CASO CLÍNICO: Ingestão
de Agentes Químicos
Lara Nunes Freitas
Marcos Cunha Pessôa
Internato – HRAS
ESCS/ 2007
Coordenação: Elisa de Carvalho
www.paulomargotto.com.br
Resumo Clínico
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PSI
16/03/07
12:30
IDENTIFICAÇÃO
VGS, 1 Ano e 10 meses, masculino, natural de Alexânia – GO, residente e
procedente de Santo Antônio do Descoberto – GO
Informante: ASS, mãe
QUEIXA PRINCIPAL
“Ingeriu soda cáustica há 2 horas”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Mãe refere que por volta de 10:30 hs a criança ingeriu mistura contendo soda
cáustica, detergente e água, a quantidade ingerida foi em torno de “um gole”.
Evoluiu com lesões na boca e 3 episódios de vômito com rajas de sangue. A
mãe refere que tentou oferecer leite à criança, mas a mesma rejeitou.
Levou a criança ao hospital de Santo Antônio porém não havia médico, sendo
então removida ao HRAS em ambulância do SAMU sem médico, apenas enfermeiro.
Resumo Clínico
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REVISÃO DOS SISTEMAS
Diurese preservada
Não evacuou após o episódio
ANTECEDENTES SOBRE GESTAÇÃO, NASCIMENTO E PERÍODO NEONATAL
Não fez pré-natal, criança nascida de parto vaginal, a termo, chorou ao nascer, pesando aprox. 4
Kg, estatura de 51 cm, sem intercorrências no pós-parto imediato, recebendo alta hospitalar com 24 hs
de vida.
ALIMENTAÇÃO
Mãe iniciou leite de vaca para a criança logo ao nascer, atualmente come comida da casa,
frutas, mamadeira (1x) com leite de vaca + maisena.
Não apresenta cartão vacinal
Nega alergia alimentar
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E FAMILIARES
Nega internações prévias;
Nega ITU, pneumonia, varicela ou sibilâncias prévias;
Nega alergias, cirurgias ou hemotransfusão
FAMILIARES
Mãe 38 anos, asma. Ex tabagista
Pai 33 anos, teve hepatite na vida adulta
Irmão 4 anos, alergia a chocolate
Irmão 12 anos, saudável
Irmã 17 anos, anemia na adolescência
Resumo Clínico
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HÁBITOS DE VIDA
Reside em casa de 4 cômodos, fossa asséptica, água encanada não
filtrada.
Possui 1 cachorro e 1 pássaro em casa.
EXAME FÍSICO
BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, um pouco hipoativo.
ACV: RCR 2T 2BNF s/sopros FC= 120 bpm
AR: MVF com alguns roncos. FR= 36 ipm
ABD: Semi-globoso, normotenso, s/ VMG aparentemente indolor.
RHA+
EXT: Boa perfusão, s/ edema Pulsos cheios
Pele: ausência de lesões
Oroscopia: Sialorréia abundante. Lesões hiperemiadas na porção
central com leve edema. Língua hiperemiada, edema leve com pontos
esbranquiçados.
Otoscopia não realizada
SNC: Acordado, um pouco hipoativo e hiporeativo. Pupilas isocóricas
e fotoreagentes.
Resumo Clínico
HD: Ingestão de soda cáustica
CD:
Dieta zero
Holliday 120%, K 2,5%, Na 3,5%
Omeprazol 2 mg/kg/dia
Solicitado HC, eletrólitos e Rx tórax
Ligar p/ endoscopia e tentar programar exame
para hoje à noite ou amanhã de manhã.
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


Laudo RX: Discreto infiltrado em base pulmonar direita
HC: Hem 4,75; Hb 11,4; Ht 35,1%, Leu 28,1.10³ sem desvios, Plaq
318.10³
Ca 9,7; Mg 1,6; Na 138; K 3,5 Cl 107
Resumo Clínico
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EVOLUÇÃO
13:43hs
Criança com melhora da hipoatividade, porém mantinha
sialorréia e as lesões de mucosa descritas.
