AVALIAÇÃO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES
DE PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES E
REABILITAÇÃO EM HANSENÍASE, NO
MUNICÍPIO DE CABO FRIO – RJ.
Rafaela Barros Chagas de Souza
Introdução
Contexto Histórico
“Lepra” X Hanseníase: definição e a questão do estigma
Hanseníase: problema de saúde pública no Brasil
Ações de Controle da Hanseníase - ACH:
Poliquimioterapia específica
 Supressão dos surtos reacionais
 Prevenção de Incapacidades Físicas e Reabilitação
(PIR)

Atuação da Vigilância Epidemiológica no ERJ e Cabo Frio
Introdução
1997: Projeto Nacional de Prevenção de
Incapacidades em Hanseníase
Cabo Frio:
 Início das ACH
 Formação da equipe multidisciplinar
 Início das ações de PIR
 Atendimento centralizado X Falta de adesão
Referencial Teórico
PIR em Hanseníase




Mesmo os pacientes que recebem alta por cura, podem
vir a desenvolver neurites, reações e, podem apresentar
incapacidades;
Questões relacionadas às incapacidades nunca foram
prioritárias para os pesquisadores e nem para as políticas
públicas de saúde;
Necessidade de se conhecer o quantitativo de pessoas que
apresentam incapacidades (acúmulo ao longo do tempo);
Desconhecimento do quadro clínico por parte do
paciente e da equipe de saúde é ignorado pela equipe de
saúde (“nada pode ser feito”).
Objetivos

Geral
 Avaliar o grau de implementação das ações de PIR no
município de Cabo Frio no período de 2005 a 2007.

Específicos
 Verificar se as ações de Prevenção de Incapacidades e
Reabilitação em Hanseníase em Cabo Frio estão em
conformidade com as normas;
 Definir os parâmetros para analisar o grau de
implementação das ações de Prevenção de
Incapacidades e Reabilitação;
 Analisar como os fatores organizacionais e externos
interferem na implementação das ações de PIR.
Modelo Teórico da Avaliação (MTA)


Descreve a avaliação. Sua construção é carregada de
valores que precisam ser incorporados tanto aos
saberes científicos como aos saberes práticos dos
interessados na avaliação – os stakeholders.
O MTA compreende:





o problema a ser estudado;
as perguntas avaliativas;
o desenho do estudo;
foco e a abordagem da avaliação;
contexto e os componentes essenciais da intervenção para
produzir os efeitos desejáveis.
Modelo Teórico da Avaliação (MTA)




Descrição da intervenção  necessária para
responder as perguntas avaliativas e pretende
modificar uma situação-problema; por isso
precisa ser detalhada.
Referencial: Modelo Lógico do Programa
Representação visual; ilustra a racionalidade do programa (como ele
deve ser implementado e os resultados esperados)
Inclui a arquitetura lógica em suas dimensões estruturais e estratégicas.
Enfatiza as atividades estratégicas do programa, os insumos
necessários para desenvolvê-las, aos produtos, os resultados esperados e
o impacto almejado.
Modelo Lógico das Ações de PIR em Hanseníase
O componente técnico Prevenção de
Incapacidades
A- Educação em saúde;
B- Diagnóstico precoce da doença, tratamento regular com
PQT e aplicação da vacina BCG em contatos;
C- Detecção precoce e tratamento adequado das reações e
neurites;
D- Apoio à manutenção da condição emocional e integração
social (família, estudo, trabalho, grupos sociais);
E- Realização de auto-cuidados;
F- Reabilitação em todos os níveis de complexidade do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Contexto Organizacional



Programa de Eliminação da Hanseníase: SUPESCO (e a sub-unidade
SUPESCO-PAM)
Equipe atual: um clínico geral, uma dermatologista, uma fisioterapeuta,
duas técnicas de enfermagem e duas agentes de saúde pública
Outros profissionais da SUPESCO auxiliam na execução do programa
Contexto Externo
Cabo Frio: município da Baixada Litorânea do
estado do Rio de Janeiro (região de veraneio)
 401 km² de área territorial
 126.828 hab. (65% adultos)
 92% de alfabetizados
 Possui 62 estabelecimentos
de saúde




