GERIATRIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Leitura Crítica de
Artigos Científicos
Daniel Apolinário
O SOFISMA DO “EQUILÍBRIO” NA GERIATRIA
Princípios da
Princípios da
MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
BOA PRÁTICA GERIÁTRICA
● Formular questões clínicas.
● Buscar as melhores evidências
disponíveis.
● Estabelecer análise crítica dos
conhecimentos atuais.
Princípios
da Boa às
● Adaptar
as evidências
Prática Geriátrica
particularidades
do caso.
● Priorizar a atenção global.
● Valorizar as práticas de comunicação
interpessoal.
● Identificar prioridades contemplando
os aspectos biopsicossociais.
● Estabelecer condutas
individualizadas, equilibrando risco e
benefício.
OS 4 PASSOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
1
2
Formular uma
questão clínica
adequada
Encontrar as
melhores evidências
disponíveis
4
Integrar as informações com...
● Experiência clínica do médico
● Particularidades do caso
● Valores do paciente
● Circunstâncias sócio-ambientais
3
Avaliar as evidências
quanto a...
● Validade Interna
● Validade Externa
● Magnitude de Efeito
● Perfil de Segurança
MAUS
Exemplos de Medicina Baseada em Experiência
“Na minha experiência, o pamidronato é uma boa escolha para o
tratamento da dor óssea no idoso com neoplasia de próstata metastática.”
“Gosto da venlafaxina para depressão ansiosa em idosos; tenho observado
melhor efetividade quando comparada aos outros antidepressivos.”
“Ao prescrever mirtazapina, exijo o Remeron, pois não tenho observado
bons resultados com as outras marcas.”
“Uso sempre a rivastigmina como primeira escolha em pacientes com
Alzheimer, pois confere bloqueio duplo, atuando na Buch e Ach.”
BONS
Exemplos de Medicina Baseada em Experiência
“Em idosos com risco intermediário, prefiro o teste de esforço à tomografia
de coronárias, já que o TE fornece uma medida de capacidade física.”
“Apesar da baixa acurácia para demência leve, o MEEM é utilizado em
nosso serviço como forma de linguagem multidisciplinar comum.”
“Tenho encontrado baixa aderência à prescrição de exercício resistido em
academias, por isso tenho preferido programas baseados no domicílio.”
“Nos pacientes com demência moderada, prefiro a memantina como
primeira droga, pelo custo e perfil de segurança.”
CONCEITOS BÁSICOS
POPULAÇÃO
X
► Todas as pessoas de um cenário
definido.
Idosos de São Paulo...
institucionalizados...
com demência...
grave...
que usam antipsicóticos...
há mais de três meses.
POPULAÇÃO
AMOSTRA
► Subconjunto de uma população
definida.
AMOSTRA
CONCEITOS BÁSICOS
VIÉS
ACASO
X
► Processo com tendência a
produzir resultados que se afastem
sistematicamente dos valores
verdadeiros.
► Variação aleatória.
Pedômetro
Relato
Acaso
Acaso
Exemplo:
Estudo com promoção
de atividade física
aeróbica em idosos.
Viés
3
5
Km/dia
CONCEITOS BÁSICOS
VIÉS
Deve ser
CONTROLADO
►Viés de Seleção
►Viés de Aferição
►Viés de Confusão
X
ACASO
Deve ser
QUANTIFICADO
CONCEITOS BÁSICOS
VALIDADE
CONFIABILIDADE
X
► Grau com que os dados
correspondem ao estado
verdadeiro do fenômeno.
► Grau com que repetidas
aferições têm resultados
semelhantes.
Validade
CONFIABILIDADE
Alta
Baixa
Alta
VALIDADE
Baixa
MEDIDAS DE EFEITO CENTRAL
Média
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Adequada para
manipulações
matemáticas.
Afetada por valores
extremos.
Validade
Mediana
Não é facilmente
afetada por valores
extremos
Pouco adequada para
manipulações
matemáticas.
Moda
Simplicidade de
significado.
