Cláudia Hausman Silveira
As representações sociais, o imaginário
e as possibilidades de mudança no
setor saúde
Cláudia Hausman Silveira (Mestre)
Departamento de Saúde Comunitária - Universidade Federal do Paraná
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002
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As representações sociais, o imaginário e as...
Resumo
Este trabalho é uma reflexão que busca, nas ciências sociais, categorias explicativas para as ciências da saúde na
área de conhecimento específico da saúde coletiva. Aborda o tema de forma ampla entendendo as representações sociais e o imaginário revestidos da capacidade de fundamentar, pelo menos em parte, o entendimento
da forma de organização dos serviços públicos de saúde e sua representação para trabalhadores e usuários do
Sistema Único de Saúde no Brasil. Parte-se do pressuposto da intrínseca relação que mantêm os diferentes
setores que formam uma determinada sociedade.
Palavras-chave: Ciências sociais, representações, organização e saúde coletiva
Abstract
This work develops a reflection based on social sciences by searching for explanatory categories to tackle the
field of health sciences, specifically in the area of community health. This issue is broadly approached by
understanding that social representation and symbolism lay the foundation, at least in part, for the organizational
development of the public health service and its representation to health providers and users of the Unified
Health System in Brazil. One may start from the presumption of the intrinsic relationship between different
sectors that form a given society.
Key words: Social sciences, representation, organization and community health
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Procurar entender e objetivar o setor saúde, no sentido de instrumentalizá-lo conceitualmente através das
ciências sociais, não é uma tarefa simples.
Para Durkheim (1978), a vida social era toda feita
de representações e a vida existe no todo e não nas
partes;, a mentalidade dos grupos não é a mesma dos
indivíduos. Assim sendo, o indivíduo desempenharia
um papel de gênese no fato social; porém, o fato social
é um produto novo, criado da mistura das ações individuais. Para ele, as representações não podem ser estudadas cientificamente senão sob a condição de serem
estudadas objetivamente e é nesse sentido que afirma
que o fato social precisa ser tratado como coisa. Isto
tem gerado alguma resistência por parte de outras
correntes da sociologia, e, principalmente, por parte
de outros profissionais que se aproximam desta área
de conhecimento. É importante compreender que
transformar em coisa exige método, exige reflexão, é
uma produção, a representação de algo, é o processo de
construção do objeto.
Pareceu fundamental fazer essa observação, na
medida em que a construção do objeto saúde é tratada pelos sanitaristas de forma bastante imprecisa sob
a repetida desculpa de que a construção deve ser
dialética e, por isso, sempre inconclusa. Considero este
viés um equívoco, uma vez que Marx sempre foi exaustivo na construção do objeto, condição aliás imposta
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pelo seu método dialético, que exige ainda a identificação temporal e histórica do objeto, sendo sua construção válida para uma determinada sociedade em
determinado período histórico. Mais ainda, segundo
Jodelet (1991), não existe representação sem objeto,
as diferentes correntes constróem seus objetos através
de procedimentos empíricos de certificação que recebem um aporte teórico e, a riqueza do conhecimento
procede, justamente, da diversidade de olhares sobre
os fenômenos representativos.
A representação social se explicita através de ações,
de normas e de comportamentos coletivos que organizam os diferentes segmentos ou grupos sociais, ou
seja, traduzem o dinamismo social que inexiste nas
opiniões e imagens. Segundo Moscovici (1991), este
dinamismo faz do individualismo uma representação
coletiva, uma vez que, assim como o indivíduo é produto de uma sociedade, ele também pode transformar esta sociedade.
Assim, quando pensamos saúde precisamos perceber que, como objeto de estudo, precisa ser construído,
ou seja, ela se representa conceitual e operacionalmente
de forma diferente para diferentes grupos sociais. É
preciso definir qual o entendimento que o autor do
trabalho tem. Lembrando que este entendimento está
ligado ao grupo social ao qual o autor pertence.
