MARIA FERNANDA PEREIRA CONDES
DEFICIÊNCIA DE FERRO E FERRITINA EM OBESOS
MÓRBIDOS SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA COM
DERIVAÇÃO EM Y DE ROUX E ANEL DE SILICONE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
Título de Mestre em Ciências da Saúde
Área de concentração: Ciências da Saúde
São Paulo
2008
MARIA FERNANDA PEREIRA CONDES
DEFICIÊNCIA DE FERRO E FERRITINA EM OBESOS
MÓRBIDOS SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA COM
DERIVAÇÃO EM Y DE ROUX E ANEL DE SILICONE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
Título de Mestre em Ciências da Saúde
Área de concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros
São Paulo
2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Condes, Maria Fernanda Pereira
Deficiência de ferro e ferritina em obesos mórbidos submetidos à
gastroplastia com derivação em Y de Roux e anel de silicone./ Maria
Fernanda Pereira Condes. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Carlos Alberto Malheiros
1. Cirurgia mórbida 2. Gastroplastia 3. Avaliação nutricional 4.
Deficiência de ferro 5. Desnutrição 6. Período pós-operatório
BC-FCMSCSP/61-08
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Dulce e Paulo, exemplo de honestidade, perseverança e de
trabalho. Obrigada por me acolherem, me protegerem e me mostrarem
sempre o melhor caminho em todos os momentos de minha vida.
Obrigada por tudo e por acreditarem em mim.
Ao meu “pequeno” grande homem, meu avô, Prof Dr Victor Pereira, pela
inesgotável dedicação, apoio e disponibilidade. Dono de um conhecimento
inatingível. Não sei como agradecer todos os ensinamentos passados, a
clareza das idéias, a minuciosidade das correções feitas e a sua contribuição
no meu conhecimento técnico e como ser humano. Exemplo de vida e de
referência. Obrigada.
Á minha avó, Maria Angélica, por me acolher em sua casa, sempre com
conselhos sábios e dados no momento exato.
AGRADECIMENTOS
Ao Daniel, meu noivo, pela paciência e incentivo dado ao longo deste
trabalho e por nunca me deixar desistir nos momentos de fraqueza. Obrigada
pela ajuda.
À minha irmã, Renata, pelos comentários pontuais e motivo de reflexão.
Ao meu orientador, Prof Dr Carlos Alberto Malheiros, pelo incentivo,
disponibilidade e contribuição neste trabalho.
À Dra Pepita, pela clareza das idéias, pessoa sem a qual os resultados deste
trabalho não seriam possíveis. Obrigada pela atenção e disponibilidade
Às minhas colegas de trabalho, pela paciência e palavras de conforto nos
momentos em que precisei.
À Capes, pelo patrocínio deste trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por acreditar
na contribuição deste trabalho na comunidade científica.
À centenária Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que me
recebeu no seu quadro de funcionários, tornando possível este trabalho.
ABREVIATURAS
IBGE = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC = Índice de Massa Corpórea
SUS = Sistema Único Saúde
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ......................................................
1
2.
OBJETIVO ............................................................
7
3.
CASUÍSTICA E MÉTODO ....................................
9
3.1 – Casuística ...................................................
10
3.1.1 – Entrevistas ........................................
10
3.1.2 – Exames laboratoriais .......................
11
3.1.3 – Métodos e valores de referência......
11
3.1.4 – Análises estatística ...........................
11
4.
RESULTADOS .....................................................
13
5.
DISCUSSÃO .........................................................
17
6.
CONCLUSÃO .......................................................
24
7.
ANEXOS ...............................................................
26
8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................
29
RESUMO ..............................................................
33
ABSTRACT ..........................................................
35
1. INTRODUÇÃO
2
A obesidade é doença crônica, universal, de prevalência crescente que
atingiu proporções preocupantes em todo o mundo, é considerada problema de
saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (Faria et al, 2002).
O indivíduo é considerado obeso mórbido quando seu índice de massa
corpórea (IMC) é igual ou superior a 40 kg/m² (Steinbrook, 2004). O IMC é o
resultado da divisão do peso em quilograma (kg) pelo quadrado da altura em metros
(Steinbrook, 2004). Ou então, pelo critério de peso corporal, aquele com aumento de
100% ou 45 – 50 kg acima do peso ideal. Isso, geralmente inclui homens pesando
mais de 120 – 130 kg e mulheres com mais de 100 – 110 kg (Zilberstein et al, 2002).
