PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE
1.
2.
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4.
Curso Avançado MBE
5.
ELABORAÇÃO DE UMA PERGUNTA
CLÍNICA
Formação da pergunta
Busca de melhor evidência – resposta
Avaliação crítica das evidências
Integração da avaliação crítica à experiência
clínica para aplicação prática
Avaliação do método – eficiência e eficácia na
execução dos passos 1 a 4
André Sasse
[email protected]
PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE
1.
2.
3.
4.
5.
Formação da pergunta
Busca de melhor evidência – resposta
Avaliação crítica das evidências
Integração da avaliação crítica à experiência
clínica para aplicação prática
Avaliação do método – eficiência e eficácia na
execução dos passos 1 a 4
Conversão da necessidade de informação numa pergunta
respondível
ELABORAÇÃO DA PERGUNTA
FORMAÇÃO DE PERGUNTAS
FORMAÇÃO DE PERGUNTAS
CONHECIMENTO BÁSICO
APLICAÇÃO CLÍNICA
1
FOCO NO PACIENTE – CASO CLÍNICO
PERGUNTA – FOCO NO PACIENTE
Paciente com 52 anos, portador de neoplasia
gástrica avançada, ressecado, com múltiplas
metástases hepáticas, em tratamento
quimioterápico (2º ciclo de “ELF” há 13 dias).
´ Admitido no PS com queixa de tosse seca e febre
com calafrios, de início abrupto, há 12 horas. Não
apresenta outras queixas no momento.
´ Estado geral bom, paciente completamente
independente.
´
PERGUNTA(S)
PERGUNTA – GRUPO DE ALUNOS
´
´
´
3 questões sobre o caso/paciente.
Quais fragmentos do conhecimento médico são
importantes para dar melhor cuidado ao
paciente?
PERGUNTA – GRUPO DE CLÍNICOS
´
Em pacientes com neutropenia febril, os achados clínicos são
suficientemente fortes para confirmar a localização da infecção, ou
outros exames são necessários para investigação de infecção em
outros locais?
´
Em pacientes neutropênicos com pneumonia bacteriana, a
probabilidade de infecção por Gram + e Gram – é suficientemente
alta para considerar a sua cobertura por um esquema antibiótico
mais amplo?
´
Em pacientes com neutropenia febril, sinais clínicos podem predizer
a evolução bem o suficiente para que pacientes ditos de baixo risco
possam ser tratados ambulatorialmente?
´
´
´
´
Ao exame físico, apresenta-se com FR 28 e FC 108, com
T=39,2oC.
Expansão pulmonar simétrica, sem expiração
prolongada, sem sibilos, com estertores subcrepitantes
em base direita.
Exames hematológicos
iniciais mostram anemia (Hb
ó
9,8), leucopenia (leuc 900) e neutropenia (neutr 120).
Plaquetas normais. Função renal normal.
HD: Neutropenia febril pós quimioterapia, secundária a
pneumonia bacteriana
Planejamento: internação, RX tórax, hemocultura e
terapia antibiótica.
Quais organismos microbianos podem ser a
causa de infecção no paciente neutropênico
febril?
´ Como e em que freqüência a quimioterapia
pode causar mielossupressão?
´ Como a pneumonia bacteriana pode causar
estertores subcrepitantes?
´
PERGUNTA – GRUPO DE CIRURGIÕES
´
?
2
TIPOS DE PERGUNTAS
´
´
´
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS
PERGUNTAS DE APLICAÇÃO CLÍNICA
´
´
Perguntar a respeito do conhecimento específico sobre o
tratamento de pacientes com uma doença
Quatro componentes essenciais (PICO):
«
«
«
«
´
Paciente e/ou problema
Intervenção
Comparação de intervenção (se relevante)
Desfechos clínicos (Outcome)
Conhecimento básico
Conhecimento “avançado” – aplicação clínica
As perguntas dependem do conhecimento e experiência
prévios sobre o tema
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS
DE APLICAÇÃO CLÍNICA
´
Quatro componentes essenciais (PICO):
« Paciente
e/ou problema
« Intervenção
ç
« Comparação
« Desfechos
´
ç (se relevante)
de intervenção
clínicos (Outcome)
Exemplo
« Num
paciente com sepse grave a associação de
corticosteróides ao tratamento usual diminuirá o
risco de morte?
Essencial para a prática corrente da medicina
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS
DE APLICAÇÃO CLÍNICA
DE APLICAÇÃO CLÍNICA
´
Quatro componentes essenciais (PICO):
´
« Paciente
e/ou problema
« Intervenção
ç de intervenção
ç (se relevante)
« Comparação
« Desfechos clínicos (Outcome)
´
Exemplo
« Num
paciente com sepse grave a associação de
corticosteróides ao tratamento usual diminuirá o
risco de morte?
Quatro componentes essenciais (PICO):
« Paciente
e/ou problema
« Intervenção
ç
« Comparação
« Desfechos
´
ç (se relevante)
de intervenção
clínicos (Outcome)
Exemplo
« Num
paciente com sepse grave a associação de
corticosteróides ao tratamento usual diminuirá o
risco de morte?
