Puerpério Fisiológico e
Patológico
Amamentação
Prof. Marlon Santos
Puerpério
 Conceitua-se puerpério o período do
ciclo grávido-puerperal em que as
modificações locais e sistêmicas,
provocadas pela gravidez e parto no
organismo da mulher, retornam à
situação do estado pré-gravídico.
Puerpério
 O puerpério inicia-se uma a duas
horas após a saída da placenta e tem
seu
término
imprevisto,
pois
enquanto a mulher amamentar ela
estará sofrendo modificações da
gestação (lactância), não retornando
seus
ciclos
menstruais
completamente à normalidade.
Puerpério
 Pode-se
didaticamente
dividir o puerpério
em: imediato (1 °
ao 10° dia), tardio
(11 ° ao 42° dia),
e remoto (a partir
do 43° dia).
Puerpério
 A primeira e segunda horas após o
delivramento devem ser passadas no Centro
Obstétrico ou sala de PPP, pois neste período
podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao
chamado Quarto Período do parto.
 Passado este período inicial, estando a
puérpera equilibrada hemodinamicamente e
formado o globo de segurança de Pinard (útero
ao nível da cicatriz umbilical e firmemente
contraído), poderá ser encaminhada ao
alojamento conjunto, após serem seus sinais
vitais avaliados e anotados.
Puerpério
 Ao se examinar uma mulher no puerpério,
deve-se inicialmente, se sua situação
clínica permitir, fazer uma breve avaliação
do seu estado psíquico, e entender o que
representa para ela a chegada de uma
nova criança.
 O estabelecimento de uma adequada
empatia entre o examinador e sua cliente
proporcionará uma melhor compreensão
dos sintomas e sinais apresentados.
Puerpério – Modificações
 A puérpera pode apresentar ligeiro aumento da
temperatura axilar (36,8° - 37,9°) nas primeiras 24
horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso
instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais
freqüentes nas primeiras horas após o parto.
 O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras
horas pós-parto, um aumento do volume circulante,
que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico
de hiperfluxo.
 Também neste período a puérpera tem seu padrão
respiratório restabelecido, passando o diafragma a
exercer funções que haviam sido limitadas pelo
aumento do volume abdominal.
Puerpério – Modificações
 A volta das vísceras abdominais à sua
situação original, além da descompressão
do
estômago,
promove
um
melhor
esvaziamento gástrico.
 Os esforços desprendidos no período
expulsivo agravam as condições de
hemorróidas já existentes.
 Esta situação causa desconforto e impede o
bom esvaziamento intestinal.
 Nas mulheres que pariram por cesárea,
soma-se ainda o íleo paralítico pela
manipulação da cavidade abdominal.
Puerpério – Modificações
 Traumas
podem
ocorrer
à
uretra,
ocasionando desconforto à micção e até
mesmo
retenção
urinária,
situação
atenuada pelo aumento da capacidade
vesical que ocorre normalmente neste
período.
 A
puérpera
pode
experimentar
nos
primeiros dias pós-parto um aumento do
volume urinário, pela redistribuição dos
líquidos corporais.
Puerpério – Modificações
 A leucocitose no puerpério é esperada,
podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3.
 A quantidade de plaquetas está aumentada
nas primeiras semanas, assim como o nível
de fibrinogênio, razão para se preocupar
com a imobilização prolongada no leito,
situação que facilita o aparecimento de
complicações tromboembólicas.
Puerpério – Modificações
 Alterações do humor, com labilidade
emocional, são comuns no puerpério.
 Entretanto, o estado psicológico da mulher
deve ser observado, uma vez que quadros
de profunda apatia ou com sintomas de
psicose puerperal devem ser identificadas
precocemente.
 Nestas situações, um tratamento adequado
deve ser instituído rapidamente.
Puerpério – Modificações
 Nas mulheres que tiveram um óbito fetal, atenção
especial deve ser dada, pois a perda do filho pode
provocar um sentimento de luto que necessita de
tempo e algumas vezes de ajuda para superá-lo.
 Nas mulheres que tiveram filhos que necessitam de
tratamento imediato, em especial os recém-nascidos
malformados, deve-se procurar compreender os
sentimentos da mulher diante desta nova e
inesperada situação.
 O entendimento destas situações (natimorto e
malformados) pelos acompanhantes é importante
para a melhor recuperação da puérpera.
Puerpério – Modificações
 O útero atinge a cicatriz umbilical após o
parto e posteriormente regride em torno de
1 cm ao dia, embora de forma irregular.
 Forma-se inicialmente um tamponamento
dos vasos pela compressão do miométrio
para, em seguida, formarem-se trombos
que impedirão a perda sangüínea.
 Inicialmente surgem os Lóquios sangüíneos
(até o 5° dia), em volume variável,
semelhante a uma menstruação. A partir
do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por
volta do 10° dia, seroso.
Puerpério – Modificações
 A recuperação do endométrio inicia-se a
partir do 25º dia pós-parto.
 O colo uterino, logo após o parto, fica
edemaciado e pode apresentar lacerações
e, em torno do 10° dia, estará fechado.
 A
vagina
apresenta-se
edemaciada,
congesta
e
atrófica,
iniciando
sua
recuperação após o 25° dia de puerpério,
mais tardia nas mulheres que amamentam.
 A vulva e o assoalho pélvico sofrem
também modificações decorrentes do
trabalho de parto.
Puerpério – Imediato
Cuidados de Enfermagem
Estimular a deambulação;
Iniciar alimentação precoce;
Orientar quanto à higiene corporal;
Orientar quanto à higiene perineal;
Estimular o aumento da ingesta
hídrica;
 Avaliar mamas;
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



