PREVENÇÃO DE RECAÍDA
E INTERVENÇÃO NO
ALCOOLISMO
MODELOS E MÉTODOS
DENNIS M. DONOVAN & EDMUND F. CHANEY
COMPONENTES DOS
MODELOS DE RECAÍDAS
 MUDAM AO LONGO DO TEMPO E
REFLETEM O MODO DOMINANTE DE
PENSAMENTO EM DETERMINADO
MOMENTO DA HISTÓRIA.
 INCORPORAM CARACTERÍSTICAS
ÚTEIS DE SEUS PREDECESSORES.
 CONTRIBUI PARA UM MAIOR
ENTENDIMENTO SOBRE O PROCESSO
DE RECAÍDA
PREJUÍZO NEUROLÓGICO
 BASEADO NA OBSERVAÇÃO E
ENTREVISTA DE INDIVÍDUOS QUE
RECEBERAM TRATAMENTO PARA
ALCOOLISMO E SAIRAM RESOLUTOS
DE PERMANECER ABSTINENTES MAS
POSTERIORMENTE REINICIARAM O
COMPORTAMENTO DE BEBER.
PREJUÍZO NEUROLÓGICO
 A conseqüência neurológica de beber, que
predispõe uma pessoa a recaída é a
“síndrome pós-aguda de abstinência”
(PAW - Post Acuter Withdrawal Syndrome)
 O corpo ajusta-se aos efeitos do álcool após
o uso prolongado, de modo que o beber tem
um efeito normalizador sobre o seu
funcionamento.
PREJUÍZO NEUROLÓGICO
 Os atributos cognitivos necessários à tomada de
decisão estão comprometidos em um momento
em que os fatores psicológicos, comportamentais
e sociais também criam uma pré-disposição à
recaída.
 Há uma apreensão quanto ao bem estar, medo e
incerteza, falta de confiança na capacidade de
permanecer sóbrio, seguido de processos de
enfrentamento
contra
produtivos
como;
isolamento, defensividade, falta de planejamento.
PREJUÍZO NEUROLÓGICO
 Tais ações combinadas com a PAW, levam à
confusão, colapso nos relacionamentos
sociais apoiadores, depressão, perda da
estrutura diária, resultando numa solidão
intensa, frustração raiva, tensão, sensação
de que não existem outras opções a não ser
beber.
PREJUÍZO NEUROLÓGICO
 O reinicio do beber leva a uma “ perda do
controle” subsequente.
 Um componente de expectativa também é
discutido: os alcóolicos estão programados
para continuar bebendo após o primeiro
gole, porque foram ensinados que isto é
inevitável.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS
Tenta investigar os conceitos derivados
do modelo tradicional de doença
( principalmente fissura e perda do
controle ) a partir de uma perspectiva
comportamental.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS
 78% dos alcóolicos pesquisados relatavam
fissura. Sendo que:
– 42,5% descreviam fissura como vontade de
atingir os efeitos desejados do álcool.
– 57,5% definiam-na como uma necessidade ou
desejo
 80% relatavam algum grau de perda do
controle do beber.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS
 Foi verificado ainda que sinalizadores internos e
externos estão relacionados com a probabilidade
da experiência de sensações de fissura.
– Sinalizadores externos: Álcool disponível, stress,
fracasso em uma área pessoalmente significativa.
– Sinalizadores internos: estados afetivos negativos
( ansiedade, depressão, solidão ou tédio),
sintomas da síndrome de abstinência alcoólica.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS
 Tais
resultados sugerem que a fissura
representa um rótulo cognitivo condicionado,
atribuído a maioria dos estados negativos de
humor
experenciado
pelos
alcóolicos.
