PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO Sistema de proteção arterial Embol–X® Revisores: Dr. Fernando Herz Wolff, Dr. Luis Eduardo Rohde, Dra. Carisi Anne Polanczyk, Dra Michelle Lavinsky, Dra.Mariana Furtado, Dr Jonathas Stifft JANEIRO/2009 Índice RESUMO EXECUTIVO ................................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO. 1. QUESTÃO A SER RESPONDIDA ...................................................................... 5 2. CONTEXTO ........................................................................................................ 6 3. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 6 3.1 Epidemiologia e Condição Clínica........................................................................6 3.2 Descrição da Tecnologia.......................................................................................7 3.3 Tecnologias Alternativas.......................................................................................7 4. BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA ............................................. 8 4.1 Bases de dados.......................................................................................................8 4.2 Palavras-chaves.....................................................................................................8 5. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS ................................. 8 5.1 Delineamentos dos estudos incluídos....................................................................8 5.2 Desfechos avaliados..............................................................................................9 5.3 Período pesquisado................................................................................................9 5.4 População..............................................................................................................9 6. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA ................................................ 9 7. RESULTADOS .................................................................................................... 9 7.1 Resultados da busca da literatura e estudos excluídos..........................................9 7.2 Síntese dos estudos selecionados........................................................................10 7.3 Interpretação dos resultados................................................................................12 8. RECOMENDAÇÕES ......................................................................................... 12 9. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 13 ANEXO 1............................................................................................................... 16 ANEXO 2............................................................................................................... 18 i Resumo Executivo Intensidade das recomendações: B Tecnologia: Sistema de proteção arterial Embol–X® (Edwards Lifesciences Research Medical EUA) Indicação: Redução de acidentes vasculares cerebrais, acidentes isquêmicos transitórios, déficits neurológicos e morte em indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Caracterização da tecnologia: o sistema é composto por uma cânula intra-aórtica de 24F que contém um filtro para posicionamento intra-aórtico com poros de 120um. O sistema é colocado no transoperatório e retirado ao final da cirurgia. Pergunta: Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea apresentam benefício clínico (redução de acidentes vasculares cerebrais, acidentes isquêmicos transitórios, déficits neurológicos, morte) da utilização do sistema de proteção arterial Embol–X® (Edwards Lifesciences Research Medical - EUA) comparado a indivíduos nos quais não é utilizado esse sistema? Busca e análise de evidências científicas: Foram localizados dois ensaios clínicos randomizados, um quasi-experimento (estudo experimental sem randomização), um estudo observacional com comparação de duas coortes independentes e séries de casos. Resumo dos resultados dos estudos selecionados: Nos dois ensaios clínicos randomizados não foi encontrada diferença em desfechos clínicos entre os grupos nos quais o Embol-X foi ou não utilizado. Em um dos estudos a análise do subgrupo de pacientes de alto risco de desfecho na avaliação pré-operatória mostrou benefício associado ao uso do Embol-X, entretanto, por não ter sido uma hipótese a priori este achado não foi considerado conclusivo. Um estudo observacional com grande número de pacientes realizou comparação entre duas coortes não originadas da mesma população. As limitações introduzidas pela comparação de amostras originadas de populações diferentes tornam os resultados sujeitos a vieses sistemáticos de difícil enumeração, não sendo os resultados, portanto, suficientes sólidos para embasar a utilização da tecnologia. 