Declaração de Ciência
Declaro que as informações prestadas nesta Solicitação de Adesão são verdadeiras e completas e
que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Solicitação de
Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art.
766 do Código Civil Brasileiro e art. 3o da Resolução 2/98 do Consu, se forem constatados dados
inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.
1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de
acordo com seus termos e, portanto, passo a assinar a presente Solicitação de Adesão.
2 - Declaro que recebi o Orientador Médico com a rede credenciada contratada definida pelo tipo de
plano contratado e que as atualizações estarão no site da operadora Amil (www.amil.com.br e
www.dix.com.br).
3 - Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob
responsabilidade da Agência Nacional deSaúde Suplementar (ANS) e está disponível no site
www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.
4 - Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento
ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão
disponíveis no site da operadora.
5 – Tenho ciência de que a operadora desenvolve, continuamente, vários programas de saúde
e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situação médica
específica. Assim, autorizo que a operadora tenha acesso aos resultados dos exames e
tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a
elegibilidade e o acompanhamento para um ou outro programa de saúde.
PELA PRESENTE SOLICITAÇÃO DE ADESÃO, DECLARO EXPRESSAMENT
ESTAR E CONCORDO QUE:
1. Tenho conhecimento de que o presente instrumento (a “Solicitação de Adesão”) refere-se ao
Plano de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial (“benefício”), contratado junto a empresa:
Amil (“operadora”) conforme produto que optei, e disponibilizado pela administradora de benefício
(“administradora”) aos colaboradores da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação - SARAH e seus
dependentes, ciente ainda, das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo
plano.
2. Que reconheço que optei por livre e espontânea vontade em pretender minha adesão, e de meus
dependentes, ao benefício, conforme condições informadas no Manual de Orientação para Contratação
de Plano de Saúde (MPS).
3. Tenho conhecimento de que minha elegibilidade e a de meus dependentes estão condicionadas ao
meu vínculo com o SARAH, que será comprovado por meio de documentação no ato da assinatura desta
minha Solicitação de Adesão ou sempre que solicitado. É de minha responsabilidade comunicar
imediatamente à administradora a perda de meu vínculo.
Local e Data: _______________, _____/_______/_______
Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________.
4. Tenho ciência de que minha aceitação e a de meus dependentes ao benefício serão analisadas pela
operadora/ administradora e que eventual recusa será a mim apresentada em até 15 (quinze) dias a contar da
data do protocolo de entrega desta Solicitação de Adesão à Administradora.
5. Após a aceitação desta Solicitação de Adesão, o benefício terá início conforme constante no campo
“Início de Vigência” da página 1 e o(s) proponente(s) passará(ão) a ser denominado(s) beneficiário(s).
6. Independentemente da data da minha adesão ao respectivo benefício, concordo que o valor mensal
poderá sofrer alterações legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas
seguintes situações:
a) reajuste financeiro;
b) reajuste por índice de sinistralidade;
c) por mudança de faixa etária; e
d) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legalização vigente à época.
7. Autorizo que as mensalidades sejam cobradas por débito automático na conta corrente bancária
indicada na Solicitação de Adesão.
8. Tenho ciência e autorizo a administradora a realizar a cobrança, caso haja pendência de pagamento do
benefício, através de torpedo SMS, mensagem eletrônica, e-mails, cartas ou qualquer outro meio de
comunicação.
9. Tenho que quitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento, em forma de prépagamento, sendo que a falta deste pagamento até o vencimento informado na solicitação de
Adesão acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) mais acréscimo de mora diária de
0,10% sobre o valor total de benefício. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão
automática do benefício cuja utilização somente será restabelecida a partir de quitação do(s) valor(es)
pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme
disposto nesta Solicitação de Adesão.
10. Tenho ciência de que o benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações:
a) por solicitação expressa minha, como beneficiário titular à administradora, observados os prazos e
condições gerais e particulares do benefício;
b) automaticamente, pala falta de pagamento superior a 10 (dez) dias, acarretará na minha exclusão
e a de meus dependentes.
c) pela perda da minha elegibilidade com o SARAH.
11. O contrato coletivo firmado entre a entidade e a operadora, que passarei a integrar, vigorará
pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente, no mês de aniversário por igual
período, desde que não ocorra denúncia por escrito, de qualquer das partes, seja pela entidade ou
pela operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a administradora me fará a comunicação
desse fato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
12. Que a Operadora poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de
todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovantes de vinculo junto o
Local e Data: _______________, _____/_______/_______
Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________.
SARAH, endereço, comprovação de permanência em planos anteriores, laudos médicos,
psiquiátricos, prontuários, exames etc.
13. É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano de
saúde. caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei dirigir-me à sede da Administradora
(SCS QD06BLC 6º andar, Asa Sul/DF), no máximo em 10 dias (dez) da data do vencimento,
afim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada.
14. Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação
do plano de saúde (titular e dependente) e que as despesas por eventual utilização indevida das
coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas.
15. Poderei reingressar no plano de saúde, porém, observando as condições operacionais
vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimentos de prazos e carências.
16. A solicitação de cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentada à
PREVQUALI entre os dias 1 e 15, sendo o pedido efetivado no 1° dia do mês seguinte pedido, ou
entre os dias 16 e 31, sendo o pedido efetivado do dia 15 do mês seguinte ao pedido, observando
o dia de início da vigência da cobertura, em função de não haver cálculo de valores
proporcionais ao mês. Os valores das mensalidades sempre consideram 30 dias.
17. Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração
de endereço residencial, de conta corrente bancária para débitos etc) comunicarei o fato por
escrito, mediante correspondência protocolada na sede da PREVQUALI ou endereçada por via
postal, para SCS QD 02 BL C 6° andar, CEP 70.302-914 Asa Sul/DF, respondendo por
eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações
obedeceram os mesmos prazos dispostos no item anterior.
18. A eventual redução dos prazos contratuais de carência só terá validade com autorização prévia e
exclusiva da operadora , dentro do prazo máximo de 7 (sete) dias, contados da data de protocolo desta
Solicitação de Adesão junto à administradora , não tendo esta última poderes para tal deliberação.
19. As informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas; nesse sentido, autorizo,
desde já, a administradora e/ou operadora a solicitarem, a qualquer tempo, documentos comprobatórios
referentes a todas as informações ora declaradas. Se eu estiver omitindo qualquer circunstância que
possa influir na aceitação desta Solicitação de Adesão ou no valor do benefício, eu e meu(s)
dependente(s) perderemos todo e qualquer direito inerente ao benefício.
20. Li e estou integralmente de acordo com os itens acima. Recebi, neste ato, cópia da Solicitação de
Adesão e do MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde). Tenho conhecimento
de que o cartão de identificação e o GLC (Guia de Leitura Contratual)* serão enviados a mim pela
administradora , tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam
regularizados junto à operadora.
* O GLC (Guia de Leitura Contratual) faz remissão às páginas das Condições Gerais e Particulares do Contrato
Coletivo, que contêm todas as regras sobre utilização e manutenção do benefício e dos direitos e obrigações
dos beneficiários. As Condições Gerais e Particulares do Contrato Coletivo, com todas as informações
obrigatórias do GLC, constam no site da administradora. A rede credenciada atualizada encontra-se
disponível no site da operadora.
Local e Data: _______________, _____/_______/_______
Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________.