UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Maria das Dores Graciano Silva
ERROS DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM
UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Belo Horizonte - Minas Gerais
2009
Maria das Dores Graciano Silva
ERROS DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM
UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação, como requisito parcial, para obter
o grau de mestre em Ciências da Saúde,
submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais.
Área de concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente
Orientador:
Prof. Dr. Joaquim Antônio
César Mota
Co-orientadora: Profa. Dra.
Anchieta
Belo Horizonte - MG
2009
Lêni
Márcia
S586e
Silva, Maria das Dores Graciano.
Erros de dispensação de medicamentos em unidade pediátrica de um
hospital universitário [manuscrito]. / Maria das Dores Graciano Silva. - Belo Horizonte: 2009.
92f.
Orientador: Joaquim Antonio César Mota.
Co-orientadora: Lêni Márcia Anchieta.
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.
Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Medicina.
1. Erros de Medicação. 2. Sistemas de Medicação no Hospital. 3.
Serviço de Farmácia Hospitalar. 4. Dissertações Acadêmicas. I. Mota,
Joaquim Antonio César. II. Anchieta, Lêni Márcia. III. Universidade
Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. IV. Título
NLM: QV 38
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Prof. Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitora
Profª. Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-Reitora de Pós-Graduação
Profª. Elizabeth Ribeiro da Silva
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof. Francisco José Penna
Vice-Diretor
Prof. Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Pós-Graduação
Prof. Carlos Faria Santos Amaral
Subcoordenador do Centro de Pós-Graduação
João Lúcio dos Santos Jr.
Chefe do Departamento de Pediatria
Profª. Maria Aparecida Martins
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área de
Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente
Prof. Joel Alves Lamounier
Subcoordenadora do Programa de Pós-Graduação em Medicina - Área de
Concentração em Pediatria
Profª. Ana Cristina Simões e Silva
Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área de
Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente:
Profª. Ivani Novato Silva
Prof. Jorge Andrade Pinto
Profª. Lúcia Maria Horta Figueiredo Goulart
Profª. Maria Cândida Ferrarez Bouzada Viana
Prof. Marco Antônio Duarte
Profª. Regina Lunardi Rocha
Gustavo Sena Sousa (Repr. Discente)
Dedico esse trabalho
À minha querida avó Maria Generosa, pelo carinho e apoio
desde o início na minha caminhada em busca do conhecimento.
À minha mãe Belchiolina, pelo exemplo de coragem e
resistência nas condições mais adversas da vida.
Ao meu pai José Graciano, pelo exemplo de fé inabalável e
tranqüilidade em meio às tempestades.
Ao meu querido esposo Waltemir, pelo incentivo,
companheirismo e paciência que foram essenciais para que eu
conseguisse enfrentar esse desafio.
Aos meus queridos filhos Amanda, Túlio, Caio e Clarinha pelo
apoio, carinho e compreensão da importância desse trabalho.
AGRADECIMENTOS
À DEUS, pela perseverança em busca do aprendizado e pela consciência de que há
muito mais para se aprender.
Aos mariapolistas celestes, pela sabedoria que sustentaram o meu caminhar.
Ao Prof. Dr. Joaquim Antônio César Mota e Profa. Dra. Lêni Márcia Anchieta, pela
competência, ensinamentos, paciência e confiança.
Ao amigo Adriano Max, grande responsável pela minha ousadia de encarar esse
desafio e que sempre estendeu a mão quando precisei.
Ao amigo Mário Borges, pelo apoio desde a idealização desse trabalho e que me
ajudou com sua experiência e conhecimentos.
À amiga Luciane, pelos conselhos, orientações, carinho e escuta nos momentos
mais difíceis.
Ao Prof. Antônio Basílio, mestre exemplar, pela colaboração incondicional na revisão
desse trabalho e palavras de conforto nos momentos difíceis.
As amigas Tânia Anacleto e Cássia Lima, pela relevante colaboração na realização
desse trabalho.
Aos colegas da UF Farmácia, de modo especial aos farmacêuticos do setor de
dispensação, pelo apoio e cooperação que tornaram possível a realização desse
trabalho.
Aos acadêmicos Aline, Nathália, Paula, Natália, Érica, Daniberg, Jane e Flávia, pela
dedicação e compromisso.
Às amigas Josélia, Vanessa e Áquila, pelas contribuições e incentivo.
Às professoras Zildete e Maria José, cuja solidez dos primeiros ensinamentos
sempre me impulsionaram na busca de novos conhecimentos.
À Direção do HC/UFMG, por apoiar e viabilizar o desenvolvimento desse trabalho.
Aos meus irmãos Marcelo, Magda, Marcone, Cláudia, Flávio e Frank, que, com
carinho, torceram pelo meu sucesso nesse trabalho.
A todos amigos e colegas, pelas contribuições, carinho e acolhimento na trajetória
desse desafio.
Os medicamentos, hoje, são de tal potência , que se assemelham a mísseis
intercontinentais, ainda assim, há médicos que os prescrevem, farmacêuticos que os
dispensam e enfermeiros que os administram, com a técnica do arco e da flecha.
Farmacêutico canadense
RESUMO
O medicamento é fundamental na atenção à saúde. Os erros que ocorrem no
processo de utilização de medicamentos contribuem para aumentar o risco potencial
de eventos adversos. A população pediátrica é mais susceptível aos eventos
adversos a medicamentos do que a adulta. Pelas características e condições de uso
alguns medicamentos são considerados de alto risco e se ocorrem erros no
processo de sua utilização as conseqüências podem ser graves. O objetivo desse
estudo foi analisar a freqüência e os tipos de erros de dispensação relacionados às
prescrições, com um ou mais medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Num
estudo observacional transversal descritivo, foram avaliadas 2.443 cópias de
prescrições médicas da unidade de pediatria de um hospital universitário da Rede
Sentinela/Anvisa, no período de 6 de outubro a 4 de novembro de 2008, com
instrumentos de coleta de dados e definições de erros de prescrição e dispensação
específicos para esse estudo. Foram selecionadas 823 (33,8%) que corresponderam
àquelas com um ou mais MPP prescritos. Nessas foram avaliados todos os 705
MPP prescritos e dispensados. Na análise da dispensação constatou-se a
ocorrência de 1.708 erros, sendo 769 (45,1%) de conteúdo; 634 (37,1%) de
documentação e 305 (17,8%) de rotulagem. Dentre os erros de dispensação
registrados nesse estudo 727 (42,7%) puderam ser relacionados à qualidade da
prescrição, sendo que todos foram erros de conteúdo. Esses estão distribuídos em:
613 (84,3%) se referem à forma farmacêutica; 63 (8,7%) à dose; 21 (2,9%) ao
intervalo; 15 (2,1%) à denominação do MPP; 11 (1,5%) à concentração; 3 (0,4%) à
diluição e 1 (0,1%) à incompatibilidade. As soluções injetáveis de midazolam 5mg/ml
e de fentanila 50mcg/ml foram os MPP com maior freqüência de erros de prescrição
e de dispensação. As boas práticas de prescrição médica, a análise das prescrições
pelos farmacêuticos, a dispensação por dose unitária e o sistema de prescrição
informatizado podem minimizar, ou prevenir os erros identificados nesse estudo e
proporcionar melhoria na assistência e segurança do paciente pediátrico.
Palavras chaves: erros de medicação, sistemas de medicação no hospital, serviço
de farmácia hospitalar, medicamentos potencialmente perigosos.
ABSTRACT
Medication is essential in healthcare. The errors that occur in the medication use
process contribute to increase the potential risk of adverse events. The pediatric
population is more susceptible to the drug-related adverse effects than adults.
Because of their nature and use, some drugs are considered as high-risk medication;
the consequences may be severe if they are used erroneously. The purpose of this
study was to analyse the frequency and types of prescription-related dispensation
errors of one or more high-alert medications. An observational descriptive crosssectional study was undertaken to assess 2,443 copies of prescription order forms at
a pediatric unit of a university hospital of the Rede Sentinela/Anvisa (Anvisa Sentinel
Network), from 6 October to 4 November 2008. Data gathering tools and definitions
of prescription and dispensation errors designed specifically for this study were
applied. A selection of 823 errors (33.8%) was made, corresponding to those with
one or more prescribed high-alert medications. All 705 prescribed and dispensed
high-alert medications among them were analyzed. An analysis of dispensation
showed that there were 1,708 errors, of which 769 (45.1%) were content errors, 634
(37.1%) were documentation errors, and 305 (17.8%) were labeling errors. Among
the dispensation errors in this study, 727 (42.7%) were related with prescription
quality, all of which were content errors. These errors may be subdivided as follows:
613 (84.3%) refer to the pharmaceutical form; 63 (8.7%) to the dose; 21 (2.9%) to the
interval; 15 (2.1%) to the name of high-alert medications; 11 (1.5%) to the
concentration; 3 (0.4%) to the dilution; and 1 (0.1%) to incompatibility. High-Alert
Medications with the highest frequency of prescription and dispensation errors were
injected midazolam 5mg/ml and fentanyl 50mcg/ml. Good practices in prescription
order form-writing, pharmacist analysis of prescriptions, unit dose dispensation, and
a computerized prescription system may minimize or avoid the errors described in
this study and improve the healthcare and safety of pediatric patients.
Keywords: Medication Errors, Medication Systems, Hospital Pharmacy Service,
High-Alert Medications.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACM
A critério médico
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASHP
American Society of Health-System Pharmacists
CAF
Central de Abastecimento Farmacêutico
CRM
Conselho Regional de Medicina
CTI
Centro de Tratamento Intensivo
DCB
Denominação Comum Brasileira
DCI
Denominação Comum Internacional
FDA
Food and Drug Administration
HC
Hospital das Clínicas
IHI
Institute for Healthcare Improvement
IC
Intervalo de Confiança
ISMP
Institute for Safe Medication Practices
MPP
Medicamentos Potencialmente Perigosos
NCCMERP
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
OMS
Organização Mundial de Saúde
OR
Odds Ratio
RAM
Reação Adversa a Medicamentos
SBRAFH
Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
UF
Unidade Funcional
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Distribuição das prescrições selecionadas com MPP por Unidade de
Internação - UF Pediatria HC/UFMG 2008................................................. 44
Tabela 2 -
Distribuição das prescrições selecionadas quanto ao tipo de prescrição
por Unidade de Internação - UF Pediatria HC/UFMG 2008........................ 45
Tabela 3 -
Descrição dos componentes da prescrição: forma farmacêutica,
concentração, via de administração e diluição/reconstituição dos MPP
quanto à presença e exatidão da informação - UF Pediatria HC/UFMG
2008........................................................................................................... 46
Tabela 4 -
Descrição dos componentes da prescrição: nome do MPP, intervalo,
dose, taxa de infusão, incompatibilidade, denominação do MPP - UF
Pediatria HC/UFMG 2008 .......................................................................... 47
Tabela 5 -
Descrição da dispensação em relação aos componentes da prescrição
dos MPP e rotulagem - UF Pediatria HC/UFMG 2008................................ 49
Tabela 6 -
Freqüência das prescrições com um ou mais erros relacionados a
componentes de identificação da prescrição por Unidade de Internação UF Pediatria HC/UFMG 2008..................................................................... 50
Tabela 7 -
Freqüência dos MPP com um ou mais erros de prescrição relacionados
aos componentes da prescrição por Unidade de Internação - UF
Pediatria HC/UFMG 2008 .......................................................................... 51
Tabela 8 -
Freqüência dos erros de prescrição dos MPP relacionada aos
componentes da prescrição e legibilidade - UF Pediatria HC/UFMG 2008. 51
Tabela 9 -
Freqüência dos tipos e subtipos de erros de dispensação - UF Pediatria
HC/UFMG 2008 ......................................................................................... 52
Tabela 10 -
Descrição dos erros comuns de prescrição e de dispensação por
componente da prescrição - UF Pediatria HC/UFMG 2008 ........................ 53
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 13
2 OBJETIVOS..................................................................................... 17
2.1 Geral ............................................................................................. 17
2.2 Específicos .................................................................................. 17
3 REVISÃO DE LITERATURA............................................................ 18
3.1 Erros de medicação: um problema de Saúde Pública .............. 18
3.1.1 Incidência dos erros de medicação............................................. 19
3.1.2 Prevenção de erros de medicação ............................................. 20
3.2 Sistemas de dispensação de medicamentos em hospitais e
os erros de medicação............................................................... 22
3.3 Erros de medicação e medicamentos potencialmente
perigosos .................................................................................... 25
3.4 Erros de medicação e assistência pediátrica............................ 26
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................. 29
4.1 Tipo de estudo ............................................................................. 29
4.2 Local do estudo ........................................................................... 29
4.2.1 Hospital das Clínicas .................................................................. 29
4.2.2 Unidade Funcional Pediatria....................................................... 29
4.2.3 Unidade Funcional Farmácia ...................................................... 30
4.2.3.1 Setor de Dispensação ................................................................................. 30
4.2.3.2 Dispensação pelo Sistema Misto ................................................................ 31
4.3 Objeto do estudo ......................................................................... 32
4.4 Amostra e processo amostral .................................................... 32
4.4.1 Tamanho da amostra.................................................................. 32
4.4.2 Critérios de inclusão ................................................................... 32
4.4.3 Critérios de exclusão .................................................................. 33
4.5 Coleta de dados........................................................................... 33
4.5.1 Coleta piloto................................................................................ 33
4.5.2 Coleta definitiva .......................................................................... 34
4.6 Instrumentos de coleta de dados ............................................... 34
4.6.1 Registro dos medicamentos separados para dispensação .........
4.6.2 Identificação dos tipos de problemas de rotulagem ....................
4.6.3 Registro das prescrições com MPP ............................................
4.6.4 Registro geral prescrições pediatria............................................
4.6.5 Registro da avaliação da prescrição e da dispensação ..............
4.6.6 Tabela de medicamentos potencialmente perigosos ..................
4.6.7 Codificação das Variáveis ..........................................................
35
35
35
35
36
36
36
4.7 Equipe de trabalho ...................................................................... 36
4.8 Operacionalização da coleta de dados ...................................... 37
4.9 Classificação de erros de prescrição e de dispensação
adotada ........................................................................................ 38
4.9.1 Erros de prescrição..................................................................... 38
4.9.1.1 Erros de redação relacionados à identificação da prescrição ..................... 38
4.9.1.2 Erros de redação e decisão relacionados à prescrição dos
componentes dos MPP .............................................................................. 39
4.9.2 Erros de dispensação ................................................................. 39
4.9.2.1 Erro de conteúdo......................................................................................... 39
4.9.2.2 Erros de rotulagem ...................................................................................... 40
4.9.2.3 Erros de documentação .............................................................................. 40
4.10 Considerações gerais sobre a identificação e análise de
erros de prescrição e de dispensação.................................... 40
4.10.1 Quanto à legibilidade ................................................................
4.10.2 Quanto ao nome do responsável pela separação.....................
4.10.3 Quanto à taxa de infusão..........................................................
4.10.4 Quanto à dose ..........................................................................
40
41
41
41
4.11 Supervisão e controle de qualidade......................................... 41
4.12 Análise estatística ..................................................................... 42
4.12.1 Banco de dados........................................................................ 42
4.12.2 Métodos de análise................................................................... 42
4.13 Procedimentos éticos ............................................................... 42
4.14 Inserção desse Projeto de Pesquisa nas Políticas de
Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária .............. 43
5 RESULTADOS................................................................................. 44
5.1 Descrição das prescrições selecionadas .................................. 45
5.2 Descrição dos MPP ..................................................................... 45
5 2.1 Descrição dos MPP quanto à prescrição .................................... 46
5.2.2 Descrição dos MPP quanto à dispensação................................. 48
5.3 Análise descritiva dos erros ....................................................... 50
5.3.1 Erros por prescrição ................................................................... 50
5.3.2 Erros por MPP ............................................................................ 50
6 DISCUSSÃO .................................................................................... 54
6.1 Erros de dispensação relacionados a erros de prescrição...... 54
6.2 Erros e fatores relacionados às prescrições que podem
propiciar erros de dispensação................................................. 56
6.3 Erros e fatores relacionados à dispensação que podem
propiciar erros de medicação.................................................... 59
7 CONCLUSÃO .................................................................................. 62
REFERÊNCIAS................................................................................... 64
APÊNDICES ....................................................................................... 73