2 Recomendações: ( ) Intervenção altamente recomendada - evidência conclusiva quanto aos benefícios ( ) Intervenção recomendada com ressalvas - evidências sugerem benefício, mas mais estudos são necessários ( ) Intervenção não recomendada - evidências são conclusivas quanto à ausência de efeito ou dano da intervenção (X) Intervenção não recomendada - evidências sugerem ausência de efeito ou dano da intervenção, mas mais estudos são necessários ( ) Intervenção não recomendada - estudos não disponíveis Observação: esta recomendação deve ser revisada a medida em que novas evidências baseadas, especialmente, em ensaios clínicos randomizados estejam disponíveis 3 PARECER TÉCNICO CIENTÍFICO Sistema de Proteção Arterial – Embol-X® 1. Questão a ser respondida Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea apresentam benefício clínico (redução de acidentes vasculares cerebrais, acidentes isquêmicos transitórios, déficits neurológicos, morte) da utilização do sistema de proteção arterial Embol–X® (Edwards Lifesciences Research Medical - EUA) comparado a indivíduos nos quais não é utilizado esse sistema? 2. Contexto (Enfoque) Prevenção 3. Introdução 3.1 Epidemiologia e Condição Clínica As complicações neurológicas são, após a insuficiência cardíaca, a principal causa de morbimortalidade após cirurgias cardíacas. (1-3) Essas complicações, agrupadas genericamente em acidentes vasculares cerebrais, alterações neuropsiquiátricas e neuropatias periféricas, são responsáveis por significativa diminuição da qualidade de vida e aumento de custos. Um estudo retrospectivo da década de 1990 envolvendo mais de 400.000 cirurgias encontrou incidência de eventos neurológicos novos de 3,3%. (4) Outro estudo norteamericano, encontrou incidência de 6,1% e associou esses eventos com maior mortalidade, maior tempo de hospitalização e maior necessidade de cuidados permanentes após a cirurgia.(2) Mecanismos distintos estão envolvidos com a ocorrência de complicações neurológicas intraoperatórias e das complicações tardias. Eventos intraoperatórios podem estar relacionados a hipoperfusão cerebral associada a hipotensão intraoperatória e queda do débito cardíaco. Além da própria hipoperfusão, acredita-se que o menor débito cardíaca diminua a capacidade de limpeza de material embólica do interior dos vasos especialmente de zonas de transição de suprimento sanguíneo, predispondo a isquemia ou a fenômenos embólicos (5). 4 Êmbolos arteriais podem causar oclusão transitória ou permanente de vasos cerebrais, resultado em isquemia cerebral e constituindo mecanismo causal predominante dos acidentes vasculares cerebrais intraoperatórios. A favor de que seja este o principal mecanismo associado está o fato de que a maioria dos pacientes acometidos apresentam exames de neuroimagem com múltiplos infartos cerebrais em diferentes territórios arteriais. (6,7) Os êmbolos envolvidos com eventos neurológicos em cirurgias cardíacas podem ser de três tipos: tromboembolos, ateroembolos ou êmbolos de ar. Os trombo e ateroêmbolos tem origem especialmente da manipulação (clampeamento e desclampeamento) da aorta ascendente para realização, por exemplo, da anastomose proximal nas cirurgias de revascularização miocárdica ou da excisão de válvulas cardíacas calcificadas. Embolias gasosas são provavelmente o tipo mais comum de embolia, ocorrendo na abertura das cavidades cardíacas, nos locais de canulação e de anastomoses. Apesar da sua freqüência, o impacto neurológico deste tipo de embolia é incerto, e provavelmente dependo do seu tamanho. (8) Os acidentes vasculares cerebrais que ocorrem após uma recuperação inicial adequada de cirurgia cardíaca geralmente estão associados a embolismo de origem cardíaca. Acredita-se que a principal etiologia da formação desses êmbolos seja a fibrilação atrial pós-operatória e doenças cardíacas prévias. 