Oftalmologia - Vol. 35: pp.233-238
Artigo Original
Estudo da Topografia Corneana
na Trissomia 21 em Idade Pediátricas
Ana Duarte1, Joana Ferreira1, Ana Paixão2, Mariza Martins2, João Paulo Cunha3, Alcina Toscano3
¹Interna do Internato Complementar
²Assistente Hospitalar
³Assistente Hospitalar Graduado
Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central
Serviço de Oftalmologia do Hospital Cuf Descobertas
Rua da Atalaia
Sobral da Abelheira
2640-622 Sobral da Abelheira
[email protected]
Trabalho apresentado em:
53º Congresso Português de Oftalmologia, a 2 de Dezembro de 2010
Vencedor do Prémio SPO/EDOL – Melhor apresentação na área de Oftalmologia Pediátrica
Congresso da Sociedade Europeia de Oftalmologia e Academia Americana de Oftalmologia - SOE- AAO, a 4 de Junho de 2011
Resumo
Introdução: A síndrome de Down é a causa mais frequente de atraso do desenvolvimento psicomotor, estando em mais de 50% dos casos associado a algum tipo de alteração oftalmológica.
No que respeita à população pediátrica, está documentada uma maior prevalência de erros
refractivos, estrabismo, catarata e queratocone, entre outras.
Objectivo: Os autores realizaram um estudo prospectivo com o objectivo de caracterizar topograficamente as alterações corneanas existentes numa população de crianças e adolescentes
com síndrome de Down.
Métodos: 18 crianças com síndrome de Down (grupo D, 10 do sexo masculino e 8 do sexo
feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças com desenvolvimento normal (grupo controlo, C, 8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16 anos) foram seleccionados da consulta de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa
Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de Maio a Julho de 2010, e realizaram
topografia corneana utilizando o aparelho Pentacam®.
Os mapas topográficos obtidos foram analisados tendo em conta parâmetros como: espessura
corneana central (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A), assimetria entre a curvatura inferior e superior (I-S).
Resultados: No grupo de doentes com síndrome de Down (idade média 12,9 ± 4,4 anos) face
à população controlo (idade média 11,1 ± 2,4 anos), foi detectada uma menor espessura corneana (ECC média 505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), sendo que dos olhos de crianças com
síndrome de Down 17 em 36 (47,22%) apresentaram ECC inferiores a 500 μm, versus 4 em 36
(11,11%) na população controlo. Adicionalmente, foram encontrados valores mais elevados de
queratometria e astigmatismo, bem como de assimetria entre o contorno inferior e superior
da córnea.
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Ana Duarte, Joana Ferreira, Ana Paixão, Mariza Martins, João Paulo Cunha, Alcina Toscano
Conclusões: Este estudo demonstrou que os portadores de síndrome de Down apresentam alterações corneanas detectáveis através de topografia, e que a mesma pode ser um importante
método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa população.
Palavras-chave
Síndrome de Down, topografia corneana, queratometria, Pentacam®, erro refractivo.
Abstract
Introduction: Down’s syndrome is the most common cause of delayed psychomotor development. Ocular problems as refractive errors, strabismus, cataracts and keratoconus may be found
in more than 50% of cases.
Purpose: To characterize corneal topographic changes in a paediatric population with Down’s
Syndrome.
Methods: Prospective, controled, institutional, non-randomized study enrolled 18 children with
Down’s syndrome (group D, 10 males/8 females, aged between 7 and 18 years) and 18 healthy
children (control group C, 8 males/10 females, aged between 5 and 16 years), recruited from
Centro Hospitalar de Lisboa Central, and from Hospital Cuf Descobertas from May to July
2010. Corneal topographic maps were obtained with Pentacam. Four parameters were analyzed:
central corneal thickness (CCT), keratometry (K), astigmatism (A) and inferior-superior steepening asymmetry (I-S).
Results: Down’s syndrome group (mean age 12,9 ± 4,4 years) has been found to have lower
CCT (505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), when compared to the control population (mean
age 11,1 ± 2,4 years). Additionally, 17 in 36 in the Down’s syndrome group (47,22%) had a CCT
less than 500 μm versus 4 in 36 (11,11%) in the control population. Also, higher levels of astigmatism and keratometry as well as the inferior-superior steepening asymmetry were found.