Puerpério – Imediato
Cuidados de Enfermagem
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




Avaliar involução uterina;
Avaliar loquiação;
Avaliar genitália;
Administrar gelo perineal;
Realizar exame físico em MMII;
Ausculta de ruídos hidroaéreos;
Realizar a troca do curativo cirúrgico;
Puerpério – Imediato
Cuidados de Enfermagem
 Estimular interação mãe/bebê;
 Estimular a amamentação;
 Orientar quanto à pega e posição das
mamadas;
 Observar sinais de alterações de
humor materno;
Puerpério
 Assistência à mulher no 4º período pós
parto:
 Classicamente denomina-se 4° período do
parto (ou de Greenberg) ao período de pósparto imediato, após a dequitação.
 Não há na literatura consenso sobre sua
duração exata, entretanto, inicia-se após a
dequitação da placenta e estende-se pelas
primeiras horas pós-parto.
 Para alguns, a primeira hora, para outros,
até segunda hora após o parto.
Puerpério
 É período de risco materno, com possibilidade
de grandes hemorragias, principalmente por
atonia uterina.
 Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou
por leve expressão/compressão do fundo
uterino, assegura-se a hemostasia pela
retração
uterina
persistente
(globo
de
segurança de Pinard), que promove oclusão
dos vasos na porção muscular, constituindo as
ligaduras vivas de Pinard.
 Concomitantemente, ocorre o tamponamento
trombótico dos vasos útero-placentários.
Puerpério
 Nesta fase, portanto, devem-se
considerar as seguintes questões:
verificação constante da contração
uterina, revisão do canal de parto e
reparação das lesões porventura
existentes. A remoção da puérpera
para a sala de recuperação (quando
necessária) e alojamento conjunto
somente deverá ser efetuada após o
término do quarto período.
Puerpério
Complicações hemorrágicas
A
hemorragia
pós-parto,
caracterizada pela perda de sangue
superior a 500ml.
 Os profissionais de saúde têm que
estar familiarizados com o tratamento
do choque hipovolêmico puerperal.
Puerpério
Complicações hemorrágicas
 As três principais causas de sangramento
puerperal são a atonia uterina, as
lacerações de trajeto e a retenção de
fragmentos placentários.
 Ocorrem em aproximadamente 5% dos
partos.
 Embora possam ser evitadas e tratadas,
elevam
significativamente
a
morbimortalidade materna.
 Outras
causas
incluem
o
acretismo
placentário, a rotura, a inversão uterina e
os distúrbios da coagulação.
Puerpério
Atonia uterina
 Representa a principal causa de hemorragia
e
choque
hipovolêmico
após
o
secundamento.
 Tem
importância
fundamental
na
morbimortalidade materna, sendo a causa
principal de histerectomia pós-parto.
 Caracteriza-se por sangramento acentuado,
que se reduz apenas durante as raras,
rápidas e pouco intensas contrações,
associado a útero flácido, amolecido e, em
geral, aumentado.
Puerpério
Atonia uterina
 Os principais fatores predisponentes são:
sobredistensão uterina (por polidramnia,
gemelaridade e macrossomia), infecção
intra
parto,
anestesia
geral
com
halogenados,
multiparidade,
parto
prolongado, manobras inadequadas como a
de Kristeller, presença de miomas uterinos
e uso indiscriminado de ocitócicos, seja
para induzir ou estimular o parto.
Puerpério – Atonia uterina
Cuidados de Enfermagem

