Urgências e emergências
traumáticas III
Trauma torácico e abdominal
Daniel Adonai Machado Caldeira
Introdução
• Trauma como doença
– Morbidade
– Impacto social
– Prejuízos ao paciente e à família
•
•
•
•
Lesões potencialmente fatais
Atendimento sistematizado
Prevenção de complicações
Reabilitação
Introdução
• Tórax e abdome
– Grande superfície
– Lesões penetrantes e contusas
– Veículos automotores
– Violência urbana
– Desafio ao tratamento
Trauma torácico
•
•
•
•
•
Óbitos: 16.000 / ano (EUA)
Mortes imediatas (na cena do acidente)
Primeiras horas
Tardias
Complicações
Trauma torácico
Anatomia do tórax
• Parede torácica
– Partes moles
– Arcabouço ou gradil costal
– Ossos do tórax
– Cartilagens costais
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Pleura e pulmões
– Pleura visceral ou pulmonar
– Pleura parietal
– Subdivisões pulmonares
– Vias aéreas
– Vascularização
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Mediastino
– Subdivisões do mediastino
– Estruturas do mediastino anterior
– Mediastino médio
– Esôfago torácico
– Outras estruturas
– Mediastino posterior (sulcos paravertebrais)
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Coração
– Pericárdio
– Câmaras cardíacas
– Condução do impulso nervoso
– Grandes vasos
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Mecanismos de trauma
•
•
•
•
•
Trauma penetrante
Transfixação do mediastino
Trauma contuso
História clínica
Múltiplas lesões
Lesões que ameaçam a vida
• Pneumotórax hipertensivo
– Mecanismo
– Diagnóstico
– Descompressão torácica
– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Pneumotórax aberto (ferida torácica
aspirativa)
– Mecanismo
• Ferida cujo diâmetro é maior que 2/3 do diâmetro da
traqueia
– Abordagem inicial: curativo de três lados
– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Tórax instável
– Definição
– Diagnóstico
– Mecânica ventilatória
– Contusão pulmonar subjacente
– Tratamento
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Hemotórax maciço
– Definição
– Diagnóstico
– Drenagem torácica
– Autohemotranfusão
– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Tamponamento cardíaco
– Diagnóstico
– Pericardiocentese
– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Ingurgitamento
jugular
Hipotensão
sistêmica
Abafamento de
bulhas
Lesões que ameaçam a vida
Ingurgitamento
jugular
Hipotensão
sistêmica
Abafamento de
bulhas
Tríade de Beck
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
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Avaliação do trauma torácico
• Abordagem inicial
– ATLS
– Avaliação, monitorização e tratamento
• Exame físico do tórax
– Inspeção
– Ausculta
– Palpação
– Percussão
Avaliação do trauma torácico
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de
clavículas,
arcos costais
superiores
Lesão de vias
aéreas
principais
Avaliação do trauma torácico
Fratura de
esterno.
Lesão de
grandes vasos
Avaliação do trauma torácico
Contusão
miocárdica.
Tamponamento
cardíaco
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de
arcos costais,
contusão
pulmonar.
Hemotórax,
pneumotórax,
tórax instável
Avaliação do trauma torácico
Trauma tóracoabdominal.