A definição ampla de obesidade mórbida deve obrigatoriamente incluir
pacientes com IMC acima de 35 kg/m² e com comorbidades graves, diretamente
relacionadas ao excesso de peso, como artropatia mecânica, diabetes tipo II,
doença cardíaca e hipertensão (Zilberstein et al, 2002).
O excesso de peso dificulta o funcionamento adequado do coração e
resulta em aumento da pressão arterial, da arteroesclerose e do risco para doença
coronariana (Owens, 2003). O “Estudo de Saúde das Enfermeiras” (Owens, 2003)
mostrou que o ganho de peso após os 18 anos é importante fator de risco preditivo
para doença cardiovascular, é 1,8 vezes maior para infarto do miocárdio nas
mulheres com IMC entre 25 e 29 kg/m², chegando a 3,3 vezes com IMC acima de 29
kg/m² em comparação com a população não obesa (Owens, 2003).
3
Ainda segundo Owens (2003) o diabetes tipo II é muito comum em
obesos mórbidos e o risco de desenvolver a doença está aumentado em 10 vezes.
Além disso, o diabetes acarreta em menor expectativa de vida, pode causar
cegueira, nefropatia, neuropatia e amputações (Pinkney & Kerrigan, 2004).
Nas mulheres obesas estão aumentadas às taxas de mortalidade por
câncer do endométrio, do colo uterino, ovário e mama e, nos homens obesos, por
câncer colo-retal e de próstata (Owens, 2003).
A incidência da obesidade aumentou consideravelmente nas últimas
décadas. Estima-se que 60% da população européia está acima do peso ideal (Bell,
2004). Nos Estados Unidos 33% da população têm sobrepeso e outros 31% são
obesos. Existem duas vezes mais crianças com sobrepeso e três vezes mais
adolescentes obesos que há duas décadas, sendo que o número de mortes devido à
doença quase duplicou nos últimos 20 anos. A prevalência de adultos com IMC igual
ou superior a 30 kg/m² duplicou de 15% para 30%, de 1980 para 2000. O aumento
foi maior nos de faixa de peso mais elevada. E no mundo todo um bilhão e 700
milhões de adultos e mais de 22 milhões de crianças são obesos, a assim
denominada “globesity” (Mason, 2007).
Em Toluca (México) a prevalência da obesidade entre os homens e as
mulheres acima de 18 anos atingiu 27,3% e 45,5% respectivamente. Entre os pais
foi de 33,3% e nas mães 44,4% (Arrizabalaga-Amarelo & Mendieta-Zerón, 2007).
Nas Filipinas estima-se que 20-25% dos naturais do país são obesos e cerca de 1%
da população obesos mórbidos.
Dados do IBGE dão conta que o Brasil passa por transição nutricional, em
que a desnutrição infantil se torna cada vez mais rara e a obesidade, a partir da
4
adolescência, cresceu de forma alarmante de 5,7% em 1974-75 para 16,7% em
2002-03 em todas as regiões e extratos econômicos (Guimarães, 2007).
Os tratamentos clínicos para o combate à obesidade têm como base
conceitos de dieta: ingestão reduzida, evitar a saciedade precoce e mudança de
comportamento com aumento da atividade física. Todavia, a literatura mostra que
esses tratamentos não conseguem manter perda de peso significativa. Reconhecese que falham em 85-95% dos doentes (Stubbs, 2006).
Por esta razão, o papel da cirurgia bariátrica tornou-se muito importante
no tratamento da obesidade mórbida. Na Suíça o número de operados duplicou
entre 1997-2001 (Giusti et al, 2003). Nos Estados Unidos, em 2005, foram
realizadas 171.000 cirurgias.
(Weigh Loss, Bariatric Surgery, 2007). Já Tinoco
(2003) praticou 700 gastroplastias por via laparoscópica, entre 1999-2004. E Elias
(2007) anotou 7000 pacientes operados de 1994 a 2005 pela equipe do Instituto
Garrido (São Paulo). A freqüência anual dessas cirurgias partiu de 20 em 1994 e
atingiu patamar ao redor de 1000 a partir de 2002.