ANEXOS ............................................................................................. 90
13
1 INTRODUÇÃO
O avanço das tecnologias nas áreas de diagnóstico e terapêutico tem propiciado
uma melhoria da qualidade de vida das pessoas. Atualmente, dentre as tecnologias
terapêuticas, destaca-se o medicamento que tem papel fundamental no processo de
atenção à saúde. Com medicamentos cada vez mais potentes, os riscos com os
tratamentos medicamentosos têm aumentado e causado o aparecimento de eventos
adversos (EXPERT GROUP ON SAFE MEDICATION PRATICES, 2007).
A AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS - ASHP (1998)
define evento adverso relacionado a medicamento como qualquer dano ou injúria
advindo de medicamentos, sendo provocados pelo uso ou falta desses, quando
necessário. Os eventos adversos podem ser classificados em dois tipos de acordo
com as possibilidades de prevenção: reação adversa a medicamentos ou RAM e
erros de medicação. A RAM é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se
apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas
no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Esse
conceito expressa o risco inerente de problemas com os medicamentos, quando
usados corretamente (BRASIL, 2009; ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OMS, 1972). Por sua vez, o erro de medicação é qualquer incidente previsível que
possa causar dano ao paciente ou possibilitar utilização inapropriada dos
medicamentos, quando eles estão sob o controle dos profissionais de saúde, do
paciente ou do consumidor (NACIONAL COORDINATING COUNCIL FOR
MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION – NCCMERP, 2009).
Esses incidentes podem estar relacionados com a prática profissional, com os
procedimentos ou com os sistemas, incluindo falhas na prescrição, comunicação,
etiquetagem,
envase,
denominação,
preparação,
distribuição,
administração,
capacitação, seguimento e utilização.
As reações adversas a medicamentos e os erros de medicação são ocorrências
comuns, clinicamente relevantes e que geram custos indesejáveis ao sistema de
saúde (NÉRI, 2004; ROSA et al., 2008). No entanto, a possibilidade de prevenção é
a diferença marcante entre as reações adversas e os erros de medicação.
14
Embora prevaleça uma atitude de negação da ocorrência de erros de medicação
nas instituições de saúde, eles existem e, possivelmente, devido à sub-notificação,
possuem magnitude maior do que se tem conhecimento (DENNISON, 2007; ROSA;
PERINI,2003 ).
O Institute for Safe Medication Pratices – ISMP (2008a), a partir de um programa
especial de notificação do US Food and Drug Administration (FDA), identificou um
número recorde de mortes e danos sérios relacionados a medicamentos no primeiro
trimestre de 2008, cerca de 20.745 novos casos, correspondendo a um aumento de
38% em relação a 2006. No Brasil, as discussões e ações destinadas à prevenção
de erros de medicação já foram incluídas no Programa de Farmacovigilância da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que recebe as notificações e
divulga informações sobre o tema.
Os pacientes pediátricos, em função da imaturidade de seus sistemas orgânicos,
estão sujeitos a um risco significativamente maior de erros relacionados a
medicamentos, principalmente em terapêutica com múltiplos fármacos e de doenças
complexas (CARVALHO, 2006; MILLER et al., 2007). Um em cada 10 pacientes
pediátricos pode ser afetado por erros de medicação nas admissões hospitalares.
(MILLER; ZHAN, 2004; WALSH et al., 2005). Os setores com maiores possibilidades
de erros de medicação são os de cuidados intensivos neonatais e pediátricos, onde
a intensidade das intervenções e cuidados é maior (CARVALHO, 2006). Snijders e
colaboradores (2007), em revisão sistemática da literatura para avaliar os registros
de incidentes em unidade de terapia intensiva neonatal, detectaram que os erros
relacionados a medicamentos são os mais freqüentes. Lerner e colaboradores
(2008), em estudo realizado em unidade de terapia intensiva neonatal, relatam que
dos 73 prontuários analisados, 40 (55%) apresentaram um ou mais erros, sendo que
o erro mais freqüente esteve associado com uso de medicamentos (84,2%).
O Serviço de Farmácia Hospitalar tem como uma de suas atribuições essenciais
estabelecer políticas e procedimentos que visem garantir um sistema de
dispensação de medicamentos racional e seguro por meio de ações integradas com
os diversos profissionais e gestores da saúde (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
FARMÁCIA HOSPITALAR - SBRAFH, 2007).
15
Muitos são os fatores que influenciam e possibilitam a ocorrência de erros de
dispensação. Portanto, a implantação de sistema seguro e eficiente de dispensação
de medicamentos dentro de um hospital contribui para prevenir e reduzir erros de
medicação. O conhecimento desses fatores permite a elaboração de procedimentos
operacionais para o desenvolvimento de práticas eficientes e seguras (AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS - ASHP, 2007/2008; ANACLETO
et al., 2007; COHEN; SMETZER, 2006; ISMP, 2007). A qualidade do sistema de
dispensação de medicamentos de um hospital pode ser avaliada a partir da
verificação das taxas e tipos de erros de dispensação registrados (COSTA et al.,
2008).
Em relação ao erro de medicação, pesquisadores e profissionais da área têm
definido estratégias e mecanismos que promovam a segurança do paciente. O
acompanhamento do processo de utilização de um grupo de fármacos chamados
High-Alert Medications ou medicamentos potencialmente perigosos (MPP) como
definidos por Rosa (2002) e aplicado nesse estudo é uma dessas estratégias.
Em razão das características e das condições de uso dos MPP em hospitais, eles
são considerados medicamentos de alto risco, pois quando ocorrem erros no
processo de sua utilização as conseqüências podem ser graves (COHEN et al.,
2006).
Visto que a segurança dos pacientes constitui dimensão fundamental na qualidade
do cuidado, que o reconhecimento dos fatores relacionados à ocorrência de erros de
medicação fornece informações essenciais para o aprimoramento da atenção à
saúde, e que a população pediátrica é um grupo de risco torna-se relevante delinear
um estudo para dimensionar a ocorrência de erros de medicação em hospitais .
(CASSIANI, 2004; CASSIANI et al., 2004; STEBBING et al., 2007; WONG et al.
2009).
Um hospital universitário, como o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais (HC/UFMG), devido à complexidade assistencial da unidade
pediátrica; à diversidade de atividades desenvolvidas; à presença de profissionais
em fase de aprendizagem; e à existência de outros fatores potencialmente
16
desencadeadores de erros de medicação é um cenário propício para a realização
desse estudo.
Espera-se que o conhecimento da freqüência de erros e das condições
predisponentes para sua ocorrência, forneça informações que possibilitem a
implantação de um sistema mais seguro de utilização de medicamentos e a melhoria
da assistência ao paciente pediátrico.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar a freqüência e os tipos de erros de dispensação relacionados às
prescrições, com um ou mais medicamentos potencialmente perigosos (MPP), em
unidade pediátrica de um hospital universitário.
2.2 Específicos
•
Identificar fatores relacionados às prescrições com MPP que propiciem
oportunidades de erros de dispensação;
•
analisar o sistema de dispensação de medicamentos para a unidade
pediátrica, identificando fatores que contribuem para a ocorrência de erros de
prescrição e dispensação;
•
identificar a demanda e peculiaridades das prescrições pediátricas que
justifiquem alteração no processo de dispensação buscando diminuir as
oportunidades de erros de medicação;
•
propor medidas de prevenção dos erros de dispensação relacionados à
prescrição com um ou mais MPP visando maior segurança do paciente
pediátrico.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Erros de medicação: um problema de Saúde Pública
Diversos pesquisadores têm demonstrado em seus estudos que as falhas em várias
fases do processo de utilização de medicamentos levam a importantes danos à
saúde dos pacientes, com impactos econômicos e sociais significativos. Muitas
vezes, estas falhas não têm relação com a segurança do medicamento como
produto, sendo consideradas como eventos adversos (BRENNAN et al., 1991;
LEAPE et al., 1991; MANASSE Jr., 1989a, b; OTERO LÓPEZ; DOMINGUEZ-GIL,
2000, OTERO LÓPEZ, 2004).
Nos países desenvolvidos, os erros de medicação são motivo de preocupação, em
especial, por ser o tipo de evento adverso mais comum relacionado à internação,
afetarem um grande número de pessoas e aumentar, de forma importante, os custos
do sistema de saúde (BATES, 2001; LEAPE, 2006; LEAPE et al., 1991).
Segundo Cohen (2006a), as causas mais comuns de erros de medicação são falhas
de comunicação, sistemas de dispensação inseguros e ineficientes, problemas
relacionados à rotulagem e embalagem dos medicamentos, sobrecarga de trabalho
e estrutura da área de trabalho, distrações e interrupções, uso de fontes de
informação incorretas e desatualizadas e falta de conhecimento e educação do
paciente sobre os medicamentos que utiliza.
No Brasil, Miasso e colaboradores (2006) em estudo multicêntrico, quali-quantitativo
realizado em hospitais da Rede Sentinela/ANVISA constataram que os tipos de
erros mais citados e confirmados pelos profissionais de saúde são aqueles
relacionados à prescrição/transcrição de medicamentos.
As prescrições ambíguas, incompletas ou confusas podem levar ao entendimento
incorreto das informações referentes ao medicamento, que são fundamentais para a
correta dispensação e administração (CARVALHO, 2006; NÉRI, 2008; ROSA et al.,
2009).
19
3.1.1 Incidência dos erros de medicação
Em um estudo relacionado a admissões hospitalares e eventos adversos a
medicamentos, Bates e colaboradores (1995) constataram que havia 6,5 desses
eventos por 100 internações. Dentre esses eventos 28% foram considerados erros
de medicação por serem evitáveis.
Segundo Leape e colaboradores (1995), 39% dos erros de medicação ocorrem na
prescrição médica, 50% na fase de transcrição e administração pela enfermagem e
11% durante a dispensação feita pela farmácia hospitalar. A principal causa desses
erros (22%) é o conhecimento insuficiente sobre medicamentos por parte da equipe
de saúde, durante o processo da prescrição, transcrição e administração.
Classen e colaboradores (1997), em um estudo caso-controle realizado num hospital
de atenção terciária dos Estados Unidos, que teve como objetivo determinar o
aumento da hospitalização, custos extras e mortalidade atribuível a eventos
adversos a medicamentos, relatam que um por cento dos eventos foi devido a erros
de medicação.
Em um hospital terciário de ensino com 631 leitos localizado em New York, Lesar e
colaboradores (1997) conduziram um estudo onde foi realizada a avaliação
sistemática de cada erro de prescrição detectado e evitado pelos farmacêuticos. Foi
encontrada uma taxa de erros de prescrição de 3,99 por 1.000 prescrições.
Com o objetivo de identificar a natureza e causas dos erros de medicação
clinicamente significativos em hospital de atenção terciária, Winterstein e
colaboradores (2004) conduziram um estudo, onde foi demonstrado que 72% dos
erros de medicação foram iniciados durante a prescrição, seguidos pela
administração (15%), dispensação (7%) e transcrição (6%).
Guzatto e Bueno (2007) ao avaliarem as prescrições médicas de uma unidade
básica de saúde de Porto Alegre detectaram que das 3.701 prescrições analisadas,
18% (666) apresentavam algum tipo de erro. Foram encontrados 3.519 erros no
total, visto que uma mesma prescrição poderia ter mais de um erro. A média de erro
por prescrição foi de 5,3 (±2).
20
Vários estudos multicêntricos sobre eventos adversos em diferentes países
revelaram que 6,3% a 12,9% dos pacientes hospitalizados sofreram pelo menos um
evento adverso durante a sua internação e, que 10,8% a 38,7% desses eventos
adversos foram causados por medicamentos. Desses, 30,3% a 47% são devidos a
erros de medicação e, por isso, podem ser evitados (EXPERT GROUP ON SAFE
MEDICATION PRATICES, 2007).
É importante ressaltar que os erros que ocorrem na prescrição, dispensação e
administração, contribuem para incrementar a potencialidade dos medicamentos de
causar efeitos adversos e podem ser cometidos por farmacêuticos, médicos,
enfermeiros, auxiliares, pacientes e cuidadores experientes ou não (ANACLETO et
al., 2007; CASSIANI et al., 2004; NÉRI, 2004).
Uma das grandes dificuldades que existe na avaliação da incidência dos erros de
medicação é a falta de um método consistente para avaliar esses eventos. Os erros,
muitas vezes, são avaliados sob variados pontos de vista não permitindo, assim,
comparação entre as taxas levantadas (MANGINO, 2004).
3.1.2 Prevenção de erros de medicação
Na maioria dos estudos sobre eventos adversos ficou comprovado que eles resultam
de deficiências no sistema e não de falhas individuais. No entanto, o sistema de
saúde e seus profissionais ainda apresentam dificuldades de lidar com as falhas no
processo de assistência ao paciente, criando uma barreira para discussão das
causas e medidas de prevenção. Provavelmente esse comportamento se deve a
cultura de punição, como, também, do medo das penalidades ético-legais possíveis
(KOHN et al., 1999; LEAPE, 2006; TOFFOLETTO; PADILHA, 2006).
A prevenção de erros de medicação deve basear-se na busca de causas reais, que,
geralmente, incluem erros no sistema de organização e gestão dos serviços de
saúde; pois, os erros são inerentes à condição humana. Portanto, os erros são
evidências de falhas no sistema e devem ser encarados como oportunidade de
revisão do processo de utilização de medicamentos, tendo em vista a melhoria da
assistência prestada ao paciente (CARVALHO; VIEIRA, 2002; REASON, 2000).
21
O processo de utilização dos medicamentos nos hospitais é complexo e envolve a
atuação de diversos profissionais, bem como a transmissão de ordens ou materiais
entre pessoas, contendo, cada elo do sistema, potenciais variados de ocorrência de
erros. Uma redução real dos erros de medicação será obtida somente com uma
análise sistêmica do processo, a detecção dos seus pontos vulneráveis e a
implementação de medidas para diminuir as taxas dos eventos adversos previsíveis
(BARBER et al., 2003; ROSA; PERINI, 2003).
Estudo realizado em quatro hospitais universitários, localizados nas cidades de
Recife, Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo, evidenciou a complexidade do sistema
brasileiro de medicação, ao constatar que o número de etapas do processo variou
de 58 a 80. A simplificação dos processos, diminuindo o número de etapas, é
colocada como alternativa viável para a redução de erros de medicação (CASSIANI
et al., 2004).
Rickrode e colaboradores (2007), por meio de um estudo realizado em uma
instituição de ensino e atenção terciária, verificaram que a implantação de um
sistema de notificação interna propiciou um aumento dos relatos de erros de
medicação por parte da equipe de saúde e possibilitou a identificação de áreas para
melhoria do processo de dispensação de medicamentos.
Nesse cenário, fica evidente a necessidade de se desenvolver programas
educacionais que elucidem os erros de medicação, discutindo situações para
entender as causas do problema e apresentar propostas de melhoria, que visem o
gerenciamento da qualidade da assistência e segurança do paciente por meio do
sistema de notificação (BOHOMOL; RAMOS, 2007).
Vários estudos têm evidenciado que a utilização da prescrição eletrônica é
importante para prevenção dos erros de medicação considerando, principalmente, a
organização e melhoria da legibilidade das prescrições (GIMENES et al., 2006;
HOLDSWORTH et al., 2007; WALSH et al., 2008; WANG et al., 2007). O sistema de
dispensação por dose unitária é, também, apontado como uma melhoria de
processo que pode reduzir a taxa de erros de medicação e aumentar a segurança
na assistência ao paciente internado (ASHP, 2007/2008; RIBEIRO, 2008).
22
Destaca-se que todos participantes da implementação da terapia medicamentosa,
como as indústrias de medicamentos, as de produtos e equipamentos hospitalares,
as instituições e os profissionais de saúde são responsáveis pela prevenção dos
possíveis erros de medicação e por promover práticas seguras e de qualidade
(YAMANAKA et al., 2007; OMS, 2007).
Portanto, considerando as altas taxas de erros de prescrição reveladas por Néri
(2004), Rosa (2002), Rosa e colaboradores (2009) e de dispensação apontadas por
Anacleto e colaboradores (2007) e de administração estudadas por Costa (2005) e
Costa e colaboradores (2006), pode-se concluir que a redução de erros de
medicação deve ser prioridade na implementação de um programa de uso racional
de medicamentos nos hospitais do Brasil.
3.2 Sistemas de dispensação de medicamentos em hospitais e os
erros de medicação
A Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) define como atribuições
essenciais na farmácia hospitalar o armazenamento, a distribuição, a dispensação e
o controle de todos os medicamentos e produtos de saúde para os pacientes
internados e ambulatoriais do hospital, bem como, o fracionamento e preparo de
medicamentos (SBRAFH, 2007).
O sistema de dispensação de medicamentos em hospitais pode ser classificado em
coletivo, individualizado, misto e dose unitária. O sistema coletivo é caracterizado
pela distribuição dos medicamentos por unidade de internação e/ou serviço
mediante solicitação/requisição da enfermagem, implicando na formação de
estoques nessas unidades. O sistema individualizado é caracterizado pela
dispensação dos medicamentos por paciente, geralmente para um período de 24
horas de tratamento, podendo a dispensação ser ou não realizada mediante cópia
da prescrição médica. Quando feita mediante cópia da prescrição médica, o sistema
é classificado como individualizado direto e, individualizado indireto quando feita
sem a cópia da prescrição. No sistema misto, a farmácia dispensa alguns itens
mediante requisição (sistema coletivo) e outros por meio da prescrição (sistema
individualizado). O sistema por dose unitária consiste na dispensação ordenada dos
23
medicamentos com doses prontas para a administração de acordo com a prescrição
médica do paciente. A dose do medicamento é embalada, identificada e dispensada
pronta para ser administrada ao paciente, sem necessidade de transferências ou
cálculos por parte da equipe de saúde (RIBEIRO, 2008; SILVA et al., 2000).
Diferentes definições de erros de dispensação são adotadas nas diversas pesquisas
desenvolvidas nessa área. Vários estudos definem erro de dispensação como a
discrepância entre a ordem escrita na prescrição médica e o atendimento dessa
ordem e são erros cometidos por profissionais da farmácia quando realizam a
dispensação de medicamentos para as unidades de internação e serviços
(ANACLETO, 2003; BESO et al., 2005; COHEN; SMETZER, 2006; FLYNN et al.,
2003).
Na literatura atual, os sistemas de dispensação de medicamentos tradicionais
(coletivo e/ou individualizado) são descritos como fontes de erros de medicação
(CASSIANI et al., 2005; MIASSO et al., 2006; RIBEIRO, 2008). As principais causas
de erros, citadas como, relacionadas a esses sistemas foram:
má qualidade da grafia médica;
transcrição da prescrição;
utilização de abreviaturas não padronizadas;
diferentes sistemas de pesos e medidas adotados no mesmo hospital;
ordens médicas verbais;
