Caso Clínico Gerencial
Curso de Especialização em
Gestão Hospitalar
Escola Nacional de Saúde Pública – Fiocruz
Coordenação: Profa. Sheyla Lemos
Adriana Braga da Graça
Fevereiro de 2005
Identificação do Problema
“Limitada qualidade assistencial
e
Inadequada gestão da UTI neonatal”
UTI Neonatal - Tempo médio de permanência/2001
100
93,2
90
80
70
60
46,0
50
40
17,2
14,7
11,2
14,1
12,5
Maio
20
32,7
Abril
30
9,9
8,4
9,2
14,4
Dezembro
Novembro
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Março
Fevereiro
0
Janeiro
10
UTI Neonatal - Taxa de ocupação 2001
29,1%
30,0%
25,0%
21%
20%
18,9% 18,7%
15,7%
16%
13,8%
15,0%
14,2%
9,6%
10,0%
7%
5,0%
Novembro
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Abril
Março
Fevereiro
Janeiro
0,0%
3%
Dezembro
20,0%
UTI Neonatal - Taxa de Mortalidade/2001
35,0%
29,1%
30,0%
25,0%
20,0%
18,9%
21,0%
18,7%
13,8%
15,0%
15,7%
16,0%
14,2%
9,6%
10,0%
5,0%
0,0%
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Sinais do Problema
 Baixa Taxa de Ocupação no último trimestre de 2001
 Elevada taxa de permanência no último trimestre de 2001
 Elevada morbi – mortalidade no último trimestre de 2001
 Insatisfação e exaustão profissional da equipe
multidisciplinar
Consequências do problema
• Atendimento inadequado aos recém-nascidos na UTI Neonatal do
HSJB  Recém-nascidos muito graves
• Alta taxa de média de permanência, acarretando em menor
rotatividade de recém-nascidos na UTI, não contemplando todos
aqueles que necessitam de atendimento
• Ventilação mecânica prolongada  Aumento do uso de O2 
Custo elevado com O2
• Uso prolongado de antibióticos de 2a linha como cefalosporinas,
carbamapemênicos, ciprofloxacina e antifúngicos Custo elevado
de antibióticos  Consequente aumento do gasto com ATBs.
• Custo elevado de medicações e materiais  Consequente aumento
do gasto com medicações e materiais.
• Pior prognóstico no desenvolvimento a curto, médio e longo prazo
para o desenvolvimento neuro - psico – motor dos recém-nascidos
• Baixa auto-estima da equipe multidisciplinar da UTI Neonatal e
pior desempenho
Atores Internos Envolvidos
No primeiro momento:
(Março, abril, maio/2002)
• Direção do HSJB
• Coordenação da UTI
Neonatal
• Enfermeira supervisora
• Enfermagem e médicas
plantonistas
• Equipe multidisciplinar da
UTI Neonatal
No segundo momento:
(A partir de maio de 2002)
• Direção do HSJB
• Gerência de Linha
Materno – Infantil
• Coordenação da UTI
Neonatal
• GAG da UTI Neonatal
• Equipe multidisciplinar da
UTI Neonatal
Atores Externos Envolvidos
• Prefeito: Autorizou contratações
• Consórcio Municipal de Saúde: Patrocinou
a auditoria e cosultoria da Infanto
• Rotary Club: Doou os dois computadores
para a UTI neonatal, realizou bingo, cuja
renda reverteu-se em: ap. de fax e 4 cadeiras
de balanço para aleitamento
Espaço físico
Inadequado
Recursos Humanos
Inadequados
Inadequado Controle dos
Indicadores de Qualidade
Falta de Treinamentos
e capacitações
Falta de Banco de Leite
CAUSAS
Falta de Lactário
Falta de estabelecimento
das Condutas e Protocolos
Falta de Cateter Epicutâneo
Falta de uma CCIH atuante e
de Vigilância Epidemiológica na Unidade
Descrição das Causas do
Problema
Espaço Físico Inadequado
• Distanciamento inadequado entre os leitos Distância
menor que um metro
• Recém-nascidos de unidade intensiva e intermediária
num mesmo continente
• Falta de espaço específico para preparo das
medicações
• Falta de espaço específico adequado, para higienização
das mãos, na entrada da UTI
• Falta de espaço para lanche dos funcionários(realizado
dentro da UTI Neonatal) Alto índice de formigas na
UTI Neonatal
• Falta de espaço para guardar equipamentos fora do
uso(ficavam amontoados na UTI) Dificuldade na
limpeza da UTI neonatal
Auditoria da Infanto
Distanciamento entre os leitos:
“...A Legislação brasileira recomenda uma área total
mínima de 6,5m2 por neonato em unidades de cuidados
intensivos...”(Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
2002)
“...A área por neonato é um item importante na prevenção
de transmissão nosocomial de infecções e sua
metragem, já muito superior às recomendações
nacionais, vem sendo ampliada em legislações
estrangeiras. Desta forma a AAP, desde 1997,
recomenda uma área de 2,8m2 para neonatos sadios;
4,5 a 5,5m2 para aqueles em cuidados intermediários e
14m2 em cuidados intensivos, sendo a distância mínima
entre leitos de 1m;1,2 e 1,8m respectivamente...”