Conclusions: This study demonstrates that eyes in children with Down’s syndrome have abnormal topographic changes, when compared with healthy children. The Pentacam may be an
important auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population.
Conclusions: This study demonstrates that patients with Down syndrome have abnormal topographic changes, when compared with healthy children. The pentacam can be an important
auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population.
Key-words
Down syndrome, corneal topography, keratometry, Pentacam, refractive error.
Introdução
O primeiro relato sobre a síndrome de Down foi efectuado entre 1864 e 1866, pelo médico inglês John Langdon Down. Com base na teoria da evolução de Charles
Darwin, John Down explicou a síndrome como um “estado
regressivo da evolução”1. Em 1959, quase cem anos após
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a descrição do Dr. Down, os cientistas Jerome LeJeune e
Patricia Jacobs, trabalhando de forma independente, determinaram a causa do até então “mongolismo”, como sendo a
trissomia do cromossoma 212.
A trissomia 21 foi a primeira alteração cromossómica
detectada na espécie humana, tendo sido, nos primeiros anos
da década seguinte, renomeada para Síndrome de Down.
Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas
A descoberta da alteração cromossómica marca o segundo
período da história da síndrome de Down, trazendo consigo
uma fase repaginada de interesse científico.
Charles Oliver, em 1981, publica o primeiro artigo que
descreve as diferentes manifestações oftalmológicas presentes nesta síndrome3. Desde então, vários autores têm
reportado estas características oftalmológicas em diferentes estudos, assim como a sua repercussão no compromisso
visual destas crianças. Das patologias oftalmológicas presentes, destacam-se, pela sua frequência, os erros refractivos, a catarata, o estrabismo e o queratocone. Cerca de 40%
das crianças com síndrome de Down têm erros refractivos
que necessitam de correcção óptica. A associação com miopia tem sido frequentemente referida, no entanto, os estudos mais recentes revelam que a hipermetropia surge numa
percentagem maior. O astigmatismo é também mais prevalente nas crianças com síndrome de Down relativamente
a crianças com desenvolvimento normal. De referir ainda
que poucos autores têm avaliado o poder corneano nesta
síndrome4-6.
O presente estudo avalia as seguintes alterações corneanas: espessura central da córnea (ECC), queratometria (Q),
astigmatismo (A) e assimetria entre a curvatura inferior e
superior (I-S), de uma população pediátrica com síndrome
de Down comparando-as com uma população controlo.
Material e métodos
Neste estudo foram incluídas 18 crianças com síndrome de Down (grupo D - 10 do sexo masculino e 8 do
sexo feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças
com desenvolvimento normal (grupo controlo C - 8 do sexo
masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16
anos) que foram seleccionados da consulta de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa
Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de
Maio a Julho de 2010.
Foi obtido consentimento informado dos pais das crianças de ambos os grupos. Os critérios de exclusão foram
existência de outra patologia ocular para além de erros
refractivos, cirurgia incisional prévia, uso de medicação
tópica e/ou de lentes de contacto. Quatro crianças foram
excluídas por falta de colaboração, 3 com síndrome de
Down e 1 do grupo controlo.
Todas as crianças foram submetidas a topografia corneana, pelo mesmo examinador, utilizando o aparelho Pentacam® (de duas instituições diferentes).
Os mapas topográficos obtidos foram analisados
tendo em conta os seguintes parâmetros: espessura central
corneana (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A) e
assimetria entre a curvatura inferior e superior da córnea
(I-S).
Para a análise estatística foi utilizado o software GraphPad. Os dados obtidos, expressos como médias e desvio padrões, foram analisados através do teste t Student.
Valores de p < 0,001 foram considerados estatisticamente
significativos.
Resultados
O grupo D incluiu 18 crianças com síndrome de Down
(10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino) com idade
média de 12,9 ± 4,4 anos. No grupo C, grupo de controlo,
foram incluídas 18 crianças saudáveis (8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino) com idade média de 11,1 ±
2,4 anos.