A presença desses estados de excitação
negativa, percebida e interpretada como
fissura, canaliza o foco e o comportamento do
indivíduo para o uso do álcool como um meio
de produzir alívio.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS
 A probabilidade de recaída parece ser
aumentada entre indivíduos severamente
dependentes devido ao nível aumentado de
ameaça percebida nas situações de alto risco
para a bebida em conjunção com uma faixa
estreita de estratégias efetivas de
enfrentamento.
PROCESSO OPONENTE E
MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA
 Baseia-se em que os efeitos do beber
mudam com a exposição repetida.
 Os processos psicobiológicos, tolerância e
dependência alteram o impacto do álcool no
indivíduo, dependendo de sua história de
beber.
PROCESSO OPONENTE E
MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA
 Exemplo:
– O casal chega à festa cansado e emocionalmente
esgotado pelas atividades do dia. Começam a
beber. O stress e a tensão começam a desaparecer,
ficam relaxados, alegres e falantes, às vezes
eufóricos. A festa está no auge e a vida é boa.
Diminui-se a bebida e o álcool no sangue começa a
cair. O brilho desaparece e as pessoas começam a ir
embora. As pessoas sentem-se cansadas e
sonolentas. As conversas murcham, os sorrisos
desaparecem e surgem ondas de irritabilidade.
PROCESSO OPONENTE E
MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA
P R IM E IR A P O U C A S E S T I M U L A Ç Õ E S
10
5
0
1
-5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-1 0
A P Ó S M U IT A S E S T I M U L A Ç Õ E S
4
2
0
-2
-4
-6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PROCESSO OPONENTE E
MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA
 Quanto mais álcool é usado, menos controle
o indivíduo tem sobre seus efeitos. O valor
subjetivo diferente do álcool e a criação de
uma rede hiperdeterminada de expectativas
de estímulo-resposta de conseqüências tanto
positivas quanto negativas no contexto de
bebida, limitam progressivamente a
capacidade do bebedor problema para fazer
escolhas a cerca de seu beber.
PROCESSO OPONENTE E
MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA
 Iniciando com a noção de que um
organismo age para moderar as influências
emocionais de um estímulo novo, a teoria
do processo oponente postula os processos
automáticos, ligando a estimulação e o
comportamento, cujo os parâmetros podem
mudar com a experiência repetida, mais que
são basicamente inatos.
AVALIAÇÕES COGNITIVAS
 Baseia-se no conceito de que a recaída se
focaliza primariamente sobre os processos
de avaliação cognitiva, ou no modo como o
indivíduo percebe ou interpreta as situações.
Os eventos podem ser determinados como
sendo neutros, benéficos ou perigosos ao
indivíduos.
AVALIAÇÕES COGNITIVAS
 O evento avaliado como perigoso, será acompanhado
por emoções negativas ( raiva, depressão,
ressentimento), e a pessoa pode agredir, evitar ou se
retrair. A resposta pode ser comportamental ( agressão
física ou verbal)
ou cognitiva ( negação ou
racionalização ).
 Se as estratégias de enfrentamento não estão
disponíveis, o indivíduo experenciará stress
progressivo severo e emoções negativas que se
tornarão mais severas, generalizadas e fixadas, com a
exposição repetida a situações desafiadoras.
AVALIAÇÕES COGNITIVAS
 O indivíduo pode focalizar-se sobre os
efeitos benéficos imediatos do álcool e
ignorar as conseqüências negativas a longo
prazo. Ele pode catastrofizar as situações
aversivas ( as coisas já estão tão ruins que
eu bem que poderia desistir). O indivíduo
pode também justificar uma decisão para
beber através da racionalização ( uma dose
só não faz mal).
AUTO-EFICÁCIA E
EXPECTATIVA DE RESULTADO
 Focaliza as expectativas cognitivas como
mediadores primários de recaída.
 As abordagens proeminentes de “doença”
com relação ao alcoolismo salienta que o
alcóolico é a vítima passiva de um processo
de doença crônica que se caracteriza por
uma incapacidade para exercer o controle
voluntário sobre o consumo uma vez que
este comece.
