1712
• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTlCA·
MANUAL PRAIILU
Ut: UIM""u~,,~~
.• Efeitos' da retirada corticosteróide
Perda de peso: Devida à diminuição do apetite e do tecido
gorduroso. Freqüentemente
o paciente fica com aparência
envelhecida e/ou imagina estar sofrendo de outra doença.
Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos
após retira dando corticosteróide, usualmente em pacientes tomando
altas doses e por longo tempo. Os nódulos desaparecem
espontaneamente em poucos dias.
Conjuntivite:
Alguns pacientes sem evidência prévia de
doença ocular podem desenvolver conjuntivite transitória bilateral
com a retirada corticosteróide, principalmente quando rápida. O
quadro evolui para a cura sem tratamento.
Pseudo-reurnatismo
esteróide: A síndrome consiste de
anorexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular.
O cortisol plasmático é usualmente normal. A síndrome está
provavelmente relacionada à dependência dos tecidos a altas doses
de corticosteróide. Os sintomas desaparecem em poucos dias mas,
se persistirem, podem ser aliviados por aumento da dose do
corticosteróide e posterior retirada gradual.
Pulsoterapia
Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes, como
LES ou rejeição a transplantes que não respondem a doses
imunossupressoras clássicas e que estão evoluindo com perda da
função renal, ou em casos de anemia hemolítica auto-imune que,
apesar da imunossupressão, evoluem com grave anemia, deve-se
avaliar a possibilidade de pulsoterapia. O corticosteróide usado é a
metilprednisona na dose de 1 g IV/dia diluída em 100 mL de soro
glicosado por período de um a cinco dias, dependendo da doença
de base e da resposta apresentada pelo paciente.
Procedimentos
que diminuem
efeitos colaterais em
pacientes recebendo glicocorticosteróides
sistêmicos por tempo
prolongado e em altas doses:
1. Afaste a presença de diabetes e hipertensão arterial antes
do início da terapia e a cada consulta médica
2. Faça exame oftalmológico
anualmente
para afastar
possibilidade de glaucoma e catarata
3. Evite repouso prolongado para não acelerar a fraqueza
muscular e a perda óssea
4. Mais de três a seis meses de tratamento recomendam
medidas preventivas, com reposição de cálcio e vitamina
D. Pacientes que já sofreram fratura osteoporótica se
beneficiam com o uso de bisfosfonatos
5. Evite obesidade, com dieta adequada
6. Trate hipocalernia, quando ocorrer
7. Tome o corticosteróide com as refeições e use ranitidina
8. Trate qualquer infecção agressivavenre
9. Em pacientes que necessitam de tratamento
com
corticosteróide a longo prazo, o uso de deflazocort pode
ser opção terapêutica.
Tem-se evidenciado
menor
incidência de reações adversas ósseas e do metabolismo
dos carboidratos. A equivalência é 7,5 mg de deflazacort
para 5 mg da prednisona
10.Para minimizar a supressão do eixo HPA, se possível
proceda da seguinte maneira:
a) Use as menores doses possíveis para bloquear a doença
de base
b) Use somente a dose da manhã, evitando a dose
noturna, que exerce maior atividade supressora do eixo
HPA
_
c) Use dose única em dias alternados,
d) Evite uso de dexametasona.
..
'1,
Hipotensão Ortostática
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
H
iPotensão ortostática (HO) ou postural ocorre quando o
paciente move-se da posição deitada para a sentada ou em
pé e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parâmetros:
L Queda na pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 20
mmHg
2. Queda na PA diastólica de pelo menos 10 mmHg
3. Sintomas de hipoperfusão cerebral.
Síncope, ou perda de consciência transitória, ocorreria
quando passamos da posição deitada para em pé se não existissem
mecanismos fisiológicos compensatórios, dentre os quais dois são
mais importantes. O primeiro é a ativação dos barorreccptores,
terminações nervosas na parede das artérias. Encontram-se
principalmente na parede da artéria carótida interna, na área
conhecida como seio carotídeo, e na parede do arco aórtico. A
diminuição na PA estimula os barorreceptores a enviar sinais ao
bulbo, fazendo a PA elevar-se reflexamente para níveis normais
devido à descarga simpática por todo o corpo, reduzindo ao mínimo
a queda da PA. O sistema de controle dos barorreceptores tem
pouca ou nenhuma importância na rcgulação a longo prazo da
PA. O sistema de barorreceptores é potente para impedir alterações
rápidas da PA, que ocorrem momento a momento.
