Doença Renal Crônica:
Um Problema Contemporâneo de
Saúde Pública
Dr. Walter L. Gouvêa
CUIDAR® - Programa de Cuidado
Integral à Saúde Renal
25 de junho de 2008
Critérios Diagnósticos da
Doença Renal Crônica
• Lesão Estrutural
– Anormalidade no Exame de Urina (Proteinúria
e/ou Hematúria)
– Alteração em Exames de Imagem
• Perda Funcional
– Filtração Glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73
m² por três ou mais meses
O que faz uma condição
médica ser reconhecida
como um “Problema de
Saúde Pública”?
Problema de Saúde
Pública - Critérios
• Representar uma grande carga de doença para
uma sociedade e ter a perspectiva de continuar
crescendo no futuro
• Estar distribuído de modo não uniforme pelos
diferentes segmentos de uma sociedade
• Haver evidências de que é possível reduzir
significativamente esta carga
• Haver evidências de que as medidas preventivas
necessárias ao seu controle ainda não forma
implementadas
Schoolwerth, AC et al – Prev Chronic Dis – April 2006
Terapia Renal Substitutiva no
Mundo – Ano 2005
Fonte: Fresenius Medical Care
Distribuição dos Pacientes em
Diálise pelo Mundo – Ano 2005
Fonte: Fresenius Medical Care
Total de Pacientes em Tratamento
Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
N. PACIENTES
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
jan/00
jan/01
jan/02
jan/03
jan/04
jan/05
jan/06
jan/07
42695
46557
48806
54523
59153
65121
70872
73605
Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil, por
Região (Janeiro 2007), Censo SBN
pmp
493
500
450
420
418
391
400
350
300
265
250
159
200
150
100
50
0
Sul
Sudeste Centro-oeste Nordeste
Norte
TOTAL
Distribuição dos Pacientes em Diálise no
Brasil, em Relação a Fonte Pagadora.
Censo SBN 2007
SUS
89,1%
Outros Convênios: 10,9%
SBN - Jan. 2007
CAUSAS DE DOENÇA RENAL EM
PACIENTES SOB TRATAMENTO DE
DIÁLISE NO BRASIL (ABRIL/97 A
JULHO/2000) EM COMPARAÇÃO
COM DADOS AMERICANOS
(FONTE:USRDS)
45%
40%
BRASIL
EUA
40,30%
35%
30%
25%
23,60%
18,90%
20%
15%
28,40%
27,10%
13,80%
12,90%
10%
7,50%
5%
0%
Diabetes Mellitus
Hipertensão
Glomerulopatia
Idiopática
Batista,2002
Total de Pacientes em Tratamento
Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
80000
70000
60000
50000
Crescimento Médio
Anual de 8,1 %
40000
30000
20000
10000
0
N. PACIENTES
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
jan/00
jan/01
jan/02
jan/03
jan/04
jan/05
jan/06
jan/07
42695
46557
48806
54523
59153
65121
70872
73605
Estimativa de crescimento
do número de pacientes
em diálise no Brasil
125.318
112.899
101.711
91.631
82.551
74.370
67.000
61.000
54.232
42.695
1999
46.557
48.806
2001
2003
2005
2007
2009
2010
ABCDT 2005
INCIDÊNCIA DA DOENÇA RENAL
CRÔNICA TERMINAL NOS EUA,
EM NÚMEROS ABSOLUTOS E
RELATIVOS, AJUSTADA PARA A
IDADE
Aumento
expressivo ao
longo dos anos
Sem
modificação
USRDS 2004
Tempo – Um implacável
inimigo
Linha da Vida
Nascimento Crescimento Multiplicação Envelhecimento Morte
Linha da Vida
Contemporânea
Nasci
mento
Cresci Multipli
mento
cação
Envelhecimento
Morte
Distribuição Populacional
Brasileira por Idade - 2005
Distribuição Populacional
Brasileira por Idade – 2050
(Projetada)
Transição Epidemiológica
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1930
1940
1950
Infecciosas e parasitárias
Aparelho circulatório
1960
1970
1980
1985
1990
Neoplasias
Outras doenças
Mortalidade Proporcional (%) nas capitais
• Doenças Infecciosas e Parasitárias: 46% em 1930  5% em 2003
• Doenças Cardiovasculares: 12% em 1930  31% em 2003
1995
2000
Causas externas
2003
Pacientes com DRC (%)
Doença Cardiovascular está
intimamente associada a
Doença Renal Crônica
60
46%
40
33%
23%
20
0
DAC
CrCl ≤60 mL/min
IAM
ICC
GFR <60 mL/min GFR ≤60 mL/min
Ix, et al., 2003; Anavekar, et al., 2004; Shlipak, et al., 2004.
Principais Funções dos Rins
•ELIMINAÇÃO DOS PRODUTOS FINAIS DO
METABOLISMO NITROGENADO
•PARTICIPAÇÃO ATIVA NA REGULAÇÃO DO
METABOLISMO DA ÁGUA E DOS ELETRÓLITOS
(SÓDIO, POTÁSSIO, CÁLCIO, FÓSFORO E
MAGNÉSIO) E NA MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
ÁCIDO-BASE
•PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS:
•RENINA-ANGIOTENSINA
•ERITROPOEITINA
•1,25(OH)2 VIT D3
Nefro – A unidade
funcional do rim
Dados importantes sobre
os rins
•
•
•
•
Nefro – A unidade funcional do rim
Principal função do rim é a filtração glomerular,
que expressa o volume de plasma na unidade de
tempo (mL/min) que é inteiramente limpo de
impurezas (compostos nitrogenados)
Formação do filtrado glomerular ocorre por
ação de forças físicas e proteínas de peso
molecular igual ou maior que albumina são
excluídas do mesmo
Função Renal Total = Σ+ da função dos nefros
individuais
Números de Nefros e
Hipertensão Arterial
Keller, G et al – New Engl J Med 2003;348:101-108.