Lesão esplênica
Avaliação inicial
• A: Garantir a via aérea e a estabilidade da
coluna cervical
• B: Avaliar, monitorizar e tratar alterações da
ventilação
• C: Avaliar, monitorizar e tratar alterações
cardiocirculatatórias
• D: Avaliação neurológica
• E: Exposição e controle do meio externo
Avaliação inicial
• Avaliar
• Monitorizar
• Tratar
Vias aéreas e coluna cervical
• A: Obstrução de via aérea
– Corpo estranho
– Fratura de face
– Trauma cervical com lesão de traqueia ou faringe
– Compressão extrínseca: hematoma
• Olhar e escutar
• Monitorização da saturação de oxigênio
Vias aéreas e coluna cervical
• Garantir a via aérea
– Retirar próteses dentárias e corpos estranhos
– Manobras de jaw-thrust e chin-lift
– Entubação: orortraqueal e nasotraqueal
– Via aérea cirúrgica
• Cricotireoidostomia
• Traqueostomia
– Antecipar a necessidade de entubação
Vias aéreas e coluna cervical
• Coluna cervical
• Paciente consciente
– Presença de cervicalgia
– Palpação
– Flexão e rotação lateral do pescoço
• Paciente inconsciente
– Manter o colar cervical
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação
• Olhar
– Tatuagens traumáticas
– Deformidades
– Assimetrias
– Movimentos ventilatórios paradoxais
– Frequência respiratória
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação
• Auscultar
– Ruídos
– Ausência de sons
– Avaliação da entubação
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação
• Palpar
– Deformidades
– Crepitações
– Movimentos respiratórios
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação
• Monitorização
– Oximetria de pulso
• Limitações
– Vasoconstrição
• Hipotermia e choque
– Intoxicação por monóxido de carbono
Ventilação e Circulação
• Garantir a chegada de ar rico em oxigênio ao
pulmão
– Fonte de oxigênio
– Máscara facial
– Cateter nasal
– AMBU com reservatório
– Equipamento de ventilação mecânica
• O paciente vítima de trauma é ávido por
oxigênio
Ventilação e Circulação
• C: Circulação
• Olhar
– Cianose
– Palidez cutânea e de mucosas
– Agitação
– Fraturas de ossos longos
Ventilação e Circulação
• C: Circulação
• Palpar
– Pulsos
•
•
•
•
Frequência
Simetria
Amplitude
Ritmo
– Perfusão capilar
Ventilação e Circulação
• C: Circulação
• Palpar
– Abdome
• Dor
• Irritação
• Distensão
– Pelve
– Membros
Ventilação e Circulação
• C: Circulação
• Auscultar
– Ritmo cardíaco
– Bulhas
Ventilação e Circulação
• C: Circulação
• Monitorizar
– Pressão arterial
– Frequência cardíaca
– Eletrocardiograma (monitor)
– Débito urinário
Ventilação e Circulação
• Garantir a chegada de oxigênio aos tecidos
– Manter a perfusão e a pressão arterial
– Estabelecer dois acessos venosos calibrosos
– Infusão de cristalóides
• Ringer lactato
• Solução fisiológica
– Transfusão de sangue de emergência (O-negativo)
– Transfusão de sangue tipado
Ventilação e Circulação
• Monitorização laboratorial
– Gasometria arterial
– Hemograma
• O tratamento deve ser orientado pela clínica
• Os exames laboratoriais devem ser reservados
para os paciente estáveis
– Tipagem sanguínea deve ser solicitada
Ventilação e Circulação
• Tratamento das lesões que ameaçam a vida
– Pneumotórax hipertensivo
– Hemotórax maciço
– Tórax instável
– Pneumotórax aberto – ferida aspirativa
– Tamponamento cardíaco
Ventilação e Circulação
• Tratamento
– Descompressão torácica
– Drenagem torácica
– Pericardiocentese
– Garantir oferta de oxigênio
– VNI, ventilação mecânica
Avaliação neurológica
• Avaliação neurológica
– Escala de Coma de Glasgow
– Movimentação
• Força muscular
• Simetria
• Paresias
– Sensibilidade
• Preservação de tato e dor
• Simetria
• Parestesias
Exposição e controle do ambiente
• Exposição
– Avaliar toda a superfície corporal
– Lesões não observadas
– Fraturas de extremidade
– Exame do dorso
• Controle do ambiente = prevenir hipotermia
– Aquecer fluidos
– Cobrir o paciente
– Medir a temperatura
Avaliação inicial
• ATLS
– Preconiza a abordagem sistematizada
– Tratar primeiro o que mata mais
– Avaliação, monitorização e tratamento devem
seguir uma dinâmica, de modo quase simultâneo
– A equipe atua em conjunto, priorizando o ABCDE
Caso clínico 1
• Paciente de 30 anos, do sexo masculino.
