Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar
Os Caminhos da Inovação: Envelhecimento Saudável
Integração de cuidados centrada na pessoa
Eunice Carrapiço e Victor Ramos
Unidade de Saúde Familiar S. João do Estoril (ACES de Cascais)
INFARMED – 1 de dezembro de 2015
Tópicos
Centragem na pessoa
1.
Gestão Pessoal de Saúde “GPS”
2.
O modelo clínico integrado
3.
Desenvolvimento de uma nova cultura assistencial centrada na pessoa
Trabalho em equipa
1.
Equipa de saúde da pessoa e da família
2.
Relevância do modelo de equipa alargada aberta e flexível e da
comunicação e articulação entre todos
“Sistema Local de Saúde” ou outra designação
1.
Reformulação do conceito e das práticas de “referenciação”
2.
Estratégias locais de saúde
3.
Governação / coordenação local de saúde
PNS 2011-2016, Estudo “Integração e Continuidade de Cuidados
2010

Recomendações
1.
Reforço dos mecanismos de articulação, não só entre os diferentes níveis de prestação de cuidados de saúde, mas
também com o cidadão, o utente e as famílias, a sociedade civil, o sector social e outros sectores cuja actividade pode ter
impacto na saúde das populações
2.
Aperfeiçoamento dos mecanismos de contratualização, através da combinação de meios de pagamento (e.g.
pagamentos baseados no acto, capitação e salários), bem como, numa lógica de integração de cuidados, avaliar as
possibilidades de um modelo integrado de contratualização, envolvendo nomeadamente os cuidados de saúde primários,
os cuidados hospitalares e os cuidados continuados.
3.
Mais investimento na formação de médicos em áreas como a Medicina Geral e Familiar e a Medicina Interna. Será
igualmente importante incentivar a população a recorrer a estes profissionais, bem como, encorajar os futuros médicos no
sentido de optarem por estas especialidades
4.
No que respeita ao sistema de informação clínico, considera-se fundamental garantir a implementação do RSE,
garantindo compatibilidade entre os diferentes sistemas de informação, clínicos, administrativos e financeiros já
existentes, fornecendo e relacionando indicadores úteis para uma gestão mais célere a racional dos recursos em função
das necessidades do utente e das instituições prestadoras.
5.
Definição e utilização mais generalizada de protocolos ou normas de orientação clínica.
6.
Promoção da criação de estruturas locais, não necessariamente a partir da fusão entre instituições, mas promovendo a
cooperação, com vista à satisfação de necessidades específicas das populações.
7.
Desenvolver mecanismos de paperless, nomeadamente através da criação de estruturas locais que permitam, com
recurso à internet e a sistemas de informação, soluções Business to Business (B2B), por forma a agilizar e tornar mais
eficiente e rápida a contratação de serviços e pagamentos a fornecedores, bem como a outros actores envolvidos na
prestação de cuidados.
PNS 2011-2016, Estudo “Integração e Continuidade de Cuidados
2010

Recomendações
8.
Avaliação generalizada e sistemática da adequação das admissões e estadias hospitalares.
9.
Gestão integrada dos recursos intra-hospitalares, nomeadamente, a gestão comum de camas para agudos, um maior
investimento nos hospitais de dia, bem como a continuidade do investimento na cirurgia ambulatória.
10. Criar condições para uma maior eficácia no encaminhamento de doentes, quer através do aumento do número de
estruturas de cuidados continuados, quer através da introdução de melhorias no planeamento da alta hospitalar que,
teoricamente, deve começar no momento da admissão no hospital.
11. Promoção da integração vertical e horizontal dos cuidados, através de uma maior articulação entre os órgãos de
governação clínica, nomeadamente os conselhos clínicos dos cuidados de saúde primários e as direcções clínicas e
dos serviços dos hospitais, bem como os órgãos adequados nos cuidados continuados e sector social.
12. Revisão do desenho da oferta dos cuidados de saúde primários, com o objectivo de melhorar o acesso e garantir que a
porta de entrada no sistema é, preferencialmente, neste nível de cuidados, assumindo o médico de família, a equipa de
família ou outro profissional de saúde, um papel central na gestão de caso e na coordenação de cuidados dos utentes,
nomeadamente na articulação com outros níveis de cuidados e/ou outros sectores.
13. Melhorar o acesso a cuidados médicos especializados, não necessariamente em contexto hospitalar.
14. Disponibilização de mais e melhor informação aos utentes sobre o desempenho dos prestadores, investindo na procura
e construção de indicadores de benefício.
15. Avaliação das possibilidades da prestação de cuidados em casa do doente, em alternativa ao internamento, suportada e
complementada por tecnologias que permitem a sua monitorização à distância.
Relatório do GT para integração dos níveis de cuidados de
saúde para Portugal Continental, 2014