Recursos Humanos Inadequados
• Falta de cobertura de enfermagem supervisora à tarde e nos
finais de semana
• Falta de médicos plantonistas para cobrir as 24 horas dos
plantões de final de semana;(alguns plantões sem médicos 
equipe desfalcada)
• Falta de Rotina médica na UTI Neonatal
• Relação enfermagem / recém-nascidos inadequada
• Relação médicos / recém-nascidos insuficiente
• Falta de equipe de psicologia
• Falta de fonoaudióloga
• Falta de lactaristas
• Falta de enfermeiras e auxiliares de enfermagem feristas;
• Falta de capacitação desmotivando a equipe
Falta de CCIH Atuante e de Vigilância
Epidemiológica da Unidade
• Desconhecimento do germe prevalente na
UTI Neonatal
• Uso indiscriminado de antibióticos
• Falta de profissional da CCIH
implementando e checando processos de
trabalho na unidade
• Falta de profissional da CCIH checando
ambiente
Falta de Cateter Epicutâneo
• Múltiplas punções
• Exposição da pele aumentada
lesões – porta de entrada
• Alto índice de dissecções
Aumento
do
Custo
Piora da Gravidade
e Número das
Infecções Hospitalares
Aumento da
Taxa de
Permanência
Aumento da
Taxa de
Mortalidade
Falta de Lactário
Dieta preparada,
cada dia,
por uma aux.de enfermagem
diferente
sem paramentação,
e sem treinamento
Dieta preparada
para 24 horas e
armazenada
em potes de maionese
em geladeira comum
Aumento da Tx. de Infecção Hospitalar
Falta de Banco de Leite
• Alto consumo de fórmula láctea
• Benefícios comprovados do Leite Humano
para recuperação clínica dos recémnascidos e seus efeitos a médio e longo
prazo para o desenvolvimento neuro psico-motor
Inadequada documentação e controle dos
Indicadores da Unidade
• Falta de levantamento de dados da UTI Neonatal
• Levantamento insatisfatório dos indicadores de
qualidade da UTI Neonatal
• Não há registro de dados que possibilitem o
calculo do indicadores
• Os indicadores existentes são insuficientes
• Os indicadores construídos não são confiáveis
Principais Medidas
Providências Encaminhadas
Soluções Implementadas
Cronograma das Providências
Emergenciais
• Final de Janeiro 2002: Convite nova coordenação
• Meados de Fevereiro de 2002: Proposta para
aceitar o cargo: Adequação do espaço físico,
contratação de RH e consultoria em Infectologia
• Março de 2002:
Início da nova Coordenação
Auditoria da Infanto
Apresentação para o Prefeito das necessidades da
Unidade.