3
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS
PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS
DE APLICAÇÃO CLÍNICA
DE APLICAÇÃO CLÍNICA
´
Quatro componentes essenciais (PICO):
«
«
«
«
´
´
Paciente e/ou problema
Intervenção
Comparação de intervenção (se relevante)
Desfechos clínicos (Outcome)
« Paciente
e/ou problema
« Intervenção
ç
« Comparação
« Desfechos
Exemplo
«
Quatro componentes essenciais (PICO):
Num paciente com sepse grave a associação de corticosteróides ao
tratamento usual (em comparação ao tratamento usual, sem
corticosteróide) diminuirá o risco de morte?
´
ç (se relevante)
de intervenção
clínicos (Outcome)
Exemplo
« Num
paciente com sepse grave a associação de
corticosteróides ao tratamento usual diminuirá o
risco de morte?
TRANSFORMAÇÃO DA PERGUNTA
PRÁTICA CLÍNICA
PONTOS IMPORTANTES
´
Necessidade de vários tipos de
pergunta
´ Transformação dos fatos
´
O que faço com o paciente?
E agora?
Quatro pilares
« Etiologia
« Diagnóstico
« Tratamento
« Prognóstico
X
Pergunta bem formulada, e a responder
Efeito positivo da dúvida
PARA CADA TIPO DE PERGUNTA,
UM TIPO DE ESTUDO IDEAL
PICO
P
Questão
Desenho ideal
Etiologia
Prospectivo Coortes
Diagnóstico
Padrão ouro
Prognóstico
Prospectivo Coortes
Tratamento
Prospectivo Randomizado
I
C
O
Describe the patient. What
are the most important
characteristics of the patient?
Intervention. Which
intervention, prognostic
factor, or exposure are you
considering?
Comparison. What is the
main alternative to compare
with the intervention?
Outcomes. What can you
hope to accomplish, measure,
improve or affect?
4
Dona Joana é uma senhora viúva
procedente de Curitiba, que se mudou
recentemente para Campinas, para ficar
mais próxima de seu filho e o restante da
família. Ela tem 72 anos e um histórico de
insuficiência cardíaca congestiva, após
vários infartos do miocárdio.
Ela foi hospitalizada duas vezes nos
últimos seis meses, por descompensação
da insuficiência cardíaca.
Neste momento ela se apresenta bem, em
ritmo sinusal normal. Dona Joana é muito
cuidadosa a respeito de seu tratamento
com medicamentos (enalapril, aspirina e
simvastatina) e quer desesperadamente
permanecer fora de hospitais. Ela mora
sozinha, com seus nove gatos.
Você pensa que ela poderia também
receber digoxina, mas não está certo se
este medicamento diminuiria o risco de
hospitalização. Você decide estudar um
pouco melhor, antes da próxima consulta.
PICO
P
Paciente ou
p
problema
Comece com o seu
paciente, pergunte:
“Como eu descreveria
um grupo de pacientes
similar ao meu?”.
Balanceie precisão
com brevidade.
´
Paciente ou
p
problema
I
C
O
Intervenção
Comparação
Pergunte “Qual a
principal
intervenção eu
estou
considerando?”.
Seja específico.
Pergunte: “Qual é a
principal
alternativa para
comparar com a
intervenção?”.
Novamente, seja
específico.
O
Outcomes
(desfechos)
Pergunte: “O que eu
gostaria de verificar?”
ou “O que esta
exposição pode
realmente causar?”.
Novamente, seja
específico.
Em pacientes idosos com ICC, a digoxina é
efetiva em reduzir necessidade de internação?
Outcomes
Intervenção
Comparação
Comece com o seu
paciente, pergunte:
“Como eu descreveria
um grupo de pacientes
similar ao meu?”.
Balanceie precisão
com brevidade.
Pergunte “Qual a
principal
intervenção eu
estou
considerando?”.
Seja específico.
Pergunte: “Qual é a
principal
alternativa para
comparar com a
intervenção?”.
Novamente, seja
específico.
Pergunte: “O que eu
gostaria de verificar?”
ou “O que esta
exposição pode
realmente causar?”.
Novamente, seja
específico.
ICC
Idosos
Digoxina
Nada
Placebo
Diminuição de
internação
Redução da
mortalidade
(desfechos)
FAÇA A SUA PERGUNTA CLÍNICA!
NÃO TENHA PREGUIÇA!
C
PERGUNTA A SER RESPONDIDA
PICO
P
I
PROGRAMAÇÃO – 12 AULAS TEÓRICAS
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12.
Conceitos sobre Medicina Baseada em Evidências
Elaboração de uma pergunta clínica - bases para busca na literatura
Principais tipos de estudo clínicos
Revisões sistemáticas da literatura
Utilização de bases de dados informatizadas
Estatística necessária
A li ã crítica
Avaliação
íti d
de artigos
tig sobre
b ttratamento
t
t
Avaliação crítica de artigos sobre diagnóstico
Pontos críticos de artigos sobre prognóstico, etiologia e screening
Principais tipos de estudo em economia em saúde
Diretrizes clínicas
Melhores fontes de informação baseada em evidências e limitações
da MBE
BLOG: curso-mbe.blogspot.com
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