prescrições incompletas e confusas;
falhas de comunicação para suspensão de medicamentos prescritos;
falta de conhecimento sobre estabilidade, incompatibilidade e armazenamento
de medicamentos por parte da enfermagem;
especialidades farmacêuticas e genéricos com grafias semelhantes;
dificuldade da enfermagem de correlacionar a nomenclatura genérica com as
especialidades farmacêuticas e vice-versa.
Barker e colaboradores (1984) em estudos realizados em hospitais nos Estados
Unidos, na Inglaterra e no Canadá, que não adotavam sistema de dispensação por
dose unitária, verificaram a ocorrência de um erro de medicação por paciente por
dia. Já, em hospitais com o sistema de dispensação por dose unitária, a taxa caiu
24
para dois ou três erros por paciente por semana e a taxa de erros de dispensação
registrada foi de 3,8%. Barker e Allan (1995), em outro estudo, compararam durante
23 dias, as taxas de erros de dispensação em ambientes de trabalho com diferentes
níveis de interrupções, distrações, barulho e sobrecarga de trabalho. A taxa de erros
foi de 3,23% em ambientes com níveis mais altos e de 1,23% em níveis mais baixos.
Osório de Castro e Castilho (2004), em inédito estudo de diagnóstico da farmácia
hospitalar no Brasil, no qual foram pesquisados 250 hospitais, verificaram que ainda
existe sistema coletivo de dispensação de medicamentos em 51,2% das farmácias
pesquisadas, e, em apenas 0,4% delas é utilizada a dose unitária. Vale ainda
ressaltar que somente 53% das farmácias do estudo preencheram os pré-requisitos
relativos às boas práticas de dispensação de medicamentos.
Em um estudo que teve como objetivo identificar a freqüência e tipos de erros de
dispensação, foram observados um ou mais erros na etapa final de separação de
2,1% de 4.849 itens, antes da sua dispensação pelo serviço de farmácia de um
hospital do Reino Unido (BESO et al., 2005).
Cina e colaboradores (2006), em estudo realizado em um hospital universitário de
cuidados terciários dos EUA, com o objetivo de identificar a incidência e gravidade
dos erros de dispensação de medicamentos, detectaram uma taxa de erro de 3,6%.
De acordo com Carvalho (2006), o uso de zeros, pontos ou decimais, nas
prescrições médicas, aumenta a possibilidade de erros. Quando o sistema de
dispensação de medicamentos da farmácia utiliza a segunda via da prescrição, o
perigo aumenta, pois os pontos escritos na primeira via podem ficar exatamente
sobre a linha da segunda via, sendo assim, encobertos para quem lê. Aspectos que
ganham maior dimensão na assistência ao paciente pediátrico, pois, pode ocorrer
dispensação de doses dez vezes acima da que foi prescrita.
Estudo, como o realizado por Silva e colaboradores (2007), reafirma que os meios
de comunicação, transmissão de ordens e informações utilizadas na assistência ao
paciente devem ser revistos, a fim de que se crie um sistema de medicação seguro.
Anacleto e colaboradores (2007), em pesquisa pioneira realizada no Brasil,
avaliaram a freqüência de erros de dispensação na farmácia de um hospital público
25
de Minas Gerais, tendo encontrado, pelo menos, um erro em 81,2% das prescrições
dispensadas pelo sistema de dose individualizada. Maior chance de erros de
dispensação foi observada nas prescrições pré-digitadas e naquelas com nove ou
mais medicamentos. Os medicamentos para uso parenteral apresentaram maior
freqüência de erros (57,6%), com uma chance cinco vezes maior de ocorrência
desses eventos quando comparados com as formas farmacêuticas de uso oral e
tópico.
A
implementação
de
sistemas
eficientes
e
seguros
de
dispensação
de
medicamentos nas instituições hospitalares é estratégia essencial para minimizar as
possibilidades de erros de medicação.
3.3 Erros de medicação e medicamentos potencialmente perigosos
A maioria dos medicamentos disponíveis no arsenal farmacêutico possui uma
margem terapêutica segura. Porém, quando se quer implantar um programa para
prevenção de erros de medicação, um dos grupos de medicamentos que pode ser
priorizado são os fármacos denominados High-Alert Medications, chamados por
Rosa (2002) de medicamentos potencialmente perigosos (MPP).
Os erros que acontecem com esses medicamentos não são frequentes, mas,
quando existe falha no processo de utilização dos mesmos, eles oferecem riscos ao
paciente, podendo levar a lesões permanentes ou mesmo, serem fatais (COHEN et
al., 2006).
Por suas características, os MPP, podem ser utilizados como traçadores para a
avaliação da qualidade do sistema de utilização de medicamentos das instituições
de saúde (COHEN et al., 2006).
Baseado em notificações de erros encaminhadas por médicos e especialistas em
segurança do paciente ao Programa de Notificação de Erros de Medicação do
Institute for Safe Medication Pratices – ISMP (2008b), criou-se uma relação de
medicamentos
considerados
potencialmente
perigosos,
que
é
atualizada
periodicamente. Nos Estados Unidos esses medicamentos, divididos por categorias,
representam o consenso de profissionais, organizações e especialistas. A última
26
atualização dos High-Alert Medications foi elaborada a partir de um inquérito junto
aos profissionais, realizado pelo ISMP entre fevereiro e abril de 2007 e está
disponível no site www.ismp.org.
Cohen e colaboradores (1998), em uma pesquisa com 156 hospitais de clínica
cirúrgica dos Estados Unidos, estudaram as notificações de erros de medicação
graves e constataram 951 erros, sendo nove deles fatais (0,94%), dos quais, seis
foram devido a MPP: cisplatina, insulina, cloreto de potássio, meperidina,
norepinefrina e esmolol.
Rosa (2002) realizou um estudo descritivo transversal em um hospital público de
Minas Gerais referência para urgência e emergência, com o objetivo de avaliar a
utilização de MPP e as condições predisponentes a erros de medicação. Estudou
4.026 prescrições com MPP e identificou 3.177 erros de prescrição. Os MPP
relacionados com mais erros foram: heparina (33,74%), fentanil (21,06%),
midazolam (11,43%), nalbufina (9,60%), pancurônio (4,50%), dopamina (3,65%) e
cloreto de potássio ampola de 10ml (3,18%).
Néri (2004), em estudo exploratório realizado no Brasil, com o objetivo de determinar
o perfil dos erros de prescrição em uma instituição de ensino, encontrou 79 erros
potencialmente fatais ou graves, sendo que dois dos três medicamentos mais
prevalentes nesses tipos de erros foram os MPP: insulina NPH (n = 13), insulina
regular (n = 5).
De acordo com o Institute for Healthcare Improvement - IHI (2007, 2008), 58% dos
danos causados por medicamentos são devidos aos MPP. As quatro categorias de
MPP relacionadas com a maioria dos problemas são: anticoagulantes, sedativos,
narcóticos e insulinas.
3.4 Erros de medicação e assistência pediátrica
Estudo realizado em dois hospitais pediátricos de ensino analisou 101.022
prescrições médicas e identificou 27 prescrições que continham erros com potencial
letal para os pacientes. A freqüência de erros de medicação encontrada nessas
27
duas instituições de ensino foi de 4,9 e 4,5 erros por 1.000 prescrições (FOLLI et al.,
1987).
Raju e colaboradores (1989), em um estudo prospectivo de quatro anos,
encontraram 315 erros de medicação entre 2.147 pacientes neonatos e pediátricos,
o que representa um erro por 6,8 internações.
Um exemplo da dimensão do erro de medicação em pediatria pode ser evidenciado
em um caso ocorrido na Califórnia (EUA). O médico prescreveu 2,6mg de
hidralazina intravenosa para um paciente de nove anos com leucemia. A caligrafia
estava pouco legível e o ponto ficou encoberto pela linha do papel, tendo sido
administrado 26mg. O paciente apresentou conseqüente hipotensão e problemas
cardíacos (LEVINE; COHEN, 2006).
Bulhões (2001) relata o caso de uma auxiliar de enfermagem que trabalhava em
Centro de Saúde, há 17 anos e que foi condenada pela Justiça de Pernambuco por
homicídio culposo, pela morte de seis bebês, que receberam insulina ao invés de
vacina tríplice. No inquérito, consta que os frascos de insulina e vacina tríplice eram
muito parecidos.
A população pediátrica é um grupo de alto risco porque o número de eventos
potenciais adversos a medicamentos é três vezes o que é encontrado nos pacientes
adultos hospitalizados (LEVINE et al., 2001). Os pacientes pediátricos poderão ser
beneficiados com a automação, principalmente, em alguns aspectos, como a
necessidade de adequação da dose ao peso da criança (KAUSHAL et al., 2001a, b).
O sistema computadorizado pode ser usado para fazer os cálculos de dose,
oferecendo acesso imediato aos dados relativos aos pacientes. A necessidade de
calcular a dose de acordo com idade, peso e superfície corporal adiciona maior
possibilidade de erros quando comparado ao paciente adulto. A ausência de estudos
e o conhecimento incompleto das bases farmacocinéticas, farmacodinâmicas e do
perfil de toxicidade de muitos fármacos utilizados em pediatria é outro fator
predisponente para a ocorrência de erros de medicação (CARVALHO, 2006).
O cálculo da dose de medicamentos em pacientes pediátricos pode necessitar da
utilização de uma acurácia em nível decimal, podendo ocorrer erros de 10 vezes na
28
dose, ou por omissão do zero antes do ponto decimal ou por adição de um zero
(CARVALHO, 2006; LEVINE et al., 2001).
Ghaleb e colaboradores (2006), em revisão sistemática da literatura na qual foram
avaliados 32 estudos, verificaram que houve uma grande variação nas taxas de
erros detectadas. No entanto, confirmaram que os erros de medicação são motivos
de preocupação em pacientes pediátricos hospitalizados.
Miller e colaboradores (2007), em uma criteriosa revisão sistemática da literatura
para conhecer a epidemiologia dos erros de medicação em pediatria, constataram
em seus resultados que, 3 a 37% dos erros estavam relacionados às prescrições, 5
a 58% à dispensação, 72 a 75% à administração e 17 a 21% aos registros e
documentação. Costa e colaboradores (2008), visando avaliar erros de dispensação,
realizaram um estudo transversal descritivo num hospital público pediátrico do
Espírito Santo. Ao analisar os resultados verificaram que, dos 300 erros
identificados, 262 (87,3%) foram de conteúdo, 33 (11%) de rotulagem e cinco (1,7%)
de documentação, o que representou um erro para, aproximadamente, cada nove
doses dispensadas. Com os resultados dos estudos de Chedoe e colaboradores
(2007) e Stebbing e colaboradores (2007) verificou-se que os incidentes
relacionados
a
medicamentos
são
comuns,
dispendiosos
e
freqüentes,
particularmente, em pacientes pediátricos, resultando em aumento de morbidade e
de mortalidade.
29
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo
Estudo observacional transversal descritivo, com o objetivo de analisar a freqüência
e os tipos de erros de dispensação relacionados às prescrições, com um ou mais
medicamentos potencialmente perigosos (MPP), em unidade pediátrica de um
hospital universitário.
4.2 Local do estudo
4.2.1 Hospital das Clínicas
O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG) é
universitário,
público
e
geral,
de
grande
porte,
com
capacidade
para,
aproximadamente, 476 leitos. É um complexo hospitalar composto por um prédio
principal e sete unidades ambulatoriais, onde se realizam atividades de assistência,
ensino e pesquisa. É referência no Sistema Municipal e Estadual de Saúde no
atendimento aos pacientes portadores de doenças de média e alta complexidade.
Integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS) atende a uma clientela universalizada,
sendo que 95% dos pacientes são provenientes do SUS e os outros 5% são
atendidos por outros convênios ou são particulares. Cerca de 40% do total de seus
clientes são provenientes do interior do Estado (UNIVERSIDADE FEDERAL DE
MINAS GERAIS, 2008).
A gestão administrativa e gerencial do HC/UFMG é realizada por um sistema
descentralizado no qual os diversos serviços constituem as Unidades Funcionais
(UF), que se reportam a uma Diretoria Geral. Cada UF possui gerência, orçamento e
planejamento próprio, incluindo a captação e alocação de recursos.
4.2.2 Unidade Funcional Pediatria
A Unidade Funcional Pediatria (UF Pediatria) é dividida em Unidade Ambulatorial
localizada no Ambulatório São Vicente e Unidade de Internação localizada no sexto
30
andar do prédio principal do HC/UFMG. A Unidade de Internação é constituída pelo
Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico - CTI (6º Norte), que possui dez leitos e
pela Clínica Pediátrica que abrange Clínica de Crônicos (6º Leste) e Clínica de
Agudos (6º Sul), que possuem trinta leitos cada.
Na assistência à criança e ao adolescente, além da Clínica Pediátrica, destacam-se,
dentre outras especialidades, a Cirurgia, a Gastroenterologia, a Hemato-Oncologia,
a Pneumologia, a Nefrologia e a Neurologia. Nessas especialidades, presta-se
assistência aos diferentes tipos de pacientes clínicos e cirúrgicos de média e alta
complexidade.
4.2.3 Unidade Funcional Farmácia
A Unidade Funcional Farmácia (UF Farmácia) fica localizada no andar térreo do
prédio principal do HC/UFMG e é constituída dos setores: Administrativo, Central de
Abastecimento Farmacêutico - CAF, Dispensação, Farmacotécnica e Farmácia
Ambulatorial.
4.2.3.1 Setor de Dispensação
O Setor possui uma área de dispensação interna que funciona 24 horas, atendendo
às diversas Unidades de Apoio Diagnóstico e Propedêutico, Centro Obstétrico e às
Unidades de Internação.
O Centro Obstétrico e as Unidades de Apoio Diagnóstico e Propedêutico são
atendidos por meio de reposição de estoques pré-fixados - Estoques Padrões
Específicos - estabelecidos pela Enfermagem e a UF Farmácia de acordo com as
suas características assistenciais. O Estoque Padrão é composto por soluções
parenterais de grande volume, medicamentos sintomáticos e eletrólitos, sendo a
reposição realizada diariamente pelo técnico de farmácia, no turno da manhã, no
horário de sete às nove horas.
As Unidades de Internação são atendidas mediante reposição de Estoque Padrão e
atendimento de medicamentos específicos para os pacientes, que é feito, de forma
individualizada, de acordo com a cópia da prescrição médica para 24 horas. Esse
31
setor presta, também, assistência ao Centro Cirúrgico, por meio de uma Farmácia
Satélite, localizada no 5º andar do prédio principal do HC/UFMG.
O quadro de profissionais do Setor de Dispensação é composto por farmacêuticos e
técnicos de farmácia que trabalham de acordo com escala elaborada mensalmente.
Os técnicos de farmácia são os profissionais responsáveis pela separação e
dispensação dos medicamentos, sob supervisão do farmacêutico.
4.2.3.2 Dispensação pelo Sistema Misto
A dispensação é regida por instruções técnicas de trabalho que constam em manual
próprio do Setor de Dispensação.
A dispensação de medicamentos para os pacientes das Unidades de Internação da
UF Pediatria é realizada de acordo com a cópia da prescrição médica. Esse sistema
de
dispensação,
segundo
Ribeiro
(2008),
é
classificado
como
Sistema
Individualizado Direto. O impresso de prescrição médica do HC/UFMG possui duas
vias com um carbono entre elas. A dispensação é feita mediante a segunda via
(cópia carbonada) da prescrição médica que é encaminhada diariamente para o
Setor de Dispensação. A primeira via faz parte do prontuário médico e fica na
respectiva Unidade de Internação.
As cópias das prescrições, organizadas por paciente e por Unidade de Internação,
são atendidas pelo técnico de farmácia, responsável pela separação dos
medicamentos prescritos, os quais são colocados em sacos plásticos, por paciente,
para um período de 24 horas. Os sacos plásticos com os medicamentos e a cópia
da prescrição são colocados em cestas plásticas identificadas com a unidade de
internação. A entrega dos medicamentos é realizada às 16h30 na Clínica Pediátrica
e às 17h no CTI Pediátrico.
Os medicamentos sujeitos ao controle especial, de acordo com a Portaria Nº.
344/98, são separados por um técnico de farmácia designado especificamente para
essa atividade (BRASIL, 1998a). O rótulo do envelope de papel branco, utilizado
para dispensar o referido medicamento, é preenchido pelo técnico de farmácia,
responsável pela Unidade de Internação, com as seguintes informações: nome,
localização e número do registro do paciente, nome do fármaco e comercial,
32
dosagem, quantidade do medicamento, apresentação, data, e carimbo com a sigla
Psico-Ent. Os medicamentos líquidos de uso oral e os de uso tópico são
dispensados para uso conjunto dos pacientes; nesse caso, o sistema de
dispensação é Coletivo.
Portanto, o sistema de dispensação de medicamentos para UF Pediatria é um
Sistema Misto, sendo parte Individualizado Direto e parte Coletivo (RIBEIRO, 2008).
4.3 Objeto do estudo
As cópias das prescrições médicas com um ou mais MPP prescritos, podendo ou
não, esses MPP terem sido separados para dispensação, para pacientes internados
na UF Pediatria do HC/UFMG.
4.4 Amostra e processo amostral
4.4.1 Tamanho da amostra
Todas as cópias de prescrições médicas com um ou mais MPP prescritos para os
pacientes internados na UF Pediatria do HC/UFMG no período estabelecido para o
estudo foram selecionadas.
O período da coleta piloto foi de sete dias, com o objetivo de abranger todos os dias
da semana. O período de coleta definitiva foi de trinta dias consecutivos em função
da média de permanência dos pacientes na UF Pediatria, consultado nos relatórios
do Serviço de Arquivo Médico e Estatística. O período definido abrange tanto os
pacientes de curta como os de longa permanência, sendo, portanto, representativo
da assistência prestada na UF Pediatria.
4.4.2 Critérios de inclusão
Todas as cópias das prescrições com um ou mais MPP prescritos para os pacientes
da UF Pediatria, ou seja, os pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva CTI (6º Norte), na Clínica de Crônicos (6º Leste) e Clínica de Agudos (6º Sul), que
33
foram incluídas no estudo. Todos os MPP separados para dispensação a partir
dessas prescrições foram registrados na coleta de dados como medicamentos
dispensados.
Para fins de seleção das prescrições, foram considerados como MPP os
medicamentos prescritos que se enquadraram na relação High-Alert Medications,
estabelecida pelo Institute for Safe Medication Pratices - ISMP (2008b), respeitandose os critérios de exclusão.
4.4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídas as prescrições de Nutrição Parenteral, de Quimioterapia e de
Hemodiálise por não serem dispensadas pelo Setor de Dispensação. E, também,
foram excluídas as prescrições que chegaram à UF Farmácia no horário de 21h às
7h devido ao reduzido número de prescrições emitidas e inviabilidade operacional de
realizar coleta nesse horário.
4.5 Coleta de dados
4.5.1 Coleta piloto
Antes da realização da coleta piloto, os técnicos de farmácia foram informados de
que uma pesquisa relacionada ao processo de dispensação de medicamentos seria
realizada, quais eram os objetivos e procedimentos metodológicos e sua
importância. Garantido o entendimento, foi solicitado o consentimento, por escrito,
livre e esclarecido de todos os técnicos de farmácia do Setor de Dispensação
(APÊNDICE A).
A primeira coleta piloto foi realizada no período de 15 a 21 de agosto de 2008, para
avaliar se os instrumentos e o processo de coleta de dados estavam adequados
para atingir os objetivos pretendidos com o estudo. Foram coletadas 232 prescrições
no horário de 9h às 21h durante os sete dias. Detectou-se a necessidade de revisão
dos formulários e do fluxo de coleta de dados e foram feitas as correções
necessárias.
34
No período de 2 a 5 de outubro, a segunda coleta piloto foi realizada com a
