Alexa B. Leirner
Sistemas de Avaliação
“É olhar para as coisas durante um longo tempo que
torna você mais maduro e o faz ter uma
compreensão mais profunda”.
(Vicent Van Gogh)
Sistemas de Avaliação
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Objetivos
Conhecer os sistemas de avaliação diagnóstica que conceituam a personalidade humana
e o problema apresentado pelo cliente de diversas formas.
“É olhar para as coisas durante um longo tempo que torna você mais maduro e o
faz ter uma compreensão mais profunda”.
Vicent Van Gogh
Tópicos
1) Avaliação
Quando a avaliação é empreendida, normalmente acontece durante a primeira sessão ou,
se a avaliação faz parte do enfoque do terapeuta, então, é útil ao cliente saber disso com
antecedência de forma que, ele ou ela esteja apropriadamente preparado. Todavia, há
exceções. Regras e a prática normal são ‘feitas para serem quebradas’ se a situação ou as
necessidades do cliente exigem isto. E não é pouco ético fazer assim. O estado físico,
mental ou emocional do cliente, ou as dificuldades em estabelecer comunicação ou
concordância às vezes podem excluir ou podem adiar um processo de avaliação.
Avaliação começa com o recebimento de qualquer informação relativo ao cliente, seja por
própria-indicação, cartas de indicação, caso registrado ou um contato de telefone inicial,
mas desenvolve-se mais completamente, e talvez mais confiável, com a primeira sessão
de terapia expressiva.
É difícil superestimar a importância desta primeira sessão e a impressão mútua ganha
pelo terapeuta e o cliente. Desconfiança e suspeita podem arriscar qualquer relação futura.
Como mencionado acima, é útil ao cliente saber algo com antecedência sobre o terapeuta
e o fato de que a primeira sessão será dedicada provavelmente à avaliação. Reduzir a
incerteza do cliente sobre onde ela vai, como ela chegará lá, quem ela verá e o que ela
poderá esperar; um pacote de informações breve, junto com um formulário muito básico de
detalhes do cliente - o qual pode ser completado antes ou ao término da primeira sessão pode ser útil.
Enquanto o cliente está contando a sua história, o terapeuta será um ouvinte ativo. Na
preparação para a avaliação deverá ser examinada pelo terapeuta qualquer informação
disponível dos antecedentes. Esta informação, junto com a história do cliente, provê um
quadro parcial. Um quadro mais completo nesta fase pode ser obtido com perguntas como:
quem, o que, quando, onde e como; mas pode não ser útil usar perguntas que envolvam
motivações que possam ser prematuras.
Durante a sessão de avaliação é provável que uma riqueza de informações tenha sido
colhida e há vários modos pelos quais estas informações podem ser redigidas, de forma
não estruturada ou estruturada, de forma sumária e enfocada, ou longa e abrangente.
Registros não estruturados parecerão muito diferentes para cada cliente e provavelmente
refletirão a ênfase e prioridade dada pelo terapeuta à informação dada ou extraída.
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Registros sumários e enfocados tenderão a se concentrar nos problemas apresentados,
com um mínimo de informações de antecedentes pertinente. Registros estruturados
tenderão a seguir vários títulos “standard” ou prover respostas ou observações para uma
lista de perguntas “standard”. Por sua vez, a lista de títulos ou perguntas pode ser bastante
pequena ou muito longa e abrangente.
Exemplos de registro de títulos estruturados poderiam incluir:
- antecedente profissional e educacional
- família e relações pessoais, passado e presente
- história médica e psiquiátrica
- resultados de terapias prévias
- etnicidade, sexualidade e deficiência
- metas do cliente
- problemas relatados
- temas repetidos
2) Modelo de avaliação
Um exame do estado mental pode ser usado, baseado diretamente nas observações do
terapeuta. O exame do estado mental focaliza na fala emoções, processo de pensamento
e conteúdo, percepção sensorial, capacidades mentais do cliente e atitudes em relação ao
terapeuta.
Claro que não é possível se chegar a uma avaliação completa depois de apenas uma
sessão. Tempo e julgamento podem não permitir que várias perguntas sejam feitas e
possam ser respondidas. A vantagem de qualquer forma estruturada de avaliação é que
qualquer lacuna é visível ao terapeuta e não é negligenciada.
O exame do estado mental contém várias áreas gerais de observação e também foi visto
como uma ferramenta útil para avaliar crianças, contanto que seja adaptado ao nível de
desenvolvimento delas.
Para um terapeuta que usa uma aproximação integrativa, escolher uma perspectiva
apropriada para ajustar-se ao cliente e à situação deste, requer uma cobertura mais extensa
de informações pertinentes antes que tal escolha seja feita.
