J Clin Endocrinol Metab, May 2012, 97(5):1434–1442
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Coordenador: Francisco Bandeira, MD, Phd, FACE
Apresentação: Maria do Socorro Costa Azevedo E1
UED-HAM
outubro/2012
Screening for Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes
Introdução
•
Estima-se 25 milhões de Diabéticos nos Estados Unidos. Cerca de 90-95% (DM2);
•
DM1 e DM2 associados a maior risco
cardiovasculares,
•
17 – 59% dos DM2 têm isquemia miocárdica silenciosa (IMS);
•
O conhecimento da doença coronariana silenciosa pode prever com mais precisão o risco e,
possivelmente, implementar medidas mais agressivas;
cardiovascular; 65% mortes por causas
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Screening for Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes. UPCHURCH. C, T ; BARRETT. E, J. J Cln Endocrinol Metab, May 2012, 97(5): 1434-1442
Screening for Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes
Introdução
•
Um estudo* retrospectivo sugeriu que o screening SPECT poderia identificar pacientes
diabéticos assintomáticos com achados que indicariam revascularização miocárdica (RM),
antes de um primeiro evento, possivelmente levando a uma melhor sobrevida; * (Rajagopalan
N et al, 2005 Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress
single-photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 45:43–49)
•
As diretrizes de 2011 da American Diabetes Association (ADA) não recomendam (Grau A) a
triagem de rotina para (DAC) no diabético assintomático. No entanto, persiste a hipótese de
que pctes de muito alto risco possam ter benefício;
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Screening for Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes
Introdução
•
Um Consenso recente da American College of Cardiology/American Heart Association
concluiu que em pacientes assintomáticos com muito alto risco de doença coronária (CHD), a
triagem com cintilografia seria apropriada;
•
De 14 guidelines sobre a imaginologia cardíaca em pacientes assintomáticos. Oito
recomendam contra, enquanto que seis recomendam imaginologia em pessoas de risco
intermediário ou alto (com base no score Framingham);
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•
Embora opiniões divergentes, duas conclusões são claras:
1) há uma necessidade de mais estudos para desenvolver recomendações consistentes;
2) futuros estudos devem focar as pessoas de maior risco, pela maior probabilidade de
beneficio;
•
Uma triagem simples poderia ser feita com a dosagem de marcadores séricos (LDL,HbA1c,
etc) ou medidas clínicas (PA, neuropatia) como no Framingham, (UKPDS), e outros; úteis na
seleção dos candidatos aos testes adicionais como o teste ergométrico, o escore de cálcio
coronário(CCS), ecocardiograma de estresse (EED), e SPECT perfusão miocardica, cintilografia
miocárdica (MPS) para detecção de isquemia silenciosa nos DM2 ;
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Estratificação de Risco
•
Num recente estudo* com pacientes diabéticos assintomáticos - foram realizados testes de
estresse (teste ergométrico ou cintilografia) em 262 pacientes sem história de DAC, seguidos
para eventos cardíacos ao longo de 42 meses. SMI foi preditor de eventos cardíacos futuros
(odds ratio, 4,1; P= 0,03), um teste negativo teve valor preditivo negativo de 97%.
•
O teste ergométrico foi melhor preditor de eventos futuros do que dç vascular periférica,
doença carotídea, ou outros fatores de risco. No entanto, com valor preditivo positivo e
sensibilidade baixos; *Cosson E et al, 2004 Detecting silent coronary stenoses and stratifying cardiac
risk in patients with diabetes: ECG stress test or exercise myocardial scintigraphy? Diabet Med 21:342–348
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Estratificação de Risco
•
Os Resultados foram consistentes com outros 2 estudos* menores onde um teste
ergométrico negativo tinha um valor preditivo negativo maior do que 87%. Sendo limitado
em pacientes diabéticos (↓condicionamento físico, sobrepeso, neuropatia periférica)
* Rutter MK et al, 2002 Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary
events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. JAmColl Cardiol 40:56–61;
Rubler S et al, 1987 Predictive value of clinical and exercise variables for detection of coronary artery
disease in men with diabetes mellitus.AmJ Cardiol 59:1310–1313
•
Em alguns estudos 50% dos indivíduos não são capazes de completar o teste ergométrico.