finalidade de validar os instrumentos e o processo de coleta de dados revisados.
4.5.2 Coleta definitiva
A coleta definitiva de dados foi realizada no período de 6 de outubro a 4 de
novembro de 2008 e foram utilizados formulários próprios, conforme as instruções
padronizadas para esse estudo.
Durante o período de coleta não se fez nenhuma interferência e comentários sobre a
rotina do serviço e o fluxo do processo de dispensação não foi alterado. Esses
procedimentos foram adotados para minimizar vieses de observação, ou seja, a
influência da presença do pesquisador sobre a realização das atividades dos
técnicos de farmácia, responsáveis pela separação dos medicamentos.
A conferência dos medicamentos separados para dispensação com a prescrição
médica, não foi feita no momento da coleta de dados devido às dificuldades
operacionais que acarretaria, como o atraso na entrega dos medicamentos e a
possibilidade de erros na conferência, já que essa teria que ser feita rapidamente.
Assim, a cópia da prescrição foi identificada com um número correspondente ao
formulário, no qual foram registrados os medicamentos separados a partir da
prescrição, para posterior conferência. Dessa forma, o processo de coleta reduziu a
possibilidade de influência sobre o processo normal de trabalho do Setor de
Dispensação da UF Farmácia.
Com o objetivo de garantir o anonimato, no formulário utilizado para entrada no
banco de dados não constam os nomes dos pacientes e prescritores. As cópias das
prescrições utilizadas no estudo foram arquivadas na UF Farmácia para conferência
posterior, se necessário.
4.6 Instrumentos de coleta de dados
Vários formulários pilotos e tabelas foram elaborados e validados até a obtenção da
versão final, sendo esses utilizados para a execução do estudo.
35
4.6.1 Registro dos medicamentos separados para dispensação
O Formulário A - Registro dos Medicamentos Separados para Dispensação
(APÊNDICE B) foi utilizado para identificar a prescrição e registrar a data, o nome do
paciente, o leito, a unidade de internação e dados do MPP. Para cada MPP
separado foi registrado o nome do fármaco, a especialidade farmacêutica, a
concentração, a forma farmacêutica, a apresentação e a quantidade dispensada.
Houve, também, a verificação da identificação do envelope, da existência de desvios
de qualidade e problemas de rotulagem.
4.6.2 Identificação dos tipos de problemas de rotulagem
Um segundo formulário, definido como Formulário A2 - Identificação dos Tipos de
Problemas de Rotulagem (APÊNDICE C), foi utilizado para identificar as informações
presentes nos envelopes de papel utilizados para dispensar os MPP. As
informações verificadas foram : nome, localização e número do registro do paciente,
o fármaco, dosagem, nome comercial, quantidade e apresentação, a data e o
carimbo “Psico-Ent”.
4.6.3 Registro das prescrições com MPP
Um terceiro formulário definido como Formulário B - Registro das Prescrições com
MPP (APÊNDICE D), foi utilizado para identificar a prescrição e registrar dados
gerais sobre o paciente. Nesse formulário consta o número da prescrição, o nome
completo do paciente, o número do primeiro item da prescrição, o número de
registro, o número do leito, a unidade de internação e a data de cada prescrição.
4.6.4 Registro geral das prescrições da pediatria
O Formulário C - Registro Geral das Prescrições da Pediatria (APÊNDICE E), foi
utilizado para registrar, diariamente, o número de prescrições avaliadas e
selecionadas.
36
4.6.5 Registro da avaliação da prescrição e da dispensação
O Formulário D - Registro da Avaliação da Prescrição e da Dispensação
(APÊNDICE F), foi utilizado para analisar, individualmente, a prescrição e
dispensação de todos os MPP. Para o preenchimento desse formulário foi elaborada
uma instrução padronizada (APÊNDICE G).
4.6.6 Tabela de medicamentos potencialmente perigosos
Na Tabela 1 - Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) - (APÊNDICE H)
estão relacionados os medicamentos que foram considerados como MPP, ou seja,
os que se enquadraram na relação High-Alert Medications, estabelecida pelo
Institute for Safe Medication Pratices - ISMP (2008b).
4.6.7 Codificação das Variáveis
Para a Codificação das Variáveis (APÊNDICE I) foram utilizadas as seguintes
Tabelas como ferramentas de apoio:
Tabela 2 – Forma Farmacêutica;
Tabela 3 – Desvio de Qualidade;
Tabela 4 – Problemas de Rotulagem;
Tabela 5 – Identificação dos Tipos de Problemas de Rotulagem;
Tabela 6 – Identificação do Prescritor.
4.7 Equipe de trabalho
A equipe de trabalho incluiu, além da autora, acadêmicos do curso de farmácia. Para
a realização da primeira etapa do estudo, foram treinados sete pesquisadores. Na
segunda etapa do estudo foram acrescentados à equipe mais dois pesquisadores.
Houve treinamento de todos os participantes quanto à utilização dos instrumentos de
coleta de dados. Foram realizados três treinamentos, um na semana anterior à
primeira coleta piloto, e dois durante a semana anterior à segunda coleta piloto. Com
o primeiro treinamento, com carga horária de seis horas, teve-se como objetivo
37
apresentar o projeto (relevância, objetivos e metodologia) e os instrumentos de
coletas de dados, bem como a discussão sobre sigilo do estudo, questões éticas e
relação interprofissionais. Com o segundo treinamento, com carga horária de quatro
horas, teve-se como objetivo discutir as intercorrências e problemas detectados na
coleta de dados do primeiro piloto. E, com o terceiro treinamento, com carga horária
de duas horas, teve-se como objetivo apresentar os formulários revisados e o fluxo
de coleta de dados da segunda coleta piloto e da definitiva.
4.8 Operacionalização da coleta de dados
Operacionalmente, a coleta de dados do estudo teve duas etapas. Na primeira, o
objetivo foi selecionar as prescrições com MPP e registrar os dados referentes aos
MPP que foram separados para dispensação. Nessa etapa houve o preenchimento
dos Formulários A, A2 e B conforme instruções padronizadas.
Na segunda etapa, houve o preenchimento do Formulário D, com a avaliação da
prescrição médica e da dispensação, para identificar fatores existentes na prescrição
médica predisponentes a erros de dispensação. Nesse estudo, foram considerados
fatores predisponentes a erros de dispensação aqueles relacionados aos erros de
redação (erros associados ao grau de cumprimento das boas práticas de prescrição)
e, também, aqueles relacionados aos erros no processo de decisão (erros
envolvendo o grau de conhecimento do prescritor sobre o medicamento prescrito). O
Formulário C foi preenchido, diariamente, durante o período da coleta definitiva.
As prescrições selecionadas foram avaliadas quanto à presença e legibilidade dos
componentes relacionados à identificação da prescrição: unidade de internação,
nome do paciente, número do registro, data, horário, leito, identificação do prescritor.
Realizou-se, também, a contagem geral do número de itens prescritos.
Todos os MPP prescritos foram avaliados, separadamente, quanto à exigência de
controle especial de acordo com a Portaria Nº 344/98 (BRASIL, 1998a), a grafia do
nome, a forma farmacêutica, a concentração, a via de administração, o intervalo, a
dose, a taxa de infusão, a diluição, as incompatibilidades, a denominação utilizada e
a presença de interação medicamentosa. Foram avaliados, também, a utilização do
38
ponto ou da vírgula, o uso de abreviatura e a legibilidade dos componentes da
prescrição dos MPP.
Para todos os MPP prescritos foi avaliada a realização ou não da dispensação e,
para aqueles dispensados avaliou-se: a forma farmacêutica, a concentração, o
fármaco, o intervalo, a quantidade (dose), a diluição, a incompatibilidade, a
denominação, o desvio de qualidade e a rotulagem. Identificaram-se os erros de
dispensação após a conferência entre os medicamentos prescritos e os
dispensados.
4.9 Classificação de erros de prescrição e de dispensação adotada
4.9.1 Erros de prescrição
Os erros de redação e decisão relacionados à identificação da prescrição e
componentes do MPP foram classificados utilizando como referência os padrões
estabelecidos por Dean e colaboradores (2000), Rosa (2002), Rosa e colaboradores
(2003), Néri (2004) e adaptados para esse estudo.
4.9.1.1 Erros de redação relacionados à identificação da prescrição
Unidade de internação: presente e pouco legível, presente e ilegível ou
ausente;
Nome do paciente: presente e pouco legível, presente e ilegível ou ausente;
Número do registro: presente e pouco legível, presente e ilegível ou ausente;
Data: presente e pouco legível, presente e ilegível ou ausente;
Horário: presente e pouco legível, presente e ilegível ou ausente;
Leito: presente e pouco legível, presente e ilegível ou ausente;
Identificação do prescritor: completa e pouco legível, incompleta e legível,
incompleta e pouco legível, parcialmente legível, totalmente ilegível ou ausente.
39
4.9.1.2 Erros de redação e decisão relacionados à prescrição dos componentes dos
MPP
Nome do MPP: nome do medicamento incompleto;
Forma farmacêutica: presente e errada, presente e duvidosa ou ausente;
Concentração: presente e errada, presente e duvidosa ou ausente;
Via de administração: presente e errada, presente e duvidosa ou ausente;
Intervalo: presente e não previsto, presente e duvidoso ou ausente;
Dose: presente e não prevista acima, presente e não prevista abaixo, presente e
duvidosa ou ausente;
Taxa de infusão: presente e não prevista acima, presente e não prevista abaixo,
presente e duvidosa ou ausente;
Diluição/reconstituição: presente e errada, presente e duvidosa ou ausente;
Incompatibilidade: Fármaco incompatível com diluente ou diluente ausente;
Denominação do MPP: uso de nome químico ou especialidades farmacêuticas;
Legibilidade: componentes da prescrição prescritos de forma pouco legível ou
ilegível.
4.9.2 Erros de dispensação
Os erros de dispensação foram classificados de acordo com os tipos e subtipos
citados por Barker e Allan (1995), Anacleto (2003), Beso e colaboradores (2005),
Cina e colaboradores (2006) e Costa e colaboradores (2008) e adaptados para esse
estudo.
4.9.2.1 Erros de conteúdo
Forma farmacêutica: dispensada diferente da prescrita ou dispensado
medicamento sem forma farmacêutica;
Concentração: dispensada menor ou maior que a prescrita, medicamento
dispensado sem concentração;
Fármaco: dispensado diferente do prescrito ou dispensado e não foi prescrito;
Intervalo: medicamento prescrito sem intervalo e dispensado;
40
Quantidade (Dose): dispensada menor ou maior do que a prescrita, dose
dispensada sem prescrição, dose dispensada, mas não é possível concluir se é
maior ou menor que a prescrita;
Diluição/reconstituição: medicamento dispensado com diluição incorreta ou
sem diluição;
Incompatibilidade: fármaco dispensado não apresentava compatibilidade com
diluente ou fármaco dispensando sem prescrição do diluente;
Denominação do MPP: denominação dispensada diferente da prescrita e não foi
informado;
Desvio de qualidade: medicamento com desvio de qualidade conforme
relacionado na Tabela 3 do APÊNDICE I.
4.9.2.2 Erros de rotulagem
Problemas de rotulagem conforme relacionado nas tabelas 4 e 5 do APÊNDICE I.
4.9.2.3 Erros de documentação
Nome do responsável pela separação: presente e pouco legível, presente e ilegível
ou ausente na cópia da prescrição médica.
4.10 Considerações gerais sobre a identificação e análise de erros
de prescrição e de dispensação
Durante a identificação e a análise de erros de prescrição e de dispensação
considerou-se que para cada MPP prescrito existem várias possibilidades de erros
de forma individual ou combinada entre os componentes da prescrição.
4.10.1 Quanto à legibilidade
Considerando que cada componente da prescrição pode ter comportamento
diferente, em todas as variáveis nas quais foi aplicado o critério de legibilidade, cada
palavra foi avaliada individualmente.
41
4.10.2 Quanto ao nome do responsável pela separação
A utilização de siglas ou rubricas no preenchimento do campo referente ao nome do
responsável pelo atendimento da cópia de prescrição foi categorizada como ilegível,
visto que no Manual de Instruções Técnicas de Trabalho do Setor de Dispensação
não há orientação para uso de siglas ou rubricas.
4.10.3 Quanto à taxa de infusão
Nos casos em que o médico prescreveu MPP com taxa de infusão lenta ou bolus e
não especificou o tempo de infusão, a taxa de infusão foi categorizada como
presente e duvidosa.
4.10.4 Quanto à dose
Os MPP que foram prescritos para infusão intravenosa intermitente sem
especificação da duração total da infusão e/ou não constava o peso do paciente na
cópia da prescrição, a dose foi categorizada como presente e duvidosa. Na
avaliação da dispensação quando não foi possível avaliar se a quantidade enviada a
mais foi por erro de separação ou devido à indisponibilidade do medicamento em
dose unitária, a quantidade (dose) foi categorizada como não é possível concluir.
4.11 Supervisão e controle de qualidade
Todo o trabalho de coleta de dados e preenchimento dos formulários foi coordenado
e supervisionado pela autora. Quando foram identificados dados conflitantes ou
omissões de dados, novas consultas foram realizadas na cópia da prescrição e
formulários. Todos os erros de preenchimento dos formulários foram discutidos com
os pesquisadores participantes da coleta dos dados e devidamente corrigidos.
Os formulários foram revisados antes do início da digitação, e os dados digitados
foram conferidos antes do início da análise estatística.
42
4.12 Análise estatística
4.12.1 Banco de dados
Os dados coletados foram codificados e introduzidos no banco de dados, que foi
construído e estruturado utilizando o EpiInfo versão 6 (DEAN et al., 1995). Foram
realizadas duas digitações por digitadores independentes.
4.12.2 Métodos de análise
O EpiInfo versão 6 com o R versão 2.7.1 foram usados para as análises descritivas
e estatísticas (DEAN et al., 1995; VIENNA UNIVERSITY OF ECONOMICS AND
BUSINESS ADMINISTRATION, 2008).
No cálculo da freqüência global dos erros relacionados à identificação da prescrição
e da freqüência dos MPP, com um ou mais erros relacionados aos componentes da
prescrição, estratificados por Unidade de Internação, as variáveis respostas em
estudo foram comparadas entre si a partir de tabelas de contingência, sendo
aplicado a elas o teste qui-quadrado de Pearson para comparação de proporções.
Na presença de pelo menos uma freqüência esperada menor que cinco, foi utilizado
o teste exato de Fisher.
A categoria considerada como referência foi indicada nas tabelas de resultados com
o valor 1,0 na coluna para os valores de odds ratio (OR). A categoria unidade de
internação ausente não entrou nessa análise, sendo apenas descrita. O nível de
significância adotado foi de 5%.
4.13 Procedimentos éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Minas Gerais (COEP/UFMG) com o Parecer Nº ETIC 493/07, em 8 de novembro
de 2007 (ANEXO A) e pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (DEPE – HC/UFMG) com o
Parecer Nº 168/2007, em 4 de dezembro de 2007 (ANEXO B). A Câmara do
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
43
Minas Gerais emitiu parecer favorável ao desenvolvimento do projeto em 6 de junho
de 2008, conforme Parecer Nº 30 (ANEXO C).
Em 10 de agosto de 2008, houve a apresentação do projeto a toda a equipe da
Unidade Funcional Farmácia (gerente, farmacêuticos, técnicos de farmácia e
acadêmicos) e obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
dos técnicos de farmácia.
Todos os pesquisadores foram orientados a informar ao farmacêutico supervisor de
plantão qualquer desvio de qualidade ou problema de rotulagem detectado durante a
coleta de dados que colocasse em risco a segurança do paciente.
Essa pesquisa é considerada sem risco, pois para a análise das prescrições
médicas e da dispensação de medicamentos não houve intervenção nos
procedimentos médicos, farmacêuticos e de enfermagem, atualmente, executados e
houve manutenção do sigilo sobre nomes de pacientes, prescritores e técnicos de
farmácia.
4.14 Inserção desse Projeto de Pesquisa nas Políticas de Saúde da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Esse projeto foi selecionado, de acordo com o Edital Nº 3/2007, pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), considerando a relevância de seus
objetivos, entre eles, a proposição de medidas para prevenir erros de dispensação e
assegurar maior segurança dos pacientes pediátricos.
44
5 RESULTADOS
Durante os trinta dias do estudo, a UF Farmácia recebeu 2.571 cópias de
prescrições médicas de pacientes internados na UF Pediatria do HC/UFMG,
excluindo as prescrições de Nutrição Parenteral, Quimioterapia e de Hemodiálise,
que se encontravam dentro dos critérios de exclusão. Dessas 2.571 cópias de
prescrições, 2.433 (94,6%) foram avaliadas, pois chegaram entre sete e 21 horas
(horário da coleta), no entanto, 138 (5,4%) não foram avaliadas, já que foram
recebidas após 21 horas. Entre as 138 prescrições não avaliadas, 37 tinham MPP,
sendo que apenas 14 dessas prescrições tiveram MPP dispensados.
As 2.433 prescrições avaliadas foram procedentes das três unidades de internação:
CTI; Clínica de Crônicos e Clínica de Agudos. Em algumas das prescrições não
constavam a unidade de internação, por isso, elas foram alocadas na categoria
informação ausente. Das 2.433 cópias avaliadas, foram selecionadas 823 (33,8%)
que correspondem àquelas com um ou mais MPP prescritos (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição das prescrições selecionadas com MPP por Unidade de Internação UF Pediatria HC/UFMG 2008
Unidade de
Internação
CTI
Clínica de Crônicos
Clínica de Agudos
Ausente
Total
Prescrições
n
%
218
299
297
9
823
26,5
36,3
36,1
1,1
100,0
45
5.1 Descrição das prescrições selecionadas
Entre as 823 prescrições selecionadas com um ou mais MPP prescritos observou-se
maior freqüência de prescrições manuscritas (68,6%), ocorrendo na quase totalidade
das prescrições do CTI (98,6%), conforme Tabela 2.
Tabela 2 -
Distribuição das prescrições selecionadas quanto ao tipo de prescrição por
Unidade de Internação, UF Pediatria HC/UFMG 2008
Unidade de Internação
Tipo de
prescrição
CTI
Clínica de
Crônicos
Clínica de
Agudos
Ausente
Total
Pré-digitada
n
0
%
0,0
n
56
%
18,7
n
35
%
11,8
n
0
%
0,0
n
91
%
11,1
Manuscrita
215
98,6
176
58,9
165
55,5
9
100,0
565
68,6
3
1,4
67
22,4
97
32,7
0
0,0
167
20,3
Mista
Quanto à presença e legibilidade dos componentes relacionados à identificação da
prescrição, a freqüência global observada na categoria presente e legível foi de
94,8% para unidade de internação; 86,5% para nome do paciente; 91,0% para
número do registro; 93,5% para data; 70,2% para horário e 93,3% para leito. No que
se refere à identificação do prescritor, as prescrições estavam rubricadas ou
assinadas e com carimbo perfeitamente legível em 75,9% das prescrições.
5.2 Descrição dos MPP
Entre os 8.875 itens de medicamentos prescritos nas 823 prescrições selecionadas,
1.610 (18,1%) foram MPP. Desses 1.610 MPP prescritos, 900 (55,9%) não foram
dispensados e 710 (44,1%) foram dispensados mediante cópia de prescrição
médica. Dos 900 MPP prescritos e não dispensados, 575 (64,0%) são
medicamentos do estoque padrão; 218 (24,2%) medicamentos de uso coletivo; 65
(7,2%) medicamentos que tiveram todas as doses omitidas; três (0,3%)
medicamentos que tiveram erro de prescrição detectado e 39 (4,3%) medicamentos
não padronizados, modificados, suspensos, ou com ruptura de estoque. Os 710
MPP dispensados mediante cópia de 386 prescrições médicas correspondem a 638