Ao entendermos saúde como a simples ausência
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de doença, damos uma conotação biologicista ao
objeto; mais ainda, subentendemos a idéia de que os
fatores causadores da doença invadem o corpo humano produzindo doença (agentes patogênicos). Por
outro lado, se dissermos que a saúde é resultante da
forma com que o indivíduo mora, trabalha, tem o seu
lazer, do acesso que tem a educação, enfim das suas
condições de vida, estamos dizendo que, além dos
fatores patogênicos, a saúde é determinada pela inserção social e econômica deste indivíduo em um dado
período histórico.
Vaitsman (1992), por sua vez, afirma que também
não se deve reduzir a determinação das doenças à das
formas da organização social da produção e diz:
Como produto dessa experiência estabelecem-se
relações entre os indivíduos doentes e os agentes de
cura.
Para Mauss (1974), que faz uma leitura antropológica, toda magia comporta, minimamente, a representação de seu efeito. O seu enfoque ajuda a analisar
o ato de cura que o profissional de saúde exerce. A
consulta médica é um ritual, tem etapas, procedimentos esperados por quem procura o médico e é exatamente a realização do procedimento ritualístico que
indica para o paciente a qualidade do atendimento
recebido. É aquilo que chamamos de expectativa e
que está diretamente relacionada com a concepção
de saúde que este paciente tem. Isto nos leva à seguinte consideração: quando organizamos um serviA existência de saúde, que é física e mental - está ligada a ço de atenção à saúde é fundamental considerarmos
uma série de condições irredutíveis uma às outras. Um con- a representação que a população faz do processo de
ceito ampliado não poderia então considerar saúde só como cura e, o peso que ela atribui, neste processo, aos
resultante das formas de organização social da produção. membros da equipe de saúde. É importante lembrar
Pois é produzida dentro de sociedades que, além da produ- que os critérios avaliativos utilizados estão ligados ao
ção, possuem certas formas de organização da vida cotidia- grupo social do qual o usuário do serviço faz parte e
na, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da assim as qualidades imaginadas pelo indivíduo, são
subjetividade, da cultura e do lazer, das relações com o meio imaginadas pela sociedade.
ambiente. É antes resultante do conjunto da experiência soNa realidade o que todos buscam é a ausência de
cial, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo doença, seja ela física, mental, social; o que difere é a
que é também, não esqueçamos, biológico. (p.170)
forma como ela, com o nome de saúde, se representa para os diferentes grupos sociais. Ou seja, é a
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forma como é construído o objeto através da reflexão humana.
No setor saúde, parece existir uma diferença acentuada entre o pensamento da população usuária do
sistema e os profissionais de saúde. Mais ainda, existem diferentes entendimentos entre os próprios profissionais dependendo de sua formação universitária,
ou não, e do grupo social ao qual pertencem. Mais
ainda, podemos dizer que a gênese destas representações está no imaginário de cada classe ou grupo e,
portanto, num tempo longo que diz respeito ao pano de
fundo comum àquela sociedade (Spink, 1994) . Assim, a complexidade das relações intra e extra equipe
de saúde deve-se ao fato de que as representações que
cada grupo faz da saúde são diferentes.
Ao tentarmos ampliar este tipo de análise para entender a construção de um Sistema Único de Saúde –
SUS - começamos a enxergar o tamanho da dificuldade de tal empreendimento. Não se trata mais dos
profissionais da equipe de saúde de uma localidade,
nem tampouco de uma população geograficamente
restrita, mas sim de atores que, além de formularem
diferentes representações deste sistema, estão restritos
a questões de financiamento e que se chocam frontalmente com grupos economicamente fortes do setor
privado.
A partir daí temos, minimamente, três atores sociTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002
ais em cena, a população usuária do sistema (teoricamente qualquer cidadão em território brasileiro), o setor público prestador de serviço (que pode incorporar
complementarmente o setor privado) e o setor privado (entendido como todo o atendimento pago, que
não seja via impostos: laboratórios, hospitais, consultas e industria de medicamentos).