O objetivo do tratamento clínico e do cirúrgico é estabelecer o balanço
negativo e assim reduzir o excesso de peso graças à perda de gordura corporal.
Balanço negativo, por definição, significa desnutrição ou subnutrição.
Basicamente
as
operações
bariátricas
são
do
tipo
restritivas,
desabsortivas e restritivas-desabsortivas.
A operação mais comumente empregada no tratamento da obesidade
mórbida no Brasil, e uma das mais populares no mundo, é a gastroplastia vertical às
custas da pequena curvatura com derivação gástrica em Y de Roux e aplicação de
5
anel de silicone (Capella). Assim evita-se o contato dos alimentos com as secreções
pancreática e biliar por meio de uma alça jejunal de aproximadamente um metro. A
pequena câmara gástrica com capacidade reduzida a 30-50 ml permanece funcional
e o restante do estomago é excluído do trânsito digestivo. A restrição drástica do
reservatório gástrico alimentar induz à saciedade precoce e a aplicação do anel de
contenção dificulta o seu esvaziamento. Todas estas alterações e o consumo
seletivo de alimentos interferem na ingestão de alimentos e no aporte adequado de
macro e micronutrientes.
Desta forma, são previsíveis deficiências nutricionais e alterações
metabólicas, como conseqüência do tratamento cirúrgico, pelas alterações
anatômicas e fisiológicas gastro-intestinais devidas à restrição gástrica, as
derivações praticadas e a má-absorção sendo as mais freqüentes: deficiência
calórico – protéica, deficiências de vitamina B12, cálcio, vitamina D, folato, vitamina
B1 e ferro (Balsiger et al, 2000).
Assim, nas gastroplastias redutoras, em particular nas complementadas
com a derivação em Y de Roux, são previsíveis deficiência de ferro.
Brolin et al (1991) referiram que a deficiência de ferro até o segundo ano
de cirurgia é de 45 a 52%. Segundo Cannizzo Jr & Kral (1998), a deficiência de ferro
atinge aproximadamente 50% dos pacientes e a anemia 39% das mulheres e 13%
dos homens. A deficiência de ferro (< 40 mg/dl) foi encontrada em 47,2% dos
pacientes. Kalfarentzos et al (1999) mostraram que a deficiência de ferro é de 13,1%
até o vigésimo mês depois da operação. A prevalência do déficit de ferro entre os
pacientes submetidos a gastroplastia redutora e derivação em Y de Roux varia de
33% a 50% (Kushner, 2000; Elliot, 2003). Skroubis et al (2002), após cinco anos de
6
acompanhamento de doentes submetidos à gastroplastia vertical em Y de Roux,
mostraram que a deficiência de ferro aumentou de 26% no pré operatório para 39%
até o quarto ano e depois retornou a 25% no quinto ano de cirurgia. Em relação à
deficiência de ferritina houve aumento de 16% no pré operatório para 44% até o
quarto ano e voltou a 25% no quinto ano.
Em trabalho anterior Condes & Malheiros (2008) não encontraram
diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores de ferro e
ferritina de 33 doentes do pré-operatório e após um ano da operação.
Não encontramos na literatura nacional compulsada relatos sobre a
deficiência de ferro e ferritina após a cirurgia bariátrica. Assim nos propusemos a
fazer esta pesquisa com o intuito de determinar se e quando ocorre à deficiência de
ferro e ferritina após a operação para eventuais correções da dieta, suplementação
alimentar ou tratamento medicamentoso.
7
2. OBJETIVO
8
Identificar a prevalência do déficit de ferro e ferritina e sua relação com o
consumo alimentar de alimentos fontes de ferro em obesos mórbidos submetidos à
gastroplastia com derivação em Y de Roux e anel de silicone.
9
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
10
O Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo aprovou a realização deste trabalho, após
analisar o modelo do termo de consentimento livre e esclarecido apresentado.
3.1 Casuística
Da lista de 307 pacientes obesos operados pelo grupo de Cirurgia
Bariátrica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, conseguimos
contato telefônico com apenas 50, pois os demais não tinham os dados cadastrais
atualizados. Solicitamos à estes para comparecerem a uma entrevista de
seguimento, explicando-lhes cuidadosamente os objetivos da mesma.
Apenas 26 compareceram, sendo 22 do sexo feminino (84,6%) e quatro
do masculino (15,4%).