Algumas vezes não há,
ou há muitos valores
mais frequentes.
MEDIDAS DE DISPERSÃO
VANTAGENS
Intervalo de
Variação
Inclui todos os
valores.
DESVANTAGENS
Altamente afetado
por valores
extremos.
Validade
Desvio-Padrão
Adequado para
manipulações
matemáticas.
Supõe distribuição
Gausiana.
Percentil
Descreve a raridade de Não é adequado para
um valor sem fazer
manipulações
suposições sobre a
estatísticas.
distribuição.
14
12
10
Frequ
8
6
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Pós-GAMIA (n=49)
Intervalo de Variação
Média
Mediana
Desvio Padrão
Kolmogorov-Smirnov test
23 a 30
26,83
27
1,81
p=0,133
Validade
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MEEM
QUESTÃO PRÁTICA
►Ensaio clínico para testar a atorvastatina na prevenção
primária de AVC.
► População: idosos ≥ 65 anos
► Idade Média da Amostra (DP): 75,4 anos (± 5,6)
“Os achados são válidos para os muito idosos (≥ 85)?”
Validade
QUESTÃO PRÁTICA
►Ensaio clínico para testar a atorvastatina na prevenção
primária de AVC.
► População: idosos ≥ 65 anos
► Idade Média da Amostra (DP): 75,4 anos (± 5,6)
“Os achados são válidos para os muito idosos (≥ 85)?”
Validade
z = (Y – média)
DP
z = (85 – 75,4)
5,6
Tabela de
distribuição
Gausiana
z = 1,71
Indivíduos com idade ≥ 85 anos = 4,36%
DEFINIÇÕES DE ANORMALIDADE
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Incomum
Definição precisa
(ex. 2DP)
Estabelece
freqüência fixa.
Associado a
Desfechos
Negativos
Validade
Identifica
riscos
Não implica
possibilidade de
redução de risco.
Tratável
Implica necessidade
de intervenção.
O que se considera
tratável muda com o
tempo e com o
contexto.
DEFINIÇÕES DE ANORMALIDADE
SENESCÊNCIA
(envelhecimento normal)
SENILIDADE
(envelhecimento patológico)
Comprometimento Cognitivo
Validade
Sarcopenia
Osteoporose
Hiperplasia Benigna da Próstata
Disfunção Erétil
Déficits Sensoriais
Noctúria
Insônia
DESFECHOS CLÍNICOS
“Eventos de interesse para os pacientes ou para
aqueles que se relacionam com eles.”
Os Seis Ds
► Desenlace (morte)
► Doença
► Desconforto
► Deficiência funcional
► Descontentamento
► Despesa
Validade
CUIDADO COM OS DESFECHOS INTERMEDIÁRIOS !
Antiarrítmicos
INTERVENÇÃO
Ezetimibe
Raloxifeno
Rivastigmina
Rosiglitazona
Desfecho
Biológico
Desfecho
Clínico
Supressão das
Extra-Sístoles
↓ Morte Súbita
?
DESFECHO BIOLÓGICO
→
→
→
→
Perfil Lipídico
Densidade Óssea
Teste Cognitivo
HbA1C
→
→
→
→
DESFECHO CLÍNICO
?
?
?
?
Eventos
Fratura de Fêmur
Funcionalidade
Doença Microvascular
TIPOS DE ESTUDO
COORTE (Prospectivo e Retrospectivo)
Fator de Risco
Presente
Fator de Risco
Ausente
Doença
Doença
Sem Doença
Sem Doença
► MEDIDAS: Risco absoluto, risco relativo.
VANTAGENS
● Única forma de estabelecer incidência diretamente.
● A exposição é obtida sem viés.
LIMITAÇÕES
● Não pode ser usado para doenças raras.
● Necessita inclusão de muitas pessoas e é demorado.
TIPOS DE ESTUDO
TRANSVERSAIS
► Medidas de fatores de risco e eventos são feitas ao
mesmo tempo, sem período de seguimento.