3.2 Descrição da Tecnologia O Sistema de Proteção Arterial Embol–X® (Edwards Lifesciences Research Medical - EUA) é destinado à captura e remoção de êmbolos gerados durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea. O sistema é composto de uma cânula intraaórtica de 24F que contém um filtro para posicionamento intra-aórtico (rede de poliéster heparinizada com poros de 120 µm). O objetivo é que, posicionando o sistema no início do procedimento na aorta ascendente, eventuais êmbolos formados e deslocados durante a manipulação cirúrgica cardíaca ou da aorta fiquem dentro do filtro e sejam retirados juntamente com o filtro ao término do procedimento. Dessa forma se poderia evitar que êmbolos migrem até territórios distais onde causariam oclusão arterial e, no caso do sistema nervoso central, acidentes vasculares cerebrais. 3.3 Alternativas terapêuticas 5 Diversas medidas estão descritas como efetivas na profilaxia de eventos neurológicos durante e após cirurgias cardíacas. Entre elas está a adequada avaliação pré-operatória. Estudos demonstraram, por exemplo, que a identificação pré-operatória de estenose carotídea significativa aumenta o risco de isquemia cerebral, e o seu tratamento simultâneo a cirurgia cardíaca diminui a incidência de complicações neurológicas. (3,4,9,10) Outras medidas descritas como úteis em determinadas situações são o uso de ácido acetil salicílico, uso de betabloqueadores, (11,12) cirurgias minimamente invasivas (sem circulação extra-corpórea), (13) hipotermia transoperatória,(14) controle ácido-básico durante a hipotermia, (8) controle rigoroso da pressão arterial no transoperatório a fim de evitar hipotensão (15,16), adoção da posição de Trendlemburg para prevenção de embolia gasosa, realização de ecografia transesofágica ou epicardíaca intraoperatória (17-19), entre outras. 4. Bases de dados e estratégia de busca 4.1 Bases de dados: • MEDLINE, com a ferramente de busca do PubMed; • Cochrane Library: Registro de ensaios clínicos e de revisões sistemáticas, e revisões sistemáticas próprias. • LILACS 4.2 Palavras-chaves: (Embol-X) OR (IntraAortic Filter) 5. Critérios de seleção e exclusão de artigos Após busca nas bases de dados mencionadas, os resumos obtidos foram analisados e, se pertinentes ao tópico, os artigos em texto integral foram obtidos. Foi realizada leitura crítica de cada um dos estudos para busca de vieses que pudessem comprometer a validade interna dos estudos. Na ausência de vieses graves que invalidassem os estudos, esses foram incluídos na revisão e seus eventuais vieses e limitações descritos individualmente. 5.1 Delineamentos dos estudos incluídos: Meta-análises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados. Foram buscados estudos observacionais (coortes, caso-controle, 6 transversais ou séries de casos) na ausência de estudos com delineamentos de maior força metodológica. Séries de casos e estudos de registro não comparados foram utilizados para identificação de complicações associadas ao uso da tecnologia. 5.2 Desfechos avaliados: foram incluídos somente estudos que avaliaram pelo menos um desfecho clínico ou clinicamente relevante (por exemplo: AVC, AIT, incapacidade, morte). Dessa forma, estudos cujos desfechos se restringiram, por exemplo, ao número de fragmentos captados pelo filtro ao término do procedimento ou a alterações de ecográfia transcraniana não foram incluídos. 5.3 Período pesquisado: até dezembro de 2008 5.4 População: não foi feita restrição específica de estudos conforme a população estudada, entretanto, não foi realizada busca específica para casos de cirurgia cardíaca pediátrica ou neonatal. 