Voltava de um churrasco, por uma avenida
movimentada de uma grande cidade, quando
sentiu uma dor forte no hemitórax esquerdo,
pungente, que descreveu como “queimadura
por dentro”. Imediatamente observou uma
perfuração e sangue em sua camisa. Decidiu
dirigir até o Pronto-Socorro, percurso que
realizou em cerca de 10 minutos.
Caso clínico 1
• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se
muito, mas passou as informações sobre o
acidente e sobre contatos familiares e negou
comorbidades.
• O que fazer?
Caso clínico 1
• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se
muito, mas passou as informações sobre o
acidente e sobre contatos familiares e negou
comorbidades.
• O que fazer?
• Avaliar, Monitorizar e Tratar
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma
cervical ou corpos estranhos; estava agitado e
não colaborava com o exame da coluna
cervical
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma
cervical ou corpos estranhos; estava agitado e
não colaborava com o exame da coluna
cervical
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma
cervical ou corpos estranhos; estava agitado e
não colaborava com o exame da coluna
cervical
– Oximetria de pulso: SaO2: 80% (Pulso:118)
– Colocação de máscara facial com O2 a 12L/min
– Colocação do colar cervical
– Solicitou deixar pronto material para entubação
em sequência rápida
Caso clínico 1
• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e
lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes
à esquerda. Não havia deformidades ou
movimentos paradoxais. Havia crepitação na
região em torno da ferida.
Caso clínico 1
• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e
lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes
à esquerda. Não havia deformidades ou
movimentos paradoxais. Havia crepitação na
região em torno da ferida.
• SaO2: 89%
• Solicitou material de drenagem
• Solicitou radiografia de tórax imediata
Caso clínico 1
• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito
finos, rítmicos, não conseguiu precisar se
estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS:
80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem
fraturas de ossos longos
Caso clínico 1
• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito
finos, rítmicos, não conseguiu precisar se
estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS:
80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem
fraturas de ossos longos
• Dois acessos já haviam sido puncionados, mas
os cristalóides foram administradas na
temperatura ambiente
Caso clínico 1
• Solicitou aquecimento de cristalóides
• Solicitou coleta de sangue para tipagem (já havia
sido coletado no momento da punção)
• Solicitou que o banco de sangue fosse alertado
para possível transfusão de emergência
• Disse que havia grande possibilidade de se tratar
de hemotórax maciço e pediu equipamento de
auto-hemotransfusão (não estava disponível)
Caso clínico 1
• Nesse momento, o paciente que gritava
muito, pedia para ser salvo e dizia que amava
a vida, já havia se levantado da maca algumas
vezes, ficou calado. Estava cianótico.
• SaO2 estava em 58%, a FC: 134bpm, pulsos e
PA indetectáveis
Caso clínico 1
• Retorno à letra A
• Entubação orotraqueal em sequência rápida
–
–
–
–
–
Ventilação com máscara e AMBU
Teste do balonete do tubo
Posicionamento do paciente
Administração de etomidato, fentanil e succinil-colina
Compressão da cartilagem cricóide (manobra de
Selick) até a verificação do posicionamento adequado
do tubo
Caso clínico 1
• Rapidamente: drenagem torácica e transfusão
de emergência
• Saída de cerca de 1000ml de sangue e grande
escape de ar. O tubo permaneceu
borbulhando durante o término do exame
primário e o exame secundário.
• O sangue não chegou a ser transfundido
Caso clínico 1
• Após a drenagem:
Caso clínico 1
• Após a drenagem:
– SaO2: 100%, com FiO2: 40%
– FC: 108bpm
– Pulsos palpáveis, rítmicos, simétricos
– PAS: 100mmHg
– Acianótico
– Raio x de tórax: projétil (calibre 22) em tórax
superior associado a área de contusão; pequeno
pneumotórax residual e hemotórax leve.