Aqui cabe uma reflexão sobre o setor público de
saúde, sua relação com o setor privado e com os usuários do sistema . O setor público tem uma representação de inoperância para a população que não
corresponde exatamente à realidade. O sistema tem
falhas graves, a começar pelos parcos recursos que
fornece o governo no orçamento da saúde (o Brasil
gasta em torno de R$ 140,00 per capita / ano em saúde), porém proporcionou atendimentos de saúde em
1989, segundo o Anuário Estatístico do Brasil de 1991,
para 56,9% da população brasileira, o que equivale a
462.731.611 procedimentos. Tais números são citados
para que possamos compreender melhor a dimensão
do sistema abordado. É importante mencionar que a
distribuição desta atenção é muito diferente entre as
regiões brasileiras; porém, dizer que o sistema é
inoperante tampouco corresponde à verdade. A mídia,
no entanto, é implacável nos casos em que ocorrem
falhas, seja por culpa das autoridades, dos profissionais ou por incapacidade física do sistema, tratando
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sempre de demonstrar a inviabilidade do SUS.
O setor privado, representado fundamentalmente
na assistência pelos hospitais e pelas medicinas de grupo, além dos consultórios particulares, relaciona-se com
o setor público, de forma complementar, através da
venda de serviços. Apesar das baixas tabelas de pagamento do SUS estes serviços demonstram interesse
em manter este vínculo. Estima-se que as medicinas
de grupo consigam cobrir no País cerca de 20% da
população, podendo chegar a 25%. Os problemas que
ocorrem neste setor tem espaço na mídia no que se
refere à relação custo/benefício para seus clientes e na
regulamentação destas relações jurídicas; porém naquilo que se refere à qualidade do serviço ofertado
raramente tem recebido atenção; apesar dos erros
médicos, das condições de higiene duvidosas, da insuficiência qualitativa e quantitativa do pessoal de enfermagem, das discriminações e das negativas de
atendimento por questões administrativas.
O usuário do sistema, por sua vez, não pode ser
tratado como um bloco único. É um ator de “dupla
personalidade” minimamente. Podemos dividi-lo entre aqueles que usam exclusivamente o setor público e
aqueles que, mesmo pagando plano de saúde, transitam nos dois setores a mercê da vontade e dos contratos da medicina de grupo que, negando os
procedimentos de alto custo aos seus associados, tam-
bém utilizam o setor público onerando os cofres públicos. Ou seja, os últimos pagam duas vezes pelo
mesmo serviço, através dos impostos e da mensalidade do seu plano de saúde. Por outro lado, é bom lembrar que os trabalhadores do sistema de saúde, na sua
maioria, também pertencem a este grupo.
Isto posto, cabem algumas reflexões. O setor privado parece ter uma representação de competência
para a população que nem sempre está de acordo com
a realidade (vide a situação de diversos bancos de sangue privados, quando da entrada reguladora do
Hemepar ou a retirada de pacientes em meio a procedimentos cirúrgicos por exemplo). É preciso lembrar
que o acesso da imprensa a um estabelecimento privado envolve maiores dificuldades, o que colabora na
manutenção desta imagem.
Por outro lado, para quem paga um plano de saúde, está posta uma relação ambígua e angustiante. Ao
mesmo tempo em que reconhece suas falhas, o usuário teme voltar-se contra o sistema do qual pensa depender.
O setor público, por sua vez, apesar de atender a
quase três vezes o que o setor privado atende, é um
alvo fácil da imprensa que tem reforçado uma representação de inoperância e incompetência em todas as
áreas, não só para a saúde. Esta representação é tão
presente que o profissional que trabalha neste setor
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também compra o plano de saúde. Os péssimos salários pagos pelo governo, totalmente desvinculados do
mercado, discriminam seus trabalhadores perante seus
colegas de profissão e não permitem que estes se dediquem integralmente à saúde pública. Isto acontece
principalmente com o profissional médico que passa
a trabalhar submetido a um conflito de interesses que
termina por prejudicar o setor público e, conseqüentemente, o usuário do sistema. Aqui vale também a
lembrança da organização burocrática que garante uma
impessoalidade capaz de fazer que sempre um “eles”
não identificado responsabilize-se pela incompetência, isentando as responsabilidades individuais ou coletivas pelas deficiências do sistema público.