O Exame do Estado Mental (adaptado)
(Lukas, S. (1993) Where to start and what to ask. New York: Norton)
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Aparência
1. Quão saudável parece o cliente?
2. O cliente é deficiente?
3. Como o cliente está vestido (vestimenta, limpeza)?
4. O que nota você sobre a linguagem corporal do cliente (exemplo: contato de
olhos, expressão facial, etc.)?
Fala
1. Velocidade, tom, etc.?
2. Qualquer impedimento?
Emoções
1. Humor predominante do cliente?
2. Emoção predominante do cliente?
3. A emoção do cliente varia?
Processo de pensamento e conteúdo
1. O cliente demonstra associações soltas ou vôo de idéias?
2. O cliente exibe ilusões, perseguições, pensamentos megalomaníacos, etc.?
3. Há algum pensamento obsessivo, comportamento compulsivo ou o cliente é
fóbico?
4. Indicações de idéias suicidas?
Percepção Sensorial
1. Problemas de visão ou audição.
2. O cliente sofre de ilusões ou alucinações?
Capacidades Mentais
1. O cliente se orienta no tempo, espaço e com pessoas, ou tem problemas de
memória ou julgamento?
2. A inteligência do cliente está na média? Tem capacidade para concentração?
3. Percepção de auto-estima do cliente.
4. O cliente parece ter capacidade por insight?
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Atitude para com o entrevistador
1. Atitude do cliente para com o terapeuta inclusive mudanças.
2. Habilidade de empatia do cliente.
3) Formulário/Registro
Avaliação Integrativa Inicial
Nome:
Data:
Endereço:
Telefone:
Nome e Endereço do Médico:
Circunstâncias de relacionamentos:
Estruturação de tempo:
Saúde atual:
Medicamento (incluindo homeopático)
Álcool, cafeína e outras drogas:
Experiência prévia de terapia:
História psiquiátrica:
Por que esta pessoa está escolhendo um terapeuta expressivo e por que agora?
Estressores psicossociais durante os últimos 12 meses?
Assuntos relacionados aos ciclos de vida :
Como o cliente se vê ? (auto imagem, conceito de si próprio, auto-estima, etc.)
Como o cliente imagina que outros o vêem?
Alguma depressão presente?
Algum distúrbio de pensamento? (DSM IV)
Algum sintoma psicótico? (DSM IV)
Algum padrão de relação repetitivo ou papéis fixos nas relações?
Você está disponível para formar uma aliança terapêutica com este cliente e o
cliente está disponível para entrar em uma aliança terapêutica com você?
Que questões de transferência e contra-transferência poderiam emergir entre
vocês?
Você pode identificar qualquer lacuna ou déficit de desenvolvimento, e o que
poderiam ser as implicações deste na relação terapêutica?
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mais repertório
DSM IV – Manual Diagnóstico e Estatístico das Perturbações mentais
Saiba mais:www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm-cid/
http://www.psiqweb.med.br/dsm/dsm.html
Déficit de desenvolvimento: um termo geral para qualquer deficiência
significativa que apareça na infância ou no início da adolescência e que irá
continuar por toda a vida do indivíduo.
Transferência: o fenômeno da transferência se dá quando o cliente no decorrer
do seu tratamento experiencia seu terapeuta como mãe má ou sempre
amorosa, como pai austero ou semideus onisciente, entre outros.
Contratransferência: todas as reações do terapeuta em relação ao cliente,
incluindo, sentimentos, fantasias, interações, etc.Algumas destas reações
são conscientes, enquanto outras são inconscientes.
OBS. Há duas questões fundamentais para satisfazer:
1. Dado seu conhecimento de prática terapêutica, você pode prover um serviço seguro e
efetivo para este cliente, considerando o nível dele/dela de angústia/disfunção e risco? Se
não, o que você precisa fazer para este cliente?
2. É ético para você aceitar este cliente? Por exemplo: confira conflitos profissionais ou
pessoais ou qualquer questão de competência. Novamente, se não, o que você precisa
fazer para este cliente?
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Formato sugerido para registro de sessões de clientes
Formulário do Cliente
Nome:
Data da sessão:
Número da sessão:
Assuntos centrais:
Imagem/Metáfora do cliente
(Sonho, mental, artístico)
Imagem/metáfora do terapeuta:
(Mental, Artística) - sobre o cliente, questões do cliente, relacionamento
terapêutico, etc.
Declarações importantes feitas pelo cliente:
Declarações importantes feitas pelo terapeuta:
Questões de transferência:
Questões de contratransferência:
Comentários gerais como lembrança para próximas sessões:
4) Considerações e Contra-indicações na aplicação terapêutica da arte
As questões em que se deverá refletir ao considerar a aplicação terapêutica da arte com um
cliente particular são:
A aplicação terapêutica da arte é a técnica adequada para este cliente?