AUTO-EFICÁCIA E
EXPECTATIVA DE RESULTADO
 O alcoólico recebe um conjunto de crenças e
expectativas que enfatizam uma falta percebida
de auto controle sobre o beber. O indivíduo
desenvolve um conjunto de expectativa de
resultado que salienta a inevitabilidade do
beber descontrolado após um beber inicial. Por
tanto estas formas tradicionais de tratamento,
ao minimizar as expectativas de auto eficácia,
poderiam inadvertidamente
inculcar uma
forma de “impotência aprendida”.
INTERAÇÃO
PESSOA - SITUAÇÃO
 Estudos mostravam taxas acentuadas de
recaída nos primeiros três meses após o
tratamento, e foram interpretados como
apoiando uma “decadência” da extinção do
comportamento aditivo, conquistada pelo
tratamento.
 Recaída aumentava em situação de alto risco
onde o indivíduo sente impotência para o
enfrentamento
devido
a
falta
de
comportamentos efetivos e/ou apropriados.
INTERAÇÃO
PESSOA - SITUAÇÃO
 Foram identificadas quatro situações de alto risco:
– Estados negativos de humor ( depressão e
ansiedade) .
– Situações externas ou contexto ambientais
anteriormente associadas ao beber.
– Ansiedade social-interpessoal.
– Vigilância cognitiva diminuída e uso de
racionalizações para justificar o consumo de
uma bebida.
INTERAÇÃO
PESSOA - SITUAÇÃO
 O indivíduo propenso a recair vê mais situações
como ameaçadoras a sobriedade e tem menos
modos efetivos de lidar com tais situações.
 Resultados de estudos sugerem que os alcoólicos
que permaneceram sóbrios adquiriram estratégias
de enfrentamento em diferentes pontos durante a
recuperação. Este achado sugere que as
intervenções terapêuticas devem permitir a
aquisição gradual de comportamento de
enfrentamento de uma forma hierárquica.
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 Este modelo derivou da determinação da
relativa efetividade de diferentes forma de
procedimentos
de
condicionamento
aversivo no tratamento do alcoolismo.
 Uma análise investigou os fatores
emocionais e situacionais presentes a época
em que o indivíduo tomou sua primeira
bebida.
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 Quatro
categorias
emergiram
como
determinante amplamente definido de recaída:
– Sentimento de frustração e raiva que
permanecem sem expressão.
– Incapacidade para resistir às pressões sociais
para beber.
– Estados negativos de humor intrapessoais
( ansiedade, depressão, solidão e tédio).
– Tentações intrapessoais para beber.
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 A capacidade
para expressar sentimentos
negativos está significativamente relacionada
com o beber entre os alcóolicos.
 A probabilidade do retorno ao beber é uma
função interativa das demandas situacionais ou
stresses experenciados pelo indivíduo,
disponibilidade
e
implementação
das
habilidades sociais e habilidades de
enfrentamento efetivas e efeitos positivos
previstos do álcool.
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 A transição entre o lapso e a recaída é
mediada pela percepção do indivíduo
quanto a primeira bebida e sua reação a ela.
 Este mediador foi chamado de EVA (Efeito
de Violação de Abstinência).
 Dois processo cognitivos afetivos estão
resumidos dentro conceito de EVA
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 Dois processo cognitivos afetivos estão
resumidos dentro do conceito de EVA.
– Primeiro Processo - Dissonância Cognitiva Durante a sobriedade o indivíduo desenvolve uma
auto-imagem baseada na percepção de ser um
alcóolico abstinente ( em recuperação). O retorno ao
beber confronta e desafia esta auto imagem. O
resultado é um conflito interno caracterizado por
um estado negativo de excitação envolvendo culpa,
depressão e auto imagem diminuída. Estas
circunstancias contribuem para o beber continuado.