APRESENTAÇÃO PARA O PREFEITO / MARÇO 2002
SOLICITADO:
Contratação de
Recursos Humanos
Reforma do Espaço Físico
Mais um plantonista por plantão de 12 h
02 Rotinas Médicas – Manhã e Tarde
02 Enfas. Supervisoras por plantão 12h
11 auxiliares de Enfermagem
02 secretárias
04 Lactaristas
Conseguido:
+ 1 plantonista por plantão de 12h diurno
2 Rotinas médicas
1 Enfermeira por plantão 12h
7 aux. de Enfermagem
01 secretária
Prometido:
Construção de nova
UTI Neonatal
3o andar do Hospital
Projeto e Planta
Prontos,
Até hoje Sem
resolutividade
Falta de Espaço Físico Adequado
Solução a longo prazo:
• Planejada uma obra para construção da Unidade
Neonatal no 3o andar do HSJB Ainda não aconteceu
Soluções a curto prazo:
• Separação da UTI da UI ( O coordenador da Maternidade cedeu um
alojamento conjunto para a UI) Abril 2002
• Retirada do lanche dos funcionários de dentro da UTI Neonatal para um
espaço morto no corredor da Maternidade  Transformado em copa conjunta
da UTI e Maternidade
• Retirada do expurgo e esterilização da UTI Neonatal Foi para uma sala no
Centro Obstétrico e passou a ser esterilização conjunta da Maternidade e UTI
Neonatal
• O antigo expurgo, na entrada da UTI, passou a ser área de Higienização das
mãos
• Retirada dos Equipamentos da UTI Neonatal Sala vazia, que seria a
hemodiálise, no mesmo andar, passou a ser depósito dos equipamentos fora do
uso A Limpeza da UTI ficou mais eficiente e eficaz.
• Retirada do preparo da dieta da UTI Neonatal  Detalhada em Lactário
Recursos Humanos Inadequados
MARÇO DE 2002:
• Mais um médico plantonista por 12h de plantão diurno( 3 médicos
dia e 2 noite)
• Enfermagem Supervisora por cada plantão de 12 horas (Nas férias
ainda ficamos com períodos sem supervisão de Enfermagem)
• 2 médicas Rotina – Manhã e tarde
• 01 secretária
PSICOLOGIA:
• Janeiro de 2003, psicóloga não exclusiva, atendia todo hospital, em
janeiro de 2004 passa a atender apenas gerência de Linha Materno
Infantil (UTI Neonatal, Maternidade e Pediatria)
FONOAUDIÓLOGA:
• Fazia serviço voluntário desde a inauguração da UTI Neonatal, foi
contratada em agosto 2004
LACTARISTAS:
• Contratadas apenas em 08/07/2004( Mais detalhado em Lactário)
Modificações no funcionamento:
Novo Organograma Interno da Unidade
• O GAG não era ativo, era apenas fictício.
Passou a ser funcionante e composto por:
03 Rotinas médicas e
02 Enfermeiras Supervisoras Diaristas
• 02 auxiliares foram remanejadas para
diaristas: Esterilização e Equipamentos
Coordenação
DrºAdriana Braga da Graça
Grupo de Apoio a Gerência
GAG I
Supervisão de
Enfermagem Enfª Evane
C. S.S. Teixeira
Supervisão
de
Enfermagem
Diarista I
Materiais
Supervisão
de
Enfermagem
GAG II
Supervisão de
Enfermagem Enfª Cíntia
C. da Silva
Supervisão
de
Enfermagem
Diarista II
Esterelização
GAG III Rotina Médica e
Custo / Escalas Dra.
Gisele Pires de Souza
Dra. Gisele
Plantonistas Médicos
Supervisão
de
Enfermagem
Diarista III
Equipamentos
Auxiliares e Técnicos
de Enfermagem
Secretária
GAG IV Rotina Médica e
Vigilância
Epidemiológica
Dra. Luciana Almeida
GAG V Rotina Médica e
Banco de Dados
Dra. Christianne Terra
Rotina Médica
Unidade Intermediária
Falta de Treinamentos e
Capacitações – Soluções:
Realizados de Maio 2002 a
Dezembro de 2004
TREINAMENTOS I
•Higienização das mãos
•Desinfecção e limpeza de materiais e Unidade
•Cuidados com equipamentos
•Acesso e manutenção do PICC
•Humanização do atendimento na UTI Neonatal
TREINAMENTOS II
Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO):
•Higienização de mãos
•Uso racional de antimicrobianos
•Precaução de contato
•Multirresistência
•A pele em Neonatologia
•Prevenção de infecção de trato vascular
•Rotina para obtenção de hemocultura
•Prevenção de flebites
•Pneumonia associada à ventilação mecânica
•Cuidados relativos ao trato urinário
TREINAMENTOS III
Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO):
•Processo de trabalho no preparo de dieta enteral/LACTÁRIO
•Recomendações para o preparo de medicações venosas
•Gerenciamento de resíduos sólidos
•Plano de limpeza
CURSOS
•Assistência ao recém nascido de muito baixo peso:
MÉTODO CANGURU
•Acesso e manutenção do PICC
•Cuidados e manutenção de equipamentos/FANEM
•Follow-up
•Reanimação Neonatal
Falta de Padronização das
Condutas e Protocolos
A cada treinamento e curso realizado foi
gerada rotina, que encontra-se disponível na
unidade.
