esforços e desafios no manejo da doença. Paradigma da
doença mental grave e a mais comum das psicoses crônicas, a esquizofrenia muitas
vezes apresenta consequências psicológicas e sociais devastadoras tanto para os
portadores como para os seus familiares.
Sabe-se que a esquizofrenia é uma doença mental grave caracterizada por
sintomas negativos, positivos e cognitivos que afetam quase todos os aspectos da
atividade mental, incluindo a percepção, a atenção, a memória e a emoção. Os
sintomas estão associados a diversos graus de prejuízos sociais e funcionais
persistentes. O transtorno em geral se manifesta no final da adolescência e início da
vida adulta.
Paim (1990) denomina esquizofrenia paranoide o tipo clínico da enfermidade
que se caracteriza pela predominância de delírios a alucinações. À medida que a
enfermidade progride, o doente se integra em seu mundo delirante e alucinatório,
afastando-se cada vez mais da realidade, da qual retira apenas aqueles elementos
que contribuem para fortalecer a sua convicção delirante. Em toda a sua evolução,
não
se
observam
alterações
profundas
da
personalidade,
como
ocorre
habitualmente nos outros subtipos de esquizofrenia.
As alucinações auditivas são muito frequentes no quadro paranoide e se
manifestam com a mais completa lucidez da consciência. Apresentam-se
geralmente como vozes que censuram, condenam, ameaçam ou interferem
diretamente nos atos do paciente (PAIM, 1990, p. 78).
Hallak,
Chaves
e
Zuardi
(2011
apud
KAPCZINSKI;
QUEVEDO
&
IZQUIERDO, 2011, p.195), destaca que a esquizofrenia pode ser entendida como
um transtorno heterogêneo, com variações em sua fisiopatologia. Não há um
sintoma ou sinal potognomônico e, ao longo do tempo, os sintomas podem mudar
em um mesmo paciente. A esquizofrenia foi descrita há mais de cem anos, e sua
neuropatologia ainda é desconhecida. Não obstante a falta de identificação precisa
da etiologia e da fisiopatologia da esquizofrenia, importantes revelações têm sido
feitas por estudos modernos de genética, psicofarmacologia, neuroanatomia e
neuroimagem.
12
Holmes (2001, p. 245), aponta que “os sintomas dominantes na esquizofrenia
paranoide são delírios de perseguição e grandiosidade. No entanto, tais pacientes
não apresentam desorganização de pensamentos ou comportamento”.
Os sintomas que englobam a esquizofrenia são definidos claramente por
Lieberman, Stroup e Perkins (2013, p. 33), “onde sintomas positivos se constituem
por excesso de distorções das funções normais, acréscimos específicos a
pensamento, emoção ou comportamento. Os sintomas positivos podem estar
presentes ao longo das diferentes fases da doença, desde a prodrômica à psicótica
aguda e, em menos grau, nas fases pós-psicótica ou residual mais estável”.
Ainda em relação aos sintomas positivos, “eles incluem alucinações, delírios,
distúrbios de pensamento e comportamentos bizarros. Não são usualmente
encontrados nos indivíduos normais” (Holmes, 2001, p.249).
Já os sintomas negativos, segundo Lieberman,Stroup e Perkin (2013), são
uma característica frequente e persistente da esquizofrenia. Podem surgir
precocemente, durante a fase prodrômica da doença, muito antes da manifestação
do primeiro episódio psicótico. “Os sintomas negativos incluem humor deprimido,
pobreza de fala, incapacidade de experimentar sentimentos positivos e apatia.
Refletem defeitos ou carências” (Holmes, 2001, p.249).