O segundo mecanismo na regulação da PA é exercido pelos
quirniorreceptores localizados na bifurcação da artéria carótida
comum; são células quirniossensíveis à falta de O, e ao excesso de
CO,ou de H'. Sempre que a pressão arterial diminui a nível crítico,
os quirniorreceptores são estimulados, devido à diminuição do fluxo
sanguíneo.
Embora peptídios
como vasopressina,
endotelina
e
angiotensina II estejam aumentados na posição de pé e tenham
função de suporte na manutenção da PA, o principal mecanismo a
curto e a longo prazos é mantido pelo SNS.
Quando esses mecanismos estão intactos, a PA sistólica em
pé diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastólica aumenta
minimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta até 20 bpm. Qualquer
interrupção nesses mecanismos leva à diminuição da PA na posição
ortosrática.
Existem duas causas básicas de HO:
L HO hiperadrenérgica:
causada por contração do volume
intravascular e por depleção de sódio. Isso pode ocorrer
por perda gastrintestinal
ou renal com inadequada
substituição ou hipoaldosteronismo.
10S pacientes com
doença de Addison, HO é atribuída primariamente à
depleção de sódio, com diminuída responsividade vascular
à norepinefrina. É mais cornumente observada no idoso,
como resultado da administração
de drogas como
vasodilatadores, incluindo nitratos e bloqueadores dos
canais de cálcio, antidepressivos (tricíclicos e fenotiazinas),
opiáceos e álcool.
Z. HO hipoadrenérgica: resultado de lesão afercntc, central
ou eferente no arco reflexo simpático.
É importante
notar que a maioria dos pacientes com
insuficiência autonômica e HO também tem hipertensão supina.
A HO hipoadrenérgica pode ser primária ou secundária.
• TEMAS GERAIS •
A .insuficiência .autonôrnica primária compreende
duas
síndromes clínicas: a insuficiência autonórnica progressiva sem
outros envolvimentos neurológicos -a.chamada HO idiopática
(síndrome de Bradbury-Eggleston) ~ e a insuficiência autonômica
com parkinsonismo ou atrofia de múltiplos sistemas (síndrome de
Shy Drager). A etiologia dessas doenças é desconhecida. .
A insuficiência autonôrnica secundária é a mais comum. A
mais importante causa na prática clínica é o diabetes mellitus. Outras
causas são alcoolismo, síndrome paraneoplásica, amiloidose e outras,
menos comuns.
A HO de quaisquer causas aumentam o risco de fraturas de
quadril e do colo do fêmur e suas graves conseqüências
na
morbimortalidade.
é mais importante pela manhã, quando a tolerância ortostática é
menor.
,. Os pacientes devem evitar atividades que envolvam esforço,
tais como levantamento de objetos pesados, o que aumenta a pressão
intra-abdorninal e/ou intratorácica, diminuindo o retorno venoso
e podendo precipitar episódio hipotensivo; devem também evitar
calor excessivo, como saunas e exposição demasiada ao sol.
Deve-se evitar trabalhar com os braços acima do nível dos
ombros. Isso pode diminuir o retomo venoso e a pressão, com
sintomas de HO. Agachar-se é mecanismo valoroso de aumento
do retorno venoso, particularmente quando ocorrem sintomas présincopais.
Hipotensão ortostática pós-prandial
Manifestações clínicas da HO
As características clínicas da insuficiência autonômica, além
da síncope incluem tontura, fraqueza, fadiga, lentidão cognitiva,
visão turva e cefaléia. Alguns pacientes podem apresentar também
constipação intestinal, incompetência do esfíncter anal, diarréia
incontrolável, nictúria, sintomas de incontinência e ou retenção
urinária, sudorese diminuída, cegueira noturna devida à perda da
vasoconstrição a-mediada na mucosa nasal e dificuldade de ereção
e ejaculação em homens.