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





Estabelecer acesso venoso calibroso;
Realizar massagem uterina;
Avaliar volume da perda sanguínea;
Solicitar tipagem sanguínea;
Realizar sondagem vesical;
Verificar sinais vitais;
Administrar uterotônicos;
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Puerpério
Lacerações de Trajeto
 Avaliar quantidade
e características do
sangramento;
 Solicitar avaliação
do trajeto.
Puerpério
Retenção Placentária
 A retenção placentária ou de seus fragmentos
provoca hemorragia pela dificuldade de
contração miometrial.
 Um período superior a 30 minutos para ocorrer
a dequitação deve ser considerado patológico.
 A revisão macroscópica da placenta, cordão e
membranas ovulares após a dequitação são
procedimentos obrigatórios para todos os
partos e contribuem para o diagnóstico precoce
da retenção de fragmentos da placenta ou
membranas, favorecendo prontas medidas
para a solução do problema.
 Acretismo Placentário.
Puerpério
Inversão Uterina
 É causa rara de hemorragia puerperal.
 Quando ocorre, tem elevado risco para a paciente.
 O choque que acompanha o quadro pode ser
hemorrágico ou neurogênico, pela dor provocada.
 Acomete mais multíparas ou mulheres com
acretismo placentário e é também resultado de
manobra iatrogênica na tração exagerada do
cordão umbilical.
 O útero deve ser reposicionado o mais rápido
possível. Quanto maior a demora, mais difícil a
realização das manobras corretivas.
Puerpério
Inversão Uterina
 O tratamento deve ser feito sob anestesia,
efetuando-se a manobra de Taxe, na qual tenta
reverter o útero à sua posição normal, introduzindo
a mão direita fechada em seu interior.
 Havendo sucesso, utilizar ocitócicos para manter o
útero contraído.
 Quando as manobras clínicas forem ineficientes,
fazer laparotomia e tração cirúrgica do corpo e do
fundo uterino.
 Todas estas medidas devem ser acompanhadas de
reposição sangüínea, já que a perda volêmica
costuma ser grande.
Aleitamento Materno
São inúmeros os benefícios que
a
prática
do
aleitamento
materno oferece, tanto para o
crescimento e desenvolvimento
de lactentes, como para a mãe,
criança e família, do ponto de
vista biológico e psicossocial.
Aleitamento Materno
 Atualmente, o aleitamento materno
exclusivo é recomendado por um
período de seis meses.
 Posteriormente,
a
criança
deve
receber alimentos complementares,
estendendo a amamentação por pelo
menos dois anos, desde que mãe e
criança o desejem.
Aleitamento Materno
 O desejo materno de amamentar ou não
deve ser compreendido e respeitado.
Apesar dos benefícios do aleitamento,
deve-se aceitar a escolha, informada e
consciente, da mãe pela não amamentação.
 O direito da mulher amamentar deve ser
apoiado, especialmente quando ela tem um
trabalho remunerado e precisa conhecer a
legislação trabalhista que protege a
maternidade.
Aleitamento Materno
Vantagens para a mãe
 Facilita o estabelecimento do vínculo afetivo mãefilho;
 Previne as complicações hemorrágicas no pós-parto e
favorece a regressão uterina ao seu tamanho normal;
 Contribui para o retorno mais rápido ao peso prégestacional;
 É um método natural de planejamento familiar,
entretanto somente antes de seis meses, quando a
criança está em aleitamento materno exclusivo, em
livre demanda, inclusive durante a noite, e que a mãe