(89,9%) medicamentos de uso individualizado e 72 (10,1%) medicamentos do
estoque padrão. Cinco (0,7%) dos 710 MPP prescritos foram dispensados sem
46
avaliação dos pesquisadores, sendo considerados como perda nesse estudo. Assim
os dados apresentados nas tabelas seguintes referem-se aos 705 MPP prescritos,
dispensados e avaliados.
5 2.1 Descrição dos MPP quanto à prescrição
Verifica-se na Tabela 3 que as informações sobre a forma farmacêutica não foram
registradas em 87,5% dos MPP, no entanto, a concentração, a via de administração
e a diluição/reconstituição estavam registradas e corretas na maioria deles. Dos sete
MPP prescritos sem registro da concentração dois eram heparina e os outros eram:
sulfato de magnésio, morfina, varfarina, anfotericina complexo lipídico e codeína+
paracetamol.
Tabela 3 - Descrição dos componentes da prescrição: forma farmacêutica, concentração,
via de administração e diluição/reconstituição dos MPP quanto à presença e
exatidão da informação - UF Pediatria HC/UFMG 2008
Componentes
Forma farmacêutica
Presente e
Correta
n
%
Presente e
Incorreta
n
%
Presente e
Duvidosa
n
%
Ausente
Total
n
%
n
88
12,5
0
0,0
0
0,0
617
87,5
705
Concentração
667
94,6
7
1,0
24
3,4
7
1,0
705
Via de administração
698
99,0
0
0,0
0
0,0
7
1,0
705
Diluição/reconstituição*
450
99,0
1
0,2
2
0,4
2
0,4
455
*Essa variável se aplica apenas aos MPP que são de uso parenteral
Observou-se, conforme registrado na Tabela 4, que o nome do MPP estava
completo na maioria dos MPP (99,3%), no entanto, o intervalo de administração
estava presente e previsto em apenas 57,6% dos MPP. Destacou-se a prescrição do
intervalo na forma condicional e a critério médico (ACM) em 35,0% dos MPP, a dose
duvidosa em 45,3% e a taxa de infusão ausente em 30,1%.
A compatibilidade entre fármaco e diluente foi observada em 99,7% dos MPP e a
denominação estava de acordo com Denominação Comum Brasileira (DCB),
Denominação Comum Internacional (DCI) ou genérico em 93,1% dos MPP.
47
Tabela 4 - Descrição dos componentes da prescrição: nome do MPP, intervalo, dose, taxa
de infusão, incompatibilidade, denominação do MPP, UF Pediatria HC/UFMG
2008
Componentes
Nome do MPP
Completo
Incompleto
Intervalo
Presente e previsto
Presente e duvidoso
Presente de forma condicional e ACM
Informação ausente
Dose
Presente e prevista
Presente e não prevista acima
Presente e não prevista abaixo
Presente e duvidosa
Informação ausente
Taxa de infusão
Presente e prevista
Presente e duvidosa
Informação ausente
Não se aplica
Incompatibilidades
Fármaco apresentava compatibilidade com diluente
Diluente ausente
Não se aplica
Denominação do MPP
DCB, DCI, genérico
Nome químico, Fórmula molecular
Especialidade farmacêutica
Total
n
%
700
5
99,3
0,7
406
31
247
21
57,6
4,4
35,0
3,0
336
33
10
319
7
47,7
4,7
1,3
45,3
1,0
259
110
159
177
49,1
20,8
30,1
-
454
1
250
99,7
0,3
-
656
34
15
93,1
4,8
2,1
O uso do ponto ou da vírgula foi avaliado nos seguintes componentes da prescrição
dos MPP: concentração, dose, intervalo e taxa de infusão. Observou-se que em 698
MPP houve o uso do ponto ou da vírgula para concentração em 10,0% (70) e para
dose em 15,6% (109). Entre os 242 MPP para os quais se avaliou intervalo, em
apenas 0,8% (2) observou-se o uso do ponto ou da vírgula. Em 256 dos MPP que
foram prescritos para uso em infusão, constatou-se a utilização de números
fracionados para expressar a taxa de infusão em 24,2% (62).
Na avaliação da legibilidade dos componentes da prescrição dos MPP foram
encontrados 221 registros de componentes pouco legíveis ou ilegíveis. Os
componentes que apresentaram maiores taxas relacionados à problemas de
legibilidade foram : o nome do MPP (6,7%); a concentração (6,4%); a dose (6,1%) e
a taxa de infusão (5,4%).
48
Em relação ao uso de abreviaturas, os MPP tiveram 5,7% do nome e 70,3% da taxa
de infusão prescritos de forma abreviada. Os demais componentes da prescrição,
quando presentes, estavam abreviados quanto ao intervalo em 99,3% dos MPP,
quanto à via de administração em 99,4%, quanto à diluição/reconstituição em 99,6%
e quanto à forma farmacêutica e concentração em 100%.
Dos 705 MPP, 533 (75,5%) constam da relação de medicamentos sujeitos ao
controle especial, de acordo com a Portaria Nº. 344/98 (BRASIL, 1998a), sendo que
287 (53,8%) deles foram prescritos no CTI, 82 (15,4%) na Clínica de Crônicos, 161
(30,2%) na Clínica de Agudos e 3 (0,5%) em prescrições nas quais o nome da
unidade de internação estava ausente.
Na avaliação das prescrições dos 705 MPP foram identificados 36 casos de
interações
medicamento-medicamento
envolvendo
MPP.
Essas
interações
medicamentosas foram classificadas quanto à significância clínica em grau 3
(moderada) ocorrendo em 22 (61,1%) dos casos e em grau 2 (grave) em 14 (38,9%)
dos casos (MEDSCAPE, 2008). É importante ressaltar que a varfarina estava
incluída em 50,0% (18) das interações identificadas, sendo oito casos com o
fenobarbital, oito com o paracetamol e dois com a enoxaparina.
5.2.2 Descrição dos MPP quanto à dispensação
As características da dispensação dos 705 MPP em relação aos componentes da
prescrição estão descritas na Tabela 5. Identificou-se que em cinco (0,8%) dos MPP
houve a dispensação de fármaco diferente do que estava prescrito, portanto a
avaliação das demais variáveis foi possível em apenas 700 MPP. Observou-se que
87,9% dos MPP foram dispensados sem prescrição da forma farmacêutica.
Destacou-se a ocorrência de dispensação de 65,3% dos MPP em quantidades
superiores às que seriam necessárias para 24h de tratamento dos pacientes, visto
que eles foram dispensados nas suas embalagens originais. Houve, também, a
dispensação de 32 (4,6%) MPP com denominação diferente da prescrita sem
ocorrer a devida informação no momento da dispensação. Todos os 305 envelopes
utilizados para dispensar MPP apresentaram um ou mais problemas de rotulagem,
49
no entanto, houve o registro de apenas 3 MPP dispensados com desvio de
qualidade.
Por outro lado, 99,8% dos MPP dispensados estavam com o diluente compatível e
95,1% dos MPP com denominação dispensada igual a prescrita.
Tabela 5 - Descrição da dispensação em relação aos componentes da prescrição dos MPP
e rotulagem, UF Pediatria HC/UFMG 2008
Variável
Forma farmacêutica
Dispensada igual à prescrita
Dispensado medicamento sem forma farmacêutica
Não se aplica
Concentração
Dispensada igual à prescrita
Dispensada é menor que a prescrita
Dispensada é maior que a prescrita
Dispensado medicamento sem concentração
Não se aplica
Fármaco
Dispensado igual ao prescrito
Dispensado diferente do prescrito
Intervalo
Medicamento prescrito com intervalo e dispensado
Medicamento prescrito sem intervalo e dispensado
Medicamento prescrito de forma condicional e dispensado
Não se aplica
Quantidade (dose)
Dose dispensada igual à prescrita
Dose dispensada é menor do que a prescrita
Dose dispensada é maior do que a prescrita
Dose dispensada sem prescrição
Dose dispensada não unitarizada, não é possível avaliar
Dose dispensada, mas não é possível concluir se é maior ou menor
Não se aplica
Diluição/reconstituição
Dispensado estava com diluição correta
Dispensado estava com diluição incorreta
Dispensado sem diluição
Não se aplica
Incompatibilidades
Fármaco dispensando apresentava compatibilidade com o diluente
Fármaco dispensando sem prescrição do diluente
Não se aplica
Comparação da denominação utilizada na prescrição com dispensação
Denominação dispensada é igual à prescrita
Denominação dispensada é diferente da prescrita, mas foi informado
Denominação dispensada é diferente da prescrita e não foi informado
Não se aplica
Desvio de qualidade
Não apresentou
Apresentou
Não se aplica
Problemas de rotulagem
Apresentou
Não se aplica
Freqüência
n
%
85
615
5
12,1
87,9
-
688
3
2
7
5
98,3
0,4
0,3
1,0
-
700
5
99,2
0,8
436
21
243
5
62,3
3,0
34,7
-
166
6
13
7
457
51
5
23,7
0,9
1,9
1,0
65,3
7,3
-
466
1
2
236
99,4
0,2
0,4
-
468
1
236
99,8
0,2
-
666
2
32
5
95,1
0,3
4,6
-
697
3
5
99,6
0,4
-
305
400
100
-
50
A informação referente ao nome do responsável pela separação dos 705 MPP
prescritos estava presente e legível em 71 (10,1%) dos MPP; presente e pouco
legível em 263 (37,3%); presente e ilegível em 282 (40,0%) e ausente em 89
(12,6%).
5.3 Análise descritiva dos erros
5.3.1 Erros por prescrição
A freqüência das prescrições com um ou mais erros relacionados aos componentes
de identificação da prescrição por Unidades de Internação está registrada na Tabela
6. São descritas as 823 prescrições selecionadas no estudo. Observou-se diferença
com significância estatística (valor-p ≤ 0,05) entre as Unidades de Internação e se há
erro ou não de identificação da prescrição. Notou-se que as Clínicas de Crônicos
(OR= 1,6) e de Agudos (OR = 1,5) têm mais chances de apresentarem erros de
identificação do que o CTI. A categoria unidade de internação ausente não entrou
nessa análise, sendo apenas descrita.
Tabela 6 - Freqüência das prescrições com um ou mais erros relacionados a componentes
de identificação da prescrição por Unidade de Internação, UF Pediatria
HC/UFMG 2008
Unidade de Internação
Total
CTI
Clínica de Crônicos
Clínica de Agudos
Ausente
Erro de identificação
Sim
Não
n
%
n
%
444
53,9
379
46,1
100
45,9
118
54,1
170
56,9
129
43,1
165
55,6
132
44,0
9
100,0
0
0,0
Valor
p
OR
IC95%
1,0
1,6
1,5
-
1,1 a 2,2
1,1 a 2,1
-
0,031
5.3.2 Erros por MPP
Verificou-se que em 632 (89,6%) dos 705 MPP prescritos e dispensados houve um
ou mais erros de prescrição (Tabela 7). Nos MPP prescritos no CTI e na Clínica de
Crônicos houve porcentagem de erros superior a 90,0%. Observou-se diferença com
significância estatística (valor-p ≤ 0,05) entre as Unidades de Internação quanto ao
erro ou não de prescrição. Notou-se que o CTI (OR = 4,6) e a Clínica de Crônicos
(OR = 3,8) têm mais chances de apresentarem erros relacionados à prescrição do
51
que a Clínica de Agudos. A categoria unidade de internação ausente não entrou
nessa análise, sendo apenas descrita.
Tabela 7 -
Freqüência dos MPP com um ou mais erros de prescrição relacionados aos
componentes da prescrição por Unidade de Internação, UF Pediatria HC/UFMG
2008
Unidade de Internação
Total
CTI
Clínica de Crônicos
Clínica de Agudos
Ausente
Erro relacionado ao MPP
Sim
Não
n
%
n
%
632
89,6
73
10,4
384
94,3
23
5,7
96
93,2
7
6,8
149
78,4
41
21,6
3
60,0
2
40,0
Valor
p
OR
IC95%
4,6
3,8
1,0
_-__
2,6 a 8,2
1,5 a 9,6
<0,001
-_
Entre os 632 MPP com erros de prescrição, observou-se a ocorrência de 1.633
erros, incluindo erros de redação e erros de decisão (Tabela 8). Os erros ocorreram
com maior freqüência na forma farmacêutica (37,8%), na dose do MPP (22,6%) e na
taxa de infusão (16,5 %). Quanto à forma farmacêutica observou-se que ela não foi
prescrita em 87,5% (617) dos MPP. Quanto à dose dos MPP, estava acima do
previsto em 33 (4,7%) dos MPP, abaixo do previsto em 10 (1,3%), duvidosa em 319
(45,3%) e ausente em 7 (1,0%). No que se refere à taxa de infusão ela estava
duvidosa em 110 (20,8%) MPP e ausente em 159 (30,1%). Houve uma média de 2,6
erros de prescrição por MPP prescrito.
Tabela 8 - Freqüência dos erros de prescrição dos MPP relacionada aos componentes da
prescrição e legibilidade, UF Pediatria HC/UFMG 2008
Erro
Componentes da prescrição
Nome do MPP
Forma farmacêutica
Concentração
Via de administração
Intervalo
Dose
Taxa de infusão
Diluição/reconstituição
Incompatibilidade
Denominação do MPP
Legibilidade
Pouco legível
Ilegível
Total
n
%
5
617
38
7
52
369
269
5
1
49
0,3
37,8
2,3
0,4
3,2
22,6
16,5
0,3
0,1
3,0
218
3
1.633
13,3
0,2
100,0
52
Entre os 632 MPP com erros de prescrição, os três MPP com maior freqüência
foram Midazolam, solução injetável 5mg/ml, em 22,3% (141); Fentanila, solução
injetável 0,05mg/ml, em 18,4% (116) e Morfina, solução injetável 10mg/ml, em
13,4% (85).
Na análise da dispensação constatou-se que em todos os MPP dispensados ocorreu
pelo menos um erro de dispensação. Observou-se a ocorrência de 1.708 erros de
dispensação, incluindo erros de conteúdo, de rotulagem e de documentação. A
freqüência dos tipos e subtipos de erros de dispensação encontrados nos 705 MPP
dispensados é apresentada na Tabela 9. Os erros ocorreram com maior freqüência
no nome do responsável pela separação (37,1%); na forma farmacêutica (35,9%),
que estava ausente em 87,9% dos MPP dispensados; seguida por problemas de
rotulagem (17,8%). A média de erros de dispensação foi de 2,4 erros por MPP,
considerando todos os tipos de erros de dispensação. Avaliando-se apenas os erros
de conteúdo a média foi de 1,1 erro por MPP dispensado.
Tabela 9 - Freqüência dos tipos e subtipos de erros de dispensação, UF Pediatria
HC/UFMG 2008
Tipos e subtipos
Conteúdo
Forma farmacêutica
Concentração
Fármaco
Intervalo
Quantidade (dose)
Diluição/reconstituição
Incompatibilidades
Denominação do MPP
Desvio de qualidade
Rotulagem
Problemas de Rotulagem
Documentação
Nome responsável separação
Total
Erro
n
769
615
12
5
21
77
3
1
32
3
305
305
634
634
1.708
%
35,9
0,7
0,4
1,2
4,5
0,2
0,1
1,9
0,2
17,8
37,1
100,0
Observou-se que entre os 705 MPP com os erros de dispensação, a maior
freqüência ocorreu com Midazolam, solução injetável 5mg/ml, com 20,0%; seguido
de Fentanila, solução injetável 50mcg/ml, com 16,4% e da Morfina, solução injetável
10mg/ml, com 12,0%.
53
Os 305 erros de rotulagem foram relacionados à rotulagem dos envelopes utilizados
para dispensar os MPP. Em todos os envelopes havia um ou mais erros sendo
identificados um total de 1.204 erros, ou seja, uma média de 3,9 erros por envelope.
Os erros ocorreram com maior freqüência no registro da apresentação (24,0%); no
nome do paciente (23,8%); no nome comercial (18,8%) e na dosagem (12,5%).
Entre os erros identificados destacam-se a informação incompleta da apresentação
em 235 (77,0%) envelopes, do nome do paciente em 274 (89,8%) e da dosagem em
88 (28,8%). O nome comercial não estava escrito em 202 (66,2%) dos envelopes.
Na Tabela 10 observa-se os 727 erros que são comuns à prescrição e à
dispensação. Os 727 erros de prescrição e de dispensação se referem à forma
farmacêutica; à dose; ao intervalo; à denominação do MPP; à concentração; à
diluição e à incompatibilidade.
Tabela 10 - Descrição dos erros comuns de prescrição e de dispensação por componente
da prescrição - UF Pediatria HC/UFMG 2008
Erros
Componentes
Forma Farmacêutica
Prescrição e
dispensação
Prescrição
n
%
613
84,3
613 ausente
Dispensação
613 sem forma farmacêutica
7 sem concentração
Concentração
11
1,5
7 ausente
4 errada
Intervalo
21
2,9
21 ausente
21 sem intervalo
53 duvidosa
52 sem certeza da dose
(não é possível concluir)
1 dose maior que necessária
Dose
63
8,7
3 concentração menor
1 concentração maior
7 ausente
7 sem a dose
3 acima do previsto
2 dose menor
1 dose maior
Diluição/reconstiuição
3
0,4
2 sem diluição
1 diluição errada
2 sem diluição
1 diluição errada
Incompatibilidade
1
0,1
1 diluente ausente
1 sem diluente
Denominação do MPP
15
2,1
Total
727
100
11 especialidade
farmacêutica
4 nome químico
15 denominação diferente da
prescrita e não informado
54
6 DISCUSSÃO
Com a análise de diversos métodos, conceitos e classificações propostas por
especialistas em estudos de erros de medicação, constatou-se que eles foram
avaliados utilizando diferentes métodos, o que dificulta a comparação dos resultados
entre os diferentes estudos (MANGINO, 2004). Além disso, não foi encontrado na
pesquisa bibliográfica realizada nenhum estudo que relacionasse a ocorrência de
erros de dispensação com erros de prescrição em uma mesma pesquisa.
6.1 Erros de dispensação relacionados a erros de prescrição
Na análise da dispensação constatou-se a ocorrência de 1.708 erros, sendo 769
(45,1%) de conteúdo; 634 (37,1%) de documentação e 305 (17,8%) de rotulagem. A
comparação dos resultados encontrados por Anacleto (2003), Beso e colaboradores
(2005), Cina e colaboradores (2006) e Costa e colaboradores (2008) com os desse
estudo não foi possível, pois, o método usado e o sistema de dispensação nos
hospitais eram diferentes. Entre as principais diferenças de métodos destaca-se o
conceito de erro de dispensação utilizado nesse estudo que foi mais abrangente do
que dos estudos citados.
Entre os 1.708 erros de dispensação detectados, 727 (42,6%) apresentaram relação
com erros identificados na prescrição dos MPP e esses correspondem a 94,5% dos
erros de conteúdo.
O erro mais freqüente tanto de dispensação quanto de prescrição foi a ausência da
forma farmacêutica que ocorreu em 613 (84,3%) dos MPP - e que alguns
pesquisadores consideram como erro clinicamente significativo - apenas quando há
mais de uma forma farmacêutica para a concentração prescrita (DEAN et al., 2000).
Se assim for considerado, nesse estudo a taxa de erros relacionados à forma
farmacêutica seria de 12,6%. O segundo tipo de erro mais freqüente foi dos 63
(8,7%) MPP prescritos nos quais as doses estavam presentes, porém, de maneira
duvidosa e o terceiro foi o dos 21 (2,9%) MPP com intervalo ausente, que
consequentemente pode implicar em erro de dose. Os erros de medicação
55
relacionados à dose são frequentes em estudos envolvendo a população pediátrica
(COSTA et al. 2008; WONG et al. 2009).
Todos esses três tipos de erros de prescrição que tiveram erros de dispensação
relacionados aos mesmos são preocupantes do ponto de vista de segurança do
paciente, podendo levar a disponibilização de quantidades equivocadas de
medicamentos. A expressão correta de todos os componentes da prescrição é fator
importante para a segurança do paciente. Por considerar que cada componente da
prescrição pouco legível ou ausente compromete a eficácia do sistema de
dispensação de medicamentos, podendo acarretar erros de dispensação e,
conseqüentemente, de administração de medicamentos nesse estudo optou-se por
classificar como erro essas ocorrências (EXPERT GROUP ON SAFE MEDICATION
PRATICES, 2007).
Quando se analisou o tipo de denominação utilizada para prescrever os MPP, foi
identificado que em apenas 2,1% deles houve uso do nome da especialidade
farmacêutica. No entanto, 4,8% dos MPP foram prescritos utilizando a denominação
química. Néri (2004) encontrou uma taxa de 30,76% para o uso de especialidade
farmacêutica em estudo sobre erros de prescrição em hospital universitário de
Fortaleza. Por outro lado, Dean e colaboradores (2000), em estudo realizado na
Inglaterra, não consideraram como erro de prescrição a utilização de denominação
diferente do nome genérico. Cabe considerar que a instituição onde se realiza o
estudo faz parte do sistema público de saúde, portanto, o uso do nome genérico na
elaboração da prescrição é obrigatório, conforme legislação brasileira vigente
(BRASIL, 1998b, 2001). Constatou-se, nesse estudo, 15 casos de erros de
dispensação que foram relacionados ao fato do medicamento não ter sido prescrito
pelo nome genérico.
Dentre os 11 casos de erros de dispensação relacionados à concentração três se
referem à heparina, sendo que em dois desses a concentração estava ausente e no
outro estava errada. Rosa (2002) cita a heparina como um dos MPP que mais
apresentou erros de prescrição. No HC/UFMG são padronizadas e disponíveis duas
apresentações de heparina: uma cuja concentração é 5000UI/ml e outra quatro
vezes mais concentrada de 5000 UI/0,25ml. Portanto, para um paciente pediátrico
56
um erro na dispensação e administração desse MPP pode causar danos
importantes.
Para os MPP sujeitos ao controle especial, que correspondem a 75,5% dos MPP do
estudo, são acrescentadas as exigências de controle de sua utilização de acordo
com a Portaria Nº. 344/98, além de alguns desses apresentarem índice terapêutico