Falta de CCIH Atuante e de Vigilância
Epidemiológica da Unidade
• Janeiro, Fevereiro e Março de 2002: Vigilância Epidemiológica feita por
enfermeira com treinamento em Infecção Hospitalar, sem especialização.
Não eram realizadas capacitações, treinamentos, vigilância do ambiente e
dos processos de trabalho. Função apenas de coleta de dados. Não havia
comunicação com os atores da UTI Neonatal.
• Março, abril e maio de 2002: Auditoria da Infanto na Unidade
• 04/06/2002 a 31/12/2003: Nova CCIH constituída:Dra. Paula, Enfa.Cristina
e bióloga Lúcia. Comunicação com os atores da UTI Neonatal melhor, mas
sobrecarga de trabalho no resto do hospital. Neste período entram e saem
da CCIH duas enfermeiras.
• Julho de 2003: Uma Rotina Médica da UTI Neonatal passa a ser
responsável pela Vigilância Epidemiológica da Unidade em conjunto com a
CCIH do hospital.
• 01/01/2004:Nova CCIH é constituída: Dr.Jorge é contratado e continua
bióloga Lúcia
• 19/07/2004: Enfa. Dalva é contratada para a CCIH
• 05/11/2004:Por ser um dos poucos setores que faz Vigilância epidemiológica
com sucesso, Enfa. Dalva passa a ser só da UTI Neonatal.
Falta de Cateter Epicutâneo
Solicitação feita em Março de 2002
• Apenas viabilizado, após formação da
Gerência de Linha Materno Infantil em
Maio de 2002
• Realizadas reuniões com a Direção e
Gerência de Linha. Memorandos de
solicitação encaminhados.
Falta de Lactário
• AUDITORIA DA INFANTO:
“...Não atende às condições mínimas para
funcionamento como área destinada a essa função
devido ao reduzido espaço e condições de
instalação, segundo as normas que regulamentam
as Boas Práticas de Produção de Nutrição
Enteral(Resolução – RDC no 63, de 6 de julho de
2000 da Anvisa)...
...Sugerimos que outro espaço seja utilizado para
este fim...”
Falta de Lactário
• A dieta era manipulada dentro da UTI neonatal, por auxiliares de
plantão. O Serviço de Nutrição Dietética(SND) do HSJB não se
envolvia, nem com o processo, nem com o local.
• Inúmeras reuniões foram realizadas com o SND a fim de que ele
assumisse a necessidade de um Lactário, em vão. A Coordenação
da UTI Neonatal promoveu treinamento das nutricionistas em
lactário, no CEPERJ, pela Infanto, no final de 2002. Retornaram
do treinamento e nenhuma iniciativa foi tomada.
• Como medida de urgência: A dieta passou a ser preparada na copa
das funcionárias em maio de 2002.
Prós: Retirada da UTI Neonatal
Contras: Ainda era em local completamente inadequado, todas as
etapas do processo não podiam ser cumpridas, ainda era realizado
por aux. de enfermagem, que se ausentava da assistência
• No ano de 2003, após várias reuniões, iniciada obra ao lado da
cozinha do hospital
Falta de Lactário
• No ano de 2003, instalou-se a “novela” lactário e a obra não
progredia
• Em 08/07/2004: São contratadas 04 lactaristas
• Após a contratação, as enfermeiras Supervisoras Cíntia e Evane,
da UTI neonatal, multiplicam treinamento de Lactário, feito pela
Infanto
• Passaram um mês fazendo rodízio no Banco de Leite aprendendo o
seu funcionamento, conhecendo a UTI neonatal e aprendendo
sobre aleitamento materno.