Equipe ligou p/ Toxicologia, que orientou ofertar água ou leite
100 ml em pequenas quantidades para não provocar vômitos
Equipe também ligou p/ HBDF (endoscopia) que orientou deixar
em dieta zero e não fornecer líquido de maneira nenhuma para
não haver lesão em duodeno. Orientou tb ligar às 19h p/ marcar
endoscopia após 12 h do evento.
19:50hs
Tentado contato c/ HBDF s/ sucesso pois não havia
médicos staffs na endoscopia
Criança mantém sialorréia abundante e edema em mucosa
oral.
Resumo Clínico
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17/03/07
09:00hs
Criança evoluiu s/ intercorrências, não
apresentou mais vômitos, boa diurese
Ao exame mantinha sialorréia, pequena
queimadura em lábios com edema local e
melhora parcial da hiperemia de língua.
CD: encaminhada ao HBDF p/
endoscopia

Laudo da EDA:




“1 a 10 m, ingesta de soda cáustica há 24 hs
Preparo com geléia de xilocaína e 1mg de
Dormonid
Introdução do aparelho sob visão direta sem
intercorrências
Esôfago: Liso, calibre e distensibilidade
preservados. Nota-se em toda a sua extensão
mucosa recoberta por ulcerações extensas com
fibrina espessa ocupando toda a circunferência
do órgão.
Resumo Clínico




TEG coincidindo com o pinçamento diafragmático
Estômago: Lago mucoso com líq. de estase de
aspecto e volume habitual. Mucosa de corpo e
antro macroscopicamente normal. Realizado
manobra de retrovisão que evidencia fundo
macroscopicamente normal. Piloro centrado e
pérvio.
Duodeno: Não observado
HD: Esofagite Cáustica – Classif de Zargar: IIB
Resumo Clínico
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CD:







Passar SNG p/ prevenção de estenose esofágica,
manter SNG p/ 4 semanas
Hidratação, sintomático, Omeprazol EV
Iniciar ATB (Rocefin + Clinda)
Monitorar rigorosamente sinais vitais
Risco de perfuração – Leucocitose e taquipnéia
Se SNG sair, não pode ser passada às cegas
Realizar esofagograma com 4 semanas para
verificar se houve lesão estenótica
Resumo Clínico

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HRAS
CD:
Manter Omeprazol,
Iniciar ATB (Ampicilina + Sulbactam),
Holliday p/ 100%, Na 3%, K 2%
Liberar dieta p/ SNG
Encaminhada à Ala B
Resumo Clínico
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A criança evoluiu dos dias 18 a 25/03 com
diminuição progressiva da sialorréia, s/
queixas, eliminações fisiológicas
Alimentando-se completamente p/ SNG
(inclusive água) e leite Pediasure 150 ml x 7
22/03: Realizado RX que mostrou
posicionamento adequado da SNG (criança
mobilizou o mesmo, tendo a mãe recolocado)
Programação: Passar ATB p/ VO dia 26/03
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS
INTRODUÇÃO
É uma das intoxicações mais comuns na
infância.
-
-
Faixa etária pediátrica  alta morbidade.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS
INTRODUÇÃO
-
Os ácidos:
-Ácido
clorídrico;
-Ácido sulfúrico;
-Ácido acético;
-Ácido nítrico;
-Ácido fosfórico.
Os álcalis (90% das esofagites por ingestão de substância
química):
-
-Hidróxido
de alumínio;
-Hidróxido de potássio;
-Cosméticos;
-Baterias;
-Teste para gravidez.
Produtos de limpeza
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Epidemiologia
- Maior incidência em países pobres;
- Fatores agravantes:
- Facilidade de aquisição de produtos químicos;
- Baixo preço;
- Embalagens inapropriada;
- Falta de informação.
80% em <5 anos  ingestão acidental
- 20-30 anos  suicídio
- Crianças  sexo masculino
- Adultos sexo feminino
- 75%  produto fora do frasco original
- Relação com maus-tratos
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Fisiopatologia
- Acometimento preferencial: ESÔFAGO.
- Fase aguda:
-Início:
imediatamente após a ingestão;
-Inflamação;
-Necrose celular;
-Saponificação de gorduras;
-Desnaturação de proteínas;
-Hemorragia;
-Trombose vascular.
