Cláudia Hausman Silveira As representações sociais, o imaginário e as possibilidades de mudança no setor saúde Cláudia Hausman Silveira (Mestre) Departamento de Saúde Comunitária - Universidade Federal do Paraná Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 69 70 As representações sociais, o imaginário e as... Resumo Este trabalho é uma reflexão que busca, nas ciências sociais, categorias explicativas para as ciências da saúde na área de conhecimento específico da saúde coletiva. Aborda o tema de forma ampla entendendo as representações sociais e o imaginário revestidos da capacidade de fundamentar, pelo menos em parte, o entendimento da forma de organização dos serviços públicos de saúde e sua representação para trabalhadores e usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Parte-se do pressuposto da intrínseca relação que mantêm os diferentes setores que formam uma determinada sociedade. Palavras-chave: Ciências sociais, representações, organização e saúde coletiva Abstract This work develops a reflection based on social sciences by searching for explanatory categories to tackle the field of health sciences, specifically in the area of community health. This issue is broadly approached by understanding that social representation and symbolism lay the foundation, at least in part, for the organizational development of the public health service and its representation to health providers and users of the Unified Health System in Brazil. One may start from the presumption of the intrinsic relationship between different sectors that form a given society. Key words: Social sciences, representation, organization and community health Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 Cláudia Hausman Silveira Procurar entender e objetivar o setor saúde, no sentido de instrumentalizá-lo conceitualmente através das ciências sociais, não é uma tarefa simples. Para Durkheim (1978), a vida social era toda feita de representações e a vida existe no todo e não nas partes;, a mentalidade dos grupos não é a mesma dos indivíduos. Assim sendo, o indivíduo desempenharia um papel de gênese no fato social; porém, o fato social é um produto novo, criado da mistura das ações individuais. Para ele, as representações não podem ser estudadas cientificamente senão sob a condição de serem estudadas objetivamente e é nesse sentido que afirma que o fato social precisa ser tratado como coisa. Isto tem gerado alguma resistência por parte de outras correntes da sociologia, e, principalmente, por parte de outros profissionais que se aproximam desta área de conhecimento. É importante compreender que transformar em coisa exige método, exige reflexão, é uma produção, a representação de algo, é o processo de construção do objeto. Pareceu fundamental fazer essa observação, na medida em que a construção do objeto saúde é tratada pelos sanitaristas de forma bastante imprecisa sob a repetida desculpa de que a construção deve ser dialética e, por isso, sempre inconclusa. Considero este viés um equívoco, uma vez que Marx sempre foi exaustivo na construção do objeto, condição aliás imposta Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 pelo seu método dialético, que exige ainda a identificação temporal e histórica do objeto, sendo sua construção válida para uma determinada sociedade em determinado período histórico. Mais ainda, segundo Jodelet (1991), não existe representação sem objeto, as diferentes correntes constróem seus objetos através de procedimentos empíricos de certificação que recebem um aporte teórico e, a riqueza do conhecimento procede, justamente, da diversidade de olhares sobre os fenômenos representativos. A representação social se explicita através de ações, de normas e de comportamentos coletivos que organizam os diferentes segmentos ou grupos sociais, ou seja, traduzem o dinamismo social que inexiste nas opiniões e imagens. Segundo Moscovici (1991), este dinamismo faz do individualismo uma representação coletiva, uma vez que, assim como o indivíduo é produto de uma sociedade, ele também pode transformar esta sociedade. Assim, quando pensamos saúde precisamos perceber que, como objeto de estudo, precisa ser construído, ou seja, ela se representa conceitual e operacionalmente de forma diferente para diferentes grupos sociais. É preciso definir qual o entendimento que o autor do trabalho tem. Lembrando que este entendimento está ligado ao grupo social ao qual o autor pertence. Ao entendermos saúde como a simples ausência 71 72 As representações sociais, o imaginário e as... de doença, damos