No grupo D os valores médios da ECC foram de 505,22
± 27,98 μm, enquanto no grupo C foram de 544,42 ± 36,75
μm (figura 1). A diferença verificada foi estatisticamente
significativa (p <0,01). De referir ainda que no grupo com
crianças com síndrome de Down se constatou que 47,22%
dos olhos analisados tinham ECC inferiores a 500 μm, versus 11,11% do grupo controlo. Em relação aos restantes
parâmetros analisados, queratometria, astigmatismo e assimetria entre a curvatura inferior e superior, as diferenças
entre os dois grupos foram também estatisticamente significativas (p <0,01). No grupo D o K médio foi de 45,72 ±
1,40 dioptrias (D) com o eixo mais curvo a 108 ± 43 º e o
astigmatismo verificado (k1-K2) foi de 1,39 ± 0,91 D. Em
relação ao grupo C obteve-se um K médio de 43,71 ± 1,28
D com o eixo mais curvo a 88 ± 24 e o astigmatismo médio
foi de 0,93 ± 0,50 D (figura 2 e 3). Quanto ao valor I-S este
foi de 0,79 ± 0,84 no grupo D e de -0,27 ± 0,58 na população controlo (figura 4).
Fig. 1 | EEC (μm) nos grupo Down (D) e controlo (C).
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Ana Duarte, Joana Ferreira, Ana Paixão, Mariza Martins, João Paulo Cunha, Alcina Toscano
Fig. 2 | K médio (D) nos grupos D e C.
Fig. 3 | K1-K2 nos grupos D e C.
Fig. 4 | I-S nos grupos D e C.
Discussão e conclusões
Neste estudo verificámos existirem diferenças significativas nos parâmetros topográficos analisados entre crianças
com síndrome de Down e crianças com normal desenvolvimento.
De facto, estes resultados foram de encontro a outros
estudos já publicados sobre alterações corneanas em crianças com a referida anomalia cariotípica. Franzco et al detectaram diferenças significativas ao analisar vários parâmetros
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topográficos nas duas populações, nomeadamente na curvatura corneana (46,7 D versus 42,6 D numa população saudável) e na assimetria da queratometria central entre os 2
olhos e entre a curvatura superior e inferior de um mesmo
olho8. Anteriormente Cem Evereklioglu et al haviam incidido o seu estudo na diferença entre a espessura corneana
central (ECC) das duas populações, tendo de facto identificado valores inferiores na população de crianças com
síndrome de Down quando comparados com crianças saudáveis (488,4 versus 536,2 μm), acompanhados por valores
queratométricos significativamente mais elevados (46,4 D
versus 43,3 D na população controlo)9. Outros autores procuraram, por sua vez, relacionar a curvatura corneana com a
existência de erros refractivos, sem contudo encontrar uma
associação significativa10. Desta forma, tendo em conta a
nossa própria experiência na avaliação de crianças com esta
anomalia, nomeadamente a observação de erros refractivos
frequentes, procurámos através do presente estudo corroborar ou não os dados já publicados, de forma a obter uma
fundamentação científica mais rigorosa sobre a necessidade
de incluir este exame complementar no exame oftalmológico desta população.
Analisando os resultados por nós obtidos, parâmetro a
parâmetro, foi visível que a ECC entre os dois grupos apresentou uma diferença significativa, sendo que nas crianças
com síndrome de Down este valor foi, em média, cerca de
39 μm mais baixo que no grupo controlo, com valores entre
487 e 550 μm. Ainda de referir que 47,22% destas crianças
apresentaram ECC inferior a 500 μm versus 11% no grupo
com normal desenvolvimento. Como acima citado este é
aliás um resultado já descrito na literatura por C. Evereklioglu que refere a importante implicação deste facto na avaliação clínica deste grupo, não só na interpretação dos valores
da pressão intraocular, mas igualmente no planeamento de
uma eventual cirurgia queratorefractiva9. A avaliação da
ECC e a sua relação com o valor da pressão intraocular
parece-nos particularmente pertinente pela frequência de
glaucoma descrita neste grupo de doentes (1 a 7%)10.