• Em agosto, passaram a realizar o preparo das dietas, no plantão
diurno, no Banco de Leite(Lactário teve que sofrer adequações),
sob supervisão das Enfermeiras Supervisoras da UTI.
• No final de outubro: Obra de adequação do Lactário fica pronta
• Em 01/11/2004: As lactaristas iniciam plantão de 12X36h, no
lactário. As dietas são preparadas a cada dieta, inclusive no
plantão noturno.
• Quando o SND assumiu: AINDA NÃO ASSUMIU!
Falta de Lactário
Prós:
• As dietas são manipuladas a cada horário, mesmo no plantão
diurno
• As lactaristas receberam treinamento
• São sempre as mesmas pessoas realizando o processo
• A paramentação e os cuidados de controle de infecção são
rigorosos e de acordo com as normas preconizadas
• O transporte intra-hospitalar das dietas é adequado
Contras:
• As dimensões do lactário não são as ideais
• O lactário possui dois ambientes distintos: Área de recebimento e
área de manipulação, mas não houve espaço para área de
paramentação
Falta de Banco de Leite
• Março a novembro de 2002: Área determinada ao Banco de Leite
parada: 1. Reforma do espaço para adequação; 2. Reuniões com a
Direção: Coordenador da Maternidade passa a ser coordenador do
Banco de Leite. Capacitação do Coordenador e funcionárias no IFF.
3. Material começa a chegar
• 04/11/2002: 3 enfermeiras da maternidade foram lotadas no Banco de
Leite. Início dos trabalhos com orientação das mães. O pasteurizador
não funcionou.
• 08/02/2003: Iniciado efetivamente processo de pasteurização do Leite.
Apenas com a doação das mães internadas, a pasteurização de leite
não supria a demanda da UTI Neonatal.
• 03/11/2003: Parceria com os Bombeiros para a Captação de Leite:
“Bombeiro Amigo do Peito”
• 25/03/2004: Contratada aux. enfermagem para o Banco de
Leite(funcionárias fazendo falta na Maternidade)
• 02/05/2004: O Banco de Leite passa a ter a mesma Supervisão de
Enfermagem da Maternidade
Inadequada documentação e controle dos
Indicadores da Unidade
• No final de 2001 os indicadores registrados eram: Taxa de ocupação,
média de permanência. A mortalidade foi registrada até setembro. Não
foram encontradas taxas de infecção hospitalar, bem como o método de
cálculo.
• Em 2003, passaram a ser registradas as taxas de mortalidade
institucional, hospitalar e global
• Em 2003 a mortalidade passou a ser registrada também em número
absoluto, identificando causa da morte e dividindo por faixas de peso.
( <500g, 500 a 750g, 750 a 1000g, 1000 a 1500g, 1500 a 2000g, 2000 a
2500g e >2500g). Para efeito de cálculo da mortalidade não são
considerados os mal-formados e <500g)
• Em 2003 foram criados: Banco de dados do cateter epicutâneo, Banco
de dados da Vigilância Epidemiológica e Banco de dados geral em
conjunto com o setor de Informática. O Banco de dados geral está
alimentado, mas não funciona efetivamente por problemas técnicos do
programa. Os outros dois bancos funcionam.
Nova Situação / Realidade Alcançada:
A taxa de ocupação em 2001 era de no máximo
20%, em 2004, com exceção dos meses de junho e
setembro, foi sempre acima de 70%;
A média de permanência, que, no último
trimestre de 2001, subiu progressivamente, caiu
para uma média de 13 dias no ano de 2004;
A taxa de mortalidade em 2001, com uma taxa
de ocupação baixa, girava em torno de 16 a 30%,
em 2004, com uma taxa de ocupação mais
elevada, chegou a, no máximo, 2,74%.