Por sua vez, o usuário exclusivo do sistema público cria as mais diferentes estratégias de sobrevivência,
que vão desde a defecção até os mais diversos graus
de organização, chegando aos Conselhos Locais de
Saúde.
As considerações acima nos remetem à noção de
campo em Bourdieu. A saúde se constitui em um campo que coloca em relação agentes com diferentes capitais simbólicos que se reproduzem através de habitus
de classe. A medicina privada exerce uma dominação
que se perpetua desde a formação profissional até as
práticas sociais de seus membros e sente-se ameaçada
por um sistema socializante que, ao funcionar adequaTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002
damente, poderia regular suas possibilidades de ganho econômico. Por outro lado, o governo com o baixa orçamento para o setor público, faz deste último
um mal, tanto para a população, quanto para a classe
médica, favorecendo, em última análise, os grandes
grupos empresariais da indústria médico-farmacêutica e hospitalar.
Um outro aspecto a ser discutido nesta perspectiva é o da organização destes serviços públicos. Hoje,
a construção do SUS se dá com a municipalização
dos serviços e, portanto, com a descentralização das
decisões, aproximando-as da população usuária e,
conseqüentemente, respeitando as necessidades regionais. Isto está na lei. Mas como fazer que as prefeituras
recebam mais este encargo? Como fazer que os profissionais mal remunerados assumam maiores responsabilidades? E, como possibilitar a participação popular
que consta na Constituição Federal? Uma estratégia
desenvolvida pelo Ministério da Saúde foi o Programa de Saúde da Família. Seguindo a tendência
descentralizadora de diversos setores, o governo passa a incorporar na sua metodologia de trabalho um
instrumental mais participativo, adotando a vertente
estratégica do planejamento como instrumento para
organizar os serviços públicos de saúde e oportunizar
novas práticas às equipes multiprofissionais do setor
público de saúde.
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Sem a intenção de discorrer sobre o planejamento normativo ou de fazer uma apologia do planejamento estratégico, este último apresenta alguns
aspectos que merecem ser observados. Primeiramente, o diagnóstico estratégico parte da existência de
diversos atores ou agentes na realidade. A partir daí,
entendemos a existência de diferentes representações
desta realidade e, conseqüentemente, de conflito. Em
segundo lugar, incorpora a análise de viabilidade política no plano, aspecto que permite exercer poder
nas relações e legitimar idéias ou propostas tendo
claras as diferentes representações sobre a realidade
que se tensionam naquele campo. Este instrumental
parece estar sendo razoavelmente eficiente para mudar alguns conceitos, mas é prematuro dizer alguma
coisa sobre a profundidade e a permanência destas
mudanças.
Apesar de o profissional médico ser hoje um assalariado, ele se identifica, em função de seu capital sim-
bólico, com uma elite dominante resultante de relações de força políticas, constituindo-se no intelectual
tradicional do conceito gramsciano (Gramsci, 1991).
Esta relação não mudou e, uma vez que o profissional
médico tem reproduzido essa dominação, continua
impondo as suas representações como verdadeiras
sendo que os demais profissionais e a população continuam vivenciando suas próprias crises de ineficiência
e perpetuando este estado de coisas.
É nessa perspectiva que o instrumental do planejamento estratégico só se provará eficiente na medida
em que possibilitar a percepção destas relações de força
e, através dessa percepção, possibilite a construção de
uma contra-hegemonia alterando este estado de coisas. Este é um processo que se dá em um tempo longo
uma vez que diz respeito a representações ligadas ao
imaginário ocidental sobre saúde. É preciso paciência
e persistência para desvendar a complexidade desta
construção social.
