COMUNICAÇÃO
INTERVENTRICULAR PÓSINFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO
Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Definição
É um defeito do septo ventricular que
resulta da ruptura decorrente de um IAM.
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO

-
Histórico
1847: Latham → 1ª descrição em autópsia
1923: Brunn → 1º diagnóstico clínico
1957: Cooley → 1º tratamento cirúrgico
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Morfologia
- ≈ 60% são anteriores ou porção apical do septo
↓
IAM transmural anterior
- 20 a 40% → septo posterior → IAM transmural
inferior (menor grau de circulação colateral)
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 > 1º Infarto
 *obstrução completa da art. Envolvida (57%)
> artéria interventricular anterior
 únicos ou múltiplos (simultâneos ou não)
 CIV posterior : insuf. mitral secundária
*GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos
- 1º sinal → sopro no rebordo esternal
esquerdo ou área Mi (IMi associada)
- dor precordial, dispnéia, hipotensão,
síncope, choque cardiogênico
- Sopro holossistólico, frêmito, B3,
hiperfonese B2, edema pulmonar, EAP
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo
pulmonar
 ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt
E → D pelo septo, sobrecarga de VD,
lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 CATE: VD → aumento da sat. VD, ondas V
gigantes
VE → lesões coronarianas
pc estável → ventriculografia
 Swan-Ganz: Qp/Qs ≥ 2,0
↑ PDFVE
↑ P. art. pulmonar
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 História Natural
-incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão
(2%)
0,2-0,34% sem trombolíticos
3,9% se choque cardiogênico
-evolução: 24hs se houver trombólise
3-7 dias se não houver terapia de
reperfusão
-início da ação de neutrófilos na área infartada em
24h → 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de
necrose.
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 1ª 24hs: 75% sobrevivem
 Sobrevida sem tto cirúrgico:
- 50% após 1 semana
- 30% após 2 semanas
- 10-20% após 4 semanas
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Indicações Cirúrgicas:
- Tratamento cirúrgico sempre
Quando ??
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação
ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA)
Critérios de estabilidade:
- ausência de choque cardiogênico
- ausência de sinais de hipert. pulmonar
- fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas
inotrópicas)
- função renal preservada
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Cirurgia imediata: pc. instável e lesões
associadas →ruptura da parede livre VE
ruptura musc. papilar
disf. musc. papilar com
instabilidade hemodinâmica
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Técnicas Cirúrgicas:
1. Preparação pré-operatória:
- Swan-Ganz
- ↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos
- drogas vasoativas
- BIA
- Assistência circulatória
- CATE: após estabilização clínica
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
2.
-
CORREÇÃO DA CIV:
Abordagem usual pelo VE
Uso de pericárdio bovino autólogo com cola
Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou
aneurismáticas: lesão do musc papilar anterolateral
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Técnica de exclusão do infarto:
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 CIV apical: amputação do ápice incluindo a
porção ventricular do septo.
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 CIV posterior
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Procedimentos associados:
- plástica ou troca da válva mitral
- aneurisméctomia
- ruptura da parede livre do VE
- revascularização do miocárdio
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Cuidados pós-operatórios:
- otimização de drogas vasoativas
- desmame do BIA e assist. ventricular
- ECO intra-operatório: presença ou
ausência de shunt residual
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Resultados
- mortalidade precoce (hospitalar): 30-40%
- *InCor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque
cardiogênico (66,6% x 9,5%)
 Sobrevida
- 40-60% em 5 anos
- 30-36% em 10 anos
90%
das mortes precoces e tardias
insuficiência cardíaca
*Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
- causas de mortalidade precoce:
sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV
recorrente.
- Causas de mortalidade tardia: morte súbita,
AVC, sepse, IAM.
- O estado hemodinâmico precário é o maior
fator de risco para morte precoce
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e
disf. mitral)
 Outros fatores de risco: dç coronariana
associada, idade avançada, DM, HAS.
 Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO

CIV residual: 3 a 40%
Indicações de Reoperação:
- Qp/Qs ≥ 2,0
- Persistência de ↓ D.C., edema pulmonar,
ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
PÓS-INFARTO
 Pontos Controversos
-
abordagem pelo AD: evita incisão no VE
Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208
Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784
-
fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para
cirurgia. Pode ↑ a CIV
Lock JE et al. Circulation 1988;78:361
Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356
OBRIGADO