6. Avaliação da qualidade da evidência Os estudos foram classificados conforme a Classificação de Nível de Evidência Científica da Oxford Centre for Evidence Based Medicine (ANEXO I) 7. Resultados 7.1 Resultado da busca da literatura e estudos excluídos: (ANEXO II) 7 7.2 Síntese dos estudos selecionados: ESTUDOS (autor, ano) MATERIAL E MÉTODOS DESFECHOS AFERIDOS Sobieski MA et al, 2005 20 RESULTADOS (IC 95% ou valor P) Embol-X vs Cânula sem filtro • ECR • Desfecho combinado de déficit neurológico, IAM, • n = 146 Desfechos clínicos em Insuficiência renal, • Adultos conjunto: Isquemia de extremidade ou • Pacientes ≥60 anos 9/74 (12,1%) vs. 7/72 (9,7%) Mortalidade em 24 horas, 3, submetidos a primeira cirurgia Nível da P>0.05 7 e 30 dias de pósde revascularização miocárdica Evidência: 2b Mortalidade: 1 em cada grupo operatório ou troca valvar com circulação extra-corpórea • Intervenção: Embol-X • Controle: Cânula sem filtro Comentários dos revisores: não há detalhamento da randomização ou menção quanto ao cegamento dos aferidores dos desfechos. Não houve perdas de seguimento entre os 146 pacientes randomizados. Os autores enfatizam a presença de partículas na análise histológica em 94,5% dos filtros examinados. Banbury MK et al, 2003 21 Nível da Evidência para análises primárias: 1b • ECR • n = 1289 (22 centros norteamericanos) • Pacientes ≥60 anos submetidos a primeira cirurgia de revascularização miocárdica ou troca valvar com circulação extra-corpórea • Intervenção: Embol-X • Controle: Cânula idêntica sem filtro • Presença de êmbolos nos filtros em 75% ou mais dos casos • Desfecho combinado de déficit neurológico, insuficiência renal, infarto miocárdico, complicações gastrointestinais, embolia para membro inferior ou mortalidade em 4, 7 e 30 dias de pós-operatório Presença de êmbolos em 96,8% dos filtros examinados Desfecho clínico conjunto (com vs sem filtro): 110/645 (17%) vs 122/644 (19%); P=1,0 Análise do subgrupo com maior risco pré-operatório: Complicações renais: 17/124 (14%) vs 28/117 (24%); P = 0,04 Desfecho combinado: 30/124 (24%) vs 42/117 (36%); p = 0,047 Nível de Evidência para análise de subgrupos: 2b Comentários dos revisores: A análise de subgrupos (maior e menor risco pré-operatório) foi definida a posteriori, ou seja, não fazia parte do planejamento inicial do estudo. Dessa forma buscou-se detectar benefício da tecnologia testada em subgrupos de pacientes incluídos, já que, na amostra como um todo, não houve diferença nos desfechos avaliados. Esse tipo de análise aumenta o potencial de associações devidas ao acaso. O achado histológico da presença de êmbolos em 96,8% dos filtros examinados não se mostrou clinicamente relevante, já que este achado não se traduziu em redução de desfechos clínicos. Não há detalhamento da randomização. A avaliação dos desfechos foi realizada pelos próprios pesquisados de cada centro, entretanto, todos os dados de pacientes com desfechos foram revisados por um comitê independente e cegado quanto ao tipo de cânula que o paciente havia usado. Não houve diferença entres os • Quasi-experimento (estudo • Imagem na Ressonância experimental não randomizado) Magnética antes e depois da grupos nos desfechos avaliados. cirurgia • n = 24 • Exame neurológico e • Pacientes submetidos a Nível da neuropsicológico antes e 5-6 cirurgia de revascularização Evidência: 2c dias após a cirurgia miocárdica (17), troca de válvula aórtica (4) e ambos (3), todos com circulação extracorpórea • Intervenção: Embol-X • Controle: Cânula sem filtro Comentários dos revisores: Estudo com número pequeno de pacientes, sem relato de cálculo de tamanho de amostra, tornando significativa a possibilidade de erro beta. O motivo da não randomização não é adequadamente explicado, não podendo-se concluir se houve algum motivo pelo qual os pacientes eram alocados para receber ou não o filtro. ECR = Ensaio Clínico Randomizado; IC = Intervalo de Confiança; AVC = Acidente Vascular Cerebral; AIT = Acidente Isquêmico Transitório Eifert S et al, 2003 22 8 ESTUDOS (autor, ano) WimmerGreinecker G et al, 2003 23 Nível da Evidência: 2c MATERIAL E MÉTODOS • 2 coortes independentes comparadas entre si - 185 pacientes submetidos a procedimento intracardíaco associado a cirurgia de revascularização miocárdica entre os 1796 indivíduos participantes do International Council of Emboli Management (ICEM) entre 1999 e 2001 em 17 centros integrantes europeus - 273 participantes do Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) entre 1991 e 1993 submetidos ao mesmo tipo de cirurgia nos Estados Unidos • Exposição: uso do Embol-X (todos pacientes incluídos do ICEM) • Controle: não uso de filtro (todos os pacientes do McSPI) DESFECHOS AFERIDOS • AVC • AIT • Coma • Morte por causas neurológicas • Desfechos clínicos combinados Os desfechos foram considerados desde a cirurgia até a