Reunião ANS 03/03/2015
Grupo de Avaliação de Tecnologias
em Saúde – GATS
Unimed BH
Quem se beneficia
• Da Tecnologia?
–Há real impacto positivo na saúde do
paciente?
• Desfechos centrados no paciente
–Primum non nocere
Quem se beneficia
• Da incorporação da Tecnologia?
– Critérios devem ser diferentes na saúde
suplementar x pública?
• Disposição a pagar (willingness to pay –
WTP)
• Critérios TÉCNICOS têm que ser os
mesmos.
– Interesses econômicos em jogo
O bom tratamento
• Deve estar de acordo com o risco, a idade
e a condição clínica do paciente
– Ato médico
• Deve oferecer benefício clínico
relevante, de interesse à saúde do
paciente
Benefício clínico relevante
• Como definir o que é relevante?
– Relevante é o que é centrado no paciente
– Padronização é a única ferramenta, apesar de suas
limitações
– Sobrevida global
• Quanto tempo a mais?
– Qualidade de Vida
• Como avaliar?
• Escalas validadas devem refletir mudanças significativas
A importância da Qualidade de Vida
• QALY (quality-adjusted life-year)
https://www.nice.org.uk/glossary?letter=q
– Medida do estado de saúde
– Benefícios, em termos de duração da vida,
são ajustados para refletir a qualidade do
tempo vivido
Definido o benefício que se almeja
com o tratamento:
Busca e avaliação das
EVIDÊNCIAS
EVIDÊNCIA - Níveis
GRADE
Table 12.2.a: Levels of quality of a body of evidence in the GRADE approach
Underlying methodology
Quality
rating
Randomized trials; or double-upgraded observational
studies.
High
Downgraded randomized trials; or upgraded
observational studies.
Moderate
Double-downgraded randomized trials; or
observational studies.
Low
Triple-downgraded randomized trials; or downgraded
observational studies; or case series/case reports.
Very low
http://handbook.cochrane.org/chapter_12/table_12_2_a_levels_of_quality_of_a_body_of_eviden
ce_in_the.htm
GRADE
Table 12.2.b: Factors that may decrease the quality level of a body of evidence
1. Limitations in the design and implementation of available studies
suggesting high likelihood of bias.
2. Indirectness of evidence (indirect population, intervention, control,
outcomes).
3. Unexplained heterogeneity or inconsistency of results (including
problems with subgroup analyses).
4. Imprecision of results (wide confidence intervals).
5. High probability of publication bias.
http://handbook.cochrane.org/chapter_12/table_12_2_b_factors_that_may_decrease_the_quali
ty_level_of_a.htm
GRADE
1. Limitações no desenho e condução do estudo
que sugerem alta probabilidade de viés:
– Incluem: alocação não encoberta, falta de
cegamento, grande perda da amostra no
seguimento, encerramento precoce do ensaio
clínico por benefício (análise interina) ou relato
seletivo de desfechos.
GRADE
2. Evidência indireta (população, intervenção,
controle ou desfechos indiretos):
– Desfechos intermediários:
• Incerteza da relação entre o desfecho
intermediário e o desfecho duro reduz
em 1 ou 2 níveis a qualidade da evidência
GRADE
3. Heterogeneidade não explicada ou
inconsistência
– Estudos com estimativas muito variadas do efeito
(heterogeneidade ou variabilidade dos resultados)
– Análises de subgrupo: são observacionais por
natureza (perda da randomização)
• Testes de significância com falsos negativos ou positivos
aumentam em probabilidade a cada análise de
subgrupo
• Análises pré-especificadas ou post hoc
GRADE
4. Imprecisão dos resultados (intervalos de
confiança amplos)
– Poucos participantes
– Poucos eventos
GRADE
5. Alta probabilidade de viés de publicação
– Protótipo é quando há grande quantidade de
pequenos ensaios clínicos, sendo todos
financiados pela indústria
– O envolvimento pesado dos financiadores pode
levantar a dúvida se não há ensaios não
publicados com resultados desfavoráveis à
intervenção
Evidência do benefício
• Estudos de qualidade
• Desfechos relevantes
• Magnitude do efeito (redução de risco absoluto)
• Relevância do tratamento (NNT e NNH, mais do que valor de p)
• Resultados consistentes (vieses e conflitos de interesse)
• Mais de um estudo (reprodutibilidade)
• Metodologia adequada (randomização, análises locais x centrais,
cegamento adequado, etc.)
Desfechos e qualidade da evidência
Desfecho intermediário:
• substituto de um desfecho clinicamente
significativo que mede diretamente como um
paciente se sente ou o seu estado funcional ou
sobrevida.
• Para ser válido: CLINICAMENTE relevante,
sensível ao tratamento e mensurável
• Viabilidade dos estudos x validade do desfecho
• Doenças de evolução lenta
• Evento raros
Limitações do desfecho intermediário
• Depende de correlação forte e
capacidade de predizer desfechos
duros
• É uma evidência indireta (GRADE)
• Tratamentos ineficazes ou até
MALÉFICOS
Por que sobrevida livre de progressão
não é um bom desfecho?
• Medida por exames radiológicos periódicos (em
periodicidade que não é feita fora de um ECR),
que frequentemente NÃO se correlacionam com
sintomas (não denotam PROGRESSÃO CLÍNICA).
– Desfecho não-centrado no paciente
• Correlação com sobrevida global (desfecho duro)
é frágil, presente somente para alguns tipos de
tumor e, mesmo quando existe, não consegue
predizer a sobrevida global.
Decisão informada
Consentimento x Decisão
AUTONOMIA
Transparência na informação das opções
terapêuticas (inclusive do não tratamento!)
ÉTICA
REFERÊNCIAS
1.
Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the
consequences of treatment. N Engl J Med. 1988;318:1728-1733. doi:10.1056/NEJM198806303182605.
2.
Tseng T, Flechner L. Understanding results: P-values, confidence intervals, and number need to
treat. Indian J Urol. 2011;27:532. doi:10.4103/0970-1591.91447.
3.
Sherrill B, Kaye JA, Sandin R, Cappelleri JC, Chen C. Review of meta-analyses evaluating surrogate
endpoints for overall survival in oncology. Onco Targets Ther. 2012;5:287-296. doi:10.2147/OTT.S36683.
4.
Chen X, Yang L, Zhai S Di. Risk of cardiovascular disease and all-cause mortality among diabetic
patients prescribed rosiglitazone or pioglitazone: A meta-analysis of retrospective cohort studies. Chin Med J
(Engl). 2012;125:4301-4306. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2012.23.025.
5.
Loke YK, Kwok CS, Singh S. Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: systematic
review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2011;342:d1309. doi:10.1136/bmj.d1309.
6.
Bevacizumab: more fatal adverse effects. Prescrire Int. 2012;21:266-267.
7.
Ivabradine and patients with coronary artery disease: more cardiovascular events. Prescrire Int.
2014;23(155):295.
8.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence - Study
limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011;64:407-415. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.017.
9.
Miksad RA, Zietemann V, Gothe R, et al. Progression-free survival as a surrogate endpoint in
advanced breast cancer. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24:371-383. doi:10.1017/S0266462308080495.
10.
Stuart ME, Strite SA. Progression Free Survival (PFS) in Oncology Trials. 2015.
http://www.delfini.org/delfiniClick_PrimaryStudies.htm#pfs.