Todos eles obedeciam aos critérios de inclusão: idade superior a 18 anos
e tempo superior a dois anos até no máximo 10 anos depois da cirurgia,
independentemente do gênero.
3.1.1 – Realizaram-se as entrevistas numa sala de consulta, a elas
destinadas, com dia e hora previamente agendados.
Obteve-se o termo de consentimento livre e esclarecido. Fez-se o registro
do peso e altura para cálculo do IMC atual.
11
Aplicou-se o recordatório alimentar de 24 horas, adaptado do preconizado
por Suter et al (2007) (Anexo 1), para avaliação qualitativa da alimentação habitual,
em particular dos principais alimentos fontes de ferro: carne vermelha, feijão,
espinafre, fígado e couve manteiga.
Consideraram-se os seguintes parâmetros quanto à ingestão:
- ingestão fácil;
- ingestão com alguma dificuldade, por náuseas, vômitos ou sensação de
plenitude gástrica ocasionais;
- intolerância: náuseas e vômitos imediatos;
- consumo zero: não conhece ou não gosta do sabor do alimento.
Todos os dados foram coletados pelos pesquisadores.
3.1.2 – Após a entrevista, encaminharam-se os pacientes ao Laboratório
de Análises Clínicas do Hospital Central da Santa Casa, para coleta de sangue
destinada a determinação das dosagens de ferro e ferritina.
3.1.3 - Métodos e valores de referência adotados pelo setor de Patologia
Clínica do Laboratório da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Ferro – método colorimétrico. Valores de referência para o sexo feminino
37-170 mg/dl, e para o masculino 49-181 mg/dl.
Ferritina – método imunofluorimétrico. Valores de referência para o sexo
feminino 24-155 mg/dl e para o masculino 36-362 mg/dl.
3.1.4 - Análise estatística
O Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo analisou os resultados dos exames laboratoriais e
12
recordatório alimentar. Utilizou-se o programa Epi-Info versão 6.04. Aplicou-se o
teste de Fisher para análise das variáveis qualitativas. Adotou-se p<0,05 para
afastar a hipótese de nulidade.
Para análise dos resultados, estratificaram-se os dados a cada dois anos
após a cirurgia até o máximo de 10 anos e compararam-se com as taxas de ferro e
ferritina sanguíneos.
Para a análise do consumo alimentar, selecionou-se o consumo de três
ou mais alimentos fontes de ferro, tais como: carne vermelha, feijão, espinafre,
fígado e couve manteiga e comparou-se com as taxas de ferro e ferritina
sanguíneos.
13
4. RESULTADOS
14
No período de dois a 10 anos após a operação, 13 pacientes (50%)
apresentaram baixos níveis de ferro sanguíneo e os outros 13 (50%) taxas normais,
porém sem significância estatística (p=0,38), conforme descrito na Tabela 1.
TABELA 1. Distribuição de 26 pacientes submetidos à gastroplastia vertical em Y de
Roux, conforme a taxa de ferro sanguíneo a intervalos de dois anos. São
Paulo, 2008.
Ferro sanguíneo
Baixo
Normal
1
4
Intervalo de anos
Pacientes(n)
2-l 4
5
4-l 6
13
8
5
6-l 8
5
3
2
8-l 10
3
1
2
Total
26
13
13
P=0,38
Em relação às taxas de ferritina sangüínea no período de dois a 10 anos após
a operação, 11 pacientes (73,3%) apresentaram baixos níveis séricos e quatro
(26,7%) taxas normais, porém sem significância estatística (p=0,67).
Os 11 pacientes restantes não realizaram a determinação de ferritina
sanguínea por falta de “kits” disponíveis no período do estudo, conforme descrito na
Tabela 2.
15
TABELA 2. Distribuição de 15 pacientes submetidos à gastroplastia vertical em Y de
Roux, conforme a taxa de ferritina sanguínea a intervalos de dois anos.
São Paulo, 2008.
Ferritina sanguínea
Baixo
Normal
4
1
Intervalo de anos
Pacientes(n)
2-l 4
5
4-l 6
6
4
2
6- l8
2
1
1
8-l 10
2
2
0
Total
15
11
4
P=0,67
Dez pacientes (38,5%) consumiam três ou mais alimentos ricos em ferro, seis
pacientes (60%) apresentavam baixas taxas de ferro sanguíneo e quatro (40%)
taxas normais.
Os outros 16 pacientes (61,5%) não consumiam três ou mais alimentos fontes
de ferro, sete (43,8%) apresentavam baixas taxas de ferro sanguíneo e nove
(56,2%) taxas normais.
Os resultados encontrados não foram estatisticamente significantes (p=0,5),
conforme descrito na Tabela 3.
TABELA 3. Distribuição de 15 pacientes submetidos à gastroplastia vertical em Y de
Roux, conforme consumo de três ou mais alimentos fontes de ferro e
taxa do íon sanguíneo. São Paulo, 2008.
Ferro sanguíneo
Baixo
Normal
6
4
3 ou + alimentos
Pacientes(n)
Sim
10
Não
16
7
9
Total
26
13
13
P=0,5
16
Seis pacientes (40%) consumiam três ou mais alimentos ricos em ferro, cinco
(83,3%) apresentavam baixas taxas de ferritina sanguínea e um (16,7%) taxa
normal.
Os outros nove pacientes (60%) não consumiam três ou mais alimentos
fontes de ferro, seis (66,7%) apresentavam baixas taxas de ferritina sanguínea e três
(33,3%) taxas normais.
Os resultados encontrados não foram estatisticamente significantes (p=0,15).
Os 11 pacientes restantes não realizaram exame de ferritina sanguínea por
falta de “kits” disponíveis no período do estudo, conforme descrito na Tabela 4.
TABELA 4. Distribuição de15 pacientes submetidos à gastroplastia vertical em Y de
Roux, conforme consumo de três ou mais alimentos fontes de ferro e
taxa da ferritina sanguínea. São Paulo, 2008.
Ferritina sanguínea
Baixo
Normal
5
1
3 ou + alimentos
Pacientes(n)
Sim
6
Não
9
6
3
Total
15
11
4
P=0,15
17
5. DISCUSSÃO
18
Nesta casuística, não houve dados estaticamente significantes em
relação à diminuição da taxa de ferro e ferritina sanguíneos. Porém, 50% dos
pacientes apresentaram baixas taxas de ferro sanguíneo e 73,3% taxas de ferritina
sanguínea abaixo dos valores de referência, consignados no capítulo método.
Na literatura há referência a baixas taxas de ferro e ferritina sanguíneos
em pacientes submetidos à gastroplastia vertical em Y de Roux com anel de
silicone.
Brolin et al (1991) citaram que 49-52% dos pacientes apresentam
deficiência de ferro e 25-74% anemia após três anos da operação. Alvarez-Leite
(2004) observou baixas taxas de hemoglobina, ferro e ferritina em 44% dos
pacientes após quatro anos da cirurgia. Mason et al (2005) referiram que a
deficiência de ferro ocorreu em 36,8% dos pacientes submetidos à gastroplastia
vertical em Y de Roux. Mizón et al (2007) relataram que a deficiência de ferro
estava presente em 33-49% dos operados.
Essas deficiências podem estar relacionadas à aplicação do anel de
silicone na pequena câmara gástrica, que reduz a sua capacidade e retarda a
passagem dos alimentos para a alça jejunal.
Stubbs et al (2006) experimentaram anéis de 5,5, 6,0
e 6,5cm e
verificaram os efeitos sobre a qualidade e quantidade da alimentação, a
necessidade de remoção do anel e a perda de peso após seguimento de no mínimo
12 meses. Constataram também diferença estatisticamente significante entre a
19
qualidade e a variedade de alimentos passíveis de ingestão nos indivíduos com anel
de 5,5cm ou 6cm e entre aqueles com anel de 5,5cm ou 6,5cm. Citaram ainda haver
diferença significante na freqüência da regurgitação entre os com anel de 5,5cm
comparativamente aos com anel de 6,5cm. Concluíram que este último deveria ser
utilizado dada à importância na manutenção da perda de peso.
Na presente casuística o anel usado media 6,2cm. O anel de tamanho
inadequado poderá causar náuseas, vômitos, dificuldade de ingestão, obstrução da
pequena câmara gástrica por algum alimento, ulceração.
A baixa ingestão de alimentos e/ou exclusão do sítio habitual de absorção
podem estar relacionadas às baixas taxas de ferro e ferritina sanguíneos. O
duodeno e a parte inicial do jejuno são locais primários de absorção do ferro.