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002
Cláudia Hausman Silveira
Referências bibliográficas
ARON, R. (1987). As etapas do pensamento sociológico. São Paulo: Editora Martins Fontes.
BOURDIEU, P. (1983). Esboço de uma teoria da prática. In: ORTIZ, R. BOURDIEU. Coleção Grandes Cientistas Sociais. São Paulo: Ática, p. 47-81.
BUSS, P. M. (1995). Saúde e desigualdade: o caso do Brasil. In: BUSS, P. M. & LABRA, M. E. (orgs.) Sistemas
de saúde, continuidades e mudanças. S. Paulo/ Rio: Ed. Hucitec/Fiocruz, p. 61-101.
DURKHEIM, E.(1978). As regras do método sociológico. São Paulo: Ed. Nacional, prefácio da 2.ed.
FARR, R. M. (1994).“Representações sociais: a teoria e sua história”, In: GUARESCHI, P. &
JOVCHELOBVITCH, S. (orgs.), Textos em representações sociais. Rio de Janeiro: Ed. Vozes, 2. ed., p.31-59.
GRAMSCI, A. (1991). Os intelectuais e a organização da cultura. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
JODELET, D. (org.). (1991). Les représentations sociales. Cap.1 “Représentations sociales: un domaine en expansion”,
p.31-38. Paris: PUF, 2.ed.
MACHADO, M. H. (1995). “Macro-Micro: os novos desafios da Sociologia e os efeitos no campo da saúde”.
In: CANESQUI, A. M. Dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec Abrasco, p.83-94.
MARX, K. (1988). “Manuscritos econômico-filosóficos de 1844”. In: FLORESTAN, F. (org.). Marx. Coleção
Grandes Cientistas Sociais. São Paulo, Ática.
MATUS, C.(1987). Adiós, señor presidente. Caracas: Pomaire.
MAUSS, M. (1974). Sociologia e antropologia. São Paulo: EDUSP, vol. I. “As representações”, p. 909-115.
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002
77
78
As representações sociais, o imaginário e as...
MENDES, E. V. (org.).(1998). A organização da saúde no nível local. São Paulo: Hucitec.
MINAYO, M. C. S. (1996). O desafio do conhecimento. S. Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. (1990). O ABC do SUS. Gráfica Nacional.
____. (1998). Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília.
MOSCOVICI, S. (1991). Des représentations colletives aux représentations sociales: éléments pour une histoire.
In: JODELET, D. (org.). Les représentations sociales. 2.ed. Paris, PUF, p. 62-86.
ORTIZ, R. (1983). “A procura de uma sociologia da prática”. In: ORTIZ, R. (org.) BOURDIEU. Coleção
Grandes Cientistas Sociais, São Paulo: Ática, p. 7-36.
RIVERA, F. J. U. (org). (1989). Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. São Paulo: Cortez.
SPINK, M. J.(1994). Desvendando as teorias implícitas: uma metodologia de análise das Representações Sociais. In: GUARESCHI, P. & JOVCHELOBVITCH, S., (orgs.). Textos em representações sociais. Rio de Janeiro: Ed.
Vozes, 2.ed., p. 45-117.
SILVEIRA, C. H. (2000). Programa de Saúde da Família: um estudo de caso no município de Joinville - Santa Catarina.
Curitiba, 106 p. Dissertação de Mestrado em Sociologia das Organizações, Setor de Ciências Humanas/
UFPR.
TESTA, M. (1992). Pensar em saúde. Porto Alegre: Artes Médicas.
____. (1995). Pensamento estratégico e lógica de programação – o caso da saúde. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec –
Abrasco.
VAITSMAN, J. (1992). Saúde, cultura e necessidades. In: Saúde: coletiva? Questionando a onipotência do social. Rio de
Janeiro: Relume Dumará.
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 69-78, Curitiba, jan. 2002