Dieta Hipoprotêica e
Nefrogênese
Woods LL et al – Kideny Int 2004;65:1339-1348.
O Rim no
Envelhecimento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alterações Morfológicas
Diminuição de peso e tamanho
Atrofia cortical relativa
Hialinose vascular
Aumento do número de glomérulos
esclerosados
Hipertrofia dos glomérulos restantes
(ratos)
Aumento da espessura da membrana
basal
Expansão da matriz mesangial
Fusão dos podócitos
Redução do número de túbulos
Atrofia do epitélio tubular
Dilatação tubular
Fibrose intersticial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alterações Funcionais
Redução do fluxo sangüíneo renal
Aumento relativo do fluxo sangüíneo
medular
Redução da filtração glomerular
Aumento da fração de filtração
Aumento da permeabilidade a
macromoléculas
Distúrbios no manuseio do sódio
Anormalidades no transporte tubular
Anormalidades na diluição,
concentração e acidificação
Redução na síntese de renina e na
atividade da 1-α-hidroxilase
Hoy, WE et al – Kidney Int 2003;63:S31-S37.
Hoy, WE et al – Kidney Int 2003;63:S31-S37.
Valores Normais da Filtração
Glomerular para Homens e
Mulheres
Stevens, L. A. et al. N Engl J Med 2006;354:2473-2483
Teorias do
Envelhecimento
Rodríguez-Puyol, D – Kidney Int 1998;54:2247-2265.
Progeria
Clearance da
Creatinina médio de
175 mL/min/1,73 m²
Merideth, MA et al – N Engl J Med 2008;358:592-604
Expressão da Proteína p16INK4a e
Envelhecimento de Rins Humanos
Melk, A et al – Kidney Int 2004;65:510-520.
Envelhecimento e Expressão de
Genes nos Rins
Rodwell, GEJ, et al. - PLoS Biology 2004;2:2191-2201.
Rim Normal ou
com
Lesão/Disfunção
Renal Prévia
Agressão
causando Dano
Renal
Disfunção Renal ou
Agravamento de
Disfunção Renal
(LESÃO)
(FUNÇÃO)
Linha do Tempo
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Rim Normal ou
com
Lesão/Disfunção
Renal Prévia
Agressão
causando Dano
Renal
Disfunção Renal ou
Agravamento de
Disfunção Renal
(LESÃO)
(FUNÇÃO)
Meses a Anos
Linha do Tempo
Nem todos com Doença
Renal Crônica evoluem
para Terapia Renal
Substitutiva
O'Hare, 2006
Desfechos da Doença
Renal Crônica
• Intrínseco ao Rim  Evolução para Insuficiência
Renal Crônica Terminal
• Desenvolvimento de Complicações  Aceleração
de Doença Cardiovascular; Doença Metabólica
Óssea
• Difícil Manuseio das Comorbidades  Diabetes;
Hepatite B e C; AIDS; Neoplasias; Demência
• Elevada Mortalidade
História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)
COMPLICAÇÕES E COMORBIDADES
Condição
Normal
Eliminação
dos Fatores
de Risco
Pessoas
Vulneráveis
Atenuação
dos Fatores
de Risco de
DRC
Dano
Renal
Redução da
Filtração
Glomerular
Disfunção
Renal
Avançada
Retardar a Progressão Organizar a Terapia
Diagnóstico e
Tratamento; Evitar da DRC; Cuidar das Renal Substitutiva;
Complicações e
as Comorbidades;
Cuidar das
Comorbidades;
Retardar a
Complicações e
Preparar
para
Terapia
Progressão da DRC
Comorbidades
Renal Substitutiva
VIDA – Princípio, Meio e Fim
Tempo (meses, anos)
MORT
E
Meta Analysis: Lower Systolic BP Results in
Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and
Non-Diabetics
Pressão Arterial Sistólica (mmHg)
130
134
138
142
146
150
154
170
180
GFR (mL/min/ano)
0
-2
r = 0.69; P < .05
-4
-6
Untreated
HTN
-8
-10
-12
-14
Parving HH, et al. Br Med J. 1989.
Viberti GC, et al. JAMA. 1993.
Klahr S, et al. N Eng J Med. 1994.
Hebert L, et al. Kidney Int. 1994.
Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.
Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.
Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.
Bakris GL. Hypertension. 1997.
The GISEN Group. Lancet. 1997.
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661
Uso de Benzenapril da Doença
Renal Crônica em Estágios
Avançados
Hou, F F et al. - N Engl J Med 2006;354:131-140.
Como ainda não há cura
para a Doença Renal
Crônica ...
A melhor estratégia para lutar contra a
Doença Renal Crônica é por meio de:
– Diagnóstico precoce
– Ações de prevenção primária e
secundária
Problema de Saúde
Pública - Critérios
• Representar uma grande carga de doença para
uma sociedade e ter a perspectiva de continuar
crescendo no futuro
• Estar distribuído de modo não uniforme pelos
diferentes segmentos de uma sociedade
• Haver evidências de que é possível reduzir
significativamente esta carga
• Haver evidências de que as medidas preventivas
necessárias ao seu controle ainda não forma
implementadas
Schoolwerth, AC et al – Prev Chronic Dis – April 2006
O reconhecimento pela sociedade
brasileira de que a Doença Renal
Crônica é um problema de saúde
pública e o envolvimento dos
profissionais de saúde com o seu
diagnóstico e tratamento são etapas
fundamentais para se atingir sucesso
no seu enfrentamento.
Muito Obrigado