-Lesão de mucosa e camadas profundas(em 2-3 dias) 
risco de perfuração e acometimento de tecidos subjacentes.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Fisiopatologia
- Em 4 a 7 dias:
A camada superficial da mucosa (tec. Necrosado) se desprende
 hiperemia e edema diminuem, inicia a neovascularização e a
reação inflamatória cede.
-
-
Segunda semana:
Tecido de granulação;
- Proliferação de fibroblastos;
- Deposição de colágeno (por meses)  estenoses cicatriciais
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Fisiopatologia
- Tipo da substância
- Estado físico
- Concentração
- pH
- Quantidade
- Tempo de exposição
-Localização das lesões
-Gravidade das lesões
-Extensão das lesões
-Presença de complicações
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Fisiopatologia
-
Formas sólidas  intensas lesões em orofaringe
 lesões esofágicas proximais e lineares
 estenose esofágica em 46,9% dos pacientes
-
Formas líquidas lesões extensas em esôfago
lesões distais, extensas, difusas e
circunferenciais
lesões de estômago e duodeno
 estenose esofágica em 93,6% dos pacientes
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Fisiopatologia
- Quanto maior a concentração da substância, maior a
possibilidade de indução de danos teciduais.
- Substâncias com pH ≥12,5  ulcerações esofágicas.
- Maior quantidade de material deglutido + maior tempo
de contato  lesões mais graves.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Quadro Clínico
- Fase Aguda (7 a 10 dias):
Sinais e sintomas relacionados à inflamação do trato digestivo e
respiratório.
- Complicações: Hemorragia digestiva, perfuração esofágica
(mediastinite, enfisema subcutâneo) e perfuração gástrica
(peritonite).
- Sintomas GI: Dor retroesternal ou epigástrica, disfagia, odinofagia,
anorexia, halitose, hematêmese, regurgitação e vômitos.
- Exame físico: sialorréia, edema, ulceração da mucosa oral.
- Acometimento transmural do esôfago: febre, taquicardia e sinais de
choque.
- Sintomas respiratório (aspiração): chiado, tosse, estridor rouquidão,
dispnéia, afonia, desconforto respiratório.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Quadro Clínico
-
Fase de cura aparente (3 a 8 semanas):
-
Assintomático.
Persiste a necessidade de acompanhamento clínico e
endoscópico.
-
-
Início: Após o desprendimento do tecido necrosado.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Quadro Clínico
-
Fase crônica (variável):
-
Reaparecimento dos sinais e sintomas.
Sinais e sintomas relacionados com à estenose
esofágica: regurgitação, sialorréia, perda de peso,
plenitude pós- prandial, pirose, epigastralgia e disfagia.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Complicações
- Principal complicação da fase aguda: esofagite
- Principal complicação da fase crônica: estenose
esofágica
- Lesões esofágicas situam-se em locais de
estreitamento fisiológico (cricofaríngeo, arco aórtico,
brônquio- fonte esquerdo, região hiatal).
- 10% a 20% das esofagites evoluem para estenose
esofágica.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Complicações
- Instalação completa da estenose: em 4 a 6 semanas.
- Início das manifestações clínicas relacionadas a
estenose: 3 a 6 semanas após a injúria, podendo levar
meses ou anos.
- Acometimento do estômago, duodeno, intestino
delgado e cólon.