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Estratificação de Risco
•
Num estudo prospectivo com 1737 pacientes diabéticos sem DAC conhecida, ao realizar
SPECT MP, 39% dos pacientes assintomáticos tinham SMI. A taxa de eventos críticos anual
nesses pacientes foi de 1,6% após um MPS normal e 3,4% após um teste anormal (P= 0,009).
Zellweger MJ et al, 2004 Prognostic relevance of symptoms versus objective evidence of coronary artery
disease in diabetic patients. Eur Heart J 25:543–550
•
Outro estudo retrospectivo, com 1427 diabéticos demonstraram SPECT PM anormal em 58%,
com 18% do total dos pstes com teste anormal, sendo de alto risco. A mortalidade anual no
grupo de alto risco foi de 5,9%, em comparação com 3,6% no grupo de baixo risco.
Rajagopalan N et al, 2005 Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for
screening stress single-photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 45:43–49
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Estratificação de Risco
•
Um estudo envolvendo 204 indivíduos DM2 assintomáticos mostrou que o eco de estresse
com dobutamina (EED), teve semelhante poder preditivo para eventos cardiovasculares que
o MPS durante 3-anos de seguimento; Jacqueminet S et al, 2010 A randomized study comparing
isotope and echocardiography stress testing in the screening of silent myocardial ischaemia in type 2
diabetic patients Diabetes Metab 36:463–469
•
Outro estudo envolvendo 56 pacientes demonstrou a capacidade do EED prever estenose
na angiografia semelhante a cintilografia PM . Embora a concordância do EED e MPS não foi
alta. Dos 25 testes positivos, apenas cinco foram positivos tanto para EED e MPS; Penfornis A
et al, 2001 Use of dobutamine stress echocardiography in detecting silent myocardial ischaemia in
asymptomatic diabetic patients: a comparison with thallium scintigraphy and exercise testing. Diabet Med
18:900–905
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Estratificação de Risco
•
Em um grande estudo observacional prospectivo de 10.377 pctes assintomáticos (9% com
diabetes), a mortalidade aumentou com o aumento CCS na coorte de diabéticos. CCS score
de 0-10 teve uma taxa de mortalidade anual de 0,3%, e aqueles com valores maiores que
1000 uma taxa de cerca de 5%; Raggi P et al, 2004 Prognostic value of coronary artery calcium
screening in subjects with and without diabetes. J Am Coll Cardiol 43:1663–1669
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•
Outro estudo prospectivo com CCS em pctes DM2 sem DAC. Rastreou 510 indivíduos, 25%
apresentaram escore superiores a 100 (moderada a grave), foram submetidos a MPS e
seguidos por 2,2 anos. CCS foi altamente preditivo de eventos cardíacos, morte por qquer
causa ou infarto do miocárdio (MI) que ocorreu em 0,3, 13 e 18% com quartis crescentes de
CCS (P< 0,0001). O CCS foi superior em prever eventos futuros com (AUC) de 0,92 contra
0,74 (UKPDS) e 0,60 (Framingham) (P< 0,0001).
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Intervenção Médica - redução dos fatores de risco
•
Baseado em vários estudos, incluindo the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
(HOPE), Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS), and the Finnish
population study , mostraram que os pacientes com DM2 sem história prévia de CAD tem
risco para eventos cardíacos comparáveis ​aos pacientes não diabéticos com conhecida CAD;
Sendo recomendada redução agressiva dos fatores de risco em todos os pacientes com DM2;
•
No Heart Protection Study (HPS), 20,563 pacientes com doença coronariana conhecida ou
diabetes (tipo 1 ou 2) sem CAD conhecida foram randomizados a sinvastatina ou placebo.