Apenas quantidades insignificantes são absorvidas no estômago, íleo e cólon
(Davenport,1971).
Cannizzo & Kral (1998) concluíram que a absorção dos micronutrientes é
multifatorial, está sujeita ao estado da mucosa intestinal, às condições normais de
pH, à atividade enzimática e a sua quantidade na alça alimentar. Elliot (2003)
chamou a atenção para o fato do piloro e duodeno estarem fora do trânsito alimentar
e portanto considerar a possibilidade de “dumping” como fator de desnutrição. Além
disso, ainda pode ocorrer diminuição da quantidade de secreção clorídrica da
pequena câmara gástrica que dificulta a conversão do ferro férrico em ferroso, sendo
este melhor absorvido pelo nosso organismo.
Assim, são previsíveis deficiências nutricionais, dentre elas a deficiência
de ferro, em conseqüência do tratamento cirúrgico, pelas derivações praticadas e
má-absorção.
20
Ademais, os operados devem comer devagar, mastigar cuidadosa e
repetidamente os alimentos, ingeri-los em quantidades adequadas à pequena
capacidade da câmara gástrica e em rapidez condizente a sua vazão. Alguns não
conseguem adaptar-se a estes hábitos, vomitam repetidas vezes, eventualmente
têm diarréia e desenvolvem desnutrição calórico-protéica, com redução quantitativa
de todos os micronutrientes (Elliot, 2003; Quadros et al, 2007). É prudente lembrar,
também, que problemas psicológicos podem levar ao consumo alimentar menor do
que o habitualmente recomendado.
Assim, graves déficits nutricionais têm sido relatados, embora raros
(Faintuch et al, 2004).
A maioria dos pacientes informa qualidade de vida muito melhor no
seguimento, com a regressão da maioria das comorbidades (Faintuch et al, 2002).
Em relação ao consumo alimentar e as taxas de ferro e ferritina
sanguíneos, 61,5% dos pacientes desta amostra não consumiam três ou mais
alimentos fontes de ferro, porém apresentaram taxas normais de ferro sanguíneo.
Por outro lado, 38,5% os consumiam, mas mostraram baixas taxas de ferro. Quanto
as taxas de ferritina sanguínea, 40% dos pacientes consumiam três ou mais
alimentos fontes de ferro e 60% não o consumiam e todos os pacientes tiveram
baixas taxas de ferritina. Isto pode ter ocorrido devido à quantidade e qualidade dos
alimentos fontes de ferro ingeridos ter sido diferente e talvez pela dificuldade de sua
ingestão.
Kushner (2000) consignou que a partir do sexto mês após a operação, o
total calórico ingerido cresce proporcionalmente à ampliação da capacidade da
pequena câmara e da maior rapidez do seu esvaziamento. Isto ocorrerria devido ao
21
aumento do diâmetro da anastomose gastro-jejunal, que permite consumo de
alimentos sólidos pela maioria dos pacientes. Todavia, constatou grande dificuldade
para consumo de alimentos, em especial para alguns com alto teor de ferro, como
por exemplo, a carne vermelha.
Mas vale ressaltar que nem sempre o consumo alimentar aumenta e a
dificuldade de ingestão pode permanecer por períodos superiores a seis meses.
Quadros et al (2007) verificaram intolerância alimentar em 46,7% de 165
pacientes, 78% do sexo feminino e 22% do masculino, principalmente no primeiro
ano pós-operatório. Os sintomas mais referidos foram vômitos, “dumping”, diarréia,
obstipação. Dentre os alimentos menos tolerados, estavam a carne, e em particular,
o arroz e os doces em geral.
Com o decorrer do tempo, salienta-se que a intolerância alimentar pode
persistir pelo receio do doente em voltar a ter sintomas desagradáveis após a
ingestão.
Além dos fatores citados anteriormente que interferem nas taxas de ferro
e de ferritina devemos também considerar o exposto a seguir.
É fundamental estabelecer protocolos que permitam avaliar a ingesta
habitual dos doentes, a qualidade e quantidade dos alimentos e avaliações regulares
no pós-operatório. Entretanto, os protocolos de investigação do recordatório
alimentar em obesos mórbidos existentes na literatura não fornecem dados
adequados quanto à quantidade, qualidade dos alimentos, assim como a
combinação destes.