Caso clínico 1
• Foi posicionada SVD, com saída com 500ml de
urina clara
• Foi passada sonda nasogástrica calibrosa, com
aspiração de conteúdo espesso e particulado
(restos alimentares), sem sangue
Caso clínico 1
• A radiografia da coluna cervical não
apresentava alterações
• O paciente foi coberto com manta térmica, os
fluidos administrados foram todos
previamente aquecidos
• Temperatura: 34,2° (hipotermia leve)
Caso clínico 1
• 12 horas depois:
– FC: 100 bpm, PA: 120/90mmHg
– Extubado, conversou com a equipe, queixava-se
de dor no local da drenagem
– Dreno: ainda oscilando, quase sem borbulhar;
saída de mais 100 ml de sangue durante 12 horas.
– Diurese: 1500ml
– SNG: límpida, 150ml
Caso clínico 1
• Diagnóstico final
Caso clínico 1
• Diagnóstico final
– Pneumotórax hipertensivo
Caso clínico 1
• Diagnóstico final
– Pneumotórax hipertensivo
– Hemotórax
– Contusão pulmonar
Caso clínico 1
• Ciladas
– Falta de atendimento pré-hospitalar
– Paciente com ferimento “pequeno”
– Dificuldade em diferenciar condições que levam à
hipotensão e à distúrbio ventilatório, ao mesmo
tempo
• Trauma penetrante
• Trauma torácico
• Alterações causadas pelas duas condições
Caso clínico 1
• Comentários
• ABCDE
– Priorizar o que leva mais rápido ao óbito
• A sala de emergência
– Avaliar, monitorizar e tratar
– Exame físico cuidadoso
– Exame, monitorização e tratamento devem ser quase
simultâneos
– Organização dos equipamentos e contatos com a
agência transfusional
Avaliação do trauma torácico
• Avaliação radiológica
– Radiografia simples
• Principais achados
– Ultra-som FAST
– Tomografia computadorizada
– Outros exames
Avaliação do tórax
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Parede torácica
– Inspeção torácica: mecanismo de trauma e lesões
intra-torácicas
– Sangramento
– Fraturas
– Dor
– Comprometimento da ventilação
– Complicações
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Pleura e pulmões: pneumotórax
– Mecanismo de lesão
– Diagnóstico
– Drenagem torácica
– Tratamento conservador
– Técnica de drenagem
– Acompanhamento pós-drenagem
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Pleura e pulmões: hemotórax
– Mecanismos
– Drenagem torácica
– Tratamento conservador
– Tratamento cirúrgico
– Hemotórax retido
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Pleura e pulmões: parênquima pulmonar
– Contusão
– Hematoma
– Hemorragia
– Escape aéreo
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Complicações do trauma pulmonar
– Lesão direta e espaço morto
– Infecções
– Injúria pulmonar e SARA
– SIRS
• Cuidados intensivos
• Fisioterapia respiratória
• Ventilação mecânica
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Traquéia e brônquios principais
– Mecanismo
– Diagnóstico
– Estabelecimento de via aérea estável
– Tratamento conservador
– Tratamento cirúrgico
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Esôfago torácico
– Mecanismo
– Diagnóstico: suspeita clínica
– Exames contrastados
– Endoscopia digestiva
– Tratamento
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Coração e grandes vasos
– Mecanismos
– Atendimento pré-hospitalar
– Principais lesões
– Janela pericárdica e toracotomia de emergência
– Arritmias
– Abordagem das lesões da aorta torácica
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
Lesões de órgãos e estruturas
torácicos
• Outras estruturas intra-torácicas
– Associação a outras lesões
• Lesão do sistema venoso ázigos
– Sangramento
– Tratamento
• Lesão do ducto torácico
– Quilotórax
– Tratamento
Caso clínico 2
• Paciente de 58 anos, sexo masculino, dirigia
automóvel em rodovia quando colidiu de
frente com caminhão. No acidente, o
passageiro faleceu
• Admitido consciente, informa hipertensão
arterial sem tratamento
Caso clínico 2
• A: vias aéreas pérvias. Sem alterações em
coluna cervical
• B: Sons respiratórios diminuídos à esquerda.