33 da rede pública
Oito hospitais
Um Centro de Reabilitação
Foco e Abordagem da Avaliação

Pesquisa Avaliativa:




Indica caminhos que possam contribuir na resolução ou
aperfeiçoamento da referida situação
Examina as relações existentes entre os diferentes
componentes da intervenção através de um
procedimento científico
Parte de uma situação problema observada em um
determinado contexto
Avaliação de Implementação:

mede a influência da variação no grau de implantação
da intervenção em diferentes contextos e se pergunta
sobre os efeitos da interdependência que pode haver
entre o contexto no qual a intervenção está implantada e
a intervenção em si.
Foco e Abordagem da Avaliação

Avaliação do tipo normativa:


Avaliação do tipo formativa:




pretende identificar se as ações de PIR em hanseníase estão
funcionando de acordo com o recomendado
feita nos estágios iniciais de uma ação
dá informações à equipe do programa, que poderão
contribuir para sua melhoria
favorece o surgimento de decisões que desenvolvam a
intervenção
Avaliação interna:


Realizada por um integrante do programa
Seu envolvimento com o programa pode se tornar prejudicial
caso não haja objetividade; necessidade de pactuação entre os
interessados na avaliação.
Julgamento
Dimensão
CONFORMIDADE
ADEQUAÇÃO
DISPONIBILIDADE
TOTAL
Pontuação
Máxima
135
65
50
250
CLASSIFICAÇÃO
Implementado ou Satisfatório
PONTUAÇÃO
GRAU DE
IMPLEMENTAÇÃO
> 187,5
Igual ou Superior a 75%
Parcialmente Implementado ou
Aceitável
Entre 125 e 187,5
Entre 50 e 75%
Crítico ou Insatisfatório
Entre 62,5 e 122,5
Entre 25 e 49%
< 62,5
Abaixo de 25%
Não implementado
Resultados
Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à classificação operacional.
Classificação Operacional
Homens
Mulheres
Total
Paucibacilar
16
16
32
Multibacilar
17
11
28
Total
33
27
60
Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à classificação de Madrid.
Classificação de Madrid
Homens
Mulheres
Total
MHV
4
0
04
MHD
12
9
21
MHT
9
11
20
MHI
5
4
09
Sem classificação
3
3
06
Total
33
27
60
Resultados
Classificação do Grau de Incapacidade Física e o momento do tratamento
Diagnóstico
Seis meses após Alta
o diagnóstico
Grau ZERO (0)
30
11
09
Grau UM (1)
24
15
11
Grau DOIS (2)
06
06
06
TOTAL
60 (100%)
32 (53,3%)
26 (43,3%)
Obs.: 1- Dos 60 pacientes classificados no diagnóstico, 40 também
fizeram avaliação de incapacidades (66,6%).
2- Dos 32 pacientes avaliados no meio do tratamento, 20 são MB.
Ou seja, é certo que 08 pacientes MB não foram avaliados a cada
seis meses.
Resultados
Pontuação por sub-dimensões e grau de implementação das ações de PIR em
Cabo Frio entre 2005 e 2007
Dimensões
Conformidade
Adequação Disponibilidade
TOTAL
Pontuação máxima
possível
135
65
50
250
pontos
Pontuação observada
88
50
45
183
pontos
Grau de Implantação
Classificação
73,2%
Parcialmente Implementado ou Aceitável
Conformidade = 88 pontos

Aproximadamente 65% das ações de PIR em Cabo Frio estão em conformidade
com as normas e recomendações feitas pelo MS.

Todos os pacientes que tinham indicação de encaminhamento para outras unidades
foram encaminhados, mas menos da metade desse total seguiu efetivamente o
tratamento.

Todos os pacientes têm o grau de incapacidades físicas classificado na ficha do
SINAN (caso novo). Entretanto, este percentual vai caindo com o decorrer do
tratamento.

Menos da metade dos pacientes conduziu seus contatos intradomiciliares para
avaliação com a equipe do PCH municipal.

Os pacientes com seqüelas e/ou deficiências são acompanhados pelos profissionais
do programa; porém, esse acompanhamento é sistemático apenas durante o
tratamento medicamentoso.

Orientação para o auto-cuidado: recomenda-se que tais orientações estejam
registradas no prontuário, o que não acontece regularmente no município.
Adequação = 50 pontos

76,9% das ações de PIR realizadas no município de Cabo Frio suprem, em
quantidade suficiente, as necessidades do paciente e a demanda feita por
eles. Há pelo menos um profissional de saúde em todos os dias da semana
e em todos os turnos de atendimento da SUPESCO-PAM.

A classificação do grau de incapacidades físicas passou a ser feita
essencialmente no momento da realização da avaliação de incapacidades
(ou avaliação funcional). Os médicos passaram a fazê-la com freqüência
muito menor, embora ainda a realizem no diagnóstico.

Centro Municipal de Reabilitação (CMR) complementa parcialmente o
atendimento de reabilitação em hanseníase. A rede de saúde do município
também dispõe de unidades para realização de alguns exames
complementares.

Exame dermatoneurológico: deve ser feito pelo médico. Em Cabo Frio o
exame também é realizado pelo fisioterapeuta e em anos anteriores ele era
realizado também pela agente de saúde (na verdade o exame é
desmembrado).
Disponibilidade = 45 pontos

90% das ações de PIR estão presentes para todos aqueles que delas
necessitam.

A busca ativa de casos novos não é realizada com a freqüência ideal. Uma
das dificuldades relatadas pela coordenação do programa foi a falta de um
veículo próprio (do programa).

De fato, os insumos necessários para o desenvolvimento das atividades
relacionadas a PIR estão disponíveis na unidade, mas em alguns casos isso
acontece por pura iniciativa dos profissionais da equipe.

Os formulários de avaliação de incapacidades também são solicitados, de
tempos em tempos. Como a demora na realização de fotocópias é grande,
muitas vezes o próprio profissional faz as cópias para que não falte material
de trabalho.

Alguns materiais educativos dados ao paciente foram produzidos por
iniciativa de cada profissional. Mas vale ressaltar que a gerência municipal
do programa também produz e disponibiliza material educativo sobre
hanseníase.
Lições Aprendidas

O município ainda centraliza as ações em apenas uma unidade,
tem pouca participação dos PSFs locais mas, em contrapartida,
mantém uma equipe multidisciplinar, ampliando o número de
ações para controle desta endemia.

Algumas atividades tidas como fundamentais para o sucesso das
ações de PIR, como avaliação de incapacidade na alta (com
respectiva classificação do GIF) e encaminhamento para
unidades de maior complexidade quando necessário (com o
tratamento sendo seguido de fato) ainda são desafios para o
PCH municipal.

A sub-dimensão disponibilidade: um dos fatores que contribui
para esse resultado positivo é o funcionamento diário do
programa, com pelo menos um profissional da equipe, além da
presença dos insumos básicos para a execução das atividades de
PIR.
Lições Aprendidas

SUPESCO-PAM: localizada num bairro de fácil acesso e permite
que os pacientes que a freqüentam o façam sem maiores
problemas.

Prontuários: todos apresentam a classificação do GIF no
diagnóstico, uma cópia da ficha de notificação do SINAN e
todos os casos que apresentam reação e / ou neurite estão
devidamente registrados.

Registro de encaminhamento do paciente: não há nenhum
mecanismo formal para saber se ele de fato seguiu o tratamento
recomendado.