Houve uma redução de 18% na taxa de mortalidade por dç coronariana e de 13% na
mortalidade por qquer causa; similares para os dois grupos;
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Intervenção Médica - redução dos fatores de risco
•
No estudo Steno-2, a incidência de eventos cardíacos em 10a permaneceu em cerca de 20%
no grupo de terapia intensiva (redução de 50% em comparação com o braço convencional, o
risco persiste elevado sugerindo risco residual). Portanto, uma intervenção superior a OMT
atual se justifica;
•
O estudo (COURAGE) Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug
Evaluations -ensaio clínico randomizado de pacientes com DAC estável (33% tinham DM)
para intervenção coronária percutânea (PCI) com OMT ou OMT sozinha. Não houve benefício
com PCI sobre OMT para o desfecho combinado de morte, IAM ou AVC na coorte geral ou no
subgrupo com DM2;
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•
O Bypass Angioplastia Revascularização Investigation (BARI) 2D também avaliou a
revascularização (quer RM ou PCI) mais OMT vs OMT sozinha´, em diabéticos. Após 5
anos, as taxas de morte por qquer causa e eventos cardiovasculares críticos não diferiu
entre os grupos. Contudo no braço RM, houve significativa Redução do risco absoluto de
8,1% no desfecho secundário (IAM não fatal e acidente vascular cerebral) favorecendo
CRM sobre a terapia otimizada;
• Limitações do BARI 2D.
- No braço de PCI apenas 35% receberam um stent farmacológico (DES).
- A maioria dos pacientes estudados durante BARI 2D foram tratados de forma agressiva no
início do estudo (88% aspirina, estatina 75%, 77% IECA/BRA, 73%B-bloq), porque tinham
CAD conhecida. A utilização destes agentes não seria esperada na população geral de
DM2 assintomáticos.
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As intervenções de revascularização
•
O recente estudo randomizado prospectivo (CARDia) - Coronary Artery Revascularization in
Diabetes (CARDia) sugeriu que o PCI não é inferior a revascularização do miocárdio na
prevenção de eventos cardiovasculares críticos quando um DES é utilizado em pacientes com
DAC sintomáticos e DM2;
•
O estudo FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus:
Optimal management of Multivessel disease ), estabeleceu, que PCI com DES não é inferior a
revascularização miocárdica em pacientes diabéticos;
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Ensaios randomizados de Triagem
•
No estudo (DIAD) 2009 Detection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics,
•
randomizado, testar a eficácia do rastreio cardíaco
no DM2.
•
Um total de 1123 indivíduos sem sintomas CAD ou
ECG consistentes com isquemia randomizados para
rastreio com MPS sob estresse ou não rastreio;
•
Uso de medicação no baseline: IECA, 39%; aspirina,
45%; estatina,39%; B-bloqueador, 11%.
•
Não houve diferença nos desfechos primários (MI e
morte cardíaca) entre os braços do estudo.
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Ensaios randomizados de Triagem
•
Dois estudos prospectivos e randomizados que avaliaram a triagem em DM2. No primeiro
EED combinado com o teste ergometrico; em 71 indivíduos; pctes com teste positivo foram
submetidos a uma consulta de cardiologia e seguidos, 14 dos 15 EED positivos foram
submetidos a cateterismo cardíaco (93% é significativo em comparação com 22% em DIAD).
Faglia E et al, 2005 Risk reduction of cardiac events by screening of unknown asymptomatic coronary
artery disease in subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: an open-label
randomized pilot study. Am Heart J 149:e1–e6
•
O segundo estudo foi o Do You Need to Assess Myocardial Ischemia in Type-2 diabetes trial
(DYNAMIT), em que 631 pacientes com DM2 sem DAC foram randomizados para triagem com
um teste ergométrico/ MPS ou não rastreio. O estudo foi interrompido devido ao
recrutamento pobre e baixas taxas de eventos cardíacos, mas não houve diferença
significativa no end point primário com triagem.