não tenha ainda menstruado (LAM – lactação e
amenorréia como método);
 Pode reduzir o risco de câncer de ovário e mama;
 Pode prevenir a osteoporose.
Aleitamento Materno
Vantagens para a criança
 E o alimento completo para o lactente menor
de seis meses, tanto no aspecto nutricional,
como digestivo;
 Facilita a eliminação de mecônio e diminui o
risco de icterícia;
 Protege
contra
infecções
(especialmente
diarréias e pneumonias), pela ausência do risco
de contaminação e pela presença de anticorpos
e de fatores anti-infecciosos;
 Aumenta o laço afetivo mãe-filho, promovendo
mais segurança ao bebê.
Aleitamento Materno
Vantagens para a criança
 Colabora efetivamente para diminuir a taxa de
desnutrição
proteico-calórica
e,
conseqüentemente, para a diminuição dos
índices de mortalidade infantil;
 Diminui a probabilidade do desencadeamento
de processos alérgicos, pelo retardo da
introdução de proteínas heterólogas existentes
no leite de vaca;
 Melhor resposta às vacinações e capacidade de
combater doenças mais rapidamente.
Aleitamento Materno
Vantagens para a família e sociedade
O leite materno não custa nada;
É limpo e não contém microorganismos;
Já vem pronto e está na temperatura certa;
Diminui os custos de internações por
problemas gastrointestinais, respiratórios e
outras doenças;
 Representa uma economia quanto ao uso de
gás
de
cozinha,
porque
dispensa
o
aquecimento e preparo;
 Diminui o absenteísmo dos pais ao trabalho,
uma vez que a criança se mantém mais
saudável.

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Aleitamento Materno
Padrões de Aleitamento
 Exclusivo;
 Predominate;
 Parcial.
Aleitamento Materno
Colostro
 Durante a gestação, a glândula mamária
produz uma substância denominada de précolostro, acumulada no lúmen dos alvéolos, e
que tem na sua composição, principalmente,
exsudato do plasma, células, imunoglobulinas,
lactoferrina, soroalbumina, sódio, cloro e uma
pequena quantidade de lactose.
 Nos primeiros dias após o parto, é produzido o
colostro, e sua produção permanece ainda por
cerca de 7 dias. Apresenta-se como um líquido
espesso, de coloração amarelada e alta
densidade.
Aleitamento Materno
 No
colostro,
observa-se
alta
concentração de lgA e de lactoferrina
que,
juntamente
com
a
grande
quantidade de linfócitos e macrófagos,
conferem uma ação de proteção ao
recém-nascido. Tem ação laxativa,
facilitando a eliminação de mecônio,
auxiliando a prevenção da icterícia.
Aleitamento Materno
 Leite de transição: recebe esta denominação o leite
humano produzido entre o 7° e 15° dia após o parto.
O volume de leite e a composição variam no decorrer
dos dias, permanecendo com volume médio de
500ml/dia.
 Leite maduro: é o leite produzido a partir do 15°
dia, como continuação ao leite de transição. É um
líquido branco e opaco, com pouco odor, sabor
ligeiramente adocicado. Seu volume médio é de 700 a
900 ml/dia, durante os primeiros seis meses. A partir
do segundo semestre, a quantidade média de
produção diária é de 600ml. O leite materno tem 88%
de água. Tem na sua composição básica, além da
água, proteínas, carboidratos, lipídeos, minerais e
vitaminas.
Aleitamento Materno
 Preparo e cuidados com as mamas
 Na Gravidez
 No puerpério
Aleitamento Materno
 Pega e Posição
Aleitamento Materno