C. Evereklioglu tentou correlacionar a diminuição da
ECC com alterações já comprovadas na secreção de hormona de crescimento nestas crianças, que estarão igualmente na génese de outras anomalias estruturais. A sua
estatura baixa, parcialmente reversível com terapêutica com
hormona de crescimento, e a libertação anómala de factores
de crescimento implicada na patogénese da microftalmia,
corroboram esta sua hipótese9.
No que respeita à queratometria, verificámos que o K
médio, no grupo com síndrome de Down, foi cerca de 2
D superior em relação ao grupo controlo (45,72 e 43,71,
respectivamente), o que reforça dados anteriormente
Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas
publicados8,9,11. Relativamente ao astigmatismo corneano,
existiu entre as nossas populações uma diferença de cerca
de 0,6 D, com maior magnitude encontrada na população
com síndrome de Down, onde foi também mais frequentemente oblíquo (108 ± 43 º versus 88 ± 24 º na população
controlo).
Finalmente um parâmetro a ter em atenção nesta população é o índice I-S, ou seja, a assimetria entre a curvatura
corneana superior e inferior, anormal quando superior a
1,2. Juntamente com o valor queratométrico do eixo mais
curvo, este parâmetro faz parte dos critérios topográficos
de Rabinowitz para o queratocone, uma patologia cuja prevalência aumentada se encontra por demais demonstrada
na síndrome de Down (2-15% versus 0.05% na população
geral)12,13. De facto, a génese do queratocone é ainda controversa, tendo sido implicados factores como desregulação
na cascata inflamatória, atopia, anomalias no metabolismo
do colagéneo, entre outros. Sabe-se que o gene que codifica a cadeia alfa-1 do colagénio tipo VI (um dos principais
constituintes do estroma corneano) se encontra no cromossoma 21, pelo que, a associação queratocone-S.Down com
base nessa particularidade tem sido várias vezes especulada14. Contudo, tal não foi ainda comprovado e aguardam-se resultados de futuros estudos. É ainda de salientar que,
apesar do índice I-S se ter apresentado mais elevado neste
grupo, nenhuma das crianças preencheu os critérios topográficos de queratocone, o que não é surpreendente dado
ser uma patologia com manifestação predominante após a
puberdade. Contudo, em 6 crianças (8 olhos) este índice
apresentou-se superior a 1,2 e pensamos que seria aconselhável o follow-up destes casos com observações periódicas, sobretudo na presença de outros factores de risco.
Stephen J Doyle propõe, inclusivé, que indivíduos portadores de trissomia 21 e determinadas características (atopia, hábito de esfregar os olhos, shift miópico) realizem, de
forma sistemática, uma topografia corneana no final da 2ª
década para detecção de eventual queratocone precoce13. Já
Franzco et al tentaram correlacionar a frequência com que
estas crianças esfregam os olhos e a existência de alterações
topográficas da córnea mas sem encontrar qualquer relação
estatisticamente significativa. De referir ainda que neste seu
estudo os autores incluíram os pais destas crianças e verificaram que em 38,9% dos casos existiam alterações em pelo
menos um dos parâmetros analisados. Estas particularidades ultrapassam, no entanto, o objectivo do presente estudo.
Possíveis limitações ao nosso estudo poderão ser a utilização de dois diferentes aparelhos de Pentacam®, o baixo
número de elementos nas amostras estudadas e a impossibilidade de inclusão de crianças com síndrome de Down com
idade inferior a 7 anos, por falta de colaboração.
Concluindo, este estudo demonstra que os portadores
de síndrome de Down apresentam alterações corneanas,
detectáveis através de topografia, quando comparadas com
crianças saudáveis, e que a mesma pode ser um importante
método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa população. Aguardam-se mais estudos sobre o tema, inclusive
sobre o benefício em rastrear esta população para a presença de queratocone precoce, sobretudo na presença de
outros factores de risco. Será também importante o seguimento das crianças com alterações precoces na topografia
corneana para avaliar a possibilidade de virem a desenvolver este ou outro tipo de ectasia corneana, durante o seu
crescimento.
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