FATORES COGNITIVOS
COMPORTAMENTAIS
 Dois processo cognitivos afetivos estão
resumidos dentro do conceito de EVA
– Segundo processo-Efeito de atribuição pessoal.
O indivíduo tem uma tendência para atribuir a
causa do lapso inicial à fraqueza ou fracasso
pessoal em vez de a fatores situacionais.
VARIÁVEIS PESSOAIS DO
APRENDIZADO SOCIAL
COGNITIVO E
INTERVENÇÕES
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
 Evidências documentou o efeito nocivo do
beber crônico sobre o funcionamento
neuropsíquico. Embora as capacidades
verbais permaneçam relativamente intactas,
as habilidades envolvidas na solução de
problemas, planejamento, bom senso e
capacidade para usar informações e para
tomar
decisões
apropriadas
estão
acentuadamente prejudicadas.
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
 Sob a perspectiva do tratamento verificou-se que:
– a terapia verbalmente mediada, orientada para o
insight pode ser relativamente inapropriada
para alcóolicos
neuropsicolagicamente
prejudicados.
Intervenções
estruturadas
focalizadas sobre o desenvolvimento e ensaio
de habilidade de enfrentamento social e
comportamental podem levar a resultados mais
eficazes. De certo modo, esta abordagem treina
o indivíduo para habilidades que o ajudarão a
compensar os défictes neuropsicológicos.
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
 Os indivíduos mais prejudicados necessitam
de um período de hospitalização mais
prolongado.
 As estratégias de tratamento devem ser
introduzidas seqüencialmente, indo desde
maior estrutura e nível de concreticidade,
até maior abstração, de acordo com o
funcionamento do indivíduo.
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
 São usadas ainda duas abordagens:
Prevenção de recaída e intervenção na
recaída ( após a primeira bebida ).
 A prevenção de recaída tem três ênfases
principais:
– Treinamento do indivíduo. Consiste de
instrução,
exploração
de
eventos
individualizados na cadeia da recaída, e
desenvolvimento de um lista de sinais de alerta
personalizados.
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
– Envolvimento de outros significativos no
processo de tratamento. Consiste de auto
monitoramento diário para a ocorrência de
sinais alerta que sugeririam o início de uma
cadeia de recaída.
– Arranjo de acompanhamento e reforço.
Consiste de treinamento para solução de
problemas e é chamado de treinamento da
resposta
COMPETÊNCIAS DO
CONSTRUCTO COGNITIVO
 A intervenção na recaída é similar na
técnica à PR, mas focaliza-se sobre modos
de lidar com potencial perda de controle
associada com o beber. Os sinais de alerta
são identificados, planos apropriado ao seu
combate são desenvolvidos, e outros
significativos são informados e envolvidos.
COMPETÊNCIA DO CONSTRUCTO
COMPORTAMENTAL
 Déficit
no repertório de habilidades de
enfrentamento do indivíduo em particular
daquelas específicas às situações de alto risco,
podem contribuir para a recaída entre os
alcóolicos.
 Um objetivo terapêutico primário seria
aumentar o repertório de habilidades sociais do
alcóolico. Resultados indicaram que o
treinamento de habilidades e intervenções
cognitivas eram superiores à terapia de apoio.
COMPETÊNCIA DO CONSTRUCTO
COMPORTAMENTAL
 O nível de habilidades social pré-tratamento
é um importante determinante do resultado
do tratamento.
 Melhores métodos de avaliação das
habilidades sociais serão necessários para
que sejam particularizadas técnicas de
treinamento específicas para déficit
específicos das habilidades em pessoas que
enfrentam demandas específicas de tarefas.
ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO
E CONCEITOS PESSOAIS
 Os indivíduos respondem as situações como
elas
são
percebidas,
avaliadas
e
interpretadas. Estados emocionais ou
excitatórios negativos são interpretados
como fissura.
 O grau de stress nas situações de alto risco é
aumentado quando o indivíduo acredita que
não tem um conjunto apropriado de
habilidades de enfrentamento.
ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO
E CONCEITOS PESSOAIS
 Uma abordagem de tratamento dirigida às
estratégias de codificação e conceitos
pessoais , é a terapia de reavaliação que
combina componentes envolvendo o
desenvolvimento
de
competências
comportamentais e reestruturação cognitiva
e tem os seguintes objetivos:
– 1) Possibilitar que a pessoa reconheça situações
nas quais tem uma tendência a beber.
ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO
E CONCEITOS PESSOAIS
– 2) Permitir que a pessoa perceba que pode lidar
com essas situações sem beber.
– 3) Inibir a tendência imediata e impulsiva para
beber.
– 4) Mudar deliberadamente a avaliação de
situações anteriormente estressantes
– 5) Fazer uma tentativa ativa para mudar a
situação , sempre que possível.
ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO
E CONCEITOS PESSOAIS
 Três instrumentos são utilizados para
identificar os episódios de beber : Diário de
ingestão alcóolica , questionário de
episódios de beber , questionário de
compulsão de beber.
 O cliente é ajudado a gerar interpretações
alternativas e auto afirmações positivas e
selecionar a auto declaração mais efetiva.
ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO
E CONCEITOS PESSOAIS
 Três tipos de auto declarações são obtidos :
– 1) Aquelas que servem como sinalizador para inibir a
ação imediata .
– 2) Aquelas que levam à reavaliação da aversão real
da situação .
– 3) Aquelas que motivam o cliente para a ação
positiva.
 Como último passo no treinamento , o cliente é
instruído a reimaginar a situação anteriormente
aversiva e praticar o uso das novas auto declarações.
EXPECTATIVAS
COGNITIVAS
 As expectativas de auto eficácia representam as
crenças do indivíduo em relação a sua capacidade
para executar um comportamento necessário para
a produção de um resultado desejado.
 Uma intervenção terapêutica apropriada
envolveria o treinamento naquelas habilidades de
soluções de problemas comportamentais e
emocionais necessários para dominar efetivamente
as situações que anteriormente estavam além de
seu controle.
EXPECTATIVAS
COGNITIVAS
 Podem
ser
empregadas
técnicas
de
modelagem; ensaio de recaída ; técnicas de
reestruturação cognitiva.
 Estratégia
de
autocontrole
cognitivo
comportamental ; o indivíduo é treinado para
utilizar respiração profunda, relaxamento e
autodeclarações de enfrentamento. É capaz de
exercer controle sobre emoções que
anteriormente estavam, conforme acreditava,
além de seu controle pessoal.
EXPECTATIVAS
COGNITIVAS
 As expectativas de resultado representam a
crença de que um determinado comportamento
produzirá certos resultados. Estas expectativas
relaciona-se as crenças associadas com um
lapso inicial. Os alcóolicos estão programados
para continuar bebendo porque foram
ensinados que este é um resultado inevitável.
Técnicas de reestruturação cognitiva podem
ser utilizadas para desafiar a validade deste
sistema de crença
VALORES E PREFERÊNCIAS
SUBJETIVAS
 Os
comportamentos que os indivíduos escolhem
realizar dependem em parte dos valores subjetivos dos
resultados que esperam. Se sinalizadores relacionados
com o álcool podem ser condicionados para evocar
efeito desagradável imediato, o beber será paralisado.
 As técnicas aversivas, incluindo paralisia apneica,
náusea quimicamente induzida, choque elétrico, e mais
recentemente, técnicas cognitivas como sensibilização
encoberta e auto confrontação da intoxicação com
gravação em vídeo, tem sido aplicadas.
VALORES E PREFERÊNCIAS
SUBJETIVAS
 A teoria do processo oponente sugere que a
valência do álcool é uma função da história
do beber é que o reforço muda de positivo
para negativo, a medida que o indivíduo
habitua-se. A terapia de aversão parece ser
mais útil com indivíduos que tem empregos
e
casamentos
sólidos
e
que
presumivelmente possuam comportamento
alternativos em seus repertórios para
substituir o beber.