FR: 30 irpm. SaO2: 90% (98% com máscara).
Tatuagem traumática de cinto de segurança e
hematoma em região para-esternal esquerda.
Crepitação à palpação de clavícula esquerda.
Caso clínico 2
• C: Hipocorado. Pulsos finos, palpáveis,
assimétricos (mais fino à esquerda). FC: 116
bpm. PAS: 90mmHg. Abdome indolor. Pelve
estável. Fratura de úmero direito, fechada.
Radiografia de tórax: hemotórax à esquerda,
moderado; alargamento de mediastino com
borramento da croça aórtica; fraturas de 1º,
2º e 3º arcos costais à esquerda, clavícula e
escápula esquerdas.
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica
– Trauma torácico com lesão de grandes vasos
• Próximo passo:
– Tomografia computadorizada
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica
– Trauma torácico com lesão de grandes vasos
• Próximo passo:
– Tomografia computadorizada
• Drenar o tórax e estabilizar o paciente
– Administração de cristalóide e hemácias
– Após: controlar pressão arterial, caso elevada
– Propedêutica
Caso clínico 2
Avaliar
Monitorizar
Tratar
ABCDE
Avaliação do trauma torácico
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de
clavículas,
arcos costais
superiores
Lesão de vias
aéreas
principais
Avaliação do trauma torácico
Garantir via aérea estável
Monitorizar SaO2, PA, FC, FR
Oferecer oxigênio
Drenar o tórax
Fraturas de
clavículas,
arcos costais
superiores
Lesão de vias
aéreas
principais
Avaliação do trauma torácico
Fratura de
esterno.
Lesão de
grandes vasos
Avaliação do trauma torácico
Monitorizar SaO2, PA, FC, FR
Oferecer oxigênio
Drenar o tórax
Estabilizar o paciente
Propedêutica
Fratura de
esterno.
Lesão de
grandes vasos
Avaliação do trauma torácico
Contusão
miocárdica.
Tamponamento
cardíaco
Avaliação do trauma torácico
Estabilizar o paciente
Pericardiocentese
Monitorizar SaO2, FC, FR, PA, ECG
Oferecer oxigênio
ECG e enzimas miocárdicas
Contusão
miocárdica.
Tamponamento
cardíaco
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de
arcos costais,
contusão
pulmonar.
Hemotórax,
pneumotórax,
tórax instável
Avaliação do trauma torácico
Monitorizar SaO2, FC, FR, PA
Oferecer oxigênio
Drenar o tórax
Estabilizar o paciente
Tratar a dor, ventilação mecânica
Fraturas de
arcos costais,
contusão
pulmonar.
Hemotórax,
pneumotórax,
tórax instável
Avaliação do trauma torácico
Trauma tóracoabdominal.
Lesão esplênica
Avaliação do trauma torácico
TRAUMA TÓRACO – ABDOMINAL
Considerar lesão nas duas
cavidades e no diafragma
Trauma tóracoabdominal.
Lesão esplênica
Atendimento ao paciente vítima de
trauma - resumo
•
•
•
•
•
•
•
•
Oxigênio
Proteção da coluna cervical
Drenagem torácica
Estabilidade hemodinâmica
Proteção à lesão neurológica
Exame cuidadoso
Hipotermia
Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU
Atendimento ao paciente vítima de
trauma - resumo
•
•
•
•
•
•
•
•
Oxigênio
Proteção da coluna cervical
Drenagem torácica
Estabilidade hemodinâmica
SNG
Proteção à lesão neurológica
Exame cuidadoso
Hipotermia
Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU