UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
ARRITMIAS CARDÍACAS
PARTE I
Murilo Guérios Bittencourt
2011
Arritmias Cardíacas
Uma arritmia cardíaca é uma
anormalidade na frequência,
regularidade ou na origem do
impulso cardíaco, ou uma
alteração na sua condução
causando
uma
sequência
anormal da ativação miocárdica.
O Sistema de Condução
Cardíaco
R

Nó sinusal

Nó atrioventricular

Tratos internodais

Sistema His-Purkinje
P
T
Q S
NS
PRi
NAV
HEINISCH, RH
Condução do Estímulo
Cardíaco






Origina-se nas céls. P do nó
sinusal
Atinge os tratos internodais
e a musc. Atrial (2)
Sofre importante retardo no
nó AV (3)
Acelera-se no feixe de His (4)
Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5)
A musculatura ventricular é
ativada pela superfície
endocárdica donde se
espraia ao epicárdio
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacas

Alterações na automaticidade
normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacas
Reentrada
B
A
C
HEINISCH, RH
Exames Complementares para o
Diagnóstico das Arritmias
Eletrocardiograma

Sempre deve ser feito durante os sintomas de
uma potencial arritmia



Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos
As arritmias frequentemente são paroxísticas
e o ECG fora da crise pode ser normal
O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir
a sua origem por:


Presença de via anômala
Sinais de toxicidade medicamentosa
 Prolongamento do QT por antiarrítmicos
Teste Ergométrico



A principal indicação é para evidenciar
isquemia no esforço (Teste de stress
miocárdico)
Permite a identificação de arritmias induzidas
pelo esforço
Empregado também para avaliar o prognóstico
de uma arritmia
 A não acentuação da arritmia pelo esforço é
um sinal de bom prognóstico
Holter

Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h


2 a 3 derivações
Permite análise contínua do ritmo cardíaco
Identifica arritmias paroxísticas
 Quantifica batimentos normais e anormais
 Permite correlacionar sintomas com alterações
do ritmo e bloqueios
 Avalia efeito de antiarritmicos


Detecta episódios de isquemia miocárdica
Monitor de Eventos
(Looper)
 Permite
registro de arritmias
sintomáticas por tempo longo
(30dias)
 O paciente aciona o gravador no
momento do evento
Tilt Test




“Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de
inclinação ortostática passiva
Consiste em inclinar o paciente em um
ângulo definido, com a cabeça para cima
Empregado para o diagnóstico de síncope
vasovagal
Resposta clássica na síncope vasovagal

Queda abrupta na P.A. e FC
Tilt Test
FUNDAMENTOS
Indivíduos susceptíveis apresentam
comprometimento dos mecanismos
compensatórios do controle da pressão
arterial a nível de microcirculação,
favorecendo o desencadeamento de
hipotensão e bradicardia neuromediadas
ao longo da exposição ao estresse postural
Tilt Test
PROTOCOLO

Medida da PA e FC de minuto em minuto
 Paciente deitado por 10min.

 Mesa inclinada a 80 ( head up legs
down) por 60 min.
 O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol
Tilt Test
RESPOSTA VASOVAGAL
Síncope

A ANAMNESE e o exame físico são
fundamentais para o diagnóstico


Podem não contribuir para identificar a causa
Causas mais comuns



Cardiovasculares
 Vasovagal- a causa mais comum de síncope
 Bradiarritmias
 Taquiarritmias
Psicogênica
Neurológica
Síncope vasovagal
(Desmaio comum)


Causa mais comum de síncope
Fatores precipitantes




dor
trauma
ficar muito tempo em pé
A estimulação vagal ocasiona hipotensão e
bradicardia




tontura, naúsea, zumbido
palidez
visão borrada
síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas
Estudo Eletrofisiológico


Consiste na colocação de eletrodos
intracardíacos para registro e estimulação
miocárdica objetivando o diagnóstico e
tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos
Principais indicações





Fibrilação e Flutter atriais
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bloqueios A/V
Síncope de causa desconhecida
Ablação por Cateter de
Radiofrequência