Ainda de acordo com a literatura proposta por Lieberman, Stroup e Perkins
(2013), as definições e os critérios utilizados para estabelecer o diagnóstico de
esquizofrenia têm sofrido mudanças importantes ao longo dos anos, embora as
definições e as descrições dos sintomas tenham se mantido estáveis. Com a
introdução do DSM IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994) e sua
revisão DSM IV TR (American Psychiatric Association, 2002), houve uma maior
restrição no diagnóstico, que incorporou sintomas negativos específicos. Os critérios
A do DSM IV incluíram 1 sintoma negativo e quatro positivos, sendo que pelo menos
dois destes deveriam estar presentes para que esse critério fosse atendido. Sendo
assim, o critério de duração dos sintomas da fase aguda foi prolongado de uma
semana para um mês. Se os delírios (Critério A) forem considerados bizarros,
apenas esse único sintoma é suficiente para satisfazer o critério A para
esquizofrenia. Da mesma forma, o diagnóstico do transtorno pode ser feito apenas
pela presença de alucinações nesse critério. Quando essas consistem em vozes que
comentam o comportamento ou pensamento do indivíduo ou se duas ou mais vozes
estiverem conversando entre si.
13
Paim (1990, p. 11) aponta que “o termo esquizofrenia serve para indicar uma
psicose endógena, que se distingue pela apresentação de sintomas psicológicos
específicos que ocasiona desordem da personalidade”.
2.1
ESQUIZOFRENIA, RELIGIOSIDADE E DELÍRIOS RELIGIOSOS
Os delírios religiosos foram encontrados de forma recorrente em pacientes
com esquizofrenia conforme a revisão literária mostra, a exemplo do psiquiatra
alemão, Kraepelin que percebeu particularmente a ocorrência desse sintoma em
seus pacientes.
Dalgalarrondo (2008 p.328) destaca que um ponto chave no estudo da
esquizofrenia tem sido a presença de delírios. A inter-relação entre delírios religiosos
e religiosidade tem sido objeto de estudo na literatura, bem como suas variações de
acordo com aspectos socioculturais, ainda que por sua real etiopatogenia não esteja
elucidada.
Sims (2011 apud DALGALARRONDO 2011, p.165) aponta que os delírios
religiosos verdadeiros podem ocorrer na esquizofrenia, nos quadros maníacos e
depressivos psicóticos e em outras psicoses. Eles dependem do background social
do paciente, de seus interesses e do de seu grupo sócio familiar. Os delírios
religiosos não são causados por crenças religiosas excessivas ou radicais, nem por
erros ou falhas morais cometidos que o próprio paciente atribuem como causa de
seus infortúnios. Os delírios religiosos provêm, simplesmente, de um adoecimento
mental, de base (que seria “endógeno” e não “sociocultural”) e refletem em seu
conteúdo (mas não como fator causa), as preocupações, os valores e os interesses
do indivíduo e seu meio cultural.
É importante ressaltar que pode ser particularmente difícil à diferenciação
entre crenças e experiências religiosas incomuns e delírios religiosos. Sendo assim,
o autor citado acima propõe os seguintes elementos para diferenciação:
1.
Tanto a experiência subjetiva do indivíduo como seu comportamento
observável deve ser mais compatível com conhecidos sintomas
psiquiátricos de doenças mentais reconhecíveis; isto é, quadro todo condiz
mais doença mental do que com experiência religiosa. A expressão do
quadro tem a forma de um delírio;
2.
Há outros elementos e sintomas reconhecíveis de transtorno mental
também presentes, em outras áreas da vida do sujeito, além do delírio; por
14
exemplo, constatam-se alucinações, alterações do humor, do pensamento,
etc.;
3.
O estilo de vida, o comportamento e a direção dos objetivos do
indivíduo são mais consistentemente voltados para uma história de
transtorno mental do que para experiências culturais pessoalmente
enriquecedoras de conteúdo religioso. Sims (2011 apud Dalgalarrondo
2011, p.165).
Outro aspecto que merece destaque é o fato de que a participação da
religiosidade na vida do indivíduo, no entanto, não necessariamente a sua inserção
em atividades religiosas coletivas, pode salientar a dificuldade de relacionamento e
integração social dos indivíduos com esquizofrenia. “Dessa forma, pode-se enfatizar
que as relações entre delírio e crenças religiosas intensas são ainda fonte
considerável de debate e polêmica Necessita estuda-las com métodos psicológicos
mais refinados, assim como com referências conceituais e teóricos mais
aprimorados.” (DALGALARRONDO 2011, p.168).