A aplicação terapêutica da arte não deve ser utilizada com clientes que se sentem
desconfortáveis com esta técnica. Clientes comunicarão desconforto, seja por meio da
linguagem verbal ou corporal. A resistência pode sugerir que o cliente não está preparado
para lidar com tensões, problemas e conflitos internos que surgem a partir da utilização
desta técnica.
Esta técnica também parece ser mais difícil com clientes que tem uma atitude
excessivamente mental e cujo sistema de crenças não inclui a valorização do inconsciente,
da mente não-cognitiva.
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Os clientes com graves distúrbios emocionais são candidatos para a aplicação terapêutica
da arte?
Existe uma contínua discussão em relação à aplicação terapêutica da arte com clientes
que apresentam graves distúrbios como esquizofrenia, depressão clínica ou características
bordeline.
Algumas tendências acreditam que a expressão artística pode reforçar a visão do mundo
caótica e confusa do cliente, ao contrário de ajudá-lo a fazer opções e lidar com questões
práticas da vida. Entretanto, outras tendências mantêm a posição que expressar o caos
interior, as energias negativas é um importante passo para encontrar e ativar o poder
interno e natural de cura.
O conteúdo expresso na criação artística contra-indica o seu uso?
O conteúdo da expressão artística pode alertar o terapeuta para o fato de o cliente estar
sentindo-se tomado por este tipo de atividade. Esta técnica pode ativar o inconsciente em
certos indivíduos em um grau que é aconselhável parar.
A expressão criativa está sendo utilizada como um mecanismo de fuga?
É importante notar se o cliente está utilizando a expressão artística para passar o tempo ou
evitar o relacionamento com o terapeuta; Este deve expressar gentilmente esta observação.
O terapeuta deve confiar na sua própria intuição. Na dúvida ele deve trazer para discussão
tanto os sentimentos do cliente em relação a esta técnica, como suas inquietações. A
decisão de continuar ou parar, idealmente, é mútua.
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mais repertório
Personalidade Bordeline:A noção de bordeline faz parte do vocabulário clínico
norte americano e anglo saxão. O temo bordeline (fronteira) designa distúrbios
da personalidade e da identidade que se encontra na fronteira entre a neurose
e a psicose.
Saiba mais: http://www.psiqweb.med.br/gloss/
Esquizofrenia: Termo cunhado em 1911 por Eugene Bleuler a partir do grego
schizein (fender, clivar) e phrenós (pensamento), para designar uma forma de
loucura a que Kraepelin dera o nome de “demência precoce” , e cujos sintomas
fundamentais são a incoerência do pensamento, da afetividade e da ação, o
ensimesmamento (ou autismo) e uma atividade delirante.
Saiba mais: http://www.psiqweb.med.br/gloss/
Depressão: Alteração do tom do humor na forma de tristeza profunda que
induz a redução da estima de si próprio e por vezes a necessidade de
autopunição. Na psiquiatria o termo depressão pode significar um sintoma
que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum
deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas
somáticos ou ainda, pode significar uma doença nas quais as características
mencionadas acima são extremas e intensas.
Saiba mais:http://www.psiqweb.med.br/gloss/
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saiba mais
Estou tentando levar toda a base da linguagem psiquiátrica para dentro do campo
da imaginação, onde, de qualquer maneira, estão os distúrbios e as doenças. Aí
deve estar a linguagem também. Quero trazer de volta uma linguagem mais rica
e mais antiga para a psicologia da anormalidade. Quero Vênus, Afrodite, as
deusas das superfícies sensuais, dos detalhes, da intimidade, retornando às
descrições clínicas. Como o paciente se move, se veste, respira, gesticula; que
característica fisionômica há em seu rosto, que raça étnica, que animal, quais
qualidades planetárias, que olhos estão ali em frente aos seus olhos? Se você
entra num bar “barra pesada”, ou tem que descrever alguém do seu pelotão,
como você os encararia e que palavras encontraria para descrever sua imediata
apresentação sensorial? Nossa Linguagem psicológica visual se refere a
estados subjetivos:como eu sinto; e não o que está na minha frente.
Interessante, incrível, chato, curioso, feio, divertido - são palavras que dizem
respeito a mim e meus sentimentos, não sobre você, aí. Não são descrições. Eu
lhe pergunto: “Como foi vir de trem da Itália?”. Você pode dizer:”Foi horrível,
cansativo, chato” – mas isto não me diz nada a respeito da viagem de trem. Falame sobre seu estado subjetivo. Em vez disso, você poderia dizer lotado, barulhento,
fedido, banheiros sujos, atrasado, parando em cada estação. Ou você poderia
me dar uma imagem particular que condensasse, metaforizasse toda a viagem.