uma conotação biologicista ao objeto; mais ainda, subentendemos a idéia de que os fatores causadores da doença invadem o corpo humano produzindo doença (agentes patogênicos). Por outro lado, se dissermos que a saúde é resultante da forma com que o indivíduo mora, trabalha, tem o seu lazer, do acesso que tem a educação, enfim das suas condições de vida, estamos dizendo que, além dos fatores patogênicos, a saúde é determinada pela inserção social e econômica deste indivíduo em um dado período histórico. Vaitsman (1992), por sua vez, afirma que também não se deve reduzir a determinação das doenças à das formas da organização social da produção e diz: Como produto dessa experiência estabelecem-se relações entre os indivíduos doentes e os agentes de cura. Para Mauss (1974), que faz uma leitura antropológica, toda magia comporta, minimamente, a representação de seu efeito. O seu enfoque ajuda a analisar o ato de cura que o profissional de saúde exerce. A consulta médica é um ritual, tem etapas, procedimentos esperados por quem procura o médico e é exatamente a realização do procedimento ritualístico que indica para o paciente a qualidade do atendimento recebido. É aquilo que chamamos de expectativa e que está diretamente relacionada com a concepção de saúde que este paciente tem. Isto nos leva à seguinte consideração: quando organizamos um serviA existência de saúde, que é física e mental - está ligada a ço de atenção à saúde é fundamental considerarmos uma série de condições irredutíveis uma às outras. Um con- a representação que a população faz do processo de ceito ampliado não poderia então considerar saúde só como cura e, o peso que ela atribui, neste processo, aos resultante das formas de organização social da produção. membros da equipe de saúde. É importante lembrar Pois é produzida dentro de sociedades que, além da produ- que os critérios avaliativos utilizados estão ligados ao ção, possuem certas formas de organização da vida cotidia- grupo social do qual o usuário do serviço faz parte e na, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da assim as qualidades imaginadas pelo indivíduo, são subjetividade, da cultura e do lazer, das relações com o meio imaginadas pela sociedade. ambiente. É antes resultante do conjunto da experiência soNa realidade o que todos buscam é a ausência de cial, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo doença, seja ela física, mental, social; o que difere é a que é também, não esqueçamos, biológico. (p.170) forma como ela, com o nome de saúde, se representa para os diferentes grupos sociais. Ou seja, é a Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 Cláudia Hausman Silveira forma como é construído o objeto através da reflexão humana. No setor saúde, parece existir uma diferença acentuada entre o pensamento da população usuária do sistema e os profissionais de saúde. Mais ainda, existem diferentes entendimentos entre os próprios profissionais dependendo de sua formação universitária, ou não, e do grupo social ao qual pertencem. Mais ainda, podemos dizer que a gênese destas representações está no imaginário de cada classe ou grupo e, portanto, num tempo longo que diz respeito ao pano de fundo comum àquela sociedade (Spink, 1994) . Assim, a complexidade das relações intra e extra equipe de saúde deve-se ao fato de que as representações que cada grupo faz da saúde são diferentes. Ao tentarmos ampliar este tipo de análise para entender a construção de um Sistema Único de Saúde – SUS - começamos a enxergar o tamanho da dificuldade de tal empreendimento. Não se trata mais dos profissionais da equipe de saúde de uma localidade, nem tampouco de uma população geograficamente restrita, mas sim de atores que, além de formularem diferentes representações deste sistema, estão restritos a questões de financiamento e que se chocam frontalmente com grupos economicamente fortes do setor privado. A partir daí temos, minimamente, três atores sociTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 ais em cena, a população usuária do sistema (teoricamente qualquer cidadão em território brasileiro), o setor público prestador de serviço (que pode incorporar complementarmente o setor privado) e o setor privado (entendido como todo o atendimento pago, que não seja via impostos: laboratórios, hospitais, consultas e industria de medicamentos). Aqui cabe uma reflexão sobre o setor público de saúde, sua relação com o setor privado e com os usuários do sistema . O setor público tem uma representação de inoperância para a população que não corresponde exatamente à