estreito (BRASIL, 1998a). A depressão respiratória, apnéia, parada respiratória e/ou
parada cardíaca podem ocorrer em decorrência do uso de doses inadequadas de
alguns MPP como midazolam, morfina e fentanila, que foram os MPP que
apresentaram maior freqüência de erros nesse estudo (FERREIRA, 2006;
FERREIRA et al., 2006).
6.2 Erros e fatores relacionados às prescrições que podem
propiciar erros de dispensação
Os erros de prescrição discutidos no tópico 6.1 puderam ser relacionados à
dispensação. No entanto, os demais erros não puderam ser analisados nesse
estudo com o método utilizado.
Quanto aos componentes de identificação, 53,9% das prescrições apresentaram um
ou mais erros de redação, sendo que o nome do paciente pouco legível com 13,1%
dos registros foi o erro mais freqüente. Para reduzir a probabilidade de um
medicamento de determinado paciente ser administrado a outro, principalmente, no
caso de homônimos, é fundamental que o nome do paciente seja escrito completo,
sem abreviaturas.
Um outro ponto crítico observado na identificação da prescrição foi que o horário
estava presente em 70,2% das prescrições e a data em 93,5%. Na UF Pediatria a
prescrição tem validade de 24 horas, com horários padronizados para administração
e encaminhamento de prescrições para a UF Farmácia. Nesse contexto, a data e o
horário representam um referencial importante para o acompanhamento da evolução
clínica do paciente, e para que os medicamentos sejam avaliados, dispensados e
administrados corretamente.
57
A freqüência global de prescrições, nas quais identificação do prescritor, por rubrica
ou assinatura e carimbo perfeitamente legível, foi de 75,6%, permite ressaltar duas
questões importantes. Primeiro, a não identificação do prescritor pode atrasar, ou
dificultar o esclarecimento de dúvidas referentes à terapêutica do paciente, podendo
comprometer ou retardar o tratamento. Segundo, sendo a prescrição médica um
documento legal, na eventualidade de demandas judiciais, por problemas
relacionados ao uso de medicamentos, a identificação do prescritor é imprescindível.
É necessário destacar que a identificação considerada completa, nesse estudo,
tinha na sua maioria uma rubrica e não uma assinatura legível, portanto a
identificação do prescritor somente foi possível com a verificação do carimbo. Rosa
(2002) encontrou uma freqüência menor, com 63,3% de identificação do prescritor
consideradas como completa, ou seja, com rubrica ou assinatura e carimbo legível.
A informação sobre intervalo de administração estava presente de forma condicional
ou a critério médico em 35% dos MPP prescritos. Quando o prescritor opta por
prescrever utilizando a forma condicional sem especificar a dose máxima e o
intervalo mínimo entre as doses ele transfere o julgamento da necessidade do
medicamento para a equipe de enfermagem e/ou para o próprio paciente. Do
mesmo modo , a utilização da sigla ACM para expressar, a critério médico, pode não
ser sempre obedecida ou gerar, posteriormente, ordens médicas verbais, além de,
propiciar erros de interpretação principalmente nas prescrições pouco legíveis
(NERI, 2004). Esses fatores podem causar o envio de uma quantidade de
medicamento maior ou menor do que aquela realmente necessária para suprir as
necessidades do paciente. Quando esta quantidade é maior favorece as
possibilidades de erros de administração de medicamentos; extravios de
medicamentos; acúmulo e/ou armazenamento inadequado dos medicamentos.
Quando é menor pode comprometer a assistência e, também, ocasionar situações
de atritos entre os profissionais envolvidos com o processo de medicação.
Verificou-se nesse estudo que não foi freqüente o uso de ponto ou da vírgula para
expressar os números decimais. No entanto, foi observado um caso em que o
médico prescreveu propranolol 1,6ml e foi interpretado como 16ml devido ao fato da
vírgula ter ficado oculta na cópia da prescrição, ocorrendo a dispensação de
medicamento acima da dose prescrita. Esse fato, detectado, alerta para o
comprometimento da qualidade das cópias da prescrição médica quando se utiliza
58
impresso com carbono, que podem gerar dúvidas no momento da dispensação de
medicamentos (CARVALHO, 2006).
A apresentação dos componentes da prescrição na forma abreviada foi
predominante nesse estudo. Esse dado demonstra uma característica das
prescrições da unidade pediátrica no HC/UFMG que, também, não está em
consonância com o Decreto nº 20.931/32 e do Código de Ética Médica (BRASIL,
1932;
CONSELHO
FEDERAL
DE
MEDICINA,
1988).
No
Decreto
está
regulamentado que a prescrição deve ser escrita por extenso e de forma clara e o
Código de Ética veta ao médico prescrever de forma secreta, com o uso de códigos
(símbolos). Estudo realizado por Miasso e colaboradores (2006) confirma que entre
outros fatores o uso de abreviatura é uma importante causa de erros de medicação.
O tipo de prescrição predominante foi a manuscrita, 68,6%, sendo esse o que
apresentou maior freqüência de componentes pouco legíveis na prescrição, e,
portanto, um importante fator de predisposição a erros de dispensação.
Os resultados de pouca legibilidade para os componentes da prescrição como nome
do MPP (6,7%); concentração (6,4%); dose (6,1%) e taxa de infusão (5,4%) são
fatores predisponentes para ocorrências de erros de dispensação. Rosa (2002)
encontrou uma taxa de 3,69% de MPP com o nome pouco legível. Quando há
necessidade do profissional despender tempo para esclarecer o que está registrado
na prescrição, a eficácia do seu trabalho pode ser comprometida, aumentando a
probabilidade de erros (COHEN, 2006b). A despeito da relevância dos resultados
encontrados, uma das limitações desse estudo foi a possível interferência do
pesquisador na avaliação da legibilidade dos componentes da prescrição, devido à
subjetividade dessa variável.
Diversos pesquisadores apontam a implantação da prescrição eletrônica como uma
alternativa para evitar problemas relacionados à legibilidade da prescrição e
melhoria da assistência prestada ao paciente (WALSH et al., 2008; WANG et al.,
2007). Walsh e colaboradores (2008) constataram que houve uma redução de 7%
na taxa de erros de medicação, após a implantação da prescrição em sistema
eletrônico. Portanto, a implantação de sistemas de prescrição eletrônica no
HC/UFMG representará um grande avanço do ponto de vista gerencial, técnico e
59
operacional sendo ferramenta importante na decisão da escolha terapêutica; nos
ajustes de doses e no acompanhamento da utilização de medicamentos.
Outro resultado que merece atenção, foi que apenas 121 (17,2%) dos MPP
estudados são de uso oral, sendo os demais de uso parenteral. Os erros com
medicamentos administrados por via parenteral, principalmente intravenosa,
apresentam maior potencial de causar danos graves ao paciente e maior risco de
causar eventos adversos quando comparados com outras vias de administração
(WANNMACHER et al., 2006). A solução injetável de midazolam 5mg/ml e de
fentanila 50mcg/ml foram os MPP com maior freqüência de erros de prescrição e de
dispensação. Anacleto (2003) estudando apenas erros de dispensação detectou que
os medicamentos de uso parenteral apresentaram maior percentual de erros do que
os de uso oral e tópico.
A identificação de 18 casos de interação medicamentosa envolvendo a varfarina é
passível de uma avaliação criteriosa em novos estudos, principalmente em se
tratando de pacientes pediátricos. Esses 18 casos representam 50% do total de
interações identificadas, sendo que oito dessas foram com o fenobarbital que induz
enzimas microssomais hepáticas, oito com o paracetamol que reduz o fator VI da
coagulação e duas com enoxaparina que também é um antitrombótico, de acordo
com o Drug Interacions Checker (MEDSCAPE, 2008).
A participação do farmacêutico na revisão das prescrições médicas antes da
dispensação dos medicamentos e a utilização de sistemas informatizados são duas
importantes “intervenções” na detecção e prevenção de erros de medicação,
confirmadas pela literatura atual, pois parte dos problemas ou erros podem ser
interceptados (ASHP, 2007/2008; COSTELLO et al., 2007; ISMP, 2008a).
6.3 Erros e fatores relacionados à dispensação que podem
propiciar erros de medicação
A segunda categoria mais freqüente de erros de medicação relatados na literatura,
depois dos erros relacionados à prescrição médica, são os relacionados à rotulagem
e à embalagem (COHEN, 2006a). Os resultados desse estudo corroboram com os
dados da literatura, visto que todos os envelopes utilizados para dispensar os MPP
60
apresentaram pelo menos um erro em seu preenchimento. Vale ressaltar que no
rótulo dos envelopes o termo dosagem estava impresso no espaço destinado ao
registro da concentração. Esse fator que pode ter contribuído para gerar parte dos
erros identificados.
Alguns autores relatam como outros fatores que levam a erros de dispensação: a
organização do processo de trabalho; distrações e interrupções; ambiente
inadequado e sobrecarga de trabalho (ANACLETO et al., 2007; BESO et al., 2005).
Nesse estudo, os cinco casos de erros de dispensação relacionados ao fármaco
podem ter tido como causa problemas estruturais ou de processo de trabalho.
Nesses casos foram dispensados: codeína+paracetamol no lugar de codeína;
heparina no lugar de enoxaparina; morfina no lugar de tramadol; em dois casos
dispensou-se adrenalina no lugar de noradrenalina. Destaca-se o fato de que nos
cinco casos citados o nome do fármaco foi descrito como legível e o medicamento
dispensado errado era também MPP.
Dentre os 710 MPP dispensados, 72 (10,1%), fazem parte da relação de estoque
padrão. Portanto, de acordo com os processos de trabalhos vigentes no HC/UFMG,
deveriam ser dispensados mediante reposição de estoque e não por meio de
prescrição médica. Detectou-se, também, que dos 900 MPP prescritos e não
dispensados, 575 (64%) correspondem a medicamentos do estoque padrão. Esses
ficam disponíveis nas unidades de internação e são repostos de acordo com seu
consumo. Entre esses MPP está incluído o cloreto de potássio concentrado que já
foi citado em vários estudos como o causador de óbitos por erros de administração
(BULHÕES, 2001; COHEN; SMETZER, 2006; PHILLIPS et al., 2001). Os sistemas
de dispensação que mantêm estoques de medicamentos nas unidades de
internação, são indesejáveis do ponto de vista de segurança do paciente e eficiência
da gestão de recursos materiais (ANACLETO et al., 2007; RIBEIRO, 2008). O fato
dos medicamentos serem dispensados somente mediante a prescrição médica
reduz as possibilidades de erros de medicação. O ISMP e outras instituições
envolvidas com a prevenção e redução dos erros de medicação propõem como
medida de segurança a retirada dos MPP das unidades de internação para
reduzirem as oportunidades de erros na administração de medicamentos (ASHP,
2007/2008; ISMP, 2007; WONG et al. 2009). Nos casos em que a retirada dos MPP
dos estoques das unidades de internação represente um risco para assistência ao
61
paciente nas situações de emergência, a implantação de mecanismos específicos
para o controle de sua utilização pode ser uma alternativa viável. Os resultados
encontrados
nessa
pesquisa
demonstram
a
necessidade
de
revisão
do
delineamento do sistema de utilização de medicamentos, principalmente no que se
refere aos medicamentos que fazem parte do estoque padrão da pediatria.
Observou-se que 65,3% dos MPP foram dispensados em quantidades acima das
necessárias para 24 horas de tratamento dos pacientes. Isto ocorreu devido ao fato
do hospital não possuir sistema de dose unitária e dispensar os MPP em suas
embalagens originais.
Os MPP que são dispensados para uso coletivo (24,2%) representam, também, um
problema do ponto de vista de segurança do paciente e é um fator de risco
assistencial. Esta categoria está representada pela codeína 2% solução oral em
94,9% dos casos e pelo tramadol 100mg/ml solução oral nos demais 5,1%, e são
medicamentos sujeitos ao controle especial. Esse modelo de sistema de
dispensação de medicamentos utilizado, principalmente para pacientes pediátricos,
aumenta as possibilidades de erros de administração de medicamentos; extravios de
medicamentos; acúmulo e/ou armazenamento inadequado dos medicamentos nas
unidades de internação e representa, também, um alto custo institucional (RIBEIRO,
2008; SILVA et al., 2000).
A implantação do sistema de dispensação de medicamentos por dose unitária,
apesar da necessidade de investimento financeiro inicial, relativamente alto, é uma
alternativa plausível para atender, com mais eficiência, a demanda e peculiaridades
das prescrições pediátricas. Na literatura mais recente aponta-se o sistema de
dispensação por dose unitária como um processo que pode reduzir a taxa de erros
de medicação; aumentar a segurança no processo de utilização dos medicamentos
e reduzir custos hospitalares (ASHP, 2007/2008; RIBEIRO, 2008).
62
7 CONCLUSÃO
A análise dos resultados desse estudo sobre a ocorrência de erros de dispensação
relacionados à prescrição com um ou mais MPP, possibilitou chegar às conclusões a
seguir.
1. O atual processo de utilização de medicamentos não contempla todas as
peculiaridades das prescrições pediátricas e apresenta vários fatores que
contribuem para a ocorrência de erros de medicação.
2. Dentre os erros de dispensação dos MPP, 42,6% puderam ser relacionados a
erros de sua prescrição. Os demais erros de dispensação não puderam ser
relacionados aos de prescrição pelo método utilizado, o que sugere uma
avaliação mais profunda com outros estudos futuros.
3. Os erros de prescrição mais freqüentes que puderam ser relacionados aos de
dispensação foram: o MPP prescrito sem a forma farmacêutica; o MPP
prescrito com dose duvidosa e ele prescrito com intervalo ausente.
4. Foram identificados como fatores da prescrição que propiciam oportunidades
de erros de dispensação: a pouca legibilidade de componentes da prescrição
e da identificação do prescritor; a ausência de data e horário da prescrição; o
intervalo prescrito de forma condicional ou a critério médico e a utilização de
abreviaturas.
5. Foram identificados como fatores do sistema de dispensção que contribuem
para a ocorrência de erros de medicação: as expressivas taxas de MPP que
foram dispensados em quantidades superiores às que seriam necessárias
para os pacientes; as expressivas taxas de MPP que não foram dispensados
mediante cópia de prescrição médica por fazerem parte do estoque padrão ou
por serem de uso coletivo e de erros de rotulagem dos envelopes.
6. Nesse estudo há informações relevantes que podem subsidiar ações de
prevenção e minimização de erros de medicação para pacientes pediátricos,
de modo a melhorar a segurança na assistência e aumentar a eficiência na
gestão dos medicamentos.
63
7. Confrontando
as
características
do
local do
estudo;
os resultados
encontrados e a literatura atual são pertinentes fazer as seguintes
proposições visando maior segurança do paciente pediátrico:
•
implementação de ações que promovam e incentivem as boas práticas de
prescrição médica;
•
implantação do sistema de prescrição informatizado e de dispensação de
medicamentos por dose unitária;
•
análise das prescrições médicas pelos farmacêuticos, utilizando os MPP
como traçadores para a avaliação da qualidade do processo de utilização
de medicamentos;
•
utilização de escaninhos de cores variadas para armazenar os MPP;
emprego de rótulos de alerta e colocação de fitas adesivas coloridas para
diferenciar produtos com embalagens semelhantes;
•
incentivar a participação efetiva dos profissionais do HC/UFMG no
programa de Farmacovigilância/ANVISA por meio da notificação dos erros
de medicação.
64
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WALSH, K. E.; LANDRIGAN, C. P.; ADAMS, W. G.; VINCI, R. J.; CHESSARE, J. B.;
COOPER, M. R. et al. Effect of computer order entry on prevention of serious
medication errors in hospitalized children. Pediatrics, Evanston, v.121, n.3, p.e421e427, 2008.
WANG, J. K.; HERZOG, N. S.; KAUSHAL, R.; PARK, C.; MOCHIZUKI, C.;
WEINGARTEN, S. R. Prevention of pediatric medication errors by hospital
pharmacists and the potential benefit of computerized physician order entry.
Pediatrics, Evanston, v.119, n.1, p.e77-e85, 2007.
WANNMACHER, L.; DANNI FUCHS, F.; FERREIRA, M. B. C. Processos
farmacocinéticos. In: ______. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica
racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. cap.4, p.39-50.
WINTERSTEIN, A. G.; JOHNS, T. E.; ROSENBERG, E. I.; HATTON, R. C.;
GONZALEZ-ROTHI, R.; KANJANARAT, P. Nature and causes of clinically significant
medication errors in a tertiary care hospital. Am. J. Health System Pharm.,
Bethesda, v.61, n.18, p.1908-1916, 2004.
WONG, I. C.; WONG, L. Y.; CRANSWICK, N. E. Minimising medication errors in
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YAMANAKA, T. I.; PEREIRA, D. G.; PEDREIRA, M. L. G.; PETERLINI, M. A. S.
Redesenho das atividades de enfermagem para redução de erros de medicação em
pediatria. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v.60, n.2, p.190-196, 2007.
73
APÊNDICES
Apêndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Será desenvolvido na Unidade Funcional Farmácia – HC/UFMG o Projeto de
Pesquisa intitulado: Estudo de erros de dispensação de medicamentos relacionados
às prescrições com um ou mais medicamentos potencialmente perigosos em
unidade pediátrica de um hospital universitário da Rede Sentinela/ ANVISA. O
referido estudo será coordenado pela mestranda Maria das Dores Graciano Silva.
Trata-se de um estudo descritivo, que tem o objetivo principal de diagnosticar
freqüência de erros de dispensação relacionados às prescrições com um ou mais
medicamentos potencialmente perigosos (MPP) e as condições predisponentes à
ocorrência desses em unidade pediátrica de um hospital universitário da rede
sentinela da ANVISA, com vistas à melhoria do processo do sistema de medicação e
da qualidade da assistência.
Solicitamos a permissão do Sr (a) para execução do trabalho. Serão utilizadas
as cópias das prescrições médicas, os registros feitos pelos técnicos de farmácia e
formulários específicos para a coleta de dados.Os dados serão coletados nos três
turnos de trabalho (manhã, tarde e noite) durante 30 dias consecutivos, incluindo os
finais de semana e feriados. O projeto foi aprovado pela Diretoria de Ensino e
Pesquisa do HC e pelo Comitê de Ética da UFMG e qualquer dúvida ou
consideração poderá ser questionada ao Comitê.
A participação na pesquisa é voluntária e não existirão despesas ou
compensações pessoais em qualquer fase do estudo. Sua participação será de
muita importância para o entendimento do processo de trabalho real e para melhoria
do mesmo e não implicará em qualquer problema profissional. Informamos que será
mantido sigilo sobre as informações coletadas e que Senhor (a) terá garantia, em
qualquer etapa do estudo, de esclarecimento de eventuais dúvidas e poderá ter
acesso aos resultados parciais e finais da pesquisa.
Será garantida ainda a liberdade de desistência de sua participação a
qualquer momento do estudo. Os pesquisadores se comprometam em utilizar os
dados coletados somente para fins científicos. Os resultados serão disponibilizados
para a Instituição e poderão ser publicados em forma de artigos científicos em
periódicos especializados e/ou congressos em encontros científicos.
Como participante da pesquisa afirmo que fui devidamente orientado (a)
sobre a finalidade e objetivo do estudo, da garantia do sigilo, da disponibilização dos
