• U~tNCIAS
•
Tratamento Ambulatorial x Internação
Hipotensão Ortostática
A intcrnação deverá ser destinada apenas àqueles pacientes
que estejam de tal forma envolvidos
com a droga e suas
circunstâncias, que esta sirva para a ruptura desse "vínculo
patológico",
ou quando apresentem
sinais de síndrorne de
abstinência importantes.
Algumas vezes o paciente perde totalmente o juízo critico;
a intoxicação está tão intensa e continuada que, em ato heróico,
a internação deve ser feita à sua revelia.
Quanto ao tratamento
ambulatorial,
basicamente dois
tipos de atendimento podem ser feitos:
atendimento
de grupo:
aqui o paciente
poderá
compartilhar suas experiências com outras pessoas, e
"ganhar forças" e incentivo dos outros participantes
para deixar de usar as drogas, manter-se na abstinência
e recriar seu modo de vida sem drogas;
atendimento individual: um dos grandes empecilhos a
esse tipo de atendimento
em instituições públicas é a
falta de profissionais suficientes para dar a atenção que
o tratamento requer.
O tratamento da dependência de drogas requer pessoas
capacitadas e espccializadas, que saibam contornar as várias
recaídas que os pacientes apresentam no curso da doença e
consigam motivar o dependente
a buscar a abstinência,
aprendendo a viver sem drogas.
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
Tratamento Farmacológico
Especialmente no que se refere às dependências de álcool
e tabaco há novidades quanto a medicamentos
que atuam
diminuindo
a cornpulsão , ou seja, não são indicados para
abrandar a síndrome
de abstinência
e sim coadjuvantes
medicarnentosos
para tratar um dos principais aspectos da
dependência,
a compulsão.
Entre eles, o naltrexona
e
acamprosato no alcoolismo e bupropiona para o tabagismo.
Alguns estudos mostram que a naltrexona (antagonista
de receptores opiáceos) é eficaz na redução da quantidade de
álcool ingerida e ajuda a impedir as recaídas, diminuindo o
craving. Em média, são recomendados
50 mg ao dia.
O acamprosato parece agir scrnclhantcmcnte à naltrexona,
embora não tenha substancial efeito nos receptores opióides. A
recomendação de uso diário é de 1,3 gramas por dia para aqueles
com menos de 60 kg e de 2 gramas por dia, com mais de 60
kg, sempre divididos em três doses. É contra-indicado
na
gestação e durante a amarnentação,
e naqueles com prejuízos
na função renal ou graves alterações hepáticas.
A bupropiona,
originalmente
antidepressivo,
age por
diminuir a compulsão ao tabaco. O esquema posológico é de 2
comprimidos VO, o primeiro logo pela manhã e o segundo no
início da tarde, durante 20 dias, sendo estipulado o dia da parada
do uso de cigarros no 21 dia do início do tratamento.
A
manutenção
se dá por pelo menos um mês, com dois
comprimidos, diminuindo-se para um comprimido ao dia por
um a dois meses, dependendo
c::- compulsão do paciente.
Normalmente, a retirada não causa sofrimento ao dependente
da nicotina. A psicoterapia
de apoio é sempre necessária.
Entretanto, a bupropiona não é desprovida de potencial de
toxicidade,
podendo
induzir
convulsões
e distúrbios
cardiovasculares sérios. Conseqüentemente,
somente deverá ser
prescrita após cuidadosa avaliação cardiológica e em casos em
que não haja predisposição para convulsão.
0
H
ipotensão ortostática (HO) ou postural ocorre quando
o paciente move-se da posição deitada para a sentada
ou em pé e apresenta-se
com um ou mais dos seguintes
parârnctros:
1. Queda na pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos
20 mmHg
2. Queda na PA diastóLica de pelo menos 10 mmHg
3. Sintomas de hipoperfusão cerebral.
Síncope, ou perda de consciência transitória, ocorreria
quando passamos da posição deitada para em pé se não
existissem mecanismos fisiológicos compensatórios,
dentre os
quais dois são mais importantes.
O primeiro é a ativação dos
barorrcceptorcs,
terminações nervosas na parede das artérias.