realidade. O sistema tem falhas graves, a começar pelos parcos recursos que fornece o governo no orçamento da saúde (o Brasil gasta em torno de R$ 140,00 per capita / ano em saúde), porém proporcionou atendimentos de saúde em 1989, segundo o Anuário Estatístico do Brasil de 1991, para 56,9% da população brasileira, o que equivale a 462.731.611 procedimentos. Tais números são citados para que possamos compreender melhor a dimensão do sistema abordado. É importante mencionar que a distribuição desta atenção é muito diferente entre as regiões brasileiras; porém, dizer que o sistema é inoperante tampouco corresponde à verdade. A mídia, no entanto, é implacável nos casos em que ocorrem falhas, seja por culpa das autoridades, dos profissionais ou por incapacidade física do sistema, tratando 73 74 As representações sociais, o imaginário e as... sempre de demonstrar a inviabilidade do SUS. O setor privado, representado fundamentalmente na assistência pelos hospitais e pelas medicinas de grupo, além dos consultórios particulares, relaciona-se com o setor público, de forma complementar, através da venda de serviços. Apesar das baixas tabelas de pagamento do SUS estes serviços demonstram interesse em manter este vínculo. Estima-se que as medicinas de grupo consigam cobrir no País cerca de 20% da população, podendo chegar a 25%. Os problemas que ocorrem neste setor tem espaço na mídia no que se refere à relação custo/benefício para seus clientes e na regulamentação destas relações jurídicas; porém naquilo que se refere à qualidade do serviço ofertado raramente tem recebido atenção; apesar dos erros médicos, das condições de higiene duvidosas, da insuficiência qualitativa e quantitativa do pessoal de enfermagem, das discriminações e das negativas de atendimento por questões administrativas. O usuário do sistema, por sua vez, não pode ser tratado como um bloco único. É um ator de “dupla personalidade” minimamente. Podemos dividi-lo entre aqueles que usam exclusivamente o setor público e aqueles que, mesmo pagando plano de saúde, transitam nos dois setores a mercê da vontade e dos contratos da medicina de grupo que, negando os procedimentos de alto custo aos seus associados, tam- bém utilizam o setor público onerando os cofres públicos. Ou seja, os últimos pagam duas vezes pelo mesmo serviço, através dos impostos e da mensalidade do seu plano de saúde. Por outro lado, é bom lembrar que os trabalhadores do sistema de saúde, na sua maioria, também pertencem a este grupo. Isto posto, cabem algumas reflexões. O setor privado parece ter uma representação de competência para a população que nem sempre está de acordo com a realidade (vide a situação de diversos bancos de sangue privados, quando da entrada reguladora do Hemepar ou a retirada de pacientes em meio a procedimentos cirúrgicos por exemplo). É preciso lembrar que o acesso da imprensa a um estabelecimento privado envolve maiores dificuldades, o que colabora na manutenção desta imagem. Por outro lado, para quem paga um plano de saúde, está posta uma relação ambígua e angustiante. Ao mesmo tempo em que reconhece suas falhas, o usuário teme voltar-se contra o sistema do qual pensa depender. O setor público, por sua vez, apesar de atender a quase três vezes o que o setor privado atende, é um alvo fácil da imprensa que tem reforçado uma representação de inoperância e incompetência em todas as áreas, não só para a saúde. Esta representação é tão presente que o profissional que trabalha neste setor Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 Cláudia Hausman Silveira também compra o plano de saúde. Os péssimos salários pagos pelo governo, totalmente desvinculados do mercado, discriminam seus trabalhadores perante seus colegas de profissão e não permitem que estes se dediquem integralmente à saúde pública. Isto acontece principalmente com o profissional médico que passa a trabalhar submetido a um conflito de interesses que termina por prejudicar o setor público e, conseqüentemente, o usuário do sistema. Aqui vale também a lembrança da organização burocrática que garante uma impessoalidade capaz de fazer que sempre um “eles” não identificado responsabilize-se pela incompetência, isentando as responsabilidades individuais ou coletivas pelas deficiências do sistema público. Por sua vez, o usuário exclusivo do sistema público cria as mais diferentes estratégias de sobrevivência, que vão desde a defecção até os mais diversos graus de organização, chegando aos Conselhos Locais de Saúde. As considerações acima nos remetem à noção de campo em Bourdieu. A saúde