► Descrevem uma associação, sem necessariamente uma
relação de causa e efeito.
VANTAGENS
● São baratos e rápidos.
LIMITAÇÕES
● Só fornecem dados sobre prevalência – são limitados para avaliar
prognóstico, história natural da doença e fatores causais a ela
associados.
TIPOS DE ESTUDO
CASO-CONTROLE
JÁ ACONTECEU
Fator de Risco
Presente
Fator de Risco
Presente
Fator de Risco
Ausente
Fator de Risco
Ausente
MOMENTO ATUAL
CASOS
CONTROLES
SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
● Controles devem ser uma amostra aleatória de todos os não
casos na mesma população que produziu os casos.
● Alternativas para seleção de controles:
AFERIÇÃO DE EXPOSIÇÃO
● O problema do viés de recordatório
TIPOS DE ESTUDO
CASO-CONTROLE
RAZÃO DE CHANCES (Odds Ratio)
[A/(A+C) ÷ C/(A+C)]
Casos
Não-Casos
[B/(B+D) ÷ D/(B+D)]
Expostos
a
b
AxD
Não-Expostos
c
d
BxC
► Chances de um caso ser exposto dividido pelas chances de uma
controle ser exposto.
► A razão de chances é aproximadamente igual ao risco relativo
somente quando a incidência da doença é baixa (< 1% em pessoas
não expostas).
TIPOS DE ESTUDO
CASO-CONTROLE
VANTAGENS
► Gera informações a partir de um número pequeno de casos.
► Pode estabelecer alguma relação causal (não tão óbvia quanto
num estudo de coorte).
LIMITAÇÕES
► Calcula Razão de Chances (estimativa do RR) e não o próprio RR.
► Não determina prevalência, incidência ou risco atribuível.
► Grande suscetibilidade a vieses.
TIPOS DE ESTUDO
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
1► Pacientes são selecionados a partir de um perfil de
interesse (critérios de inclusão e exclusão).
2► São divididos utilizando randomização em dois (ou
mais) grupos idênticos (tabela 1).
3► O grupo experimental é exposto a uma intervenção
que se acredita melhor do que as alternativas atuais.
4► O grupo controle é tratado da mesma forma, exceto a
exposição à intervenção experimental.
5► A evolução de ambos os grupos é registrada e as
diferenças no desfecho são atribuídas à intervenção.
HIPÓTESE NULA
MEDIDAS PARA DESCARTAR A HIPÓTESE NULA
► Idosos com alto risco para queda
► Exercício resistido ou alongamento
► Seguimento de 12 meses
► Desfecho: queda com necessidade de hospitalização.
Desfecho
● Alongamento:
● Resistido:
● Teste de Fisher
15,4%
7,5%
p = 0,07
● Redução de Risco Absoluto 7,9%
● Intervalo de Confiança (95%) -2,2 a 11,1%
MAGNITUDE DOS ACHADOS
MEDIDAS PARA A MAGNITUDE DOS ACHADOS
► Paciente com evento cardiovascular prévio (n=19.185)
► Clopidogrel 75 mg/d ou AAS 375 mg/d
► Seguimento de 3 anos
► Desfecho: escore composto de eventos
Desfecho
● AAS:
● Clopidogrel:
5,83%
5,32%
● Redução de Risco Relativo
● Redução de Risco Absoluto
● Número Necessário a ser Tratado (NNT)
* Desfechos intermediários
8,7%
0,51%
196
CONCLUSÕES
ROTEIRO PARA ANÁLISE CRÍTICA
► Identificar a “questão” do estudo
► Identificar o tipo do estudo
► Identificar o(s) desfechos
► Analisar os critérios de inclusão e estratégia de
recrutamento.
► Analisar os critérios de exclusão e o perfil dos pacientes
excluídos.
► Analisar a consistência interna.
► Analisar a consistência externa.
► Avaliar magnitude de benefício e risco.
► Considerar a aplicabilidade dos achados para cada
contexto e indivíduo.
Bibliografia Sugerida