Recomendações do Relatório
1.
Introdução do conceito de gestor do doente
2.
Criação de sistema nacional de gestão de referenciações em saúde
3.
Aplicação de normas, guidelines e protocolos clínicos
4.
Incentivos conjuntos: aplicação da unidade de pagamento capitação
5.
Desenvolvimento e aplicação de um sistema de custeio por utente
6.
Uniformização e centralização de procedimentos
7.
Formação específica em integração de cuidados de saúde
8.
Criação de um espaço de gestão de conhecimento sobre integração de cuidados de
saúde
9.
Implementação de estruturas organizacionais integradas
10.
Planeamento Estratégico numa perspetiva de integração
11.
Reforço da cultural organizacional
Projeto “GPS” – Gestão Pessoal de Saúde
22 participantes
Modelo Clínico Integrado
Sistema de Saúde
Rede social pessoal
Unidades Funcionais 1993/99,
Sistemas Locais de Saúde 1999
Equipa prof. alargada
Família
Equipa de saúde da
pessoa e da família
Pessoa
Médico
Comunicação
&
Relação M-D
Comunidade e contexto social alargado
Relevância do modelo de equipa alargada aberta e
flexível e da comunicação e articulação entre todos
Centros de dia
Lares de idosos
Farmácia
Fisiatria /
Fisioterapia
UCC / ECCI
Serviços de Apoio
Domiciliário
Outros projetos /
recursos de
apoio
ginásios, paróquia, instituições
com actividades específicas,
terapia ocupacional
liga de amigos e outros
Família /
Cuidadores
Idoso
Médico e
enfermeiro
de família
Unidade de
convalescença
PSP
USP
Psicologia
UMDR
Outras especialidades
ULDM
(Oftalmologia, medicina interna,, ortopedia,
urologia, ORL, neurologia, psiquiatria,
geriatria, …)
UP
Serviço
Social
Relevância do modelo de equipa alargada aberta e
flexível e da comunicação e articulação entre todos
Conclusões





Transformar a forma de trabalhar e de ver a pessoa e o sistema de saúde
-
Centragem na Pessoa
-
Gestão Pessoal de Saúde
-
Cuidados no domicílio
-
Ajustar normas, orientações, protocolos
Desenvolver a equipa de saúde da pessoa e da família
-
Desenvolver o papel do enfermeiro de família – actualmente em curso
-
Aprofundar as competências do MF no contexto da equipa inclusiva de saúde da pessoa e da família
-
Trabalho próximo e articulado com outros profissionais dos CSP (assistente social, psicólogo, dentista)
-
Conhecimento e envolvimento de recursos da comunidade e de outras iniciativas
Melhorar os sistemas de informação e comunicação
-
Processo clínico único interligado com “processo pessoal de saúde”
-
Telemedicina
Implementar “Sistema Local de Saúde” ou outra designação
-
Governação / coordenação local de saúde - pode incluir UCF Envelhecimento Saudável
-
Consultadoria / pequenas equipas que vão até às pessoas
-
Intercâmbio de internos entre instituições
Criar uma Unidade de Missão conduzir a transformação integrada do SNS
Bem hajam pela vossa atenção!
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