se constitui em um campo que coloca em relação agentes com diferentes capitais simbólicos que se reproduzem através de habitus de classe. A medicina privada exerce uma dominação que se perpetua desde a formação profissional até as práticas sociais de seus membros e sente-se ameaçada por um sistema socializante que, ao funcionar adequaTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 damente, poderia regular suas possibilidades de ganho econômico. Por outro lado, o governo com o baixa orçamento para o setor público, faz deste último um mal, tanto para a população, quanto para a classe médica, favorecendo, em última análise, os grandes grupos empresariais da indústria médico-farmacêutica e hospitalar. Um outro aspecto a ser discutido nesta perspectiva é o da organização destes serviços públicos. Hoje, a construção do SUS se dá com a municipalização dos serviços e, portanto, com a descentralização das decisões, aproximando-as da população usuária e, conseqüentemente, respeitando as necessidades regionais. Isto está na lei. Mas como fazer que as prefeituras recebam mais este encargo? Como fazer que os profissionais mal remunerados assumam maiores responsabilidades? E, como possibilitar a participação popular que consta na Constituição Federal? Uma estratégia desenvolvida pelo Ministério da Saúde foi o Programa de Saúde da Família. Seguindo a tendência descentralizadora de diversos setores, o governo passa a incorporar na sua metodologia de trabalho um instrumental mais participativo, adotando a vertente estratégica do planejamento como instrumento para organizar os serviços públicos de saúde e oportunizar novas práticas às equipes multiprofissionais do setor público de saúde. 75 76 As representações sociais, o imaginário e as... Sem a intenção de discorrer sobre o planejamento normativo ou de fazer uma apologia do planejamento estratégico, este último apresenta alguns aspectos que merecem ser observados. Primeiramente, o diagnóstico estratégico parte da existência de diversos atores ou agentes na realidade. A partir daí, entendemos a existência de diferentes representações desta realidade e, conseqüentemente, de conflito. Em segundo lugar, incorpora a análise de viabilidade política no plano, aspecto que permite exercer poder nas relações e legitimar idéias ou propostas tendo claras as diferentes representações sobre a realidade que se tensionam naquele campo. Este instrumental parece estar sendo razoavelmente eficiente para mudar alguns conceitos, mas é prematuro dizer alguma coisa sobre a profundidade e a permanência destas mudanças. Apesar de o profissional médico ser hoje um assalariado, ele se identifica, em função de seu capital sim- bólico, com uma elite dominante resultante de relações de força políticas, constituindo-se no intelectual tradicional do conceito gramsciano (Gramsci, 1991). Esta relação não mudou e, uma vez que o profissional médico tem reproduzido essa dominação, continua impondo as suas representações como verdadeiras sendo que os demais profissionais e a população continuam vivenciando suas próprias crises de ineficiência e perpetuando este estado de coisas. É nessa perspectiva que o instrumental do planejamento estratégico só se provará eficiente na medida em que possibilitar a percepção destas relações de força e, através dessa percepção, possibilite a construção de uma contra-hegemonia alterando este estado de coisas. Este é um processo que se dá em um tempo longo uma vez que diz respeito a representações ligadas ao imaginário ocidental sobre saúde. É preciso paciência e persistência para desvendar a complexidade desta construção social. Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002 Cláudia Hausman Silveira Referências bibliográficas ARON, R. (1987). As etapas do pensamento sociológico. São Paulo: Editora Martins Fontes. BOURDIEU, P. (1983). Esboço de uma teoria da prática. In: ORTIZ, R. BOURDIEU. Coleção Grandes Cientistas Sociais. São Paulo: Ática, p. 47-81. BUSS, P. M. (1995). Saúde e desigualdade: o caso do Brasil. In: BUSS, P. M. & LABRA, M. E. (orgs.) Sistemas de saúde, continuidades e mudanças. S. Paulo/ Rio: Ed. Hucitec/Fiocruz, p. 61-101. DURKHEIM, E.(1978). As regras do método sociológico. São Paulo: Ed. Nacional, prefácio da 2.ed. FARR, R. M. (1994).“Representações sociais: a teoria e sua história”, In: GUARESCHI, P. & JOVCHELOBVITCH, S. (orgs.), Textos em representações sociais. Rio de Janeiro: Ed. Vozes, 2. ed., p.31-59. GRAMSCI, A. (1991). Os intelectuais e a organização da cultura. 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