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Se vamos voltar a encarar as coisas como faces, o mundo como vivo, uma
apresentação de Afrodite às narinas e aos olhos, então teremos que recuperar a
linguagem das qualidades. Será por isso que Flaubert disse a um jovem escritor
para sair e observar uma árvore por horas e horas? Pare de escrever sobre você
mesmo. Resgate as qualidades da árvore em sua linguagem. A linguagem
psicológica é a pior. Agressão, hostilidade, dependência - que palavras feias e
vazias! Elas são tão cheias, grandes e importantes, que se esvaziam. Se
fôssemos treinados como escritores, em vez de.para este não sei bem o quê,
que nós psicólogos somos treinados...aprenderíamos a não usar palavras tão
superficiais, mas saberíamos ser precisos e cuidadosos ao apresentar uma
imagem sensual. Nossa linguagem em psicologia é determinada pela pobreza
- uma linguagem da qual Afrodite foi retirada completamente. Essas poucas
palavras, tal como “agressão”, são altamente carregadas de emoção.
Conferências sobre “agressão”...psicodinâmica da agressão. Como se ela fosse
um dos antigos vícios ou personificações medievais. Não são sequer palavras:
são ideologias. Como patriarcal, feminino ou dependente.
Sistemas de Avaliação
saiba mais
Bem, vamos tentar fazer isto com depressão – uma velha conhecida. O paciente
diz “eu me sinto deprimido”. Eu não sei o que isto significa. É vazio. Sem imagem,
sem conteúdo sensorial; é uma carga. Na realidade, a palavra é uma formação de
sintoma, um compromisso com a depressão que ajuda a reprimi-la: basta admitila de uma maneira vaga e abstrata. Então, na prática quero mais precisão: o que
você sente? Triste, vazio, seco, queimando? Você se sente fraco? Tem vontade de
chorar? E onde você se sente deprimido? Nos seus olhos? Você quer chorar?
Nas suas pernas? Estão pesadas? Não podem levantar, não podem se mover?
No seu peito? Está ansioso, e como você sente isto ? Onde? Quando? É como
estar amarrado? Ou sendo envenenado? E suas vísceras, suas fantasiais
sexuais? De que cor é seu humor? Qual é a temperatura dele, o clima ? Veja o que
quero dizer: estamos tentando chegar à linguagem de Vênus- todo o sabor, corpo,
imagem do estado da alma em palavras. Tudo isto desapareceu, e em lugar o
grande vazio do jargão insípido da palavra depressão. Este é um terrível
empobrecimento da experiência real.
Hillman,James. Entre Vistas – Conversas com Laura Pozzo sobre Psicoterapia,
Biografia, Amor, Alma, Sonhos, Trabalho, Imaginação e o Estado da Cultura. São
Paulo: Summus. 1989
mais repertório
Afrodite (Vênus): - Deusa da mais sedutora beleza, cujo culto, de origem
asiática, é celebrado em numerosos santuários da Grécia, principalmente na
ilha de Citera. Filha do sêmen de Urano (o Céu) derramado no mar, após a
castração do Céu por seu filho Cronos (daí a lenda do nascimento de Afrodite,
que surge da espuma do mar); esposa de Hefestos, o Coxo, por ela
ridicularizado em várias ocasiões. http://www.ceismael.com.br/oratoria/
oratoria031.htm
James Hillman: Analista Junguiano, fundador da ‘Psicologia Arquetípica’
Saiba mais : http://www.salves.com.br/jb-hillman.htm
Psicologia Arquetípica: Movimento dentro da psicologia junguiana, fundado
por James Hillman, com objetivo de extrair a terapia de seu confinamento do
consultório para incluir aos seus cuidados desordens mais amplas do coletivo
numa contra distinção à psicanálise e à psicologia analítica cujo foco era
principalmente personalístico e clínico.
Saiba mais : Artigos :http://www.rubedo.psc.br/Entrevis/escdepre.htm
http://www.rubedo.psc.br/Entrevis/entrhilm.html
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Anotações:
bibliografia
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DSM IV- Manual
Diagnóstico e estatístico
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
de transtornos mentais.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Porto Alegre. Artes
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Médicas Sul-ARTMED,
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2003
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EGAN,G. The Skilled
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Helper (6th ed)Pacific
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Grove,CA:Brooks
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cole.1998
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HILLMAN,James. Entre
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vistas – Conversas com
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Laura Pozzo sobre
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Psicoterapia, Biografia,
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Amor, Alma, Sonhos,
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Trabalho, Imaginação e o
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado da Cultura. São
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paulo: Summus. 1989
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LUKAS,S. Where to start
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
and What to ask. New
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
York: Norton. 1993
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