22
Além disso, é consenso na literatura que o obeso mórbido é o mais
problemático dos pacientes na adesão ao seguimento desejável, tanto no tratamento
clínico como no cirúrgico. Marema et al (2005) referiram adesão ao seguimento de
50% dos pacientes após cinco anos e de 22% com 10 anos após a operação. Elias
(2007) verificou perda do seguimento de cerca de 50% dos pacientes.
Acresce que os pacientes têm alta médica habitualmente após seis
meses da operação e a partir de então é raro retornarem as consultas nos serviços
de nutrição e psicologia. Neste trabalho foram selecionados 307 pacientes para
avaliação, porém só localizamos 50. Não obstante o entusiasmo e o agradecimento
pela atenção que lhes era dispensada no contato telefônico, apenas 26 (52%)
compareceram à consulta agendada. Todos os nossos doentes são institucionais,
dependentes de atendimento pelo SUS, de baixo nível cultural e, principalmente,
econômico, o que torna extremamente difícil seguirem as prescrições alimentares
tidas como necessárias e adequadas antes e após a operação.
Reconhecidamente, a avaliação alimentar em obesos é tradicionalmente
controversa. O recordatório de 24 horas não é endossado por todos os autores.
Alguns preferem registros mais pormenorizados como o de 72 horas ou protocolos
caseiros preenchidos pelos pacientes durante cada refeição ou lanche (Dias et al,
2006). Entretanto, este tipo de investigação de consumo alimentar não se aplicaria a
nossa casuística, pois muitos não sabem ler nem escrever, fato que dificultaria ou
impossibilitaria o seu preenchimento.
Não obstante, há razões para aceitar o recordatório de 24 horas como
válido no seguimento pós-operatório, pelo fato dos pacientes nessa ocasião estarem
menos motivados a burlar ou subestimar sua ingesta (Dias et al, 2006). O grupo de
23
Cirurgia Bariátrica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo
observa em alguns pacientes complicações que dificultam ou até impedem a
alimentação oral. Por outro lado, há pacientes que aprenderam a aumentar a
ingestão calórica com líquidos ricos em carboidratos, leite condensado, sorvetes e
lanches repetidos ou o que mais lhes venha à mente após a alta hospitalar.
Utilizou-se o modelo de protocolo com base no adotado por Suter et al
(2007). Todavia, não se julgaram confiáveis os dados obtidos em razão de tudo
antes citado e, particularmente, pela complexidade do questionário aplicado.
Percebeu-se que os pacientes tinham dificuldade em compreender os critérios
estabelecidos: ingestão fácil, ingestão com alguma dificuldade, intolerância ou
consumo zero do alimento.
No nosso entendimento é fundamental a elaboração de recordatório
alimentar específico para pacientes submetidos a gastroplastia vertical em Y de
Roux adequado às condições sociais, econômicas e culturais da nossa população
institucional. Acreditamos também que um estudo prospectivo com seguimento
regular após a operação nos daria resultados mais seguros quanto à deficiência de
ferro e ferritina.
24
6. CONCLUSÃO
25
Concluiu-se que a prevalência de deficiência de ferro e ferritina no
presente estudo foi de 50% e 73,3% respectivamente, porém sem relação com o
consumo alimentar.
26
7. ANEXOS
27
ANEXO 1. Recordatório Alimentar
NOME
DATA DE
NASCIMENTO
SEXO
IMC
CIRURGIA MÊS / ANO
EXAME
LABORATORIAL
PRÉ OPERATÓRIO
FERRO
FERRITINA
HEMOGLOBINA
FAZ USO DE SUPLEMENTO? QUAL? QUANTO?
QUANTAS REFEIÇÕES FAZ AO
DIA?