resultados para a Instituição, bem como da utilização dos dados exclusivamente
para fins científicos.
Técnico de Farmácia: _____________________________________________
Data ___/___/___Turno ________Assinatura: __________________________
Pesquisadora: MARIA DAS DORES GRACIANO SILVA
Data ___/___/___ Assinatura: _______________________________________
COMITÊ DE ETICA EM PESQUISA – COEP
Avenida Antônio Carlos nº. 66270 Unidade Administrativa II 2º andar Sala 2005
CEP 31270901
Fone: 3134994592 e-mail:[email protected]
CONTATO: Farm. Maria das Dores Graciano Silva 31-34099316 [email protected]
74
Apêndice B
FORMULÁRIO A
Registro dos Medicamentos Separados para Dispensação
¹Numero da prescrição:
4
Leito_______________
5
²Data: ___/___/___ ³Nome do Paciente: _____________________________________
Unidade de Internação:CTI- Norte ( ) CLÍNICA CRONICOS- Leste ( ) CLÍNICA AGUDOS-Sul ( )
6
Identificação do envelope
1
1ª
2ª
1ª
2 2ª
1ª
3 2ª
1ª
4 2ª
Pesquisador:___________________
7
Nome do Fármaco
8
Especialidade Farmacêutica
9
Conc
10
FF
11
Apres
12
Qt.
Disp
13
Des
Qual
14
Prob
Rot
75
Apêndice C
FORMULÁRIO A2
Identificação dos Tipos de Problemas de Rotulagem
¹ Número da Prescrição:
² Número do MPP [
² Número do MPP [
]
Variáveis
Problemas de
rotulagem
]
Variáveis
² Número do MPP [
Problemas de
rotulagem
Variáveis
3
3
3
4
4
4
Nome do paciente
Localização do paciente
5
Nome do fármaco
6
Dosagem
7
Nome comercial
8
Quantidade
9
Apresentação
10
Data
11
Nº do registro
12
Carimbo Psico-Ent
Nome do paciente
Localização do paciente
5
Nome do fármaco
6
Dosagem
7
Nome comercial
8
Quantidade
9
Apresentação
10
Data
11
Nº do registro
12
Carimbo Psico-Ent
]
Nome do paciente
Localização do paciente
5
Nome do fármaco
6
Dosagem
7
Nome comercial
8
Quantidade
9
Apresentação
10
Data
11
Nº do registro
12
Carimbo Psico-Ent
Problemas de
rotulagem
76
Apêndice D
FORMULÁRIO B
Registro das prescrições com MPP
Número da
prescrição
Nome do paciente completo
Número
1º item
Número
Registro
Leito e
UI
Data
OBS: Para UI usar letra N para CTI, S para Clínica de Agudos e L para Clínica
de Crônicos
77
Apêndice E
FORMULÁRIO C
Registro Geral das Prescrições da Pediatria
Caixa Prescrições do Dia - Pediatria
Avaliadas
DIA DATA
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
12°
13°
14°
15°
16°
17°
18°
19°
20°
21°
22°
23°
24°
25°
26°
27°
28°
29°
30°
COM MPP
SEM MPP
Caixa Prescrições do Dia Anterior - Pediatria
Não Avaliadas
Avaliadas
(após 21h)
COM MPP
SEM MPP
COM MPP
SEM MPP
Prescrições
Avaliadas
Total
Prescrições
do dia
% com
% total
Total
MPP
analisadas
78
Apêndice F
Formulário D
Registro da Avaliação da Prescrição e da Dispensação
1-Nº da Prescrição:
3 Nome do Paciente: [
6 Horário:
[
9 Tipo de Prescrição: [
2 Unidade de Internação:
]
]
4 Número do Registro: [
7 Leito:
[
]
]
2.1 Legib. Unidade de Internação: [
5 Data: [
]
8 Nome responsável pela separação: [
]
10.1 Controlado
[
]
AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO
AVALIAÇÃO DA DISPENSAÇÃO
22 PontVir
11 Nome do MPP
12 Forma Farmacêutica
13 Concentração
14 Via de Administração
15 Intervalo
16 Dose
17 Taxa de Infusão
18 Diluição
19 Incompatibilidades
20 Denominação do MPP 1
[
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
23 ABREV 24 LEGIB
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Interação 21.1: _________________________ Significância [
Interação 21.2: _________________________ Significância [
Interação 21.3: _________________________ Significância [
]
]
]
10 Número do MPP 2: [
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
10.1 Controlado
[
[
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
AVALIAÇÃO DA DISPENSAÇÃO
22 PontVir
11 Nome do MPP
12 Forma Farmacêutica
13 Concentração
14 Via de Administração
15 Intervalo
16 Dose
17 Taxa de Infusão
18 Diluição
19 Incompatibilidades
20 Denominação do MPP 1
25 Dispensação
26 Forma Farmacêutica
27 Concentração
28 Fármaco
29 Intervalo
30 Quantidade
31 Diluição/Reconst
32 Incompatibilidades
33 Comparação PrescritoxDisp
34 Desvio de qualidade:
35 Rotulagem:
35.1 Pac
[
] 35.2 Loc
35.3 Farm [
] 35.4 Dos
35.5 NC
[
] 35.6 QT
35.7 Apres [
] 35.8 Data
35.9 NR
[
] 35.10 Car
]
Avaliação da prescrição
21
]
]
10 Número do MPP 1: [
21
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
23 ABREV 24 LEGIB
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Interação 21.1: _________________________ Significância [
Interação 21.2: _________________________ Significância [
Interação 21.3: _________________________ Significância [
]
]
]
25 Dispensação
26 Forma Farmacêutica
27 Concentração
28 Fármaco
29 Intervalo
30 Quantidade
31 Diluição/Reconst
32 Incompatibilidades
33 Comparação PrescritoxDisp
34 Desvio de qualidade:
35 Rotulagem:
35.1 Pac
[
] 35.2 Loc
35.3 Farm [
] 35.4 Dos
[
] 35.7 QT
35.5 NC
35.7 Apres [
] 35.8 Data
35.9 NR
[
] 35.10 Car
[
[
[
[
[
79
Apêndice G
Instrução padronizada utilizada para preenchimento do Formulário D
Local de execução
Centro de Informação de Medicamentos - CIM da Unidade Funcional Farmácia
Participante
Pesquisador 2
PESQUISADOR 2
1.
Retirar, às 18 horas, (a partir do 2º dia de coleta) as Prescrições com MPP que estão na caixa PRESCRIÇÕES DO
DIA ANTERIOR - Pediatria.
2.
Preencher os Campos de 1 a 9 do Formulário D “Registro da Avaliação da Prescrição e da Dispensação”,
conforme orientações abaixo.
Orientações para o preenchimento do Formulário D
Campo1 - Número da Prescrição - Preencher com o número da prescrição usando número arábico de até quatro
dígitos.
Campo 2 - Unidade de internação - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Norte- CTI; 2 = Sul- Clinica de Agudos; 3 = Leste- Clínica de Crônicos; 7= Ausente
Campo 2.1- Legib.Unidade de internação (Legibilidade da Unidade de internação) Preencher a casela de acordo
com o código:
1 = Legível; 2 = Pouco Legível; 3 = Ilegível 8 = Não se Aplica
Considerar as definições abaixo para a avaliação de legibilidade:
Legível = se for possível ler normalmente sem dificuldades ou gasto de tempo além do normal para se entender o que
está escrito.
Pouco legível = se for gasto tempo além do normal para se entender o que está escrito e/ou o pesquisador não tiver
certeza de todas as letras, números e/ ou símbolos.
Ilegível = se não for possível ler /entender o que está escrito.
Campo 3 - Nome paciente - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
Campo 4 - Número do Registro: Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível;
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
Campo 5 - Data: Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível;
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
Campo 6 - Horário: Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível;
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
Campo 7 - Leito: Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível;
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
80
Campo 8 - Nome do responsável pela separação - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Legível; 2 = Presente e Pouco Legível;
3 = Presente e Ilegível; 7 = Ausente.
Campo 9 - Tipo de prescrição - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Pré-digitada; 2 =Manuscrita ; 3 = Mista (parte digitada e parte Manuscrita)
Numerar os MPP na prescrição, de acordo com a ordem em que eles aparecem na mesma. Para cada um MPP
numerado, preencher os Campos de 10 a 35 no Formulário D “Registro da Avaliação da Prescrição e da
Dispensação”, em duas etapas, conforme orientações abaixo.
Orientações para o preenchimento do Formulário D
Campo 10 - Número MPP – Anotar o número correspondente ao nome do MPP colocando na casela o código de acordo
com a Tabela 1. Observe atentamente para fazer o preenchimento de acordo com a seqüência em que aparecem:
MPP1, MPP2, MPP3 e assim por diante.
Campo 10.1 – Controlado (Medicamento sujeito a controle especial ) - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Se for medicamento controlado
2 = Se não for medicamento controlado
Quando houver o mesmo MPP prescrito mais de uma vez na mesma prescrição, analisá-lo novamente. O MPP será
analisado também, quando estiver escrito na prescrição “modifico” ou “suspenso”.
1A ETAPA: AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO
Campo 11 - Nome do MPP – Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Completo; 2 = Incompleto
Campo 12 - Forma farmacêutica - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Correta; 2 = Presente e Errada
3 = Presente e Duvidosa; 7 = Ausente
Considerar como forma farmacêutica correta:
-
sólidos de uso oral: comprimido, cápsula, cápsula de ação prolongada e drágea;
-
líquidos de uso oral: solução, suspensão;
-
preparações estéreis injetáveis: solução, suspensão e emulsão.
Campo 13 – Concentração - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Correta; 2 = Presente e Errada
3 = Presente e Duvidosa; 7 = Ausente
Considerar como concentração correta:
mg, mg/ml, UIC/ml, UI, mcg/ml, mEq/ml, UI/ml,U/ml, g e %.
Campo 14 - Via de administração - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Correta; 2 = Presente e Errada
3 = Presente e Duvidosa; 7 = Ausente
Considerar como via de administração correta:
-
Via Oral (VO)
-
Intramuscular (IM)
-
Intravenoso (IV); Endovenoso (EV)
-
Subcutânea (SC)
-
Sonda naso-gástrica (SNG)
-
Sonda naso-entérica (SNE).
81
Campo 15 – Intervalo - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Previsto; 2 = Presente e Não Previsto 3 = Presente e Duvidoso
4 = Presente de Forma Condicional (ACM, S/N); 7 = Ausente
Considerar duvidoso o intervalo das soluções IV sem definição da freqüência e cuja duração da infusão seja menor que
24 horas. Referência: Pediatric Dosage Handbook.
Campo 16 – Dose – Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Prevista; 2 = Presente e Não Prevista Acima;
3 = Presente e Não Prevista Abaixo; 4 = Presente e Duvidosa; 7 = Ausente
A dose prescrita será considerada não prevista quando estiver acima/abaixo da dose diária conforme literatura de
referência: Pediatric Dosage Handbook.
Campo 17 - Taxa de infusão – Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Presente e Prevista; 2 = Presente e Não Prevista Acima;
3 = Presente e Não Prevista Abaixo; 4 = Presente e Duvidosa; 7 = Ausente
8 = Não se Aplica.
Se prescrito IV, é necessário especificar a taxa de infusão. Referência:Pediatric Dosage Handbook
Campo 18 - Diluição/reconstituição - Preencher a casela, avaliando o diluente, de acordo com o código:
1 = Presente e Correta; 2 = Presente e Errada; 3 = Presente e Duvidosa;
7 = Ausente; 8 = Não se Aplica.
Referências: Trissel 2008 e Micromedex.
Campo 19 – Incompatibilidades - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Fármaco Prescrito apresentava Compatibilidade com o Diluente;
2 -= Fármaco Prescrito Não apresentava Compatibilidade com o Diluente;
7 = Diluente Ausente;
8 = Não se Aplica (Formas farmacêuticas sólidas ou fármacos que não são diluídos)
Referências: Trissel 2008 e Micromedex.
Campo 20 - Denominação do MPP - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Denominação Comum Brasileira (DCB), Denominação Comum Internacional (DCI), Nome genérico
2 = Nome químico, Fórmula molecular;
3 = Especialidade Farmacêutica (Nome comercial).
Campo 21 - Interação - Preencher de acordo com o resultado encontrado na consulta que deverá ser feita no site
www.medscape.com. . Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Não Existe Interação
2 = Existe Interação
8 = Não se Aplica
Se existe interação, registrar por extenso o nome do medicamento (sem espaços) com qual está ocorrendo a interação e
depois preencher a significância clínica da interação de acordo com o resultado da pesquisa que pode ser 1, 2 ou 3.
Seguir as orientações abaixo para consultar o Medscape:
a) Entrar no site www.medscape.com. ;
b) Clicar no link Drug interaction Checker;
c) Preencher o campo Search for a drug com cada um dos medicamentos (nome em inglês) da prescrição
selecionando a apresentação prescrita no
campo Results e clicar no campo click to ADD;
d) Verificar no campo Patient Regimen o resultado da consulta.
82
Caso a interação seja entre dois MPP registrar apenas uma vez. (Exemplo: registrar varfarina+heparina ,depois não
registrar heparina+varfarina).Se o MPP for prescrito mais de uma vez analisar a interação somente na primeira vez.Nos
dois casos citados o campo 21 deverá ser preenchido com o código 8 nas vezes subsequentes.
Os campos 22 a 24 deverão ser preenchidos para os campos de 11 a 20
Campo 22 - PontVir - Uso de ponto ou de vírgula – Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Não Houve Uso; 2 = N,0 (exemplo = 10.0); 3 = 0,N (exemplo = 0.10);
4 = N,N (exemplo = 10.10); 5 = 0N (exemplo = 01 = zero e número sem vírgula)
8 = Não se Aplica.
Campo 23 – Abrev.- Abreviatura - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Se o componente Não estiver abreviado;
2 = Se o componente estiver abreviado;
8 = Não se Aplica
Campo 24 – LEGIB.- Legibilidade- Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Legível; 2 = Pouco Legível; 3 = Ilegível; 8 = Não se Aplica.
2A ETAPA: AVALIAÇÃO DA DISPENSAÇÃO
O pesquisador deve comparar cada MPP da prescrição com os registros do Formulário A.
Campo 25 – Dispensação - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Houve Dispensação
2 = Houve Dispensação de Medicamento de Estoque
3 = Não Houve Dispensação por ser de Estoque
4 = Não Houve Dispensação por se de Uso Coletivo
5 = Não Houve Dispensação devido a erro(s) de prescrição detectado
6 = Não Houve Dispensação devido a Omissão de todas as Doses
7 = Não Houve Dispensação por Outros Motivos (não padronizados, prescrições com “modifico,” suspenso” , por não ter
Estoque Disponível (zerado).
9 = Perda de dados (o MPP foi dispensado no horário de 7 às 21 horas e não houve avaliação da dispensação
Os Campos de 26 a 35 serão preenchidos somente quando a resposta do Campo 25 for o código 1 ou 2.
Campo 26 - Forma farmacêutica - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Dispensada Igual à Prescrita
2 = Dispensada é Diferente da Prescrita
3 = Dispensado Medicamento sem Forma Farmacêutica.
8 = Não se Aplica
Campo 27 - Concentração - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Dispensada igual à Prescrita
2 = Dispensada é Menor do que a Prescrita
3 = Dispensada é Maior do que a Prescrita
4 = Dispensado Medicamento sem Concentração.
8 = Não se Aplica
Campo 28 - Fármaco - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Dispensado Igual ao Prescrito
2 = Dispensado Diferente do Prescrito
3 = Dispensado e Não foi Prescrito
83
Campo 29 - Intervalo - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Medicamento Prescrito com Intervalo e Dispensado
3 = Medicamento Prescrito sem Intervalo e Dispensado
5 = Medicamento Prescrito de Forma Condicional e Dispensado
6 = Medicamento Prescrito de Forma Condicional e Não Dispensado
8 = Não se Aplica
Observação: De acordo com a Instrução Técnica de Trabalho do Setor de Dispensação quando estiver prescrito um
medicamento com intervalo e com a observação “se necessário” deverá ser dispensado a metade da dose ou dois
horários se prescrito de 8 em 8 horas; se estiver escrito a critério Médico (ACM) será dispensado apenas para um
horário.
Campo 30 - Quantidade (DOSE) - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Dose Dispensada Igual à Prescrita
2 = Dose Dispensada é Menor do que a Prescrita
3 = Dose Dispensada é Maior do que a Prescrita
4 = Dose Dispensada Sem Prescrição
5 = Dose dispensada não unitarizada,não é possível avaliar
6 = Dose dispensada mas não é possível concluir se a mesma foi maior ou menor que a prescrita( intervalo e dose
prescrita duvidosa)
8 = Não se Aplica
Campo 31 - Diluição/reconstituição – Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Dispensado estava com Diluição Correta
2 = Dispensado estava com Diluição Incorreta
3 = Dispensado sem Diluição
8 = Não se Aplica (formas farmacêuticas sólidas ou fármacos que não são diluídos)
Campo 32 – Incompatibilidades - Preencher a casela de acordo com o código:
1 = Fármaco Dispensado apresentava Compatibilidade com o Diluente Prescrito
2 = Fármaco Dispensado Não apresentava Compatibilidade com o Diluente Prescrito
3 = Fármaco Dispensado Sem Prescrição do Diluente
8 = Não se Aplica (formas farmacêuticas sólidas ou fármacos que não são diluídos)
Referência Trissel 2008 e Micromedex.
Utilizar o Formulário A para preencher os Campos 33 a 35.
O pesquisador para preencher o Campo 33 deverá comparar a prescrição com os registros dos Campos 6, 7 e 8 do
Formulário A. Considerar como denominação DCB, DCI, nome genérico, nome químico, fórmula química e especialidade
farmacêutica (nome comercial).
Campo 33 - Comparação da denominação utilizada na Prescrição com a Dispensada - Preencher a casela de
acordo com o código:
1 = Denominação dispensada é Igual à Prescrita
2 = Denominação Dispensada é Diferente da Prescrita, mas foi informado
3 = Denominação Dispensada é Diferente da Prescrita e não foi informado.
8 = Não se Aplica
Campo 34 - Desvio de qualidade - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 13 do Formulário A.
84
Campo 35 – Rotulagem - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 14 do Formulário A.
Preencher os Campos de 35.1 a 35.10 se a resposta do Campo 35 for a opção 2
Campo 35.1 – Pac (Nome do paciente) – Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 3 do Formulário A 2.
Campo 35.2 – Loc (Localização do paciente) –Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 4 do
Formulário A 2.
Campo 35.3 – Farm (Nome do fármaco) –Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 5 do Formulário A 2.
Campo 35.4 – Dos (Dosagem) - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 6 do Formulário A 2.
Campo 35.5 – NC (Nome Comercial) - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 7 do Formulário A 2.
Campo 35.6 – QT (Quantidade) - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 8 do Formulário A 2.
Campo 35.7 – Apres (Apresentação) - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 9 do Formulário A 2.
Campo 35.8 – Data – Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 10 do Formulário A 2.
Campo 35.9 – NR (Número do registro do Paciente) - Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 11 do
Formulário A 2.
Campo 35.10 – Car (Carimbo Psico-Ent) – Preencher a casela transcrevendo a resposta do Campo 12 do Formulário A
2.
Campo 36 - Identificação do prescritor - Preencher a casela de acordo com o código da Tabela 6 “Identificação do
prescritor”. Caso as prescrições tenham mais de um prescritor considerá-los separadamente. O Formulário permite até
5 classificações de identificação prescritor.
1 = Completa e Legível
2 = Completa e pouco Legível
3 = Incompleta e Legível
4 = Incompleta e Pouco Legível
5 = Parcialmente Ilegível
6 = Totalmente Ilegível
7 = Ausente.
Campo 37 - Número de itens prescritos - Registrar, em número, o total de itens (medicamentos) encontrados em cada
prescrição incluindo os MPP.
85
Apêndice H
TABELA 1
Medicamentos Potencialmente Perigosos – MPP
Concentração
Fármaco
Apresentação
1
ABCIXIMAB♦
2
3
4
5
6
ALFENTANILA INJETÁVEL
ALTEPLASE
AMIODARONA
APROTININA
7
CETAMINA
8
CETAMINA FORMA RACEMICA + INJETÁVEL  50 MG/ML
2 MG/ML
CISATRACÚRIO ♦
AMPOLA 10 ML
CLOPIDOGREL
75 MG
10% 100 MG/ML
COMPRIMIDO
AMPOLA 10 ML
10% 100 MG/ML
20% 200 MG/ML
AMPOLA 10 ML
AMPOLA 10 ML
20% 200 MG/ML
20 MG/ML
AMPOLA 20 ML
FRASCO 10ML
30 MG
COMPRIMIDO
60 MG
COMPRIMIDO
7,5 MG/ 500 MG
COMPRIMIDO
30 MG/ 500 MG
COMPRIMIDO
2.500 UI
SERINGAS PRE-ENCHIDAS
0,2ML
SERINGAS PRE-ENCHIDAS
0,2ML
9
10
11
12
13
14
15
ATRACÚRIO ♦