Encontram-se estão principalmente na parede da artéria carótida
interna, na área conhecida como seio carotídco, e na parede do
arco aórtico. A diminuição na PA estimula os barorrcccptores
a enviar sinais ao bulbo, fazendo a PA elevar-se rcflcxarncntc
para níveis normais devido à descarga simpática por todo o
corpo, reduzindo ao mínimo a queda da PA.
O sistema de controle dos barorrcceptores
tem pouca ou
nenhuma importância na rcgulação a longo prazo da PA. O
sistema de barorrcceptores
épotente para impedir alterações
rápidas da PA, que ocorrem momento a momento.
O segundo mecanismo na rcgulação da PA é exercido
pelos quirniorreceptorcs
localizados na bifurcação da artéria
carótida comum; são células quirniosscnsíveis à falta de O2 e ao
excesso de COlOU de H'. Sempre que a pressão arterial diminui
a nível crítico, os quimiorrcceprores
são estimulados, devido à
diminuição do fluxo sanguíneo.
Embora peptídios
como vasoprcssina , endotelina
e
angiotensina II estejam aumentados na posição de pé e tenham
função de suporte na manutenção da PA, o principal mecanismo
a curto e a longo prazos é mantido pelo SNS.
Quando esses mecanismos estão intactos, a PA sistólica
em pé diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastólica
aumenta minimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta até 20
bpm. Qualquer
interrupção
nesses mecanismos
leva à
diminuição da PA na posição ortostática.
Existem duas causas básicas de HO:
1. HO hipcradrenérgica: causada por contração do volume
intravascular e por dcplcção de sódio. Isso pode ocorrer
por perda gastrintestinal
ou renal com inadequada
substituição ou hipoaldosteronisrno.
Nos pacientes com
doença de Addison, HO é atribuída primariamente à
dcplcção de sódio, com diminuída
responsividade
vascular à norepinefrina. É mais cornurnente observada
no idoso, em resultado da administração
de drogas
como
vasodilatadores,
incluindo
nitratos
e
bloqueadores
dos canais de cálcio, antidepressivos
(tricíclicos e fcnotiazinas), opiâccos e álcool.
2. HO hipoadrenérgica:
resultado
de lesão aferente ,
central ou eferente no arco reflexo simpático.
É importante notar que a maioria dos pacientes com
insuficiência autonômica e HO também tem hipertensão supina.
A HO hipoadrcnérgica
pode ser primária ou secundária.
A insuficiência autonômica
primária compreende
duas
síndromcs clínicas: a insuficiência autonórnica progressiva sem
1489
• ATUALIZAÇÃO
1490
TERAPtUTICA
• MANUAL
PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO
•
outros cnvolvimc ntos neurológicos -a chamada I-:IO idiop.iric.i
(síndrome
de Br.id hurv-Eg g lcst o n ) - e a iusufici
nc i.i
auronóruica com parkinsonisrno ou arrofia de múltiplos sisrcm,is
(síndrome
de SI1\' Dragcr).
A criologia dessas doenças é
desconhecida_
A insuficiência autonómica
secundária
é a m.us comum
A mais imporr.intc ousa na prática clínica é o diabetes mcllirus.
Outras causas são alcoolismo,
síndrornc
parn ncopl.isica ,
amiloidose e ourr.is, menos comuns.
Os pacientes devem evitar atividades que envolvam
esforço; tais como levantamento
de objetos pesados, o que
aumenta
a pressão inrrn-abdorniual
e/ou
im ra r or.ic ic.i ,
diminuindo
o retorno venoso e podendo prccipir.ir cpixodro
hiporcnsivo; devem também evitar calor excessivo, como S.llln.l\
e exposição demasiada
ao sol.
Deve-se evitar trabalhar com os braços acilll.l do nivc]
dos ombros, Isso pode diminuir o retorno venoso e a prcss.io ,
com sintomas de I-lO_ Agachar-se é mecanismo valoroso de
aumento do retorno venoso, part icularmcnrc
qu.uido ocorrem
Manifestações Clínicas da HO
sintomas
As car.ictcristicas clínicas
da insuficiência auronórnic.i,
além da síncope incluem tonrur,i, fraqueza, bdig.l, lcnridào
cognitiva, vis.io turva e ccfaléi,i.
Alguns p.icicm cs podem
apres<:nt.1r também constip.ição
intestinal,
incompetência
do
csfincrcr .111.11,
diarréia incontrolávcl,
nictúria , SinlOIl1JS de
incontinência
e ou retenção urinária , sudorcsc
diminuída,
cegueira noturna devida J perda da vasoconsrrição alta-mediada
na mucosa nasal c dificuldade de ereção e cjaculação em homens,
Hipotensão Pós-prandial
ê
Medidas Não-farmacológicas
() objetivo
Conscqücntcmcnrc
do manuseio
, a queda
no Manuseio da HO
é rni ni mizar
os si nt orna s.
c
da pressão não é tolo imporrant
como o aparecimento dos sintomas.
O primeiro passo no tratamento é J rcrir.id.i de drog.l'
que IeUI11 J HO, Os medicamentos
mais comuns são os
diuréticos, os anu-hipcrtcnsivos (primariamente os bloquc.idorcs
simp.iricos),
os anri.inginosos
e os anridcprcssivos.
O paciente com HO .1guda devida J dcplcção
de volume
deve ser tratado com reposição de volume.
Os paclcnrcs com insuficiência
autonómica
e J-lO têm
inadequada
conservação de ~'1- durante baixa ingcsrào de sal.
Isso pode ser devido à diminuição da atividade adrcnérgica
110
rim, desde que a csrimulação simpática promove a rcabsorção
de Na: _ Além disso, as respostas da renina a dieta de pouco sal
e a posição em pé são reduzidas ou ausentes na insuficiência
autonómica,
.-\ hipertensão supina também contribui para .1
falha do rim em conservar sal e água, talvez devido :t excessiva
quantidade do fator natriurético atrial, Conscqüenrcmcnte ,
noite, tom a hipertensão supiua, esses pacientes urinam muito,
levando a relativa hipovolernia
e HO, pior pela manhà e que
melhora no decorrer do dia,
Maneira de minimizar esse efeito é elevar a cabeceira da
cama aproximadamente
10 a 20° Isso atenuará a diurcsc
noturna e os sintomas que são mais acentuados pela manhã.
Elevar a cabeceira da cama à noite pode também minimizur
os
desvios noturnos do líquido intcrsticial das pernas dentro da
circulação e reduzir a hipertensão supina, maior fator de risco
para doença cardiovascular.
Deve-se parar com os diuréticos e liberar a ingestão de
sal em todos os pacientes, exccto naqueles com ICC_ Meia
elástica dos pés até a cinrnr» exerce grande pressão nas pernas e
aumenta a pr >sãc' hidrostática intersticial. Os pacientes são
aconselhados a não vestir meia elástica à noite, já que isao
aumenta o volume sanguíneo central e contribui para a diuresc
e para a diminuição do líquido intersticial nas pernas.
Outra medida importante
é levantar lentamente,
em
estágios, da posição deitada para a sentada e em seguida em pé,
A manobra é mais importante pela manhã, quando a tolerância
ortostática é menor.
à
pré-sincopais.
Pacientes com insuficiência
autouómic,i,
idosos e .iquclcs
tomando agentes simparolíricos
podem apresentar queda de
PA pós-pr.indi.il. A digestão desvia o fluxo sanguíneo p.lr.l m
leitos hepáticos e csplâncuicos.
Além disso, diversas subst ánci.is
vasoarivas ruis como hisr.unina , bradicinina e adcnosina
podem
se r libcrad.is
pelas refeições.
ESSJS substâncias
podcri.un
contribuir p.1r.l a rcsposta hipotcnsiva nos pacientes sensíveis .1
mudanças no volume sanguíneo circulantc. Os pacientes devem
evitar excessiva
atividade no período de duas horas após .15
refeições, visto que nesse período, cspcci.ilmcntc após o almoço,
,.io mais propensos a sintorn.is de HO, Os pacientes devem
comer refeições menores e fr.icion.idas. A adcnosina pode ser
parci.ilmcnrc
rcspons.ivcl pela vasodil.uaç.io cspl.icuic.i apó-, .h
refeições.
Medidas si mplcs , como uma xíc.u.i de (.1fé .1pÓ., ,1\
refeições, podem diminuira resposta hiporcnsiv,i. talvez devido
:1capacidade da L.1tdna em bloquear os reccptorés d.i adcnovin.i
Aqueles que tem hipertensão supiru beneficiam-se
com pequen.l
refeição ou lanche ,10 deitar, com a finalid.idc
de diminuir .1
pressão J noite. Isso é especialmente
imporr.intc
naquele ..
pacientes que est':j.1m recebendo agentes prcssores durante o
di,i,
Exercícios necessitam consideração especial. O exercício
ideal para esses pacientes é a natação. Submcrso em águ,i, a
tolerância na postura em pé é ilimitada. A pressão hidrostárica
impede a cstasc sanguínea nas pernas e a PA é bem mantida.
A
saída da água porém requer cuidados e deve ser lenta,
Períodos de inatividade e prolongado
descanso devem
ser evitados para IÜO piorar a HO_ No verão, os sintomas tendem
a piorar, não só pela perda de volume líquido pelo suor, como
p<:I.1vasodilaração c pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele.
febre ou banho quente pioram a hipotensão. Manter-se sempre
bem hidratado é ótimo remédio.
Quando as medidas não derem resultado e o paciente
permanecer sintomático, medicamentos
devem ser instituídos,
Medidas Farmacológicas
O objetivo é melhorar os sintomas. É inútil tentar eliminar
farmacologicamcnte
a hipotensão, uma vez que podem ocorrer
efeitos colatcrais. O maior problema encontrado
no uso de
drogas para aumentar a pressão em pé é a indução de hipertensão
supina.
A I-lO tem como principal componente;]
inabilidade para
aumentar o retorno venoso. Conscqücn rcmcntcç a droga ideal
deveria aumentar () retorno venoso sem aumentar
a resistência
vascular
sistcrnica.
Na prática, não temos droga, que sejam
sele ti v.ime n te vc noconsrri toras.
• URGtNCIAS
A droga de escolha é 3 9 alfa-fluoridrocortisona,
que tem
por função promover 3 retenção de s31 e água. O aumento da
dose deve ser gradual, pelo menos semanalmente,
para evitar
hipopotasscmia, hipertensão supina e insuficiência cardíaca. A
droga aumenta o volume sanguíneo e a sensibilidade dos vasos
sanguíneos a outros vasoprcssorcs endógenos como a 1\'E. l~
medicação
especialmente
útil na insuficiência
autonórnica
diabética e uma das vantagens do seu uso é o efeito prcssórico
de longa duração. A dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia,
podendo ser aumentada a níveis tio altos quanto 1 mg/dia,
embora pouco benefício seja obtido com doses acima de
0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9 alfa-fluoridrocortisona
é
atribuída :t retenção de sódio, devemos liberar a ingesrão de
sal. A terapêutica pela 9 alfa-fluoridrocortisona
pode ser limitada
pela hipcrrcnsào
supina em conseqüência
de aumento
na
resistência vascular periférica.
Outros efeitos colatcrais incluem hipopotasscmia,
cdcma
de membros inferiores e insuficiência cardíaca congcstiva.
O cdcrna não é o maior problema, na ausência de outras
situações rctcnroras de sódio, devido ao fenômeno de escape
que ocorre em decorrência do efeito retcntor de sódio da 9
alfa-fluoridrocorrisona.
Entretanto,
muitos pacientes
idosos com disfunção
auronórnica têm outras condições concomitantcs p3ra apresentar
cdcrna. Nesse grupo de pacientes, aproximadnme ntc um terço
pára de tomar a 9 alfa-fluoridrocortisona
devido a piora na
hipcrrcnsão supina, cdcma e insuficiência cardíaca congesriva.
Quando o uso de 9 alfa-fluoridrocortisona
mais a
sobrecarga de sal não forem suficientes para aliviar os sintomas
de HO, segunda linha de agentes simpatorniméticos,
como a
midodrina (ainda não disponível no Brasil), pode ser utilizada.
A efetividade dos agentes sirnpatomiméticos é dependente
de aumento
no número
e na afinidade
dos receptores
adrenérgicos.
A rn ido d ri n a , agonista
periférico
seletivo
alfa 1
adrenérgico, não atravessa a barreira hcmoliquórica e tem efeito
pressor devido à constrição arterial e venosa. É rapidamente
absorvido no trato gastrintestinal e alcança pico de concentração
plasmática em 20 a 40 minutos, sendo a vida média em torno
de 30 minutos. A dose média utilizada é de 10 mg duas vezes
ao dia. Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grande
variabilidade, a dose deve ser aumentada lentamente, iniciandose por 2,5 mg duas vezes ao dia. O uso de midodrina não
provoca efeitos colaterais como ansiedade,
trcrncdc ira e
taquicardia
observados
com o uso de ou tr o s agentes
simpatomiméticos
que cruzam a barreira hemoliquórica.
Midodrina
não deve ser usado em pacientes com doença
cardíaca, hipcr tcnsâo arterial não controlada
ou retenção
urinaria.
A combinação
de 9 alfa-fluridrocortisona
com alfa
agonista usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso de
menores doses dos dois medicamentos.
Agentes Suplementares
Os antinflamatórios
não-hormonais,
a critropoctina,
o
DDAVP, os antagonistas
dopaminérgicos
e os análogos da
somarostatina podem ser usados em terapia combinada com os
agentes de primeira e segunda
linhas em pacientes
com
persistência dos sintomas.
Os antiinflamatórios
não-hormonais
são raramente
efetivos como rnonorcrapia,
mas podem ser usados para
1491
•
suplementar o tratamento
com 9 alfa-fluoridrocortisona
ou
agente simpatomimético.
Seu mecanismo de ação é limitar os
efeitos vasodilatadores das prostaglandinas
e dos derivados do
ácido araquidônico.
Eles também
aumentam
o volume
sanguíneo e a sensibilidade vascular
norepinefrina.
A eritropoetina humana recombinante aumenta a pressão
sanguínea em pé e melhora a tolerância ortosrática em pacientes
com anemia associada com insuficiência autonórnica.
Deve ser
usada em todos os pacic nres com HO, anemia e baixa
concentração de crirropoctina.
As doses devem ser entre 2::; e
75 U/kg três vezes por semana até o hematócriro se aproximar
do normal. Doses de 25 U /kg duas a três vezes por semana
podem ser usadas subseqüentemente.
Suplcmcnração com ferro
é usualmente necessária, particularmente
durante o período em
que o hcmatócrito está subindo.
DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda de
prcssào arterial post ural em pacientes
com insuficiência
auronómica, prevenindo a nictúria e a perda de peso durante ,1
noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. É necessária
monitoração
do sódio plasmático
quando se faz uso do
medicamento.
A m etoc lopramid a e a dompcr idona , antagonistas
dopaminérgicos,
podem ser efetivos na HO crônica. Inibem a
vasodilaração e o efeito natriurético da dopamina. O risco de
disccncsia e outros efeitos colatcrais cxtrapirarnidais limita o
uso crônico.
A octrcotida , análogo da somatostarina, pode minimizar
a hipotcnsão
pós-prandial , aumentando
a resistência vascular
csplâncnica,
conseqüentemente
impedindo a estas c sanguínea
no intestino. Precisa ser dada na dose de 50 ug , por dia,
subcutânea, trinta minutos antes de cada refeição; é medicação
dispendiosa e com freqüência leva a efeitos colarcrais como
diarréia e dor no local da injeção. Deve ser reservada par,1
pacientes gravemente sintomáticos.
à
Tratamen
O
do Es ado de
Choque
Álvaro Nagib Atallah
Orsine Valente,
"g.
~
D
u.JLa ~
"..---
V\,
"-t
efine-se c II OQ LTF. como síndrorne decorrente de situações
que levam a má pcrfusão tccidual. A pressão arterial em
geral se encontra reduzida, mas poderá estar normal ou até
aumentada.
é!o(cbssificadcf"R:m
~
1. Hipovolêmico
2. Cardiogênico
3. Séptico
4. Neurogênico.
O choque hipovolêmico
caracteriza-se pela diminuição
da volemia por hemorragia, diarréia e trauma.
O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta
do débito cardíaco, a ponto de piorar a pcrfusão tccidual. Pode
ter como causa insuficiência cardíaca direita (crnbolia pulmonar)
ou esquerda (infarto do miocárdio, rniocardites e tamponamento
cardíaco); pode ainda ocorrer por arritmias, sendo a taquicardia
paroxística supraventricular
uma das causas mais freqüentes,
geralmente em indivíduos jovens.
O choque
séptico
caracteriza-se
pelo
estado
hiperdinâmico,
havendo fase inicial de vasodilatação periférica
e extremidades quentes, seguida de vasoconstrição periférica.