Kraepelin (apud DALGALARRONDO 2011, p. 149-150), notou o componente
religioso nos transtornos mentais com muita frequência. Suas descrições clínicas
evidenciam, de modo geral, a presença recorrente de conteúdos místicos e
religiosos, sobretudo nos pacientes psicóticos. A demência precoce corresponde ao
que hoje se denomina esquizofrenia, sobretudo as formas mais graves, com um
quadro clínico que, além de alterações de pensamento, delírio, alucinações, também
revela considerável desorganização mental e enfraquecimento das faculdades
volitivas. Nesse sentido, o autor aponta que é no campo das ideias delirantes que os
pacientes com esquizofrenia mais evidenciam os conteúdos religiosos. Tais delírios
podem estar em um contexto de exaltação ou de culpa.
Para Schneider (1887-1967 apud DALGALARRONDO 2011, p. 156), a
psicopatologia da religião nos pacientes esquizofrênicos permitia os conteúdos das
vivências que incluíam todos os tipos possíveis de pensamentos, esperanças e
temores humanos. Para ele, seria estranho se os conteúdos religiosos não
estivessem presentes. Os delírios, as alucinações e os estados do humor podem
ser, portanto, de conteúdo persecutório, político, erótico, religioso, místico, etc.
Dessa forma, fica clara a relação existente entre esquizofrenia e religiosidade
em vários casos estudados por diversos autores, confirmando assim a possibilidade
da ocorrência de delírios religiosos em alguns casos de esquizofrenia, como por
exemplo, o que comtempla esse estudo.
15
3
METODOLOGIA
Ocampo (2005) define a avaliação psicológica como uma metodologia clínica
que envolve um conjunto constituído de princípios teóricos, métodos e técnicas de
investigação tanto da personalidade assim como de outras funções cognitivas, tais
como: entrevista e observações clinicas, testes psicológicos, técnicas projetivas e
outros procedimentos de investigação clinica.
No presente trabalho utilizou-se desse método para se analisar discutir e
compreender a manifestação da religiosidade no paciente portador da Esquizofrenia
Paranoide, bem como confirmar o diagnóstico dado a Manoel há 20 anos.
Assim, observou-se a necessidade de investigar mais profundamente a
estruturação de personalidade do sujeito, assim como seus conflitos mais latentes e
atuais para compreender sua dinâmica intrapsíquica e então se avaliar as
implicações para o sujeito do diagnóstico motivo da avaliação. Dessa forma, foi
realizado o processo de avaliação psicológica do qual Cunha (2000 p.105) considera
como um processo científico e, como tal, parte de perguntas específicas, cujas
respostas favoráveis se estruturam na forma de hipóteses que serão confirmadas ou
não através dos passos seguintes do processo.
3.1
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Esse estudo foi realizado a partir de um caso clínico em avaliação psicológica
com o Sr. Manoel (nome fictício) de 45 anos, aposentado por esquizofrenia. O
analisado foi encaminhado por um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do
Distrito Federal para fazer avaliação psicológica no Centro de Formação e
Psicologia Aplicada (CEFPA) da Universidade Católica de Brasília com a demanda
de rever a conduta de tratamento para hipótese diagnóstica CID F 20.0 sugerido há
mais de 20 anos. O paciente frequenta àquela instituição desde o segundo semestre
de 2012 e necessitava de uma confirmação de diagnóstico para compreender o caso
e adequar o tratamento proposto, uma vez que na instituição realiza apenas
16
algumas atividades em grupo e a equipe que o atende não tem percebido evolução
positiva em seu quadro.
3.2
INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Como instrumentos utilizados na avaliação psicológica lançaram-se mão de
entrevistas clínicas, com o paciente e com o seu cuidador (o padrasto), e a análise
de quatro testes, sendo um psicométrico e três projetivos.
A entrevista clínica de acordo com Cunha (2000) é um conjunto de técnicas
de investigação, de tempo delimitado, cujo entrevistador utiliza conhecimentos
psicológicos com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou
sistêmicos, em um processo que permite fazer recomendações, encaminhamentos
ou propor algum tipo de intervenção.