VALORES E PREFERÊNCIAS
SUBJETIVAS
 Uma abordagem mais recente é focalizar os
aspectos negativamente reforçadores do beber, isto é
tentar fazer algo a cerca da propensão dos
sinalizadores relacionados a abstinência para
desencadear a fissura ou compulsão: é um método
sistemático para extinção dos sinalizadores
associados com o estado aversivo. De qualquer
forma o valor subjetivo do álcool para o bebedor
experiente é uma variável complexa e
hiperdeterminada, que provavelmente não é tratado
de maneira eficaz apenas pela terapia de aversão.
SISTEMAS E PLANOS
AUTOREGULATÓRIOS
 A última das variáveis pessoais de aprendizado
social cognitivo, consiste dos sistemas e planos
autoregulatórios do indivíduo, representando
as estratégias cognitiva e comportamentais
relevante para a geração e manutenção do
comportamento dirigido ao objetivo, mesmo
na ausência de apoio ambiental. São estratégias
importantes para os que querem permanecer
abstinentes após o tratamento, já que o
ambiente para os quais retornam são
condutivos ao beber.
SISTEMAS E PLANOS
AUTOREGULATÓRIOS
 Este pacote de intervenções globais e abrangentes
deve envolver pelo menos três componentes:
– 1)Intervenção no estilo de vida geral com o objetivo
de aumentar a capacidade para lidar com stress e
situações de alto risco com maior senso de auto
eficácia.
– 2) Identificação e resposta a sinalizadores
situacionais, inter e intrapessoais que devem servir
como sinais de alerta precoce.
– 3)Exercício de estratégias de autocontrole para
reduzir o potencial de aumento a propensão para a
recaída de qualquer situação encontrada.
SISTEMAS E PLANOS
AUTOREGULATÓRIOS
 Várias
estratégias
de
auto
controle
generalizados parecem bem apropriadas:
– aprendizado de habilidades de auto manejo da
depressão.
– Treinamento da assertividade geral
– habilidades de auto controle cognitivo,
fisiológico e comportamental.
 Técnicas
generalizadas de relaxamento e
meditação mostram uma redução significativa
no consumo do álcool.
SISTEMAS DE APOIO SOCIAL
 Variáveis pessoais interagem com o ambiente
para determinarem se e quando a recaída
ocorrerá.
 Abordagem sistemática geral à família ou
grupo do alcoólico. Cada membro seleciona ou
manipula cuidadosamente outro membro e
ajusta seu próprio comportamento de modo a
existir um relacionamento complementar de
necessidades recursos e valores, com a
finalidade de manter a solidez do grupo
familiar.
SISTEMAS DE APOIO SOCIAL
 Para alguns casais o beber excessivo de um
ou de ambos reduz as tensões dentro do
sistema
familiar.
A mudança
do
comportamento do beber pode representar
uma ameaça a solidez conjugal. A
assertividade do casal e o treinamento da
comunicação
e
contrato
para
comportamentos para melhora da satisfação
conjugal também podem ser necessários.
SISTEMAS DE APOIO SOCIAL
A
abordagem de reforço comunitário
modificada, incorporando o uso de
antabuse, um sistema de notificações de
alerta precoce para avisar o consultor sobre
o
desenvolvimento
de
problemas,
aconselhamento em grupo para aumentar a
efetividade de custo do tratamento, bem
como um conselheiro amigo da vizinhança
para continuação do apoio social após o
período inicial de aconselhamento.
SISTEMAS DE APOIO SOCIAL
 Embora as tentativas para modificação do
ambiente pós tratamento do alcoólico sejam
difíceis e dispendiosas para muitos clientes
pode ser um condição indispensável da
prevenção de recaída.