• 6º N

CLORETO DE POTÁSSIO
CLORETO DE SÓDIO
CLORETO DE SÓDIO
CLORETO DE SÓDIO
CODEÍNA SOLUÇÃO


•
•
 ⊗
10 MG
FRASCO AMPOLA 5 ML
0,5 MG/ML
AMPOLA 5 ML
50 MG
50 MG/ML
10.000 UIC/ML
10 MG/ML
FRASCO AMPOLA
AMPOLA 3 ML
FRASCO AMPOLA 50ML
AMPOLA 5 ML
50 MG/ML
FRASCO AMPOLA 10ML
AMPOLA 5 ML
16
CODEÍNA
17
CODEINA
18
CODEÍNA + PARACETAMOL
19
20
CODEÍNA + PARACETAMOL
DALTEPARINA
21
DALTEPARINA
22
DESLANÓSIDO
0,2 MG/ML
AMPOLA 2 ML
23
DOBUTAMINA
12,5 MG/ML
AMPOLA 20 ML
24
25
26
27
28
29
30
31
32
DOPAMINA • 6º N
EFEDRINA SULFATO
ENOXAPARINA
ENOXAPARINA
ENOXAPARINA
ENOXAPARINA
5 MG/ML
AMPOLA 10 ML
50 MG
20 MG
40 MG
60 MG
80 MG
1 MG
AMPOLA 1 ML
SERINGA PREENCHIDA
SERINGA PREENCHIDA
SERINGA PREENCHIDA
SERINGA PREENCHIDA
AMPOLA 1 ML
10 MG/ML
2 MG/ML
FRASCO AMPOLA 10ML
AMPOLA 10 ML
33
FENTANILA INJETÁVEL
0,05 MG/ML
AMPOLA 2 ML
34
FENTANILA SOLUÇÃO INJETÁVEL
0,05 MG/ML
FRASCO-AMPOLA 10 ML
35
FENTANILA

25 MG
36
FENTANILA

37
FENTANILA + DROPERIDOL
SISTEMA
TRANSDÉRMICO
SISTEMA
TRANSDÉRMICO
AMPOLA 2 ML
38
FLUMAZENIL
39
40
41
FOSFATO ÁCIDO DE POTÁSSIO
GLIBENCLAMIDA
• 6º N
• 6º N

ETOMIDATO
•
5.000 UI
•
EPINEFRINA
ESMOLOL
GLICOSE




50 MG


50MCG/ML+2,5MG/
ML
0,1 MG/ML
• 6º S e L
AMPOLA 5 ML
2 mEq/ ML
AMPOLA 10 ML
5 MG
50% 500 MG/ML
COMPRIMIDO
AMPOLA 20 ML
86
• 6º N
5.000 UI/ML
42
43
44
HEPARINA
HEPARINA
45
HIDRATO DE CLORAL SOLUÇÃO ORAL
INSULINA HUMANA NPH SUSPENSÃO
46
47
48
49
HIDRATO DE CLORAL SOLUÇÃO ORAL
INJETÁVEL ♦ •
INSULINA HUMANA REGULAR SOLUÇÃO
INJETÁVEL ♦ •
LIDOCAINA INJETÁVEL
METADONA SOLUÇÃO INJETÁVEL



METADONA
51
METADONA
52
53
54
55
56
METADONA SUSPENSÃO ORAL  ⊗
METFORMINA
METFORMINA
METOPROLOL SOLUÇÃO INJETÁVEL
57
MIDAZOLAM SOLUÇÃO INJETÁVEL
58
59
60
MIDAZOLAM SOLUÇÃO INJETÁVEL
MILRINONA SOLUÇÃO INJETÁVEL
61
MORFINA
62
MORFINA SOLUÇÃO INJETÁVEL
63
MORFINA SOLUÇÃO INJETÁVEL
64
MORFINA
65
MORFINA



MIDAZOLAM SOLUÇÃO INJETÁVEL
MORFINA




66
MORFINA
 ⊗


67
MORFINA

68
NALBUFINA SOLUÇÃO INJETÁVEL


NALOXONA SOLUÇÃO INJETÁVEL
70
NALTREXONA 
71
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
72
73
74
75
NOREPINEFRINA SOLUÇÃO INJETÁVEL
OCITOCINA
OCITOCINA
76
PETIDINA SOLUÇÃO INJETÁVEL
PRAZOSINA
• 6º N
PANCURÔNIO SOLUÇÃO INJETÁVEL ♦

• 6º N
FRASCO AMPOLA 10 ML
100 UI/ML
FRASCO AMPOLA 10 ML
•
COMPRIMIDO
10 MG
COMPRIMIDO
1MG/ML
FRASCO 20 ML
500 MG
850 MG
1 MG/ML
5 MG/ML
COMPRIMIDO
COMPRIMIDO
SERINGA 5 ML
AMPOLA 10 ML
5 MG/ML
AMPOLA 3 ML
1 MG/ML
AMPOLA 5 ML
1 MG/ML
0,2 MG/ML
FRASCO AMPOLA 20 ML
AMPOLA 1 ML
1 MG/ML
AMPOLA 2 ML
10 MG/ML
AMPOLA 1 ML
0,5 MG/ML
AMPOLA 2 ML
1% 10 MG/ML
FRASCO 60 ML
10 MG
COMPRIMIDO
30 MG
CÁP. AÇÃO
PROLONGADA
COMPRIMIDO
10 MG
AMPOLA 1 ML
0,4 MG
AMPOLA 1 ML
50 MG
COMPRIMIDO
50 MG
AMPOLA
2 MG/ML
AMPOLA 4 ML
1 MG
•
80
PROPOFOL EMULSÃO INJETÁVEL
81
82
83
PROPOFOL EMULSÃO INJETÁVEL
PROPRANOLOL


85
• 6º N
REMIFENTANIL 
ROCURÔNIO ♦ • 6º N
86
SALBUTAMOL SOLUÇÃO INJETÁVEL
PROTAMINA
• 6º N
AMPOLA 1 ML
AMPOLA 1 ML
AMPOLA 2 ML
AMPOLA 2 ML
25 MG/ML
CÁP. AÇÃO
PROLONGADA
CÁP. AÇÃO
PROLONGADA
AMPOLA 2ML
10 MG/ML
AMPOLA 20 ML
10 MG/ML
SERINGA 50 ML
1 MG
1000 UI
AMPOLA 1 ML
AMPOLA 5 ML
2 MG
FRASCO AMPOLA
10 MG/ML
FRASCO AMPOLA 5 ML
0,5 MG
AMPOLA 1 ML
2 MG
PROMETAZINA
2% AMPOLA 5 ML
AMPOLA 1 ML
5 MG
3UI
5UI
6º N 2 MG/ML
50 MG/ML
PRAZOSINA
79
84
20% FRASCO 100 ML
100 UI/ML
30 MG
69
78
5.000UI/0,25/ML
AMPOLA 0,25 ML
10% FRASCO 10 ML
10 MG
50
77
 ⊗
 ⊗
FRASCO-AMPOLA 5 ml
87
87
88
89
90
SUFENTANILA USO ESPINHAL SOLUÇÃO
INJETÁVEL 
SULFATO DE MAGNÉSIO SOLUÇÃO
INJETÁVEL •
SULFATO DE MAGNÉSIO SOLUÇÃO
INJETÁVEL
SULFATO DE MAGNÉSIO SOLUÇÃO
INJETÁVEL
• 6º N
TIOPENTAL SÓDICO 
5 MCG/ML
AMPOLA 2 ML
500 MG/ML
AMPOLA 10 ML
500 MG/ML
AMPOLA 5 ML
100 MG/ML
AMPOLA 10 ML
FRASCO AMPOLA 5ML
91
SUXAMETÔNIO
20MG/ML
92
93
94
1G
FRASCO AMPOLA
TIROFIBANA SOLUÇÃO INJETAVEL
0,25 MG/ML
100 MG/ML
FRASCO AMPOLA 50 ML
FRASCO 10 ML
50 MG/ML
AMPOLA 2 ML
95
96
97
98
TRAMADOL SOLUÇÃO ORAL
TRAMADOL
VARFARINA

VECURÔNIO PÓ LIOFILIZADO
OUTROS MPP
 = Controlado
 ⊗
♦
♦ = Geladeira
5 MG
COMPRIMIDO
4 MG + DILUENTE FRASCO AMPOLA
• = Estoque
⊗ = Uso Coletivo
88
Apêndice I
CODIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS
Tabela 2 - Forma Farmacêutica
1A) comprimido
1B) cápsula
sólidos de uso oral
1C) cápsula de ação prolongada
1D) drágea
2A) solução
líquidos de uso oral
2B) suspensão
3A) solução
preparações estéreis injetáveis
3B) suspensão
3C) emulsão
Tabela 3 - Desvio de Qualidade
Cápsulas: Mudança de consistência
Comprimido: mudança de cor, aparecimento de manchas e lascas
Líquidos orais: precipitação, formação de gás, mudanças de cor, corpo estranho
Preparações estéreis injetáveis: turvação, mudança de cor, precipitação, corpo estranho
Pó liofilizado: formação de grumos, mudança de cor
Qualquer alteração Físico Química, Microbiológica e/ou Organoléptica
Ausência do Prazo de Validade
Prazo de validade expirado
Embalagem primária danificada ( rasgada, úmida, manchada)
Tabela 4 - Problemas de Rotulagem
Nome do paciente
Localização do paciente
Nome do fármaco
Dosagem
Nome comercial
Quantidade de medicamento
Apresentação
Data
Número do Registro do Paciente
Carimbo Psico-Ent
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incorreta e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleto, Incorreto e/ou no Campo incorreto
Ausente; Ilegível; Incompleta e/ou Incorreta
Ausente; Ilegível; Incompleto
Ausente; Ilegível
89
Tabela 5 - Identificação dos Tipos de Problemas de Rotulagem
1 = Ausente
13= Presente, Legível, Correta e no Campo incorreto
2= Presente e Ilegível
14= Presente, Legível, Incorreta e no Campo certo
3= Presente e Legível
15= Presente, Legível, Incorreta e no Campo incorreto
4= Presente, Legível e Completa
16= Presente, Legível, Completa, Correta e no Campo
certo
5= Presente, Legível e Incompleta
17= Presente, Legível, Completa, Correta e no Campo
Incorreto
6= Presente, Legível e Correta.
18= Presente, Legível, Completa, Incorreta e no
Campo certo
7= Presente, Legível e Incorreta.
19= Presente, Legível, Completa, Incorreta e no
Campo incorreto
8= Presente, Legível, Completa e Correta.
20= Presente, Legível, Incompleta, Correta e no
Campo certo
9= Presente, Legível, Completa e Incorreta.
21= Presente, Legível, Incompleta, Correta e no
Campo incorreto
10= Presente, Legível, Incompleta e
Correta.
22= Presente, Legível, Incompleta, Incorreta e no
Campo certo
11=Presente, Legível, Incompleta e
Incorreta.
23= Presente, Legível, Incompleta, Incorreta e no
Campo incorreto
12= Presente, Legível, Correta e no Campo
certo
Tabela 6 - Identificação do Prescritor
1 = Completa
2 = Completa e Pouco Legível
3 = Incompleta e Legível
4 = Incompleta e Pouco Legível
5 = Parcialmente Ilegível
6 = Totalmente Ilegível
7 = Ausente
A prescrição está rubricada ou assinada, o carimbo, com o
nome do profissional e o número do Conselho Regional de
Medicina (CRM), está perfeitamente legível.
A prescrição está rubricada ou assinada, o carimbo, com o
nome do profissional e o número do Conselho Regional de
Medicina (CRM), está presente, mas é gasto tempo além
do normal para se entender/ler o que está escrito; o
pesquisador não tem certeza de todas letras e/ ou
números.
Falta parte da identificação(rubrica/assinatura ou carimbo)
e a parte presente está legível.
Falta parte da identificação(rubrica/assinatura ou carimbo)
e a parte presente está pouco legível
Existe uma rubrica e o restante está completamente
ilegível
Não é possível entender/ler nenhuma parte da
identificação
Prescrição anônima
90
ANEXOS
Anexo A
91
Anexo B
92
Anexo C