Média de Permanência - 2004
19,37
18,42
16,67
15,89
12,04
13,00 12,95
11,83
11,01
10,23
8,97
8,60
UTI Neonatal - Tempo médio de permanência/2001
100
Dezembro
Novembro
Outubro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Setembro
70
Março
80
Fevereiro
Janeiro
90
Abril
93,2
60
Nº Doentes Dia
50
Admitidos
46,0
40
17,2
14,7
11,2
14,1
12,5
Maio
20
Abril
30
32,7
9,9
8,4
9,2
14,4
Dezembro
Novembro
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Março
Fevereiro
0
Janeiro
10
UTI Neonatal - Taxa de ocupação 2001
29,1%
30,0%
25,0%
21%
20,0%
18,9% 18,7%
Taxa de Ocupação - 2004
15,7%
16%
14,2%
100,00%
13,8%
15,0%
20%
83,87%
10,0%
95,48%
85,81%
83,55%
79,68%
75,90%
9,6%
72,16%
65,09%
59,22%
59,33%
71,67%
7%
5,0%
3%
0,0%
Nº Doentes Dia x 100
Leitos Disponíveis
Novembro
Dezembro
Novembro
Outubro
Setembro
Setembro
Agosto
Julho
Julho
Junho
Maio
Abril
Maio
Março
Fevereiro
Março
Janeiro
Janeiro
Média Doente Dia - 2004
11,1
10,1
9,5
8,0 8,4
6,9
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Abril
Março
Fevereiro
Janeiro
5,9
Total Paciente Dia
Nº Dia do Mês
8,6
Dezembro
11,6
12,9 12,3
Novembro
14,3
UTI Neonatal - Taxa de Mortalidade/2001
35,0%
Taxa Mortalidade Global - 2004
30,0%
29,1%
2,74%
25,0%
20,0%
18,7%
18,9%
21,0%
1,81%
1,75%
13,8% 1,27%15,7%
15,0%
1,14%
16,0%1,47%
14,2%
1,37%
1,12%
9,6%
10,0%
0,57%
0,63%
0,57%
5,0%
0,00%
nº de óbitos no mês x 100
nº de nascidos vivos HSJB no mês
Julho
Dezembro
Junho
Novembro
Outubro
Setembro
Maio
Agosto
Julho
Abril
Junho
Março
Maio
Abril
Fevereiro
Março
Fevereiro
Janeiro
Janeiro
0,0%
Agosto
Setembro
Taxa Mortalidade Hospitalar - 2004
0,29
0,13
0,13
0,11
0,08
0,08
0,07
0,07
0,11 0,11
0,04
nº de óbitos em RNs Internados no mês
nº de saídas da UTI Neo no mês
Dezembro
Novembro
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Abril
Março
Fevereiro
Janeiro
0,00
Taxa Mortalidade Institucional - 2004
0,29
0,13
0,11
0,04
0,06
0,06
Novembro
0,08
0,07
0,07
Setembro
0,11
0,08
nº de óbitos após 24h. da admissão no mês
nºde saídas da UTI no mês
Dezembro
Outubro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Abril
Março
Fevereiro
Janeiro
0,00
Infecção Hospitalar por saída - Janeiro a Dezembro/2004
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
U T I N eo nat al
Janeiro
F evereiro
M arço
A b ril
M aio
Junho
Julho
A g o st o
Set emb ro
Out ub ro
50%
25%
33%
26%
21%
25%
21%
11%
13%
14%
UTI Neonatal
Linear (UTI Neonatal)
N o vemb ro D ez emb ro
7%
9%
Infecção Hospitalar 1000 pac/dia - Janeiro a Dezembro/2004
30
25
20
15
10
5
0
U TI N e ona t a l
J a ne i r o
Fe v e r e i r o
Março
A br i l
Maio
J unho
J ul ho
A gost o
S e t e mbr o
Out ubr o
N ov e mbr o
D e z e mbr o
27
21
20
14
17
20
14
9
11
14
8
9
UTI Neonatal
Linear (UTI Neonatal)
PICC X Dissecção
• Em 10 recém-nascidos internados na
Unidade Intensiva no último trimestre de
2001, chegava-se a uma média de 6 a 7 RNs
dissecados
Indicador de Qualidade de Atendimento:
• Este número reduziu, drasticamente, para no
máximo 03, em meses com descontinuidade
de fornecimento do cateter.
Obrigada !!!