Medidas não farmacológicas no manuseio da HO
O objetivo do manuseio é minimizar os sintomas.
Conseqüentemente, a queda da pressão não é tão importante como
o aparecimento dos sintomas.
O primeiro passo no tratamento é a retirada de drogas que
levam à HO. Os medicamentos mais comuns são os diuréticos, os
anti-hipertensivos (primariamente os bloqueadores simpáticos), os
antianginosos e os antidepressivos.
O paciente com HO aguda devida à depleção de volume
deve ser tratado com reposição de volume.
Os pacientes com insuficiência autonômica e HO têm
inadequada conservação de Na' durante baixa ingestão de sal. Isso
pode ser devido à diminuição da atividade adrenérgica no rim, desde
que a estimulação simpática promove a reabsorção de Na '. Além
disso, as respostas da renina a dieta com pouco sal e a posição em
pé são reduzidas ou ausentes na insuficiência autonômica. A
hipertensão supina também contribui para a falha do rim em
conservar sal e água, talvez devido à excessiva quantidade do fator
natriurético atrial. Conseqüentemente, à noite, com a hipertensão
supina, esses pacientes urinam muito, levando a relativa hipovolemia
e HO, pior pela manhã e que melhora no decorrer do dia.
Maneira de minirnizar esse efeito é elevar a cabeceira da cama
aproximadamente 10 a 20°. Isso atenuará a diurese noturna e os
sintomas que são mais acentuados pela manhã. Elevar a cabeceira
da cama à noite pode também minirnizar os desvios noturnos do
líquido intersticial nas pernas e reduzir a hipertensão supina, maior
fator de risco para doença cardiovascular.
Deve-se parar com os diuréticos e liberar a ingestão de sal
em todos os pacientes, exceto naqueles com ICC. Meia elástica
dos pés até a cintura exerce grande pressão nas pernas e aumenta a
pressão hidrostática intersticial. Os pacientes são aconselhados a
não vestir meia elástica à noite, já que isso aumenta o volume
sanguíneo central e contribui para a diurese e para a diminuição do
líquido intersticial nas pernas.
Outra medida importante é levantar lentamente, em estágios,
da posição deitada para a sentada e em seguida em pé. A manobra
Pacientes com insuficiência autonôrnica, idosos e aqueles
tomando agentes simpatolíticos podem apresentar queda de PA
pós-prandial, A digestão desvia o fluxo sanguíneo para os leitos
hepáticos e esplâncnicos. Além disso, diversas substâncias vasoarivas
tais como histamina, bradicinina e adenosina podem ser liberadas
pelas refeições. Essas substâncias poderiam contribuir para a resposta
hipotensiva nos pacientes sensíveis a mudanças no volume sanguíneo
circulante. Os pacientes devem evitar excessiva atividade no período
de duas horas após as refeições, visto que nesse período,
especialmente após o almoço, são mais propensos a sintomas de
HO. Os pacientes devem comer refeições menores e fracionadas.
A adenosina pode ser parcialmente responsável pela vasodilatação
esplâcnica após as refeições.
Medidas simples, como uma xícara de café após as refeições,
podem diminuir a resposta hipotensiva, talvez devido à capacidade
da cafeína em bloquear os receptores da adenosina. Aqueles que
têm hipertensão supina beneficiam-se com pequena refeição ou
lanche ao deitar, com a finalidade de diminuir a pressão à noite.
Isso é especialmente importante naqueles pacientes que estejam
recebendo agentes pressores durante o dia.
Exercícios necessitam consideração especial. O exercício ideal
para esses pacientes é a natação. Submerso em água, a tolerância na
postura em pé é ilimitada. A pressão hidrostática impede a estase
sanguínea nas pernas e a PA é bem mantida. A saída da água porém
requer cuidados e deve ser lenta.
Períodos de inatividade e prolongado descanso devem ser
evitados para não piorar a HO. No verão, os sintomas tendem a
piorar, não só pela perda de volume liquido pelo suor, como pela
vasodilatação e pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele. Febre
ou banho quente pioram a hipotensão. Manter-se sempre bem
hidratado é ótimo remédio.
Quando as medidas não derem resultado e o paciente
permanecer sintomático, medicamentos devem ser instituídos.
Medidas farmacológicas
O objetivo é melhorar os sintomas. É inútil tentar eliminar
farmacologicamente a hipotensão, uma vez que podem ocorrer
efeitos colaterais. O maior problema encontrado no uso de drogas
para aumentar a pressão em pé é a indução de hipertensão supina.
A HO tem como principal componente a inabilidade para
aumentar o retorno venoso. Conseqüentemente,
a droga ideal
deveria aumentar o retorno venoso sem aumentar a resistência
vascular sistêmica. Na prática, não temos drogas que sejam
seletivamente venoconstritoras.
A droga de escolha é a 9 n-fluoridrocortisona,
que tem por
função promover a retenção de sal e água. O aumento da dose
1713
1714
• ATUALIZAÇÃO TERAP~UTlCA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
deve ser gradual" pelo menos ·semanalmente,·
para evitar
hipopotassemia, hipertensão supina e insuficiência cardíaca. A droga
aumenta o volume sanguíneo e a sensibilidade dos vasos sanguíneos
a outros vasopressores cndógenos como a' NE. É medicação
especialmente útil na insuficiência autonômica diabética e uma das
vantagens do .seu uso o efeito pressórico de longa duração. A
dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo ser aumentada a
níveis tão altos quanto 1 mg/dia, embora pouco beneficio seja
obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9af1uoridrocortisona é atribuída à retenção de sódio, devemos liberar
a ingestão de sal. A terapêutica pela 9 a-fluoridrocortisona pode
ser limitada pela hipertensão supina em conseqüência de aumento
na resistência vascular periférica.
Outros efeitos colaterais incluem hipopotassemia, ederna de
membros inferiores e insuficiência cardíaca congestiva.
O edema não é o maior problema, na ausência de outras
situações retentoras de sódio, entretanto, muitos pacientes idosos
com disfunção autonômica têm outras condições concomitantes
para apresentar edema. Nesse grupo de pacientes, aproximadamente
um terço pára de tomar a 9 a-f1uoridrocortisona devido a piora na
hipertensão supina, edema e insuficiência cardíaca congestiva.
Quando o uso de 9 a-fluoridrocortisona mais a sobrecarga
de sal não forem suficientes para aliviar os sintomas de HO, segunda
linha de agentes simpatomiméticos, como a midodrina (ainda não
disponível no Brasil), pode ser utilizada.
A efetividade dos agentes simpatomiméticos é dependente
do aumento do número e da afinidade dos receptores adrenérgicos.
A midodrina, agonista periférico seletivo al-adrenérgico, não
atravessa a barreira hemoliquórica e tem efeito pressor devido à
constrição arterial e venosa. É rapidamente absorvida no trato
gastrointestinal, alcança pico de concentração plasmática em 20 a
40 minutos com duração de ação de aproximadamente 3 horas.
Evita os riscos de terapia de expansão de volume e aumenta a pressão
arterial somente durante as horas ativas do dia. A dose recomendada
é de 10 mg 3 vezes ao dia sendo a última dose em torno das 18
horas, para reduzir o risco de hipertensão supina, Desde que a
sensibilidade a esses agentes tem grande variabilidade individual, a
dose deve ser aumentada lentamente iniciando-se por 2,5 mg duas
vezes ao dia.
Midodrina não deve ser usado em pacientes com doença
cardíaca, insuficiência renal, retenção urinária, tirotoxicose ou
hipertensão supina grave. Avaliação da função hepática e renal deve
ser realizada antes do início da terapia. Sintomas de urgência
miccional e retenção urinária são associados com ação do midodrina
nos a-receptores da bexiga.
A combinação de 9a-fluoridrocortisona
com c-agonista
usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso de doses menores
dos dois medicamentos.
é-
Agentes suplementares
Os antinflamatórios não hormonais, a eritropoetina, o DDAVP,
os antagonistas dopaminérgicos e os análogos da somatostatina
podem ser usados em terapia combinada com os agentes de primeira
e segunda linhas em pacientes com persistência dos sintomas.
Os antiinflamatórios não hormonais são raramente efetivos
como monoterapia, mas podem ser usados para suplementar o
tratamento com 9 a-fluoridrocortisona ou agente sirnpatomirnético.
Seu mecanismo de ação é limitar os efeitos vasodilatadores das
prostaglandinas e dos derivados do ácido araquidônico.
Eles
também aumentam o volume sanguíneo e a sensibilidade vascular
à norcpinefrina.
. ' . A eritropoetina humana' recombinanreaumenta
a pressão
sanguínea em pé e melhora a tolerância·ortostática em pacientes
com anemia associada com insuficiência auton6mica. Deve ser usada
em rodos os pacientes com HO, anemia' e baixa concentração de
eritropoetina. As doses devem ser' entre 25 .C' 75 U /kg três vezes
por semana até o hemat6crito se aproximar do normal. -Doses de
25 U/kg duas a três vezes por semana podem ser usadas
subseqüentemente.
Suplernentação
com ferro é usualmente
necessária, particularmente durante o período em que o hemat6crito
está subindo.
DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda de pressão
arterial postura I em pacientes com insuficiência autonômica,
prevenindo a nictúria e a perda de peso durante a noite. Pode ser
dado por via nasal ou oral. É necessária monitoração do sódio
plasmático quando se faz uso do medicamento.
A metoclopramida
e a domperidona,
antagonistas
dopaminérgicos, podem ser efetivos na HO crônica. Inibem a
vasodilatação e o efeito natriurético da dopamina. O risco de
discenesia e outros efeitos colaterais extrapiramidais limita o uso
crônico.
A octreotida, análogo da somatostatina, pode minimizar a
hipotcnsão pós-prandial,
aumentando
a resistência vascular
esplâncnica, conseqüentemente impedindo a estase sanguínea no
intestino. Precisa ser dada na dose de 50 J.lg, por dia, subcutânea,
trinta minutos antes de cada refeição; é medicação dispendiosa e
com freqüência leva a efeitos colaterais como diarréia e dor no
local da injeção. Deve ser reservada para pacientes gravemente
sintomáticos:
Tratamento
do Estado de Choque
Alvaro Nagib Atallah
Marcelo Valente
Orsine Valente
D
efine-se choque como síndrome decorrente de situações que
levam a má perfusão tecidual. A pressão arterial em geral se
encontra reduzida, mas poderá estar normal ou até aumentada.
É classificado em :
1. Hipovolêmico
2. Cardiogênico
3. Séptico
4. Neurogênico.
O choque hipovolêmico caracteriza-se pela diminuição da
volemia por hemorragia, diarréia e trauma.
O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta
do débito cardíaco, a ponto de piorar a perfusão tecidual. Pode ter
como causa insuficiência cardíaca direita (embolia pulmonar) ou
esquerda (infarto do miocárdio, miocardites e rarnponarnento
cardíaco); pode ainda ocorrer por arritmias, sendo a taquicardia
paroxística supraventricular
uma das causas mais freqüentes,
geralmente em indivíduos jovens.
O choque séptico caracteriza-se pelo estado hiperdinâmico,
havendo fase inicial de vasodilaração
periférica e extremidades
quentes, seguida de vasoconstrição periférica. Pode ser causado
por germes gram-negativos,
gram-positivos, anaeróbios e por
fungos. Em geral são agentes de infecções pulmonares, de vias
biliares, vias urinárias ou abscessos. Os gram-negativos têm maior
potencial de provocar o choque séptico, devido à sua cndoroxina ,
que causa ativação do sistema do complemento,
coagulação
intravascular,
vasoespasmo
cerebral,
lesões de organelas