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
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
Complicações:
Preensão incorreta do mamilo;
Fissuras;
Mamas ingurgitadas;
Mastite.
 Contra-indicações:
 Mãe HIV +
 Algumas drogas.
Amamentação e uso de Drogas
Amamentação e uso de Drogas

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
Meios de contraste radiológico;
Ciclosporina;
Imunossupressoras;
Citotóxicas;
Amiodarona;
Anticoagulante – fenindiona;
Hormônios Androgênios;
Estrogênio;
Drogas de abuso.
Amamentação e uso de Drogas


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
Drogas oftálmicas;
Anti-histamínicos;
Analgésicos opiáceos (tramal);
Sulfonamidas;
Outros antibióticos (ciprofloxacina,
clindamicina, cloranfenicol,
imipoenem, metronidazol,
lamefloxacina, nitrofurantíona,
norfloxacina, ofloxacina);
Amamentação e uso de Drogas
 Anti-fúngicos (cetoconazol,
fluocitosina, isoconazol, itraconazol);
 Anti-virais;
 Anti-parasitárias;
 Anti-maláricas;
 Anti-helmínticas (combendazol,
tiobendazol);
 Contra tuberculose;
Amamentação e uso de Drogas
 Betabloqueadores;
 Antiasmáticos (aminofilina,
salmeterol, teofilina);
 Antiácidos (omeprazol, pantoprazol);
 Anti-eméticos (ondansetrona);
 Laxantes estimulantes;
 Anti-depressivos;
 Anti-psicóticos;
Amamentação e uso de Drogas


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

Anticoagulante – protamina;
Hipoglicemiante oral;
Hormônios tireoidianos
Ocitócitos;
Ivermectina.
Amamentação e uso de Drogas
Soros e imunoglobulinas;
Vacinas.;
Anestésicos;
Relaxantes musculares;
Anti-histamínicos (prometazina,
loratadina);
 Analgésicos não-opiáceos;
 Analgésicos opiáceos;
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

Amamentação e uso de Drogas

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Penicilinas;
Cefalosporinas;
Aminoglicosídeos;
Outros antibióticos;
Anti-fúngicos;
Antivirais (aciclovir);
Antileishimaniose;
Anti-helmínticas;
Amamentação e uso de Drogas
 Contra tuberculose (cicloserina,
estreptomicina, etambutol, isoniasida,
kanamicina, pirazinamida, rifampicina);
 Antisépticos;
 Diuréticos;
 Betabloquedores (AAS, captopril, dogoxina,
enalapril, hidralazina, hidroclorotiazida,
lidocaína, metildopa, nifedipina,
procainamida, propanolol, verapamil)
Amamentação e uso de Drogas
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
Antiasmáticos;
Antiácidos;
Anti-eméticos;
Anti-espasmódicas;
Laxantes de origem vegetal;
Óleo mineral;
Anti-convulsivantes;
Amamentação e uso de Drogas
 Anti-depressivos (amitriptilina,
clomipramina, fluoxetina,
nortriptilina, sertralina);
 Sedativos e hipnóticos;
 Antianêmicas;
 Anticoagulantes;
 Corticosteróides;
 Insulina;
Amamentação e uso de Drogas

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


Escabicidas e pediculicidas;
Vitaminas;
Minerais;
Cafeína;
Chocolate.