Com o teste psicométrico das Matrizes Progressivas Escala Geral ou Teste
de Raven (1979) buscou-se aferir aspectos importantes do potencial intelectual. O
teste foi elaborado com o intuito de estimar a inteligência de uma pessoa, permitindo
a observação e a clareza do pensamento e a capacidade cognitiva de resolução de
problemas. As Matrizes Progressivas foram construídas com o pressuposto de
fornecer a capacidade imediata do indivíduo para pensar e observar com clareza. A
Escala Geral das Matrizes Progressivas, Séries A, B, C, D e E, se constituem num
teste que revela a capacidade que um indivíduo possui, no momento de fazer a
prova, para apreender figuras sem significado que se submetem a sua observação,
descobrir as relações que existem entre elas, imaginar a natureza da figura que
completaria o sistema de relações implícito, e ao fazê-lo, desenvolver um método
sistemático de raciocínio.
O teste HTP (House, Tree and Person), Técnica Projetiva de Desenho,
conhecido também como Teste da Casa-Árvore-Pessoa, desenvolvido por John N.
Buck (2003) tem como objetivo compreender aspectos da personalidade do
indivíduo bem como a forma dele interagir com as pessoas e com o ambiente. O
HTP estimula a projeção de elementos da personalidade e de áreas de conflito
dentro da situação terapêutica e proporciona uma compreensão dinâmica das
características e funcionamento do indivíduo.
17
O Teste de Rorschach (Escola Francesa) é um dos testes projetivos mais
respeitados no mundo. Ele foi desenvolvido pelo psiquiatra Hermann Rorschach
(1994), em 1917-1918. Fornece um panorama da psicodinâmica pessoal, apontando
as principais dificuldades e potenciais de cada sujeito em particular.
O TAT Teste de Apercepção Temática desenvolvido por Henry A. Murray
(2002) é um método destinado a revelar ao psicólogo, impulsos, emoções,
sentimentos, complexos e conflitos marcantes da personalidade. Seu principal valor
consiste na capacidade de tornar patentes pendências subjacentes inibidas que o
sujeito ou paciente não deseja aceitar ou que não tem condições de admitir por
serem inconscientes. Considera-se útil em qualquer estudo abrangente de
personalidade, no caso de distúrbio de conduta, doenças psicossomáticas, nas
neuroses e psicoses.
3.3
PROCEDIMENTOS DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
No processo de avaliação do Sr. Manoel foram realizadas 08 sessões. As
mesmas aconteceram uma vez por semana, no período de abril a junho de 2013, no
CEFPA, como parte prática do curso de Pós-Graduação Lato Sensu em
Psicopatologia e Psicodiagnóstico. Na primeira sessão foi realizada a entrevista
inicial com o paciente para coletar dados e informações relevantes.
Na segunda sessão foi aplicado o teste HTP. Aplicou-se apenas a fase
acromática do teste e teve duração de 43 minutos a sessão. O terceiro encontro foi
realizado a aplicação do Raven por sentir a necessidade de se investigar se o
potencial intelectual do paciente estava preservado e qual era o seu nível.
Após verificar preliminarmente os dados obtidos nos testes anteriores houve
uma mudança no plano de trabalho incialmente proposto e convocou-se uma sessão
com o padrasto do Sr. Manoel, que é o seu cuidador. Ele trouxe informações
elementares referentes às fases de infância, adolescência e adulta que contribuíram
para o processo.
Na quinta sessão foi aplicado o Rorschach e na sexta sessão foi aplicado o
TAT, para dirimir quaisquer dúvidas quanto o diagnóstico. Na sétima e oitava
sessões foram feitas a devolutiva e encerramento do processo. Importante salientar
que na sessão devolutiva ocorreu a entrega do laudo psicológico e a comunicação
18
verbal discriminada das informações globais do processo, onde reforçando aspectos
sadios e adaptativos do paciente bem como o menos adaptativos para o diagnóstico
encontrado.
19
4
ANÁLISE DO CASO
Manoel tinha 45 anos e quando foi encaminhado pelo CAPS para rever o
diagnóstico e a conduta de tratamento do qual vinha sendo submetido. Segundo as
entrevistas realizadas com ele e seu cuidador, verificou-se que as primeiras crises
por volta dos 25 anos de idade, quando ainda era casado, servidor público e havia
nascido seu único filho. À época fazia uso de álcool e esporadicamente maconha, e
já possuía interesses por assuntos metafísicos na “filosofia da Técnica Física para
Desenvolvimento da Autoconsciência (TFCA), desenvolvido por uma estudiosa a
partir do contato com extraterrestres"(sic). O paciente chegou a participar de um
destes cursos realizados em cidade próxima ao Distrito Federal. Segundo ele, esta
crença sustenta e explica, para o sujeito, as alucinações auditivas e táteis, com as
quais convive desde então.
Logo durante as primeiras crises, Manoel separou-se da esposa e deixou o
emprego, voltando para a casa dos pais onde iniciou o tratamento e recebeu o
diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide (CID F20.0), o que o levou a aposentadoria.
O sujeito, deste o princípio, fez uma boa adesão ao tratamento, seguindo-o de forma
regular e cuidadosa.
Há 4 anos a mãe de Manoel faleceu, o que o deixou com um aspecto
deprimido e mais retraído que de costume, durante muito tempo. Passou a morar, a
partir de então, apenas com seu padrasto que o criou desde os 5 anos de idade e
que, atualmente, é a figura fundamental em sua rede familiar de apoio, o qual
colabora para o seu tratamento e desenvolvimento pessoal/afetivo. Até porque o
paciente possui uma escassa rede social de apoio, sendo representada quase que
exclusivamente pelo CAPS que frequenta.
Manoel também relatou depositar uma expectativa muito grande no
psicodiagnóstico. Nas entrevistas, ele dizia que passou a sofrer limitações
significativas no seu modo de ser e viver logo após o primeiro episódio de sintomas
da
doença.
Enfatizava
que
tinha
perdido
sua
autonomia,
vida
própria,
independência, emprego, entre outros: “quero saber se tenho momentos de plena
consciência ou se vivo mergulhado nas vozes que ouço, pois não acredito ter esse
diagnóstico” (sic). Isso porque o paciente também acreditava que não tinha
20
Esquizofrenia Paranoide, entendia que as alucinações auditivas eram advindas da
crença religiosa que adotava: “creio em algo mais, algo que a ciência não tem
controle nem explicação. Ela não tem recursos suficientes para comprovar a vida em
outro plano espiritual.” (sic).
Dessa forma, Manoel trazia na maioria das sessões essa inquietação com
relação à ciência e a evolução humana, questionando inclusive com alguns médicos
os motivos pelos quais os medicamentos que tomava eram indicados para ele, como
por exemplo, como foi feita a descoberta de que aquele medicamento agiria em
determinada doença e tratamento.
As afirmações citadas acima trazem informações que foram verificadas na
avaliação de Manoel, onde se pode afirmar que os delírios religiosos tem relação
com as doenças mentais, principalmente as neuroses e psicoses. A não aceitação
do paciente em relação ao diagnóstico ficou clara em todo o processo, inclusive na
sessão da devolutiva onde ele falou: “vou analisar o laudo e depois entro em contato
para esclarecer a minha opinião em relação ao trabalho de psicodiagnóstico
realizado” (sic).
Com a análise de suas falas foi visto que o paciente resistia em aceitar o
diagnóstico de Esquizofrenia, fazendo uma relação de seus sintomas com sua
crença religiosa. O que é comumente verificado na literatura:
O conteúdo de ocorrência delirante se refere às convicções de vocação
religiosa, de projeção política, de capacidade especial, de perseguição e de
ser amado. Na maioria dos casos, da temática e da configuração do
conteúdo dessas ocorrências delirantes se deduz a suspeita de sua
realidade, de sua natureza psicótica (PAIM, 1990, p. 35).
Sendo assim, Paim (1990) reforça que a apresentação de percepção delirante
ou de ocorrência delirante constitui elemento importante para o diagnóstico de
esquizofrenia. Assim como os sintomas que englobam audição de vozes que
interferem na própria atividade do indivíduo. Que é uma forma alucinatória, onde os
indivíduos escutam vozes que lhes transmitem ordens, ou fazem comentários sobre
seus atos.
No processo psicodiagnóstico, Manoel também relatava a presença desses
sintomas e culpava as vozes pelas perdas que teve em toda sua vida, tanto
pessoais como profissionais. Dessa forma, é respeitável mencionar que enquanto a
personalidade do indivíduo se mantém preservada, há possibilidade de impedir as
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influências das vozes, mais com a progressão da doença, o indivíduo se torna vítima
passiva delas, ocorrendo assim à despersonalização.
Ainda que já levantadas hipóteses a respeito da dinâmica funcional do sujeito,
buscaram-se testes que auxiliassem na percepção de alguns indicadores que
auxiliassem na compreensão do caso e na construção do diagnóstico e prognóstico
do mesmo. Dessa forma, a partir dos instrumentos aplicados, foram verificados
aspectos que merecem destaque nesse estudo.
No HTP, o sujeito apresentou como características um significado emocional
intenso, mobilizando associações conscientes e inconscientes referentes ao lar.
Esse resultado traz claramente uma relação com as verbalizações de Manoel
durante as sessões, onde ele trazia a vontade de ter tido a oportunidade de resgatar
sua casa e sua família que foram perdidos com o diagnóstico da Esquizofrenia.
O paciente também apresentou particularidades que sugerem sentimento de
inadequação, insegurança, retraimento, descontentamento e regressão. Houve
também a percepção de uma ineficiência do funcionamento do indivíduo em
decorrência de interferências do passado. Foi possível observar um equilíbrio
precário da personalidade do indivíduo, devido à excessiva busca de satisfação pela
fantasia.
O teste também apresentou indícios de sentimento de menos valia, pouca
funcionalidade com relação ao ambiente. Foi encontrada rigidez do sujeito com ele
mesmo, sentimentos de inadequação e contato empobrecido com a realidade. De
um modo geral, foi percebida uma luta do indivíduo em manter a integridade de seu
ego e indicativo de patologia severa, sendo assim observado no teste de Manoel.
O instrumento Raven apresentou resultado que contemplou em Manoel uma
inteligência mediana de acordo com a tabela B.3, 47 pontos, percentil de 50%, nível
III e tempo de 38min. Assim, pode analisar que seu potencial intelectual permanece
preservado e dentro da normalidade.
Na avaliação do teste de Rorschach o paciente apresentou por um lado, uma
inteligência teórica, capacidade de análise, recursos adaptativos e capacidade
produtiva dentro da média. Por outro, desagregação do pensamento lógico,
rebaixamento da expressão lógica, racional e intelectual da percepção, bem como
raciocínio lógico abaixo da média, o que sugere psicose, ansiedade alta e
depressão.
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Ainda no Rorschach, Manoel apresentou qualidade mediana no seu
relacionamento com o ambiente, tendendo a estabelecer relacionamentos
interpessoais mais receosos, cautelosos e controladores. Apresentaram também,
dificuldades de ordem depressiva, de relacionamento com o mundo externo, tensão
e depressão situacional elevada. Demonstrou pouco senso de realidade concreta e
objetiva em razão de alteração no senso de realidade.
No TAT, Manoel apresentou necessidade de afago, proteção e realização nos
escores. Ao mesmo tempo constatou-se um estado emocional interior marcado pela
presença de conflitos e abatimento. Apresentou senso de identidade bem
estabelecido, com reconhecimento dos limites entre si e os outros.
Diante dos resultados obtidos é importante ressaltar que o examinando possui
um bom ajustamento psíquico, com expressão lógica, racional e intelectual da
percepção e com bom controle geral sobre os dinamismos psíquicos como os
instintos, as reações afetivo-emocionais e impulsivas. Expressa flexibilidade no seu
modo de perceber e avaliar as coisas, pondo-se de forma empática frente aos
outros.
Todavia observou-se, a presença de conflitos significativos, resguardados por
defesas muito atuantes como: fuga na fantasia, regressão, intelectualização e
formação reativa. Associado a isto o paciente apresenta, ainda, sintomas como:
embotamento afetivo; retraimento social; necessidade intensa de controle sobre si;
dificuldade nas relações interpessoais; e sentimentos de inadequação à realidade,
roubo do pensamento, audição de vozes e tudo o que no campo dos sentimentos
das disposições e dos anseios, passar a existir como feito ou imposto pelo outro.