alta hospitalar RESULTADOS (IC 95% ou valor P) Pacientes do estudo ICEM (Embol-X) vs pacientes do estudo McSPI (cânula sem filtro) • Desfechos clínicos em conjunto: 4/185 (2,2%) vs. 23/273 (8,4%); P = 0,004 • AVC não-fatal: 1(0,5%) vs 16(0,7%); P = 0,002 • AIT: 1,6% vs 0,7%; P = 0,16 • AVC fatal: 0 vs 1,8%; P = 0,91 Morte de causa não neurológica: 2,2 vs 6,6%; P = 0,80 Comentários dos revisores: Trata-se de um estudo observacional, e, portanto, não randomizado. Não houve um grupo de comparação direta dentro do estudo e, como em todos os pacientes selecionados do estudo ICEM havia sido utilizado o filtro (Embol-X), optou-se por utilizar como controles históricos participantes de outro estudo, o MCSPI, realizado em outros centros e cerca de 10 anos antes. Por tratar-se da comparação de duas coortes distintas, não provenientes da mesma população, as comparações realizadas devem ser consideradas de caráter exploratório, já que o delineamento não caracteriza um Estudo de Coorte, e sim, dois estudos não comparados. Houve 13 perdas de pacientes do estudo ICEM, que apresentavam os critérios de inclusão, porém não apresentavam os dados do seguimento. Em 2001, Schimitz et al 24, publicaram estudo utilizando a mesma base de dados, na qual comparam 962 pacientes do estudo ICEM com a incidência de desfechos esperada utilizando um instrumento desenvolvido no estudo McSPI, o Stroke Risk Index (SRI). Os autores observaram que nos pacientes do ICEM (no qual foi utilizado o filtro Embol-X) em todos os casos, a incidência de eventos foi menor do que a prevista pelo SRI. Por não haver grupo controle e por utilizar a mesma base de dados do estudo de Greinecker et al (já descrito), porém, com menor número de pacientes, os detalhes desse estudo não serão descritos aqui. Leyh RG, et al, 2002 25 Nível da Evidência: 4 • Relato de caso • Paciente de 60 anos submetido a troca de válvula mitral por endocardite. • Complicação Dissecção aórtica aguda tipo A ao ser inserida a cânula com filtro intraaórtico (Embol-X) Comentários dos revisores: Relato de um caso isolado ECR = Ensaio Clínico Randomizado; IC = Intervalo de Confiança; AVC = Acidente Vascular Cerebral; AIT = Acidente Isquêmico Transitório 9 7.3 Interpretação dos resultados Nos dois ensaios clínicos randomizados que avaliaram o sistema Embol-X, não foi encontrada diferença em desfechos clínicos entre os grupos nos quais o filtro foi ou não utilizado (Sobiesky20 e Banburry21). No estudo de Banburry21, a análise do subgrupo de pacientes de alto risco de desfecho na avaliação pré-operatória mostrou benefício associado ao uso do Embol-X, entretanto, por não ter sido uma hipótese a priori este achado não deve ser considerado conclusivo, e sim, útil para o futuro delineamento de um estudo para testar o sistema neste grupo de pacientes. No estudo de Wimmer-Greinecker23 as limitações metodológicas de um estudo observacional quando utilizado para avaliação de uma intervenção e, especialmente, as limitações introduzidas pela comparação de amostras originadas de populações diferentes, tornam a os resultados sujeitos a vieses sistemáticos de difícil enumeração, devendo, assim, os resultados serem encarados com cautela e com necessidade de confirmação em ensaios clínicos randomizados. 8. Recomendações Devido à ausência de benefício clínico demonstrada nas análises primárias dos ensaios clínicos já realizados e as limitações metodológicas dos estudos nos quais foi identificado benéfico do uso do Sistema Embol-X, recomendamos a não adoção desse sistema na prevenção de eventos tromboembólicos em cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea. Ensaios clínicos randomizados devem ser desenvolvidos a fim de avaliar se pacientes com maior risco pré-operatório de desfechos neurológicos (AVC, AIT, etc) poderiam se beneficiar do uso desse equipamento. Grau de recomendação: B Observação: esta recomendação deve ser revisada a medida em que novas evidências baseadas, especialmente, em ensaios clínicos randomizados estejam disponíveis. 10 9. Bibliografia 1. Hogue, CW, Barzilai, B, Pieper, KS, et al. Sex differences in neurologic outcomes and mortality after cardiac surgery. A Society of Thoracic Surgery national database report. Circulation 2001; 103:2133. 2. Roach, GW, Kanchuger, M, Mangano, CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1857. 