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Perspectiva para o rastreio eficaz
•
Um estudo retrospectivo, com pacientes assintomáticos sugere que pacientes com DM2 e
CAD grave tem vantagens quando a revascularização é adicionada ao OMT (terapia
medicamentosa otimizada). Estes dados sugerem que um teste de triagem mede a
capacidade de detectar aqueles com isquemia silenciosa, e tb a capacidade de diferenciar os
com a doença mais grave. Sorajja P et al, 2005 Improved survival in asymptomatic diabetic patients with high-risk
SPECT imaging treated with coronary artery bypass grafting. Circulation 112:I311–I316
•
Em um coorte francês de 688 indivíduos (DM2 sem DAC conhecida) selecionados com
MPS, 28% foram diagnosticados com isquemia silenciosa e, posteriormente, avaliados
com angiografia coronária. Em última análise, apenas seis sujeitos de 688 foram
submetidos a revascularização do miocárdio. Esta taxa de 1% de cirurgia mostra o baixo
número de candidatos cirúrgicos (semelhante a outros estudos prospectivos). Cosson E et
al, 2011 Cardiovascular risk prediction is improved by adding asymptomatic coronary status to routine risk assessment in
type 2 diabetic patients. Diabetes Care 34:2101–2107
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Perspectiva para o rastreio eficaz
•
Uma análise post hoc do Coorte DIAD na qual o risco cardiovascular foi estimado em 1123,
todos os participantes usando quatro conhecidos escores (Framingham risk score, UKPDS risk
engine, French Speaking Association for the Study of Diabetes and Metabolic
Diseases/French Society of Cardiology highrisk criteria, and metabolic syndrome criteria), e o
efeito da triagem foi avaliada somente naqueles com risco intermediário / alto. Os eventos
cardíacos graves não foram reduzidos através da limitação de triagem para intermédio/ alto
risco. Bansal S et al, 2011 Five-year outcomes in high-risk participants in theDetection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis. Diabetes Care 34:204–209
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Perspectiva para o rastreio eficaz
•
É necessário um método mais eficaz para a selecção de pacientes de alto risco que devem
proceder a testes para DAC. Há ampla evidência de que variáveis clínicas de fácil acesso
(insuficiência renal crônica, a neuropatia autonômica, duração da diabetes, etc) podem
indicar CAD mais severa que pode justificar a intervenção cirúrgica.
•
Recentemente, foi demonstrado um estudo prospectivo em que a detecção de SMI leva a
risco CV superior . Isso ressalta a necessidade de identificar fatores de risco clínicos e
bioquímicos
correlacionados com a cineangiocoronariografia; Cosson E et al, 2011
Cardiovascular risk prediction is improved by adding asymptomatic coronary status to routine risk
assessment in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 34:2101–2107
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Perspectiva para o rastreio eficaz
•
um
estudo
com
ecocardiograma
de
estresse
em
1899 pacientes assintomáticos com DM2 correlaciona fatores de risco e angiografia.
Aqueles com teste de stress positivo e pelo menos dois fatores de risco foram mais
propensos a ter estenoses triarteriais (33,3 vs 7,6%) e doença difusa (54,9 vs 18,8%).
Scognamiglio R et al, 2006 Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2
diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 47:65–71
•
Uma
análise
retrospectiva
de
pacientes
assintomáticos
demonstrou
variáveis ​(hemoglobina glicosilada, idade e sexo masculino) associadas com alto risco
MPS. Um estudo recente demonstrou que os níveis hsTroponin T estão aumentados em
pacientes (24% com diabetes) com DAC estável. Rajagopalan N et al, 2005 Identifying highrisk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single-photon emission
computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 45:43–49
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Conclusões
•
Testes diagnósticos podem melhorar o prognóstico sobre o risco cardiovascular em pacientes
DM2 assintomáticos; No entanto, todos os pacientes diabéticos são considerados risco
equivalente a pctes com DAC e, portanto, devem receber automaticamente agressiva
redução dos fatores de risco. Isto parece atenuar o valor de rastreamento na população geral
DM2;
•
O potencial ganho com um teste positivo seria melhorar a sobrevida após revascularização
cirúrgica em pacientes com DAC avançada, ou terapia medicamentosa mais agressiva;
•
Os ganhos com a triagem não foram determinados. No futuro, os fatores de risco capazes de
prever os candidatos a doença grave, as ferramentas mais baratas de triagem, ou
intervenções mais eficazes podem levar a um screening cardíaco viável.
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Key Mensagens
•
Screening for coronary artery disease (CAD) has not been shown to reduce cardiac events in
patients with DM2;
•
Professional guidelines are inconsistent regarding CAD screening recommendations, but it is
suggested that those at highest risk (10-yr risk 20%) for cardiac events may benefit;
•
Findings to date do not support wides pread screening for CAD in patients with T2DM;
•
A future strategy identifying those at highest risk as screening candidates may ultimately be
effective, but the optimal method for selecting those subjects or subsequent treatment is
unknown.
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