QUAIS? ( X )
Desjejum
Lanche manhã
Almoço
Lanche tarde
Jantar
Lanche noite
QUAL A REFEIÇÃO
PRINCIPAL? ( X )
Almoço
Jantar
VOCÊ COME TODOS OS TIPOS DE ALIMENTOS? ( X )
Sim
Não
PESO ATUAL
ALTURA
PÓS
OPERATÓRIO
SUPERIOR
2 ANOS
28
O QUE VOCÊ COSTUMA COMER? ( X )
COM FACILIDADE
CARNE
VERMELHA
FRANGO
FÍGADO BOVINO
FEIJÃO
LENTILHA
BATATA
MANDIOCA
BRÓCOLIS
COUVE
MANTEIGA
ESPINAFRE
ACELGA
AGRIÃO
ALFACE
ESCAROLA
VOCÊ VOMITA OU REGURGITA? ( X )
Diariamente
Mais que duas vezes / semana
Raramente
Nunca
ALIMENTAÇÃO ATUAL
COM ALGUMA
DIFICULDADE
NÃO TOLERA
29
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
30
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33
RESUMO
34
Condes MFP. Deficiência de ferro e ferritina em obesos mórbidos submetidos à
gastroplastia com derivação em Y de Roux e anel de silicone. Dissertação Mestrado.
2008.
A obesidade é doença crônica, universal, de prevalência crescente, em proporções
preocupantes em todo o mundo, é considerada problema de saúde pública nos
paises desenvolvidos e em desenvolvimento. O tratamento cirúrgico é a melhor
opção para a perda e manutenção do peso, para obesos mórbidos bem informados
com relação à cirurgia, motivados para aderir ao tratamento que saibam e aceitem
os riscos de complicações pré, intra e pós-operatórias. São previsíveis deficiências
nutricionais e alterações metabólicas, como conseqüência do tratamento cirúrgico,
pelas alterações anatômicas e fisiológicas gastro-intestinais devidas à restrição
gástrica, as derivações praticadas e a má-absorção, dentre elas a deficiência de
ferro. O objetivo do trabalho foi identificar à prevalência de déficit de ferro e ferritina
e sua relação com o consumo alimentar de alimentos fontes de ferro em obesos
mórbidos. Da lista de 307 pacientes obesos operados pelo grupo de Cirurgia
Bariátrica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, conseguimos
contato telefônico com apenas 50, pois os demais não tinham os dados cadastrais
atualizados e destes apenas 26 compareceram para coleta de sangue para análise
das dosagens sanguíneas de ferro e ferritina e aplicação de um recordatório
alimentar. Apesar de 50% dos pacientes apresentarem baixas taxas de ferro
sanguíneo e 73,3% baixas taxas de ferritna, os resultados não foram
estatisticamente significantes. Não se julgaram confiáveis os dados obtidos do
recordatório alimentar devido à complexidade do questionário aplicado, em particular
quanto à ingestão de alimentos ricos em ferro. Um novo modelo de recordatório
alimentar, adequado às condições sociais, culturais e econômicas da nossa
população institucional deve ser elaborado e também instituir rigoroso seguimento
dos obesos operados.
Descritores:
Obesidade.
Obesidade
mórbida.
Cirurgia
bariátrica.
Gastroplastia. Desnutrição. Avaliação Nutricional. Deficiência de ferro pósoperatória.
35
ABSTRACT
36
Condes MFP. Iron and ferritin deficiency in obeses patients after Roux-en-Y gastric
bypass.
Obesity is a chronic, pan-endemic increasing pathology occuring worldwide,
considered as a problem of Public Health in both developed and developing
countries. The surgical treatment has been shown to be effective in achieving
durable long-term weight loss for morbid obeses, who are well informed about the
surgery and aware of the risks of pre, intra and postoperative complications. Patients
have to be highly motivated to follow the treatment appropriately. Nutritional
deficiencies and metabolic changes are predictable as a result of the surgical
treatment, anatomical and functional alterations in the gastrointestinal tract due to the
restriction of the gastric pouch and malabsortion, among them, iron deficiency. The
aim of the study was to identify the prevalence of iron and ferritin deficit in morbid
obese patients. Fifty out of 307 patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass
surgery were evaluated by serum iron and ferritin levels and a dietary intake
questionnaire. There were no statistically significant data in relation to the decrease
of iron and ferritin blood rates. Nevertheless, 50% of the patients had low iron rates
and 73,3% presented ferritin levels below reference rates. Owing to the complexity
of the used questionnaire the results were not reliable particularly in relation to iron
food intake. It was concluded that, not only should a new type of dietary intake
questionnaire, suitable to social, cultural and economical conditions of our population
be elaborated but also a careful and strict clinical and nutritional follow-up is highly
recommended to prevent potential dangerous complications.
Key words: Morbid Obesity. Bariatric Surgery. Malnutrition. Nutritional Evaluation.
Postoperative Iron Deficiency.