3. Cheung, AT, Stecker, MM. Neurologic complications of cardiac surgery. Prog Anaesthesiol 1998; 12:3. 4. D'Agostino, RS, Svensson, LG, Neumann, DJ, et al. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgery patients. Ann Thorac Surg 1996; 62:1714. 5. Karthik, S, Musleh, G, Grayson, AD, et al. Coronary surgery in patients with peripheral vascular disease: effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2004; 77:1245. 6. Zamvar, V, Williams, D, Hall, J, et al. Assessment of neurocognitive impairment after off-pump and on-pump techniques for coronary artery bypass graft surgery: prospective randomised controlled trial. BMJ 2002; 325:1268. 7. Sharony, R, Bizekis, CS, Kanchuger, M, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting reduces mortality and stroke in patients with atheromatous aortas: a case control study. Circulation 2003; 108 Suppl 1:II15. 8.Patel, RL, Turtle, MR, Chambers, DJ, et al. Alpha-stat acid-base regulation during cardiopulmonary bypass improves neuropsycologic outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:1267. 9.Brener, BJ, Brief, DK, Alpert, J, et al. The risk of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: A follow-up study. J Vasc Surg 1987; 5:269. 10.Bass, A, Krupski, WC, Dilley, RB, Bernstein, EF. Combined carotid endarterectomy and coronary artery revascularization: A sobering review. Isr J Med Sci 1992; 28:27. 11.Maisel, WH, Rawn, JD, Stevenson, WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135:1061. 12.Crystal, E, Garfinkle, MS, Connolly, SS, et al. Interventions for preventing postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003611. 13.Sedrakyan, A, Wu, AW, Parashar, A, et al. Off-pump surgery is associated with reduced occurrence of stroke and other morbidity as compared with traditional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of systematically reviewed trials. Stroke 2006; 37:2759. 11 14.Greeley, WJ, Kern, FH, Ungerleider, RM, et al. The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants, and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:783. 15.Caplan, LR, Hennerici, M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch Neurol 1998; 55:1475. 16.Gottesman, RF, Hillis, AE, Grega, MA, et al. Early Postoperative Cognitive Dysfunction and Blood Pressure During Coronary Artery Bypass Graft Operation. Arch Neurol 2007;64:1111-4. 17.Stern, A, Tunick, PA, Culliford, AT, et al. Protruding aortic arch atheromas: risk of stroke during heart surgery with and without aortic arch endarterectomy. Am Heart J 1999; 138:746. 18.Davila-Roman, VG, Barzilai, B, Wareing, TH, et al. Intraoperative ultrasonographic evaluation of the ascending aorta in 100 consecutive patients undergoing cardiac surgery. Circulation 1991; 84:III47. 19.Wareing, TH, Davila-Roman, VG, Barzilai, B, et al. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:453. 20. Sobieski MA et al. Embol-X intra-aortic filtration system: capturing particulate emboli in the cardiac surgery patient. J Extra Corpor Technol 2005 Jun;37(2):222-6. 21. Banbury MK, Kouchoukos NT, Allen KB, Slaughter MS, Neil J. Weissman NJ, Berry GJ et al. Emboli Capture Using the Embol-X IntraAortic Filter in Cardiac Surgery: A Multicentered Randomized Trial of 1,289 Patients. Ann Thorac Surg 2003;76:508 –15. 22. Eifert S, Reichenspurner H, Pfefferkorn T, Baur B, von Schlippenbach C, et al. Neurological and neuropsychological examination and outcome after use of an intraaortic filter device during cardiac surgery. Perfusion 2003;18 Suppl 1:55-60. 23. Wimmer-Greinecker G; International Council of Emboli Managament (ICEM) Study Group.. Reduction of neurologic complications by intra-aortic filtration in patients undergoing combined intracardiac and CABG procedures. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23:159–64. 24. Schmitz C, Blackstone EH; International Council of Emboli Management (ICEM) Study Group. International Council of Emboli Management (ICEM) Study Group results: risk adjusted outcomes in intraaortic filtration. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:986-91. 25. Leyh RG, Fischer S, Harringer W, Haverich A. Intraoperative acute type A dissection caused by an intra-aortic filter (EMBOL-X) in a patient undergoing mitral valve rereplacement for acute endocarditis. 