- Fístulas gastrocólica, aortoesofágica, traqueoesofágica
e esofagobrônquica
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Complicações
ESTENOSE DE ESÔFAGO
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Classificação do grau de esofagite por químicos:
-
Grau I
-
Características: - Hiperemia
- Edema de mucosa
- Erosões ausentes ou muito discretas
- Camadas acometidas: - Mucosa
- Não evolui para estenose esofágica cicatricial
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Classificação do grau de esofagite por químicos:
-
Grau II
-
Características: - Friabilidade
- Exsudato
- Hemorragia
- Erosões
- Ulcerações superficiais
Camadas acometidas: - Mucosa
- Submucosa
- Muscular
- Evolui para estenose esofágica cicatricial
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Classificação do grau de esofagite por químicos:
-
Grau III
-
Características: - Extensas áreas de necrose
- Ulcerações profundas
- Lesões circunferenciais
Camadas acometidas: - Todas as camadas
- Tecido periesofágico
- Evolui para estenose esofágica cicatricial
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Classificação endoscópica das lesões cáusticas, segundo Zargar:
Grau da lesão
Aspecto da mucosa
0
normal
1
edema ou hiperemia da mucosa
2A
mucosa friável com erosões, bolhas,
pontos hemorrágicos, exsudato,
ulcerações superficiais
2B
Duas ou mais ulcerações profundas
ou circunferenciais
3A
ulcerações múltiplas, pequenas
áreas de necrose
3B
necrose extensa
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico
- Fase aguda:
- Avaliação clínica:
- anamnese  tipo, quantidade e
concentração do produto ingerido
- exame físico  sinais relacionados a
complicações: febre, desidratação, alterações
respiratórias e lesões orais
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico
-Fase aguda:
- Exames laboratoriais para avaliação do estado geral do
paciente e da presença de complicações:
- Hemograma
- Dosagem de eletrólitos
- Gasometria
- Rx de tórax e abdome  avaliar pneumonite, mediastinite e
perfuração do trato digestório (situação em que a EDA é contraindicada)
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS:
Álcalis
Diagnóstico
-Fase aguda:
- Exames complementares para esclarecimento do grau e
localização das lesões teciduais:
- Endoscopia digestiva alta (EDA) – mais indicado
 orienta terapêutica e prognóstico.
- Durante a EDA o líquido de estase gástrico
deverá ser aspirado.
- Melhor momento para a realização da EDA: 12 a
48 horas após a ingestão.
- Evitar EDA entre o 4° e o 15°dia  parede
esofágica enfraquecida.
- Complicação da EDA  Perfuração (rara)
- Contra indicação: paciente com insuficiência
respiratória, instabilidade hemodinâmica, choque ou sinais de
perfuração de órgão de trato digestivo.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico
-Fase aguda:
- Exames complementares para esclarecimento do
grau e localização das lesões teciduais:
- Seriografia de esôfago, estômago e
duodeno (SEED) não está indicada na fase aguda por
provocar vômitos e o paciente apresentar dificuldade
de deglutição.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico
EDA – LESÕES CÁUSTICAS
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico
- Fase crônica:
- Objetivo: detecção precoce de seqüelas
cicatriciais
- EDA e SEED  caracterizar as seqüelas
quanto: diâmetro, extensão e distendibilidade das
paredes.
- Pacientes com esofagite grau II ou III na
fase aguda devem ser reavaliados entre a 3° e a 4°
semana.
- Esofagite grau I  reavaliado apenas se
apresentar sintomas.
- Se identificada estenose esofágica o
tratamento deve ser rapidamente instituído
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
- Fase aguda:
Primeira etapa:
- Objetivo: Manutenção das funções vitais.
- Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.
- Estabilidade hemodinâmica.
- Permeabilidade das vias aéreas.
- Alívio da dor.
- Higiene da cavidade oral, das queimaduras
periorais, da pele e da região ocular com água comum.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
- Fase aguda:
- Segunda etapa:
- Objetivo: controle da inflamação, diminuição do
edema, manutenção do calibre o órgão acometido e profilaxia
das complicações.
- Terapêutica conforme grau das lesões e sintomas
relacionados à ingestão ou aspiração dos agentes corrosivos.
- Criança sem lesões orais, assintomática, sem
evidências de acometimento esofágico  alta hospitalar após
observação de 4 a 6h.
- Criança com lesão esofágica grau I observação
por 24h evolução assintomática + alimentação VO
adequada alta hospitalar
- Criança com lesões esofágicas grau II e III 
permanecem internadas para tratamento adequado
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
- Fase aguda:
- Segunda etapa:
- Criança com lesões esofágicas grau II e III:
Lavagem gástrica: quando o produto
ingerido apresenta ações tóxicas sistêmicas.
Agentes neutralizantes: contra-indicado.
Indução ao vômito: deve ser evitada.
Manutenção do estado nutricional:
Nutrição parenteral(indicação específica) e nutrição enteral
(mais indicada).
 SNG (7-10 dias): alimentação, repouso
esofágico, evitar trauma nas feridas, evitar retenção de
alimentos nas ulcerações e impedir oclusão total do esôfago.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
- Fase aguda:
-
Segunda etapa:
- Criança com lesões esofágicas grau II e III:
Bloqueadores dos receptores H2 de
histamina ou inibidores da bomba de prótons (6-8 semanas):
proteção da mucosa contra os danos do RGE.
Antibioticoterapia: profilática e
terapêutica - ampicilina, eritromicina ou cefalosporina de
terceira geração.
Esteróides: controverso
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
- Fase aguda:
-
Segunda etapa:
- Criança com lesões esofágicas grau II e III:
Heparina (experimental): formação de
trombose venosa, formação de estenose.
Próteses esofágicas precoce (por 6
semanas): formação de estenose e facilita a dilatação posterior,
pode agravar o RGE e promover disfunção esofágica.
Tratamento cirúrgico: estenose
impermeável, hemorragia, perfurações, penetração em tecidos
vizinhos e fístulas .
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
-Fase crônica:
- dilatação endoscópica (primeira opção).
- Preservar o órgão sempre que possível.
- Dilatadores: - velas
- balões (hidrostáticos ou
pneumáticos)
- dilatador de Savary- Gilliard (mais
usado)
- balões de baixa complacência via
endoscópica ou fluoroscopia
(algumas indicações, alto custo)
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
-Fase
crônica: Dilatação
- Início das dilatações: a partir da 3°semana
- Intervalo entre as dilatações: 2-3 semanas
- Número de sessões: varia  suspenso quando o
paciente tornar-se assintomático.
- Complicação: Perfuração (0 – 1,4%)
- Mau prognóstico: - Parede esofágica de espessura >9mm;
- Estenose >5cm de extensão;
- Pequeno lúmem residual;
- Início tardio das dilatações;
- RGE;
- Estenose tortuosa;
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
-
Fase crônica: Dilatação
- Estenose esofágica refratária  injeção de esteróides intralesional
(bons resultados).
- Precedendo a dilatação, recomenda-se:
- Acetato de triancinolona  aplicações circunferencias nos
quatro quadrantes em intervalos de 2-3 semanas.
- Cetoconazol e nistatina oral após o procedimento, por 7 dias
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
DILATAÇÃO
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Tratamento
-Fase
crônica: Cirurgia
- Indicações Cirúrgica:
Inabilidade de alcançar ou manter o lúmen;
estenoses completas;
marcada irregularidade;
mediastinite grave após dilatação;
 fístulas;
 número inaceitável de recorrências.
- Deiscência (2,8% a 50%), estenose da anastomose
(1,5% a 44%), mortalidade(4,2% a 15%).
- Procedimentos cirúrgicos mais realizado: reconstrução
esofágica com tubo gástrico, ou interposição de jejuno ou cólon.
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Prognóstico
Distúrbios de motilidade;
- Risco aumentado de desenvolver carcinoma
gástrico (em média de 40 anos)  acompanhamento
periódico,especialmente após 20 anos do acidente.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Prevenção
Campanhas de informação dirigida aos pais;
- Controle sobre a comercialização e o
acondicionamento dos produtos.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico Diferencial
-Ingestão de ácidos:
10% a 15% da ingestão de agente químicos;
- Gosto amargo e provoca dor imediata  expelido logo após
contato com a mucosa oral;
- Necrose por coagulação formando uma “capa protetora” 
lesões mais superficiais;
- taxa de perfuração
- Progressão da lesão: primeiras 24 - 48h;
- Menor viscosidade lesões mais extensas;
- Esôfago acometido com menos freqüência trânsito
esofagiano rápido, maior resistência do epitélio escamoso a
esses agentes.
-
INGESTÃO DE AGENTES
QUÍMICOS: Álcalis
Diagnóstico Diferencial
- Ingestão de ácidos:
Duodeno é poupado
- Complicações:
fase aguda  gastrite, úlcera gástrica e perfuração
gástrica (menos frequente)
fase crônica  estenose pilórica (em 7 dias a 3 anos)
- Quadro clínico: vômito, dor epigástrica, massa abdominal
palpável.
- Diagnóstico e tratamento:
-
aguda  o mesmo dos álcalis
-fase crônica estenose pilórica: dilatação com balão, piloroplastia e
correção cirúrgica,
-fase
OBRIGADO!!!