Tais sintomas apontam a presença de traços esquizofrênicos em Manoel, os
quais podem ser confirmados através da literatura por vários autores a exemplo de
Paim, Schneider, Jaspers, Kaplan e Dalgalarrondo que o conceituam como sintomas
fundamentais ou acessórios, primários ou secundários e sintomas de primeira ordem
ou segunda ordem, não deixando de enfatizar independentemente da nomenclatura
que eles apresentam o elemento primordial para o diagnóstico de esquizofrenia, e
para o estabelecimento dos limites dos quadros.
Dessa forma pode-se enfatizar que durante o processo psicodiagnóstico
vários desses sintomas foram relatados e confirmados por meio das sessões e dos
instrumentos utilizados, em especial os delírios que era a maior queixa do paciente,
pois nem as medicações conseguiam diminuí-los ou retirá-los, deixando-o
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incomodado e reforçando a sua crença de que o diagnóstico estava equivocado e
não “passava de vivência religiosas” (sic).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a conclusão da avaliação psicológica verificou-se que o Sr. Manoel
encontrava-se estável por apresentar um pensamento organizado, clareza nas
informações e nos diálogos apresentados nas sessões e domínio da convicção dos
assuntos que trazia, bem como a remissão de alguns sintomas como alucinações
visuais, olfativas, e controle efetivo sobre os demais, como a audição de vozes sob a
forma de diálogo, sensações táteis, roubo do pensamento e ocorrência delirante.
Pode-se pensar então, a partir do processo, em hipótese diagnóstica de
Esquizofrenia Residual segundo CID 10 F.20.5, visto que os sintomas negativos,
ainda presentes no sujeito, não são proeminentes e nem acompanhados de forte
afeto como outrora foram, o que sugere os benefícios de seu tratamento.
De acordo com o DSM-IV-TR (2002), o tipo residual caracterizado pela
presença de evidências contínuas de perturbação esquizofrênica, na ausência de
um conjunto completo de sintomas positivos ou sintomas suficientes para outro tipo
de esquizofrenia. As evidências são indicadas pela presença de sintomas negativos
(como afeto embotado, discurso pobre ou a voliação) ou sintomas positivos
atenuados (como comportamento excêntrico, discurso levemente desorganizado ou
crenças incomuns).
Os delírios religiosos que o paciente apresentou em sua fala, assim como
visto na literatura, revelam que a manifestação deles está presente na esquizofrenia
e demonstram que não só as pessoas com experiências religiosas acentuadas
podem expor vivências de sinais psicóticos, assegurando assim a incoerência de
discriminação baseado em fatos entre os dois tipos de experiências. A significação
da experiência como espiritual ou psicopatológica está sujeita ao modo como tais
vivências estão ajustadas a estrutura de valores e crenças na qual as ações do
sujeito ocorrem e são definidas, envolvendo centralmente julgamento de valores.
Dessa forma se pode considerar que são manifestações de suas experiências
anteriores que podem ter desencadeado os primeiros surtos de esquizofrenia bem
como seu diagnóstico e sua condição atual.
Por fim, indicou-se continuidade com os tratamentos que incluem psicoterapia
de grupo, considerando-se que tais vivências motivam a integração progressiva com
o outro, incentivando o agir e o viver no ambiente coletivo. No entanto, foi sugerido
ao CAPS que o atende que também seja realizada terapia individual para
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compreensão mais dinâmica do seu funcionamento e mecanismos de defesa e,
ainda, acompanhamento de intervenção familiar esporádica, posto que esta seja a
principal rede de apoio de Manoel.
Sendo assim, viu-se a necessidade de que todas as intervenções terapêuticas
fossem adaptadas às necessidades singulares do examinando para que o
tratamento tenha o resultado esperado e seja realizado de forma adequada e eficaz,
podendo assim demonstrar que a avaliação psicológica para casos de esquizofrenia
tem importância e destaque, pois, ela permite a utilização de instrumentos
adequados para confirmação ou negação de hipóteses diagnósticas levantadas
inicialmente.
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