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Leite Filho OA, Brandão CM, Pomerantzeff PM, Guedes MA, Higuchi Mde L, Stolf NA. Particulate emboli capture by an intra-aortic filter device during aortic valve replacement. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008;23:431-5 13 ANEXO I Classificação de Nível de Evidência Científica do Oxford Centre for Evidence Based Medicine Grau de recomendação Nível de evidência 1A A 1B 1C Tratamento – Prevenção – Etiologia Prognóstico Revisão Sistemática de Coortes desde o Revisão sistemática início da doença. de ensaios clínicos Critério controlados Prognóstico randomizados validado em diversas populações. Coorte desde o Ensaio clínico início da doença, controlado com perda < 20%. randomizado com Critério intervalo de prognóstico confiança estreito validado em uma única população. Resultados Série de casos do terapêuticos do tipo tipo “tudo ou nada” “tudo ou nada” Diagnóstico Diagnóstico Diferencial/ Prevalência de Sintomas Revisão Sistemática Revisão de estudos sistemática de diagnósticos nível 1. estudos de Critério Diagnóstico coorte de estudos nível 1B, (contemporânea em diferentes centros ou prospectiva) clínicos. Coorte validada, com bom padrão de referência. Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico. Estudo de coorte com poucas perdas Sensibilidade e especificidade próximas de 100% Série de casos do tipo “tudo ou nada” 14 Continuação ANEXO I 2A Revisão Sistemática de Estudos de Coorte 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de menor qualidade) 2C Observação de resultados terapêuticos (outcomes research). Estudo Ecológico. 3A Revisão Sistemática de Estudos CasoControle B 3B C 4 D 5 Revisão Sistemática de coortes históricas Revisão (retrospectivas) Sistemática de ou de seguimento estudos de casos não diagnósticos de tratados de grupo nível >2 controle de ensaio clínico randomizado Estudo de coorte histórica, seguimento de Coorte exploratória pacientes nãocom bom padrão de tratados de grupo referência. Critério de controle de Diagnóstico ensaio clínico derivado ou randomizado. validado em Critério amostras Prognóstico fragmentadas ou derivado ou banco de dados validado somente de amostras fragmentadas. Revisão Sistemática de estudos sobre diagnóstico diferencial de nível >2 Estudo de coorte histórica ou com seguimento de casos comprometido (número grande de perdas) Observação de Evoluções Clínicas (outcomes research) -------- Estudo Ecológico ----------- Revisão Sistemática de estudos diagnósticos de nível >3B Revisão Sistemática de estudos de nível >3B Coorte com Seleção não seleção não consecutiva de consecutiva Estudo Casocasos, ou padrão de -----------de casos, ou Controle referência aplicado população de de forma pouco estudo muito consistente limitada Relato de Casos Estudo de casoSérie de Série de casos (e (incluindo coorte controle ou padrão casos, ou coorte ou caso-controle de referência pobre padrão de prognostica de de menor ou não referência menor qualidade) qualidade) independente superado Opinião de especialistas desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) 15 ANEXO II Resultados da busca da literatura Base Medline (via Pubmed)* The Cochrane Library# Estudos Estudos Termos Resultados Embol-X 12 4 4 IntraAortic Filter 11 1 1 Embol-X 0 - - 0 - 1 1 selecionados disponíveis Registro de metaIntraAortic Filter análises: 1 Registro de ECR: 1 *Medline (via Pubmed). Disponível em: www.pubmed.gov. Acessado em: 21 de dezembro de 2008. #The Cochrane Library (via Bireme). Disponível em: www.cochrane.bvsalud.org. Acessado em: 21 de dezembro de 2008. Estudos não incluídos Estudo (Autor, ano) Motivo da Exclusão Schimitz C et al, 200124 Estudo não comparado. Mesma base de dados posteriormente avaliada com mais detalhes no estudo de Greinecker et al, 2003. Harringer W et al, 200026 Não avaliou desfechos clínicos. Christenson JT, 2005 27 Não avaliou desfechos clínicos. Horvath KA, 2005 28 Não avaliou desfechos clínicos. Bergmann, 2002 29 Estudo delineado para avaliar fatores de risco associados a embolização. Não avaliou a incidência de desfechos clínicos. Barbut D, 1994 30 Não avaliou uso de filtro intra-aórtico. Não avaliou desfechos clínicos. Leite Filho OA,2008 31 Não avaliou desfechos clínicos. 16