Pacientes que apresentam seqüelas acreditam que a doença
atrapalha nas AVDs (e os que não tem acham que a doença não
atrapalha).
Recomendações - CONFORMIDADE

 Capacitar em prevenção de incapacidades um maior número de profissionais,
tanto de nível superior como de nível médio, das unidades básicas de saúde e das
equipes de saúde da família;

 Aumentar o número de unidades de saúde (incluindo equipes de saúde da
família) que realizem ações de controle de hanseníase, contemplando inclusive as
ações de PIR;

 Criar um sistema mais efetivo de referência e contra-referência relacionado aos
encaminhamentos para unidades de maior complexidade;

 Garantir a realização de avaliação de incapacidades seis meses após o início do
tratamento e no momento da alta;

 Criar mecanismos para garantir a efetivo exame de todos os contatos
intradomiciliares do paciente;

 Acompanhar o paciente com seqüelas e/ou deficiência não apenas durante o
tratamento medicamentoso, mas também após a alta e sempre que for necessário;
Recomendações - ADEQUAÇÃO

 Oferecer / Realizar capacitações em PIR pelo menos uma vez por

 Analisar a viabilidade junto a SECSAS da realização de

 Garantir a possibilidade de realização da avaliação de incapacidades

 Aperfeiçoar o acompanhamento da evolução do paciente: para a

 Checar se o Hospital Santa Izabel oferece aos pacientes a confecção
ano;
procedimentos cirúrgicos e a criação de uma oficina ortopédica na rede
municipal;
em qualquer dia de funcionamento da unidade.
unidade que já oferece ações de PIR (SUPESCO-PAM), adotar o EHF –
Eye -Hand - Foot como critério complementar ao formulário de
classificação de incapacidades físicas;
de talas corretas para neurite; caso seja necessário, oferecer treinamento
para confecção de tais artefatos.
Recomendações - DISPONIBILIDADE

 Garantir, através dos recursos do próprio PCH
municipal, a presença de insumos fundamentais para as
atividades de PIR, como material de papelaria, kit de
monofilamentos de Semmes-Wenstein;

 Disponibilizar veículo para busca ativa de casos
novos, pacientes faltosos e abandonos de tratamento;

 Realizar pelo menos duas vezes ao ano atividades
educativas em hanseníase que abordem a prevenção de
incapacidades e a reabilitação.
Dois anos depois...
- Foram realizadas capacitações em AÇÕES DE
CONTROLE DE HANSENÍASE (genéricas, de curta
duração), voltadas especificamente para profissionais de
enfermagem, sobretudo dos PSFs;
- A Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de 2010 (Aprova as
diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da
hanseníase) aumentou a periodicidade das avaliações
neurológicas;
- Exame de contatos: o déficit ainda é grande –
sensibilização dos CASOS e dos PROFISSIONAIS DE
SAÚDE;
- Nenhum profissional foi capacitado especificamente em
PIR (“acomodação”?);
- Apenas a profissional de fisioterapia realiza avaliação de
incapacidade. Horários: 4 turnos (escolhidos em função da
disponibilidade de sala e presença dos médicos na
unidade);
- Estabelecida em 2008 parceria com a ESEHA, que
tem confecciona órteses e próteses para os pacientes
do CMR e faz visitas trimestrais a Cabo Frio;
- Cirurgias de Reabilitação em hanseníase NÃO SÃO
REALIZADAS no município;
- Formulário de avaliação em fase final de
adaptação;
- Falta de mão-de-obra especializada para confecção
de talas para neurites.
- Boa parte dos recursos específicos de PIR ainda
estão presentes por iniciativas pessoais de membros
da equipe;
- Busca ativa tem sido feita pelos PSFs locais, que
encaminham os pacientes para a unidade de
tratamento;
- Atividades educativas em hanseníase : Dia de
Combate a Hanseníase, Campanhas nos PSFs,
veiculação de informações nas rádios da cidade,
Palestras em igrejas, parcerias com escolas.