Técnica percutânea que permite a eliminação de
arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido
responsável pelo foco arritmógeno
É geralmente realizado em conjunto com o estudo
eletrofisiológico diagnóstico
Indicações:
 Taquicardia supraventricular
 Flutter atrial
 Fibrilação atrial (casos selecionados)
 Taquicardia ventricular( casos especiais
que não respondem a tratamento clínico)
Indicações do Estudo
Eletrofisiológico

Estudo diagnóstico
 Taquicardias ventriculares
 As vezes podem ser submetidas a
ablação
 Síncopes inexplicadas
 Ablação: indicação e taxa de sucesso
 Taquicardias supra ventriculares (90%)
 Wolff Parkinson White (90%)
 Flutter atrial (90%)
 Fibrilação atrial (50%)
Ritmo Sinusal
°
Diagnóstico Eletrocardiográfico





Ondas P precedendo cada QRS
Enlace A/V
Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)
Frequência entre 60 e 100 bpm
ÂP entre +30 ° e +90 °
Taquicardia Sinusal

Fisiológica


Farmacológica



Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções
Atropina, Adrenalina,  agonistas
Café, Fumo, Álcool
Patológica

Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,
Insuficiência Cardíaca
Taquicardia Sinusal
Diagnóstico Clínico




Palpitações, não ocorrem “falhas”
Associada à causa desencadeante
Início e término não abruptos
Exame físico
 Taquicardia
 B1 com intensidade constante
Taquicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Frequência acima de 100 spm
 Ritmo regular
 Enlace A/V
Bradicardia Sinusal



Fisiológica
 Atletas
 Qualquer pessoa durante o sono
Farmacológica
 Digital
 Morfina
  bloqueadores
Patológica
 Estimulação vagal pelo vômito
 Hipotireoidismo
 Hipotermia
 Fase aguda do IAM inferior
Bradicardia Sinusal
Diagnóstico Clínico



Geralmente assintomática
Quando acentuada pode causar
tonturas e síncope
Exame físico
 Bradicardia
 A FC aumenta com o exercício
(flexões no leito)
Bradicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Frequência cardíaca abaixo de 60 spm
 Ritmo regular
 Enlace A/V
Arritmia Sinusal


Variação entre dois batimentos acima
de 0,12 sec.
Geralmente tem relação com a
respiração


Arritmia sinusal respiratória
 Comum em crianças
 Não necessita tratamento
Mais raramente pode não ter relação
com a respiração

Pode ser manifestação de Doença
Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus
Sindrome)
Arritmia Sinusal Respiratória






Assintomática
Variação da FC com a respiração
 Acelera-se na Inspiração
 Diminui na Expiração
Na apnéia a FC fica regular
Comum em crianças
Não é patológica
Não necessita tratamento
Extrassístoles


Batimentos precoces que se originam fora
do marca passo sinusal
Manifestações clínicas



Exame físico



Assintomáticas
Palpitações, “falhas”, “soco no peito”
Sístole prematura geralmente sem onda de
pulso
Pausa prolongada pós extrassístole,
seguida por B1 de intensidade maior
A origem das extrassístoles só pode ser
identificada pelo ECG
Extrassístole Atrial
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P’ de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal
esperado


As extrassistoles que se originam no mesmo
foco tem morfologia semelhante
(a análise deve ser feita na mesma derivação)
O complexo QRS geralmente é normal
Extrassístole Atrial



Comum em pessoas normais
Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool
Eventualmente pode iniciar




Flutter atrial
Fibrilação atrial
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento


Retirar café, fumo, álcool
Medicamentos quando:
 Causar desconforto importante
 Desencadear arritmias mais sérias
Extrassístole Juncional
ou Nodal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P:
 Geralmente ocorre despolarização atrial
retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em
D2 , D3 , aVF
 Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS,
dependendo do local de origem da extrasssístole
no nó AV
 Pode estar ausente
 O complexo QRS geralmente é normal
Extrassístole
Juncional ou Nodal



Bem menos comum que a extrasístole atrial
Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool
Eventualmente pode iniciar




Flutter atrial
Fibrilação atrial
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento


Retirar café, fumo, álcool
Medicamentos quando:
 Causarem desconforto importante
 Desencadearem arritmias mais sérias
Extrassístole Ventricular





É um batimento precoce que se origina nos
ventrículos
É comum em pessoas normais e não tem
mau prognóstico
Quando ocorre como manifestação de uma
cardiopatia pode aumentar o risco de morte
súbita
Nas síndromes coronarianas agudas pode
levar a fibrilação ventricular
Quando associada a medicamentos ex.
intoxicação digitálica pode levar a um ritmo
letal
Extrassístole
Ventricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P sinusal geralmente está oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassístole
 O complexo QRS




Precoce
Alargado, com mais de 0,12 sec
Morfologia bizarra
O segmento ST e onda T geralmente tem
polaridade oposta ao QRS
A morfologia das extra-sístoles ventriculares
depende do local de onde se originam.
Extrassístole Ventricular
A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole
atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos
sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias
que tem uma onda P que os antecede.
Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta
pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada
Período Refratário
Extrasístole ventricular Precoce
(R em T) Iniciando uma Taquicardia
Ventricular



Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
Observe que a morfologia do QRS das EV é o
mesmo da TV
Tratamento da
Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto


Intoxicação digitálica



Monitorização
Cloreto de Potássio oral / IV
Antiarrítmicos



Betabloqueadores para tratar os sintomas
Lidocaína
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?
Tratamento da
Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto


Intoxicação digitálica



Monitorização
Cloreto de Potássio oral / IV
Antiarrítmicos



Betabloqueadores para tratar os sintomas
Lidocaína
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?
Tratamento da
Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto


Intoxicação digitálica



Monitorização
Cloreto de Potássio oral / IV
Antiarrítmicos



Betabloqueadores para tratar os sintomas
Lidocaína
Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?
Tratamento da
Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto


Intoxicação digitálica



Monitorização
Cloreto de Potássio oral / IV
Antiarrítmicos



Betabloqueadores para tratar os sintomas
Lidocaína
Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?
Taquicardia
Supraventricular




Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia
Juncional paroxísticas
O mecanismo é a reentrada nodal iniciada
por uma extrassitole atrial / juncional com
condução AV prolongada, representada no
ECG por um PR longo
Ocorre em pessoas normais e em diversas
cardiopatias
É freqüente em pacientes com Síndrome de
Wolff Parkinson White
Síndrome de
Wolff Parkinson White



S. de Wolff Parkinson White
Observar PR curto e onda Delta
Vias anômalas de
condução AV
(Feixes de Kent)
 PR curto
 Onda Delta
Pacientes
assintomáticos
Crises de TPSV
Wolff Parkinson White
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacas
Reentrada
B
A
C
HEINISCH, RH
Taquicardia
Supraventricular




Assintomáticos no intervalo das crises
Crises abruptas, duração variável
Exame físico
 FC alta, acima de 160 bpm.
 B1 com fonese constante
 Ritmo regular
Repercussões dependem da FC e do miocárdio
 Isquemia cardíaca
 Infarto do Miocárdio
 Edema agudo de pulmão
Taquicardia
Supraventricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 FC entre 160 e 240 bpm
 Ritmo regular
 QRS geralmente normal
 Onda P
 Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da
P sinusal
 Taquicardia juncional
 Ausência de Onda P
 Onda P negativa em D2 D3 aVF
Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
Massagem de seio
carotídeo*
MANOBRA
VAGAL
ADENOSINA
6MG EV BOLUS
Imersão da face em
água gelada
Provocar o vômito
ADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV
BAIXO
DÉBITO
VERAPAMIL 5 A 10MG EV
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
SINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR AS
CARÓTIDAS ANTES
DA MASSAGEM
Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
Sintomas leves
Sintomas moderados
Sintomas severos ou
Ausência de Pré-excitação
Ausência de Pré-excitação
Pré-excitação
Não necessita
tratamento
Ablação
com cateter
ESCOLHA DO PACIENTE
0
Sem sucesso
Ablação
com cateter
Sem sucesso
Medicamentos
Ferguson JD; di Marco JJ
Circulation.2003;107:1096-99